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IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE DESMAME
VENTILATÓRIO PARA ADULTOS NUMA
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS DO
NORTE DE PORTUGAL
Sandra Oliveira
Vila Real, 2017
Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO
DOURO/UNIVERSIDADE DO MINHO
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE VILA REAL
Curso de Mestrado Em Enfermagem Da Pessoa Em Situação Crítica
2015/2016
DISSERTAÇÃO DE NATUREZA APLICADA
IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE DESMAME
VENTILATÓRIO PARA ADULTOS NUMA UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS DO NORTE DE PORTUGAL
Sandra Oliveira nº 55430
Orientador
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Co-Orientador
Professor Rui Manuel Freitas Novais
Composição do júri:
Professora Doutora Maria Alice Rodrigues dos Mártires, Professora Coordenadora da
ESEnfVR-UTAD;
Professora Doutora Maria de Fátima Dias Braga, Professora Adjunta da ESE-UM;
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho, Professor Adjunto da
ESEnfVR-UTAD.
Vila Real, 2017
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO
DOURO/UNIVERSIDADE DO MINHO
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE VILA REAL
iii
Este trabalho foi expressamente elaborado como
dissertação original para efeito de obtenção do
grau de Mestre em Enfermagem da Pessoa em
Situação Crítica, sendo apresentada na
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
iv
v
Ao nosso filho, nosso anjinho
Renato …
vi
vii
Um Pouco Mais de Nós
“Podes dar mais uma asa a quem tem sede
de voar
ou apenas o tesouro sem preço do teu
tempo em qualquer lugar…
podes dar em suma, com emoção, tudo
aquilo que, em silêncio, te segreda o
coração…
porque o que conta, vendo bem, é dar
sempre um pouco mais…
que a máxima recompensa de quem dá é o
júbilo de um gesto voluntário.
E, afinal, tudo isso quanto vale?
Vale o nada que é tudo
sempre que damos de nós
o que, sendo ato amor, ganha voz
e se torna eterno por ser único e total.
José Jorge Letria
viii
ix
AGRADECIMENTOS
Embora uma dissertação seja, pela sua finalidade académica, um trabalho individual,
existiram contributos de natureza diversa que não podem deixar de ser realçados, o que
torna a elaboração desta página um desafio tão grande quanto a realização do próprio
processo de investigação. Assim, a todos os intervenientes o meu mais sincero
reconhecimento e agradecimento.
Ao Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho, orientador deste estudo,
pelo interesse, disponibilidade e apoio prestados ao longo desta caminhada e pela sua
capacidade de desmistificar as várias etapas do processo de investigação.
Ao Professor Rui Manuel Freitas Novais, coorientador da investigação pela partilha de
conhecimentos e pelo suporte científico facultados, apesar da distância.
À Enfermeira Jandira Carneiro e ao Doutor Francisco Esteves, pelas oportunidades,
pelo incentivo e pelos seus contributos na construção das minhas competências e
evolução enquanto profissional.
Às minhas amigas Filipa e Carla pela amizade, pelo apoio nos momentos em que a
desistência surgia tentadora, pelos conselhos e sugestões que permitiram enriquecer este
trabalho e por serem, simplesmente, boas ouvintes nas horas de puros desabafos.
Ao principal lesado ao longo desta caminhada, o meu amado esposo, Henrique, que
sempre me estimulou a ir mais além em todas as dimensões. Acima de tudo, pela
compreensão, pelo suporte emocional e familiar que permitiram colmatar os meus
momentos de ausência, e pelo amparo, força e coragem transmitidos aquando a perda
mais dolorosa das nossas vidas.
Uma referência à minha irmã Carla, pelo apoio, companheirismo e cumplicidade e pelo
facto de estar sempre a torcer por mim.
Finalmente, aos meus pais pelo amor, dedicação e paciência com que me educaram,
incutindo em mim a alegria de viver e a força de vontade para realizar os meus sonhos,
incentivando, incondicionalmente, o meu crescimento pessoal e profissional.
A todos,
“ Obrigada…”
xi
RESUMO
Introdução: A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma medida de suporte vital
utilizada em cuidados intensivos, associada a custos elevados e a inúmeras
complicações. O desmame ventilatório consiste no processo de transição entre a VMI e
a respiração espontânea, representando 40% do período de VMI, sendo, imperiosa a sua
otimização. Neste sentido, vários autores defendem o recurso a protocolos de desmame
ventilatório.
Objetivo geral: Avaliar o impacto de um protocolo de desmame ventilatório na
qualidade do desmame e nos outcomes dos doentes.
Metodologia: Estudo quase-experimental, comparando um estudo prospetivo com um
estudo retrospetivo. O grupo experimental (GE) foi constituído pelos doentes admitidos
e ventilados na unidade de cuidados intensivos (UCI) em estudo, entre 1 de setembro e
31 de dezembro de 2015. O grupo controlo (GC) correspondeu aos doentes admitidos
na mesma UCI em igual período do ano anterior. A recolha de dados foi realizada
através da aplicação de um formulário, tendo o tratamento sido efetuado com recurso ao
SPSS versão 22.
Resultados: O GE teve uma média de score de qualidade global de desmame superior,
verificando-se uma redução do timing de início do desmame em 27,3% e do tempo de
desmame em 36,6%, relativamente ao GC. A proporção de doentes que efetuaram as
tentativas de provas de respiração espontânea (PRE) de forma contínua e durante o
período noturno foi menor no GE (8,3% e 0%) do que no GC (24,2% e 19,4%).
Considerações finais: A implementação do protocolo de desmame ventilatório
melhorou a qualidade global do mesmo, facilitando a identificação dos doentes com
critérios para iniciar o processo, possibilitando que o desmame ventilatório se iniciasse
mais precocemente, o que resultou numa diminuição do tempo de desmame ventilatório
e no respeito pelo ritmo circadiano do doente.
Palavras-chave: Unidade de cuidados intensivos; desmame da ventilação mecânica;
protocolo de desmame ventilatório; enfermagem de cuidados críticos.
xii
xiii
ABSTRAT
Introduction: Mechanical ventilation (MV) is a life support treatment commonly used
in intensive care and often associated to complications and increased health costs
related. Weaning consists in a transition process between mechanical ventilation and
spontaneous breathing, representing 40% of the MV time, therefore, is imperative its
optimization. Based on these previous statements, many authors defend the appeal to
weaning protocols.
Main objective: To evaluate the impact of a weaning protocol in the quality of weaning
and patients outcomes.
Methodology: Quasi-experimental study, comparing a prospective study with a
retrospective one. The experimental group (EG) was constituted by all the ventilated
patients admitted in the intensive care unit (ICU) designed for the study, between
September the 1st and December 31th of 2015. The control group (CG) was created with
all the patients admitted in the same ICU at the same period but in the year before. All
the data were collected threw the application of a form and the statistics were made in
the SPSS version 22.
Results: The EG had a better mean score of quality of weaning and we verified a
reduction in the beginning of weaning of 27,4% and also, a weaning time of 36,6%
compared to the CG. The proportion of patients that got threw spontaneous breathing
trials (SBT) continuously and during the night shift was smaller in the EG (8,3% and
0%) than in CG (24,2% and 19,4).
Final statements: The implementation of a weaning protocol improved the quality of
weaning which facilitated the identification of patients that had criteria to begin the
weaning process. In turn, weaning begun earlier in the EG, resulting in a decrease of
weaning time and a respect of the circadian rhythm of the patients included in the study.
Keywords: Intensive care unit ; weaning from mechanical ventilation ; weaning
protocol; nursing critical care .
xv
ÍNDICE
DEDICATÓRIA ............................................................................................................ v
AGRADECIMENTOS ................................................................................................... ix
RESUMO ...................................................................................................................... xi
ABSTRACT ................................................................................................................... xiii
ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................ xix
ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................. xxi
ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................................. xxiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................... xxv
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1
CAPÍTULO I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................. 7
1. Ventilação Mecânica Invasiva ........................................................................... 7
2. Desmame Ventilatório ........................................................................................ 9
2.1. Classificação dos doentes relativamente ao desmame ventilatório ............... 9
2.2. Critérios para desmame ventilatório .............................................................. 10
2.3. Métodos de desmame ventilatório ................................................................. 11
2.3.1. A ventilação não invasiva como método dedesmame ventilatório ...... 12
2.4. Causas de falência do desmame ventilatório ................................................ 14
2.5. Gestão do suporte ventilatório na falência do desmame ventilatório. ........... 15
2.6. Falência do desmame ventilatório: Alternativas ........................................... 16
2.6.1. A ventilação não invasiva como medida de resgate ........................... 17
2.6.2. A traqueostomia .................................................................................. 17
2.7. Intervenção da enfermagem no desmame ventilatório .................................. 18
3. Protocolos de desmame ventilatório: Estado da arte ...................................... 20
CAPÍTULO II – CONTEXTUALIZAÇÃO METODOLÓGICA .......................... 25
1. Metodologia ......................................................................................................... 25
1.1 Protocolo de desmame ventilatório ................................................................ 26
1.2. Tipo de estudo ............................................................................................... 27
1.3. População alvo e amostra em estudo ............................................................ 28
1.4. Hipóteses de investigação ............................................................................. 31
xvi
1.5. Operacionalização e categorização de variáveis ........................................... 32
1.6. Instrumento de recolha de dados ................................................................... 33
1.7. Procedimento de recolha de dados e questões éticas .................................... 34
1.8. Análise de dados ........................................................................................... 36
CAPÍTULO III - APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ................................ 39
1. Caracterização demográfica da amostra .......................................................... 39
2. Caracterização clínica da amostra ..................................................................... 41
3. Características da ventilação mecânica invasiva e desmame ventilatório ..... 43
4. Análise do efeito da implementação do protocolo de desmame ventilatório
nos outcomes dos doentes e na qualidade do desmame ................................... 49
4.1. Hipótese H1 ................................................................................................... 49
4.2. Hipótese H2 ................................................................................................... 51
4.3. Hipótese H3 ................................................................................................... 53
CAPÍTULO III - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................ 57
1. Quanto à caracterização demográfica da amostra ..................................... 57
2. Quanto à caracterização clínica da amostra ................................................ 58
3. Quanto às características da ventilação mecânica invasiva e desmame
ventilatório ..................................................................................................... 58
4. Quanto aos outcomes dos doentes e qualidade global do desmame ........... 59
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 65
xvii
APÊNDICES ................................................................................................................ 73
Apêndice A – Indicadores de qualidade ....................................................................... 75
Apêndice B – Protocolo de desmame ventilatório ....................................................... 79
Apêndice C – Programa de formação ........................................................................... 83
Apêndice D – Formulário de recolha de dados ............................................................. 87
Apêndice E – Tabela de estudos de referência ............................................................. 91
Apêndice F – Tabela de operacionalização e categorização das variáveis ................... 99
Apêndice G – Variável da Qualidade Global do Desmame Ventilatório ..................... 107
Apêndice H – Pedidos de autorização .......................................................................... 111
Apêndice I – Declaração de responsabilidade do coordenador científico do estudo .... 117
Apêndice J – Parecer do Diretor do serviço ................................................................. 121
Apêndice K – Formulário de consentimento informado .............................................. 125
xviii
xix
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Resultados do teste χ2 para avaliar diferenças quanto às variáveis
demográficas ............................................................................................... 41
Tabela 2. Caracterização clínica da amostra quanto às medidas de tendência central
e de dispersão .............................................................................................. 41
Tabela 3. Distribuição da amostra quanto às Categorias diagnósticas (%) .................. 42
Tabela 4. Resultados do teste χ2 quanto às Categorias diagnósticas ............................ 43
Tabela 5. Análise descritiva do desmame ventilatório de acordo com o Grupo de
estudo .......................................................................................................... 43
Tabela 6. Análise descritiva da VMI e desmame ventilatório de acordo com o
Grupo de estudo e Categorias diagnósticas ................................................ 46
Tabela 7. Modos de desmame ventilatório de acordo com Grupos de estudo (%). ...... 47
Tabela 8. Tabulação cruzada entre Modos de desmame vs Grupos de estudo e
Categorias diagnósticas (%) ....................................................................... 47
Tabela 9. Tabulação cruzada entre VNI Programada vs Grupos de estudo e
Categorias diagnósticas (%) ....................................................................... 48
Tabela 10. Tabulação cruzada entre VNI Programada vs Grupos de estudo e
Antecedentes clínicos relevantes (%) ......................................................... 48
Tabela 11. Teste de t de” student” para diferenças entre as médias das variáveis
dependentes da hipótese H1 em função do Grupo de estudo ..................... 50
Tabela 12. Teste χ2 para diferenças entre as proporções das categorias das
variáveis nominais dependentes da hipótese H2 em função do Grupo de
estudo .......................................................................................................... 52
Tabela 13. Teste t de “Student” para comparar as médias do somatório da pontua-
ção da qualidade global do desmame entre os Grupos de estudo ............... 54
Tabela 14.- Teste ANOVA a dois fatores não paramétrica: teste de efeitos entre
assuntos ....................................................................................................... 54
Tabela 15. Teste Mann-Whitney para comparar as ordenações da qualidade global
do desmame entre os Grupos de estudo ...................................................... 55
xx
xxi
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Critérios para iniciar o desmame ventilatório ............................................... 10
Figura 2. Características dos métodos de desmame ventilatório .................................. 11
Figura 3. Algoritmo da etiologia da falência do desmame ventilatório ........................ 15
Figura 4. Indicadores de intolerância à prova de respiração espontânea ..................... 16
Figura 5. Desenho e estrutura do estudo ...................................................................... 28
Figura 6. Seleção da amostra ........................................................................................ 31
xxii
xxiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição da amostra segundo o sexo ..................................................... 40
Gráfico 2. Distribuição da amostra por grupos etários ................................................. 40
Gráfico 3. Distribuição da categoria cirúrgica .............................................................. 42
Gráfico 4. Classificação do desmame ventilatório em função do tempo de desmame
vs Grupos de estudo ..................................................................................... 44
Gráfico 5. Classificação do desmame ventilatório em função do nº de tentativas de
PRE vs Grupos de estudo ............................................................................ 44
Gráfico 6. Classificação da VMI vs Grupos de estudo ................................................. 45
Gráfico 7. Análise descritiva da Qualidade global do desmame em função do
Grupo de estudo .......................................................................................... 49
xxiv
xxv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE - Acute Physiologic And Chronic Health Evolution
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality
CHTMAD – Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
DGS – Direção-Geral da Saúde
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
EfCCNa – European federation of Critical Care Nursing associations
ESEnfVR – Escola Superior de Enfermagem de Vila Real
ESE – Escola Superior de Enfermagem
EOT – Entubação orotraqueal
ESICM - European Society of Intensive Care Medicine.
GE – Grupo experimental
GC – Grupo controlo
HTA – Hipertensão Arterial
IC – Insuficiência Cardíaca
INE – Instituto Nacional de Estatística
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
LET – Limitação de Esforço Terapêutico
MW – Mann-Whitney
nº - Número
p. - Página
PA – Modos ventilatório assistidos
PRE – Provas de Respiração Espontânea
SAPS - Simplified Acute Physiology Score
SCICI – Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios
SEMICYUC - Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
xxvi
SIMV – Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
TET – Tubo Endotraqueal
TISS - Therapeutic Intervention Scoring System
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
UCIs – Unidades de Cuidados Intensivos
UM – Universidade do Minho
UTAD – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
VAP – Pneumonia Associada ao Ventilador
VE – Ventilação espontânea
VMI – Ventilação Mecânica Invasiva
VNI - Ventilação Não Invasiva
χ2- Qui- quadrado
1
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma forma de assistência ventilatória artificial
utilizada para promover a oxigenação e ventilação do doente com insuficiência
respiratória, constituindo uma medida de suporte comumente utilizada em contexto de
cuidados intensivos. De acordo com Jordan et al. (2012), aproximadamente dois terços
dos adultos admitidos em unidades de cuidados intensivos (UCIs) necessitam de suporte
ventilatório invasivo. Contudo, a VMI não é isenta de riscos, estando associada a
inúmeras complicações psicológicas e fisiológicas, acarretando custos económicos
elevados para as instituições. Nesta perspetiva, o seu prolongamento indevido piora os
outcomes dos doentes, pelo que deve ser interrompida assim que a capacidade de
respirar, espontaneamente, seja restabelecida. De realçar, porém, que a suspensão
demasiado precoce da VMI traz, igualmente, riscos para os doentes, na medida em que
a re-intubação está associada a um aumento da incidência de pneumonia associada ao
ventilador (VAP), prolongamento do período de internamento em UCI e ao aumento da
taxa de mortalidade. Assim, a identificação do momento ideal para interromper a VMI é
fundamental.
