Implantes-pilares

Pilares Protéticos

Introdução

Sabendo que o planejamento sempre é o passo mais importante que deve preceder todos os actos humanos, pois a realização torna-se simples após alguma prática, queremos salientar que nesta especialidade de prótese sobre implante (PSI), após sabermos o que fazer, a maior dificuldade é indicar o melhor conector para confeccioná-la. Sendo assim, durante este capítulo vamos discutir sobre todos os fatores que interferem, indicam ou não os diversos tipos de conectores protéticos que hoje estão praticamente padronizados no sistema Bränemark. O objectivo deste conhecimento é para quando todos os esforços realizados para o planejamento do posicionamento dos implantes falharem, possamos corrigir possíveis limitações para cada caso, obtendo assim a melhor função e estética possível e conseqüentemente a satisfação de nossos “clientes”. Até nos familiarizarmos com todos os componentes, pode ocorrer uma certa confusão, mas à medida que formos obtendo maiores conhecimentos e prática veremos que este passo se torna bastante simples, quando voltaremos toda a nossa atenção para o que é o mais importante: o planejamento, o qual envolve o cirurgião, o protesista e o técnico de laboratório.

GEP – Grupo de Estudos em Prótese ABO - Curitiba

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Componentes Protéticos

Dentro do sistema Bränemark de próteses os componentes se dividem em: pilares protéticos; postes de moldagem; análogos; copings de ouro; parafusos de fixação da prótese(em ouro); healing caps e cilindros provisórios. Dentro de sistemas mais populares de prótese encontramos os componentes tipo UCLA e munhões que deverão receber uma sobre-fundição para servirem de apoio para uma coroa convencional. Durante este capítulo vamos discutir todos estes tipos de componentes, suas indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens. Para todos os sistemas de prótese sobre implante é necessário um jogo de chaves, posicionadores e torquímetros que permitem o manuseio destes componentes.

Pilares Protéticos

São os componentes que irão conectar a prótese ao implante com a função de absorver parte da força gerada durante a mastigação e também solucionar problemas ou limitações ocorridas durante o processo cirúrgico. São compostos por 2 partes: um cilindro e um parafuso passante, a face que conecta com o hexágono externo do implante possui um hexágono interno e a outra face possui a parte que vai receber a coroa, sendo que de acordo com a forma desta parte eles são classificados. Estandar; Esteticone; Angulado; Ceraone; Miruscone; Ceradapt e Tiadapt.


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Pilar Standart

A indicação deste pilar é nos casos onde a estética não é exigida e também onde precisamos assegurar um assentamento passivo da estrutura sobre implantes. Eles têm como vantagem ter menor custo e impedir infiltração pelo parafuso do pilar pois tem um O’Ring de borracha no mesmo.

Indicações: Sobredentaduras overdentures protocolo PPF posteriores (observar que toda a força horizontal será absorvida

praticamente pelo parafuso de fixação do pilar, pois este não tem altura)** sempre estes pilares ficarão supra gengivais.

FixaçãoÉ feita através de um posicionador plástico e uma chave de boca que acopla no sextavado do parafuso de fixação do pilar. Torque de 20Ncm

Tamanho dos pilaresVaria um pouco de acordo com o sistema mas geralmente existem nos tamanhos de 3,0mm, 4,0mm, 5,5mm, sendo seleccionados de acordo com a profundidade subgengival dos implantes, observando que ficarão supragengivais 1 ou 2 mm.


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Cilindros de impressãoDisponíveis para a técnica da moldeira fechada ( de estoque) ou aberta, onde se necessita de uma moldeira individual em RAAQ ou uma de estoque descartável, onde possamos fazer uma janela para expormos o parafuso passante que prende o cilindro de impressão ao pilar.

Análogo ou RéplicaSão os componentes que irão fazer as vezes do troquel na prótese convencional, pois é sobre ele que o técnico irá confeccionar a PSI. Fica retido no modelo após ser conectado ou parafusado sobre o cilindro de impressão que está na moldagem.** observe que a forma deste análogo é semelhante ao do pilar montado sobre o implante na boca e não ao do hexágono do implante.

Cilindro provisórioÉ o componente que irá internamente na prótese provisória e é constituído geralmente de plástico ou titânio.

Parafusos de fixação da prótese ( em ouro)É o parafuso que irá fixar a prótese sobre o pilar e pode ter um hexágono interno ou uma fenda para sua fixação, recomendamos sempre que o espaço oclusal permitir utilizar aquele com hexágono pois facilita o manuseio do mesmo durante os procedimentos clínicos de prova das próteses. Torque de 10N.

Cilindros de ouroSão os componentes que vão constituir internamente as próteses e que já são pré usinados conferindo uma ótima adaptação entre a prótese e o pilar protético. Podem existir em alturas diferentes no caso do espaço interoclusal ser diminuído.


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Healing Cap São os componentes que protegem os pilares protéticos após sua instalação até a colocação das próteses provisórias ou definitivas. Podem existir em diferentes diâmetros e formas visando uma cicatrização ideal dos tecidos moles de acordo com a emergência da prótese que está sendo confeccionada.

Pilar Esteticone

É indicado nos casos em que a estética está envolvidapara coroas unitárias ou próteses fixas, e tem como vantagens a diminuição da carga sobre o parafuso de fixação do pilar, aumentando a estabilidade da prótese contra forças horizontais. Não pode ser usado em implantes com convergência maior que 30º.

Fixação do pilar É feita da mesma maneira que o pilar estandar só que com um posicionador plástico diferente que acopla no hexágono do pilar para que a mesma chave de boca acople no hexágono do parafuso de fixação do pilar e assim se possa posicionar o pilar contra o hexágono do implante. Torque de 20N.

Tamanho dos pilaresVai variar de acordo com a profundidade dos implantes e exitem nos tamanhos de 1 mm, 2mm e 3mm.


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Pilar Angulado

Estão indicados quando os implantes estão mal posicionados trazendo problemas de moldagem durante a inserção dos cilindros de impressão ou estéticos no caso dos parafusos de fixação das próteses saírem na face vestibular das mesmas. Indicados somente em prótese fixas.

Obs: alteram o direcionamento das forças contra o longo eixo dos implantes e nos casos estéticos exigem implantes 4 mm subgengivais, idealmente.

Suas angulações e alturas variam de sistema para sistema mas normalmente se apresentam da seguinte maneira:-17º de angulação com 2 mm e 3mm. -30º de angulação com 3mm, 4mm e 7mm. As próteses sobre este sistema de pilar serão apenas parafusadas sem a condição de travamento ou seja contra-indicadas para coroas unitárias.

Fixação do PilarÉ feita através de um parafuso que acopla no lugar do parafuso de fixação da prótese só que mais longo pois é através dele que a inclinação e direção da mesma é dada para o pilar e, através de uma chave hexagonal externa vamos posicionar o parafuso de fixação do pilar com 20N de torque.


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*** Todos os componentes que veremos a seguir são de uso comum para o pilar esteticone e angulado.

Cilindro de impressão * no caso do pilar esteticone quando quisermos confeccionar uma prótese unitária com sistema anti-rotacional deveremos usar este cilindro com o mesmo sistema para que possamos localizar a posição exata do sextavado do pilar.

Análogo ou Réplica* este análogo também deverá ser utilizado com sistema anti-rotacional no caso de próteses unitárias.

Cilindro provisório* Idem

Parafuso de fixação da prótese

Cilindro de ouro* Idem


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Healing cap

** Obs: no caso de prótese fixa não precisamos do sistema anti-rotacional, portanto podemos utilizar componentes lisos.

Pilar Miruscone

Indicado nos casos onde a distância interoclusal é crítica( menor que 7 mm , do espelho do implante à oclusal do antagonista). Antes de indicarmos estes pilares devemos avaliar se não há a necessidade de recuperar a DVO para após executar a prótese.*Obs: existe uma fragilidade maior do parafuso de fixação do pilar e pela altura do pilar ser menor a estabilidade contra forças horizontais também é menor.

Tamanho dos pilares

Apresentam-se em 3 alturas , de 1mm, 2mm e 3mm.


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Fixação do pilar É feita da mesma maneira que para o pilar esteticone.

Cilindros de impressão

Análogo ou Réplica

Cilindro Provisório

Parafuso de Fixação

Cilindro de ouro

Healing Cap

**Obs: estes pilares admitem uma convergência de até 40º.

Pilar Cera-one


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É o mais indicado para as próteses unitárias pois possui um sistema anti-rotacional com 6 paredes dispostas em um hexágono totalmente paralelas.Permitem a confecção de próteses puras com material estético, mas só podem ser cimentadas.

Tamanho dos pilaresSe apresentam com 1mm, 2mm, 3mm, 4mm e 5mm.

Fixação do pilarÉ feita com um dispositivo anti-rotacional que impede que o implante rode durante a sua fixação pois usaremos um torque de 30N através de uma chave com um quadrado externo que se prende no parafuso de fixação do pilar, um posicionador que acopla no hexágono do pilar e um torquímetro que determinará a força final de aperto para esta fixação.

Cilindro de Impressão


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Análogo ou réplica

Cilindro Provisório

Coifa de ouro

Coifas de cerâmica

Healing Cap.

Pilar Ceradapt

Está indicado nos casos onde a gengiva inserida está muito translúcida ou o implante ficou à nível gengival pois é um pilar constituído totalmente de cerâmica e vai acoplado diretamente ao implante.Constitui-se basicamente de um cilindro de cerâmica que irá receber o desgaste ou o preparo no próprio local determinando a forma final de um preparo para coroa, exigindo certo treinamento para não fragilizá-lo e ocorrer fratura durante a fixação do mesmo. Possui alto custo.

Os pilares de moldagem, análogo e cilindro provisório são os utililizados na técnica do sistema UCLA que molda o implante, e que veremos a seguir.

Pilar do tipo UCLA


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Está indicado nos casos onde temos implantes à nível gengival, onde os implantes estão inclinados, onde ocorre pouco espaço interoclusal ou onde o custo da prótese é fator preponderante, mas tem a desvantagem de não distribuir as forças mastigatórias direcionando-as para o parafuso de fixação do pilar o que pode ocasionar o desprendimento da prótese do implante com muita freqüência, o que traz um desconforto e insatisfação para o paciente.** Obs: o tamanho dos pilares e a forma é dada pelo técnico após enceramento e sobre-fundição , assemelhando-se comumente a um dente preparado.

