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Impacto  das  taxas  moderadoras  na  utilização  de  serviços  de  saúde      

Versão 1 Pedro Pita Barros Helena Afonso Bruno Martins Diogo Pereira Nova School of Business and Economics Universidade Nova de Lisboa Julho de 2013    

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Índice  1  INTRODUÇÃO  .................................................................................................................................  3  2  A  DECISÃO  DE  RECURSO  A  SERVIÇOS  DE  SAÚDE  E  TAXAS  MODERADORAS  .............  6  2.1  A  QUESTÃO  CENTRAL  .................................................................................................................................  6  2.2  COMO  ENCONTRAR  A  RESPOSTA?  ............................................................................................................  7  2.3  PRINCIPAIS  RESULTADOS  ..........................................................................................................................  9  2.3.1  O  que  as  decisões  revelam  ...........................................................................................................  10  2.3.2  Percepções  sobre  o  papel  das  restrições  financeiras  no  acesso  a  serviços  de  saúde  ................................................................................................................................................................  13  2.3.3  Mobilidade  entre  situações  de  isenção  ..................................................................................  17  

3  TAXAS  MODERADORAS  E  UTILIZAÇÃO  DE  URGÊNCIAS  HOSPITALARES  ................  19  3.1  INTRODUÇÃO  ............................................................................................................................................  19  3.2  DADOS  E  METODOLOGIA  ........................................................................................................................  19  3.3  RESULTADOS  ............................................................................................................................................  24  

4  UTILIZAÇÃO  DE  SERVIÇOS  DE  SAÚDE  ................................................................................  28  5  CUSTOS  DE  ACESSO  A  CUIDADOS  DE  SAÚDE  ....................................................................  34  6  CARACTERIZAÇÃO  SOCIOECONÓMICA  NO  ACESSO  A  SERVIÇOS  DE  SAÚDE  ...........  38  6.1  CONDIÇÃO  SOCIOECONÓMICA  E  LIMITAÇÕES  DE  ACESSO  ..................................................................  38  6.2  DIFERENCIAÇÃO  DE  TAXAS  MODERADORAS  DE  ACORDO  COM  O  RENDIMENTO  ............................  39  

7  CONSIDERAÇÕES  FINAIS  .........................................................................................................  40  ANEXOS  ............................................................................................................................................  43  PROCURA  DE  URGÊNCIAS  HOSPITALARES  –  FACTORES  EXPLICATIVOS  ..................................................  43  UTILIZAÇÃO  DE  URGÊNCIAS  E  TAXAS  MODERADORAS  (ANÁLISE  DID)  .................................................  47  FICHA  METODOLÓGICA  ..................................................................................................................................  48  

NOTAS  ...............................................................................................................................................  51          

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1  Introdução    

As taxas moderadoras são um dos temas recorrentes e que mais discussão

levanta na sociedade portuguesa. Uma das principais preocupações

expressas a propósito das taxas moderadoras é que afastem os cidadãos

dos serviços de saúde quando esse recurso é apropriado. A noção de taxa

moderadora tem como base desincentivar a utilização de cuidados de saúde

quando destes se retira pouco benefício, e orientar o cidadão para a melhor

utilização dos serviços de saúde. A diferenciação de taxas moderadoras

entre locais de atendimento (centros de saúde e urgências hospitalares, por

exemplo) constitui um sinal dado para essa utilização.

A avaliação das situações em que deveria ter ocorrido recurso aos serviços

de saúde, mas tal não sucedeu devido ao peso da taxa moderadora para o

cidadão, não é passível de ser realizada com recurso aos dados de utilização

dos serviços, pois estes apenas registam informação quando há utilização.

Apenas o aumento ou a diminuição de números agregados dificilmente

traduzirá com rigor o efeito das taxas moderadoras, uma vez que muitos

outros efeitos exercem igualmente influência sobre a decisão de utilização,

ou não, de cuidados de saúde.

A realização de um inquérito à população torna-se o instrumento por

excelência para fazer a avaliação da utilização evitada de uma forma

minimamente sustentada. Esta opção levanta questões metodológicas que é

necessário clarificar. Assim, a primeira secção tratará de descrever como, e

em que condições, se pode dar uma resposta à questão de se taxas

moderadoras afastaram os cidadãos do acesso a cuidados de saúde

necessários.

A resposta encontrada indica que apenas num reduzido número de situações

terá sido o valor da taxa moderadora factor determinante para não haver

recurso aos serviços de saúde. Como uma pessoa, durante um ano, poderá

recorrer mais do que uma vez aos serviços de saúde, o número de pessoas

que poderá ter tomado pelo menos uma vez uma decisão dependente da

taxa moderadora é um indicador diferente do número de situações em que

não houve recurso aos serviços de saúde por esse motivo. Esta distinção é

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crucial para se compreender os números que diversos estudos têm

apresentado ao longo do tempo.

Uma segunda questão central é saber se as taxas moderadoras nas

urgências hospitalares, em particular, possuem algum papel de moderação

efetiva da procura. Note-se que se não houver esse papel, a justificação de

“moderação da procura” para a existência de taxa moderadora deixará de ter

validade.

Esta questão é diferente da anterior na medida em que a atenção se centra

num tipo de serviço de saúde particular, a urgência hospitalar. Tem sido

reconhecido e afirmado em vários documentos sobre o sistema de saúde

português que existe um excessivo recurso à urgência hospitalar, fazendo

com que uma menor utilização das urgências hospitalares, recorrendo os

cidadãos a outros serviços de saúde, nomeadamente os cuidados de saúde

primários, seja também uma melhor utilização dos serviços de saúde.

Também para dar resposta a esta questão se colocam questões

metodológicas relevantes, uma vez que não basta comparar os valores de

utilização de urgências de um ano face a outro.

No caso de Portugal, como houve simultaneamente um alargar das situações

de isenção de taxa moderadora, nomeadamente por motivos de baixo

rendimento, como a atual situação económica do país, com elevado

desemprego, aumenta o número potencial de cidadãos em condições de

beneficiar das isenções de taxas moderadoras, e como houve um aumento

significativo (praticamente duplicação) dos valores das taxas moderadoras de

2011 para 2012, é necessário tentar separar os diferentes efeitos de cada um

destes aspectos.

A resposta encontrada para a questão colocada é a de que existe resposta

na utilização aos valores das taxas moderadoras, mas que essa resposta é

de reduzida expressão quantitativa.

Se, por um lado, esta fraca resposta tem a implicação positiva de

provavelmente não afastar deste tipo de serviços os casos que dele

necessitam, tem, por outro lado, a implicação de que serão um instrumento

menos efetivo do que se poderia supor. Esta resposta resulta da análise quer

do inquérito realizado à população quer da análise dos dados de utilização

das urgências hospitalares. A utilização de duas abordagens, uma incidindo

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em informação do lado da “procura” (os cidadãos) e outra utilizando

informação do lado da “oferta” (as urgências hospitalares), permite ter uma

visão mais abrangente dos efeitos presentes.

Adicionalmente a estas duas questões, a realização do inquérito permite

gerar conhecimento sobre a utilização dos serviços de saúde em geral e o

papel das barreiras de acesso que existam no acesso a esses serviços de

saúde. É, por isso, dedicada uma secção específica à análise da importância

relativa de diferentes barreiras no acesso a serviços de saúde.

Um outro aspecto sobre o qual se retira conhecimento útil é a importância

relativa dos diferentes custos para o cidadão resultantes da utilização dos

serviços de saúde. O custo mais importante aparenta ser as

comparticipações de medicamentos exigidas aos cidadãos originadas pelo

recurso aos serviços de saúde.

As desigualdades socioeconómicas ganharam, nos últimos anos, mais

espaço no campo das políticas de saúde. A análise do gradiente

socioeconómico nas barreiras financeiras no acesso a cuidados de saúde é

apresentada em secção própria. Como seria de esperar, as classes da

sociedade portuguesa associadas com menor rendimento e instrução

apresentam maior probabilidade de terem barreiras de natureza financeira.

Curiosamente, no acesso às urgências hospitalares, essa característica não

se encontra presente.

Sendo o presente documento uma versão preliminar de um relatório técnico,

os aspectos de evidência e metodológicos encontram-se presentes em

formato quase puro. A análise estatística é apresentada em caixas próprias,

cuja leitura detalhada pode ser omitida sem prejuízo de compreensão da

discussão dos principais resultados encontrados.

Os aspectos legais e constitucionais associados com as taxas moderadoras,

e a evolução dos valores das taxas moderadoras ao longo dos anos pode ser

consultada no recente estudo da Entidade Reguladora da Saúde. 1 É

suficiente aqui referir que as taxas moderadoras essencialmente duplicaram

de valor entre 2011 e 2012, tendo os novos valores entrado em vigor no início

de 2012.  

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2  A  decisão  de  recurso  a  serviços  de  saúde  e  taxas  moderadoras    

2.1  A  questão  central  

As taxas moderadoras aumentaram de forma substancial em Janeiro de

2012, como consequência direta do Memorando de Entendimento assinado

no contexto da ajuda financeira internacional a Portugal. Os valores das taxas

moderadoras essencialmente duplicaram de valor nesse momento face aos

valores do ano anterior.

As taxas moderadoras são um tema que desperta opiniões normalmente

expressas com grande veemência. Um dos principais argumentos

apresentados contra a sua existência é o efeito que provocam ao afastar os

cidadãos dos serviços de saúde quando esse recurso é apropriado pela sua

condição clínica, mas evitado pelas suas consequências financeiras.

Na ausência de informação precisa, é habitual atores do sector da saúde

expressarem a sua visão e convicções sobre os efeitos das taxas

moderadoras. De uma forma genérica, as opiniões dividem-se em dois

grandes campos. Num lado, encontram-se os que defendem a existência de

uma taxa moderadora nos contactos dos cidadãos com o sistema de saúde

quando esse contacto é da iniciativa do cidadão. O objectivo é moderar a

procura dirigida aos serviços de saúde, evitando dessa forma utilizações dos

serviços de saúde com pouco valor adicional para o bem-estar dos cidadãos.

No campo oposto, encontram-se os que afirmam que o principal efeito das

taxas moderadoras é evitar que os doentes sejam tratados a tempo e sem

aprofundamento da sua condição clínica (por vezes, de maneira irreversível).

Para esta última visão, as taxas moderadoras deveriam ser mesmo abolidas.

Face ao relativo baixo peso das taxas moderadoras como fonte de receita do

Serviço Nacional de Saúde, é frequente considerar-se que o seu papel é o de

evitar utilização excessiva dos cuidados de saúde, que normalmente ocorre

quando o cidadão pode aceder por sua livre iniciativa e a custo zero aceder a

cuidados de saúde.