A expressão, consensualmente, utilizada para descrever a descontinuação da VMI é o
desmame ventilatório, que consiste no processo de transição da ventilação artificial para
a respiração espontânea. Tradicionalmente, as decisões relativas ao desmame
ventilatório dependiam, unicamente, do julgamento clínico, o qual, embora baseado em
critérios objetivos, sofria as variações da influência da experiência, das competências e
das filosofias de desmame. Neste sentido, o interesse por uma praxis mais consistente
foi crescendo, transitando-se de uma abordagem informal para uma prática mais formal
com o desenvolvimento de protocolos de desmame ventilatório. Atualmente existem
guidelines, que orientam os profissionais de saúde relativamente aos critérios e modos
de desmame, definindo formas de atuação perante situações de desmame difícil. A
literatura enfatiza, cada vez mais, o recurso a protocolos com o intuito de uniformizar as
atuações relativamente ao desmame ventilatório. Diversos autores estudaram a
influência da implementação de protocolos de desmame ventilatório em UCIs, sendo
2
que, na maioria dos estudos, foram observados resultados positivos, destacando-se a
diminuição do período de desmame ventilatório, de VMI e de internamento na UCI,
bem como, uma redução da incidência de VAP (Tonnelier et al., 2005; McLean et al.,
2006; White, Currey e Botti, 2011; Blackwood et al.,2011; Roh et al., 2012; Dancker et
al.,2013; Plani, Becker e Aswegen, 2013).
Nesta perspetiva, a implementação de protocolos de desmame ventilatório parece estar
associada, de uma forma geral, à melhoria da qualidade do desmame e dos outcomes
dos doentes críticos.
De realçar que, a avaliação da qualidade assistencial, constitui uma das maiores áreas de
interesse nas instituições de saúde, surgindo a monitorização, melhoria e a garantia da
qualidade como um dos objetivos preconizados, tendo em consideração a conjuntura
atual (Feldman, Gatto & Cunha, 2005).
Assim, o desenvolvimento de planos de gestão da qualidade adequados e adaptados aos
diferentes serviços e especialidades na área da saúde é fundamental, particularmente nas
UCIs que, dado o seu cariz intrínseco de especificidade, aspiram a uma melhor
qualidade dos seus serviços com o menor risco possível para o doente.
Em Portugal, o Decreto-Lei n.º 212/2006, de 27 de outubro, alterado pelo Decreto-Lei
n.º 234/2008, de 02 de dezembro, conferiu à Direção-Geral da Saúde (DGS) a promoção
do desenvolvimento, implementação, coordenação e avaliação de instrumentos,
atividades e programas de melhoria contínua da qualidade clínica e organizacional.
Neste sentido, surgiram diversas entidades com o intuito de avaliar e garantir a
qualidade dos estabelecimentos de saúde, destacando-se, entre outras, a Joint Comission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e o Sistema Nacional de
Avaliação em Saúde (SINAS), surgindo, progressivamente, o conceito de indicadores,
que constituem a unidade básica de um sistema de monitorização da qualidade, sendo
instrumentos de medida que indicam a presença de um fenómeno ou sucesso, bem como
a sua intensidade (AHRQ, 2003).
Em 2013, a UCI de nível III onde se realizou o presente estudo, adotou, por consenso de
um grupo de peritos do serviço, vinte e cinco indicadores de qualidade selecionados a
partir do documento “Indicadores de Calidad en el enfermo crítico” elaborado pela
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
3
(SEMICYUC) publicado em 2011, onde constam dois indicadores relativos ao
desmame ventilatório (Apêndice A).
Com base nestas considerações e no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem da
Pessoa em Situação Crítica, lecionado na Escola Superior de Enfermagem de Vila Real
da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, em convênio com a Escola Superior
de Enfermagem da Universidade do Minho, escolhi estudar o impacto de um protocolo
de desmame ventilatório para adultos numa UCI do norte de Portugal.
A escolha desta temática prende-se com o facto de exercer a minha atividade
profissional enquanto enfermeira na área do doente crítico, há cinco anos. Nesta
perspetiva, trabalho, diariamente, com doentes ventilados, estando familiarizada com as
dificuldades que surgem aquando do desmame ventilatório, sentindo a necessidade de
uniformizar e sistematizar a atuação da equipa multidisciplinar, facilitando, igualmente,
a integração de novos elementos.
Assim, motivada pela problemática em estudo, surge a seguinte questão de
investigação: Quais os efeitos de um protocolo de desmame ventilatório na qualidade
do desmame e nos outcomes de doentes críticos, adultos, submetidos a VMI numa
UCI do norte de Portugal, entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015?
Este estudo tem subjacente o seguinte objetivo geral:
Avaliar os efeitos de um protocolo de desmame ventilatório na qualidade do
desmame e nos outcomes dos doentes.
Tendo em conta os pressupostos anteriormente referidos e o objetivo geral supracitado,
para este estudo foram delineados os seguintes objetivos específicos:
Caracterizar os doentes submetidos a desmame ventilatório em termos
demográficos e relativamente às respetivas categorias diagnósticas, índices de
gravidade, cargas de trabalho de enfermagem e antecedentes clínicos relevantes;
Elaborar um protocolo de desmame ventilatório;
Avaliar a qualidade do desmame ventilatório e outcomes dos doentes críticos
adultos, submetidos a VMI;
Analisar os efeitos da implementação do protocolo de desmame ventilatório
sobre o timing do início do desmame; número de tentativas de provas de
respiração espontânea (PRE) e período do dia em que as mesmas se realizam;
duração do desmame ventilatório; necessidade de ventilação não invasiva (VNI)
4
após a extubação como medida de resgate; incidência de re-intubações e
traqueotomias durante o internamento em UCI, no grupo experimental;
Analisar as diferenças entre o grupo experimental e o grupo controlo, no que se
refere à qualidade do desmame ventilatório e outcomes dos doentes.
A abordagem escolhida para o estudo foi quantitativa, tratando-se dum estudo quase-
experimental composto pela comparação de um estudo prospetivo com um estudo
retrospetivo, na medida em que o grupo experimental, que realizou o desmame
ventilatório protocolizado, foi constituído pelos doentes admitidos e ventilados na UCI
entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015 e o grupo controlo, que efetuou o
desmame de forma convencional, pelos doentes admitidos na mesma unidade em igual
período do ano anterior, portanto, previamente à implementação do protocolo.
Do ponto de vista estrutural, este trabalho encontra-se organizado em quatro capítulos,
correspondendo o primeiro à fundamentação teórica, onde se encontram definidos os
conceitos e particularidades da VMI, a importância do desmame ventilatório,
especificando o método de classificação dos doentes, os critérios, atualmente, em vigor
e as diretrizes de atuação relativas aos métodos de desmame. São, igualmente,
abordadas as principais causas de falência do desmame, esclarecendo-se a forma como
deve ser feita a gestão do suporte ventilatório nestes doentes e apresentando-se
estratégias alternativas para estas situações. Esta primeira parte culmina com a
apresentação de alguns estudos sobre a implementação de protocolos de desmame
ventilatório, justificando, desta forma, a pertinência deste trabalho, esclarecendo,
igualmente, a intervenção da enfermagem no processo de desmame.
O segundo capítulo diz respeito à metodologia onde consta a descrição das fases da
investigação, definição do tipo de estudo, população alvo e amostra, enumeração das
hipóteses de investigação com respetiva categorização e operacionalização das
variáveis, especificando o instrumento de recolha de dados e procedimentos utilizados
na análise dos mesmos, bem como, uma referência às questões éticas.
Finalmente, no terceiro e quarto capítulo procedeu-se à caracterização da amostra,
apresentação dos resultados do estudo e discussão dos mesmos, culminando com as
considerações finais onde se efetua uma breve reflexão sobre a temática, descrevendo as
principais limitações do estudo, desvendando algumas projeções para futuras
investigações.
5
A elaboração desta investigação tem por finalidade melhorar a qualidade do desmame
ventilatório, iniciando o mesmo o mais precocemente possível, diminuindo o número de
tentativas de PRE e reduzindo o período de desmame, de VMI e o tempo de
internamento em UCI, melhorando assim, os outcomes dos doentes críticos ventilados.
5
7
CAPÍTULO I
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1. Ventilação Mecânica Invasiva
Os cuidados de enfermagem especializados à pessoa em situação crítica têm evoluído
muito nos últimos anos, tornando-se cada vez mais complexos e exigindo profissionais
altamente qualificados de forma a responder a situações de doença, potencialmente,
reversíveis que põem em risco a vida das pessoas, tendo como recurso uma
concentração de meios técnicos e humanos com diferenciação específica capazes de
suportar, prevenir e reverter falências com implicações vitais. Neste sentido, as UCIs
são os locais qualificados para assumir a responsabilidade integral pelo doente crítico,
definido como “aquele cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de
uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de
vigilância, monitorização e terapêutica” (Regulamento nº124/2011, de 18 de fevereiro,
p. 8656).
Aproximadamente, dois terços dos adultos admitidos em UCI necessitam de VMI
(Jordan et al., 2012). De acordo com a Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos
(ESICM), a VMI é definida como sendo uma forma de assistência ventilatória artificial
utilizada, essencialmente, para promover a oxigenação e ventilação do doente com
insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário até
reversão do quadro clínico (Camporta & Rubulotta, 2012). Por este motivo, a VMI é,
comumente, utilizada como medida de lifesaving em UCI (Besel, 2006, como citado em
Saadatmand et al., 2013).
A duração da VMI varia consoante a etiologia da insuficiência respiratória e evolução
clínica dos doentes, sendo designada de curta duração quando se prolonga até três dias,
o que é mais frequente nos doentes cirúrgicos; e de duração prolongada quando excede
os três dias, o que acontece em 6% dos doentes (Scales & Pilsworth, 2007; Tonnelier,
2011). De realçar que 10% dos doente críticos requer VMI por um período superior a
três semanas (Cohen, 1994, como citado em Roh, 2012).
Enquadramento Teórico
8
A VMI não é, contudo, isenta de riscos, estando associada a diversas complicações
fisiológicas, nomeadamente: i) relacionadas com o tubo endotraqueal (TET) (mau
funcionamento por acumulo de secreções ou fuga de ar no cuff, mau posicionamento do
TET, auto-extubações, lesão traqueal, edema laríngeo e sinusite); ii) associadas ao
ventilador (hiper/hipoventilação, atelectasias, VAP, hipotensão, pneumotórax, lesão
alveolar); e iii) relacionadas com os efeitos da ventilação a nível multiorgânico
(hipomotilidade gastrointestinal, pneumoperitoneu, úlcera gástrica de stresse,
hemorragia gastrointestinal, arritmias e malnutrição) (Camporta & Rubulota, 2012). Os
doentes submetidos a VMI por tempo prolongado apresentam um aumento da
morbilidade, nomeadamente, da incidência de VAP e da mortalidade (Coplin, Pierson,
Cooley, Newell e Rubenfeld, 2000, como citado em King, 2010; Jordan et al., 2012). A
VMI está, igualmente, associada a um aumento de custos para as instituições. Segundo
Tan (2008), o custo médio por dia de internamento em UCI, a nível europeu, é de 1911
± 230 euros, sendo que a presença de VMI representa um aumento de 29% nesse custo
diário. Os doentes submetidos a VMI prolongada, embora constituam uma minoria,
representam 37% dos custos das UCI (Dasta, McLaughlin, Moby e Piech, 2005, como
citado em Tonnelier at al., 2011). Por outro lado, a VMI está associada a experiências
psicológicas stressantes. A presença do TET é um fator de agitação, pelo desconforto
que provoca, bem como, pelo défice de comunicação associado (Heidersgheit et al.,
2011, Khalaila et al.,2001, como citado em Saadatmand et al., 2013). Assim, e apesar da
sedação, os doentes críticos vivenciam sensações de ansiedade e agitação relacionadas
com a dor, o medo da morte, o défice de mobilização, a dispneia, a privação de sono, a
perda de auto-controlo, e a solidão (Thomas, 2003, Dijkstra et al., 2010, como citado
em Saadatmand et al., 2013).
A VMI deve ser interrompida o mais precocemente possível, logo que a capacidade de
respirar espontaneamente seja restabelecida (Blackwood, 2010). Contudo, a extubação
precoce também acarreta danos, na medida que aumenta a probabilidade de ocorrer re-
intubações, apresentando os doentes maior risco de pneumonia (Thille, Harrois,
Shortgen, Brun-Buisson e Bochard, 2011). Segundo Frutos-Vivar et al. (2011), 31% dos
doentes re-intubados desenvolvem VAP. Além disso, a re-intubação representa, em
média, um acréscimo de doze dias ao período de VMI, vinte e um dias ao tempo de
internamento em UCI e trinta dias a nível hospitalar, assim como, um aumento da
incidência de traqueostomias (King, 2010).
Enquadramento Teórico
9
A VMI é, portanto, uma prática comum em contexto de cuidados intensivos, estando
associada a inúmeras complicações. Neste sentido, a sua suspensão deve ser promovida
assim que possível, de forma a reduzir as complicações que lhe estão associadas.
2. Desmame ventilatório
A descontinuação da VMI pode ser definida como sendo a interrupção brusca ou
gradual do suporte ventilatório, representando um dos aspetos mais importantes dos
cuidados ao doente crítico (Peñuelas et al. 2011). O desmame ventilatório corresponde à
expressão, consensualmente, utilizada para descrever o processo de descontinuação da
VMI (MacIntyre et al. 2001).
O desmame ventilatório consiste, assim, num processo de transição da ventilação
artificial para a respiração espontânea nos doentes que permaneceram submetidos a
VMI por um período igual ou superior a vinte e quatro horas. O seu planeamento deve
iniciar-se aquando a admissão do doente na UCI e envolve o tratamento da causa da
falência respiratória, a identificação dos critérios para iniciar o desmame, a realização
de PRE e a extubação (Boles et al., 2007).
Este processo é complexo e desafiante e não se reduz, meramente, à descontinuação da
VMI, implicando a continuação de cuidados centrados no doente crítico e um
conhecimento profundo de cada um, realçando o papel da enfermagem no processo
(Crocker, 2009, como citado em Lavelle & Dowling, 2011).
2.1. Classificação dos doentes relativamente ao desmame
ventilatório
A maioria dos doentes são facilmente desmamados do ventilador, para outros o
desmame ventilatório torna-se um processo mais difícil e prolongado (Boles et al.,
2007).
Em 2005, decorreu uma conferência internacional sobre o desmame ventilatório onde
foi proposta uma classificação do desmame em função da sua duração e do número de
PRE precedentes à extubação bem-sucedida (Boles et al., 2007). Essa classificação foi
aprovada, consensualmente pela European Respiratory Society, American Thoracic
Society, Society of Critical Care Medicine e pela Societé de Reanimation de Langue
Enquadramento Teórico
10
Fonte: Camporta & Rubulotta, 2012, p.54
Figura 1. Critérios para iniciar o desmame ventilatório
Francaise, permanecendo, atualmente, em vigor (Camporta & Rubulotta, 2012). De
acordo com a mesma, o desmame pode ser considerado fácil, quando os doentes são
extubados à primeira tentativa (o que ocorre em 70% dos casos); difícil quando são
necessárias até três tentativas de PRE ou o processo perdura até sete dias; e prolongado
quando se excede as três tentativas de PRE ou quando o desmame se prolonga para
além dos sete dias.
De acordo com Esteban et al. (2008), o tempo despendido no desmame ventilatório
representa cerca de 40% do tempo total de VMI, pelo que a sua otimização é imperiosa.
2.2. Critérios para o desmame ventilatório
A identificação do timing ideal para iniciar o desmame é o aspeto mais decisivo do
processo. Boles et al. (2007), defendem que a identificação dos doentes com critérios
para o desmame é mais importante do que o método de desmame para redução da
duração da VMI. MacIntyre (2001) enfatiza, ainda, que o desmame ventilatório deve
realizar-se, preferencialmente, no período diurno, de modo a respeitar o ritmo
circadiano do doente, permitindo o repouso durante o período noturno.
No que reporta aos critérios para iniciar o desmame ventilatório, a ESICM estabeleceu
guias orientadoras com o intuito de facilitar e sistematizar a identificação dos doentes
com capacidade para respirar espontaneamente (Camporta & Rubulotta, 2012).
Essencialmente, esses critérios consistem na melhoria da causa da falência respiratória
aguda e na estabilidade hemodinâmica, respiratória e mental do doente (Figura 1).
Enquadramento Teórico
11
Fonte: Blackwood et al., 2011, p.6
Figura 2. Características dos métodos de desmame ventilatório.
2.3. Métodos de desmame ventilatório
Ao longo da história da VMI, existiu uma considerável variação nos métodos utilizados
para se proceder ao desmame ventilatório. Na revisão sistemática de literatura realizada
por Blackwood et al. (2011), sobre o desmame ventilatório em doentes críticos, foram
incluídos onze estudos realizados entre 1996 e 2009 e participaram 1971 doentes. Os
autores verificaram que, na maioria dos estudos, as PRE eram realizadas diariamente,
por um período que oscilava entre trinta, e cento e vinte minutos. Os métodos utilizados
incluíam a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), os modos
ventilatórios assistidos (PA), a peça em T e os métodos computorizados (Figura 2). Na
maioria dos estudos supracitados, o modo SIMV e os métodos computorizados são
descritos como sendo os métodos menos eficientes, enquanto a peça em T e PA estão
associados a melhores resultados, não havendo diferenças significativas entre eles.