Cilindro de Impressão ( do implante)

Análogo ou Réplica ( do implante)

Cilindro provisórioÉ um cilindro plástico, para que possamos confeccionar o provisório e parafusá-lo diretamente no implante, se utilizarmos a sobre-fundição podemos confeccionar uma coroa convencional provisória para ser cimentada.

Parafuso de fixação da prótese É o mesmo parafuso de fixação do pilar.

Cilindro de ouroÉ o próprio cilindro que vamos sobre-fundir e este pode ser totalmente de plástico ou com a boca contendo um cilindro de ouro o qual determina uma melhor adaptação da prótese ao implante.


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Healing CapÉ o próprio healing abutment.

** como podemos observar, a ausência de vários componentes gera um custo mais baixo da prótese;** hoje para minimizar o problema do freqüente afrouxamento do parafuso de fixação podemos utilizar um torque de 30N, igual ao Cera-one, porém este parafuso deve ter um acoplamento quadrado com a chave para permitir este aperto sem que as paredes internas se danifiquem.O parafuso deve ser preferencialmente em ouro para melhor ajuste à rosca após torqueado.


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Sistemas de Conexão para Over Denture

O’Ring

Dalla Bona

Barra Clips

Magnetos

Sistema ERA


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Kit de Chaves

Hexágono externoHexágono interno ( de boca)FendaEncaixe quadradoEncaixe esféricoPosicionador para estandarPosicionador para esteticonePosicionador para ceraone

Torquímetro

10N20N30N

Resumo dos fatores a serem analisados para a indicação do pilar protético:


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Avaliar: se é uma prótese unitária ou fixa pois teríamos que selecionar pilares com

sistema anti-rotacional para as primeiras e sem este sistema para as fixas; se existe comprometimento estético pois neste caso a indicação seria de

pilares que pudessem permanecer com a margem subgengival como esteticone, angulado, miruscone, cera-one... ou não,onde poderíamos indicar pilares que permaneçam com a margem a nível ou supra gengival facilitando a higiene como o estandar ou mesmo o esteticone.

a profundidade subgengival do implante para determinarmos qual será a altura do transmucoso do pilar para que fique sub ou supra-gengival ;

se o implante estiver a nível gengival as únicas indicações seriam o UCLA ou o Ceradapt;

a distância entre o espelho do implante e o antagonista que deve ter no mínimo 7 mm para que caibam pilar, cilindro de ouro e fique idealmente um espaço entre o parafuso de fixação da prótese e o antagonista, podendo assim fechar com resina o orifício remanescente e melhorando a estética oclusal dessas próteses;

no caso de não ocorrer este espaço podemos indicar os pilares miruscone ou similares que possuem uma altura reduzida;

a inclinação do implante pois se o prolongamento do centro do implante não coincidir com a cúspide de contenção do antagonista, no caso de PPF podemos indicar os pilares angulados ou então quando temos implantes divergentes ou convergentes podendo com estes pilares paralelizar os parafusos de fixação da prótese;** os pilares esteticone permitem uma convergência de até 30º e os miruscone 40º;

se o implante estiver inclinado para vestibular e ainda próximo ao nível gengival para elementos unitários a indicação seria o UCLA.

no caso de overdenture ou protocolo a indicação seria o pilar estandar.

** para facilitar a escolha do pilar podemos utilizar o Kit de seleção de pilares tanto na boca como no modelo de transferência do implante.


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MOLDAGEM EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE


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Assim como nos demais procedimentos clínicos, o que se espera em uma moldagem sobre implante é que seja também esse um procedimento facilitado. Em uma prótese convencional precisamos afastar a gengiva com fio ou casquete, fazer a impressão de um dente preparado e ainda depender da qualidade de reprodução dos materiais de moldagem, gesso, delimitação de troquel, enceramento e fundição.

Na prótese sobre implante ( parafusada) todos os componentes que necessitam adaptação já estão prontos, portanto o único tipo de “moldagem” que precisamos executar é na verdade uma transferência da posição dos implantes ou dos pilares intermediários montados sobre estes.

Apenas nos casos de próteses cimentadas a uma sobrefundição ou a um pilar preparado é que precisamos fazer uma moldagem convencional, porém preferimos adotar este procedimento como última alternativa ( veja justificativas no assunto Prova e Ajuste das Próteses sobre implante ) .

Sendo assim temos basicamente duas maneiras distintas de se fazer uma moldagem de transferência:

com moldeira fechada - usando postes de moldagem cônicos, peças únicas ou em duas partes ( com parafuso “passante”). Nesses casos o componente fica preso ao implante ou ao intermediário quando da remoção da moldeira, e depois é reposicionado na moldagem.

com moldeira aberta ( ou fenestrada) - postes de moldagem “quadrados”, sempre em duas partes ( com parafuso passante). Nesses casos o componente fica preso à moldagem quando da remoção da moldeira, desde que seja desparafusado previamente;

fig.1-moldeira fechada e poste fig.2-moldeira aberta e poste quadrado cônico de moldagem de moldagem com parafuso passante

Além da variação da moldeira fechada ou aberta, existem distintas situações em que vamos fazer moldagens de transferência, dependendo da fase de confecção da prótese ou da finalidade da moldagem. Estas diferentes situações seriam:


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1) TRANSFERÊNCIA DA POSIÇÃO DO IMPLANTE

Finalidades:

1.a - seleção de pilar intermediário

O modelo determinado pode ser montado em articulador ou verticulador, para que através de um kit de seleção de pilares seja possível avaliar as melhores alternativas, considerando espaço oclusal, profundidade subgengival, angulação, paralelismo, estética e tipo de prótese a ser executada.

Assim pode-se selecionar para cada implante qual o pilar intermediário mais adequado ( standard, estheticone, angulado, cera-one, mirus-cone, etc) bem como a espessura do colarinho metálico, procurando manter, se possível, o “término” 2 mm subgengivalmente.

Obs. Alguns kits podem ser utilizados diretamente sobre o implante, em boca, desde que os componentes possam ser convenientemente esterilizados. Neste caso poderíamos dispensar o procedimento de moldagem dos implantes. No entanto, o estudo em um modelo de gesso, sem a presença do paciente e com liberdade de tempo, tende a ser mais criterioso, principalmente quando ainda não se tem uma maior experiência. Materiais: - silicona de condensação ou alginato - moldeira de estoque

- postes cônicos de moldagem do implante - réplicas dos implantes - material para registro oclusal quando necessário

Seqüência clínica para 1.a e 1.b

- adaptar o componente contra o implante, conferindo adaptação com RX ( atentar para a adaptação contra o hexágono externo do implante);- levar material com seringa ao redor do componente de moldagem e na

moldeira, levando em boca ;- após a presa do material, desparafusar através do parafuso longo ( para

quadrados de moldagem) e remover a moldeira. ( para moldeira fechada apenas remover a moldeira)

- montar a réplica do implante sobre o componente de moldagem ( em moldeira aberta já está preso à moldagem, em moldeira fechada o componente deve ser retirado da boca, montado primeiramente sobre a réplica e reposicionado na moldeira);

- vazar sobre a impressão gengiva artificial e gesso;


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1.b - Modelo de trabalho para UCLA ou pilares de preparo/sobrefundição para próteses cimentadas;

Nos casos onde não podemos utilizar pilares intermediários ou por motivo de custo optamos por pilares tipo UCLA ou pilares de preparo/sobrefundição, vamos executar o mesmo tipo de transferência do implante. Nesses casos, no entanto, como não é apenas um modelo de estudo, damos preferência a materiais de moldagem de maior precisão, bem como quadrados de moldagem em casos de próteses fixas.

Materiais: - silicona de adição ou poliéter - postes cônicos ou quadrados p/ moldagem do implante - moldeira aberta ou fechada - réplicas dos implantes - material para registro oclusal quando necessário

1.c - Transferência Transcirúrgica

Materiais : - Modelos sup/inf e registro oclusal;- guia cirúrgica/radiográfica;- postes de moldagem de implante - acrílico pó/líquido e pincel- réplicas dos implantes a serem instalados;

Vantagens:

determina perfil de emergência já a partir da reabertura; elimina o uso de cicatrizador ($) e problemas associados ( adaptação de

provisórias sobre o cicatrizador, afrouxamento do cicatrizador, etc) abrevia a espera do paciente para visualização do dente sobre o implante;

Seqüência:

Preparar previamente modelos do paciente já articulados, e sobre os modelos executar guias radiográficos/cirúrgicos;

no dia da cirurgia inicial, implante já posicionado, montar poste de moldagem cônico;

adaptar a guia cirúrgica sem interferência contra o poste de moldagem; unir com resina acrílica o poste de moldagem à guia, cuidando para não

travar o parafuso; após presa da resina remover o parafuso e o conjunto guia/poste de

moldagem, já montando a réplica do implante sobre o poste de moldagem concluir a cirurgia; nos modelos previamente montados em articulador, recortar o gesso da área

correspondente ao implante;


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posicionar o conjunto guia/poste/réplica sobre o modelo observando ausência de interferências ;

vazar gesso especial na área aliviada, com o modelo de gesso hidratado, para fixação da réplica ao modelo;

após a presa do gesso, desparafusar o conjunto guia/poste de moldagem , separando da réplica que ficou no modelo;

sobre os modelos, confeccionar provisórios usando componentes para provisório direto ao implante ( tipo UCLA ) ;

no dia da reabertura, instalar os provisórios , ajustando a oclusão e verificando assentamento passivo em caso de prótese parcial fixa ;

2) TRANSFERÊNCIA DA POSIÇÃO DO PILAR INTERMEDIÁRIO ( ABUTMENT))

Essa transferência vai se dar após a instalação do pilar intermediário selecionado, e a partir de então podem ser confeccionados os provisórios e também a seqüência da prótese definitiva. No entanto temos que atentar para um passo muito importante, antes da transferência propriamente dita, que é a instalação do pilar intermediário.

