Correios - SBP · Cartão do RN Departamento de Neonatologia da SBP.....25 Prezado (a) pediatra, A revista Correios SBP inicia em 2004 seu décimo ano de publicação, sempre mantendo

Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004 3

EDITORIAL

CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Dr. Renato Soibelmann Procianoy - Coordenador do PRONAP: Dr. João Coriolano Rego Barros - Coordenador dosCorreios: Dr. Antonio Carlos Pastorino - Coordenador de Documentos Científicos: Dr. Paulo de Jesus Hartmann Nader - Conselho Editorial: Darci Vieira da SilvaBonetto, Elsa Regina Justo Giugliani, Charles Kirov Naspitz, Délio José Kipper, Edmundo Clarindo Oliveira, Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Ana Maria Cavalcanti e Silva, José HugoLins Pessoa, Bernardo Gontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa RodriguesLeone, Magda Lahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant’anna, Flávio RobertoSztajnbok, Jorge Harada, Eric Yehuda Schussel, José Américo de Campos, Cléa Maria Pires Ruffier, Paulo Ramos David João. - Comitê Executivo: Dr. Claudio Leone, Dr. ClóvisArtur Almeida da Silva, Dra. Heloisa Helena de Souza Marques, Dra. Lúcia Ferro Bricks, Dra. Marta Miranda Leal, Dr. Mário Cícero Falcão, Dra. Luiza Helena Falleiros R.Carvalho, Dra. Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil - PRONAP / SBP – Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria – Rua Augusta, 1939 - 5ºandar - sala 53 – Cerqueira César – São Paulo – SP – CEP: 01413-000 – Fone: (11) 3068-8595 – Fax: (11) 3081-6892 – E-mail: [email protected] Colaboraramneste número: Dra. Thais Della Manna, Dr. Cláudio Schvartsman, Dra. Renata Dejtiar Waksman, Dra. Lélia Cardamone Gouvêa, Dra. Roseli Saccardo Sarni Revisor destenúmero: Dr. Antonio Carlos Pastorino e Dra. Marta Miranda Leal. As opiniões expressas são da responsabilidade exclusiva dos autores e comentadores, não refletindoobrigatoriamente a posição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestões aos editores sobre os artigos aqui publicados, peloe-mail: [email protected] Criação, Diagramação e Produção Gráfica: Atha Comunicação e Editora – Rua Machado Bittencourt, 190 - 4o andar Conj.410 – Cep: 04044-000 – São Paulo – SP – Tel: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 – E-mail: [email protected].

Cetoacidose Diabética como quadro deapresentação do diabetes mellitus tipo 1na infânciaNeu A, Willasch A, Ehehalt S, Hub R, Ranke MB.

Pediatric Diabetes 2003; 4:77-81 .........................................5Reações adversas a drogasDepartamento de Alergia e Imunologia da SBP ..................7Intoxicação em crianças:Parte 1 - Conduta GenéricaRiordan M, Rylance G, Berry K.

Arch Dis Child 2002; 87:392-6 ......................................... 11Suplementos nutricionais nãoregulamentados: medicina amarga paracriançasBaker S.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:439-41 ................13

Selecionando brinquedos apropriados paracrianças pequenas: o papel do pediatraGlassy D, Romano J, and the Committee on Early Childhood,

Adoption, and Dependent Care

Pediatrics 2003; 111: 911-3 ..............................................16

Transmissão do citomegalovirus pelo leitehumano para os bebês prematuros. É umproblema?Bryant P, Morley C, Garland S, Curtis N

Arch Dis Child Fetal Neonatal 2002; 87: F75-F77 ...........21

Cartão do RNDepartamento de Neonatologia da SBP ...........................25

Prezado (a) pediatra,

A revista Correios SBP inicia em 2004 seu décimo ano de publicação, sempre mantendo o espírito que inspirou seus

idealizadores, de educação médica continuada direcionada aos pediatras brasileiros.

Durante minha participação como Coordenador dos Correios e de maneira integrada com a Coordenação dos

Documentos Científicos e Diretoria de Publicações, introduzimos os Documentos Científicos, que se tornaram importante

canal dos Departamentos Científicos com os pediatras, tendo sido publicados 19 normas e recomendações, em 12

diferentes especialidades. Foram também publicados mais de 60 artigos comentados nas mais variadas especialidades

pediátricas. Neste número teremos oportunidade de apreciar os seguintes assuntos: cetoacidose diabética, intoxicações,

cuidados com o aleitamento materno e citomegalovírus, suplementos nutricionais e um artigo muito útil sobre os cuida-

dos e a melhor escolha de brinquedos para cada faixa etária e utilizados pelas crianças, tanto em casa como nos

consultórios pediátricos.

Quero ainda parabenizar toda a Diretoria da SBP que encerra suas atividaddes nesta gestão, desejando o mesmo

sucesso à nova Diretoria 2004/2006.

Antonio Carlos Pastorino

Coordenador dos Correios SBP

ÍNDICE

Ano 10 - Jan/Fev/Março/20044

DIRETORIA EXECUTIVA

DIRETOR PRESIDENTELincoln Marcelo Silveira Freire

DIRETOR VICE PRESIDENTEJefferson Pedro Piva

DIRETOR SECRETÁRIODirceu Solé

ASSESSOR ESPECIAL PRESIDÊNCIANelson Augusto Rosário Filho

CONSELHO FISCAL:Claudio LeoneJulio DicksteinSara Lopes ValentimCharles Kirov Naspitz

DIRETORIA SBP 2004/2006

DIRETORIA FSBP 2004/2006

CONSELHO CURADOR

Fernando José de Nóbrega

Benjamin Israel Kopelman

Carlos Antônio Tilkian

Eduardo da Silva Vaz

Ércio Amaro de Oliveira Filho

Fábio Ancona Lopez

Ivan Fábio Zurita

Miguel Gellert Krigsner

Nelson de Carvalho Assis Barros

Reinaldo de Meneses Martins

Sidnei Ferreira

SUPLENTES:

João Coriolano Rego Barros

José Hugo Lins Pessoa

CONSELHO CONSULTIVO:

Eduardo Luiz Barros Barbosa

Pedro Celiny Ramos Garcia

Clóvis Francisco Constantino

José Roberto Abreu de Souza

Sérgio Ephim Mindlin

Eleuses Vieira de Paiva

Agnelo Santos Queiroz Filho

Mário Castelar da Silva

PRESIDENTE:Dioclécio Campos Júnior

1º VICE-PRESIDENTE:Nelson Augusto Rosário Fº

2º VICE-PRESIDENTE:Fábio Ancona Lopez

SECRETÁRIO GERAL:Eduardo da Silva Vaz

1º SECRETÁRIO:Rachel Niskier Sanchez

2º SECRETÁRIO:Dennis Alexander Rabelo Burns

3º SECRETÁRIO:Elisa de Carvalho

DIRETORIA FINANCEIRA:Mário José Ventura Marques

2º DIRETOR FINANCEIRO:Cléa Maria Pires Ruffier

3º DIRETOR FINANCEIRO:Marilúcia Rocha de Almeida Picanço

DIRETORIA DE PATRIMÔNIO:Edson Ferreira Liberal

COORDENAÇÃO DE INFORMÁTICA:Eduardo Carlos TavaresEdmar de Azambuja Salles

CONSELHO ACADÊMICOPRESIDENTE:

Reinaldo Menezes Martins

SECRETÁRIO:Nelson Grisard

CONSELHO FISCAL:Clóvis José Vieira da SilvaAlda Elizabeth B. Iglesias AzevedoNei Marques Fonseca

ASSESSORIAS DA PRESIDÊNCIA:Anamaria Cavalcante e Silva CarlosEduardo Nery PaesJoão de Melo Régis FilhoMarco Antonio BarbieriNelson de Carvalho Assis BarrosVirginia Resende Silva Weffort

COORDENAÇÃO DEGRUPOS DE TRABALHO:

Álvaro Machado Neto

DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃOPROFISSIONAL:

José Hugo Lins Pessoa

COORDENAÇÃO DAÁREA DE ATUAÇÃO:

Mauro Batista de Morais

COORDENAÇÃO DA RECERTIFICAÇÃO:Mitsuru Miyaki

DIRETORIA DERELAÇÕES INTERNACIONAIS:

Fernando José de Nóbrega

REPRESENTANTES:IPA:

Sérgio Augusto Cabral

MERCOSUL:Vera Regina Fernandes

DIRETORIA DOSDEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS:

José Sabino de Oliveira

COORDENAÇÃO DO CEXTEP:Clemax Couto Sant’Anna

DIRETORIA ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOSCIENTÍFICOS:

Joel Alves Lamounier

DIRETORIA DE CURSOS E EVENTOS:Ércio Amaro de Oliveira Filho

DIRETORIA ADJUNTA DECURSOS E EVENTOS:

Lúcia Ferro Bricks

COORDENAÇÃO DAREANIMAÇÃO NEONATAL:

José Orleans da Costa

COORDENAÇÃO DAREANIMAÇÃO PEDIÁTRICA:

Paulo Roberto Antonacci Carvalho

CENTRO DE TREINAMENTOEM SERVIÇOS:COORDENAÇÃO:

Hélio Santos de Queiroz Filho

COORDENAÇÃO DO CIRAPS:Wellington Borges

DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA:Gisélia Alves Pontes da Silva

COORDENAÇÃO DA GRADUAÇÃO:Rosana Fiorini Puccini

COORDENAÇÃO ADJUNTADE GRADUAÇÃO:

Sílvia Wanick Sarinho

RESIDÊNCIA EESTÁGIO-CREDENCIAMENTO:COORDENAÇÃO:

Cristina Miuki Abe Jacob

COORDENAÇÃO DAPÓS-GRADUAÇÃO:

Cláudio Leone

COORDENAÇÃO DA PESQUISA:Álvaro Jorge Madeiro Leite

DIRETORIA DEPUBLICAÇÕES DA SBP:DIRETOR DE PUBLICAÇÕES:

Danilo Blank

EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA:Renato Soibelmann Procianoy

COORDENAÇÃO DO PRONAP:Regina Célia de Menezes Succi

COORDENAÇÃO DOSCORREIOS DA SBP:

João Coriolano Rego Barros

DOCUMENTOS CIENTÍFICOS:COORDENAÇÃO:

Antonio Carlos Pastorino

CENTRO DEINFORMAÇÕES CIENTÍFICAS:COORDENAÇÃO:

José Paulo Vasconcellos Ferreira

DIRETORIA DEBENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA:

Rubens Trombini Garcia

DIRETORIA DEDEFESA PROFISSIONAL:

Mário Lavorato da Rocha

DIRETORIA DA PROMOÇÃO SOCIAL DACRIANÇA E DO ADOLESCENTE:

Célia Maria Stolze Silvany

DEFESA DA CRIANÇAE DO ADOLESCENTE:COORDENAÇÃO:

Rachel Niskier Sanchez

COMISSÃO DE SINDICÂNCIA:Analíria Moraes PimentelAroldo Prohmann de CarvalhoEdmar de Azambuja SallesFernando Antonio Santos Werneck CortesJoão Cândido de Souza Borges


INTRODUÇÃO:

A Cetoacidose Diabética (CAD) é ainda a maior causade mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etáriapediátrica. Esta descompensação aguda caracteriza-sepela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose. Os fatoresprecipitantes da CAD costumam ser infecções, omissãode doses de insulina, doses baixas de insulina eprimodescompensação. Aproximadamente 25% dos ca-sos de CAD acontecem no início da doença. Apesar doquadro clínico da CAD ser bem reconhecido, não existemmuitos estudos baseados em grandes casuísticas.