Esteban et al. (2008) realizaram, em 2004, um estudo observacional prospetivo em vinte
e três países onde foram incluídos doentes submetidos a VMI por um período até vinte e
oito dias, sendo colhida informação relativamente às caraterísticas da VMI e desmame
ventilatório. Os dados obtidos foram comparados com um estudo similar realizado em
1998, tendo os autores verificado que a peça em T foi o método de desmame mais
comum, observando que o modo SIMV está em desuso.
Estudos Avaliação Método de desmame Critérios de
extubação
Ely, 1996 Diária PRE duas horas em CPAP 5cmH2O Notificação
médica
Kollef, 1997 PRE com duração de 30-60 minutos em
CPAP 5cmH2O, PS de 6 cmH2O e IMV
reduzida gradualmente até 0 ciclos/min
Todos de
acordo
Krishnan, 2004 Diária PRE de uma hora em CPAP 5cmH2O Notificação
médica
Marelich, 2000 Duas
vezes por
dia
< 72horas de admissão: PRE de 30 min com
PS=8 cmH2O.>72 horas de admissão: PEEP,
IMV e PS reduzidos progressivamente para
alcançar FiO2 0,5, PEEP=8 cmH2O, IMV=6
ciclos/min, PS=8 cmH2O.
Notificação
médica
Namen, 2001 Diária PRE de duas horas em CPAP 5cmH2O Notificação
médica
Navalesi, 2008 Diária PRE de uma hora em CPAP 2-3 cmH2O,
FiO2 0,4.
Sim
Piotto, 2008 Diária PRE de duas horas com PS 7 cmH2O,
PEEP=5 cmH2O, FiO2=0,4, FR=1
ciclo/min.
Sim
Rose, 2008 Nenhuma Reduções graduais através de métodos
computorizados até PS 7 cmH2O e PEEP
5cmH2O.
Não
Simeone, 2002 Nenhuma SIMV e PS com reduções progressivas até 0
ciclos/min e PS 4 cmH2O.
Sim
Stahl, 2009 Nenhuma Reduções graduais da PS via métodos
computorizados.
Sim
Strickland, 1993 Nenhuma Reduções progressivas da SIMV e PS
através de métodos computorizados até FR 2
ciclos/min e PS 5cmH2O
Não
CPAP= pressão positiva contínua nas vias aéreas; IMV= ventilação mecânica intermitente;
PEEP= pressão positiva no final da expiração; PS= pressão de suporte; PRE= prova de respiração
espontânea; SIMV= ventilação mecânica intermitente sincronizada; FR= frequência respiratória
Enquadramento Teórico
12
Atualmente, as guias de orientação da ESICM, vão de encontro às conclusões da revisão
sistemática de literatura efetuada por Blackwood et al. em 2011, devendo o desmame
ventilatório proceder-se mediante a realização de PRE, as quais podem ser realizadas
através de peça em T ou com o doente conectado ao ventilador em PA (com ou sem
pressão de suporte), por um período de trinta minutos (Camporta & Rubulotta, 2012).
De acordo com a tolerância que o doente apresenta à PRE, esta poderá culminar em
extubação, considerando-se o desmame ventilatório bem-sucedido quando o doente
permanece sem necessidade de VMI até quarenta e oito horas após a suspensão do
suporte ventilatório (Teixeira et al., 2012).
2.3.1. A ventilação não invasiva como método de desmame
ventilatório
Mais recentemente, a ventilação não invasiva (VNI), habitualmente, usada em
determinadas situações como alternativa à VMI, para evitar a entubação orotraqueal
(EOT), tem sido utilizada como método de desmame ventilatório.
A VNI pode ser definida como “o conjunto de técnicas que aumentam a ventilação
alveolar sem necessidade de utilizar uma via aérea artificial, evitando ou minimizando
as complicações decorrentes da EOT e da traqueostomia” (Celaya López, Picazo Soto &
González Cruzado, 2011, p.29).
Como já foi referenciado, a VMI é uma medida de suporte, comumente, utilizada nas
UCIs, sendo que na maioria dos casos, pode ser retirada assim que a causa da falência
respiratória esteja resolvida. Contudo, entre 15 a 25% das situações é necessário
proceder ao desmame ventilatório (Epstein & Durbin, 2010).
O sucesso do desmame ventilatório implica, entre outros, a existência de um equilíbrio
entre o aporte e as exigências da musculatura respiratória e a capacidade do sistema
neuromuscular respiratório para superar e manter um padrão respiratório estável e
eficaz. Nesta perspetiva, um desequilíbrio fisiopatológico terá por consequência a
falência do desmame ventilatório, sendo esta situação mais frequente em determinadas
patologias, nomeadamente, nos doentes com Insuficiência Cardíaca (IC), Doença
Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e com patologia neuromuscular (Esquinas
Rodríguez & Celaya López, 2011).
Enquadramento Teórico
13
Durante a VMI a ventilação ocorre por pressão positiva, sendo a capacidade residual
funcional mantida através da aplicação de uma pressão expiratória positiva. Após a sua
remoção ocorre um descongestionamento alveolar e a capacidade residual funcional
diminui abruptamente. Por outro lado, a transição de uma ventilação por pressão
positiva para a respiração espontânea, que ocorre por pressão negativa, aumenta a pré-
carga cardíaca. Por estes motivos, a maioria dos doentes com IC, DPOC e com
patologia neuromuscular não toleram as PRE, beneficiando de uma extubação direta
para VNI que, nestas situações, constitui um método de desmame (Esquina Rodríguez e
Banderas Bravo, 2011).
A utilização de VNI após a extubação proporciona a aplicação de uma pressão positiva
contínua nas vias aéreas, permitindo: i) a nível pulmonar, aumentar a permeabilidade
das vias aéreas superiores, possibilitando o recrutamento de unidades pulmonares
inundadas ou colapsadas, melhorando o shunt intrapulmonar, as trocas gasosas, a
distensibilidade pulmonar e possibilitando a correção das alterações gasosas, bem como
a diminuição do trabalho respiratório com melhoria da sincronia respiratória,
facultando, assim, conforto aos doentes com DPOC (Gordillo Brenes, Días Sesé, &
Picazo Soto, 2011); e ii) a nível hemodinâmico, a pressão intratorácica positiva provoca
uma redução na pré-carga, através da diminuição do retorno venoso e diminuição da
distensibilidade ventricular durante a diástole, facilitando o esvaziamento ventricular
durante a sístole, o que beneficia doentes com algum grau de congestão pulmonar por
IC e aporte excessivo de fluídos (Esquinas Rodríguez & Banderas Bravo, 2011). Na
patologia neuromuscular, a insuficiência respiratória resulta, essencialmente, da
diminuição da força dos músculos respiratórios associada à deformação músculo-
esquelética da caixa torácica, sendo, por este motivo, a hipercapnia a forma de
insuficiência respiratória crónica predominante, surgindo a hipoxia como uma
manifestação secundária e tardia da hipoventilação alveolar. Nestas situações o recurso
à VNI permite diminuir o trabalho da musculatura respiratória e corrigir a
hipoventilação alveolar (Moita, Martins & Guimarães, 2011).
As indicações para o recurso à VNI mediante uma extubação controlada compreendem
várias situações que vêm descritas na literatura.
Em 2003, Ferrer et al. efetuaram um estudo randomizado em doentes que falharam as
PRE durante 3 dias consecutivos. Destes doentes, vinte e um foram extubados
diretamente para VNI e vinte e dois mantiveram o desmame através da realização de
PRE. Os autores constataram que o grupo que foi extubado para VNI apresentou um
Enquadramento Teórico
14
menor período de VMI, de internamento em UCI e a nível hospitalar, uma menor taxa
de traqueostomias, VAP e choque séptico, bem como, uma maior taxa de sobrevida.
Na revisão sistemática e meta análise de Burns, Adhikari, Keenan e Meade (2009)
foram incluídos doze estudos sobre o uso da VNI em adultos críticos, na sua maioria
com DPOC, para facilitar o desmame ventilatório, verificando que a VNI permitiu
reduzir, significativamente, a taxa de mortalidade, a incidência de VAP, o período de
VMI e de internamento em UCI e hospitalar, concluindo que os doentes com DPOC
beneficiam de uma extubação direta para VNI.
Bach, Gonçalves, Hamdani e Winck (2010) realizaram um estudo sobre o uso de VNI
como método de desmame em doentes com patologia neuromuscular. Os dados foram
recolhidos de cento e cinquenta e sete doentes que tinham previamente falhado as PRE.
Todos os doentes foram extubados para VNI e efetuaram cought assist. Os autores
verificaram que 95% dos doentes foram extubados com sucesso e dos oito doentes que
falharam a extubação numa fase inicial, seis foram extubados com sucesso em tentativas
subsequentes, sendo que apenas dois doentes necessitaram de traqueostomia.
2.4. Causas de falência do desmame ventilatório
Como já foi referido, a existência de um desequilíbrio fisiopatológico pode ter
repercussões ao nível do sistema neuromuscular respiratório, levando à falência do
desmame ventilatório, definida pela intolerância às tentativas de PRE ou pela
necessidade de uma re-intubação nas quarenta e oito horas seguintes à extubação (Boles
et al., 2007).
A fisiopatologia da falência do desmame é complexa e multifatorial, pelo que em 2010,
Heunks e Hoeven desenvolveram um algoritmo estruturado com intuito de fornecer aos
clínicos um instrumento que facilitasse uma abordagem sistematizada das potenciais
causas do fracasso do desmame ventilatório. De acordo com esse algoritmo (Figura 3),
os doentes classificados como tendo um desmame difícil devem ser avaliados
relativamente a eventuais disfunções ao nível dos seguintes itens: A- via aérea e
pulmões; B- função cerebral; C- sistema cardíaco; D- diafragma e E- sistema endócrino,
sendo as situações mais, frequentemente, mencionadas como estando na origem da
falência do desmame ventilatório as seguintes: resolução incompleta da situação que
Enquadramento Teórico
15
originou a falência respiratória aguda; sedação prolongada; sobrecarga de volémia,
disfunção cardíaca e falência dos músculos respiratórios.
2.5. Gestão do suporte ventilatório na falência do desmame
ventilatório
De acordo com MacIntyre et al. (2001), Vassilakopoulos, Zakynthinos e Roussos
(2005) e Rose, Dainty, Jordan e Blackwood (2014) nos casos em que o doente apresente
algum critério de intolerância à PRE (Figura 4), esta deve ser interrompida e o doente
conectado, novamente, ao ventilador em modo assistido com uma pressão de suporte
que possibilite o repouso da musculatura respiratória, mantendo um certo grau de
autonomia ventilatória, prevenindo, assim, complicações tais como a atrofia muscular e
a disfunção diafragmática. Nestas situações, os autores recomendam que o doente seja,
diariamente, reavaliado quanto aos critérios de desmame ventilatório, realizando as
respetivas PRE, ocorrendo o processo de desmame de forma mais gradual, sendo
prioritária a identificação e correção das causas subjacentes à falência do desmame
ventilatório.
Fonte: Heunks & Johannes, 2010, p. 2
Figura 3. Algoritmo da etiologia da falência do desmame ventilatório
Enquadramento Teórico
16
2.6. Falência do desmame ventilatório: Alternativas
Como foi referenciado anteriormente, a VMI está associada a inúmeras complicações,
pelo que deve ser evitado o seu prolongamento indevido, promovendo-se a sua
interrupção o mais breve possível. Contudo, a sua suspensão precoce também é
prejudicial para os doentes, uma vez que a necessidade duma re-intubação está
associada a uma maior incidência de VAP e ao aumento da taxa de mortalidade (Ely et
al., 2001; McLean, Jensen, Schroeder, Gibney & Skjodt, 2006).
Nesta perspetiva, é imperioso o desenvolvimento de estratégias para contornar as
complicações associadas à falência do desmame ventilatório.
Fonte: Stawicki, 2007, p. 14
Figura 4. Indicadores de intolerância à prova de respiração
espontânea
Enquadramento Teórico
17
2.6.1. A ventilação não invasiva
A VNI, para além de ser utilizada como método de desmame, constitui, também, uma
alternativa à re-intubação na insuficiência respiratória aguda pós-extubação, diminuindo
a permanência na UCI, bem como a incidência de complicações associadas à re-
intubação (Esquinas Ridríguez & Celaya López, 2011).
Nava et al. (2005) realizaram um estudo randomizado, com o objetivo de avaliar a
eficácia da VNI para prevenir a falência respiratória no período pós-extubação em
doentes de risco. Na investigação foram incluídos noventa e sete participantes entre os
quais quarenta e nove receberam o tratamento convencional e quarenta e oito foram
submetidos a VNI, tendo os autores concluído que o recurso à VNI permitiu uma
redução de 16% na taxa de re-intubações.
Em 2012, Glossop, Shepherd, Bryden e Mills efetuaram uma meta-analise sobre o uso
da VNI como estratégia para evitar a re-intubação em doentes cirúrgicos, onde foram
incluídos dezasseis estudos, tendo verificado que o uso da VNI permitiu reduzir,
significativamente, a taxa de re-intubações e incidência de VAP, sobretudo em doentes
em período pós-operatório.
A VNI constitui, assim, cada vez mais, uma alternativa válida à VMI, tendo
demonstrado a sua eficácia em diminuir o tempo de VMI, o período de desmame
ventilatório e, consequentemente, em reduzir a incidência de VAP, possibilitando um
menor período de internamento em UCI e a nível hospitalar, dependendo o seu êxito ou
fracasso da precocidade da sua instauração e da seleção adequada dos doentes que dela
poderão beneficiar (Esquinas Ridríguez & Celaya López, 2011).
2.6.2. A traqueostomia
A traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior
da traqueia, na sua porção cervical para ventilação. Este procedimento pode ser
realizado através da técnica cirúrgica ou percutânea, mais frequentemente utilizada na
UCI (Ricz, Mello, Freitas & Mamede, 2011).
Enquadramento Teórico
18
A indicação mais comum para realização de traqueostomia é a necessidade de VMI
prolongada, sendo que outros critérios incluem um baixo nível de consciência, ausência
de reflexos de proteção da via aérea e severas alterações fisiológicas relacionadas com
traumatismos ou doenças neuromusculares. Nestas situações o procedimento é realizado
tendo subjacentes os seguintes objetivos: i) aliviar a via aérea superior da obstrução
relacionada com um tumor, cirurgia, trauma, corpo estranho ou infeção; ii) prevenir o
dano da via aérea associado à VMI prolongada; iii) facilitar o acesso à via aérea
superior para a aspiração de secreções; iv) reduzir o espaço morto, facilitando o
desmame ventilatório e v) promover uma via aérea estável aos doentes que requerem
suporte ventilatório prolongado. De uma forma geral, a traqueostomia proporciona aos
doentes melhor conforto e segurança, na medida em que está associada a uma menor
taxa de auto-extubações (Durbin, 2010).
Nesta perspetiva, a traqueostomia é um procedimento utilizado em doentes que
requerem suporte ventilatório prolongado, constituindo uma solução de último recurso,
dado tratar-se de um método invasivo, sendo recomendada a sua realização nos casos
em que a VMI se prolonga para além dos dez dias (Stawicki, 2007; Durbin, 2010).
Posto isto e apesar das estratégias apresentadas como alternativas à falência do
desmame ventilatório, esta constitui sempre uma situação negativa, associada a piores
resultados, devendo, por isso, ser evitada. Neste sentido, o processo de desmame
ventilatório deve ser planeado aquando a admissão do doente em UCI e iniciado o mais
brevemente possível, de forma a limitar as complicações associadas à VMI, bem como
as decorrentes de uma extubação precoce.
2.7. Intervenção da enfermagem no desmame ventilatório
De uma forma geral, o desmame ventilatório é um processo de responsabilidade médica.
Tradicionalmente, o papel da enfermagem centrava-se, sobretudo, nos cuidados aos
doentes ventilados e na monitorização do processo de desmame ventilatório. De facto,
há muito que a enfermagem desempenha um papel preponderante nos cuidados aos
doentes ventilados, os quais incluem: i) monitorização do estado de
consciência/sedação/agitação e analgesia; ii) reconhecimento e intervenção nos
elementos stressores, tais como: ruídos, alterações da comunicação, perturbações do
sono, sentimentos de solidão, perda de autocontrolo e isolamento social; iii) medidas de
Enquadramento Teórico
19
conforto (cuidados de higiene e posicionamentos); iv) higiene oral e toilette brônquica e
v) cuidados oftálmicos (Coyer, Wheeler, Wetzig & Couchman, 2006).
No entanto, na última década, com a implementação de protocolos de desmame num
número crescente de UCIs, a intervenção e autonomia da enfermagem, no que respeita
ao desmame ventilatório, tem sido amplamente valorizada, uma vez que os enfermeiros
participam mais ativamente no processo (Lavelle & Dowling, 2011; Haugdahl, Storil,
Rose, Romild & Egerod, 2013; Tingsvik, Johansson & Martensson, 2014).