Em termos de evidência, se houver uma resposta importante de alteração do

padrão de utilização de serviços de saúde em que o uso com baixo valor em

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termos de resultados de saúde diminui, então a taxa moderadora serve um

objectivo de eficiência dentro do sistema de saúde.

Se a resposta for no sentido se reduzir a utilização de serviços de saúde que

são necessários, ou não existir resposta de todo, então a relevância prática

das taxas moderadoras para a eficiência do funcionamento do sistema de

saúde é muito menor ou mesmo inexistente.

Decorre assim que a importância da resposta empírica é crucial para ajudar a

determinar a relevância das taxas moderadoras como instrumento de gestão

do Serviço Nacional de Saúde.

2.2  Como  encontrar  a  resposta?  

A detecção de situações de utilização evitada exige, como se referiu, a

utilização de inquérito à população como modo de aferir diretamente essas

situações.

A forma como são realizadas as perguntas influencia, no entanto, a

interpretação possível das respostas. Quando se inquire uma pessoa sobre

se já enfrentou limitações financeiras no acesso a cuidados de saúde, a

resposta será referente a pelo menos um de vários episódios de doença que

a pessoa inquirida possa ter tido durante um período de tempo de referência.

Não significa que tenha tido essa limitação em todas as situações, nem se

conhece qual a gravidade de cada caso ocorrido. Assim, um valor de 20% ou

30% de respostas positivas para este tipo de pergunta revela apenas que

num período de tempo, essa proporção de pessoas teve pelo menos uma

decisão de não recurso a cuidados de saúde por motivos de natureza

financeira. Não fornece, porém, informação sobre a proporção de situações,

e sua gravidade, em que não houve recurso a cuidados de saúde por motivos

financeiros.

Como exemplo deste potencial efeito, e da sua relevância prática,

considerem-se dois indivíduos. Estes indivíduos durante um ano tiveram dois

episódios de doença cada. Num dos episódios, cada um dos indivíduos optou

por não ir aos serviços de saúde para não ter de pagar taxa moderadora. No

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outro episódio, ambos tiveram a decisão de recorrer aos serviços de saúde e

pagar a taxa moderadora.

Se inquiridos acerca da existência de situações em que não tenham recorrido

a cuidados de saúde por causa do pagamento de uma taxa moderadora,

ambos responderiam afirmativamente.

Neste exemplo, ter-se-ia a conclusão de que 100% dos indivíduos inquiridos

teria sido limitado pela existência de taxas moderadoras no acesso a

cuidados de saúde. No entanto, apenas em 50% dessas situações houve de

facto essa limitação.

Com uma pergunta desta abrangência há um enviesamento a favor de se

encontrar uma elevada proporção de pessoas que indique ter sido limitada

por motivos financeiros no seu acesso a cuidados de saúde.

Idealmente, para capturar de forma completa qual a percentagem, e

gravidade, de situações de doença que não foram tratadas, e deviam ter sido,

por motivos de restrição financeira, os inquiridos deveriam indicar para todos

os episódios de doença ou de recurso a cuidados de saúde quais foram

aquelas situações em que tomaram a decisão de não utilizar cuidados de

saúde por motivos de pagamento a realizar e qual a gravidade apercebida

dessas situações.

A necessidade de brevidade na realização de inquéritos e a capacidade de

relembrar todos os episódios passados de doença, e suas circunstâncias,

desaconselham normalmente essa exaustividade nas perguntas a realizar.

Uma alternativa é questionar sobre a última vez em que houve recurso a

cuidados de saúde. Se existir aleatoriedade no tipo e momento dos episódios

de doença em que cada inquirido se sente inibido de recorrer aos serviços de

saúde por motivos financeiros, então esta forma de perguntar aproxima com

menor enviesamento a proporção de episódios que tiveram como limitação

as taxas moderadoras.

No exemplo anterior a existência de aleatoriedade significa que com igual

probabilidade o episódio de cada inquirido em que há limitações de natureza

financeira será o último que ocorreu antes de responder ao inquérito. Nestas

condições, com 25% de probabilidade teremos ambos a declarar que

ocorreram limitações financeiras, com 25% de probabilidade teremos

ausência de restrições financeiras e com 50% de probabilidade detecta-se o

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valor correto de metade dos episódios ter sido condicionado por restrições

financeiras.

Conforme se aumenta a dimensão da amostra inquirida, o resultado

observado tende a tornar-se mais próximo do verdadeiro valor, o que não

sucede com o outro tipo de pergunta.

Há, também, condições em que as duas formas de questionar resultam na

mesma resposta que corresponde, além disso, à verdadeira situação.

Suponhamos, no exemplo apresentado, que apenas um dos indivíduos se

encontra limitado no seu acesso a cuidados de saúde por motivos

financeiros, e que está limitado em todas as situações de necessidade.

Nestas condições, um dos dois inquiridos do exemplo nunca recorreria a

cuidados de saúde e o outro nunca deixaria de ir aos serviços de saúde.

Na primeira forma de perguntar, é agora claro que se obteria a resposta

correta: 50% das situações teriam limitações devido às questões de restrição

financeira. Também a segunda forma de procurar obter a informação,

colocando a questão sobre a última situação de doença, conduz a uma visão

correta do problema. Haverá, neste caso particular, concordância absoluta

entre as duas alternativas.

A existência de grandes diferenças entre as duas formas de abordar a

questão podem dever-se a este aspecto metodológico, resultando de nem

todas as situações de doença, numa mesma pessoa, implicarem deixar de

recorrer aos serviços de saúde por restrições financeiras.

 

2.3  Principais  resultados    Para dar resposta à questão, são usados os resultados de um inquérito

próprio criado com esse propósito. O inquérito foi desenvolvido pela Nova

School of Business and Economics e adaptado e aplicado pela empresa GfK

a uma amostra representativa da população portuguesa. Foram inquiridas

1254 pessoas com 15 anos ou mais, representativas de 8 523 579 pessoas.

   

  10

2.3.1  O  que  as  decisões  revelam  

Em concordância com a discussão anterior, a principal evidência baseia-se

no registo das decisões dos cidadãos, mais do que das suas percepções

(que serão posteriormente objecto de atenção).

Como referido, a amostra recolhida inquiriu 1254 pessoas com 15 anos ou

mais, sendo representativas de cerca de 8,5 milhões de pessoas. Destas

43,57% sentiram-se doentes nos últimos 12 meses (Abril 2012 a Abril 2013).2

Das que se sentiram doentes, na última vez em que tal sucedeu, 87%

procuraram o sistema de saúde.3 Apenas 13% desses 43,57% (ou seja,

5,67% da população com 15 anos ou mais) não procuraram apoio no sistema

de saúde (74 inquiridos4 em 541 que indicaram ter estado doentes pelo

menos uma vez, dos 1254 respondentes ao inquérito).

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Figura 1:

Fonte: elaboração própria

Destes 5,67% que não procuraram auxílio, 71,8% automedicaram-se, 23,8%

esperaram que passasse e os restantes tomaram opções diversas.5

Entre as razões para esta decisão de não procurar auxilio, as apontadas

foram (as respostas não são mutuamente exclusivas aceitando-se várias):6

Não era grave 82,64%

Não quis esperar para ser atendido 7,3%

Não valia a pena pagar a taxa moderadora 5,5%

Não tinha capacidade para pagar a taxa moderadora 1,1%

Não tinha capacidade para pagar o transporte 0,0%

Outra 7,7%

População  (15  anos  ou  mais)  

43,57%  sentiu-­‐se  doente   Não  indicaram  terem-­‐se  sentido  doentes  

Não   Recorreram  a  serviços  de  saúde  

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Estas percentagens correspondem aos 5,67% da população que não

procuraram o sistema de saúde quando se sentiram doentes.

Só 5 inquiridos (no total de 1254 respondentes) indicaram como motivo para

não terem procurado cuidados de saúde no sistema de saúde as taxas

moderadoras na última situação em que se sentiram doentes, dando uma

percentagem 0,86% do total, atendendo à representatividade de cada

inquirido, ou cerca de 73 303 indivíduos na população com 15 anos ou mais,

usando os ponderadores de representatividade de cada observação.

De acordo com estes resultados sobre a última decisão em caso de doença

apercebida pelos cidadãos com 15 anos ou mais, as taxas moderadoras

foram encaradas como uma barreira impeditiva de acesso a cuidados de

saúde em menos de 1% das situações, e os custos de transporte não são

mencionados como tendo tido qualquer papel na ausência de recurso a

cuidados de saúde nesta amostra. Esta estimativa baseia-se na última

decisão tomada pelos cidadãos, e procura avaliar as barreiras de acesso por

via de decisões efetivas.

As taxas moderadoras não surgem, assim, como um factor inibidor

generalizado de recurso aos serviços de saúde. No entanto, outros estudos e

análises têm encontrado resultados diferentes. Importa compreender as

razões dessas diferenças. Como descrito na componente metodológica,

diferentes questões capturam ângulos diferentes da realidade, e a leitura que

se faz deve ser consistente com a forma como a informação foi recolhida.

Na subsecção seguinte faz-se uma análise dos resultados encontrados

quando se utiliza o mesmo tipo de pergunta que tem sido utilizado noutros

estudos.

É também de alguma forma inesperado o limitado papel de outros factores

limitadores do acesso dos cidadãos aos serviços de saúde. Este assunto

merecerá novamente atenção noutras secções.

   

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2.3.2  Percepções  sobre  o  papel  das  restrições  financeiras  no  acesso  a  serviços  de  saúde  

Outra forma comum de avaliar as barreiras de acesso é através das

percepções que os cidadãos têm sobre o seu comportamento e o

comportamento dos seus conhecidos.

Com a intenção de captar essas percepções, os inquiridos foram convidados

a expressar de uma forma genérica uma descrição do seu comportamento,

sem ser com referência à última situação de doença que tiveram. Os cinco

aspectos analisados foram os constantes do Quadro 1.7 A estas questões

responderam quer pessoas que declararam ter-se sentido doentes no último

ano quer pessoas que não reportaram qualquer problema de saúde. As

respostas destas últimas podem assim dever-se à existência de condições

crónicas, rotinas de utilização de serviços de saúde ou utilização de um

horizonte temporal mais lato.

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Quadro 1.

Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro 15,14%

Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro 8,68%

Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico

por este ser mais barato

31,00%

Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte 5,05%

Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário 6,00%

Fonte: elaboração própria

Estes aspectos têm um claro gradiente socioeconómico, surgindo mais

frequentemente, como seria de esperar, nas classes sociais de menor

rendimentos (para mais detalhes sobre os aspectos socioeconómicos, veja-

se a secção 6).