OBJETIVO:

Descrever a freqüência e o quadro clínico daprimodescompensação diabética na forma de CAD nainfância.

CASUÍSTICA E MÉTODOS:

Trinta e um centros pediátricos e um centro de diabe-tes do estado alemão de Baden-Wuerttemberg participa-ram do estudo. Os prontuários de 2.121 crianças meno-res de quinze anos foram analisados, retrospectivamen-te, entre os anos de 1987 e 1997, definindo-se CAD comoglicemia > 250 mg/dL, pH < 7,30 ou bicarbonato < 15mmol/L e presença de cetonúria. A análise estatística foirealizada após transformação logarítmica para se obteruma distribuição normal.

Cetoacidose Diabética como quadro de apresentaçãodo diabetes mellitus tipo 1 na infância - freqüência eapresentação clínicaKetoacidosis at onset of type 1 diabetes mellitus in children - frequency

and clinical presentation

Neu A, Willasch A, Ehehalt S, Hub R e Ranke MB.

Pediatric Diabetes 2003; 4:77-81

RESULTADOS:

A CAD foi confirmada em 26,3% (n = 558) dessespacientes, cuja idade média foi de 7,9 anos. A freqüênciade CAD foi maior em meninas do que em meninos (28,9vs. 23,8%; p = 0,0079). A faixa etária de 0 a 4 anos foimais freqüentemente acometida (p < 0,0001) pela CAD(36,0%). A porcentagem de primodescompensaçõesmanteve-se constante ao longo dos dez anos. Alteraçãode nível de consciência esteve presente em 23,3% dacasuística; 10,9% dos quais com sinais clínicos de coma.Não houve óbitos. A proporção de CAD não aumentou noinverno.

CONCLUSÃO:

A proporção de primodescompensação com CAD nainfância é significante. Crianças menores de cinco anos emeninas apresentam risco aumentado. A doença diabéti-ca que se inicia na forma de CAD pode resultar de umsubtipo particularmente agressivo de diabetes.

COMENTÁRIOS:

Este estudo retrospectivo, realizado no estado alemãode Baden-Wuerttemberg, detectou uma incidência médiade episódios de CAD de 12,5/100.000 crianças menoresde quinze anos, num período de dez anos. Aprimodescompensação diabética representou 26,3% des-ta casuística, afetando mais freqüentemente meninas

ENDOCRINOLOGIA


menores de cinco anos de idade. Um risco aumentadopara crianças menores de cinco anos já foi encontradopor outros estudos.

Os autores relatam que no período entre 1987 a 1997houve significativa melhora da infra-estrutura de saúde,assim como do esclarecimento público sobre diabetes e,apesar disso, a freqüência de primodescompensaçõescom CAD permaneceu constante ao longo desses dezanos. Além disso, a sazonalidade normalmente relatadaem relação a descompensações diabéticas em geral, quesão mais freqüentes no inverno europeu, não foi notadanessa população de primodescompensações com CAD.A procura desses pacientes pelo serviço de saúde acon-teceu três dias antes do que a população total do estudo.Esses fatos podem indicar que a doença diabética quese inicia na forma de cetoacidose resulte de um tipo par-ticularmente agressivo de diabetes, e não simplesmentede um diagnóstico tardio como é freqüentemente assu-mido. Mesmo assim, a taxa de mortalidade de criançaspor CAD é baixa, em torno de 1-2%, não havendo nenhumóbito por primodescompensação diabética no períodoanalisado.

Os quadros de diabetes que se iniciam nos primeiroscinco anos de vida são tradicionalmente encarados comoformas de início mais súbito e curso mais agressivo; alémdisso, em crianças menores de dois anos, os sintomasclássicos de poliúria e polidipsia podem não ser de tãofácil reconhecimento.

Em nosso meio ainda são poucos os estudosepidemiológicos em diabetes na faixa etária pediátrica.

Não contamos com estudos multicêntricos que possamcompor casuística tão grande de episódios de CAD paraestabelecer uma comparação com centros europeus enorte-americanos.

Nos últimos dois anos, acompanhamos 58 casos deCAD no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas daUniversidade de São Paulo. Nossa população foi compos-ta, na sua maioria, por vários episódios de CAD nos mes-mos pacientes, cuja idade média foi de 11,92 anos, pre-valecendo o sexo feminino (42F:16M). Dentre os fatoresprecipitantes mais freqüentemente identificados estive-ram as omissões de doses de insulina, associadas a trans-gressões alimentares. As primodescompensaçõescorresponderam a 6,38% (n = 11) dos casos, com idademédia de 9,5 anos. Neste mesmo período foram admiti-das catorze crianças menores de cinco anos para acom-panhamento ambulatorial procedentes de outros hospi-tais.

Infelizmente, em nossa casuística, a ocorrência dessequadro de descompensação aguda e grave esteve maisrelacionada à falta de aderência ao tratamento proposto eà falta de acesso aos recursos materiais necessários aobom controle metabólico, como os glicosímetros portá-teis de uso domiciliar, fitas para glicemia de ponta dededo, lancetas e seringas de precisão. Também, entrenós, não houve óbitos por CAD.

Tradução e comentários:Dra. Thais Della Manna

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes.Consensus Guidelines 2000. Zeist: Medical Forum Internati-onal; 2000.

Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabeticketoacidosis and the hyperglycemic, hiperosmolar nonketo-tic state. In: Kahn GC, Weir CR, editors. Joslin’s DiabetesMellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994. p. 738-47.

Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1992; 339:905-9.

Eurodiab Ace Study Group. Variation and trends in incidenceof childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.

Referências Bibliográficas

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Neu A, Ehehalt S, Willasch A et al. Varying clinical presenta-tions at onset of type 1 diabetes mellitus in children – epide-miological evidence for different subtypes of the disease?Pediatr Diabetes 2001; 2:147-53.

McCowen C. Diabetes in the under-fives. In: Court S, LambB, editors. Childhood and adolescent diabetes. Chichester:John Wiley & Sons; 1997. p. 41.


Reações adversas a drogas podem ocorrer em indiví-duos normais (superdosagem, efeitos colaterais,interações com outras substâncias) ou podem ocorrer emum pequeno grupo de pessoas devido à idiossincrasia,reações imunológicas (alergia) e pseudoalérgicas(radiocontrastes).

As reações alérgicas a drogas são respostasimunologicamente mediadas a agentes farmacológicosou excipientes farmacêuticos. As reações alérgicas de-vem ser distinguidas das reações anafilactóides(pseudoalérgicas) que são causadas pela liberação dire-ta de mediadores de mastócitos e basófilos, sem apresença de anticorpos IgE específicos. Reaçõespseudoalérgicas podem ocorrer ao primeiro contato coma droga, uma vez que não há necessidade desensibilização prévia. Exemplos são as reaçõesprovocadas por antiinflamatórios não hormonais (AINEs)e meios de radiocontraste.

Alergia a drogas pode ser classificada pelos critériosde Gell e Coombs:

• Tipo I – Mediada por IgE, resultando em reaçõesimediatas, tais como a anafilaxia. O exemplo mais co-mum, em pediatria, é o desencadeado pela penicilina.

• Tipo II – Mediada por anticorpos citotóxicos. O exem-plo clássico é a anemia hemolítica induzida por penicilinae seus derivados ou pela metildopa.

• Tipo III – Mediada por imunocomplexos. Drogas quesão prováveis causadoras são as penicilinas, sulfonamidas,tiouracil e fenitoína.

• Tipo IV ou reação de hipersensibilidade retardada -Mediada por linfócitos. Ocorre na dermatite de contato.

Há outras inúmeras reações cuja imunopatogênese édesconhecida. Como exemplo a reação fixa provocadapor sulfonamidas e barbituratos.

Os mais importantes fatores de risco para reações alér-gicas estão relacionados às propriedades químicas e pesomolecular das drogas. Entretanto, principalmente na in-fância, podem haver outros fatores relacionados. Pareceocorrer menos freqüentemente em lactentes.

O aspecto mais importante para o diagnóstico é umahistória clínica cuidadosa. Deverá ser dado enfoque para

DEPARTAMENTO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA

Reações adversas a drogas

DOCUMENTO CIENTÍFICO

o uso prévio e atual de drogas, a toxicidade oualergenicidade das mesmas, assim como a seqüênciatemporal de eventos entre o início da terapia e o começodos sintomas. De modo geral, os métodos diagnósticossão de valor prático limitado para o clínico que está avali-ando um paciente com uma suspeita de alergia à droga.

PENICILINA

As penicilinas são um grupo de antimicrobianos deamplo uso na prática pediátrica devido ao seu espectrode ação, comodidade posológica e custo acessível. Poristo, reações adversas à penicilina são freqüentementerelatadas.

Reações anafiláticas à penicilina são raras, com inci-dência de 0,04 a 0,2 % e com taxa de letalidade deaproximadamente 1 caso para 100.000 tratamentos. Sabe-se que a positividade aos testes alérgicos para penicilinaestá em torno de 20% dos pacientes com história positi-va de reação a esta droga. Pacientes com história positivae teste cutâneo positivo têm 50% de chance de apresen-tar uma reação imediata à penicilina. Na maioria das vezes,as pessoas que se dizem alérgicas à penicilina na verda-de não o são.