Atualmente, a nível internacional, assiste-se a uma grande disparidade quanto ao grau
de autonomia e responsabilidade da enfermagem no desmame ventilatório. Assim, na
Nova Zelândia e na Austrália, os enfermeiros de cuidados intensivos são responsáveis
por alterar os parâmetros do ventilador em função das respostas fisiológicas dos
doentes; nos países Escandinavos, os enfermeiros têm autonomia para ajustar as
dosagens da sedação; enquanto no Reino Unido o suporte ventilatório e respetivo
desmame é responsabilidade de uma equipa multidisciplinar constituída por
enfermeiros, fisioterapeutas e médicos, os quais trabalham em colaboração (Rose et al.,
2015).
Em 2012, a Federação Europeia das Associações de Enfermeiros de Cuidados
Intensivos (EfCCNa) emitiu uma posição relativamente ao papel da enfermagem no
desmame ventilatório, afirmando que os enfermeiros devem participar ativamente na
identificação dos doentes com critérios para iniciar o processo de desmame, facilitando
o decurso do mesmo através da aplicação de protocolos de desmame ventilatório.
Assim, o desmame ventilatório é uma intervenção de responsabilidade médica e de
enfermagem, sendo os enfermeiros responsáveis pelo planeamento e implementação do
desmame, bem como pela avaliação e registo das intervenções prestadas aos doentes
ventilados. A proximidade que os enfermeiros de UCI têm aos doentes capacita-os em
identificar, mais precocemente, o momento em que estes reúnem critérios para iniciar o
desmame ventilatório. Contudo, o papel do doente não deve ser menosprezado, tendo
este de ser um participante ativo no processo de desmame ventilatório, sendo, para tal,
fundamental o estabelecimento de uma relação de confiança entre enfermeiro/doente, a
fim de fomentar a interação e comunicação (Tingsvik, Johansson & Martenson, 2014).
De facto, o conhecimento do doente e do seu contexto é crucial para a eficiência do
desmame, tendo os enfermeiros de desenvolver um diálogo dinâmico, sabendo
reconhecer e interpretar, adequadamente, as expressões faciais e corporais dos doentes,
Enquadramento Teórico
20
pois nem sempre o pânico e suas repercussões hemodinâmicas são indicadores da
necessidade do doente ser novamente conectado ao ventilador (Haugdahl & Storli,
2011).
Assim, a colaboração entre a equipa médica e de enfermagem é determinante para
minimizar as complicações e atrasos na transição para a extubação. Uma colaboração
efetiva requer uma comunicação aberta e coordenada focando os mesmos objetivos,
resultando num aumento da qualidade dos cuidados prestados, maior segurança dos
doentes e melhor satisfação profissional. Em contrapartida, a ausência de colaboração
entre a equipa multidisciplinar conduz a decisões fragmentadas, inconsistentes e a
atrasos no desmame ventilatório (Rose et al, 2011; Haugdahl, Storil, Rose & Egerod,
2013).
3. Protocolos de desmame ventilatório: Estado da arte
Tradicionalmente, todas as decisões relativas ao desmame ventilatório dependiam
unicamente do julgamento clínico, o qual, embora baseado em critérios objetivos, sofria
a influência da experiência, competências e filosofias de desmame de cada médico.
Nesta perspetiva, o interesse por uma praxis mais consistente foi crescendo, transitando-
se de uma abordagem informal, baseada na educação e experiência clínica, para uma
prática mais formal com o desenvolvimento de protocolos de desmame ventilatório
(Blackwood et al., 2010; Jordan et al. 2012).
O conceito de protocolo é baseado no princípio de que o conhecimento coletivo é mais
fidedigno do que o individual. Neste sentido, o seu recurso tem por objetivo diminuir a
variação e incrementar a eficiência da prática, reduzindo a influência da subjetividade
do julgamento e da experiência (Murtagh & Baum, sd.).
De acordo com Blackwood et al. (2011), um protocolo de desmame ventilatório deve
ser elaborado com base em diretrizes atuais e constituído pelos seguintes elementos: i)
lista objetiva dos critérios para iniciar o desmame ventilatório; ii) forma como se deve
proceder o desmame; e iii) lista de critérios para extubação.
Os protocolos de desmame ventilatório são cada vez mais populares entre a comunidade
de cuidados intensivos, pois tem sido demonstrada a sua eficiência na redução da
duração de VMI (Blackwood et al., 2010; Jordan et al., 2012. Rose at al., 2015). A nível
Enquadramento Teórico
21
europeu, os protocolos de desmame são usados em 56% a 69% das UCIs (Rose et al.
2011).
Tonnelier et al. (2005) realizaram um estudo quantitativo, prospetivo, sobre o impacto
de um protocolo de desmame ventilatório aplicado pela equipa de enfermagem em
doentes submetidos a VMI por um período superior a quarenta e oito horas. O estudo
decorreu numa UCI de um hospital universitário francês de janeiro 2002 a fevereiro
2003, tendo participado cento e quatro doentes. Foram incluídos doentes ventilados por
mais de quarenta e oito horas com critérios para realizar PRE, sendo excluídos
indivíduos com menos de dezoito anos e doentes traqueostomizados à admissão em UCI
ou traqueostomizados nas primeiras quarenta e oito horas de internamento. Os dados
recolhidos foram comparados com um grupo controlo criado entre 1999 e 2001,
submetido a um desmame ventilatório convencional. Os autores verificaram que o
grupo experimental permaneceu menos tempo ventilado (16,6±13 dias versus 22,5±21
dias) e apresentou um período de internamento em UCI inferior (21,6±14,3 dias versus
27,6±21,7 dias) comparativamente com o grupo controlo. Não observaram diferenças
significativas relativamente à incidência de VAP, extubações mal sucedidas e taxa de
mortalidade.
O estudo quantitativo prospetivo de McLean et al. (2006) sobre a implementação de um
protocolo de desmame ventilatório realizou-se numa UCI polivalente de um hospital
universitário dos Estados Unidos da América e abrangeu duzentos e três doentes com
idade igual ou superior a dezoito anos, submetidos a VMI e elegíveis para iniciar
desmame ventilatório. Os critérios de exclusão aplicados foram os seguintes: doentes
extubados após quarenta e oito horas, doentes com doença traqueal e doentes com
síndrome de stresse respiratório em que o desmame não constituía um objetivo. Este
estudo decorreu ao longo de cinco meses e consistiu em recolher dados relativamente ao
desmame ventilatório, num período prévio à implementação do protocolo de desmame,
constituindo, assim, uma base line. Posteriormente, os autores elaboraram um protocolo
de desmame ventilatório que apresentaram à equipa médica e de enfermagem,
realizando, em simultâneo, um programa de formação cuja frequência era voluntária.
Em seguida, o protocolo de desmame foi aplicado no serviço, sendo colhidos os dados e
efetuada a comparação com a base line. Os autores constataram uma redução do período
de VMI, bem como, uma diminuição da incidência de extubações mal sucedidas e VAP
nos doentes submetidos a desmame ventilatório protocolizado.
Enquadramento Teórico
22
Em 2010, White, Currey e Botti efetuaram uma revisão sistemática de literatura sobre o
desenvolvimento e implementação de protocolos de desmame ventilatório por equipas
multidisciplinares. A pesquisa incluiu artigos publicados entre janeiro 1999 e junho
2009, tendo sido incluídos estudos randomizados e não randomizados realizados em
doentes com dezasseis anos ou mais e submetidos a VMI, tendo como intervenção a
implementação de um protocolo, desenvolvido por uma equipa multidisciplinar, com o
objetivo de facilitar o desmame ventilatório e a extubação. Os resultados da intervenção
foram comparados com um grupo controlo submetido a desmame ventilatório
convencional. De acordo com os critérios de inclusão mencionados, apenas três artigos
foram considerados nesta revisão. Os autores constataram que, em todos os estudos, a
implementação de um protocolo de desmame cursou com a redução do período de VMI,
embora a significância estatística se verificasse em apenas um estudo. Em dois dos
estudos, observou-se uma redução do período de internamento em UCI e das taxas de
re-intubação nos grupos de intervenção. Apesar dos resultados carecerem de
consistência, os autores concluíram que os protocolos de desmame ventilatório podem
ser aplicados com segurança e influenciam positivamente os outcomes dos doentes.
Na revisão sistemática de Blackwood et al. (2011) sobre o uso de protocolos de
desmame ventilatório para redução da duração de VMI em doentes críticos adultos,
foram incluídos ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados, efetuados em
adultos submetidos a VMI, sendo excluídos os estudos praticados em crianças, em
doentes traqueostomizados e nos quais a VNI era considerada um método de desmame.
Da pesquisa efetuada, foram considerados um total de onze estudos nos quais
participaram um total de 1971 doentes. Os autores concluíram que, em média, o recurso
a protocolos de desmame ventilatório permitiu reduzir o período de VMI em 25%, o
período de desmame em 78% e a duração do internamento em UCI em 10%.
Roh et al. (2012) desenvolveram um estudo quantitativo prospetivo, randomizado sobre
um protocolo de desmame ventilatório aplicado pela equipa de enfermagem. O estudo
decorreu entre janeiro 2007 a janeiro 2009 e realizou-se numa UCI para adultos de um
hospital da Coreia do Sul. Participaram cento e vinte e dois doentes com idades
compreendidas entre dezoito e noventa anos. Os critérios de inclusão englobavam dados
gasométricos e analíticos. Foram excluídos do estudo doentes: i) ventilados por um
período inferior a doze horas ou superior a catorze dias; ii) submetidos a VNI; iii) com
ordem de não reanimar; iv) com hemorragia ativa; e v) com suspeita de aumento da
pressão intracraniana. A randomização foi efetuada através de um programa
Enquadramento Teórico
23
computorizado, sendo os doentes divididos em grupo controlo e experimental,
aleatoriamente. No grupo experimental foi instituído o protocolo de desmame
ventilatório elaborado com base nas diretrizes em vigor na altura. Comparando os
resultados, obtidos, os autores verificaram uma redução do período de desmame no
grupo experimental (25 horas versus 47 horas).
O estudo quantitativo prospetivo realizado por Dancker et al. (2013) entre janeiro e
junho 2008 numa UCI de doentes adultos de categoria diagnóstica médica e cirúrgica
sobre a implementação de um protocolo de desmame ventilatório, aplicado pela equipa
de enfermagem, tinha como premissa que a aplicação do protocolo melhoraria os
resultados dos doentes e seria bem aceite pela equipa clínica. Os dados obtidos foram
comparados com os resultados de um estudo retrospetivo em que o desmame
ventilatório decorreu de forma convencional, realizado no mesmo período, em 2007,
com intuito de minimizar o impacto das variações sazonais. Em ambos os grupos, foram
incluídos doentes maiores de idade, submetidos a VMI por um período superior a vinte
e quatro horas, com início de desmame ventilatório na UCI em estudo, sendo excluídos
traqueostomizados à admissão e os que faleceram antes de iniciar o desmame
ventilatório. No total, participaram duzentos e dois doentes (cento e dois no grupo onde
foi implementado o protocolo de desmame e cem no grupo de controlo). Os autores
confirmaram a hipótese inicial, constatando uma redução significativa da duração de
VMI (4 dias versus 2 dias) e do período de internamento (7 dias versus 5 dias) no grupo
de intervenção, onde a extubação ocorreu, em média, 2 horas e 13 minutos mais cedo do
que no grupo controlo. Não foram observadas diferenças significativas relativamente à
taxa de mortalidade, re-intubação e incidência de VAP.
Em 2013, Plani, Becker e Aswegen efetuaram um estudo quantitativo prospetivo numa
UCI polivalente de África do Sul sobre o uso de um protocolo de desmame ventilatório
e de extubação. O estudo decorreu entre setembro 2006 e abril 2008. Os dados obtidos
foram comparados com os resultados de um estudo retrospetivo similar realizado entre
janeiro 2005 e setembro 2006, previamente à implementação do protocolo de desmame
ventilatório. No estudo foram incluídos um total de cinquenta e seis doentes (vinte e
oito em cada grupo) que foram submetidos a VMI por um período superior a três dias e
inferior a trinta dias, sendo excluídos os doentes com lesões neurológicas irreversíveis
ou que falharam mais do que três PRE e doentes com antecedentes de doença cardíaca.
Os autores verificaram uma redução da duração da VMI no grupo de intervenção (14,4
dias versus 16,3 dias), embora sem significado estatístico. Esta redução do período de
Enquadramento Teórico
24
ventilação não resultou numa diminuição do período de internamento. Não observaram
diferenças na taxa de re-intubação.
Em suma, na maioria dos estudos, a implementação de protocolos de desmame
ventilatório aufere resultados positivos nos outcomes dos doentes, destacando a
diminuição do período de desmame ventilatório, de VMI e de internamento em UCI,
bem como uma redução da incidência de VAP. Alguns estudos referem alguma variação
nos resultados obtidos, as quais são associadas, essencialmente a diferenças contextuais
(diferenças culturais entre países, diferentes praticas clínicas, relações interpessoais
entre equipas profissionais, formação académica e profissional) (Rose et al., 2011;
Lavelle e Dowling, 2011; Jordan et al, 2012; Rose et al., 2014).
Além do acima exposto, importa, ainda, salientar que em adição com os protocolos de
desmame, a sedação e analgesia constituem um fator chave na eficiência do desmame,
preconizando-se o uso de protocolos e a interrupção diurna da sedação (Girard et al.
2008).
Por último, salienta-se que, na maioria dos estudos consultados, os protocolos são
desenvolvidos por equipas multidisciplinares e aplicados pela equipa de enfermagem
em colaboração com a equipa clínica.
Posto isto, com base nestas considerações e motivada pela temática foi desenvolvido um
estudo de investigação numa UCI portuguesa para adultos sobre o impacto de um
protocolo de desmame ventilatório, elaborado à luz das atuais guidelines, sobre a
qualidade do desmame.
25
CAPÍTULO II
CONTEXTUALIZAÇÃO METODOLÓGICA
Nesta parte, descreve-se a metodologia utilizada na realização deste trabalho, que teve
como objetivo principal avaliar os efeitos de um protocolo de desmame ventilatório na
qualidade do desmame e nos outcomes dos doentes.
1. Metodologia
Segundo Baranãno (2008), a metodologia é a análise sistemática e crítica dos
pressupostos, princípios e procedimentos lógicos que modelam a investigação de
determinado problema, devendo indicar o tipo de estudo a realizar, as técnicas utilizadas
para a obtenção de dados, bem como, os métodos aplicados para a exploração de dados
obtidos.
No presente estudo, a metodologia utilizada para elaborar o enquadramento teórico do
tema escolhido consistiu numa revisão bibliográfica nos motores de busca b-on e
EBSCOhost entre o ano 2000 e 2015, através da introdução das seguintes palavras-
chave: unidade de cuidados intensivos; desmame da ventilação mecânica; protocolo de
desmame ventilatório; enfermagem de cuidados críticos.
No sentido de dar resposta aos objetivos propostos para esta investigação, o estudo foi
delineado em duas fases. A primeira fase englobou: i) a elaboração de um protocolo de
desmame ventilatório (Apêndice B), à luz das diretrizes atuais e sua respetiva submissão
ao parecer da equipa clínica do serviço onde foi aplicado; ii) a criação de um
formulário, contendo uma lista de verificação para recolha de dados; iii) o
desenvolvimento e execução de um programa de formação para aplicação do protocolo,
dirigido à equipa multidisciplinar do serviço onde decorreu o estudo cujos planos de
sessão se encontram no Apêndice C; iv) a aplicação do protocolo de desmame no
serviço com a colaboração da equipa médica e de enfermagem, após prévia autorização
Contextualização Metodológica
26
da comissão de ética da instituição; e v) a recolha de dados através do preenchimento do
formulário elaborado (Apêndice D).
A segunda fase consistiu em efetuar a recolha dos mesmos dados relativos ao desmame
ventilatório num período prévio à implementação do protocolo de desmame
ventilatório, construindo, assim, uma base line, correspondente ao grupo de controlo.
Por último, procedeu-se à análise, tratamento dos dados e respetiva interpretação,
comparando os resultados obtidos no grupo experimental (GE) e no grupo controlo
(GC).
Em seguida, será apresentado o protocolo aplicado, especificado o tipo de estudo que
foi elaborado e enunciadas as hipóteses de investigação. Posteriormente, será
apresentado o instrumento de colheita de dados utilizado, o procedimento de recolha de
dados e respetivas considerações éticas, bem como, a forma como os mesmos foram
analisados.
1.1. Protocolo de desmame ventilatório
O protocolo de desmame ventilatório foi elaborado de acordo com as diretrizes da
ESICM ( Camporta & Rubulotta, 2012) e da EfCCNa (2012), segundo as quais a
elegibilidade de um doente para iniciar o desmame é identificada pela avaliação diária
dos enfermeiros desde a admissão na UCI.