Colocando a mesma questão mas agora relacionando com conhecimento de

pessoas que tivessem tido este tipo de situação, os resultados encontram-se

na última coluna do quadro 2.

O quadro reporta assim, para a mesma questão, o que o inquirido revela

sobre o seu comportamento e o que considera observar em familiares a

amigos. Constatam-se algumas diferenças, sendo as situações de limitação

de acesso a cuidados de saúde sempre assinaladas como mais frequentes

nos outros.

As percepções referentes às situações de não recorrer a uma consulta ou

uma urgência por falta de condições financeiras são substancialmente mais

elevadas do que na secção anterior, mas como descrito previamente,

traduzem perspectivas diferentes.

Estas diferenças devem ser lidas como resultado de se estar a lidar com dois

conceitos diferentes: saber que percentagem de situações de utilização

potencial de cuidados de saúde necessários não se realizou por restrições

financeiras, e saber que proporção da população já teve pelo menos uma vez

decisões de uso diferente de recursos de saúde pela existência de taxas

moderadoras.

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Quadro 2:

Próprio Outros

Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro

15,14% 25,32%

Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro

8,68% 20,69%

Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato

31,00% 33,47%

Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte

5,05% 13,73%

Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário

6,00% 14,95%

Fonte: Elaboração própria

Estes resultados, nomeadamente o referente à não aquisição de

medicamentos por falta de dinheiro, estão em linha com outros inquéritos

realizados em Portugal num passado recente.

Há, então, uma forte diferença entre o que os mesmos inquiridos reportam

sobre a sua última decisão de recurso a cuidados de saúde quando se

sentiram doentes e perguntas genéricas sobre barreiras de acesso a

cuidados de saúde.

Um número considerável de casos de barreiras associadas com factores

financeiros são indicados por pessoas que não se sentiram doentes durante

o último ano e por pessoas que tendo-se sentido doentes recorreram ao

sistema de saúde.

Como estas informações são sobre se teve ou conhece alguém que tenha

tido pelo menos uma vez uma experiência desta natureza, a interpretação

terá de ser essa e não que esta percentagem de pessoas tem

permanentemente essas limitações ou restrições em todas as necessidades

de recurso a cuidados de saúde. Por exemplo, não se pode inferir que 15%

das pessoas não adquirem, em todas as aquisições que fazem, todos os

medicamentos prescritos pelo médico. Pode-se é afirmar que 15% das

pessoas inquiridas tiveram pelo menos uma situação em que não aviaram

completamente toda a receita prescrita.

O quadro 2 fornece informação sobre o número de pessoas afectadas por

cada questão, mas não dá qualquer informação sobre a intensidade com que

os inquiridos foram afectados.

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Nesta comparação entre inquiridos com pelo menos uma situação de barreira

financeira e situação ocorrida na última vez que foi necessário recorrer a

cuidados de saúde, quanto mais frequentemente houver necessidade de

recurso a serviços de saúde mais fácil será que uma situação de limitação

numa ocorrência de (aparente) doença tenha lugar.

Embora não tenha sido perguntado quantas vezes um inquirido sentiu

necessidade de recurso a cuidados de saúde no último ano, essa informação

foi solicitada quanto ao recurso à urgência hospitalar.

Face aos argumentos expostos será de esperar uma correlação positiva

entre o número de vezes que se recorreu à urgência e o inquirido declarar

que teve uma situação de limitação financeira. Por outro lado, ambas as

variáveis terão uma correlação negativa com o nível socioeconómico se as

barreiras de acesso de natureza financeira tiveram maior significado para as

famílias de menores rendimentos conforme é presunção comum.

Note-se que face a essa presunção, o funcionamento do sistema de isenções

poderá gerar outro tipo de associações – poderão ser os níveis de

rendimento (ou classes socioeconómicas) intermédias a ter um efeito de

dissuasão de utilização de serviços de saúde pelo facto de para rendimentos

elevados o valor da taxa moderadora não ter qualquer impacto no rendimento

global.

O quadro 3 apresenta, para cada grupo socioeconómico identificado no

inquérito o número de vezes que em média um inquirido recorreu às

urgências hospitalares em 2012, e a proporção de indivíduos que declararam

ter evitado, em pelo menos um episódio, o recurso a cuidados de saúde por

causa da taxa moderadora. Resulta de forma evidente um efeito

socioeconómico associado com a classe considerada, em termos de

limitação por causa da taxa moderadora.

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Quadro 3.

Status Social Número médio de episódios de urgência (2012)

Proporção que indicou papel limitador da taxa moderadora

A 0,53 0,0% B 0,47 3,1% C 0,58 6,1% D 0,73 10,1% E 0,62 12,1% Fonte: elaboração própria

Realce-se, por fim, que uma avaliação completa do efeito das taxas

moderadoras sobre a utilização de cuidados de saúde só será possível com o

registo e a observação das decisões individuais, sendo metodologicamente

difícil realizar uma identificação clara de todos os efeitos. Por exemplo, seria

adequado para cada situação em que uma pessoa constante de um painel

em observação se sentisse doente ocorrer uma avaliação do seu estado de

saúde que fosse objectiva e realizada por um profissional de saúde. Essa

observação do estado de saúde objectivo (ou mais objectivo) não seria

revelada ao cidadão, que decidiria com base na sua informação privada se

recorreria, ou não, a cuidados de saúde. Não só este sistema de observação

tem custos elevados como não seria credível que em caso de doença a

necessitar cuidados de saúde se deixasse o cidadão tomar a opção de não

ser tratado. Neste caso, uma observação do cidadão quanto ao seu estado

de saúde traz sempre consequências que têm de ser incorporadas na

interpretação dos resultados (esta avaliação seria, na verdade, uma primeira

consulta ao doente, o que alteraria provavelmente os próprios incentivos do

doente em reportar uma situação em que suspeitasse ter uma doença). Na

ausência desta avaliação objectiva, todos os resultados se baseiam em

percepções dos inquiridos, que podem ser mais ou menos corretas.

2.3.3  Mobilidade  entre  situações  de  isenção    Comparando as isenções entre os dois anos constata-se que há entre 4% a

5% das pessoas que muda de situação face à isenção de taxa moderadora.

 

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Quadro 4. | isento2012 isento2011 | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------- 0 | 4,730,195 481,799 | 5,211,994 | 57.40 5.85 | 63.25 -----------+----------------------+---------- 1 | 341,911 2,686,689 | 3,028,600 | 4.15 32.60 | 36.75 -----------+----------------------+---------- Total | 5,072,106 3,168,488 | 8,240,594 | 61.55 38.45 | 100.00 Fonte: Elaboração própria  Estes valores revelam que há considerável mobilidade entre situações de

isenção e não isenção de taxa moderadora. Entre 2011 e 2012 houve uma

passagem de situação de não isenção para isenção de 5,85% dos inquiridos,

após ponderação de representatividade, mas ao mesmo tempo, cerca de

4,15% passou da situação de isento de taxa moderadora em 2011 para não

isento em 2012.

Esta mobilidade entre situações de isenção, conforme reportadas pelos

cidadãos, terá de ser considerada na avaliação dos efeitos de alteração do

valor da taxa moderadora.

   

  19

3  Taxas  moderadoras  e  utilização  de  urgências  hospitalares    

3.1  Introdução    As taxas moderadoras em ambiente hospitalar, por incluírem o recurso aos

serviços de urgência, são as que normalmente levantam mais preocupações

na limitação de acesso por serem as mais elevadas. Mas simultaneamente

são também os mesmos serviços dos quais tem sido consensual afirmar-se

que observar uma redução dos casos pouco urgentes e pouco significativos

em termos de melhoria do estado de saúde dos cidadãos.

Para avaliar este aspecto utilizam-se dados gentilmente cedidos por um

grande hospital da zona de Lisboa e Vale do Tejo.

Utilizando a população isenta de taxa moderadora antes e depois da subida

dos valores como grupo de controle para outros efeitos, é possível tentar

identificar o efeito exclusivamente associado com o aumento das taxas

moderadoras. A secção seguinte descreve em detalhe os dados e

metodologia usados.

 

3.2  Dados  e  Metodologia    A base de dados contém informação ao nível de cada episódio de urgência

hospitalar para os anos de 2011 e 2012. Uma vez que o valor das taxas

moderadoras foi revisto no início de 2012, é possível comparar as visitas ao

hospital nestes dois anos para avaliar o seu impacto.

Nesta base de dados, cada observação corresponde a uma visita ao serviço

de urgência deste hospital e cada paciente tem um indentificador único que

permite seguir todas as suas visitas nestes dois anos. Para cada episódio,

está disponível a respectiva cor da triagem de Manchester, o que permite

distinguir entre casos urgentes e não urgente. O custo para o utente também

é dado (que pode tomar o valor zero para aqueles que estão isentos do

pagamento das taxas moderadoras). Além disso, também está disponível

alguma informação sobre as características do paciente, nomeadamente o

género e a idade. A informação foi cedida em forma anonimizada e para

tratamento estatístico apenas.

  20

Durante 2011 e 2012, este hospital teve 286 016 visitas ao serviço de

emergência. As visitas provêm de 167 176 pacientes diferentes, com uma

idade média de 53.77 anos. Cerca de 53.1% são do sexo feminino.

A tabela seguinte mostra a distribuição das visitas por cada cor de

Manchester. Como se pode observar, a maior parte das visitas são

consideradas não urgentes (cor branca, azul ou verde), mas ainda se

encontra um valor elevado de casos amarelos (considerados urgentes,

juntamente com as cores vermelho e laranja). Há interesse tanto nos casos

urgentes como não urgentes. De facto, o aumento das taxas moderadoras

terá como objectivo o decréscimo dos episódios não urgentes, uma vez que

podem ser tratados em centros de saúde ou nem sequer requerem

assistência médica. No entanto, as visitas urgentes não deveriam ser menos

frequentes devido ao aumento das taxas moderadoras, uma vez que estas

precisam verdadeiramente de tratamento hospitalar. Caso isto aconteça,

pode ser considerado um sinal de que o aumento do custo monetário impede

a população de procurar a devida assistência médica hospitalar. Contudo, as

variações de um ano face ao outro podem dever-se a muitos outros factores,

pelo que é necessário ter o cuidado metodológico de procurar retirar a

evolução que se possa dever a outros factores.

Quadro 4.