Sabe-se que os pacientes com reação prévia à penici-lina são os que têm maior probabilidade de apresentaruma nova reação. Porém, pacientes com história familiarpositiva para alergia à penicilina não necessitam ser tes-tados, porque não apresentam risco maior do que apopulação geral.

A via parenteral traz maiores riscos de reações gravesdo que a oral. A história de atopia parece não predispor amaior risco, mas traz chances de reações mais graves,especialmente em pacientes asmáticos, cujo risco de fa-talidade é maior.

A penicilina é degradada e ligada a macromoléculaslevando à formação de conjugados imunogênicos que sãodivididos em:

• Determinante antigênico maior (PPL) – correspondeaproximadamente a 95% dos antígenos penicilínicos. Éconstituído pelo grupo benzilpeniciloil sendo o principalresponsável pelas reações urticariformes.


• Determinantes antigênicos menores (MDM) – forma-dos pela penicilina G e por vários metabólitos como openiloil e o peniloato são os principais responsáveis pe-las reações anafiláticas.

A avaliação de reação alérgica à penicilina começa comuma história detalhada. Procura-se relacionar o quadroclínico com a possível exposição à substância e se jáhouveram reações semelhantes anteriormente.

O método mais conveniente e adequado para se ava-liar uma reação mediada por IgE à penicilina é através detestes cutâneos. A dosagem de IgE específica atravésdo RAST é menos sensível que o teste cutâneo e identifi-ca somente os pacientes sensíveis ao determinante maiorda penicilina. Portanto, seu uso é limitado a situaçõesespeciais.

O teste cutâneo deve ser realizado por puntura e, senegativo, por via intradérmica. De modo ideal, deve-seutilizar o penicil polilisina (PPL), que é o determinante maiore o MDM (mistura de determinantes menores), além decontroles positivo (histamina) e negativo (diluente). Jáestão disponíveis comercialmente no Brasil. No entantoo custo é elevado e o prazo de validade curto.

O Ministério da Saúde (Manual de Testes de Sensibili-dade à Penicilina – 1999) recomenda a realização do testecom solução de penicilina G, na concentração de 10.000U/mL, substituindo a MDM. Porém, se usada sozinha noteste cutâneo, a penicilina G poderá identificar apenascerca de 15 % dos pacientes sensíveis, pois a maioriadas reações ocorre por causa da sensibilidade aodeterminante maior.

A indicação precisa para o teste cutâneo é a necessi-dade imperativa de penicilina em paciente com históriacompatível de alergia a esta substância, na ausênciade antibiótico alternativo eficaz. O teste deve ser reali-zado imediatamente antes da administração da droga.

Não se deve:• Testar paciente sem história de alergia à penicilina.• Testar paciente que nunca fez uso de penicilina.• Testar paciente com história de reações não alérgi-

cas (reações vasovagais, síndrome de Stevens-Johnson,necrólise epidérmica tóxica).

• Utilizar penicilina benzatina ou penicilina procaína paraa realização de teste, pois são potentes irritantes cutâneos,levando a reações falso-positivas.

O teste com penicilina benzatina tem sido um erromuito freqüente no nosso meio.

É muito importante estar sempre atento à possibilida-de de reação à penicilina, sobretudo quando administradapor via parenteral. É fundamental que ela seja administra-da em local apropriado (com material emergencialdisponível), por profissional capaz de identificarprontamente qualquer reação adversa. O paciente deverá

ficar sob observação por no mínimo 30 minutos após aaplicação, independente de sua história pregressa.

Há que se lembrar que a administração de ampicilinaou amoxicilina está associada ao surgimento de erupçãocutânea morbiliforme em cerca de 10% dos pacientes.Esta reação não é alérgica. Portanto estes pacientes nãosão considerados de risco maior para alergia à penicilinae derivados, não devendo ser submetidos a testescutâneos.

As cefalosporinas e as penicilinas têm estruturassemelhantes e, por isso, o risco de reações alérgicascruzadas com as cefalosporinas de primeira geração éde aproximadamente 10 % para os pacientes alérgicos àpenicilina. Cefalosporinas de segunda e terceira geraçãotrazem risco muito menor de reação cruzada com apenicilina.

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-HORMONAIS

A ação dos antiinflamatórios não-hormonais (AINEs)decorre da diminuição na produção de prostaglandinasatravés do bloqueio da enzima cicloxigenase (COX). Háduas formas de cicloxigenase: uma constitucional, que éexpressa na maioria dos tecidos e tem claramente fun-ções fisiológicas (COX-1); e outra que é induzida porestímulos pró-inflamatórios em várias células (COX-2). Oefeito terapêutico dos antinflamatórios decorre principal-mente de sua ação na COX-2. A inibição da COX-1 é amaior responsável por seus efeitos colaterais.

A prevalência de hipersensibilidade aos AINEs é de0,3% da população. A aspirina e os AINEs podem causarvárias reações adversas que incluem:

• Reações anafilactóides e cardiorrespiratórias, ocor-rendo minutos após a administração.

• Urticária e angioedema.• Exacerbação de urticária em pacientes com urticária

crônica idiopática.• Asma com ou sem rinoconjuntivite. A associação de

asma, polipose nasal e sensibilidade à aspirina é deno-minada “tríade da aspirina”.

Ainda não está bem esclarecido se pacientes com ur-ticária aguda desenvolvem mecanismo mediado por IgEapós o uso de antiinflamatórios. No entanto, a atopia poderepresentar um importante fator de risco para asensibilização a essas drogas.

A aspirina (AAS) pode provocar broncoconstrição emasmáticos e isto é devido ao bloqueio da enzimacicloxigenase (COX-1 e COX-2). É resultante do desviometabólico do ácido araquidônico, levando a um aumen-to na produção de leucotrienos, que têm propriedadesbroncoconstritoras e pró-inflamatórias. Pode haver reações


cruzadas com todos AINEs em pacientes com a “tríadeda aspirina” e também nos portadores de urticária crônica.

O diagnóstico de alergia a antinflamatórios deve serestabelecido pela história. Testes cutâneos não têm valore não existe teste in vitro capaz de detectar a sensibilida-de aos antinflamatórios. Os testes de provocação(ingestão da droga) podem precipitar reações asmáticasou sistêmicas severas necessitando tratamento de urgên-cia. Por isso, estes testes devem ser conduzidos emcentros especializados e próximos à unidade de terapiaintensiva.

Uma vez feito o diagnóstico, deve ser evitado o uso doAINEs e aspirina. O manejo inclui a orientação ao pacien-te sobre produtos combinados que contém estas drogasem sua formulação. Os pacientes devem ser instruídossobre os riscos da automedicação e estimular a leitura debulas. Para os pacientes que já tiveram reações graveshá a necessidade de se usar um bracelete com informa-ções sobre medicamentos de risco. Também é importantea seleção de analgésicos com nenhuma (opiáceos) oumínima (paracetamol) atividade sobre a COX-1, para quepossam ser utilizados com critério. Inibidores específicosda COX-2 (celecoxib e rofecoxib) não estão liberados parauso em crianças de baixa idade.

MEIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO

Reações sistêmicas à administração de meios deradiocontraste não são uma ocorrência clínica rara. Sabe-se que estas substâncias podem provocar reaçõesadversas como urticária, angioedema, broncoespasmo,laringoespasmo e hipotensão que podem ser ameaçado-ras à vida. Essas reações envolvem a ativação demastócitos, com liberação de histamina, devido àhiperosmolaridade da solução. Por não depender deanticorpos IgE específicos, elas são chamadas de rea-ções anafilactóides. Vale lembrar que os contrastes comiodo não participam deste processo, sendo totalmentedesnecessários os questionamentos comumente feitos porprofissionais da saúde.

Estima-se que cerca de 1 % dos indivíduos que rece-bem radiocontrastes padrões (soluções hiperosmolares,iônicas) experimentam reações significativas. Devem serdistinguidas das reações vasomotoras, que são as maisfreqüentes. Estas reações ocorrem em 5 a 8% dos paci-entes. Consistem em náusea, vômito e rubor. Reaçõesfatais ocorrem em aproximadamente 1:50.000 procedi-mentos.

Fatores que aumentam o risco de reações incluemhistória de reação prévia a radiocontraste, doença cardíaca,uso de beta-bloqueadores, atopia, asma e antecedentepessoal de alergia a drogas. O sexo feminino estáassociado ao risco maior de reações e de maior gravidade.

Mais recentemente, desenvolveram-se novos agentesde radiocontraste não-iônicos com baixa osmolaridade,reduzindo o número de reações em relação aos agentesconvencionais. Estas novas preparações possuem um customais elevado, menor número de reações, devendo ser pre-ferida sempre que possível.

O tratamento para reações agudas é o mesmo de qual-quer outra manifestação sistêmica mediada por mastócitos(anafilaxia). A chave para o êxito é o reconhecimento einício precoce do tratamento, visando evitar o agravamen-to do quadro.

A prevenção é preferível ao tratamento. Pacientes dealto risco deverão receber profilaxia através de pré-medi-cação. O regime de pré-medicação acarreta poucos efeitoscolaterais sendo simples sua aplicação em qualquer ser-viço. Radiologistas devem estar alertados para estescasos. O Quadro 1 apresenta um esquema de pré-medi-cação com as doses dos medicamentos e o horário emque elas devem ser administradas, antes que se realize oexame contrastado.

Quadro 1: Pré-medicação para pacientes de alto risco(via oral).

Devido ao elevado benefício obtido e ao baixo custo, háautores que aconselham que a pré-medicação seja feitaem todas as pessoas que forem se submetidos a exa-mes com radiocontrastes, independentemente do riscoque elas apresentem.

ANESTÉSICOS LOCAIS

Apesar dos pacientes comumente relatarem reaçõesadversas a anestésicos locais, as reações alérgicas ver-dadeiras são extremamente raras. A maioria das reaçõescom anestésicos locais é devida a reações não alérgicas,

Tempo antes Droga Dosedo exame (horas) (mg/kg)

13 Prednisona 1Prednisolona



1 Dexclorfeniramina 0,1

1 Cimetidina* 4

* Deve ser usada se um bloqueio combinado de H1 e H2 é desejado.


que incluem reações vasovagais, tóxicas (provavelmentedevido à injeção intravenosa inadvertida), efeitos colateraisda adrenalina ou ansiedade. As reações vasovagais ma-nifestam-se com bradicardia, sudorese e palidez. Amelhora é rápida ao se colocar o paciente deitado.