Como já foi referido anteriormente, o protocolo foi apresentado ao staff clínico da UCI
em estudo, tendo sido adaptado ao serviço, resultando dessa colaboração o algoritmo
constante no apêndice B, segundo o qual os critérios para iniciar as PRE consistem na
melhoria da causa da falência respiratória aguda e na estabilidade hemodinâmica,
respiratória e mental do doente. As PRE foram realizadas mediante o recurso à peça em
T ou à PA, por um período de trinta minutos, sendo consideradas bem-sucedidas se o
doente não apresentasse nenhum sinal de intolerância. Nestas situações, a equipa
médica era informada, de forma a poder decidir relativamente à extubação. Caso as PRE
não fossem toleradas, eram interrompidas e o doente reconectado ao ventilador com os
parâmetros previamente programados.
O protocolo supracitado foi objeto de um plano de formação da equipa multidisciplinar,
decorrendo um total de três sessões ao longo do estudo, onde os participantes foram,
Contextualização Metodológica
27
igualmente, instruídos, relativamente ao preenchimento do instrumento de recolha de
dados.
1.2. Tipo de estudo
Neste subcapítulo da metodologia, importa relembrar a problemática em estudo,
nomeadamente: Quais os efeitos de um protocolo de desmame ventilatório na
qualidade do desmame e nos outcomes de doentes críticos, adultos, submetidos a VMI
numa UCI do norte de Portugal, entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015?
Nesta perspetiva e mediante os objetivos propostos, a abordagem escolhida foi
quantitativa, pois de acordo com Fortin, Côté e Filion (2009), a abordagem quantitativa,
baseada na perspetiva teórica do positivismo, constitui um processo dedutivo pelo qual
os dados numéricos fornecem conhecimentos objetivos relativamente às variáveis em
estudo.
Relativamente à sua natureza, o estudo corresponde a uma investigação quase-
experimental. A investigação experimental tem subjacente a verificação de relações
causa e efeito entre as variáveis, apresentando as três características seguintes: a
intervenção em situação de investigação, o estabelecimento de um GC e a repartição
aleatória dos participantes no GE e no GC, sendo que se uma ou mais destas
características estiver ausente, o estudo é considerado quase-experimental ou pré-
experimental (Fortin, Côté & Filion, 2009). No estudo elaborado, foi introduzida uma
intervenção, nomeadamente: a implementação de um protocolo de desmame
ventilatório, numa situação de investigação, avaliando o seu efeito sobre as variáveis
dependentes, nomeadamente: “qualidade do desmame” e “outcomes dos doentes”. No
entanto e devido a questões éticas, não se verifica o requisito da distribuição aleatória
dos doentes em GC e GE, uma vez que o GC corresponde a uma base line, constituída
por doentes avaliados num igual período de tempo, relativamente aos mesmos
parâmetros, mas num espaço temporal prévio à implementação do protocolo de
desmame ventilatório, tratando-se, portanto, de um estudo quase-experimental.
Quanto à classificação do estudo segundo o período de referência, o estudo tem uma
parte prospetiva, pois as intervenções foram planeadas com antecedência e a exposição
foi controlada pelos pesquisadores (Sousa, 2009). Contudo, o estudo tem também uma
parte retrospetiva, uma vez que foram, igualmente, colhidos dados relativamente a um
Contextualização Metodológica
28
período prévio à implementação do protocolo de desmame, sendo esta parte do estudo
utilizada para a constituição da base line, correspondente ao GC.
Em suma, o estudo proposto corresponde a um estudo quase-experimental composto
pela comparação de um estudo prospetivo com um estudo retrospetivo (Figura 5).
Figura 5. Desenho e estrutura do estudo
1.3. População alvo e amostra em estudo
Segundo Fortin, Côté e Filion (2009), a população corresponde a um conjunto de
elementos que possuem características comuns. A amostragem, por sua vez, consiste em
definir, claramente, a população considerada e os elementos que a compõem, sendo a
população objeto do estudo designada de população alvo. Nesta perspetiva, a população
alvo engloba o conjunto de indivíduos que satisfazem os critérios de seleção
previamente definidos e que possibilitam efetuar generalizações. Uma vez que
dificilmente existe possibilidade de estudar a população alvo na sua totalidade,
examina-se a população acessível, correspondente à porção da população alvo a que se
pode aceder, correspondendo a amostra à fração da população sobre a qual se realiza o
estudo.
Hipóteses de
investigação
Contextualização Metodológica
29
Com base nestas considerações e tendo em conta a natureza e objetivo do estudo, o
método de amostragem selecionado foi a amostragem não probabilística por escolha
racional. De acordo com Fortin, Côté e Filion (2009), este método é utilizado nas
situações em que a população completa não é acessível, em particular nos estudos
experimentais onde a finalidade é demonstrar a eficácia duma intervenção, sendo os
indivíduos selecionados em função de um conjunto de critérios de inclusão pré-
definidos, de forma a representar o fenómeno em estudo.
Assim, no presente estudo, a população acessível corresponde aos doentes admitidos
numa UCI da região norte de Portugal, sendo a amostra constituída pelo GE e pelo GC
definidos para o estudo.
O GE integrou os doentes admitidos numa UCI do norte de Portugal entre 1 de
setembro e 31 de dezembro de 2015, tendo sido incluídos no estudo todos os doentes
adultos, submetidos a VMI por um período igual ou superior a vinte e quatro horas,
reunindo critérios para iniciar o desmame ventilatório durante o período de
internamento na UCI em estudo. Os critérios de exclusão definidos foram os seguintes:
doentes em peça em T e/ou traqueostomizados à admissão na UCI, doentes que
faleceram ou que foram transferidos antes de reunirem critérios para iniciar o desmame
ventilatório ou antes de o completarem, doentes que foram extubados diretamente para
ventilação espontânea por decisão médica e os doentes nos quais o desmame
ventilatório não constitui um objetivo clínico.
O GC, por sua vez, foi constituído pelos doentes admitidos na UCI em estudo, entre 1
de setembro e 31 de dezembro de 2014, estando sujeitos aos mesmos critérios de
inclusão e exclusão e sendo estudados relativamente às mesmas variáveis que o GE.
De referir que foi escolhido o mesmo período do ano anterior de forma a minimizar o
impacto das variações sazonais relativamente aos diagnósticos médicos, causas da
falência respiratória subjacentes à necessidade de VMI e índices de gravidade aquando a
admissão dos doentes na UCI.
Posto isto, durante o estudo prospetivo foram admitidos, na UCI em estudo, 139 doentes
dos quais 112 necessitaram de suporte ventilatório. Destes doentes, um total de 101
indivíduos foram submetidos a VMI, dos quais 94 por um período superior a vinte e
quatro horas, cumprindo, assim, os critérios de inclusão no estudo. Destes potenciais
participantes, 34 foram excluídos pelos seguintes motivos: i) traqueostomia à admissão
na UCI (3 doentes); ii) transferência para outros serviços ou unidades hospitalares antes
Contextualização Metodológica
30
de reunirem critérios para o desmame ventilatório ou antes de o completarem (5
doentes, 2 dos quais foram transferidos com traqueostomia, sendo 1 tetraparético); iii) o
desmame ventilatório não constituía um objetivo clínico (9 doentes em limitação de
esforço terapêutico (LET)); iv) falecimento antes da reunião de critérios para o
desmame ventilatório ou antes da sua conclusão (15 doentes); e v) extubação direta para
ventilação espontânea, por indicação médica, sem efetuar desmame ventilatório prévio
(2 doentes, cuja categoria diagnóstica era médica), ficando incluídos no GE, um total de
60 indivíduos, que foram submetidos ao desmame protocolizado (Figura 6).
Por outro lado, durante o estudo retrospetivo, foram admitidos, na UCI em estudo, 145
doentes, dos quais 134 necessitaram de suporte ventilatório. Instituiu-se VMI em 114
doentes, tendo 91 elementos cumprido os critérios de inclusão na investigação, estando
ventilados por um período superior a vinte e quatro horas. Um total de 29 doentes foi
excluído do estudo pelos motivos, em seguida discriminados: i) peça em T à admissão
(1 doente); ii) transferência para outros serviços ou unidades hospitalares antes de reunir
critérios para o desmame ventilatório ou antes de o completar (2 doentes, sendo 1 deles
transferido com traqueostomia); iii) o desmame ventilatório não constituía um objetivo
clínico (13 doentes, dos quais 9 em LET e 4 em morte cerebral para doação de órgãos);
iv) morte antes de reunir critérios para o desmame ventilatório ou antes de o completar
(4 doentes); v) extubação direta para ventilação espontânea, por indicação médica, sem
efetuar desmame ventilatório prévio (9 doentes, com as seguintes categorias
diagnósticas: 2 de cirurgia urgente; 4 de cirurgia programada e 3 de categoria médica).
Esta seleção resultou em 62 doentes incluídos no GC, onde o desmame decorreu de
forma convencional (Figura 6).
Contextualização Metodológica
31
Figura 6. Seleção da amostra
1.4. Hipóteses de investigação
O estudo realizado corresponde a um estudo quase-experimental no qual uma
intervenção, a implementação de um protocolo de desmame ventilatório, foi introduzida
numa situação de investigação, com o intuito de avaliar o seu efeito sobre as variáveis
dependentes, tendo por base as teorias e os resultados de estudos já realizados sobre o
tema, os quais constam do enquadramento teórico e, sinteticamente, no Apêndice E.
Nesta perspetiva serão avançadas hipóteses de investigação sobre as relações entre as
variáveis em estudo.
Contextualização Metodológica
32
“Uma hipótese é um enunciado que antecipa relações entre variáveis e que necessita de
uma verificação empírica” (Fortin, Côté & Filion, 2009, p. 165).
As hipóteses abaixo enunciadas correspondem a hipóteses de causalidade, na medida
em que postulam uma relação causa e efeito entre duas ou mais variáveis, definindo
sempre uma direção (Fortin, Côté & Filion, 2009).
Posto isto, e tendo em consideração os objetivos anteriormente definidos, foram
elaboradas as seguintes hipóteses de investigação:
H1: O GE apresentará uma média de número de dias de internamento em UCI,
de dias de VMI, de desmame ventilatório, uma média de timing de início de
desmame e de número de tentativas de PRE até à extubação bem-sucedida
inferior ao GC;
H2: A proporção de doentes que realizará as PRE durante o período noturno
e/ou de forma contínua, que necessitará de VNI de resgate e re-intubações após a
extubação, que serão traqueostomizados e que desenvolverão VAP durante o
internamento na UCI em estudo, será menor no GE do que no GC.
H3: O GE apresentará uma média de score e de ordenação das categorias da
qualidade global de desmame ventilatório superior ao GC.
Em suma, prevê-se que o GE apresente melhor qualidade do desmame ventilatório e
melhores outcomes que o GC.
1.5. Operacionalização e categorização de variáveis
De acordo com Fortin, Côté e Filion (2009), as variáveis constituem as unidades de base
da investigação, correspondendo a características, qualidades ou propriedades de
pessoas, objetos de situações passíveis de alterar ou variar no tempo. Os autores
supracitados referem, ainda, que as variáveis assumem diferentes valores que podem ser
medidos, manipulados ou controlados.
No presente trabalho, as variáveis em estudo foram divididas em três grupos,
nomeadamente:
Dados demográficos, que englobam as variáveis: sexo e idade;
Contextualização Metodológica
33
Dados clínicos, onde estão inseridas as variáveis: categorias diagnósticas,
antecedentes clínicos, índices de gravidade (Acute Physiologic And Chronic
Health Evolution (APACHE II), Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) e
índices de carga de trabalho de enfermagem (Therapeutic Intervention Scoring
System (TISS-28));
Dados de VMI e desmame ventilatório, que abrangem as variáveis
independentes: grupo de estudo, desmame ventilatório invasivo, modos de
desmame, VNI programada e auto-extubações. As variáveis dependentes
encontram-se divididas nas duas grandes variáveis da problemática em estudo: i)
“qualidade do desmame” que engloba as seguintes variáveis: tempo de VMI,
número de tentativas de PRE, período do dia das PRE, tempo de desmame
ventilatório, VNI de resgate, re-intubações; e ii) “outcomes dos doentes” que
insere o tempo de internamento em UCI, timing de início do desmame, VAP e
traqueostomias.
No Apêndice F encontra-se a respetiva classificação, operacionalização e categorização
das variáveis supracitadas.
De acordo com a divisão das variáveis dependentes pertencentes aos dados de VMI e
desmame ventilatório, acima apresentada e elaborada tendo em consideração a
fundamentação teórica já apresentada, foi, posteriormente, criada uma variável que
permite avaliar a qualidade geral do desmame com base no somatório da pontuação
atribuída às seguintes variáveis: tempo de VMI, número de tentativas de PRE, período
do dia das PRE, tempo de desmame ventilatório, VNI de resgate e re-intubações, cujas
tabelas se encontram no Apêndice G.
1.6. Instrumento de recolha de dados
O instrumento de recolha de dados foi elaborado com base na revisão bibliográfica
efetuada e consiste num formulário organizado em três partes, de acordo com os grupos
das principais variáveis estudadas: i) o grupo dos dados demográficos que engloba as
variáveis sexo e idade; ii) o grupo dos dados clínicos, nomeadamente as categorias
diagnósticas, antecedentes clínicos, índices de gravidade e de carga de trabalho de
enfermagem; e iii) o grupo dos dados de VMI e desmame ventilatório onde estão
inseridas as variáveis relativas à qualidade do desmame e outcomes dos doentes, sendo
Contextualização Metodológica
34
constituído por uma lista de verificação relativa às variáveis inseridas neste último
grupo (Apêndice D).
1.7. Procedimento de recolha de dados e questões éticas
A investigação na área da saúde envolve seres humanos, pelo que é fundamental
assegurar que a mesma decorra no respeito pelos direitos da pessoa. Ao longo do século
XX cometeram-se atrocidades na investigação científica com seres humanos, motivando
o desenvolvimento de códigos de ética e regulamentos em matéria de investigação,
destacando-se o Código de Nuremberga que estabeleceu as regras e princípios éticos na
investigação sobre seres humanos e que serviu de base à Declaração de Helsínquia, que
recomendou a criação de comissões de ética nos estabelecimentos de saúde (Fortin,
Côté & Filion, 2009).
Neste sentido e no intuito de salvaguardar os direitos dos participantes, foi elaborado
um pedido de autorização à Comissão de Ética da instituição (Apêndice H) para
realização do estudo proposto, sendo apresentados os seguintes documentos: a
declaração de responsabilidade do coordenador científico do estudo (Apêndice I), o
parecer do Diretor do serviço em causa (Apêndice J) sobre a disponibilidade para
acolher o processo de colheita da informação solicitada, um exemplar do formulário de
colheita de dados a aplicar, bem como, o formulário de consentimento informado
(Apêndice K).
Após avaliação, a Comissão de Ética autorizou a realização do estudo proposto, sob a
condição de alterar o consentimento informado, possibilitando a sua assinatura pelo
representante legal do doente, o que foi realizado.
Relativamente ao consentimento informado e de acordo com a Norma nº 015/2013
emitida pela Direção-Geral da Saúde (DGS) sobre o Consentimento Informado e
atualizada a 14 de Outubro de 2014, o consentimento informado, dado por escrito, é
obrigatório nas seguintes situações:
- Interrupção voluntária da gravidez;
- Realização de técnicas invasivas em grávidas;
- Esterilização voluntária;
- Procriação medicamente assistida;
- Colocação de dispositivos anticoncetivos subcutâneos intrauterinos;
Contextualização Metodológica
35
- Administração de gamaglobulina anti-D;
- Eletroconvulsivoterapia e intervenções psicocirúrgicas;
- Testes genéticos identificados no número 2 do artigo 9 da Lei n.º 12/2005;
- Dádiva, colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento,
distribuição e aplicação de tecidos e células de origem humana;
- Colheita e transplante de órgãos de dador vivo;
- Doação de sangue;
- Videovigilância de doentes;
- Bancos de ADN e de outros produtos biológicos;
- Investigação sobre genoma;
- Investigação em pessoas de acordo com o artigo 16.º, alínea V da Convenção de
Oviedo;
- Realização de atos cirúrgicos e/ou anestésicos, com exceção das intervenções
simples de curta duração para tratamento de afeções sobre tecidos superficiais
ou estruturas de fácil acesso, com anestesia local;
- Realização de atos diagnósticos ou terapêuticos invasivos major;
- Gravações de pessoas em fotografia ou suporte áudio ou audiovisual;
- Uso off label de medicamentos de dispensa hospitalar;
- Colheita, estudo analítico, processamento e criopreservação de sangue e tecido
do cordão umbilical e placenta.
De realçar que no serviço onde decorreu o estudo, o desmame ventilatório já se
processava de acordo com as diretrizes orientadoras da ESICM, não se tratando,
portanto, de um estudo experimental/ensaio clínico. A implementação do protocolo de
desmame ventilatório, elaborado à luz das guidelines atuais, em conjunto com o staff
clínico do serviço e aprovado pelo Diretor de Serviço, apenas teve por objetivo
uniformizar e sistematizar o trabalho da equipa multidisciplinar.