Instalação do pilar intermediário :

remover o cicatrizador e verificar espelho do implante livre; instalar o pilar selecionado observando a adaptação do hexágono; aperto leve e RX o mais paralelo possível ( com posicionador) para

confirmar posição correta - adaptação; aperto com torquímetro manual ou de contra-ângulo ( torque 20 a 30 N ) e se

disponível sistema anti-torque; se conveniente proceder já a moldagem sobre o pilar, ou apenas cobrir os

pilares com os “healing caps”, adaptando o provisório antigo do paciente sobre esses componentes;

2.1. Transferência de pilares intermediários com componentes cônicos

com moldeira fechada de estoque ou individual; Usada para pilares estheticone, angulado, standard, miruscone e outros. conferir adaptação dos pilares - RX não são removidos com a moldagem ( ficam presos ao pilar )


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ideal para áreas posteriores ( altura) pode induzir a alguma distorção ao reposicionar sobre a moldeira; não pode ser utilizada em unitárias estheticone com anti-rotacional ( não

copia posição do hexágono do implante)

Sequência:

posicionar os componentes e verificar radiograficamente seu assentamento; levar material de moldagem com seringa sobre os postes de moldagem e

preencher a moldeira ( fechada); após a presa, remover a moldeira e conferir a impressão; remover os postes cônicos de moldagem dos pilares, parafusar/montar

sobre as réplicas dos pilares fora da moldagem e somente então reposicionar na moldagem;

tomar registros oclusais se necessário; posicionar healing caps sobre os pilares e adaptar provisórios se necessário; vazar gengiva artificial e gesso;

2.2. Transferência de pilares intermediários com componentes quadrados

somente com moldeira aberta ( fenestrada) individual ou de estoque ( de plástico ou alumínio, para ser descartada )

Usados para estheticone, angulado, standard, miruscone e outros; conferir adaptação - RX são arrastados juntos com a moldagem ( pick-up ); em áreas posteriores verificar altura do parafuso passante + chave; conferem maior precisão e podem ser unidos entre si antes da moldagem;

Seqüência:

posicionar os componentes e verificar radiograficamente o seu assentamento;

se conveniente, unir com fio dental e resina duralay; utilizar para a moldagem silicona de adição ( se não unir) ou silicona de

condensação ou alginato ( se unir); levar material de moldagem com seringa sobre os quadrados e preencher a

moldeira; posicionar a moldeira e aguardar presa, observando a visualização das

extremidades dos parafusos passantes. desparafusar os parafusos passantes até sentir que estão rodando em falso

( click) remover a moldagem e montar as réplicas sobre os quadrados que ficaram

retidos na moldagem , tomando o cuidado de não promover torque sobre os mesmos.( segurar as réplicas com um porta agulha enquanto aperta o parafuso passante).

tomar registros oclusais se necessário;


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montar healing caps sobre os pilares moldados e adaptar provisório antigo, se necessário;

vazar gengiva artificial e gesso.

2.3. Transferência do Cera-one;

Materiais:

pilar cera-one moldeira fechada; componente de moldagem do cera-one; silicona de adição/condensação ou poliéter; réplica do pilar cera-one componente para provisório ( caso seja confeccionado diretamente) ou

healing cap para cera one;

Seqüência:

O componente de transferência do cera-one é plástico e apenas encaixado sob pressão sobre o pilar ( e não parafusado). Após adaptar o componente e ajustar sua altura, com uma moldeira fechada fazemos a transferência deste, que ficará retido no material de moldagem. Então adaptamos a réplica contra o componente de moldagem ( também sob pressão) e procedemos vazamento do modelo.

Após a moldagem fazemos adaptação do healing cap do cera-one ou já confeccionamos um provisório diretamente a partir do componente próprio.

fig.3 - transferência do cera-one

2.4. Transferência combinada ( prótese sobre implante e convencional no mesmo paciente)

Visando facilitar a seqüência clínica parece-nos que a seqüência mais lógica para trabalhar nesses casos seria conduzir a prótese convencional até a


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fase de copings ( infra-estruturas metálicas) e a partir de então combinar no mesmo modelo a prótese sobre implante e a convencional.

Vamos obter essa situação fazendo a transferência dos copings das convencionais simultaneamente à transferência dos pilares intermediários, obtendo a partir de então um modelo único que reúne os dois tipos de prótese e que será utilizado até a conclusão do trabalho. Para isso utilizamos siliconas de adição nessa transferência, minimizando a possibilidade de soldas nas estruturas sobre implantes.

A seqüência clínica é a mesma podendo-se utilizar postes de moldagem quadrados ou cônicos sobre os pilares intermediários.

O registro oclusal pode ser feito com placas de registro parafusadas sobre os pilares intermediários ou, dependendo da situação dos copings, apenas com duralay diretamente sobre esses, eliminando necessidade da placa de registro parafusada ( lembramos sempre da necessidade de três pontos de apoio para o registro, sendo um anterior e dois posteriores)

2.5.Transferência e moldagem para sobredentadura ( overdenture)

sobre implantes ou sobre pilares intermediários, dependendo da condição local;

moldeira individual com todas as características de uma moldeira para Prótese total, porém com alívio interno para acomodar quadrados ou cones de moldagem;

Materiais:

moldeira individual; godiva de baixa fusão para delimitar bordas ( selamento) postes quadrados ou cônicos de moldagem; poliéter, silicona de média viscosidade ou mercaptana; adesivo para moldeira ( do material escolhido); réplica dos implantes ou dos pilares intermediários; healing caps dos pilares ( em caso de pilar intermediário)

Seqüência:

obtida a partir de uma moldagem anatômica inicial em alginato, a moldeira individual é provada já após instalação dos pilares intermediários ( se for o caso) e dos postes de moldagem;

após provada, a moldeira receberá selamento de bordo com godiva de baixa fusão, de maneira idêntica à uma PT convencional;

procede-se então à moldagem funcional, lembrando que este modelo será usado até o final da prótese;

posicionam-se as réplicas sobre os postes de moldagem (quadrados ou cônicos) e depois vazamento de gengiva artificial e gesso.


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Obs. As Overdentures a partir desta sessão da moldagem, serão desenvolvidas como se fossem uma PT convencional, até que seja aprovada a montagem dos dentes. A partir de então é que se constrói a infra-estrutura fixa aos implantes ( a partir do espaço disponível no interior da prótese). Então procede-se à prova dessa estrutura com a barra sobre os implantes e com a overdenture por cima, e, se aprovada, procede-se à prensagem da overdenture com os clips embutidos para instalação simultânea à infra-estrutura.

MOLDAGEM CONVENCIONAL EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE ( Próteses Cimentadas )

Inicialmente se faz a transferência dos implantes, obtendo um modelo de trabalho inicial. A partir de então existem duas opções para solução com prótese cimentada:

pilares de preparo; pilares de sobrefundição:

A) Pilares de preparo: ( Ex. Ti-adapt, Prep-tite, Cer-adapt)

São componentes que têm um volume grande para serem adaptados ao implante e preparados de maneira convencional. Podem ser de titânio ( retos ou angulados) ou de cerâmica. Após um preparo prévio no modelo ( com réplicas dos implantes), instalamos em boca para acabamento final do preparo ( subgengival, espaço oclusal) e na seqüência vamos seguir os procedimentos normais como de uma prótese convencional ( adaptação de provisório, moldagem com casquete ou fio retrator, prova e ajuste, etc)

B) Pilares para sobrefundição; ( Ex. UCLA, abutment de ouro )

São componentes de pequeno volume, de encaixe hexagonal ou não, que necessitam de um enceramento e sobrefundição para chegar à forma ideal da infra-estrutura metálica ( para unitária ou fixa) . Podem também permitir a instalação da prótese de maneira parafusada, porém são normalmente utilizados como alternativa quando não se consegue corrigir a saída do parafuso com um pilar intermediário angulado, ou mesmo em casos de implantes com pouca profundidade gengival. Nesses casos a única alternativa é concluir a prótese de maneira cimentada.


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Além desses fatores esse pilares proporcionam uma redução no custo da prótese sobre implante , porém acabam por concentrar a força no único parafuso, o que pode trazer complicação como a sua fratura ou afrouxamento constante.

Nesses casos, faz-se a moldagem inicial sobre os implantes com postes quadrados ou cônicos, e com os devidos registros oclusais envia-se ao laboratório para que este faça a sobre-fundição dos componentes UCLA, no formato de um dente preparado.

Essas sobre-fundições são instaladas sobre o implante juntamente com os provisórios e , semelhante aos pilares de preparo, podem receber acabamento do preparo em boca. A partir de então também procede-se moldagem convencional com casquete ou fio retrator, e toda a seqüência tal qual uma prótese sobre um dente preparado, que será cimentada ao final do tratamento.

Personalização do poste de moldagem do Cera-one copiando perfil de emergência do provisório.

Após condicionamento gengival adequado com o provisório, marcar sobre este o nível gengival. ( fig 1)

Adaptar o provisório marcado sobre uma réplica e envolver com uma silicona densa até o nível gengival marcado no provisório. ( fig. 2)

figura 1 figura 2

Após a presa da silicona remover o provisório, e adaptar sobre a réplica um poste de moldagem do cera-one onde se preparam algumas retenções para o acrílico. Então preencher todo o espaço deixado entre a silicona e o poste de moldagem com resina duralay vermelha. ( fig. 3)

O poste de moldagem personalizado é colocado em posição sustentando a gengiva para a moldagem de transferência.( fig, 4) . Dessa maneira vamos


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evitar que a gengiva desabe sobre o poste de moldagem , o que proporcionaria um modelo com perfil incorreto da gengiva.

REGISTROS INTEROCLUSAIS EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE.

Os registros interoclusais em Próteses sobre implante têm a mesma finalidade e praticamente utilizamos os mesmos materiais de registro que em próteses convencionais. A principal diferença é que em algumas situações vamos procurar utilizar placas de registro parafusadas sobre os implantes, proporcionando um registro muito mais preciso e confiável ( quando comparado a uma placa de registro apenas apoiada sobre a mucosa).

Lembramos ainda que para que se determine um plano são necessários no mínimo três pontos, e na situação de registro oclusal ou de tomada de arco facial, esses pontos são idealmente : um posterior direito, um anterior, e um posterior esquerdo.

Portanto, apesar dos diferentes casos que possam se apresentar, podemos resumir sempre em 2 situações básicas:

a) necessitamos da(s) área(s) implantada(s) para fornecer um ou mais pontos de registro.

São os casos de PPFs sobre implante onde havia extremo livre, protocolo, múltiplas áreas implanto suportadas, ou seja, sempre que não pudermos obter referência e estabilidade suficientes nos dentes naturais remanescentes .


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Nesses casos, após a moldagem de transferência, vamos construir no modelo uma placa em acrílico, montada sobre cilindros para provisórios (adequados ao pilar que se está utilizando ). Essa placa é confeccionada mantendo-se espaço oclusal, e utilizando apenas pilares estratégicos como suporte. Sobre o acrílico, após parafusado em boca, vamos fazer o registro sobre os pontos necessários, utilizando duralay vermelho, cuidando para não obliterar os orifícios dos parafusos que fixam a placa. Podemos utilizar também siliconas de registro ( ex. Oclufast - Zermack ) ou uma cera de qualidade ( ex. Beauty Pink Extra-Hard - Moyco ) apoiadas sobre essa placa de registro parafusada.