O primeiro passo para se avaliar um paciente compossível alergia a anestésicos é uma história clínica mi-nuciosa tentando identificar sintomas compatíveis comhipersensibilidade imediata (urticária, angioedema,broncoespasmo, etc.). Após é necessário identificar qualanestésico foi utilizado.

Existem dois grupos de anestésicos locais: éster doácido benzóico e amida (Quadro 2).

Quadro 2: Anestésicos locais injetáveis.

Attaway NJ. Familial drug allergy. J Allergy Clin Immunol(Abstract) 1991;87:227.

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Quarantino D. Tolerability of meloxicam in patients withhistories of adverse reactions to nonsteroidal anti-inflama-

Os anestésicos do grupo éster freqüentemente rea-gem entre si, porém eles não apresentam reação cruzadacom aqueles do grupo amida. Por isso, pacientes queapresentaram reações a anestésico do grupo éster po-dem usar substâncias do grupo amida e vice-versa.

Testes cutâneos somente serão feitos se houver ne-cessidade real de se realizar algum procedimento ondeseja imperioso o uso do anestésico em questão. Deve-seseguir um protocolo padronizado, utilizando reagentes quenão contenham adrenalina ou outros aditivos como parabenou bissulfitos.

CONCLUSÃO

A melhor maneira de abordar um paciente com histó-ria de reação adversa a uma droga é utilizar uma outrasubstância que não apresente chance de reação cruzada.Os testes cutâneos deverão ser aplicados por profissio-nais treinados e em pacientes especiais.

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Ésteres do ácido benzóico AmidasProcaína LidocaínaCloroprocaína Mepivacaína

PrilocaínaRopivacaínaTetracaínaBupivacaínaEtidocaína


RESUMO

No primeiro de uma série de cinco artigos, os autoresabordam os princípios básicos no tratamento dasintoxicações em crianças e que incluem as seguintesetapas:

1) Identificação do tóxico. Sempre que possível osconstituintes da substância ingerida e sua quantidadedevem ser bem identificados.

2) Identificação da síndrome tóxica. Nos casos emque houver suspeita de intoxicação que não possa serconfirmada pela história clínica, algumas síndromespodem facilitar o diagnóstico: simpatomimética,parassimpatomimética, anticolinérgica, acidosemetabólica, pneumonia, ataxia ou nistagmo agudo,metemoglobinemia, insuficiência renal e vômitosprofusos.

3) Prevenção da absorção. Não há lugar para o uso deeméticos e a utilização rotineira de lavagem gástrica e decarvão ativado é inapropriada.

4) Aumento da excreção. As técnicas de eliminaçãoativa têm um papel limitado no tratamento; seu uso deveser restrito a situações em que a exposição prolongada aaltas concentrações do tóxico é previsível. Sãoconsiderados o uso de doses múltiplas de carvão ativado,diurese forçada, alcalinização e acidificação urinária,irrigação intestinal total, diálise, hemoperfusão ehemofiltração.

5) Investigações laboratoriais. Existem técnicas queidentificam uma grande variedade de tóxicos no sangueou na urina, particularmente drogas de abuso. Essesexames podem ter importantes conseqüências médico-legais e sociais, mas raramente alteram o tratamentoclínico.

SEGURANÇA INFANTIL

Intoxicação em crianças: Parte 1 - Conduta GenéricaPoisoning in children 1: General

Riordan M, Rylance G, Berry K.

Arch Dis Child 2002;87:392-6

6) Critérios para internação. Dependem de umgrande número de fatores, desde a natureza e a quantidadedo tóxico, até as circunstâncias familiares.

7) Uso de antídotos específicos. Flumazenil,adrenalina, glucagon, oxigênio, N-acetilcisteína, anticorposantidigoxina, desferrioxamina, piridoxina, bicarbonato desódio, dopamina, azul de metileno, etanol, fomepizol,prociclidina, naloxona, atropina, pralidoxima e propanolol.

8) Tratamento de suporte. Além do tratamento inicialreferente às vias aéreas, respiração e circulação, devemser considerados o tratamento da depressão do sistemanervoso central, desidratação, hipotensão, acidosemetabólica, função hepática e renal, hipoglicemia econvulsões. Quando o tratamento de suporte não forsuficiente para controle de arritmias cardíacas de origemtóxica, podem ser usadas diversas drogas anti-arrítmicas,incluindo: bicarbonato de sódio, atropina, glucagon,amiodarona, gluconato de cálcio e naloxona. A investigaçãoe o tratamento de ingestões cáusticas por crianças sãocontroversos. A utilidade da endoscopia gastrintestinalprecoce e da corticoterapia quando são identificadasqueimaduras esofágicas, tem sido questionada.

COMENTÁRIOS

Apesar da freqüência e da importância da intoxicaçãoaguda em criança, seu atendimento e, em especial, seutratamento, continua sendo muito controverso. Talvez emvirtude das dificuldades, inclusive de ordem ética, para arealização de pesquisas cientificamente válidas.Resultados contraditórios são descritos em praticamentetodas as fases do tratamento, desde a eficácia esegurança dos procedimentos de descontaminação, atéo uso adequado dos antídotos específicos.

Medidas que visam prevenir a absorção do tóxicoingerido (descontaminação gastrintestinal) eram


rotineiramente utilizadas, especialmente no atendimentode criança, na qual o acidente tóxico ocorre, na quasetotalidade dos casos, por via digestiva. No entanto, nestesúltimos anos, sua eficácia tem sido questionada emvirtude da insuficiência de evidências científicasapropriadas. A tendência atual é a seguinte:

• O uso de eméticos, inclusive do xarope de ipeca,não é recomendável nos serviços hospitalares de urgência,bem como seu uso rotineiro em todos os casos deingestão. A quantidade de tóxico removida é muito variávele diminui com o tempo. Além disso, seu efeito na melhorado prognóstico do paciente é pouco expressivo e, comfreqüência, seus riscos suplantam os possíveis benefícios.

• Da mesma forma, não é conveniente o uso rotineiroda lavagem gástrica. No entanto, quando o atendimentoé feito em serviço bem equipado, por pessoal experiente,no período de tempo adequado, respeitadas as contra-indicações, e quando o tóxico ingerido representar um riscopotencial de vida ou um quadro clínico grave, pode haveralguma justificativa para sua realização.

• Apesar dos resultados discutíveis, o uso do carvãoativado chega a ser reconhecido como tratamento deescolha na descontaminação gastrintestinal em muitosacidentes tóxicos, podendo ser administrado comresultados satisfatórios pela população leiga em ambientedomiciliar.

• Não há motivo para administração isolada de qualquertipo de laxante e seu uso, mesmo com carvão ativado,não é recomendado. Irrigação intestinal total pode serconsiderada apenas nos casos de ingestão de dosespotencialmente tóxicas de drogas com revestimentoentérico.

• Apesar de todas essas restrições, é preciso terpresente que a remoção de alguns miligramas ou mesmomicrogramas do tóxico, podem representar, para opaciente, significativa mudança de evolução. Assim sendo,é imperioso destacar que as recomendações sobre a

descontaminação gastrintestinal devem ser seguidas deum modo racional, caso a caso, e com conhecimentoadequado dos seus possíveis efeitos sobre a cinética dotóxico no organismo humano.

Com relação aos antídotos específicos, convém des-tacar que, além dos referidos nesse artigo, existem ou-tros tradicionalmente utilizados e de eficácia reconhecidaquando usados de modo adequado: BAL, no tratamentoda intoxicação por arsênico e outros metais pesados;EDTA cálcico, no tratamento da intoxicação por chumbo eoutros metais pesados; penicilamina, no tratamento daintoxicação por cobre e outros metais pesados; além dosnitritos e do hipossulfito de sódio, na intoxicação cianídri-ca que tem alguma importância em pediatria, principal-mente pela ingestão da mandioca brava. Outros antído-tos, de introdução relativamente recente, e que parecemser eficazes, incluem: DTPA (ácido dietilaminopentacéti-co), indicado na intoxicação por metais radioativos, bemcomo por arsênico e nióbio; Succimer (ácido dimercapto-succinico), indicado na intoxicação por chumbo, arsêni-co, mercúrio e prata; Octreotide, análogo da somatasti-na, considerado um medicamento promissor no tratamentoda intoxicação pelas sulfoniluréias.

O reconhecimento da síndrome tóxica constitui umvalioso auxiliar para diagnóstico etiológico da intoxicaçãoaguda. Além das síndromes já referidas, podem sercitadas a tríade sintomática (depressão respiratória,depressão neurológica e miose), observada na intoxicaçãopor ópio e seus derivados, bem como a síndromeextrapiramidal, observada na intoxicação por fenotiazínicose butirofenonas.

Tradução e Comentários:Dr. Cláudio Schvartsman

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NUTRIÇÃO

RESUMO

A autora, nesse editorial, aborda aspectos importantescom respeito a suplementos dietéticos tais como,conceituação, gastos, regulamentação nos EUA, riscosde sua utilização, especialmente por crianças eadolescentes, e finaliza com uma orientação de como osprofissionais devem encarar e intervir nessa questão.

A medicina alternativa ou complementar (CAM)

pode ser definida como “uma ampla gama de recursosde tratamento que inclui todas as modalidades práticas eas suas respectivas teorias e crenças, que não aquelasintrínsecas ao sistema de saúde politicamente dominante,de uma sociedade ou cultura particular, em umdeterminado período histórico”. Esta definição é aceitapela Academia Americana de Pediatria. Os suplementos

dietéticos (SD) podem ser considerados uma forma deCAM. Os SD são produtos que têm a intenção desuplementar a dieta para melhorar a saúde e incluemvitaminas, minerais, aminoácidos, ervas e outros vegetais,e substâncias, tais como, enzimas, tecidos orgânicos,glandulares e metabólicos. Além do mais, um SD não érepresentado como um alimento convencional ou comoitem isolado de uma refeição ou dieta, e é apresentadopara ingestão na forma de cápsula, pó, gel ou cápsulagelatinosa. Um nutracêutico é um SD que contém umaforma concentrada de um componente biologicamenteativo de um alimento em uma matriz não alimentar, nointuito de melhorar a saúde. Um exemplo de nutracêuticoé a genisteína, purificada a partir de grãos de soja edisponível como pílulas que contém dosagens maiselevadas do que as consumidas em alimentos naturaiscontendo proteína de soja. SD e nutracêuticos diferem dos

Suplementos nutricionais não regulamentados:medicina amarga para criançasUnregulated dietary supplements: bitter medicine for children

Baker S.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:439-41

alimentos funcionais, onde o ingrediente ativo estácontido dentro de uma matriz alimentar. Um exemplo deum alimento funcional é o pão ou cereal matinal acrescidode ácido fólico. Aditivos alimentares são substânciasque aumentam o sabor ou aroma, mas não o valornutricional de um alimento. SD, nutracêuticos e alimentosfuncionais são desenhados para suplementar a dietahumana, aumentando a ingestão de agentes bioativos quese acredita melhorarem a saúde e o bem estar.