A população alvo do estudo foi, essencialmente, constituída por doentes sedo-
analgesiados, sob ventilação mecânica invasiva, apresentando um nível de consciência
insuficiente para um adequado discernimento (estado de coma). Nestas situações, o n.º 7
da Norma 015/2013 da DGS informa que: “As decisões sobre a saúde de uma pessoa
que careça de capacidade para decidir obrigam, independentemente de ser tentado o
seu envolvimento, à obtenção de autorização do seu representante legal, do procurador
de cuidados de saúde, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instância designada
pela lei”(p.3), sendo este parâmetro respeitado através da alteração efetuada ao
Contextualização Metodológica
36
Consentimento informado, imposta pela Comissão de Ética, que consistiu em
acrescentar a possibilidade de este ser assinado pelo representante legal do doente.
De realçar, contudo que a mesma norma prevê, o Consentimento Presumido “nos casos
em que a pessoa está inconsciente ou não está legalmente representada e há risco sério
para a saúde ou vida dessa pessoa em se adiar o ato para a obtenção do seu
consentimento expresso”, prevalecendo, nestas situações, “o dever de agir decorrente
do princípio da beneficência consagrado na ética da saúde”(Norma 015/2013 da DGS,
Textos de Apoio, alinha J., p.5).
Posto isto, e tendo em conta o acima mencionado, perante doentes com um nível de
consciência débil para a tomada de decisão e que reuniam os critérios de inclusão no
estudo, na ausência/inexistência de um represente legal, prevaleceu o Consentimento
Presumido.
A recolha de dados, propriamente dita, foi efetuada com a colaboração da equipa de
enfermagem, mediante o preenchimento do instrumento de colheita de dados nos turnos
da manhã e da tarde, respetivamente.
1.8. Análise de dados
A análise de dados constitui a fase empírica do estudo, tendo sido construída, para o
efeito, uma base de dados no Programa Estatístico para tratamento de dados em
Ciências Sociais (SPSS, versão 22), no qual os mesmos foram editados.
De acordo com Fortin, Côté & Filion (2009), existem duas grandes categorias de
análises estatísticas, nomeadamente: a estatística descritiva e a estatística inferencial. A
análise descritiva consiste em descrever as características da amostra e responder às
questões de investigação. A estatística inferencial, por sua vez, prevê os parâmetros da
população a partir das medidas estatísticas da amostra, tendo em vista a generalização
dos resultados das mesmas, permitindo a verificação das hipóteses de investigação.
Assim, no presente estudo, recorreu-se à estatística descritiva através do cálculo das
frequências absolutas e relativas para todas as variáveis e das medidas de tendência
central e de dispersão para as variáveis de nível de medição de rácio. De acordo com o
exposto anteriormente e tendo em consideração que o presente estudo é de natureza
quase-experimental, os dados obtidos foram analisados através da estatística inferencial,
Contextualização Metodológica
37
uma vez que se pretende generalizar os resultados da amostra de sujeitos ao conjunto da
população.
Neste sentido, para a análise da hipótese H1 recorreu-se ao teste t de “Student” para
amostras independentes, uma vez que o objetivo consistia em comparar as médias de
um conjunto de variáveis dependentes em dois grupos diferentes, nomeadamente: GC e
GE. Segundo Pestana e Gageiro (2005), este teste estatístico é destinado à comparação
de médias de uma variável quantitativa em dois grupos diferentes de sujeitos. Sendo um
teste paramétrico, o teste t pressupõe a existência de normalidade e homogeneidade. De
acordo com o Teorema do limite central, assume-se que para uma amostra em que cada
grupo tenha uma dimensão superior a trinta, a distribuição da média amostral aproxima-
se da distribuição normal (Maroco, 2007). A homegeneidade foi verificada através do
teste de Levene.
O teste da hipótese H2 foi efetuado com recurso ao ² que “serve para testar se a
frequência com que determinados elementos da amostra se repartem pelas classes de
uma variável nominal é ou não idêntica” (Maroco, 2007, p.103). Segundo Pestana e
Gageiro (2005), trata-se de um teste não paramétrico que se aplica a uma amostra em
que a variável nominal tem duas ou mais categorias, comparando as frequências
observadas com as esperadas., testando-se a igualdade das proporções entre todas as
categorias da varável nominal, sendo, precisamente, o que se pretendia no teste desta
hipótese de investigação.
Na análise estatística da hipótese H3 verificamos, através do teste de 2, se existiam
diferenças estatísticas entre os grupos quanto às categorias diagnósticas, o que não se
constatou (2: p≥ 0,720). Depois utilizou-se o teste t de “Student”, para comparar as
médias da pontuação da variável Qualidade Global do Desmame, no GE e no GC. Além
disso, recorreu-se à ANOVA para comparar a variância de cada grupo (intragrupo), com
a variância entre grupos (intergrupos) (Maroco, 2007). Neste teste estatístico o objetivo
principal consistiu em determinar o efeito isolado e conjunto dos fatores na variável
dependente (Pestana e Gageiro, 2005). Uma vez que se encontravam em estudo, dois
fatores, isto é, duas variáveis independentes (grupos de estudo e categorias
diagnósticas), optou-se pela ANOVA a dois fatores (Maroco, 2007). Sendo um teste
paramétrico exige o cumprimento dos pressupostos da normalidade e homogeneidade.
Pelo Teorema do limite central, pressupõe-se a normalidade. A homogeneidade foi
verificada através do teste de Levene (p≥0,923). Por último, verificou-se se as
ordenações médias das categorias da variável Qualidade Global do desmame, construída
Contextualização Metodológica
38
a partir da pontuação, diferiam entre o GE e o GC, através do teste de Mann-Whitney. O
nível de significância considerado foi de 5% (Pestana e Gageiro, 2005; Maroco, 2007).
Além do acima exposto, procedeu-se, ainda, à recodificação de algumas variáveis. A
idade foi, inicialmente, recodificada em três grupos etários (adultos, meia idade e
idosos), de acordo com Bee (1997), em função do ciclo de vida. Porém, e tendo em
conta que existiam poucos doentes na faixa etária dos 20 aos 40 anos, foi efetuada uma
adaptação, resultando em apenas dois grupos etários (adultos e idosos), conforme consta
no apêndice F. A variável tempo de VMI foi recodificada em VMI de duração
prolongada, média duração e curta duração, respetivamente, em função do número de
dias de VMI, de acordo com Scales e Pilsworth (2007) e Vianna (2007). As variáveis
tempo de desmame e número de tentativas de PRE foram recodificadas em função do
número de dias de duração do desmame ventilatório e quantidade de PRE realizadas,
respetivamente, permitindo a classificação do desmame em prolongado, difícil e fácil,
de acordo com ESICM (Camporta & Rubulotta, 2012). Por fim, a variável da qualidade
global do desmame foi recodificada em quatro níveis de qualidade (fraca, média, boa e
excelente), em função do somatório dos pontos atribuídos às variáveis: tempo de VMI,
número de tentativas de PRE, período do dia das PRE, tempo de desmame ventilatório,
VNI de resgate, re-intubações, conforme consta no Apêndice G elaborado com base na
pesquisa bibliográfica efetuada.
39
CAPÍTULO III
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
A apresentação dos resultados encontra-se dividida em quatro subcapítulos:
caracterização demográfica da amostra, caracterização clínica da amostra,
características da ventilação mecânica invasiva e desmame ventilatório, e análise do
efeito da implementação do protocolo de desmame, nos outcomes dos doentes e na
qualidade do desmame, em função do GE e do GC. Inicialmente, procedeu-se à análise
descritiva e de seguida à análise inferencial.
A caraterização demográfica da amostra faz-se quanto ao sexo e ao grupo etário. Na
caraterização clínica descrevem-se os índices de gravidade APACHE II, SAPS II e
carga de trabalho de enfermagem TISS 28, bem como os antecedentes clínicos
relevantes e respetivas categorias diagnósticas dos doentes da amostra. No subcapítulo
referente à ventilação mecânica invasiva e desmame ventilatório, apresentam-se os
dados relativos, respetivamente, ao tempo de internamento, tempo de VMI, timing de
início do desmame, tempo de desmame ventilatório e número de tentativas de PRE, bem
como a descrição dos modos de desmame utilizados, e a classificação da VMI, do
desmame ventilatório e da qualidade global do desmame. No subcapítulo relativo à
análise do efeito da implementação do protocolo de desmame nos outcomes dos doentes
e na qualidade do desmame, procedeu-se à apresentação dos resultados relativos ao teste
das hipóteses de investigação.
1. Caracterização demográfica da amostra
Como já foi referido anteriormente, foram incluídos na amostra um total de 122
participantes, subdivididos em GE (n= 60) e GC (n= 62), respetivamente. No GE foi
observada uma igualdade entre a proporção dos dois sexos (50%) e a maioria dos
doentes (71,7%) pertencia ao grupo etário dos 65-90 anos de idade (idosos), sendo a
média de idade de 69,08±13,5 anos, (Δ39-90). No GC predominavam os doentes do
sexo masculino (68%), mantendo-se a prevalência do grupo etário dos 65-90 anos de
Apresentação dos Resultados
40
68%
32%
Grupo de Controlo
Masculino
Feminino
idade (idosos) (53,2%), mão não de forma tão acentuada como no GE. A média de idade
era de 63,68±14,85 anos, (Δ21-87) (Gráficos 1 e 2).
Gráfico 1. Distribuição da amostra segundo o sexo
Gráfico 2. Distribuição da amostra por grupos etários
No sentido de verificar se existiam diferenças significativas entre os dois grupos de
estudo, quanto às variáveis demográficas da amostra, procedeu-se à análise inferencial
das variáveis, através do teste estatístico χ², constatando-se que os dois grupos em
estudo não diferiam significativamente quanto ao sexo (p ≥ 0,65). No entanto,
relativamente aos grupos etários observaram-se diferenças significativas entre os grupos
(p ≤ 0,041), havendo uma maior proporção de idosos no GE (Tabela 1).
50%
50%
Grupo Experimental
Masculino
Feminino
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
GRUPO EXPERIMENTAL GRUPO CONTROLO
28,3%
46,8%
71,7%
53,2%
21-64 anos Adultos 65-90 anos Idosos
Apresentação dos Resultados
41
Tabela 1.
Resultados do teste χ² para avaliar diferenças quanto às variáveis demográficas
Variáveis GE GC n Valor do
teste
gl p
Sexo
3,968
1
0,065* Masculino
RA 30 (50%)
-2,0
42 (67,7%)
2,0
72
Feminino RA
30 (50%)
2,0
20 (32,3%)
-2,0
50
Grupos etários
Adultos
(21-64 anos) RA
17 (28,3%)
-2,1
29 (46,8%)
2,1
46
4,415
1
0,041*
Idosos
(65-90 anos) RA
43 (71,7%)
2,1
33 (53,2%)
-2,1
76
Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; n – Frequência absoluta; gl – Graus de
liberdade; p - Probabilidade; RA – Resíduo ajustado. * Teste Exato de Fisher
2. Caracterização clínica da amostra
Relativamente aos dados clínicos, a amostra apresentava elevados índices de gravidade
e cargas de trabalho de enfermagem. Para o GE calculou-se um APACHE II médio de
19,55±10,6, um SAPS II de 43,53±10,9 e TISS 28 de 34,82±5,91. O GC, por sua vez,
apresentou um APACHE II de 18,52±6,1, um SAPS II de 43,97±11,12 e TISS 28 de
32,81±3,8 (Tabela 2).
Tabela 2.
Caracterização clínica da amostra quanto às medidas de tendência central e de dispersão
Variáveis me±dp md mo min Máx
GE
APACHE II SAPS II
TISS 28
19,55±10,6 43,53±10,9 34,82±5,91
18
42,5
35
18
42
32
7
15
16
75
71
48
GC
APACHE II SAPS II
TISS 28
18,52±6,1 43,97±11,12
32,81±3,8
18
44,5
33
17
47
33
6
23
20
31
62
40 Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; me±dp – média e desvio padrão; md –
mediana; mo – moda; min – mínimo; máx – máximo.
A categoria diagnóstica mais prevalente na amostra foi a médica (48,4%) e a menos
prevalente a do trauma (9,8%). A proporção da categoria diagnóstica médica e cirúrgica
Apresentação dos Resultados
42
é ligeiramente mais elevada no GE, enquanto a categoria trauma é quase o dobro no GC
(Tabela 3).
Tabela 3.
Distribuição da amostra quanto às categorias diagnósticas (%)
Categorias
diagnósticas
GE GC Total
Médica 50,0 46,8 48,4
Cirúrgica 43,3 40,3 41,8
Trauma 6,7 12,9 9,8
No que respeita à categoria cirúrgica, contatou-se que as cirurgias urgentes são mais
frequentes, representando 38,3% das cirurgias no GE e 35,5% no GC, respetivamente
(Gráfico3).
Gráfico 3. Distribuição da categoria cirúrgica
No sentido de verificar se os dois grupos de estudo diferiam entre si relativamente à
distribuição dos doentes pelas respetivas categorias diagnósticas, procedeu-se à análise
inferencial da variável, recorrendo ao teste estatístico χ², constatando-se que não
existiam diferenças significativas entre os grupos de estudo (p≥0,72) (Tabela 4). Assim,
as categorias diagnósticas não são, à partida, uma condição diferenciadora entre os dois
grupos.
0 5 10 15 20 25
CRUPO EXPERIMENTAL
GRUPO CONTROLO
38,3%
35,5%
5%
4,8%
Cirurgia Programada Cirurgia Urgente
Apresentação dos Resultados
43
Tabela 4.
Resultados do teste de χ2 quanto às Categorias diagnósticas
Categoria diagnóstica GE GC N Valor do
teste
Gl P
Médica RA
30 (50%)
0,4
29 (46,8%)
- 0,4
59
1,34
3
0,72*
Cirurgia Urgente RA
23 (38,3%)
0,3
22 (35,5%)
- 0,3
45
Cirurgia Programada RA
3 (5%)
-0,0
3 (4,8%)
0,0
6
Trauma RA
4 (6,7%)
-1,2
8 (12,9%)
1,2
12
Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; n – Frequência absoluta; gl – Graus de
liberdade; p - Probabilidade; RA – Resíduo ajustado. * Teste Qui-quadrado de Pearson
3. Características da ventilação mecânica invasiva e desmame
ventilatório
A análise descritiva dos dados obtidos revela que o GE apresentou médias de tempo de
internamento, tempo de VMI, timing de início de desmame, tempo de desmame
ventilatório e número de tentativas de PRE inferiores ao GC (Tabela 5).
Tabela 5.
Análise descritiva do desmame ventilatório de acordo com o Grupo de estudo
Variáveis Grupo Experimental Grupo Controlo
Tempo de internamento
em UCI
8,47±5,8 10,1±7,1
Tempo de VMI 6,95±5,17 8,69±6.65
Timing do início do
desmame
4,47±2,29 6,15±4,35
Tempo de desmame
ventilatório
2,1±3,25 3,31±3,41
Nº de tentativas de PRE 2,08±1,7 2,42±2,41
Por outro lado, no GE assiste-se a uma redução da proporção de doentes com desmame
difícil, prevalecendo o desmame fácil, tendo em conta que 55% dos doentes concluiu o
desmame entre 0 a 1 dia, necessitando apenas de uma tentativa de PRE em 51,7% dos
casos. Por sua vez, verificou-se que a maioria dos doentes do GC apresentava um
Apresentação dos Resultados
44
desmame difícil, uma vez que 69,4% dos doentes foi desmamado entre 2 a 7 dias e
43,5% necessitou de 2 a 3 tentativas de PRE até à extubação bem-sucedida (Gráfico 4 e
5).
Gráfico 4. Classificação do desmame ventilatório em função do tempo de desmame vs Grupos de estudo
Gráfico 5. Classificação do desmame ventilatório em função do nº de tentativas de PRE vs Grupos de
estudo
Nesta perspetiva, observou-se um aumento na proporção de doentes submetidos a VMI
de curta duração no GE (36,7%), relativamente ao GC (22,6%) (Gráfico 6).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
DESMAME PROLONGADO (> 7 DIAS)
DESMAME DIFÍCIL (2-7 DIAS)
DESMAME FÁCIL (0-1 DIA)
3,3%
41,7%
55%
6,5%
69,4%
24,2%
Grupo Controlo Grupo Experimental
0 10 20 30 40
DESMAME PROLONGADO (> 3 TENTATIVAS)
DESMAME DIFÍCIL (2-3 TENTATIVAS)
DESMAME FÁCIL (1 TENTATIVA)
13,3%
35%
51,7%
14,5%
43,5%
41,9%
Grupo Controlo Grupo Experimental
Apresentação dos Resultados
45
Gráfico 6. Classificação da VMI vs Grupos de estudo
A análise dos dados, respeitantes às categorias diagnósticas, revelou os mesmos
resultados, sendo mais notório relativamente aos doentes de categoria diagnóstica
médica. No GC, a maioria dos doentes de categoria médica apresentavam um desmame
difícil, uma vez que 75,9% efetuou o desmame entre 2 a 7 dias e 48,3% necessitou entre
2 a 3 tentativas de PRE, sendo submetidos a VMI de média duração em 48,3% dos
casos. No GE, a maior parte dos doentes de categoria médica efetuou um desmame
fácil, na medida em que 66,7% efetuou o desmame entre 0 e 1 dia e 60% necessitou de
apenas uma tentativa de PRE, prevalecendo a VMI de curta duração (46,7%) (Tabela 6).