COR | Freq. Percent Cum. ------------+----------------------------------- Amarelo | 103,342 36.13 36.13 Azul | 3,112 1.09 37.22 Branco | 9,181 3.21 40.43 Laranja | 16,788 5.87 46.30 Verde | 152,209 53.22 99.52 Vermelho | 1,384 0.48 100.00 ------------+----------------------------------- Total | 286,016 100.00 Fonte: Elaboração própria

Com a informação contida nesta base de dados, constrói-se um painel com

duas observações para cada paciente, uma por cada ano de análise, com o

correspondente número de visitas e uma variável binária que representa o

seu estado de isenção da taxa moderadora (se está isento ou não). Existem

  21

casos de pacientes que mudaram o seu estatuto de isenção no mesmo ano.

Uma vez que não se sabe a duração exata em que permaneceram em cada

estatuto (observamos apenas as visitas efetivas), ignoram-se estes pacientes

da base de dados.

O número de visitas ao hospital não pode ser estudado de uma forma

totalmente agregada, pois uma visita “vermelha” terá uma elasticidade ao

preço diferente de uma visita “branca”. De facto, o carácter de emergência da

vermelha implicará uma elasticidade ao preço inferior ao de uma visita

branca. No entanto, para evitar uma análise excessivamente exaustiva de

todas as cores de Manchester possíveis caso a caso, agregaram-se os vários

tipos de visitas em dois grupos: Urgentes e não urgentes. No primeiro caso,

são incluídos os episódios que receberam uma cor vermelha, laranja ou

amarela enquanto no segundo foram considerados aqueles com cor verde,

azul e branca.

Existem casos de utentes que não visitaram este hospital num dado ano.8

Nestas situações, não está disponível a informação relativa ao seu estado de

isenção das taxas moderadoras, não sendo, assim, passíveis de serem

usados na nossa análise. Dos iniciais 167 176 pacientes, a base de dados

fica com apenas 22 098 com informação sobre a sua isenção (ou ausência

dela) nos dois anos.

Em relação aos estatutos de isenção de cada utente, a tabela seguinte revela

as transições dos utentes entre os dois estatutos, para os 22 098 pacientes

com a informação necessária.

  22

Quadro 5

isento | isento 2012 2011 | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------- 0 | 7,513 1,503 | 9,016 | 83.33 16.67 | 100.00 -----------+----------------------+---------- 1 | 2,391 10,691 | 13,082 | 18.28 81.72 | 100.00 -----------+----------------------+---------- Total | 9,904 12,194 | 22,098 | 44.82 55.18 | 100.00 Fonte: Elaboração própria

Na amostra disponível, este estatuto parece ter pouca variação ao longo dos

dois anos. De facto, 83.33% dos pacientes que não estavam isentos do

pagamento das taxas moderadas em 2011, continuaram assim em 2012. Da

mesma forma, 81.72% daqueles isentos em 2011, continuaram-no em 2012.

Para avaliar o impacto do aumento das taxas moderadoras, é usada uma

abordagem “Diferença das diferenças” (Difference-In-Differences – DID).

Define-se o grupo de controlo como sendo os pacientes que estiveram

isentos das taxas moderadoras nos dois anos e o grupo de tratamento

aqueles que tiveram de suportar o seu pagamento nos dois anos, uma vez

que estiveram sujeitos ao aumento das taxas moderadoras. Isto é, excluí-se

da análise aqueles que mudaram o seu estatuto de isenção de um ano para o

outro. Com esta abordagem, o número de pacientes efetivamente usado é de

18 204, correspondendo então a 36 408 observações (uma para cada ano).

É ainda necessário ter em atenção que os dois grupos não têm uma

constituição totalmente aleatória. Há regras de atribuição da isenção que se

encontram associadas com factores que podem também determinar uma

maior ou menor utilização de serviços de saúde.

A distribuição do número de visitas por paciente em cada ano, desagregado

para cada tipo de urgência, pode ser visto na figura seguinte. A distribuição

tem um pico no 0 ou no 19 e a partir desse ponto os números de visitas caem

abruptamente, sendo esta altamente enviesada para a direita.

  23

Figura 2

O quadro 6 mostra que o número médio de visitas por paciente é bastante

baixo. Além disso, a sua evolução entre 2011 e 2012 é distinta de acordo

com o tipo de visita. De facto, enquanto o número médio de visitas urgentes

foi de cerca de 0.76 nos dois anos, para as visitas não urgentes a média

decresceu de 1.22 para 1.04 em 2012.

Quadro 6 2011 | mean sd variance min max -------------+-------------------------------------------------- IDADE | 55.92051 20.85079 434.7556 8 105 female | .577895 .4939087 .2439458 0 1 isento | .5872885 .4923353 .242394 0 1 eptot | 1.988189 2.012274 4.049248 1 92 epurg | .7636783 1.217882 1.483236 0 59 epnaourg | 1.224511 1.464769 2.145549 0 48 ---------------------------------------------------------------- 2012 | mean sd variance min max -------------+-------------------------------------------------- IDADE | 56.75324 20.83812 434.2273 9 106 female | .577895 .4939087 .2439458 0 1 isento | .5872885 .4923353 .242394 0 1 eptot | 1.810646 2.062373 4.253381 1 154 epurg | .7674138 1.24487 1.549702 0 72 epnaourg | 1.043232 1.384951 1.918089 0 82 Nota: eptot – número total de episódios; epurg – episódios considerados urgentes; epnaourh – episódios considerados não urgentes; female – mulheres; isento – isento de taxa moderadoras.

Fonte: Elaboração própria

   

  24

3.3  Resultados  

Os resultados do modelo descrito acima são reportados nas tabelas

seguintes. O coeficiente DID traduz o efeito associado ao efeito de aumento

das taxas moderadoras, experimentado pelos indivíduos sujeitos a taxa

moderadora no ano 2012.

Quadro 7 Random-effects negative binomial regression Number of obs = 36408 Group variable: utente Number of groups = 18204 Random effects u_i ~ Beta Obs per group: min = 2 avg = 2.0 max = 2 Wald chi2(6) = 1353.18 Log likelihood = -41867.48 Prob > chi2 = 0.0000 ------------------------------------------------------------------------------ epurg | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- IDADE | -.0000578 .0022793 -0.03 0.980 -.0045251 .0044094 idade2 | .00006 .0000197 3.04 0.002 .0000214 .0000987 female | -.0835155 .0158064 -5.28 0.000 -.1144956 -.0525355 y2012 | .0046274 .0149104 0.31 0.756 -.0245964 .0338512 usercharge | -.4219589 .0230924 -18.27 0.000 -.4672192 -.3766986 DID | -.009846 .0275334 -0.36 0.721 -.0638106 .0441185 _cons | 2.347336 .1121158 20.94 0.000 2.127593 2.567079 -------------+---------------------------------------------------------------- /ln_r | 3.801884 .0770814 3.650807 3.952961 /ln_s | 1.126113 .0365882 1.054401 1.197825 -------------+---------------------------------------------------------------- r | 44.78548 3.452127 38.50574 52.08936 s | 3.083647 .1128252 2.870256 3.312902 ------------------------------------------------------------------------------ Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = 1795.56 Prob>=chibar2 = 0.000 Random-effects negative binomial regression Number of obs = 36408 Group variable: utente Number of groups = 18204 Random effects u_i ~ Beta Obs per group: min = 2 avg = 2.0 max = 2 Wald chi2(6) = 567.30 Log likelihood = -50110.828 Prob > chi2 = 0.0000 ------------------------------------------------------------------------------ epnaourg | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- IDADE | .0072535 .0017773 4.08 0.000 .0037701 .010737 idade2 | -.0000731 .0000157 -4.65 0.000 -.0001039 -.0000423 female | -.0301167 .012475 -2.41 0.016 -.0545673 -.005666 y2012 | -.1522017 .0128311 -11.86 0.000 -.1773503 -.1270532 usercharge | -.222374 .0172803 -12.87 0.000 -.2562428 -.1885051 DID | -.0170896 .0212703 -0.80 0.422 -.0587787 .0245994 _cons | 2.935916 .0995255 29.50 0.000 2.740849 3.130982 -------------+---------------------------------------------------------------- /ln_r | 4.467623 .0761121 4.318446 4.6168 /ln_s | 1.677345 .0355608 1.607647 1.747043 -------------+---------------------------------------------------------------- r | 87.14932 6.633119 75.07187 101.1698 s | 5.351327 .1902977 4.991051 5.737609 ------------------------------------------------------------------------------ Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = 1779.82 Prob>=chibar2 = 0.000

  25

O resultado principal é a falta de significância estatística do estimador DID.

Uma vez que é este estimador que nos permite capturar a diferença na

evolução de 2011 para 2012 dos pacientes não isento face aos isentos,

resulta daqui que a evolução do comportamento é comparável, isto é, o

comportamento dos pacientes não isentos foi semelhante ao dos isentos.

Desta forma, não existe evidência de que o aumento das taxas moderadoras

tenha provocado uma diminuição das visitas às urgências hospitalares neste

hospital.

No que diz respeito às visitas urgentes, o coeficiente relativo ao ano de 2012,

em comparação com 2011, não é estatisticamente significativo, o que

significa que o número de emergências hospitalares não diminuiu, em média,

entre estes dois anos.

O significado desta variável deve ter em conta a evolução do contexto

económico nestes dois anos. O PIB real per capita decresceu 2.77% em

2012, retornando para valore de 2000.10 O decréscimo no rendimento poderá

ser um factor que provoque uma dificuldade no acesso às urgências. A falta

de significância estatística significa que a recessão económica não terá tido

impacto nas visitas urgentes. O efeito rendimento para estas parece ser zero.

Os pacientes que não estão isentos do pagamento das taxas moderadoras

visitaram, em média, as urgências hospitalares menos vezes do que os

isentos. Neste caso, parece haver um efeito preço relevante. As taxas

moderadoras cumprem o seu papel de diminuição das visitas hospitalares,

embora neste caso são consideradas emergência do ponto de vista médico.

O estimador DID não é estatisticamente diferente de zero. Mesmo que as

taxas moderadoras provoquem uma descida das visitas urgentes ao hospital,

o aumento nos seus valores não alterou o comportamento daqueles que as

pagam de uma forma significativa. À luz dos resultados anteriores, tanto os

pacientes isentos como não isentos mantiveram o número médio de visitas

urgentes e a diferença entre os dois manteve-se. Este efeito pode ser

observado na seguinte figura.

  26

Figura 3

Fonte: Elaboração própria

Em relação às visitas não urgentes, o número médio diminuiu, em média

entre 2011 e 2012. Neste tipo de visitas, o efeito rendimento parece ser

positivo e a recessão desempenhou um papel na evolução negativa durantes

estes dois anos.