Nos EUA está aumentando o uso de CAM entre todosos membros da população. Entre 1990 e 1997, houve umaumento em 47% nas visitas a profissionais de CAM (420para 629 milhões), que excedeu o total de visitas aosistema básico de saúde (atenção primária). Quanto aosgastos com CAM, uma estimativa é que, em 1997, 21,2bilhões foram destinados a esse fim.

Antes de 1994, os SD estavam submetidos aosmesmos regulamentos de outros alimentos. Entretanto o“Dietary supplement health and education act (DSHEA)”(http://www.fda.gov/opacom/laws/dshea/html) criou umnovo regulamento para segurança e rotulagem dos SD.Sob essa regulamentação, o fabricante de um SD éresponsável por determinar se um suplemento é seguro,e qualquer afirmação feita a respeito do produto deve serapoiada por evidências adequadas para mostrar que aafirmação não é falsa ou enganosa. SD não necessitamde aprovação do FDA antes de sua comercialização e nemnecessitam demonstrar segurança ou eficácia. Exceto nocaso de um novo ingrediente dietético, para o qual umarevisão prévia de dados de segurança e outras informaçõessão exigidas por lei, um fabricante não precisa fornecerao FDA a evidência que ele utilizou para apoiar suasafirmações, antes ou depois da comercialização doproduto.


O artigo que a autora comenta nesse editorial ressaltacomo pais bem intencionados, mas equivocados,intoxicaram seu filho (McIntyre E, Wilcox J, McGill J, et al.Silver toxicity in an infant of strict vegan parents. J PediatrGastroenterol Nutr 2001; 33:501-2). Este artigo, emboraaustraliano, mostra uma experiência que não deve serdesprezada por médicos em outras partes do mundo. Esteé um de muitos relatos de casos de crianças com sériasconseqüências resultantes da ingesta de SD de maneiranão controlada. As crianças com doenças crônicas sãoas mais susceptíveis, pois seus pais vivem à procura deuma cura para elas. Por exemplo, há famílias desesperadaspara conseguir secretina, que seria efetiva no tratamentode alguns sintomas do autismo, apesar de não haverevidências científicas comprovando sua eficácia.Vendedores inescrupulosos agiram rapidamente nosentido de capitalizar sobre essa falsa esperança. Osadolescentes são outro grupo vulnerável ao consumo desubstâncias que prometem controle do peso, modelagemdo corpo e modificações no humor.

A indústria tem sido agressiva na obtenção deinformação a respeito de quais são os segmentos dapopulação que utilizam SD e por quais razões. Asprincipais razões para as pessoas utilizarem SD são:melhorar a saúde e o bem-estar, suplementar aalimentação, tratar resfriados e aumentar a energia. Ospais dão SD às crianças para serem bons pais, controlarema saúde, aliviar culpas, e como substitutos da boa nutrição,freqüentemente baseados em experiências pessoaispositivas, divulgação na imprensa ou na opinião deespecialistas que lidam com CAM. Os proponentes damedicina alternativa não reconhecem que práticasutilizadas na era pré-moderna nunca foram muito efetivas(prata, arsênico, mercúrio) e que houve boas razões paraseu uso ser descontinuado em favor de medicações maisespecíficas, seguras e eficazes.

Muitas vezes os fabricantes também não oferecem aosconsumidores todas as informações do conteúdo completodos suplementos (ingredientes bioativos, veículosutilizados e eventuais contaminantes) e têm pouca ounenhuma informação sobre dados em estudos animais ehumanos para confirmar a segurança. Na melhor hipótese,esses produtos são pouco perigosos; na pior, são capazesde causar sérios danos. Recentemente, o New England

Journal of Medicine descreveu um adulto que se intoxicoucom um suplemento não regulamentado contendo vitaminaD (Koutkia P, Chen TC, Holick MF. Vitamin D intoxicationassociated with an over-the-counter supplement. N Engl J

Med 2001;33:66-7). Os investigadores encontraram poucacorrelação entre a rotulagem e o conteúdo real do produto.Em três lotes analisados, a concentração de vitamina Dencontrada variou de 26 a 430 vezes da quantidade listadano rótulo pelo fabricante. Um problema final de rotulagemé a falha uniforme de informação em relação à meia vida

de produtos não regulamentados, que é crítica para aatribuição de eficácia.

A Farmacopéia americana (USP) foi legalmentereconhecida em 1906, quando o Congresso aprovou aprimeira lei sobre alimentos e drogas. Alguns SD seguemos padrões exigidos pela USP e recebem esta sigla namarca ou rotulagem.

Sabemos que muito pacientes portadores de doençascrônicas usam medicações alternativas ou SD. O que

fazer a respeito? Uma discussão recente sobre asobrigações éticas com respeito ao CAM sugere quedeveríamos respeitar a autonomia do paciente, não causardanos desnecessários e ajudá-los a alcançar objetivoslegítimos, tais como promover a saúde, prolongar umavida que tenha sentido e atenuar o sofrimento. Nessesentido, nós deveríamos educar-nos e sermos céticos emrelação a propagandas, assim como olharmos para fontesreputáveis para obtenção de informação. A AcademiaAmericana de Pediatria (AAP), através da Task Force on

Complementary and Alternative Medicine, está trabalhandona publicação de documento que fornecerá algunssubsídios para avaliação da CAM. O National Institute of

Health tem publicado o National Center for Complementary

and Alternative Medicine (NCCAM) com a meta de trazerum rigor científico para essa área. Recentemente, o Comitêde Crianças com incapacidades da AAP publicou umalista de recomendações para pais e médicos de criançasque utilizam medicina alternativa em seu tratamento.

Nós podemos defender uma avaliação científicarigorosa de todos os produtos rotulados como benéficospara a saúde da criança, especialmente SD, para garantirsua segurança e eficácia, assim como a honestidade nosrótulos dos produtos. Esses rótulos precisam claramentelistar todos os ingredientes e a concentração de cada umdeles. Nós podemos insistir na regulação da produção,evitando que as concentrações se modifiquem lote apóslote. Finalmente, nós precisamos discutir esses produtoscom nossos pacientes. Nós podemos orientar as famíliascom respeito aos danos causados pela administração desubstâncias não regulamentadas às crianças. Podemos,ainda, aconselhar que procurem a designação USP emqualquer produto que considerarem para consumo.

COMENTÁRIOS

O editorial em questão enfoca a importância dadisseminação do uso de suplementos nutricionais nãoregulamentados nos Estados Unidos, enfatizando o riscode danos à saúde que podem ser provocados pelautilização desses produtos. A autora ressalta, de maneirabastante apropriada, as complicações que podem advir


da utilização desses suplementos e propõe que osprofissionais de saúde se atualizem no tema e discutamcom as famílias, os potenciais riscos envolvidos noconsumo desses produtos, especialmente por crianças.

No Brasil, a utilização de alimentos alternativos temsido veiculada de maneira bastante intensa. Nesse âmbito,devemos salientar a disseminação da utilização damultimistura composta de farelos de arroz e trigo; pó defolhas de mandioca, batata-doce, cenoura, beterraba,couve-flor, abóbora, brócolis, serralha, caruru, dente deleão e vinagreira; pó de sementes de gergelim, girassol,abóbora, melancia, melão, mamão, nozes e castanhas epó de casca de ovo. A propagação da utilização demultimistura foi implementada pela Pastoral da Criançada Conferência Nacional de Bispos do Brasil (CNBB) e,há treze anos, incorporada em alguns serviços da rede desaúde e educação. Analisando os estudos da literaturaem relação ao valor nutricional e condições sanitárias damultimistura, verificamos que, até o momento, asegurança e eficácia ainda não estão comprovadas.Assim, acreditamos que há muitas ambigüidades, lacunase contradições do conhecimento nesse campo que nãosustentam sua incorporação, de forma acrítica, a nível depolítica alimentar e nutricional.

A presença de algumas substâncias de riscocomprovado à saúde humana, tais como, fatoresantinutricionais (ácido fítico, reduzindo a biodisponibilidadede micronutrientes), agentes carcinogênicos (aflatoxina,nitrosaminas, alcalóide, ptaquilosídeo, etc) e o alto graude contaminação microbiana, aumenta a preocupaçãocom a utilização disseminada do produto.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),por meio da resolução – RDC 53, de 15 de junho de 2000,definiu um regulamento técnico para fixação de identidadee qualidade de mistura à base de farelos de cereais,prevendo normas para a multimistura na formaindustrializada. Entretanto, a maior parte da populaçãode baixa renda recebe o produto acondicionado em sacosplásticos, não seguindo nenhuma regulamentação comoa proposta pela ANVISA.

Há um posicionamento contrário ao uso de alimentaçãoalternativa na população pediátrica, emitido pelaSociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em 1997,especialmente nos programas emergenciais de combateà fome, que não devem ser baseados na utilização desubprodutos industriais não estudados em profundidade,pelo simples fato de serem de baixo custo. Reiterandoessa posição, o Conselho Federal de Nutricionistastambém se coloca em posição contrária à preconizaçãodesse produto.

Outro aspecto bastante atual, também enfocado pelaautora, diz respeito à utilização indiscriminada desuplementos nutricionais por adolescentes buscandocontrole de peso, definição de formas físicas, melhordesempenho nas atividades físicas e funções cognitivas.Com respeito a esse tema, o Departamento de Nutriçãoda SBP atualizou-o buscando responder aos seguintesquestionamentos: Os suplementos são seguros? São

eficazes?

Infelizmente, a grande maioria dos suplementosvendidos em nosso meio não foi testada de maneiraadequada para que a sua eficácia possa ser confirmada.O mesmo pode se dizer em relação à sua segurança.

A ausência de uma legislação que regulamente o usodesses produtos e a possibilidade de pessoas leigasadquirirem livremente esses suplementos são doisaspectos que devem ser ressaltados, sempre que se falaem sua segurança e eficácia.

O aumento da massa muscular, diminuição de gordurae aumento de performance são os grandes objetivos doadolescente que recorre ao uso de suplementos. Emboraexistam estudos que mostrem aumento de estoquesintramusculares de alguns aminoácidos, ainda não se podeafirmar, com segurança, o quanto são eficazes para aperformance do exercício.