Após o registro oclusal, vamos tomar o arco facial . Nos casos onde há implantes na arcada superior e conseqüentemente a placa de registro, lembramos que , tendo feito registro em Duralay preso à placa, devemos tomar o arco necessariamente após registro oclusal. Desta forma não haverá interferência do duralay do registro sobre o garfo do arco facial.

Há que se fazer uma ressalva em relação ao registro oclusal para overdenture, que não precisa necessariamente ser obtido com uma placa parafusada aos implantes mas sim com uma placa de registro semelhante ao método da Prótese Total convencional. Isto se justifica pelo fato da overdenture ser muco-suportada e implanto- retida, e portanto o registro oclusal deve ser baseado na resiliência da mucosa apresentada pelo paciente.

b) não necessitamos da área implantada ( quando conseguimos estabilidade e referência suficientes em áreas dentadas, por exemplo).

Nesses casos, podemos fazer o registro habitual sobre os dentes ( com silicona para o verticulador) ou eventualmente sobre copings de próteses convencionais que estejam sendo confeccionadas simultaneamente.

Em casos de implantes unitários distribuídos bilateralmente, podemos utilizar de moldagens e modelos totais, e, tendo em conta uma estabilidade oclusal mantida pelos próprios dentes do paciente, sequer necessitamos de registro oclusal. Nossa referência passaria a ser tão somente o engrenamento dos modelos ( arcadas).

Provisórios sobre implantes

Introdução


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O objetivo deste capítulo, é salientar a importânciados provisórios dentro de um planejamento protético, seja ele sobre dentes na - turais ou implantes. No caso da prótese sobre implantes, poderemos ter duas fases para o uso de provisórios: pré-cirúrgicas e pós-cirúrgicas. Devemos entender como pré-cirúrgicas, toda provisória realizada antes da reabertura dos implantes ou da instalação dos mesmos e pós-cirúrgicas aquelas realizadas após a instalação dos implantes ou sobre os implantes já reabertos.

Principais funções das provisórias:

Restabelecer a estética. Promover a cicatrização da gengiva após a segunda fase cirúrgica. Substituir os dentes ausentes. Teste do plano de tratamento. Promover a estabilização da oclusão. Determinar ou manter a dimensão vertical e guia anterior. Determinação do contorno de perfil emergente. Avaliação fonética. Determinar os ajustes necessários na prótese definitiva, quanto à

disparidade. de alinhamento dos implante.

Principais requisitos das provisórias:

Possuir estética adequada. Ter boa resistência aos esforços mastigatórios. Ter bom acabamento e polimento. Ser o protótipo da prótese definitiva, principalmente quanto a forma, cor mesa oclusal e contorno gengival. Os provisórios instalados sobre os implantes, podem propiciar o aumento da.

densidade óssea devido às tensões oclusais iniciais que ocorrem de formasuave.

1. Provisórias Pré-cirúrgicas

São as provisórias utilizadas durante a preparação do paciente para receber o implante e utilizadas até a reabertura dos mesmos.

A. Provisórios fixos para elementos unitários:


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Prótese adesiva com utilização de filamentos cerâmicos (Ribbond,Glasspan).

Prótese adesiva com estrutura metálica. - utilizadas quando os dentes adjacentes ao implante são hígidos.

Prótese parcial fixa - quando os dentes adjacentes aos implantes forem preparados para receber coroas protéticas.

Prótese parcial removível - confeccionada totalmente em resina acrílica - com estrutura de cromo/cobalto, sem sela metálica ou com a mesma aliviada.

Provisórios conjugados - associação de coroas provisórias unitárias e PPR com estrutura de cromo e cobalto. São indicados em casos de longos períodos de espera para a confecção da prótese definitiva.

Prótese total

- prótese total do paciente em condições adequadas. - prótese total do paciente com necessidade de reembasamento. - prótese total transitória: é aquela que vai ser confeccionada em condições ideais para aguardar a próte- se definitiva.

2. Provisórias Pós-cirúrgicas:

Protocolo: (em seguida à instalação dos implantes)

- reembasar a prótese total do paciente que foi previamente ajustada, 14 dias após a cirurgia. técnica:


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- remover grande parte da base de resina da prótese, principalmente na região dos implantes e das suturas.- reforçar a prótese com fio ortodôntico, passando por lingual, imobilizando-o com resina;- verificar se não existem áreas agudas próximo ao sítio cirúrgico;- aplicar o condicionador de tecido(Coe-Soft ou similar) na superfície interna da prótese;- levar à boca do paciente;- instruir o paciente para manter suave contato oclusal, enquanto o material assenta;- remover a prótese, verificar as áreas de extravasamento e adicionar material, se necessário;- trocar o condicionador de tecido uma vez por semana, nas primeiras quatro semanas;- o reembasamento final poderá ser feito após cinco semanas da instalação dos implantes, ou o material macio poderá ser trocado periodicamente, durante todo o período de cicatrização.

OBS: em caso da provisória ser uma prótese parcial removível, proceder o reembasamento da parte acrílica da mesma maneira.

2.A. Provisórias Pós-cirúrgicas após reabertura:

a. Elemento Unitário

1. a. Componente provisório do pilar cera-one:

Componente do sistema Bränemark: código DCB 161 - possui ajuste marginal preciso sobre o pilar, promovendo boa retenção mecânica entre o pilar e a provisória.

Componente provisório da “conexão”: cód. 135 CNB - por ser de titânio, exige cuidado na cimentação, pois se torna muito reten- tivo.

2.a. Componente do pilar Esteticone:


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Componente do sistema Bränemark: cód. DCA 157 - cilindro

DCA 158 - tubo cilindro tubo

O tubo não tem necessidade de ser utilizado na maioria das vezes, a não ser que tenhamos que fundi-lo.(elemento calcinável)

O provisório poderá ser construído diretamente sobre o cilindro.

Componente provisório da “conexão”: cód. 112 CNBluva de titânio com hexágono interno, fixada através de parafuso de titânioou ouro.

3.a. Componente do abutment UCLA:

Componente da “conexão”: cód. 08CNB - sem hexágono cód. 137 CNB - com hexágono

b. Prótese Fixa


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1.b. Componente provisório do abutment Estandar

Componente do sistema Bränemark: cód. DCA 159 - cilindro cód. DCA 158 - tubo

cilindro tubo

Componente da “conexão”: 111CNB

2.b. Componente sobre abutment cônico: mesmos componentes para unitários

luva de titânio sem hexágono interno

Condicionamento Gengival através dos provisórios:


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Tem a finalidade de formar um arco côncavo gengival correto,com o intuito de dar à prótese o aspecto mais natural possível. O aumentoprogressivo do contorno cervical da restauração provisória, permite o direciona-mento gengival para a estética. Dentro dessa finalidade, podemos melhorar a estética, usando osprovisórios na reabertura dos implantes, fazendo com que a incisão e a suturado retalho ao redor dos provisórios, promova a criação das papilas gengivaisinterimplantar (técnica de Palacci).

Guias Radiográficas

1 - Finalidades:

Ajudar o CD a planejar mais precisamente a posição do implante, levando--se em consideração a disponibilidade óssea e gengival, biomecânica e estéti -ca.


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Conferir maior segurança e previsibilidade para o cirurgião, para o protesista e para o paciente.

2 - Técnicas de confecção:

2.a. A partir de prótese pré-existente

Prótese Total:

- Avaliar se a prótese total está satisfatória, considerando-se DV, RC, esté-tica e fonética. Caso isso não ocorra, executar uma nova PT seguindo essesprincípios.

Técnica:

Fazer a duplicação da PT com resina transparente; pode-se utilizar 30% demarcador radiopaco misturado à resina para vazar nos dentes;

fazer perfurações nos dentes nas posições possíveis e/ou ideais;

preencher as perfurações com guta percha; fazer RX panorâmico ou tomografia computadorizada com a guia.

2.b. - A partir de enceramento diagnóstico

Técnica:

Montagem dos modelos em Articulador Semi - ajustável (se necessário);

enceramento dos dentes a serem repostos( em próteses parciais, já sem gengiva);

encerar apoio na oclusal dos dentes vizinhos sempre que possível;

prensagem do enceramento;

perfuração dos dentes nas posições ideais e/ou possíveis;

preencher as perfurações com guta percha;

pedir RX panorâmico ou tomografia computadorizada.


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Guias Cirúrgicas

1 - Finalidade:

Facilitar o cirurgião no momento da colocação dos implantes, definindoo posicionamento ideal dos mesmos.

2 - Técnicas de confecção:

2.a. - A partir da guia radiográfica

Técnica:

Remover a guta-percha, mantendo a perfuração oclusal ou abrir uma janela na vestibular ou na lingual.

recortar a gengiva na área dos implantes (caso haja na guia radiográfica).

2.b. - A partir de enceramento ou provisórias

Mesma sequência da Guia Radiográfica;

apenas nos casos onde haja segurança em relação à disponibilidade óssea (não necessitou guia radiográfica devido a avaliação clinica e radiográfica muito favoráveis), porém necessita de uma referência cirúrgica.

2.c. - Em casos de desdentados totais:

buscar estabilidade em mucosa;

inferior: a guia se apóia na região mais posterior (base adequada);

superior: a guia se apóia no palato, mais para posterior.