Tal como nas visitas urgentes, as taxas moderadoras são responsáveis por

um número médio de visitas não urgentes inferior. De facto, os pacientes que

não estão isentos das taxas moderadoras tiveram, em média, menos

episódios do que os isentos.

Também o estimador DID não é estatisticamente significativo no caso das

visitas não utentes. Assim, o aumento dos valores das taxas moderadoras

não teve impacto tanto nos episódios urgentes como nos não urgentes. No

entanto, neste caso o número de visitas médio decresceu em 2012. Assim,

observa-se uma evolução negativa ao longo do tempo, mas esta evolução é

estatisticamente idêntica para os pacientes no grupo de controlo e

tratamento, como observado na figura seguinte. Isto é, o decréscimo no

  27

número médio de visitas é o mesmo para os dois grupos e, portanto, o

aumento das taxas moderadoras não alterou o comportamento dos não

isentos face ao grupo de controlo.

Figura 4

Fonte: Elaboração própria

   

  28

4  Utilização  de  serviços  de  saúde    O inquérito realizado permite traçar o trajeto escolhido pelo cidadão no seu

contacto com o sistema de saúde, pois questionou-se diretamente a opção

tomada em caso de recurso a um serviço de saúde. 11 Os resultados

encontram-se no quadro 8.

Quadro 8. FOI A UMA CONSULTA SEM MARCAÇÃO NUM CENTRO DE SAÚDE OU NUMA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR (USF)

46,15%

FOI A UMA CONSULTA DE URGÊNCIA DE UM HOSPITAL PÚBLICO 40,29% MARCOU UMA CONSULTA COM O SEU MÉDICO DE FAMÍLIA 15,48% TELEFONOU PARA O SERVIÇO SAÚDE24 0,17% FOI A UM CONSULTÓRIO PRIVADO 5,52% FOI A UMA CONSULTA DE URGÊNCIA DE UM HOSPITAL PRIVADO 2,09% CONSULTOU UM FARMACÊUTICO 0,39% CONSULTOU UM ENFERMEIRO 0,00% Fonte: Elaboração própria Nota: É admissível mais do que uma resposta. Há dois aspectos que ressaltam deste conjunto de respostas. O primeiro

aspecto é a utilização de serviços de atendimento não programado, seja

consultas de cuidados de saúde primários seja consultas de urgência num

hospital, com um recurso sobretudo aos serviços do Serviço Nacional de

Saúde (sector público). O segundo aspecto é a muito baixa utilização do

serviço Saúde24, sugerindo que este é um factor de acesso a cuidados de

saúde que está a ser fortemente negligenciado pela população quando tem

um problema de saúde.

Esta realidade é completada com a visão que as pessoas possuem sobre o

que preferem fazer quando se sentem doentes. Uma maioria grande diz optar

pelo centro de saúde, embora tal não se encontre de acordo com o que foi

afirmado ser feito em caso de doença. As afirmações provavelmente refletem

mais o que as pessoas pensam que deveria ser a utilização dos serviços de

saúde enquanto a última decisão tomada revela o que efetivamente fazem.

  29

Figura 5

Fonte: Elaboração própria.

Focando na procura de cuidados de urgência, a procura da resolução dessa

situação no hospital ou no centro de saúde corresponde à maioria das

situações (42,63% e 49,15% das respostas, respectivamente), enquanto a

procura de um médico privado toma o valor de 7,13%, e o recurso ao Serviço

Saúde24 apenas 0,5%. Esta padrão reflete um menor enviesamento face

aos valores de utilização efetiva.

Um elemento importante para compreender a utilização dos cuidados de

saúde e a importância das taxas moderadoras é o conhecimento que os

cidadãos tenham sobre os valores envolvidos. A este respeito, cerca de 47%

dos inquiridos declara que conhecer o valor da taxa moderadora numa

urgência hospitalar e destes cerca de 80% indica o correto valor da taxa

moderadora. O conhecimento do valor da taxa moderadora vigente em 2011

é menor, provavelmente devido a efeito temporal de esquecimento, e a

proporção de pessoas que indica o verdadeiro valor (tomando como resposta

denotando conhecimento próximo a indicação de valore entre os nove e os

dez euros) é de menos de metade dos 30% que dizem conhecer o que era o

valor pré-aumento da taxa moderadora.

  30

Não há, neste conhecimento, qualquer diferença entre cidadãos isentos e

não isentos da taxa moderadora. Nos restantes casos, em que é indicada um

valor para a taxa moderadora diferente do legalmente definido, a maioria dos

inquiridos indica um valor inferior. Globalmente, é lícito reconhecer que há um

conhecimento relativamente amplo do valor de uma taxa moderadora na

urgência hospitalar.

Um elemento enquadrador da utilização do sistema de saúde é a cobertura

de seguro e a sua utilização. A este respeito, o recurso ao Serviço Nacional

de Saúde surge como largamente dominante (cerca de 92%). A cobertura por

seguro de saúde, que tem uma utilização efetiva no recurso a cuidados de

saúde inexpressiva (inferior a 1%), é cerca de 9%. Este é um valor

consistente com o encontrado no 4º Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006,

mas distante do valor mencionado por elementos do sector segurador, que

colocam o número de pessoas com seguro de saúde pouco acima dos 20%

da população.

Os diferentes elementos traçados permitem construir uma análise de procura

de urgências hospitalares que tente identificar o efeito das taxas

moderadoras. Para tornar claro este efeito não é suficiente comparar a

utilização média antes e depois do aumento das taxas moderadoras. Duas

razões fazem com que a comparação realizada desse modo não seja

precisa. Por um lado, houve vários outros factores que mudaram de um ano

para o outro. Por outro lado, com a mudança do estatuto de isenção, em

quase 10% dos inquiridos, a população de isentos e não isentos não é

exatamente a mesma nos dois anos.

Segue-se aqui a lógica da metodologia diferença-de-diferenças, que

estabelece uma comparação mais adequada, fazendo uso da alteração do

estatuto de isenção de taxa moderadora. Ainda assim, é necessária alguma

cautela na utilização na medida em que a atribuição ou perda de isenção da

taxa moderadora não será estritamente exógena e aleatório à necessidade

de utilização de serviços de urgência hospitalar.

As situações que melhor acomodam a aplicação desta metodologia são: a) a

comparação dos indivíduos que perderam a isenção de taxa moderadora

com os isentos nos dois anos; b) a comparação dos indivíduos que passaram

a beneficiar de isenção de taxa moderadora com os que não estiveram

  31

isentos da taxa moderadora nos dois anos; e, c) a comparação entre isentos

e não isentos que mantiveram a sua situação de isenção, ou falta dela, de

taxa moderadora nos dois anos.

No primeiro caso, avalia-se o impacto de passar de pagamento zero para

pagamento de uma moderadora de 20 euros na urgência hospitalar. Será o

efeito mais forte. No segundo caso, avalia-se o efeito de deixar de pagar a

antiga taxa moderadora de urgência hospitalar (referente a 2011). Por fim, no

terceiro caso, avalia-se o impacto do aumento da taxa moderadora de 2011

para 2012.

As duas primeiras situações não dão uma medida do efeito do aumento da

taxa moderadora dos valores de 2011 para os valores de 2012. Fornecem

uma indicação sobre se existe reação ao elemento preço nas consultas de

urgência.

Estas comparações são realizadas utilizando uma metodologia baseada na

definição de dois grupos. Um grupo não é afectado pela alteração (variação

do valor da taxa moderadora paga) e outro que está sujeito a essa alteração.

Tomando cada elemento do grupo sujeito à alteração procura-se o elemento

do outro grupo que lhe é mais similar. A diferença no número de urgências

entre eles é atribuída ao principal factor que os distingue, estarem sujeitos a

taxas moderadoras distintas (num dos casos é a taxa moderadora é zero).

Este procedimento é repetido para todos os indivíduos na amostra

selecionada. O valor médio destas diferenças é uma estimativa do impacto

da variação da taxa moderadora. As variáveis em que se faz a determinação

do indivíduo pra comparação são a idade, o género, a cobertura de seguro

adicional que existir, o grupo socioeconómico, a distância tempo e em km à

urgência hospitalar, as expectativas de tempo de espera na urgência

hospitalar e aos cuidados de saúde primários, e o valor da taxa moderadora

que o inquirido pensa ir pagar se for a uma urgência. Os valores encontrados

estão no quadro seguinte.

  32

Quadro 9 2012 2011

Isentos vs. terem perdido a isenção -0,448 (-0,95)

-0,098 (-0,68)

Não isentos vs. terem ganho isenção 0,115 (0,46)

-0,744 (-0,90)

Isentos vs. não isentos -0,358 (-1,82)

-1,00 (-2,13)

Fonte: Elaboração própria Nota: entre parêntesis, estatística t de significância individual

É apresentado também o mesmo cálculo para 2011, que deveria traduzir

qualquer ausência de efeito e que é introduzido aqui como elemento de

verificação da consistência dos resultados obtidos.

Os resultados sugerem que a resposta aos valores das taxas moderadoras

não é particularmente forte, não sendo distinto de zero nas situações de

alteração de situação face à isenção.

A comparação entre cidadãos isentos e não isentos revela, por seu lado, uma

diferença significativa na utilização de urgências hospitalares que não é

devida a qualquer um dos factores de controle indicados, e atribuído ao efeito

do aumento da taxa moderadora. Contudo, como o efeito é mais forte no ano

de 2011, há uma diferença que na verdade se atenua entre os dois anos,

gerando um efeito associado com a taxa moderadora mas que reduz a sua

magnitude, segundo esta metodologia.12

Outra forma de procurar captar o efeito de interesse consiste em realizar uma

análise de regressão, em que se contemplam observações do grupo sujeito à

alteração da taxa moderadora e do grupo sem alterações no valor zero de

taxa moderadora, em dois momentos do tempo, antes e depois da subida dos

valores da taxa moderadora.

O quadro conceptual de enquadramento exige algum cuidado na sua

apresentação.

Seja nit o número de urgências hospitalares a que um indivíduo i vai no ano

t . Este valor depende das características individuais Xi e do valor da taxa

moderadora a que o indivíduo está sujeito. Será T se tiver que pagar nova

taxa moderadora no primeiro ano, será T +ΔT se tiver que pagar taxa

  33

moderadora no segundo ano, em que ΔT é o acréscimo ocorrido na taxa

moderadora.