O uso abusivo de suplementos protéicos pode levar àtoxicidade renal e hepática, além de causar transtornosdigestivos e até do sistema nervoso central.

Existem correlações altamente positivas entre o usode suplementos nutricionais e distúrbios decomportamento que podem afetar a saúde, como maiorrisco de se tornar alcoólatra, ou usuário de drogas, ouainda de participar de brigas e arruaças.

Aos médicos, fica a obrigação de buscar conhecer comdetalhes todos os aspectos que envolvem o uso dossuplementos nutricionais, desde a sua composição atéseus efeitos benéficos e colaterais, tentando manter amente aberta, mas sempre se amparando nas basescientíficas.

Rotineiramente o clínico deve indagar ao adolescenteque tipo de suplemento ele está usando, em que doses ecom que objetivos. E deve estar alerta para exercer oaconselhamento preventivo a todos aqueles que estãoconsumindo esses produtos.

Tradução e Comentários:Dra. Roseli Saccardo Sarni


RESUMOBrincar é essencial para o aprendizado das crianças e

as ferramentas dos divertimentos são os brinquedos. Ostipos de materiais e como são utilizados são igualmente

importantes. Adultos que cuidam de crianças devem serlembrados que os brinquedos facilitam, mas não substi-tuem, os aspectos mais importantes da criação – calor,amor, relacionamentos seguros. Brinquedos devem serseguros, disponíveis, apropriados para o desenvolvimen-to, distrair e envolver a criança durante um espaço de

tempo. Crianças não precisam de brinquedos caros. Ospediatras, através das informações descritas neste arti-go, poderão orientar os pais na seleção dos brinquedos.

INTRODUÇÃOAs crianças estão em aprendizado contínuo, desde o

nascimento, seus pais ou guardiões são os responsáveisem fornecer experiências de qualidade, através das quaisas crianças aprendem. Os pais freqüentemente solicitamao pediatra informações sobre os brinquedos maisapropriados, livros, jogos de computador ou video game,por saberem da importância que estas ferramentas

representam no desenvolvimento da criança. Estasquestões podem ser aproveitadas pelo pediatra comooportunidade para discutir a importância de um ambientedoméstico seguro e saudável.

O crescimento e desenvolvimento da criança pequenasão mantidos e realçados através do brincar. Brinquedos

mantêm juntos pais, responsáveis e crianças. Atravésdisto o pediatra tem a oportunidade de ajudar os pais nacompreensão do papel do brincar em todas as áreas dodesenvolvimento, incluindo a cognitiva, social, física,emocional e da linguagem.

Os brinquedos podem servir de ponte para as

interações da criança com as pessoas com quem serelaciona, embora os brinquedos nunca possam serutilizados como substitutos de amor e atençãoincondicional. Quando adultos participam dasbrincadeiras, o aprendizado aumenta. Os pais ficam aptosa observar as habilidades da criança e podem auxiliar na

sua expansão.Por exemplo, uma criança de 18 meses queestá ingressando no mundo do “faz de conta” ao construircom blocos uma torre, seu pai pode introduzir a idéia de

SEGURANÇA INFANTIL

Selecionando brinquedos apropriados para criançaspequenas: o papel do pediatraSelecting appropriate toys for young children: the pediatrician´s role

Glassy D, Romano J and the Committee on Early

Childhood, Adoption, and Dependent Care

Pediatrics 2003; 111: 911-3

que os blocos podem também ser uma garagem para

carros ou uma casa para animais. A auto-estima e odomínio da criança também aumentam quando o adultoparticipa de suas brincadeiras.

Alguns brinquedos podem oferecer riscos sociais ouemocionais. Jogos violentos de computador ou video

game, brinquedos com a forma de armas ou outros que

promovam a violência devem ser desencorajados. Os paisdevem considerar também se o brinquedo promoveestereótipos raciais, étnicos, culturais ou sexuais.

Existem propagandas que falam de brinquedos queaumentam setores específicos do desenvolvimentoinfantil. Não há evidência científica que apóie o fato deum brinquedo ser necessário ou suficiente para um ótimo

aprendizado. Esta publicidade leva a informaçõeserrôneas, a expectativas inapropriadas e a gastosdesnecessários. E, para piorar, pode-se instalar umsentimento de culpa nos pais que não podem comprartais brinquedos.

Normas e regulamentos governamentais, padrões

melhores de segurança para a manufatura e uso dosbrinquedos e testes nos produtos têm feito com que amaioria dos brinquedos seja segura, desde que utilizadosde forma apropriada para as diversas faixas etárias e fasesdo desenvolvimento. Um produto que esteja à venda nomercado, porém, não significa que ofereça segurança.

Os pediatras podem utilizar as informações descritasa seguir, que auxiliam na seleção e manutenção debrinquedos nas salas do consultório e disponibilizá-laspara os pais. Embora não ocorra aumento de incidênciade doenças agudas em crianças que estiveramrecentemente num consultório de pediatria, os brinquedos

que lá estão devem ser rotineiramente limpos.Tipos debrinquedos que se encontram nos consultórios pediátricose como são mantidos servirão de modelo para os pais.

RECOMENDAÇÕES PARACONSULTÓRIOS DE PEDIATRIA:1. Os brinquedos deverão oferecer segurança para todas

as idades.• Não ter brinquedos pequenos ou aqueles que

destacam partes ou componentes.• Não ter brinquedos com cordas, cordões ou correntes.


• Não ter brinquedos com bordas cortantes ou afiadas.• Não ter brinquedos que façam barulhos estridentes

ou altos.• O material dos brinquedos deve ser atóxico.• Os brinquedos devem ser guardados em locais

seguros e ventilados, evitar caixas ou baús com tampas.• Disponibilizar brinquedos que possam ser fácil e

rotineiramente higienizados. Quando possível, cada vez

que um brinquedo tenha entrado em contato com salivaou outra secreção corporal, deve ficar imerso em umasolução com alvejante a 10% durante 2 minutos, entãoenxaguado e seco.

2. Brinquedos de consultório devem encorajar acriatividade e distrair as crianças.

3. Os consultórios deveriam ter livros e revistasapropriados para cada faixa etária.

4. Cartazes de segurança e prevenção devem estarlocalizados em áreas de destaque no consultório.

5. Para se obter uma lista de brinquedos apropriadospara cada faixa etária, pode-se consultar o site: http://

www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/285.pdf. Goodson B,Bronson MB. Which Toy for Which Child: A Consumer’s

Guide for Selecting Suitable Toys, Ages Birth Through Five.

RECOMENDAÇÕES PARA PAISE RESPONSÁVEIS:• Ter em mente que o brinquedo mais educativo é

aquele que favorece a interação de um adulto com umacriança de forma incondicional. Brinquedos nunca devemsubstituir a atenção que um adulto deve dispensar acriança.

• As crianças devem ter brinquedos seguros e comrecursos que sejam compatíveis com a sua faixa etária.

Incluir brinquedos que auxiliem no aprendizado ecrescimento de todas as áreas do desenvolvimento. Evitarbrinquedos que as desencorajem de usar a imaginação.Habilidades sociais e emocionais são desenvolvidas eacentuadas enquanto a criança utiliza o brincar paratrabalhar problemas da vida real.

• Fazer uma seleção de brinquedos e lembrar-se queum bom brinquedo não precisa ser caro.

• Usar livros e revistas para brincar e ler juntos.• Desconfiar dos apelos educativos dos fabricantes,

especialmente quando os produtos pretendemdesenvolver a intelectualidade.

• Solicitar ajuda ao pediatra na distinção de brinquedosseguros ou não.

• Brinquedos que promovem violência ou estereótiposnegativos sociais ou raciais não são recomendados paracrianças.

• Limitar o uso de video game, jogos de computador

e televisão, para um total diário de 2 horas. Crianças comidade inferior a 5 anos podem brincar, acompanhados deum adulto, com jogos de computador ou video games setiver propósito educativo.

COMENTÁRIO 1PADRÕES DE SEGURANÇA DE BRINQUEDOSOs acidentes continuam a ser causa principal de

mortes e incapacidades entre crianças e adolescentes.O aconselhamento adequado, realizado por pediatras,

a respeito dos riscos ambientais e de comportamento,

pode alertar os pais e crianças e assim diminuir o númerode vítimas de acidentes.

Devido ao desejo natural de colocar tudo que estiverao alcance na boca e ao tamanho reduzido das vias aéreassuperiores, crianças com idade inferior a 3 anosrepresentam a população de maior risco de engasgo easpiração de objetos pequenos. Das mortes relacionadasa brinquedos, embora a maioria deve-se à aspiração ou

sufocação, as crianças podem também sofrer quedas,estrangulamento, queimaduras, afogamentos eintoxicações.

A maioria dos acidentes relacionados aos brinquedosé conseqüente a quedas, tropeços ou golpes, levando alacerações, abrasões, contusões e fraturas.

Aproximadamente 2/3 das lesões ocorrem na região acimado pescoço e envolvem a face, cabeça, boca e olhos.

Os acidentes causados por brinquedos sãoconseqüentes a erros de desenho, materiais inadequados,fabricação deficiente. As indústrias de brinquedo devemexercer controle extremo ao desenhar e produzir

brinquedos. No Brasil, foi elaborada a Norma deSegurança do Brinquedo - pela Associação Brasileira deNormas Técnicas (ABNT 11786).

Um brinquedo pode ser submetido a centenas deprovas para garantir sua segurança, as indústrias já seadequaram no sentido de respeitar esta norma – já

imprimem em suas embalagens a garantia que seusprodutos estão de acordo com a norma.

Outra instituição preocupada com a segurança dacriança é a ABRINQ (Associação Brasileira dos Fabricantesde Brinquedos).

Podem ser consultadas para mais informações atravésdos sites: www.abnt.org.br e www.abrinq.com.br .

Pelo menos quatro estratégias devem ser utilizadasna prevenção de lesões relacionadas a brinquedos:

• as crianças devem utilizar somente brinquedosapropriados para sua idade;

• as crianças devem ser supervisionadas quandobrincam;

• os pais ou responsáveis devem se assegurar queos brinquedos estão sendo utilizados em ambientesseguros e adequados;

• devido ao envolvimento da cabeça e face em lesõesrelacionadas a brinquedos, os responsáveis devem evitarbrinquedos que ejetem projéteis.

As leis Norte-Americanas têm sido úteis ao protegeremas crianças de lesões relacionadas aos brinquedos.