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PRÓTESES CIMENTADAS X PRÓTESES PARAFUSADAS

CIMENTADAS PARAFUSADAS

cimentação poderia compensar a desadaptação;

desadaptação transmitida ao implante através do parafuso - afrouxamento / fratura;

sem orifício oclusal orifício oclusal fragiliza e piora a anatomia; maior ainda em casos de UCLA


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em PPFs onde o UCLA é a única solução, permite manutenção do hexágono;

em PPFs utilizando-se UCLA, este deve ser liso, aumentando a carga sobre os parafusos;

Não possibilita remoção para manutenção ou reparo;

permite remoção para manutenção ou reparo ;

necessita moldagem e adaptação da fundição;

não necessita moldagem, apenas transferência;

retenção às vezes comprometida; retenção previsível;

necessita remoção de cimento subgengival;

não necessita remoção de cimento;

Linha de cimento com maior desadaptação;•;

adaptação superior em nível subgengival;

PROVA E AJUSTE DAS PRÓTESES

Fundição

Alguns aspectos a serem relembrados referentes à fundição em Prótese sobre implante:

a) Quando utilizamos copings de ouro ( sistemas de pilares intermediários) a sobrefundição desses copings deve ser feita em metal nobre ou semi-nobre ( ex. Pors-on ). Isto porque o ponto de fusão do níquel-cromo é mais elevado que o ouro e provocaria deformação no coping.

b) Após realizada a moldagem de trabalho, o laboratório já deve ser informado sobre qual cobertura estética será executada , para que confeccione a infra-estrutura metálica apropriada. A infra-estrutura metálica para cerômeros ( Art-glass, Solidex, Targis ) necessita retenções mecânicas, que não podem ser executadas após a fundição.

c) Dependendo da liga de ouro em que o coping é confeccionado, é possível ou não aplicar cerâmica diretamente sobre esse coping. Isso é particularmente importante em casos críticos na cervical, onde se deseja o mínimo de espessura de metal para que se consiga aplicar porcelana nessa


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área obtendo estética sem sobrecontorno. Devemos procurar informação junto ao fabricante dos copings sobre essa condição.

d) Fundições de peças grandes e em curva dificilmente conseguimos uma adaptação perfeita quando executada em monobloco. Nesses casos seria conveniente já pedir ao laboratório a peça dividida em partes, e com as áreas para solda já preparadas.

e) Nos casos de sobrefundição de cilindros de ouro, o uso de um revestimento com muita expansão pode provocar infiltração do metal da sobrefundição na parte interna do coping. Se isto ocorrer com freqüência observar ao laboratório o uso de um revestimento apropriado ( o revestimento utilizado para fundição de níquel-cromo em próteses convencionais tem bastante expansão para compensar a contração do metal , mas não é adequado para sobrefundições com ligas semi-nobres ).

f) A limpeza da parte interna dos copings, após a fundição, deve ser feita com esferas de vidro, e o polimento com máximo cuidado para não desgastar as áreas de adaptação do coping contra o pilar intermediário.

Prova da infra-estrutura metálica

Diferentemente das próteses convencionais, onde precisamos verificar a adaptação do metal ao término do preparo, nas próteses sobre implantes ( tipo Branemärk) a adaptação entre coping e pilar já existe. Diante desse fato nossa preocupação no momento de provar o metal se reduz bastante. Temos de estar atentos aos seguintes aspectos:

a) Verificar internamente o coping procurando por falhas eventuais na fundição, tais como:

deformação por excesso de aquecimento na sobrefundição; infiltração de metal da sobrefundição na parte interna do coping, afetando a

adaptação bordas desgastadas acidentalmente na usinagem da sobre-fundição;

b ) Em próteses fixas, observar o ASSENTAMENTO PASSIVO.

Apesar de ser assunto ainda em discussão no que concerne à manutenção da osseointegração pela sobrecarga aos implantes, indiscutivelmente uma prótese que não tenha assentamento passivo levará, no mínimo, a uma sobrecarga dos parafusos com grandes possibilidades de afrouxamento e/ou quebra dos mesmos. Mesmo tendo em conta a dificuldade de se confirmar uma passividade absoluta, recomenda-se que clinicamente seja observado o rosqueamento de todos os parafusos até o fim da rosca sem tensão.


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No caso de se observar tensão devemos cortar a infraestrutura, fazendo união para solda. ( veja mais detalhes em SOLDA )

c) Verificar espaço oclusal ( 1 mm para porcelana ou cerômeros ) , e espaço proximal para aplicação do material estético permitindo higiene;

d) Se necessário, efetuar novo registro com duralay sobre a infra-estrutura metálica. Seriam os casos onde o registro inicial não estava confiável ou mesmo quando já se está provando uma peça que tenha sido soldada e será transferida para um novo modelo. ( veja em SOLDA ).

e) Confirmar escolha de cor(es) para cobertura estética.

SOLDA

A solda em Prótese sobre implante normalmente se faz necessária quando percebemos tensão ao parafusar , ou mesmo em peças maiores, principalmente em curva, onde podemos já programar a solda, pedindo a peça já separada e preparada.

Quando necessitamos cortar a peça após provar na boca, a melhor maneira seria utilizando-se de discos de carborundum extra-finos ( 0,2 mm) , com a peça reposicionada e parafusada no modelo ( para dar mais estabilidade ). Nesses casos removemos a gengiva artificial do modelo para evitar deformação com o aquecimento da peça durante o corte.

Após a separação das partes, dar acabamento e polimento nas áreas a serem soldadas, para que a solda corra mais facilmente, evitando bolhas. Para isso utilizamos o próprio disco de carborundum e depois pontas de óxido de alumínio.

Ao levar novamente em posição na boca, observar que haja um espaço pequeno entre as partes, e portanto não estejam se tocando em nenhum ponto. Ao parafusar as peças separadas, tomar cuidado com aqueles elementos que tenham ficado temporariamente unitários, porque estes tendem a girar com o aperto do parafuso ( já que não tem componente anti-rotacional no coping). Procurar manter a peça em posição, nesses casos, enquanto aperta o parafuso.

Após o aperto dos parafusos, vamos utilizar duralay vermelho para unir as partes. Primeiro uma pequena porção apenas na área de solda, utilizando a técnica do pincel. Após a presa dessa porção vamos fazer um reforço com uma barra qualquer ( normalmente brocas usadas ) também fixando as duas partes , porém nas extemidades da barra utilizada. Após a presa total do duralay, removemos e encaminhamos ao laboratório para solda.

Já no momento que estamos desparafusando a peça devemos verificar o rosqueamento sem tensão dos parafusos ( apertando e desapertando ). Se tal não estiver ocorrendo, separar novamente a peça e proceder nova união.


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Ao provar a peça após a solda, constatado o assentamento passivo, vamos levar ao modelo de trabalho, e verificar se a peça assenta totalmente. Na maioria das vezes, a peça deve assentar, apesar de que com uma pequena tensão dos parafusos. Nesses casos , seguimos com o mesmo modelo para a aplicação do material estético. Porém quando a desadaptação era muito grande inicialmente ( provavelmente por falha na moldagem de transferência) , essa peça não mais assenta sobre o modelo inicial. Nesses casos o recomendado seria posicionar a peça em boca, tomar novos registros oclusais com duralay, fixar a peça em boca com parafusos de trabalho ( longos - os mesmos que o laboratório utiliza ) , e fazer nova tranferência com moldeira aberta. A partir daí se obtém um novo modelo de trabalho, já corrigido. Lembramos que esse tipo de procedimento não se faz necessário quando a moldagem de transferência for criteriosa.

PROVA E AJUSTE DA COBERTURA ESTÉTICA:

Na prova da cobertura estética, devemos estar atentos aos seguintes aspectos:

a) quando a cobertura for cerâmica, devemos novamente confirmar a passividade no assentamento, já que a queima da porcelana pode eventualmente trazer alguma alteração ( essa é uma vantagem dos cerômeros, já que no seu processo de aplicação não requerem aquecimento a altas temperaturas)

b) Observar os contatos proximais:

a falta de contato proximal pode comprometer as papilas, pela impacção alimentar.

o contato em excesso , sobre dentes naturais, pode provocar movimentação dentária, já que a prótese sobre o implante assenta por ação do parafuso. Também pode provocar falsa impressão de assentamento indevido ( tensão ) sobre os implantes, quando na verdade a tensão está sobre o contato proximal.

Quando necessário ajuste, podemos marcar o contato proximal com uma fita de carbono ou mesmo com marcadores líquidos, fazendo o ajuste com pontas diamantadas em baixa rotação.


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c) Observar o contorno do perfil emergente na região cervical , que deve ser semelhante ao provisório. Um sobrecontorno provoca isquemia gengival sem que se tenha segurança em relação à adaptação posteriormente, e um subcontorno pode deixar tecido sem suporte e alterar o contorno gengival.

d) Observar também em áreas de pônticos : evitar áreas côncavas ou compressão da mucosa. Também em áreas proximais observar espaço para a passagem de um passador de fio dental ou do Super-floss ( mais estreito)

e) proceder então ao ajuste oclusal adequado ao caso, observando os princípios oclusais ( ver Oclusão em Prótese sobre Implantes ) utilizando papel de articulação e papel celofane para confirmar contatos. O desgaste deve ser feito preferencialmente com fresas diamantadas para peça reta em baixa rotação.

f) Fazemos então a correção anatômica e estética necessária, e podemos proceder à pintura extrínseca ( no caso de cerâmica ), já com a peça fora da boca.

g) No caso de cerômeros ,após ajustada, a peça pode ser polida com pontas de polimento para resina fotopolimerizável, depois com pastas de polimento, e ser instalada na mesma sessão. No caso de cerâmica, retorna ao laboratório para queima da pintura ( glazeamento) e instalação posterior.

Instalação das Próteses

No momento da instalação, devemos antes confirmar o aperto do parafuso do pilar, seja uma prótese parafusada ou cimentada ( no caso de cimentada, mais importante ainda tendo em vista a impossibilidade de acesso a este parafuso depois da cimentação ).

Em próteses parafusadas, o torque do parafuso de ouro é de 10N , sendo este de hexágono interno ou fenda (a cabeça do parafuso de fenda é 1 mm mais baixa que a do hexágono interno, o que pode ser interessante quando a altura for crítica ).

No caso de Próteses fixas com mais de dois pilares, o aperto dos parafusos deve ser alternado para distribuir igualmente uma eventual tensão da estrutura.

Após o aperto adequado podemos fechar a abertura oclusal com uma base de guta percha e sobre esta uma resina fotopolimerizável. Confirmamos a oclusão sobre a parte restaurada, para evitar contatos prematuros e procedemos acabamento e polimento final na resina.


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Em próteses cimentadas ( casos sobre UCLA, Cera-one, COC, Prep-tite, Ti-adapt, Ceradapt, etc), podemos utilizar cimentação com fosfato de zinco ou dependendo do caso com cimento provisório, quando se pretende tentar um acompanhamento posterior com possibilidade de acesso ao parafuso do pilar ou munhão. Cimentos à base de ionômero ou resinosos dificultam sua remoção subgengival, e só seriam indicados em casos extremos onde a retenção da peça estivesse crítica. Também pode ser interessante vaselinar as bordas externas das peças previamente à cimentação, independente do cimento utilizado.

Também nas próteses cimentadas, confirmar a oclusão após a cimentação, e se necessário promover ajuste.

Na sessão da instalação/cimentação, devemos também repassar ao paciente as orientações de higiene e também a importância da manutenção da sua parte bem como reconsultas para acompanhamento.