Quadro 10

Ano de 2011 Ano de 2012

Isentos nos dois anos βXi βXi +α Não isento em qualquer ano βXi −θT βXi +α −θ(T +ΔT ) Isento apenas em 2011 βXi βXi +α −θ(T +ΔT ) Isento apenas em 2012 βXi −θT βXi +α Fonte: elaboração própria.

O factor α é um efeito comum a todos os inquiridos e associado com a

passagem do ano de 2011 para 2012. Captura os elementos não

especificados que se possam ter alterado de 2011 para 2012. Deste

enquadramento, é fácil ver que a variação na utilização dos indivíduos

isentos nos dois anos identifica o efeito associado com os elementos não

especificados que se possam ter alterado de um ano para o outro

(capturados pelo parâmetro α ).

A diferença de utilização de um ano para o outro entre os indivíduos não

isentos de taxa moderadora em qualquer ano gera uma diferença dada por:

K1 =α −θΔT

Conhecendo-se α da evolução dos indivíduos isentos nos dois anos, obtém-

se o efeito do aumento das taxas moderadoras como:

θΔT =α −K1 .

A análise de regressão, apresentada em anexo, denominado “Utilização de

urgências e taxas moderadoras (análise DiD)”, revela que os efeitos diretos

agregados não são distintos de zero em termos estatísticos. Por outro lado,

como factores explicativos estatisticamente significativos do número de

urgências encontra-se o tempo de espera percepcionado (com efeito

negativo, como seria de esperar), o conhecer o valor da taxa moderadora

(igualmente com sinal negativo) e o ter cobertura de subsistema privado (uma

vez mais, com sinal negativo). Ou seja, globalmente não se encontra efeito

de que as taxas moderadoras tenham diminuído a intensidade de utilização

  34

das urgências hospitalares, embora individualmente se encontre um efeito de

redução de utilização por parte dos inquiridos que dizem conhecer o valor da

taxa moderadora, indicação de que estes poderão ser mais sensíveis às

taxas moderadoras que os restantes.

5  Custos  de  acesso  a  cuidados  de  saúde    O inquérito procurou averiguar o que fizeram os cidadãos quando, sentindo-

se doentes, optaram por não recorrer aos serviços de saúde. A grande

maioria fez a escolha de se automedicar, enquanto uma menor proporção se

limitou a esperar a resolução da situação. A Figura 6 apresenta de forma

sumária as respostas obtidas.

 Figura 6

 Fonte: Elaboração própria

Quando inquiridos sobre a motivação para a opção tomada, a maioria das

pessoas indicou a pouca gravidade da situação clínica (tal como apercebida

pelo cidadão), como se pode observar na Figura 7.

  35

Figura 7.

Fonte: Elaboração própria

Aspecto central da acessibilidade às urgências (aos cuidados de saúde, de

forma geral) é o tempo de deslocação e de espera para atendimento.

A este respeito, 11,35% dos inquiridos estima uma espera para atendimento

numa urgência hospitalar, em média, inferior a 30 minutos. O valor mediano,

com base na amostra recolhida, é de 2 horas e cerca de 14% indicam um

tempo de espera percepcionado na urgência hospitalar superior a quatro

horas.

Estes são tempos percepcionados pelos inquiridos e podem, por isso, estar

desajustados da realidade dos serviços de saúde ou refletir uma experiência

passada pontual. São valores que sobretudo indicam que o recurso às

urgências hospitalares ocorre mesmo num contexto de expectativa de tempo

de espera elevado.

Estes valores para as urgências hospitalares contrastam com o tempo de

espera percepcionado para o recurso ao atendimento no centro de saúde ou

USF, em que 34,8% dos inquiridos esperam ter 30 minutos ou menos de

tempo de espera para atendimento, e cerca de 74% antecipa um tempo de

espera até ser atendido inferior a uma hora.

  36

Ainda referente à urgência hospitalar, uma maioria de 90% estima um tempo

de deslocação da sua residência até à urgência hospitalar inferior a 30

minutos.

A utilização da urgência hospitalar foi mais frequente em 2012 do que em

2011 (cerca de 25% dos inquiridos referiram ter ido pelo menos uma vez à

urgência em 2011 contra cerca de 31% em 2012), embora seja de ter em

consideração que houve um menor número de respostas na questão

referente a 2011. A Figura 8 ilustra.

Figura 8

Fonte: Elaboração própria

Apesar do conhecimento que tem sido acumulado ao longo dos anos, há

ainda falta de uma maior sistematização dos custos para o cidadão de

recorrer aos serviços de saúde, para se avaliar a importância relativa dos

diferentes elementos.

Assim, atendendo à última utilização do sistema de saúde pelo cidadão, foi

solicitada no inquérito realizado uma estimativa dos custos envolvidos com

diferentes aspectos. Como o interesse se centra nas implicações para o

cidadão, não se fez uma distinção entre o tipo de serviço, dando-se como

ponto de referência a última consulta realizada no Serviço Nacional de Saúde

  37

(consulta de urgência ou agendada). Os resultados encontram-se no quadro

10.

Quadro 10

Valor médio % do total (média) Taxas moderadoras 8,05 € 37,60% Despesas de transporte 5,28 € 12,50% Medicamentos prescritos 24,03 € 46,50% Outras despesas 3,11 € 3,40% Custo total 24,22 € Fonte: elaboração própria

Note-se que nem todos os inquiridos têm que suportar todos os custos

indicados. O valor médio é calculado apenas sobre os inquiridos que

declararam ter incorrido em custo estritamente positivo em cada categoria.

O valor médio do custo total é calculado com base nos casos em que pelo

menos uma das componentes tem valor positivo.

A segunda coluna apresenta o valor médio da percentagem de custo de cada

componente.

Ressalta deste exercício que as despesas com medicamentos prescritos são

a principal despesa associada com uma consulta, logo seguida das taxas

moderadoras. Os custos de transporte, por seu lado, têm um pequeno peso

global.

Estes valores permitem sugerir que o elemento que mais peso tem no

orçamento familiar acaba por ser o custo com os medicamentos que aí são

prescritos, e não as taxas moderadoras ou os custos de transporte.

   

  38

6  Caracterização  socioeconómica  no  acesso  a  serviços  de  saúde    

6.1  Condição  socioeconómica  e  limitações  de  acesso  

A utilização dos serviços de saúde tem um significativo gradiente de estado

social, em que os hospitais e os médicos privados são utilizados de forma

mais intensiva pelas classes de rendimento mais elevadas, enquanto as

classes mais baixas concentram mais a sua utilização de serviços de

urgência nos centros de saúde (ou USF), como se pode inferir do quadro 10.

Quadro 11. | Status | A B C D E Total ----------+----------------------------------------- Hospital | .5278 .4126 .4298 .4307 .4085 .4263 C Saúde | .318 .3964 .456 .5126 .5528 .4915 Saúde 24 | 0 .0064 .0078 .0049 .0037 .0053 Médico pr| .1144 .1783 .1014 .047 .0314 .0713 Outro | .0398 .0063 .005 .0048 .0037 .0055 | Total | 1 1 1 1 1 1

Fonte: Elaboração própria

Os efeitos associados com desigualdades socioeconómicas são igualmente

visíveis nas respostas referentes a situações que possam ter ocorrido,

conforme se vê no quadro 12.

Quadro 12.

A B C D E Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro 0,0% 2,5% 9,3% 18,9% 20,9%

Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro 0,0% 3,1% 6,1% 10,1% 12,1%

Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato

11,6% 13,6% 25,8% 36,5% 35,0%

Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte 0,0% 1,2% 1,5% 6,2% 8,8%

Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário 3,7% 2,5% 6,0% 5,2% 10,6%

Fonte: elaboração própria

  39

A informação do quadro deve ser lida como indicando que 2,5% das pessoas

da classe B não adquiriram os medicamentos que deviam por falta de

dinheiro, sendo essa percentagem de 21% na classe E. O aumento da

percentagem através das classes socioeconómicas revelam maiores

dificuldades para as classes de rendimento mais baixas.

Revelam também que todas as classes socioeconómicas têm aproveitado de

forma relevante a possibilidade de adquirir medicamentos genéricos,

sobretudo nas classes socioeconómicas mais baixas, em que mais de um

terço dos inquiridos teve pelo menos uma situação em que solicitou a troca

de medicamento de marca por medicamento genérico.

6.2  Diferenciação  de  taxas  moderadoras  de  acordo  com  o  rendimento  

Um tema frequente sobre as taxas moderadoras é a sua modulação de

acordo o nível de rendimento do cidadão. Para que esta possa ser uma

situação ditada por considerações de eficiência, pois considerações de

equidade deverão ser enquadradas e tratadas de forma distinta, deverá

recolher-se evidência de diferente resposta dos cidadãos ao papel das taxas

moderadoras com base no seu rendimento.

Atualmente, existe diferenciação no pagamento de taxa moderadora de

acordo com o rendimento mas associada com a atribuição de isenção total de

taxa moderadora, tendo como motivação aspectos de equidade e de garantia

de acesso a cuidados de saúde da população de menores rendimentos.

Uma diferenciação de acordo com o rendimento com diferentes categorias de

pagamento baseada em argumentos de controle de utilização excessiva dos

serviços de saúde tem que se basear em evidência de cidadãos com maior

rendimento utilizarem relativamente mais, dadas as suas características de

risco.

A evidência recolhida (ver anexos) sugere de forma consistente que na

procura de urgências hospitalares não há uma associação entre o estatuto

socioeconómico e a utilização desse serviço de saúde.

   

  40

7  Considerações  finais  

A importância efetiva das barreiras de natureza financeira no acesso a

cuidados de saúde depende da formulação exata do que se procura medir.

Saber quantas pessoas, num determinado horizonte temporal, tiveram pelo

menos uma situação em que tomaram uma decisão distinta da que

prevaleceria na ausência de taxas moderadoras (ou copagamentos), tem tido

uma resposta consistente ao longo do tempo e de diferentes inquéritos,

situando-se em torno dos 15%. Este valor não aparenta ter registado

evolução desfavorável nos últimos anos, sendo uma situação estável.

Não há, por isso, evidência de que o aumento das taxas moderadoras tenha

causado, neste indicador muito genérico um aumento significativo das

situações em que se deixou de recorrer ao serviço de saúde.

Não há, por isso, um agravamento visível nas situações associadas ao

acesso a cuidados de saúde.

Usando a informação sobre utilização efetiva de urgências para um hospital

de uma grande cidade portuguesa encontra-se evidência associada com o

aumento das taxas moderadoras que é consistente com os resultados

encontrados na análise do inquérito: não se encontra uma redução

estatisticamente significativa da utilização de urgências em resultado do

aumento das taxas moderadoras. A avaliação é feita utilizador a utilizador,

considerando a gravidade das situações de cada cidadão em cada situação

de recurso à urgência, evitando por esse motivos efeitos de composição

presentes no número agregado de consultas de urgência.