As principais recomendações daquele país referem-se a:

• brinquedos contendo substâncias perigosas, níveistóxicos de chumbo, ou que representem riscos elétricos,

mecânicos ou térmicos são proibidos pela Lei Federal deSubstâncias Perigosas.

• avisos em destaque do perigo de engasgos,aspiração e ingestão, nas embalagens de brinquedos(bolas pequenas, balões,bolinhas de gude) e jogos quecontém pequenas partes, para crianças entre três e seis

anos, além da proibição de uso em menores de três anospela Lei de Proteção e Segurança da Criança;

• identificação na embalagem de materiais de arteperigosos ou inapropriados para crianças é obrigatóriapela Lei de Materiais de Arte Perigosos;


• a indústria de brinquedos estabeleceu voluntariamen-te padrões de segurança, sob os Padrões deEspecificação de Segurança de Brinquedos para o Con-sumidor (ASTM F963), a fim de minimizar o risco de le-

sões durante a utilização normal e o abuso razoavelmenteprevisível;

• as armas de brinquedo devem obedecer às normasdo Departamento de Comércio, a fim de distinguí-las dearmas reais.

Embora a maioria dos brinquedos seja segura, podem

se tornar perigosos se utilizados de forma incorreta oupor crianças que são muito pequenas para eles. A escolhae o uso adequados, combinados com a supervisão dospais ou responsáveis, vai reduzir de forma significativa àincidência e gravidade deste tipo de acidente.

COMENTÁRIO 2 - PADRÕES DE HIGIENE DEBRINQUEDOS

O papel das mãos dos médicos, pacientes, sejamcrianças ou adultos, e seus acompanhantes é muitoimportante no contexto do controle de infecções. A medidamais simples, altamente eficaz e reconhecida

universalmente como de grande valor para a prevenção,é a lavagem das mãos com água e sabão.

A área do consultório, quanto ao risco potencial detransmissão de infecção, pode ser classificada comosemicrítica, representando menor risco de transmissão,pois é ocupada, na maioria das vezes, por pacientes

portadores de doenças não infecciosas, ou de baixatransmissibilidade.

Quanto aos brinquedos e livros utilizados, podem serclassificados em: semicríticos, aqueles que entram em


American Academy of Pediatrics, American Public Health

Association, and Maternal and Children Health Bureau.

Caring for our Children. National Health and Safety Perfor-

mance Standards: Guidelines for Out-of-Home Care, 2nd ed.

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Thompson KM, Haninger K. Violence in E-rated video ga-

mes. JAMA 2001;286:591-98.

contato apenas com a mucosa integra e não-críticos, queentram em contato apenas com a pele íntegra do paciente,

ou nem mesmo tem contato direto com o paciente.Nestes objetos espera-se encontrar pequeno número demicroorganismos, normalmente presentes na microflorahumana.

A limpeza, antes do início das atividades, deveser feita com água e detergente líquido à base de amoníaco

(chão), das mesas e banquinhos com pano umedecidoem igual solução, o tampo das mesas dever serhigienizado com álcool a 70%, os brinquedos de plásticoe borracha lavados semanalmente com água e sabãoneutro; nos demais brinquedos e prateleiras, retirada dopó com pano umedecido em água.

O brinquedo pode ser contagioso, mas é um contágiode divertimento, pois mesmo a criança doente pode sercapaz de demonstrar seu desejo de brincar e, a partir deum pequeno estímulo, tentar vincular-se com as pessoasà sua volta e com o ambiente.

Com a garantia de um local seguro é fundamental que

o pediatra entenda o significado do brincar para a criança,estimule, valorize e reconheça a necessidade deste brincare permita que ele seja efetivamente exercido.

“Todas as crianças merecem viver num ambienteseguro”

Comitê de Prevenção de Acidentes e Intoxicações da

Academia Americana de Pediatria.

Tradução e comentários:Dra. Renata Dejtiar Waksman


A infecção congênita pelo citomegalovírus (CMV), a

partir de infecção primária materna e, menos

freqüentemente, pela reativação da infecção materna é

uma forma bem conhecida de morbidade e mortalidade.

Em contraste, a transmissão pós-natal do CMV da mãe

para o bebê, através do leite materno, tem sido bem

menos estudada. A infecção pós-natal primária pelo CMV

não se associa à doença significante no recém – nascido

a termo. Na maioria dos casos a fonte de infecção é

materna e o bebê é protegido com imunidade passiva,

adquirida por anticorpos anti-CMV de sua mãe. Em

contraste, bebês muito prematuros não têm essa

proteção, pois a transferência de anticorpos ocorre,

fundamentalmente, após a 28ª semana de gestação.

Bebês muito prematuros podem ser suscetíveis à infecção

pós-natal por CMV provindas das secreções maternas,

incluindo leite materno ou transmissão perinatal de

secreções cervicais. Mais recentemente estudos

demonstraram que o CMV no leite é transmitido para

bebês prematuros e pode estar associado com a doença.

Esta revisão aborda a evidência da presença do CMV

no leite humano e sua possível transmissão para o bebê,

a infecção adquirida pelo CMV no período pós-natal

podendo causar doença em bebês prematuros, e os

métodos para a produção de leite humano livre de CMV.

A PRESENÇA E TRANSMISSÃO DO CMV NOLEITE HUMANO

A presença do CMV no leite humano foi sugerida no

início da década de 70, quando bebês que não haviam

sido infectados congenitamente apresentaram a infecção

pelo CMV na forma adquirida no final do primeiro mês de

vida. Historicamente, a infecção perinatal foi atribuída à

transmissão através da secreção cervical. Contudo, a

ausência do CMV no swab da secreção cervical materna

em muitos casos sugeriu uma outra fonte de

contaminação. Em 1972, Hayes et al isolaram o CMV do

ALEITAMENTO MATERNO

Transmissão do citomegalovirus pelo leite humano paraos bebês prematuros. É um problema?Cytomegalovirus transmission from breast milk in premature babies:

does it matter?Bryant P, Morley C, Garland S, Curtis N

Arch Dis Child Fetal Neonatal 2002; 87: F75-F77

leite humano em 27% das mães soro-positivas. Uma

proporção similar foi encontrada por Reynolds et al. que

observaram também um aumento no número de crianças

que excretavam o CMV após os primeiros quatro meses,

sugerindo infecção ao nascimento ou logo após, a partir

de fonte materna.

O CMV foi detectado no leite humano de 13 a50% das mães lactantes.

Esta ampla variação é parcialmente devida às

diferenças de sensibilidade dos métodos de detecção. A

proporção foi maior quando o método utilizado foi a reação

em cadeia da polimerase (PCR). Como era esperado, em

nenhuma das mães soronegativas foi encontrada a

excreção viral. Quando as mães soropositivas para o CMV

foram testadas especificamente, 32% a 96% delas

excretavam o CMV no leite.

O valor mais elevado foi descrito recentemente por

Hamprecht et al, que usaram o PCR para detectar o CMV

tanto nas células do leite como soro. Esse grupo

demonstrou anteriormente que, testando o leite não

fracionado o resultado é menos fidedigno.

O mecanismo de reativação e excreção do CMV no

leite materno em mães lactantes é desconhecido. O CMV

foi isolado no leite materno desde um dia até nove meses

após o nascimento. O pico de excreção foi descrito no

estudo de Vochem et al como sendo o período entre a 3ª

e a 4ª semana. O último trabalho mais detalhado a este

respeito foi feito por Hamprecht et al, eles demonstraram

que o DNA do CMV aparece no soro dentro das primeiras

três semanas do nascimento, na grande maioria das mães

soropositivas para o CMV. O DNA foi detectado nas células

do leite um pouco mais tarde. Esse estudo também

realçou a baixa sensibilidade da cultura do vírus, já que o

CMV não foi isolado nem no soro nem nas células do

leite, vários dias após haver sido detectado pelo método

do PCR.


O CMV é excretado pelo leite materno?Bebês amamentados por mães excretando o CMV no

leite são comumente infectados e assintomáticos. No

estudo de Hamprecht et al, 33 de 87 prematuros (38%)

alimentados com leite de mães que excretavam o CMV

se tornaram infectados.O CMV foi cultivado a partir da

urina dos bebês, em média 47 dias após o nascimento.

O leite materno é a única fonte de transmissão?Há pelo menos um estudo que documentou infecção

pelo CMV em bebês cujas mães aparentemente não

excretavam o CMV pelo leite materno.

Tentativas foram feitas para excluir outras possíveis

fontes de transmissão do CMV. A infecção congênita foi

excluída pela ausência de excreção do CMV pelos bebês

entre o 5º e o 21º dia de vida.

A eliminação do CMV por outras secreções maternas,

como urina e secreção cervical foram excluídas por

amostras maternas negativas, ou por swab auricular do

bebê ao nascimento, como um substituto para a secreção

cervical. A transmissão horizontal pelo sangue foi excluída

por uso de produtos sanguíneos livres do CMV. A

transmissão horizontal por outras pessoas como a equipe

médica, de enfermagem e visitantes é difícil de excluir.

Assim como a transmissão horizontal pela saliva materna

é virtualmente também impossível de excluir. Havia até

recentemente, somente evidências circunstanciais da

transmissão por outras fontes que não o leite humano.

Um estudo, por exemplo, mostrou que o número de irmãos

(considerado um marco potencial de exposição) não foi

relacionado à infecção pelo CMV. Em outro estudo, a

possibilidade das crianças que foram amamentadas por

mais tempo se infectar, foi provavelmente maior. Outros

estudos demonstraram que o genótipo viral foi o mesmo

na dupla mãe-filho, pela técnica em que o fragmento do

DNA de interesse é obtido pela clivagem no sítio de

reconhecimento de uma enzima de restrição.

Contudo, há hoje maior evidência favorecendo o

conceito que o CMV é transmitido mais pelo leite humano,

que pela secreção cervical. No estudo de Hamprecht et

al., a grande maioria dos bebês nasceram de parto

cesárea e portanto não se expuseram à secreção cervical.

A ausência da exposição ao CMV foi confirmada por swabs

de superfícies colhidos imediatamente após o parto. Além

disso, mães de bebês que se tornaram infectados muito

mais provavelmente podem ter o vírus detectado no seu

leite, por meio de cultura, do que aquelas cujos bebês

não se infectaram. Isto sugere que a transmissão do CMV

ao bebê é mais provável quando a carga viral no leite for

maior. Além do mais, o DNA do CMV e o vírus são

detectados de forma significativamente precoce no leite

das mulheres que transmitem o vírus em comparação às

que não transmitem.