Relativamente aos doentes de categoria cirúrgica programada, não se observaram
diferenças entre os grupos de estudo, no que concerne o tempo de VMI e a classificação
do desmame. Contudo, no GE, assistiu-se a um aumento da proporção de doentes
submetidos a VMI de duração prolongada e de desmame prolongado, no que respeita ao
nº de tentativas de PRE, relativamente aos doentes de categoria diagnóstica trauma. De
facto, 50% destes doentes foram submetidos a VMI por um período superior a 10 dias,
necessitando de mais de 3 tentativas de PRE até à extubação bem-sucedida em 25% dos
casos, enquanto, no GC somente 37,5% dos doentes de trauma necessitou de VMI
prolongada, realizando-se mais do que 3 tentativas de PRE em apenas 12,5% das
situações (Tabela 6).
0 10 20 30
VMI DE DURAÇÃO PROLONGADA (> 10 DIAS )
VMI DE MÉDIA DURAÇÃO (4-10 DIAS)
VMI DE CURTA DURAÇÃO (1-3 DIAS)
Grupo Controlo Grupo Experimental
n=14
(22,6%) n=22
(36,7%)
n=28
(45,2%)
n=24
(40%)n=20
(32,3%)n=14
(23,3%)
Apresentação dos Resultados
46
Tabela 6.
Análise descritiva da VMI e desmame ventilatório de acordo com o Grupo de estudo e Categorias
diagnósticas (%)
Variáveis Categorias diagnósticas Total
GE
Tempo de desmame
ventilatório Desmame prolongado
(> 7 dias)
Desmame difícil
(2-7 dias)
Desmame fácil
(0-1 dia)
Nº Tentativas de PRE
Desmame prolongado
(> 3 tentativas)
Desmame difícil
(2-3 tentativas)
Desmame fácil
(1 tentativa)
Tempo de VMI
VMI prolongada
(>10 dias)
VMI de média duração
(4-10 dias)
VMI de curta duração
(1-3 dias)
Médica
3,3
30
66,7
13,3
26,7
60
13,3
40
46,7
Cirurgia
Programada
0
33,3
66,7
0
33,3
66,7
0
33,3
66,7
Cirurgia
Urgente
4,3
52,2
43,5
13
43,5
43,3
34,8
43,5
21,7
Trauma
0
75
25
25
50
25
50
25
25
3,3
41,7
55
13,3
35
51,7
23,3
40
36,7
GC
Tempo de desmame
ventilatório Desmame prolongado
(> 7 dias)
Desmame difícil
(2-7 dias)
Desmame fácil
(0-1 dia)
Nº Tentativas de PRE
Desmame prolongado
(> 3 tentativas)
Desmame difícil
(2-3 tentativas)
Desmame fácil
(1 tentativa)
Tempo de VMI
VMI prolongada
(>10 dias)
VMI de média duração
(4-10 dias)
VMI de curta duração
(1-3 dias)
3,4
75,9
20,7
13,8
48,3
37,9
24,1
48,3
27,6
0
33,3
66,7
0
33,3
66,7
0
33,3
66,7
13,6
63,6
22,7
18,2
36,4
45,5
45,5
40,9
21,4
0
75
25
12,5
50
37,5
37,5
50
12,5
6,5
69,9
24,2
14,5
43,5
41,9
32,3
45,2
22,6
Apresentação dos Resultados
47
De uma forma geral, a PA foi o método de desmame utilizado com mais frequência na
amostra (52,5%), observando-se diferenças entre as proporções nos grupos de estudo.
No GE, as PRE realizaram-se, predominantemente, através de peça em T (56,7%),
sendo esta proporção superior à do GC, enquanto no GC, as PRE fizeram-se recorrendo
a PA na maioria dos doentes (61,3%), sendo esta proporção mais elevada do que a do
GE (Tabela 7).
Tabela 7.
Modos de desmame ventilatório de acordo com Grupos de estudo (%)
Modos de desmame GE GC Total
PA 43,3 61,3 52,5
Peça T 56,7 38,7 47,5
VNI Programada 28,3 24,2 26,2
No GE, a maioria dos doentes de categoria médica efetuaram o desmame através de
peça em T (63,3%), enquanto no GC recorreram a PA em 69% dos casos. Em ambos os
grupos, constatou-se que os doentes de categoria cirúrgica urgente foram desmamados,
na sua maioria, com recurso à PA, enquanto 100% dos doentes de cirurgia programada
utilizaram peça em T (Tabela 8).
Tabela 8.
Tabulação cruzada entre Modos de desmame vs Grupos de estudo e Categorias diagnósticas (%)
Variáveis Modos de desmame
PA Peça T
GE
Categorias diagnósticas
Médica 36,7 63,3
Cirurgia Programada 0 100
Cirurgia Urgente 56,5 43,5
Trauma 50 50
GC
Categorias diagnósticas
Médica 69 31
Cirurgia Programada 0 100
Cirurgia Urgente 63,6 36,4
Trauma 50 50
Total 52,5 47,5
Apresentação dos Resultados
48
Em ambos os grupos, observou-se que a maioria dos doentes que necessitou de VNI
programada pertencia à categoria diagnóstica médica (58,8% no GE e 46,7% no GC)
(Tabela 9).
Tabela 9.
Tabulação cruzada entre VNI programada vs Grupos de estudo e Categorias diagnósticas (%)
Variáveis VNI programada
Sim Não
GE
Categorias diagnósticas
Médica 58,8 46,5
Cirurgia Programada 0 7
Cirurgia Urgente 35,3 39,5
Trauma 5,9 7
GC
Categorias diagnósticas
Médica 46,7 46,8
Cirurgia Programada 0 6,4
Cirurgia Urgente 33,3 36,2
Trauma 20 10,6
Total 26,2 73,8
Por fim, verificou-se, ainda, que 58,8% dos doentes do GE e 40% do GC que
necessitaram de VNI programada após a extubação tinham antecedentes clínicos
relevantes, sendo o mais frequente a IC (Tabela 10).
Tabela 10.
Tabulação cruzada entre VNI Programada vs Grupos de estudo e Antecedentes clínicos relevantes (%)
Variáveis VNI programada
Sim Não
GE
Antecedentes Clínicos
Não 41,2 67,4
Sim 58,8 32,6
IC 50 42,9
DPOC 20 35,7
DPOC+IC 20 14,3
Dça. Neuromuscular 10 7,1
GC
Antecedentes Clínicos
Não 60 72,3
Sim 40 27,7
IC 50 61,5
DPOC 0 23,1
DPOC+IC 50 15,4
Total 26,2 73,8
Apresentação dos Resultados
49
0%
21%
55%
24%
Grupo Controlo
Fraca (0-1 pontos) Média (2-5 pontos)
Boa (6-8 pontos) Excelente (9-11 pontos)
Relativamente à qualidade global do desmame, o estudo descritivo efetuado revela que
a maioria dos doentes do GE efetuaram o desmame ventilatório com qualidade
excelente (53%), e apenas 7% foram submetidos a desmame de qualidade medíocre. No
GC, prevaleceu o desmame de boa qualidade (55%), ocorrendo desmame de medíocre
qualidade em 21% dos casos (Gráfico 7).
Gráfico 7. Análise descritiva da Qualidade global do desmame em função do Grupo de estudo
4. Análise do efeito da implementação do protocolo de desmame
ventilatório nos outcomes dos doentes e na qualidade do desmame
Em seguida, procede-se à apresentação dos resultados obtidos, relativos à estatística
inferencial para testar as hipóteses colocadas no âmbito desta investigação.
4.1. Hipótese H1
H1 - O GE apresentará uma média de número de dias de internamento em UCI, de dias
de VMI, de desmame ventilatório, uma média de timing de início de desmame e de
número de tentativas de PRE até à extubação bem-sucedida inferior ao GC.
A análise inferencial da hipótese H1 foi efetuada através duma análise univariada,
recorrendo ao teste t de “Student” para duas amostras independentes. Constatou-se que,
no GE, o desmame ventilatório iniciou-se, em média, ao 4,47±4,35 dia de VMI,
2%
7%
38%
53%
Grupo Experimental
Fraca (0-1 pontos) Média (2-5 pontos)
Boa (6-8 pontos) Excelente (9-11 pontos)
Apresentação dos Resultados
50
enquanto no GC, teve início, em média, ao 6,15±2,9 dia de VMI. Além disso, o GE
demorou, em média, 2,1±3,25 dias a concluir o desmame ventilatório, contrastando com
o GC, que necessitou, em média, de 3.31±3,41 dias.
As diferenças observadas entre os dois grupos relativamente às médias de timing de
início de desmame e tempo de desmame ventilatório são estatisticamente
significativas (p≤0,013 e p≤0,048, respetivamente), não se rejeitando a hipótese H1 para
estas variáveis, constatando-se que a média de timing de início do desmame e tempo
de desmame ventilatório do GE difere, significativamente, relativamente ao GC, sendo
menos elevada no primeiro grupo.
Não se observaram diferenças estatísticas significativas entre os grupos de estudo no
que respeita às médias de tempo de internamento, tempo de VMI e número de
tentativas de PRE, rejeitando-se a hipótese H1 para essas variáveis (Tabela 11).
Tabela 11.
Teste t de ”Student” para diferenças entre as médias das variáveis dependentes da hipótese H1 em função
do Grupo de estudo
Variáveis
dependentes
Grupos do estudo Me±dp Valor do
teste
gl p
Tempo de
internamento
em UCI
GE
GC
8,47±5,81
10,1±7,1
1,39 120
0,17
Tempo de
VMI
GE
GC
6,95±5,17
8,69±6,65
1,61 120 0,109
Tempo de
desmame
ventilatório
GE
GC
2,1±3,25
3,31±3,41
2 120 0,048
Timing de
inicio do
desmame
GE
GC
4,47±4,35
6,16±2,9
2,52 106,8 0,013
Nº de
tentativas de
PRE
GE
GC
2,08±1,71
2,42±2,41
0,89
120 0,378
Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; me±dp – média e desvio padrão; gl –
Graus de liberdade; p – Probabilidade.
Apresentação dos Resultados
51
4.2. Hipótese H2
H2 - A proporção de doentes que realizará as PRE durante o período noturno e/ou de
forma contínua, que necessitará de VNI de resgate e re-intubações após a extubação,
que serão traqueostomizados e que desenvolverão VAP durante o internamento na UCI
em estudo, será menor no GE do que no GC.
A análise inferencial da hipótese H2 foi efetuada, recorrendo ao teste χ2, verificando-se
que apenas o período do dia das PRE dependia do grupo de estudo (p≤0,000).
Observou-se um menor número de casos de PRE realizadas de forma contínua (8,3%) e
durante o período noturno (0,0%) no GE, não se rejeitando a hipótese H2
relativamente ao período do dia das PRE.
Não foram observadas diferenças significativas entre as proporções das categorias das
restantes variáveis nominais dependentes, para as quais a hipótese H2 deve ser rejeitada
(Tabela 12).
Apresentação dos Resultados
52
Tabela 12.
Teste χ2 para diferenças entre as proporções das categorias das variáveis nominais dependentes da
hipótese H2 em função do Grupo de estudo
Variáveis GE GC n Valor do
teste
Gl P
Período do dia das PRE
Contínua
RA 5 (8,3%)
-2,4
15 (24,2%)
2,4
20
25,704
3
0,000*
Noite
RA 0 (0%)
-3,6
12 (19,4%)
3,6
12
Tarde
12 (20%)
-0,6
15 (24,2%)
0,6
27
Manhã
RA
43 (71,7%)
4,4
20 (32,3%)
-4,4
63
VNI de resgate 1
0,440ª Sim
RA
Não
RA
2 (3,3%)
-1,1
58 (96,7%)
1,1
5 (8,1%)
1,1
57 (91,9%)
-1,1
7
115
1,262
Reintubações 1
0,363ª Sim
RA
Não
RA
4 (6,7%)
-1,2
56 (93,3%)
1,2
8 (12,9%)
1,2
54 (87,1%)
-1,2
12
110
1,337
VAP 1
0,717ª Sim
RA
Não
RA
3 (5%)
-0,7
57 (95%)
0,7
5 (8,1%)
0,7
57 (46,7%)
-0,7
8
114
0,467
Traqueostomia 1
0,241ª Sim
RA
Não
RA
4 (6,7%)
-1,4
56 (93,3%)
1,4
9 (14,5%)
1,4
53 (85,5%)
-1,4
13
109
1,973
Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; n – Frequência absoluta; gl – Graus de
liberdade; p - Probabilidade; RA – Resíduo ajustado. * Teste Qui-quadrado de Pearson; ª – Teste Exato de
Fisher.
Apresentação dos Resultados
53
4.3. Hipótese H3
H3 - O GE apresentará uma média de score e de ordenação das categorias da
pontuação da qualidade global de desmame ventilatório superior ao GC.
A abordagem da hipótese H3 procedeu-se em 3 etapas.
Inicialmente, procedeu-se à verificação da hipótese H3, efetuando a comparação das
médias da pontuação da qualidade global do desmame nos dois grupos de estudo,
através do teste t de “Student” para amostras independentes.
Em seguida, procurou-se perceber o efeito isolado e conjunto dos dois fatores: grupos
de estudo e categoria diagnóstica na qualidade global do desmame através do teste
ANOVA a dois fatores.
Na terceira e última etapa, testou-se as médias de ordenação das categorias de
pontuação contruídas para a qualidade global do desmame (Apêndice G), recorrendo
ao teste Mann-Whitney para amostras independentes.
Teste t de “Student”
Através do t teste, comparou-se as médias da qualidade global do desmame, nos dois
grupos de sujeitos GE e GC, em análise. Constatou-se que existem diferenças altamente
significativas entre a média da qualidade global do desmame (p≤0,000) dos dois
grupos em análise, verificando-se que a média do GE (8,47) é mais elevada do que a do
GC (6,79), não se rejeitando, portanto, a hipótese H3. Em suma, a qualidade de
desmame do GE foi superior à do GC (Tabela 13).
Apresentação dos Resultados
54
Tabela 13.
Teste t de “Student” para comparar as médias do somatório da pontuação da qualidade global do
desmame entre os Grupos de estudo
Variável
dependente
Grupos do
estudo
Me±dp Valor do
teste
gl P
Qualidade global
do desmame
GE
GC
8,47±2,4
6,79±2,33
-3,914 120 0,000
Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; me±dp – média e desvio padrão; gl –
Graus de liberdade; p – Probabilidade.
Teste ANOVA a dois fatores
Depois de considerar os efeitos das categorias diagnósticas, através do teste ANOVA, foi
possível afirmar que o grupo de estudo, ou seja, a implementação do protocolo de
desmame teve um efeito significativo (p≤0,033) na qualidade global do desmame,
com uma potência de 0,534.
Em contrapartida, a categoria diagnóstica não teve uma influência relevante na média
da qualidade global do desmame (p≥0,147).
Finalmente, o efeito do fator grupo de estudo sobre a qualidade global do desmame
não foi influenciado pela categoria diagnóstica (ou vice-versa) como sugere a
interação não significativa entre os dois fatores (p≥0,505) (Tabela 14).
Tabela 14.
Teste ANOVA a dois fatores não paramétrico: teste de efeitos entre assuntos
FATORES P Potência
GRUPOS DE ESTUDO 0,033 0,534
CATEGORIA DIAGNÓSTICA 0,147 0,411
GRUPOS DE ESTUDO*CATEGORIA
DIAGNÓSTICA
0,505 0,153
Nota: Variável dependente – Qualidade global do desmame ventilatório
Apresentação dos Resultados
55
Teste Mann-Whitney
Nesta última abordagem da hipótese H3 optou-se pelo teste Mann-Whitney, na medida
em que se pretendia comparar as ordenações médias das categorias da qualidade global
do desmame entre os grupos de estudo. Após aplicar o teste estatístico supracitado
verificou-se que, as ordenações médias das categorias da qualidade global do
desmame dos dois grupos diferiam significativamente (MW: p≤0,001), sendo que a
ordenação média do GE (71,50) é superior à do GC (51,82). Assim, o GE teve uma
maior proporção de casos enquadrados nas categorias de qualidade boa e excelente de
desmame do que o GC, não se rejeitando a hipótese H3 (Tabela 15).
Tabela 15.
Teste Mann-Whitney para comparar as ordenações da qualidade global do desmame entre os Grupos de
estudo
Variável
dependente
Grupos
de estudo
N Média das
ordens
Valor do
teste
P
Qualidade global do
desmame
GE 60 71,50 1260 0,001
GC 62 51,82
Legenda: GE – Grupo experimental; GC – Grupo de controlo; p – Probabilidade.