Os restantes resultados do inquérito dão igualmente informações importantes

sobre a forma como os cidadãos utilizam os cuidados de saúde. Em

particular, existe uma oportunidade para maior utilização do serviço Saúde24,

que surge com pouco significado como primeiro ponto de contacto para os

cidadãos quando estes se sentem doentes. Igualmente importante é o

recurso à automedicação pelos cidadãos que optaram não procurar apoio

nos serviços de saúde. Esta opção surge como natural face à motivação

principal apresentada para não ter recorrido aos serviços de saúde,

considerar que se sentiu doente mas a situação não era grave. O papel das

taxas moderadoras foi incluído de duas formas distintas: não haver

  41

capacidade de pagamento (que recolheu apenas 1% de respostas como

causa para não ter havido recurso a cuidados de saúde, do total de pessoas

que tomaram essa opção) e considerar que não valia a pena pagar a taxa

moderadora (que recolhe 5,5% das respostas expressas). Assim, o efeito de

não recorrer a cuidados de saúde quando o seu valor é mais baixo do que o

pagamento de taxa moderadora é cinco vezes mais relevante que os casos

em que a taxa moderadora atuou como limitação financeira excessiva.

Embora seja conveniente uma sua exploração mais detalhada em análises

futuras, esta característica dos dados é consistente com uma interpretação

de as taxas moderadoras não terem sido uma barreira importante no acesso

a cuidados de saúde necessários, embora tenham desencorajado o recurso a

cuidados de saúde quando o seu valor para o cidadão é baixo. Apesar deste

indício para o papel das taxas moderadoras, os efeitos em termos de

utilização efetiva apontam, pelos restantes elementos da análise produzida,

para uma magnitude baixa desses efeitos.

Uma faceta adicional explorada foi a identificação dos principais custos

associados com a ida a uma consulta, de urgência ou agendada, para os

cidadãos. Nessa identificação, o custo para o utente dos medicamentos

prescritos surge como a principal componente, sendo o seu valor médio

superior à soma dos valores médios de todas as restantes componentes –

taxas moderadoras, despesas de transporte e outras despesas. Esta

identificação dos principais custos para os cidadãos indicia que a importância

relativa dos custos de transporte e das taxas moderadoras será, em média,

reduzida enquanto barreira de acesso a cuidados de saúde.

Por fim, dados os objectivos de equidade normalmente presentes nas

políticas na área da saúde, é de interesse avaliar os efeitos socioeconómicos

envolvidos. Como seria de esperar, existem efeitos mais fortes no acesso a

cuidados de saúde associados com a classe socioeconómica. Porém, uma

análise mais detalhada, sobre se o recurso às urgências hospitalares se

encontra relacionada com a classe socioeconómica uma vez acomodados

outros factores de diferença entre os cidadãos (como idade, género,

proximidade tempo e distância física, tempos de espera percepcionados,

etc...), conclui-se que não há efeitos sistemáticos dessa classe

socioeconómica.

  42

Em suma, os resultados encontrados apontam para que o aumento do valor

das taxas moderadoras não tenha sido um factor crucial de limitação de

acesso a cuidados de saúde em Portugal. A sensibilidade da procura de

urgências hospitalares, em particular, aos valores das taxas moderadoras é

baixa. A prescrição de medicamentos nas consultas aparenta ter maior

impacto financeiro do que as taxas moderadoras sobre os cidadãos. Uma

avaliação mais direta das razões para os cidadãos não terem recorrido a

cuidados de saúde quando se sentiram doentes mostra que as taxas

moderadoras não são encaradas como factor principal, e que o seu papel

como barreira de acesso a cuidados de saúde necessários aparenta ser

diminuto de acordo com as decisões como reveladas pelos cidadãos.

Lisboa, 3 de Julho de 2013

Nota: Todos os erros e omissões comprometem apenas os seus autores, não implicando qualquer posição das entidades com que colaboram. A presente versão 1 será atualizada com maior detalhe até 15 de Setembro. Contribuições, sugestões e comentários podem ser dirigidos para ppbarros@novasbe.pt .

   

  43

Anexos    

Procura  de  urgências  hospitalares  –  factores  explicativos    A procura de urgências hospitalares tem como variável o número de vezes

que cada inquirido declarou ter recorrido a esse serviço em 2012 e em 2011.

Esta variável caracteriza-se por ter valores inteiros, sendo o que se denomina

uma variável de contagem. A análise dos factores determinantes dessa

procura de urgências é feita recorrendo a um modelo de regressão

assumindo uma distribuição estatística binomial negativa para a variável

dependente.

Como factores explicativos da média da distribuição são incluídos o género

(homem/mulher), a idade, o estatuto socioeconómico – medido em cinco

classes A a E (ver secção referente aos aspectos metodológicos), a

existência de outro mecanismo de proteção na doença além do Serviço

Nacional de Saúde – subsistema público, subsistema privado ou seguro

privado, tempo de deslocação até à urgência mais próxima (como reportado

pelo cidadão), distância até à urgência mais próxima (como reportado pelo

cidadão), e os tempos de espera na urgência hospitalar e nos cuidados de

saúde primários (como alternativa à urgência hospitalar), em ambos os casos

a percepção do cidadão conforme reportada. Incluíram-se também variáveis

binárias que indicam se o cidadão tem isenção de taxa moderadora nos dois

anos de 2011 e 2012, e se tem apenas isenção de taxa moderadora num dos

anos, construindo uma variável correspondente a isenção em cada um. No

caso do cidadão ter apenas isenção no ano de 2011, significa que perdeu de

2011 para 2012 a isenção, passando a pagar taxa moderadora em 2012. Por

seu lado, no caso do cidadão ter apenas isenção no ano de 2012 significa

que de 2011 para 2012 deixou de pagar taxas moderadoras.

As estimativas são realizadas para 2012 e para 2011 de forma independente,

como forma de confirmar as principais conclusões que sejam encontradas

sobre os factores determinantes da procura de urgências hospitalares.

A definição exata das variáveis pode ser encontrada na secção dedicada à

amostra utilizada. São reportadas as regressões utilizando ponderação para

  44

a representatividade de cada observação. Os resultados obtidos não são

diferentes caso se utilizem estimativas baseadas em dados não ponderados.

O primeiro conjunto de resultados refere-se à utilização de urgências

hospitalares em 2012 e o segundo à utilização de urgências hospitalares em

2011. Dadas a similitude dos resultados, a análise será realizada em

conjunto.

Uma variante da análise anterior é realizar a distinção mais simples entre ter

usado ou não ter usado serviços de urgência hospitalar. Esta possibilidade,

embora perdendo informação sobre o número de vezes que cidadão foi ao

serviço de urgência tem a vantagem de evitar o erro de reporte nesse valor

(dado que existem alguns valores anormalmente elevados que podem

suscitar dúvidas e de alguma forma enviesar os resultados anteriores

baseados na regressão com distribuição binomial negativa).

O primeiro aspecto a realçar é o facto de os cidadãos isentos nos dois anos

terem uma maior procura de urgências hospitalares (no sentido de utilização

positiva face a ausência de utilização, quando se utiliza o modelo de

regressão probit para uma variável dependente como utilizar, embora a

respectiva significância estatística seja marginal, sobretudo em 2011. Já os

cidadãos com isenção apenas num dos anos não aparentam ter uma procura

de cuidados de urgência hospitalar distinta dos cidadãos que não possuem

qualquer isenção. No caso dos cidadãos que perderam isenção em 2012 mas

dela usufruíam em 2011, este resultado não será surpresa. Porém, para os

cidadãos que receberam isenção de pagamento das taxas moderadoras em

2012 quando dela não beneficiaram em 2011, seria expectável uma maior

utilização de urgências hospitalares dada a redução no respectivo custo de

acesso. O respectivo coeficiente de regressão é, na verdade, positivo,

indiciando um efeito de maior procura, mas não é estatisticamente

significativo, implicando que não se pode afirmar que em sentido estatístico

os utentes que passaram a ter isenção de taxa moderadora em 2012 tenham

um comportamento diferente, uma vez considerados todos os outros factores

relevantes, dos cidadãos que não beneficiam de isenção de taxa moderadora

em qualquer dos anos. Os efeitos diferenciais destes dois grupos têm

interpretações diferentes, pois no caso dos cidadãos apenas isentos em 2011

se tem um comportamento de ajustamento à situação de pagamento de taxas

  45

moderadoras, que se efectuado rapidamente deveria ser similar ao dos

cidadãos não isentos, enquanto no caso dos cidadãos isentos apenas em

2012, o respectivo comportamento após ajustamento deveria ser similar ao

dos cidadãos com isenção em ambos os anos. Em qualquer dos casos, os

resultados são compatíveis com um ajustamento parcial.

Outro conjunto de variáveis de interesse é a categoria socioeconómica dos

inquiridos. As variáveis binárias que identificam essas categorias, tomando a

categoria de menor rendimento e menor educação como referência, têm

coeficientes que não empiricamente diferentes de zero. Significa que não há

qualquer evidência de que a procura de urgências hospitalares tenha um

comportamento diferente para classes socioeconómicas distintas.

Relativamente ao papel das coberturas adicionais de seguro, os cidadãos

que beneficiam de subsistemas privados recorre em média menos aos

serviços de urgência hospitalar, embora os beneficiários de subsistemas

públicos e os cidadãos que possuem seguros privados não apresentem um

comportamento distinto dos cidadãos que beneficiam unicamente do Serviço

Nacional de Saúde.

Das características individuais, a idade não se reflete numa utilização distinta

dos serviços de urgência, sendo por outro lado recolhida evidência de que os

homens recorrem menos às urgências, que os inquiridos com cobertura de

subsistema privado também recorrem menos às urgências. Adicionalmente, o

declarar que tem conhecimento do valor da taxa moderadora, e o tempo

percepcionado de espera para urgência, são todos factores que motivam um

menor recurso às urgências.  