A doença causada pelo CMV adquirido noperíodo pós-natal em prematuros.

Apesar do CMV ter sido detectado no leite humano e

poder ser transmitido ao bebê, há menos informações

sobre a significância clínica da infecção primária pós-natal

pelo CMV.

Acredita-se que a doença grave como resultado da

infecção pelo CMV adquirida no período pós- natal, a partir

da mãe, é incomum em bebês a termo, pois eles

adquiriram por imunidade passiva anticorpos maternos.

Foi demonstrado que outros fatores no leite humano,

incluindo IgA e lipídeos antivirais exercem também ação

protetora.Um estudo recente demonstrou que a vitamina

A e a lactoferrina inibiram ”in vitro” o crescimento do

CMV no leite humano.

Já os recém nascidos muito prematuros, por terem

um sistema imune imaturo e por terem nascido antes da

transferência da maioria das imunoglobulinas protetoras,

o que ocorre após a 28ª semana de gestação, são mais

susceptíveis à infecção.

Yeager et. al. observaram que mesmo nos recém-

nascidos que adquiriram os anticorpos maternos contra o

CMV, o nível de anticorpos cai mais rapidamente nos

prematuros doentes que nos recém nascidos a termo.

Yeager et al encontraram que 6 (33%) dos 18 bebês

que adquiriram a infecção pós-natal pelo CMV,

desenvolveram hepatomegalia, sintomas respiratórios,

trombocitopenia, neutropenia, e/oua linfocitose relativa.

Entre os recém-nascidos muito prematuros, com menos

de 26 semanas de gestação, 80% deles tiveram sintomas

que se assemelhavam a sepsis, coincidindo com a

infecção pelo CMV.

No estudo de Hamprecht et al, dos 33 bebês que foram

infectados pelo CMV, 16 (48%) apresentaram sintomas e

destes, quatro (25%) tiveram quadro semelhante à sepse,

com apnéia, bradicardia e palidez na ausência de infecção

bacteriana. Numa avaliação mais detalhada das crianças

que desenvolveram doença clínica pelo CMV, os

pesquisadores descreveram neutropenia em 88%,

trombocitopenia em 25% e evidência de envolvimento

hepático em 31%.

Esses achados coincidiram com a detecção do DNA

do CMV no sangue pelo método do PCR. Colocando isso

em perspectiva, do total dos 176 bebês abaixo de1500g

nesse estudo, 19% tornaram-se infectados pelo CMV

através do leite, 9% desenvolveram uma doença que

poderia ter sido relacionada ao CMV e 2% estavam

gravemente doentes.

Sequelas tardias dainfecção pós-natal pelo CMV.

Havia sido anteriormente sugerido que a infecção

perinatal ou pós-natal pelo CMV não causava seqüelas

tardias como ocorre na infecção congênita. Contudo essa


visão foi modificada, baseada em dois estudos que

avaliaram as conseqüências da infecção adquirida

precocemente pelo CMV em prematuros ou bebês

doentes, nos quais a infecção congênita foi excluída.

Em contraste com a infecção congênita pelo CMV, na

infecção perinatal não foi encontrada perda auditiva de

causa neurosensorial. Contudo, o início precoce da

excreção do CMV foi um fator de risco significante para o

dano neurológico grave ou moderado aos três anos de

idade.

Técnica de remoção do CMV do leite humano.Se a transmissão do CMV pelo leite humano é clinica-

mente importante, então, a prevenção da transmissão atra-

vés da técnica de remoção do CMV no leite humano é

crítica. Vários métodos de destruição do vírus no leite fo-

ram estudados, incluindo congelamento, pasteurização e

rápido aquecimento. Uma questão fundamental é se ou-

tros constituintes benéficos do leite humano, tais como

os fatores imunológicos e nutricionais não seriam afeta-

dos desfavoravelmente pelos processos utilizados para

destruir o CMV. Por exemplo, a pasteurização (que é o

aquecimento a 62,5°C por três minutos ) é altamente efe-

tiva na remoção do CMV viável, mas irá também prejudi-

car os linfócitos e imunoglobulinas no leite.

Em contraste, a refrigeração e o congelamento do leite

são menos prejudiciais aos fatores de proteção do leite,

mas também são bem menos efetivos na remoção do

CMV.

Os autores afirmam ter demonstrado, numa

investigação não publicada, que em algumas amostras

de leite humano positiva para o CMV, que foram

armazenadas por dez dias em freezer doméstico (-20°C),

o vírus pôde ainda ser recuperado, usando técnicas de

cultura sensíveis. Apesar disso, um pequeno estudo

recente não controlado sugeriu que o congelamento do

leito humano pode estar associado com uma taxa reduzida

de transmissão do CMV e infecção em bebês prematuros.

O tratamento com altas temperaturas por curto período

(por exemplo 72°C por cinco segundos), parece promissor

para a eliminação do CMV sem causar os efeitos deletérios

da pasteurização, mas necessita de mais estudos. Para

evitar tais problemas, um caminho alternativo é a

possibilidade de usar leite de mães doadoras

soronegativas para o CMV.

COMENTÁRIOSEvidências baseadas em vários estudos demonstram

que o CMV presente no leite humano é transmitido para

os bebês. Há crescentes evidências de que a infecção

pelo CMV adquirida no período pós-natal causa doença

grave em bebês muito prematuros, embora os números

relatados até o presente sejam pequenos. Pesquisas mais

detalhadas são necessárias sobre a transmissão do CMV

e as conseqüentes seqüelas a longo prazo. Intervenções

para a remoção do CMV do leite humano de mulheres

soropositivas mães de prematuros são possíveis, mas

podem prejudicar outros importantes constituintes do leite.

Mudanças na prática não são recomendadas até que

tenhamos mais estudos que definam a taxa de risco

benefício de tais estratégias.

Resumo e Comentários:Dra. Lélia Cardamone Gouvêa

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As publicações da Revista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPestão disponíveis no site:

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DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA DA SBP

DOCUMENTO CIENTÍFICO

CARTÃO DE ALTA

DO RECÉM-NASCIDO

PÉ DIREITO DO RN

POLEGAR DIREITO DO RN POLEGAR DIREITO DA MÃE

NOME DA INSTITUIÇÃO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

CARTÃO DE ALTA

DO RECÉM-NASCIDO

NOME:

MÃE:

PAI:

Data do nascimento: / /

Hora: :

Local:

• Parabéns! O seu bebê nasceu!Acaba de deixar a barriga da mãe, um lugar onde tinha tudo que precisava. Agora osadultos precisam cuidar bem dele.

• O leite materno é o mais completo alimento para o seu bebê.Está pronto, na temperatura ideal, sem perigo de contaminação e é grátis!Tem tudo o que ele precisa para crescer e se desenvolver forte e saudável.Protege o bebê e a mãe contra várias doenças.

• Não existe leite fraco.Quanto mais cedo e mais vezes o bebê mamar, mais rápido o leite aumenta.O leite dos primeiros dias chama-se colostro. Alimenta muito bem e é rico em anticorpos.Parece até uma primeira vacina.

• Procure uma posição confortável e coloque o bebê de frente para você, apoiando bemas costas dele.O bebê deve abocanhar uma boa parte da aréola e não só o bico do seio.

• Deixe a criança mamar o tempo que quiser e toda vez que tiver fome (de dia e à noite).Com o tempo ele mesmo regulará as mamadas.Comece oferecendo o seio que estiver mais cheio de leite. Só quando esvaziar um seioé que você deve oferecer o outro.

• Nos primeiros dias pode ser necessário esvaziar as mamas para evitar que fiquemempedradas. Massagear as mamas com movimentos circulares, começando em tornodo bico. Prossiga tirando o leite, até não sentir mais nenhum ponto dolorido.

• Até os 6 meses de vida não precisa oferecer água ou qualquer outro tipo de alimento.

• Use seu próprio leite para manter o bico e a autéola limpos e protegido.Banho de sol direto nas mamas ajuda a prevenir cicatrizes e rachaduras.

• Passar álcool a 70% no umbigo 2 a 3 vezes ao dia. Não precisa deixar com gaze ouqualquer outro curativo. Não use outros produtos nem faixas, cinteiros ou moedas. Issonão ajuda em nada e pode até fazer mal.

• Para o banho, use água morna ou quase fria e sabonete neutro (glicerina ou sabão decoco).A cada troca de fraldas limpe bem a criança com água para evitar assaduras.Não use talco, perfume, xampu ou loções de bebê, pois esses produtos podem causaralergias.

• Não deixe o bebê dormir de bruços.Coloque-o de lado ou de barriga para cima. Não coloque travesseiros nem almofadas.O colchão não deve ser muito macio.

• Caso a Triagem Neonatal e a Vacinação não tenham sido feitas ao nascimento,procure o Pediatra no Posto de Saúde nos primeiro dias de vida para iniciar as vacinase fazer o “Teste do Pezinho” e o “Teste da Orelhinha”.

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO

Tipo de parto: Normal ( ) Fórceps ( ) Cesáreo ( )

Indicação:

Sexo: Masc ( ) Fem ( )

Apgar: 1’ 5’ 10’

Peso: g Comprimento: cm PC: cm

Idade Gestacional: semanas AIG ( ) PIG ( ) GIG ( )

DUM ( ) Capurro ( ) Dubowitz ( ) New Ballard ( ) Outro ( )

Tipo Sangüíneo: RN: Mãe:

Coombs: Direto: Indireto:

Outros exames:

“Teste do Pezinho”: Sim ( ) Não ( )

PKU: TSH: T4:

Triagem Auditiva: Triagem Visual:

Vacinação: Hepatite B ( ) BCG ( )

Tipo de alimentação no hospital e na alta:

Data da Alta: / /

Peso: Comprimento: PC:

Retorno Ambulatorial: / / às :

Obstetra Pediatra

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO


Rua Augusta, 1939 - 5º andar - sala 53Cerqueira César – 01413-000 – São Paulo - SP

Fone: (0xx11) 3068-8595 – Fax: (0xx11) 3081-6892

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com a Secretaria do PRONAP / SPou com a SBP / RJ.

SOCIEDSOCIEDSOCIEDSOCIEDSOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIATRIATRIATRIATRIATRIA

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Correios - SBP · Cartão do RN Departamento de Neonatologia da SBP.....25 Prezado (a) pediatra, A revista Correios SBP inicia em 2004 seu décimo ano de publicação, sempre mantendo