39
57
CAPÍTULO IV
Discussão DOS RESULTADOS
Após a apresentação dos resultados obtidos proceder-se-á à sua discussão, na mesma
ordem sequencial: caraterização demográfica da amostra, caraterização clínica,
características da VMI e desmame ventilatório, e análise do efeito da implementação do
protocolo de desmame ventilatório nos outcomes dos doentes e na qualidade do
desmame. Será feita a comparação dos mesmos com a literatura consultada e, sempre
que possível, com resultados de outros estudos.
1. Quanto à caracterização demográfica da amostra
No presente estudo verificou-se igualdade de proporções dos dois sexos no GE e
predomínio do sexo masculino (68%) no GC, diferenças que não se revelaram
estatisticamente significativas. Em ambos os grupos, prevalecerem doentes idosos, entre
a sexagésima e a nonagésima década de vida, tendo sido identificadas diferenças
estatísticas significativas (2: p≤0,041) no que concerne à distribuição dos doentes por
grupos etários, existindo uma maior proporção de idosos no GE. A prevalência de
doentes idosos do sexo masculino estende-se a outros estudos realizados sobre a mesma
temática. No estudo realizado por Tonnelier et al. (2005) a amostra foi constituída por
uma maioria de sujeitos do sexo masculino (62%) com idade média de 57±18 anos.
McLean et al. (2006) obtiveram uma amostra em que 64,3% dos indivíduos eram
homens, sendo a faixa etária predominante da sexagésima à octogésima década de vida.
Na investigação desenvolvida por Roh et al. (2012), o GE era constituído, na sua
maioria, por doentes do sexo masculino (68,0%) e apresentava uma idade média de
64,2±13 anos. No GC mantinha-se, igualmente o predomínio do sexo masculino (77%),
sendo a média de idades de 63,4±13,3 anos.
Discussão dos Resultados
58
2. Quanto à caracterização clínica da amostra
No presente estudo, a categoria diagnóstica médica foi predominante, e os índices de
gravidade e cargas de trabalho de enfermagem revelaram-se elevados, características,
igualmente, encontradas nos estudos de Tonnelier et al. (2005) onde a proporção da
categoria diagnóstica médica foi de 54% no GE e 63% no GC, sendo o SAPS II médio
superior ao que se observou no presente estudo (49±18 em ambos os grupos). O mesmo
sucedeu na investigação de McLean et al. (2006), que calcularam um APACHE II de
20,8±7 antes da intervenção e de 20,2±7,6 após instituir o protocolo. Danckers et al.
(2013) determinaram uma média de APACHE II de 19,5±7,9 no GE e 19,3±8,1 no GC,
valores similares aos que se obtiveram neste estudo.
3. Quanto às características da ventilação mecânica invasiva e
desmame ventilatório
No GE constatou-se a uma diminuição do timing de início do desmame, do nº de
tentativas de PRE, do tempo de desmame, de VMI e do período de internamento, o que
vai de encontro aos resultados obtidos em estudos anteriores. Através de uma revisão
sistemática, White, Currey & Botti (2010) constataram que, através da implementação
de um protocolo de desmame: i) Smynios et al. (2002) conseguiram uma redução do
tempo de VMI de 8,1±8 para 7,6±7,1 dias e do período de internamento de 10,7±11,1
para 9,6±7,9 dias, e ii) Grap et al. (2003) passaram de uma média de 7±10,4 dias de
VMI para 5,59±7 dias e um período médio de internamento de 8,62±11,4 para 7,93±8,2
dias. Roh et al. (2012), através dum estudo prospetivo randomizado sobre a aplicação de
um protocolo de desmame, verificaram que o GE apresentou uma redução do tempo de
desmame relativamente ao GC (139 horas versus 151 horas), bem como uma tendência
para uma diminuição do período de internamento (12 dias versus 14 dias). Num estudo
quantitativo prospetivo, Danckers et al. (2013) descobriram que a duração média de
VMI antes e após a implementação do protocolo de desmame era de 3 e 2 dias,
respetivamente, e que o tempo de desmame foi reduzido em cerca de 2 horas e 13
minutos no GE. Plani, Becker e Aswegen (2013), por sua vez, observaram que o GC foi
Discussão dos Resultados
59
ventilado durante uma média de 16,3 dias, enquanto o GE esteve submetido a VMI por
uma média de 14,4 dias.
Relativamente ao suporte ventilatório, observou-se um aumento da proporção de
doentes com desmame fácil e de VMI de curta duração no GE, o que era espectável
tendo em consideração os resultados acima referidos, nomeadamente, pelo facto do
desmame ter sido iniciado mais cedo, demorado menos tempo a ser concluído,
resultando num menor período de VMI. No entanto, não se observaram diferenças
significativas entre os grupos de estudo nos doentes de cirurgia programada. Nos
elementos de categoria trauma, verificou-se um aumento da incidência de desmame
prolongado e VMI de duração prolongada no GE. Possivelmente, estes resultados
devem-se à especificidade do doente politraumatizado e à gravidade das suas lesões.
No que respeita aos modos de desmame ventilatório, no GE prevaleceu a peça em T
(56,7%) e no GC a PA (61,3%). A proporção de doentes que necessitou de VNI
programada após a extubação foi similar em ambos os grupos (28,3% no GE e 24,2%
no GC), mantendo-se a tendência verificada por Esteban et al. (2008), através dum
estudo observacional prospetivo. Estes autores observaram que o modo de desmame
mais frequentemente utilizado era a peça em T (71%), mas que o recurso a PA
apresentava um crescimento exponencial (14% versus 10% em 1998), ocorrendo o
mesmo relativamente ao uso da VNI, que havia duplicado entre 1998 (4,4%) e 2004
(11%).
No presente estudo, verificou-se, ainda, que a maioria dos doentes do GE, a quem foi
instituída VNI programada, tinha antecedentes clínicos relevantes, sendo o mais
frequente a IC. Esta prática reflete a evolução na utilização da VNI como método de
desmame ventilatório, sendo benéfica em determinadas situações, nomeadamente, nos
doentes com antecedentes de IC, DPOC e doença neuromuscular como referem os
autores (Querol Gutiérrez, Querol Gutiérrez, Domínguez Pérez, Escobedo Pajares &
Esquinas Rodriguez, 2011).
4. Quanto aos outcomes dos doentes e qualidade global do desmame
Através da análise descritiva efetuada, observou-se um aumento da proporção de
doentes com desmame de excelente qualidade (53%) comparativamente ao GC (24%).
Contudo e contrariamente ao que era esperado, constatou-se que, no GC, não existiam
Discussão dos Resultados
60
casos de desmame ventilatório de fraca qualidade, enquanto no GE esta situação
ocorreu em 2% dos doentes, o que poderá estar relacionado com uma presumível
existência de um maior número de co-morbilidades e gravidade da situação clínica dos
indivíduos em questão.
A análise inferencial das hipóteses de investigação corrobora, de uma forma geral, os
resultados supracitados. De facto, apesar de ser composto por um maior número de
idosos, o GE apresentou uma qualidade global de desmame superior ao GC, conforme
se previa na hipótese H3. O GE apresentou uma redução do timing de início do
desmame em 27,4% e do tempo de desmame em 36,6%, relativamente ao GC,
constatando-se, ainda, que a proporção de doentes que efetuou as tentativas de PRE de
forma contínua e durante o período noturno, foi menor no GE do que no GC, conforme
se presumia na hipótese H1 e H2. No entanto, analisando as restantes variáveis
dependentes relativas aos outcomes dos doentes, não se verificaram diferenças
significativas entre os grupos no que respeita ao tempo de internamento, incidência de
VAP e traqueostomias. A mesma situação sucedeu relativamente às variáveis
dependentes associadas à qualidade do desmame, observando-se que, somente, o tempo
de desmame e o período do dia das PRE refletiram o impacto da aplicação do protocolo,
não tendo sido identificadas diferenças significativas entre os grupos de estudo, quanto
ao nº de tentativas de PRE, tempo de VMI e incidência de VNI de resgate e re-
intubações, o que, apesar de diferir dos resultados esperados para este estudo, já havia
sido constatado por outros investigadores. Num estudo quantitativo prospetivo,
Tonnelier at al. (2005) observaram que a proporção de VAP (20,2% versus 31%, p=
0,12) e de extubações mal sucedidas (31% vs 35%, p = 0,81) eram similares entre os
grupos. Blackwood et al. (2011), através duma revisão sistemática sobre o uso de
protocolos de desmame, verificaram não existirem diferenças significativas entre os
grupos, relativamente à incidência de re-intubações (odds ratio de 0,4 versus 1,42,
p=0,39) e traqueostomias (odds ratio de 0,45 versus 1,22, p = 0,24). No estudo
quantitativo prospetivo de Plani, Becker e Aswegen (2013), os grupos de estudo não
diferiam, significativamente, no que respeita ao tempo de VMI (14,4 dias versus 16,3
dias, p = 0,3), ao período de internamento (20,8 dias versus 21 dias, p = 0,9), nem à
incidência de re-intubações, que foi similar entre os grupos (10,7% versus 16,7%, p=
0,5).
Assim, apesar de se verificar uma redução no timing e tempo de desmame, não se
constataram diferenças significativas entre os grupos relativamente ao tempo de VMI e
Discussão dos Resultados
61
de internamento, o que, presumivelmente, dever-se-á ao facto destas variáveis serem
influenciadas por outros fatores, nomeadamente, pela evolução clínica dos doentes.
A ausência de diferenças significativas entre os grupos de estudo no que concerne a
incidência de traqueostomias, VAP, VNI de resgate e/ou re-intubações, está,
provavelmente relacionada com o número reduzido de elementos sujeitos a essas
ocorrências. De realçar, porém, que o facto de não se ter observado diferenças
significativas na ocorrência de eventos adversos, sugere, igualmente, que a aplicação de
protocolos de desmame ventilatório é segura.
Discussão dos Resultados
62
63
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a análise cuidada da apresentação e discussão dos resultados, encontram-se
reunidas as condições para elencar algumas conclusões.
A realização deste estudo viabilizou a elaboração de um protocolo de desmame
ventilatório e a sua aplicação numa UCI, contribuindo para a uniformização da prática
quanto a este processo. A colheita de dados efetuada revelou que os doentes submetidos
a VMI e, consequentemente, a desmame ventilatório são, na sua maioria idosos, do sexo
masculino, com predomínio da categoria diagnóstica médica, apresentando índices de
gravidade e cargas de trabalho de enfermagem elevados. Esta investigação possibilitou,
igualmente, a introdução de um novo conceito, o da qualidade global do desmame
(Apêndice G).
A análise inferencial dos dados permitiu verificar que a implementação do protocolo de
desmame ventilatório melhorou a qualidade global do mesmo, facilitando a
identificação dos doentes que reuniam critérios para iniciar o processo, o que
possibilitou que o desmame ventilatório se iniciasse mais precocemente, resultando
numa diminuição do tempo de desmame ventilatório. Por outro lado, a implementação
do protocolo influenciou a seleção do período do dia para a realização das PRE,
resultando na diminuição das PRE realizadas de forma contínua e durante o período
noturno, o que traduz o respeito pelo ritmo circadiano do doente, permitindo o seu
repouso durante a noite, conforme preconizado por MacIntyre (2001).
De salientar que estes resultados foram obtidos sem o aumento da incidência de eventos
adversos (VAP, traqueostomias, re-intubações, VNI de resgate), sugerindo que a
aplicação de protocolos de desmame ventilatório é segura.
Assim, os resultados desta investigação têm implicações para a prática de cuidados ao
doente crítico, na medida em que se verificou que a aplicação de protocolos de
desmame ventilatório em UCI, permite identificar, mais precocemente, os doentes com
capacidade para transitar da VMI para a respiração espontânea, reduzindo o período de
desmame e melhorando a qualidade do mesmo de forma segura para os doentes.
Através da implementação do protocolo de desmame, o presente estudo possibilitou,
ainda, o incremento da qualidade institucional, uma vez que a UCI de nível III em
64
estudo, passou a cumprir o indicador de qualidade relativo à existência de protocolos
básicos, no que diz respeito ao desmame ventilatório. Por outro lado, suscitou uma
análise crítica do indicador relativo às PRE (Apêndice A). De facto, este indicador
avalia somente a proporção de doentes que efetuaram PRE, não tendo em consideração
os resultados das provas, isto é, não avalia a proporção de doentes extubados com
sucesso após a realização das mesmas. Ora, a quantidade de PRE efetuadas, por si só,
não reflete a qualidade do desmame. Neste sentido, esta investigação contribuiu para
reavaliar a pertinência deste indicador de qualidade, levantando questões que poderão
ser aprofundadas em projetos futuros.
As limitações deste estudo parecem estar relacionadas com a metodologia, mais
precisamente pelo facto da amostragem ter sido não probabilística, uma vez que esta
corre o risco de não ser representativa, sendo, tradicionalmente, menos fiável que a
probabilística, quanto à generalização dos resultados (Fortin, Côté & Filion, 2009).
Além disso, o processo de seleção por escolha racional poderá ter reduzido o número de
participantes incluídos na amostra, uma vez que apenas uma pequena proporção dos
doentes admitidos durante os períodos de estudo cumpriram os critérios de inclusão e
exclusão da investigação. Por outro lado, a implementação do protocolo de desmame
ventilatório implicou a realização de sessões de formação no sentido de uniformizar e
sistematizar a atuação da equipa multidisciplinar, facilitando, igualmente, a integração
de novos elementos. Ora, um processo formativo tem sempre subjacente alguma
mudança de comportamentos, o que não se consegue, totalmente, numa janela temporal
tão estreita.
Idealmente, e como já foi referido no enquadramento teórico, o protocolo de desmame
deve ser implementado em conjunto com um protocolo de sedação e analgesia. De
acordo com Girard et al. (2008) a conjugação dos dois protocolos é mais eficiente na
redução do tempo de VMI e do período de internamento em UCI e a nível hospitalar do
que o uso do protocolo de desmame isoladamente. Nesta perspetiva, em estudos futuros
deverá ser criado um protocolo de sedação e analgesia para ser implementado,
paralelamente, ao protocolo de desmame, sendo necessário o envolvimento dos clínicos
anestesistas e a colaboração/coordenação de toda a equipa multidisciplinar.
Por último, o facto da investigação ter sido circunscrita a uma só instituição também
constituiu uma limitação, pelo que é fundamental replicar e prolongar o estudo em
outros estabelecimentos de saúde, na medida em que as conclusões serão tanto ou mais
válidas quanto mais alargada e aleatória for a amostra.
65
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73
APÊNDICES
75
Apêndice A
Indicadores de Qualidade
77
78
79
Apêndice B
Protocolo de desmame ventilatório
81
82
83
Apêndice C
Programa de formação
85
86
87
Apêndice D
Formulário de recolha de dados
89
91
Apêndice E
Tabela de estudos de referência
93
94
95
96
97
98
99
Apêndice F
Tabela de operacionalização e categorização das variáveis
101
102
103
104
105
107
Apêndice G
Variável da Qualidade Global do Desmame Ventilatório
109
QUALIDADE GLOBAL DO DESMAME VENTILATÓRIO
VARIÁVEIS DEPENDENTES QUALIDADE DO DESMAME
VENTILATÓRIO
1- TEMPO DE VMI 0) >10 dias
1) 3-10 dias
2) 1-3 dias
0= Fraca
1=Média
2=Boa
2- Nº DE PRE 0) >3 tentativas
1) 2-3 tentativas
2) 0-1 tentativas
0=Fraca
1=Média
2=Boa
3- PERÍODO DO DIA DAS PRE 0-Contínua
1-Noite
2-Tarde
3-Manhã
0-1=Fraca
2= Média
3=Boa
4- TEMPO DE DESMAME
VENTILATÓRIO
0) >7 dias
1) 2-7
2) 0-1 dia
0= Fraca
1= Média
2= Boa
5- VNI DE RESGATE 0- Sim
1- Não
0=Fraca
1= Boa
6- RE-INTUBAÇÕES 0- Sim
1- Não
0=Fraca
1= Boa
Variáveis dependentes Qualidade do Desmame Ventilatório
Fraca Média Boa
1- Tempo de VMI 0 - 1 2
2- Nº de PRE 0 - 1 2
3- Período do dia das PRE 0 1 2 3
4- Tempo de desmame
ventilatório
0 - 1 2
5- VNI de resgate 0 - - 1
6- Re-intubações 0 - - 1
Score 0-1 2-5 6-11
De realçar, que no desmame de boa qualidade foram consideradas de qualidade excelente,
situações com scores de 9-11.
111
Apêndice H
Pedidos de autorização
113
114
115
117
Apêndice I
Declaração de responsabilidade do coordenador
científico do estudo
119
121
Apêndice J
Parecer do Diretor do serviço
123
125
Apêndice K
Formulário de consentimento informado
127
128