 

  46

Quadro 13. Probit regression Number of obs = 4951074 Wald chi2(17) = 91.00 Prob > chi2 = 0.0000 Log pseudolikelihood = -3185237.9 Pseudo R2 = 0.0543 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) -------------------------------------------------------------------------------- | Robust urg2012 | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ---------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2011 | .2124174 .2066371 1.03 0.304 -.1925838 .6174186 isento_so2012 | .0619095 .186717 0.33 0.740 -.3040491 .4278681 isentos_sempre | .2139647 .1173462 1.82 0.068 -.0160296 .4439591 homem | -.2887655 .084335 -3.42 0.001 -.4540589 -.123472 idade | .0046259 .0034974 1.32 0.186 -.0022289 .0114808 subsispriv | -.8251591 .4282763 -1.93 0.054 -1.664565 .0142471 subsispub | .1472297 .2711191 0.54 0.587 -.384154 .6786134 seguro | .1177793 .1968806 0.60 0.550 -.2680996 .5036582 P13 | -2.26e-08 8.48e-09 -2.67 0.008 -3.92e-08 -5.99e-09 P14 | 7.04e-09 1.14e-08 0.62 0.537 -1.53e-08 2.94e-08 P15 | 6.57e-07 4.41e-06 0.15 0.882 -7.98e-06 9.29e-06 P16 | 5.02e-08 8.69e-08 0.58 0.563 -1.20e-07 2.20e-07 P11 | -.3469846 .0924463 -3.75 0.000 -.528176 -.1657932 d_status2 | -.3099423 .3552813 -0.87 0.383 -1.006281 .3863964 d_status3 | -.3154996 .3207695 -0.98 0.325 -.9441964 .3131971 d_status4 | -.1347594 .309069 -0.44 0.663 -.7405235 .4710047 d_status5 | -.1110898 .3065418 -0.36 0.717 -.7119007 .4897211 _cons | .4501904 .403987 1.11 0.265 -.3416096 1.24199 --------------------------------------------------------------------------------

 Fonte: elaboração própria  Quadro 12. Probit regression Number of obs = 4951074 Wald chi2(17) = 71.07 Prob > chi2 = 0.0000 Log pseudolikelihood = -3245200.2 Pseudo R2 = 0.0475 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) -------------------------------------------------------------------------------- | Robust urg2011 | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ---------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2011 | -.0048135 .2131205 -0.02 0.982 -.4225221 .4128951 isento_so2012 | .0294783 .1943582 0.15 0.879 -.3514567 .4104133 isentos_sempre | .2080592 .1285273 1.62 0.105 -.0438497 .459968 homem | -.2264612 .1014201 -2.23 0.026 -.425241 -.0276814 idade | .0058917 .0034479 1.71 0.087 -.0008661 .0126496 subsispriv | -1.024018 .446634 -2.29 0.022 -1.899404 -.1486311 subsispub | .1042987 .2557213 0.41 0.683 -.3969058 .6055033 seguro | .1950593 .2219595 0.88 0.380 -.2399734 .6300919 P13 | -2.33e-08 8.54e-09 -2.73 0.006 -4.01e-08 -6.58e-09 P14 | 2.28e-08 1.06e-08 2.16 0.031 2.08e-09 4.35e-08 P15 | 2.52e-06 5.67e-06 0.45 0.656 -8.59e-06 .0000136 P16 | 3.79e-08 7.52e-08 0.50 0.614 -1.09e-07 1.85e-07 P11 | -.2843581 .0876101 -3.25 0.001 -.4560707 -.1126456 d_status2 | -.1587815 .3365487 -0.47 0.637 -.8184048 .5008418 d_status3 | -.1172889 .3571168 -0.33 0.743 -.817225 .5826472 d_status4 | -.0271608 .3234189 -0.08 0.933 -.6610503 .6067286 d_status5 | -.0515648 .3579913 -0.14 0.885 -.7532149 .6500854 _cons | .1730077 .4389928 0.39 0.694 -.6874023 1.033418 --------------------------------------------------------------------------------

Fonte: elaboração própria      

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Utilização  de  urgências  e  taxas  moderadoras  (análise  DiD)    Quadro 14. Linear regression Number of obs = 8245647 F( 17, 61) = 4.23 Prob > F = 0.0000 R-squared = 0.0228 Root MSE = 1.9036 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) ------------------------------------------------------------------------------- | Robust nurgencias | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval] --------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2012 | -.1176552 .1778392 -0.66 0.511 -.4732667 .2379563 isento_so2011 | .1557026 .2701191 0.58 0.566 -.3844339 .6958391 ano | -.1003079 .0925864 -1.08 0.283 -.2854457 .08483 Homem | -.0897699 .1202402 -0.75 0.458 -.3302051 .1506653 idade | -.0013111 .0048408 -0.27 0.787 -.0109909 .0083687 subsispriv | -.6449347 .1537435 -4.19 0.000 -.9523637 -.3375057 subsispub | .0225058 .2598332 0.09 0.931 -.4970629 .5420744 seguro | .1709375 .2390869 0.71 0.477 -.3071464 .6490214 P13 | -2.06e-08 7.54e-09 -2.74 0.008 -3.57e-08 -5.56e-09 P14 | 6.91e-09 1.14e-08 0.61 0.545 -1.58e-08 2.96e-08 P15 | -3.30e-06 7.61e-06 -0.43 0.666 -.0000185 .0000119 P16 | 9.69e-08 1.07e-07 0.91 0.368 -1.17e-07 3.10e-07 P11 | -.3566687 .1338447 -2.66 0.010 -.6243077 -.0890296 d_status2 | -.1332548 .2330066 -0.57 0.569 -.5991803 .3326706 d_status3 | .1399089 .2908473 0.48 0.632 -.4416762 .721494 d_status4 | .2002992 .2693118 0.74 0.460 -.338223 .7388214 d_status5 | .0199387 .2742213 0.07 0.942 -.5284007 .5682782 _cons | 203.0485 186.1327 1.09 0.280 -169.1468 575.2437

Fonte: elaboração própria Quadro 15. Negative binomial regression Number of obs = 8245647 Dispersion = mean Wald chi2(17) = 69.71 Log pseudolikelihood = -8623867.2 Prob > chi2 = 0.0000 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) ------------------------------------------------------------------------------- | Robust nurgencias | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] --------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2012 | -.1756256 .256023 -0.69 0.493 -.6774215 .3261703 isento_so2011 | .3391972 .3697358 0.92 0.359 -.3854717 1.063866 ano | -.1736781 .1425765 -1.22 0.223 -.453123 .1057667 Homem | -.1753047 .1571952 -1.12 0.265 -.4834015 .1327922 idade | -.002513 .0064565 -0.39 0.697 -.0151674 .0101414 subsispriv | -2.359854 .9143497 -2.58 0.010 -4.151946 -.5677615 subsispub | .0356096 .3542989 0.10 0.920 -.6588036 .7300227 seguro | .2517537 .3316032 0.76 0.448 -.3981766 .901684 P13 | -3.54e-08 1.21e-08 -2.92 0.004 -5.91e-08 -1.16e-08 P14 | 1.21e-08 1.49e-08 0.81 0.418 -1.71e-08 4.12e-08 P15 | -5.62e-06 .0000108 -0.52 0.602 -.0000268 .0000155 P16 | 1.47e-07 1.47e-07 1.00 0.317 -1.41e-07 4.35e-07 P11 | -.5683267 .172443 -3.30 0.001 -.9063087 -.2303446 d_status2 | -.1421468 .3992071 -0.36 0.722 -.9245783 .6402847 d_status3 | .351012 .427291 0.82 0.411 -.4864629 1.188487 d_status4 | .3523367 .3985298 0.88 0.377 -.4287674 1.133441 d_status5 | .0997019 .4391192 0.23 0.820 -.7609558 .9603597 _cons | 349.8261 286.6371 1.22 0.222 -211.9722 911.6244 --------------+---------------------------------------------------------------- /lnalpha | .8900681 .2059948 .4863256 1.293811 --------------+---------------------------------------------------------------- alpha | 2.435295 .5016583 1.626329 3.646656 -------------------------------------------------------------------------------

Fonte: elaboração própria

     

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Ficha  Metodológica  

 

 

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Notas                                                                                                                    1 Disponível para consulta em http://tinyurl.com/lxwuasn. 2 A pergunta realizada foi: P.1 Durante os últimos 12 meses, sentiu-se ou esteve doente? SIM ........................................................................ 1 → P.2 NÃO ....................................................................... 2 → P.6 3 P.2 Relativamente à última vez em que se sentiu ou esteve doente, procurou auxílio no sistema de saúde? SIM ........................................................................ 1 → P.3A NÃO ....................................................................... 2 → P.5A 4 A percentagem dos inquiridos que não procuraram auxilio no sistema de saúde no total de inquiridos é distinta devido às ponderações de representatividade atribuídas no processo de amostragem. 5 P.5A Disse-me que não procurou auxílio no sistema de saúde. O que fez quando se sentiu ou esteve doente? (NÃO SUGERIR NADA E REGISTAR AS RESPOSTAS DADAS)

AUTOMEDICOU-SE .......................................................................................................................... 1

NÃO FEZ NADA, ESPEROU QUE PASSASSE ......................................................................................... 2

OUTRA: QUAL? ______________________________________________________________ 98 6 P.5B E porque razão tomou esta opção? (NÃO SUGERIR NADA E REGISTAR AS RESPOSTAS DADAS)

NÃO ERA GRAVE ............................................................................................................................ 1

NÃO QUIS ESPERAR PARA SER ATENDIDO .......................................................................................... 2

NÃO VALIA A PENA PAGAR A TAXA MODERADORA ............................................................................... 3

NÃO TINHA CAPACIDADE PARA PAGAR A TAXA MODERADORA .............................................................. 4

NÃO TINHA CAPACIDADE PARA PAGAR O TRANSPORTE ........................................................................ 5

OUTRA: QUAL? ______________________________________________________________ 98 7 As questões colocadas foram: P.19A Vou ler-lhe um conjunto de situações que algumas pessoas disseram que lhes aconteceram e gostava de saber se a si também aconteceram. 1) Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro

SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2

2) Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2

3) Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2

4) Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2

5) Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2

8 Podem ter ido a outro hospital, mas não temos meios de verificar isto. 9 O pico no zero não poderá ser observado quando considerando as visitas totalmente agregadas uma vez que isso significaria que o paciente não foi ao hospital, não constando então na base de dados. Ao usarmos dados desagregados, é possível encontrar tal pico porque um paciente pode não ter tido visitas urgentes, desde que tenha tido pelo menos uma não urgente, ou vice-versa. 10 http://www.pordata.pt/Portugal/PIB+e+PIB+per+capita+a+precos+constantes+(base+2006)-933, consultado em 28-06-2013. 11 A pergunta colocada foi: P.3A E que forma de auxílio no sistema de saúde procurou? 12 Este efeito é consistente com os recentes resultados do estudo da Entidade Reguladora da Saúde, que usou um diferente conjunto de informação e metodologia.