Orientação de higiene oral

Não só na consulta de instalação/cimentação, mas desde o planejamento e provisórios, devemos alertar e orientar o paciente para os cuidados necessários , como:

- relembrar o risco de infecção gengival e óssea pelo acúmulo de placa; - explicar que a união da gengiva ao implante ( epitélio juncional longo) é muito mais frágil que da gengiva ao dente, portanto os cuidados devem ser ainda maiores; - fornecer todos os meios para controle de placa de acordo com cada caso ( fio dental, passador de fio, super-floss, gaze, escovas apropriadas, etc); Acompanhamento

Após a instalação, e depois de um tratamento longo, o paciente gostaria de umas “férias”, porém devemos lembrar que o período em que este esteve em tratamento é provavelmente o período onde ele esteve mais estimulado a higienizar e manter suas próteses. Por isso vamos “liberando” lentamente o paciente, aumentando o espaço entre as reconsultas gradualmente. Uma sugestão seria de se fazer revisões após 7, 15 , 60 , 180 e 360 dias, porém pode ser adaptado a cada caso ( alguns com maior ou menor necessidade de seguir este esquema ). A partir da revisão de 1 ano, devemos estabelecer para cada paciente seu próprio intervalo de tempo para revisões, dependendo do risco de cada caso ( 90, 180, ou 360 dias).

Nessas revisões, nossos objetivos seriam:


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identificar possíveis contatos oclusais deletérios ( lembrando que a propriocepção sobre os implantes é dificultada pela ausência de ligamento periodontal, e por isso o paciente às vezes não identifica sozinho este problema );

identificar falhas na higiene; observar afrouxamento de parafusos e eventual reaperto; Fazer acompanhamento radiográfico anual ,observando como parâmetro de

normalidade: 1,0 mm de perda óssea após o 1o. ano e depois 0,1 mm nos seguintes. Para que isto possa ser analisado adequadamente todas as radiografias devem ser tomadas de um mesmo ângulo, e nesse sentido o uso de posicionadores de filme é aconselhado. Em alguns casos torna-se difícil o acompanhamento com periapicais, e devemos então pedir radiografia panorâmica para melhor controle.

Planejamento em PSI

Introdução

Como já salientamos no capítulo de pilares protéticos e também já falamos no caso das próteses convencionais, a importância de, fundamentado em bases científicas, saber planejar dando um melhor prognóstico para o tratamento é essencial para o sucesso em qualquer área da Odontologia. Para isto devemos ter um conhecimento amplo de todas as especialidades exigidas para determinado planejamento, colocando muitas vezes em dúvida a questão do especialista e ressaltando a necessidade de sermos generalistas. Neste caso de PSI, devemos ter conhecimentos básicos de oclusão, cirurgia, periodontia e prótese. Estes conhecimentos e a capacidade de aplicá-los é que vão diferenciar os profissionais. Quando dissemos que precisamos ser generalistas, não é necessariamente na prática, mas apenas na teoria , o que nos dá a possibilidade de prever dificuldades e necessidades para determinado tratamento. Desta forma, o planejamento das PSI deve envolver o cirurgião ou periodontista que posicionará a fixação, o protesista ou clínico que realizará a prótese e que é o responsável pelo sucesso e a satisfação do paciente, e o protético. Como geralmente trabalhamos por especialidade , existe a necessidade de uma interação muito grande entre estes profissionais, antes do posicionamento da fixação, para que possamos adequar a expectativa do paciente e a realidade possível, dentro das limitações sempre existentes para qualquer tratamento. ** Lembre-se: Planejar é adequar os sonhos à realidade.


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Na realidade, fazer prótese sobre implante, consiste em se conhecer os diversos componentes dos diversos sistemas, os quais hoje, tendem a se estandardizar, porque os procedimentos de moldagem, são apenas técnicas de transferência pois os “casquetes” já estão prontos que são os postes de impressão. Não existe preocupação com selamento marginal ou assentamento cervical pois o copin é pré usinado e possui uma precisão de adaptação ao pilar, que representa o nosso dente já preparado. Portanto, nossa preocupação se reduz primeiramente á posição e número de implantes pilares, cor e ajuste oclusal da prótese. Por tudo isso voltamos a salientar a importância do planejamento anterior à colocação dos implantes, pois eles serão os dentes pilares da prótese com a dificuldade de não podermos alterar sua posição. Vamos então avaliar os fatores que devem ser analisados para este planejamento lembrando que para cada caso, todos os fatores possíveis deverão ser considerados e, mesmo um caso sendo parecido com outro, devemos considerar todas as variáveis, pois estamos lidando com o biológico.


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Fatores Considerados

Expectativa do paciente X limitações da técnica

Devemos considerar todas as exigências do paciente em relação à estética e se poderemos determinar função e higiene oral adequada. Estas considerações iniciais com o paciente deverão ser feitas pelo profissional que vai executar a prótese, para primeiro determinar quais são as necessidades do paciente, para depois determinar se existem condições de realizar tal tratamento o que determinará a satisfação ou não no final do tratamento, porisso pedimos muito cuidado com os pacientes que receberam implantes sem planejamento e esclarecimentos sobre a prótese que vai receber posteriormente, pois muitas vezes estamos comprando um problema porque o sonho não foi adequado à realidade. Planeje em conjunto, converse com o cirurgião para que encaminhe o paciente antes de posicionar os implantes para que você possa prever o resultado através de guias radiográficos, cirúrgicos e próteses provisórias. Imagine esta situação: um paciente desdentado total superior procura um cirurgião para colocar implantes e se livrar da PT, após exames radiográficos de rotina, pela experiência do cirurgião, ele determina a colocação de 6 implantes,


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para a confecção de um protocolo, localizados de 1º PM a 1º PM. A cirurgia é um sucesso, ficando os implantes bem posicionados. Após a cirurgia de reabertura o paciente vai ao seu consultório para realizar o planejamento da prótese. Como os implantes estão bem posicionados elegemos pilares estandare realizamos o protocolo dentro de todos os conceitos funcionais, oclusais e biomecânicos indicados. No final do tratamento em uma das provas, o paciente pode relatar que: não quer que os pilares apareçam; você percebe que como a linha de sorriso é muito alta estes pilares ficarão

aparentes durante o mesmo; em função da perda excessiva de osso e gengiva não existe suporte

suficiente para o lábio sendo necessário uma gengiva artificial removível e você não sabe se o paciente vai aceitar pois ele pagou por uma prótese fixa;

teria de novo os dentes emergindo um a um da gengiva como antigamente pois ele comprou um tratamento sem ver o resultado e não um carro que está pronto, inclusive para teste.

Este é apenas um exemplo do que podemos enfrentar, pense nisso, e antes de indicar um paciente para implante conscientíze-o das condições para realização de determinada prótese e de suas limitações.

** O PACIENTE COMPRA O DENTE E NÃO O IMPLANTE.

Número de dentes a ser reposto

Para uma prótese unitária anterior necessitaremos de implantes de diâmetro compatível com a emergência da raiz, ou seja , para os incisivos inferiores 3,3 mm, para IL superiores 3,75mm , para IC superiores e caninos podemos utilizar implantes de 5 mm - Considerando estética do dente com a gengiva. Para próteses unitárias posteriores usamos implantes de 3,75 até 5 mm para os PM e preferencialmente de 5 a 6 mm para os molares - Considerando a função ou carga mastigatória.


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No caso de PPF o número de implantes dependerá do comprimento e disposição dos mesmos, qualidade óssea e número de dentes a ser reposto. Nos casos de 3 ou mais implantes, sempre que possível, posicioná-los não em linha reta e sim de forma geométrica determinando uma superfície de apoio e melhorando a distribuição das forças verticais e horizontais.


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Para as PPF implanto suportadas tipo protocolo o número de implantes varia de 5 a 6, dispostos na região anterior e nas PPF totais, de 8 a 10 implantes dependendo do comprimento e qualidade óssea. Na confecção das próteses totais fixas na mandíbula é necessário observar a deflexão que a mandíbula sofre no final da abertura, a qual pode causar a perda dos implantes mais distais por força de tração, sendo assim fica indicado confeccionar a prótese secionada na LM.


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Para as próteses totais implanto retidas mas muco suportadas, overdentures, são necessários no mínimo 2 implantes e no máximo 4 dispostos de maneira à permitirem a confecção de uma barra que seja perpendicular ao eixo sagital, liberando a prótese para os movimentos de báscula que ocorrerão durante a mastigação. Se optarem por uma overdenture superior sem o pálato serão necessários 4 implantes.

Nos casos de próteses implanto/dento suportadas geralmente um implante é colocado à distal do último dente e a prótese deve conter um conector semi-rígido posicionando a fêmea no dente pilar e o macho no pôntico. Até hoje estudos estão sendo realizados para definir qual é o real comportamento dos implantes frente á esse planejamento em relação ao sistema de relação entre dente e osso/implante e osso, pois até agora o que se considera é que o dente não ajuda o implante no suporte da prótese e funciona com um cantilever pois tem um movimento de 30 micrômetros no alvéolo durante as forças mastigatórias o que não ocorre com o implante. Sendo assim, sempre que possível procuramos realizar próteses sobre dentes separadas das próteses sobre implantes.


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Tecidos moles

Quando planejamos próteses sobre implantes, principalmente nos casos mais extensos devemos considerar que a perda não foi apenas dentária e sim de osso e gengiva os quais deverão ser substituídos pela futura prótese. Nestes casos o suporte de tecidos moles é importante para determinar estética e função principalmente a fonética impedindo a passagem de ar ou de saliva. No caso da estética devemos sempre observar a linha do sorriso, alta ou baixa a qual pode mostrar seqüelas determinadas pela perda de osso e gengiva, principalmente as papilas. Desta forma devemos, durante o planejamento, observar sempre que possível, a reposição destes tecidos através de enxertos antes ou durante a fixação do implante deixando-o subgengival de 2 a 4 mm dependendo da sua inclinação ou através de técnicas cirúrgicas durante a reabertura. Se estas orientações não forem seguidas, certamente ocorrerá algum nível de insatisfação dos pacientes e os problemas identificados na fase protética não mais poderão ser corrigidos satisfatoriamente.

Tecido duro

Avaliar: qualidade e quantidade óssea; acidentes anatômicos como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior e; inclinação das paredes ósseas, observando o tipo de reabsorção da

mandíbula que é vertical e da maxila que é horizontal.

Classificação do osso quanto à qualidade e forma do remanescente:


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Quanto aos implantes

Devemos avaliar:

o número, que deve ser compatível idealmente com o número de dentes a ser reposto, obedecendo uma distância entre o centro de um implante a outro de 7 mm;


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o comprimento que deve ser o maior possível, buscando a ancoragem na cortical;

o diâmetro, que deve ser compatível com a estética em relação à emergência da prótese, dependendo do dente a ser reposto e à carga que a prótese irá suportar durante a função;

Nestes casos sempre estaremos considerando a região e a prótese a ser realizada, o tipo de osso e a oclusão a ser determinada ou obedecida.

Algumas pesquisas sobre a absorção da carga mastigatória têm mostrado que: para a substituição de um molar que possui 2 ou 3 raízes a melhor solução

para absorção das forças verticais é um implante de plataforma larga e não dois implantes de plataforma estreita ou de plataforma regular que traria a incoveniência de determinar uma superfície oclusal aumentada ou ainda dificuldade na higiene entre os implantes.


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no caso de implantes múltiplos, e para a melhor absorção das forças

horizontais, a disposição geométrica dos mesmos está indicada pois vamos diminuindo os eixos de rotação da prótese. Assim sendo, próteses posteriores sobre implantes múltiplos devem idealmente ser unidas.

Oclusão

Este assunto será melhor abordado em um capítulo especial, mas vamos discutir os tópicos mais importantes para o planejamento: analisar todas as discrepâncias em relação à oclusão ideal como a DVO,

ORC, GA, e estabilidade oclusal que deverão ser recuperadas antes de realizarmos as próteses;


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padrão muscular e a existência ou não de parafuncões o que vai determinar ou não a necessidade de proteção (através de placas interoclusais) dos tratamentos realizados;

o ajuste oclusal a ser determinado evitando forças horizontais, eliminando prematuridades e criando pontos e não superfícies de contato.

Tipos de oclusão adotados.Vai variar caso a caso mas vamos definir alguns padrões a serem seguidos.: protocolo ou overdenture contra dentes naturais ou contra protocolo ou

overdenture, o tipo de oclusão mais indicado é a mutuamente protegida; protocolo ou overdenture contra prótese total convencional, oclusão

balanceada bilateral; PPF SI ou elementos unitários adotar oclusão existente, observando que o

contato oclusal efetivo só ocorra durante mordida forçada, aliviando a prótese 30 micrômetros, ou seja, quanto os dentes intruem no alvéolo durante a mastigação.

*observar nestes casos se estas próteses não participam da contenção da DVO, pois senão devemos determinar o contato oclusal efetivo durante a oclusão normal, ou seja, sem alívio. Ex: PPF SI de extremo livre.

Material de revestimento oclusal

Observar a oclusão, condições dos implantes, estética e esclarecer o paciente quanto ao objetivo de manutenção de osseointegração, aumentando a absorção das forças mastigatórias. metal, resina, cerâmica, polyglass e cerômeros vão determinar maior ou

menor absorção das forças aproximando os objetivos da restauração protética às necessidades específicas de cada tratamento.

*OBS: as próteses sobre implante trouxeram um novo conceito sobre a durabilidade das mesmas, pois anteriormente, o objetivo era que a prótese durasse o maior tempo possível, mas vimos com isso que em função da alta dureza dos materiais, para buscarmos esta durabilidade, prejudicavamos muito os dentes que eram os antagonistas dessas próteses. Hoje os materiais de revestimento, tendem a igualar a dureza dos dentes sofrendo com o tempo o mesmo desgaste que estes, tornando-se mais biocompatíveis.

Biomecânica

considerar que pela “osseointegração” não existe ligamento periodontal e conseqüentemente propriocepção a qual será determinada pela musculatura através dos fusos musculares, e pela ATM através da cápsula articular, mas fica mais grosseira e lenta a resposta aos estímulos nocivos ou de controle das forças mastigatórias.


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considerar a superfície do implante pois os que possuem rosca, determinam uma resistência maior contra as forças oclusais;

o titânio, material constituinte dos implantes é duas vezes mais resistente que a força oclusal necessária para fraturar o osso alveolar.

o sistema de conexão entre a prótese e o implante determina uma melhor absorção de forças, distribuindo-a sobre os diversos componentes protéticos.

Cantilever

Planejamento de cantilever nas próteses sobre implante é muito comum,pois aproveitamos áreas com impossibilidade de colocação de fixações ( seios, nervos, ausência de osso).A melhor indicação para cantilever é quando o posicionamos na região anterior do arco pois a força mastigatória é menor, principalmente quando falamos de 2 ou 3 implantes suportando 3 ou 4 elementos sendo apenas 1 suspenso.Os cantilevers para distal estão indicados quando temos 5 ou mais implantes posicionados de forma a determinar uma superfície de apoio e uma alavanca de resistência contra uma alavanca de potência que são os cantilevers.

Todas estas considerações e outras contidas no planejamento das próteses convencionais são necessárias , para que juntas com as observações feitas no capítulo de pilares protéticos, possamos ter o melhor prognóstico possível de nossas próteses sobre implante.

Para que possamos realizar um planejamento completo, precisamos de meios auxiliares, tais como:

radiografia panorâmica ou periapical para avaliar existência de altura óssea e a delimitação dos acidentes anatômicos tais como os seios maxilares e o nervo alveolar inferior. Vai determinar ainda a necessidade ou não de


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tomografia computadorizada nos casos mais críticos em relação à quantidade óssea.

modelos de estudo que nos orientam sobre o nº de dentes a ser reposto, se haverá distância entre o implante e o antagonista para a reposição do elemento dentário, as alterações oclusais existentes e também para a confecção de guias radiográficos e cirúrgicos;

enceramento diagnóstico para prever o resultado funcional e estético das próteses;

guia radiográfico para identificação da melhor posição das fixações antes da cirurgia. São realizados anteriormente e originam o guia cirúrgico. Este guia pode ser obtido através do enceramento diagnóstico após a duplicação do modelo encerado, ou após moldagem dos dentes com e sem os provisórios , ou ainda a partir de próteses antigas que tenham boas condições estéticas e funcionais. Os guias mais efetivos são os que têm apoio em dentes e não apenas mucoso;

guia cirúrgico utilizado pelos cirurgiões para posicionar os implantes de acordo com o planejamento protético.

tomografia computadorizada a qual determina com exatidão a localização dos implantes através do guia radiográfico;

modelos de transferência dos implantes, os quais ajudam a escolher o melhor pilar protético;

kit de seleção de pilares que também ajuda na escolha dos pilares protéticos tanto nos modelos como diretamente na boca.

A melhor seqüência para o planejamento independe de qual profissional o paciente procura primeiro, o cirurgião ou o protesista, pois seja qual for ele, devemos trocar as informações necessárias para buscar o melhor resultado possível. Sendo assim, vamos exemplificar uma seqüência de tratamento supondo que o paciente tenha ido primeiro ao protesista:

1- Exame clínico inicial para avaliar número de dentes a ser reposto, condições favoráveis ou desfavoráveis: oclusais, cirúrgicas ou estéticas.


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Requisitar e avaliar radiografia panorâmica, realizar modelos preliminares e se necessário enceramento diagnóstico;2- No cirurgião avaliar situação médica local e sistêmica, exame oral,

avaliação radiográfica e qualidade óssea e requisitar outros exames necessários;

3- Avaliar em conjunto os exames do caso e determinar os resultados possíveis também como o número de implantes, localização e diâmetro dos mesmos, necessidade de guia radiográfico e cirúrgico dependendo do tipo de tratamento: unitário, PPF ou misto;

4- O protesista deve confeccionar as próteses provisórias totais, parciais ou fixas necessárias, e a partir delas guia radiográfico e cirúrgico e principalmente esclarecer todas as dúvidas quanto ao tratamento para o paciente e os resultados possíveis a serem alcançados.

5- O cirurgião então poderá posicionar as fixações de acordo com o planejamento e guias;

6- Nesta fase, o protesista deve aliviar e reembasar com condicionador de tecido as próteses provisórias muco-suportadas e deve-se aguardar o período determinado pelo cirurgião que em média é de 4 meses para a mandíbula e de 6 meses para a maxila;

7- Após este período, o cirurgião deve fazer a reabertura dos implantes e após 15 dias reencaminhar ao protesista com os cilindros de cicatrização;

8- O protesista deve fazer o planejamento dos pilares protéticos diretamente na boca ou através de modelos de transferência dos implantes para discutir junto ao técnico o melhor planejamento protético;

9- O protesista deve finalmente confeccionar as próteses provisórias e as definitivas.

Desta maneira queremos evitar insatisfação nos tratamentos de prótese sobre implantes e manter a grande indicação deste tratamento para substituir dentes ausentes desde que observados todos os fatores que aqui relatamos.

Oclusão em Prótese sobre Implantes

Introdução


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Dentro da Odontologia qualquer uma das especialidades necessita dos conhecimentos de oclusão para desempenhar sua função no diagnóstico e tratamento necessário. Desta maneira Oclusão não deve ser interpretada como uma especialidade e assim todos os profissionais devem ter os conhecimentos necessários para desempenhar a sua profissão. Queremos salientar a necessidade de se ter estes conhecimentos básicos para compreendermos alguns conceitos novos que serão inseridos neste capítulo. Sempre que pensarmos em oclusão deveremos pensar em distribuição de forças de acordo com as propriedades do sistema em absorvê-las, impedindo que se gerem forças prejudiciais ao mesmo. Tendo-se sempre este pensamento maior fica fácil se entender quais as preocupações inerentes à construção de uma prótese sobre implante quando pensamos na oclusão. Durante este capítulo iremos descrever todos os fatores que interferem numa determinação ideal de distribuição de forças, considerando sempre as limitações de cada caso em particular.

Importância da Oclusão

Como os implantes nem sempre estão posicionados corretamente, ou seja, passíveis de receber a carga oclusal paralelamente ao seu longo eixo, e este posicionamento não pode ser alterado e muitas vezes por limitações da técnica cirúrgica não foi possível colocá-los na posição ideal, devemos ter conhecimentos oclusais suficientes para amenizar os efeitos das forças oclusais horizontais que já sabemos são prejudiciais à osteointegração.


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Nossa preocupação é maior quando pesquisas mostram que o maior número de implantes perdidos ocorre logo após a conexão com as próteses, sendo que após longo prazo as perdas são insignificantes.

Padrão de Distribuição das Forças

Temos que observar a magnitude, a duração, a freqüência, a distribuição e a direção das forças oclusais durante a função e parafunção o que determina decisivamente a sobrevivência tanto dos componentes da prótese como dos implantes. Ainda como na maioria dos planejamentos das PSI temos elementos suspensos estudos da influência das forças oclusais determinando alavancas são de fundamental importância.

Conseqüências da não observância destes conhecimentos

Forças mal distribuídas podem ocasionar: ruptura do parafuso de fixação da prótese; ruptura do parafuso de fixação do pilar; sobrecarga óssea com ruptura da interface ou do osso; ruptura do implante; possibilidade de disfunções crâneo-mandibulares.

Objetivos da aplicação dos conceitos oclusais

melhorar a função mastigatória; melhorar a comodidade ou adaptação para o paciente; evitar sobrecarga à prótese e ao implante.

Considerações

ausência de ligamento periodontal, alterando a propriocepção que passa a ser determinada pelos fusos musculares a qual será mais lenta e mais grosseira.

** como vários fatores interferem no padrão de comportamento de um implante frente às forças oclusais existe uma precariedade de estudos para que se possa formar uma opinião precisa sobre o assunto. Mas alguns destes estudos


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determinam que, em comparação com a percepção dos dentes naturais, que é à nível de espessura das partículas de 20 um :- sobe em próteses implanto-suportadas para 50 um e;- em prótese total convencional para 100 um. ( Lundqvist;Haraldson, 1984 ) mecanismo da prótese para absorção da força. esplintagem ou não dos implantes. superfície do implante em forma de rosca. rigidez da prótese. firme conexão da prótese com os intermediários. qualidade do ossso. comprimento, número e diâmetro dos implantes.

Alguns estudos mostram que com relação às forças verticais o ideal para a substituição de 1 molar seria planejar um implante de plataforma larga ao invés de 2 implantes de plataforma regular ou estreita ou muito menos que um implante de plataforma regular.Já com relação às forças horizontais 2 ou mais implantes sempre serão indicados principalmente se colocados de forma geométrica ou seja não em linha.

comprimento do cantilever/ disposição dos implantes. padrão mastigatório. antagonista. presença de parafunção.

Fatores Analisados durante o Planejamento das PSI com relação à Oclusão

Biomecânica: o titânio é 5 vezes mais resistente que o osso alveolar para suportar tensão, porisso a fratura ocorre 1º na interface, 2º no osso e 3º no implante;

Superfície do implante: determina maior resistência frente às forças oclusais verticais se for em rosca e menor se for lisa;

Teoricamente estima-se que em uma prótese posterior de 3 elementos suportada por 2 implantes sendo estes localizados convencionalmente nos pilares mais mesial e mais distal receba como padrão 100% das forças e


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que comparativamente a este planejamento com 3 implantes em linha dilua a força para 67% e com 3 implantes desalinhados (geometricamente posicionados) a força seja diluída para 33% em contrapartida se for planejado um elemento suspenso a força incidente nos implantes duplica.

Fatores que podemos relacionar à fratura dos implantes:- 90% na região de PM e M;- 77% em PSI com 1 ou 2 implantes;- 82% em PSI em linha.* fatores esses associados com presença de alavanca, parafunção e forte padrão oclusal.

A força necessária para fraturar o implante é 2 vezes maior que a força oclusal normal.

Deve ocorrer uma absorção de força pelo material que constitui o implante, pela utilização de pilares intermediários e pela eleição de materiais mais resilientes para a cobertura estética da prótese;

- metal, resina, cerâmica, polyglass ou cerômeros. Como a superfície dos dentes sempre é inclinada, lembrar que haverá

decomposição das forças oclusais podendo gerar forças horizontais;

** lembrar que hoje os objetivos das PSI é manter a osteointegração podendo ser necessária a troca principalmente do material de revestimento com maior freqüência.

Que as forças geradas pelas PPF dento suportadas são maiores que as geradas pelas implanto suportadas;

Que as forças nos elementos suspensos são maiores nas PPF dento suportadas

que nas PSI; Necessidade de diminuição do torque sobre os implantes determinando;

- inclinação correta do implante;- área oclusal reduzida e localizada sobre os implantes;- cúspides baixas diminuindo a possibilidade de interferências oclusais , ou

falhas no ajuste oclusal que podem determinar forças horizontais e/ou fora do longo eixo dos implantes;

- redução do comprimento dos cantilevers;


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- mordida cruzada quando for possível e necessária objetivando a orientação das forças ao longo eixo dos implantes;

- modificação da área anterior de impacto, principalmente nos planejamentos tipo protocolo onde devemos determinar contato em todos os dentes suportados pelos implantes, determinando uma superfície perpendicular ao direcionamento da força ou seja um degrau na face palatina dos dentes anteriores direcionando a força para o longo eixo dos implantes e não uma força horizontal/vestibular;

-

Que a cada 10 graus de inclinação das cúspides se aumenta em 30% a tensão transmitida ao implante;

Que a cada 1mm de deslocamento lateral do implante ou seja, fora do centro da força, aumenta 15% a tensão transmitida ao implante;

Que a cada 10 graus de inclinação do implante aumenta em 5% a tensão transmitida ao implante;

Que a cada 1mm de distância entre o implante e o contato oclusal aumenta 4% a tensão transmitida ao implante;

A maior tensão ocorre ao nível da cortical que circunda o pescoço do implante;

Que a maior tensão ocorre no lado de trabalho; Que ocorre participação da cortical inferior na absorção das forças; Que ocorre mínima participação do osso medular; Que a maior tensão ocorre na distal dos implantes mais extremos e na

vestibular dos implantes mais centrais; Que a conexão com dentes naturais deve ser semi-rígida liberando o

implante da movimentação do dente a qual não ocorre com o implante. * Lembre-se o dente não ajuda o implante.

Que os implantes mais distais em um planejamento tipo protocolo recebem força de compressão e os centrais de tensão;

Que sempre que os dentes ficarem para vestibular , lingual , distal ou mesial dos implantes formar-se-á um braço de alavanca o qual dependendo da distância da força ao implante esta se multiplicará.


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Oclusão Ideal em PSI

Ausência de prematuridades impedindo sobrecarga e a formação de forças horizontais;

Ausência de interferências oclusais impedindo a formação de forças horizontais;

Determinar desoclusão em grupo ou balanceada bilateral com o objetivo de distribuir as forças laterais para um maior número de implantes;

Determinar GC e GI sobre próteses implanto suportadas somente quando necessário, observando sempre o número, o diâmetro e o comprimento dos implantes;

Determinar proteção contra parafunções; Obedecer os principios básicos de oclusão.

Princípios Básicos para o Planejamento de Cantilever

O comprimento máximo para PSI sobre 2 ou 3 implantes dispostos linearmente seria de 10 a 19mm;

Para 4 implantes em curva 12 mm; Para 6 implantes em curva 28 mm;

** Considerando-se que quanto maior a distância entre a força aplicada e o implante maior será a força transmitida aos implantes, a melhor maneira de determinar o comprimento do elemento suspenso seria :1º- termos uma disposição geométrica dos implantes tipo protocolo determinando uma distância entre os implantes mais centrais e os mais distais a maior possível a qual poderá ser usada como referência para o comprimento do cantilever;2º- nos casos de 2 ou 3 implantes linearmente ou geometricamente posicionados o ideal seria planejarmos cantilever de apenas 1 elemento e de superfície oclusal reduzida e quando possível para mesial.


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Fatores Oclusais a serem considerados

Sempre que formos analisar o oclusão, devemos considerar os seguintes elementos :- número, comprimento, diâmetro, disposição e inclinação dos implantes;- presença ou não de elemento suspenso;- tamanho da mesa oclusal ;- material de revestimento da prótese;- qualidade do osso.

** Após considerarmos estes fatores podemos então analisar os demais com o objetivo de diminuir a sobrecarga das forças, quando existirem , ou para melhor distribuí-las.

Tipo de Oclusão a ser adotado:

- OMP ou oclusão mutuamente protegida, onde os dentes posteriores protegem os anteriores das forças horizontais durante a oclusão impedindo que se toquem e vice-versa quando os anteriores impedem que forças horizontais ocorram durante os movimentos bordejantes da mandíbula ( interferências oclusais) nos posteriores determinando a guia anterior = GI + GC;

- Oclusão balanceada bilateral onde determinamos contatos dentários no lado de trabalho e balanceio e anteriores e posteriores durante os movimentos bordejantes para conferir maior estabilidade às próteses ou distribuir entre maior número de elementos a força horizontal (desoclusão em grupo);

Ajuste Oclusal

- eliminar contatos prematuros e interferências oclusais;- determinar pontos de contato e não superfícies pois são mais fáceis de

equilibrar;- determinar se possível tripodismo impedindo a formação de forças

horizontais e estabilizando dente e mandíbula;- eliminar pontas de cúspide facilitando a estabilidade através do tripodismo e

dificultando o aparecimento de interferências;- determinar contato efetivo durante o fechamento normal ou apenas durante

o fechamento forçado;

A partir de todos os conhecimentos até aqui discutidos vamos fazer um exercício de imaginação montando casos hipotéticos de PSI :


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CASO 1 : prótese unitária posterior- manter a oclusão e desoclusão existente/ OMP, ajustando para que haja

contato efetivo apenas durante oclusão forçada, ou seja, aliviar o contato oclusal 30um ou a espessura de um papel celofane; * considerar possível extrusão do antagonista se este for dente natural.

CASO 2 : prótese unitária anterior ( incisivos)- manter oclusão existente/ OMP, mas ajustar a GI para que, se for possível eliminar o contato durante esta guia, desde que não prejudique os demais dentes;

CASO 3: elemento anterior ( canino)- manter a oclusão existente ajustando a desoclusão para grupo;** avaliar condições periodontais dos dentes naturais.

CASO 4: 2 ou + elementos isolados anteriores - manter a oclusão existente inclusive o contato durante a GI;

CASO 5: PPF SI anterior - manter a oclusão existente inclusive os contatos durante a GI;

CASO 6: PPF SI posterior classe I, II ou III- manter os contatos durante a oclusão para não perder a contenção da DVO pelos dentes posteriores e eliminar interferências;

CASO 7: Prótese total fixa sobre implante ( PTF SI) contra PTF SI: determinar contatos entre todos os dentes inclusive os anteriores modificando a área de contato dos superiores para direcionar as forças paralelamente ao longo eixo dos implantes e a desoclusão pelos anteriores ; - contra dentes: determinar OMP com GC ou grupo; * avaliar condição dos dentes - contra PT: desoclusão balanceada bilateral; * com alívio dos anteriores - contra Overdenture: idem PT; - contra Protocolo: contato nos dentes que estão sobre implantes efetivos aliviando o contato nos elementos suspensos, desoclusão canina; CASO 8: Protocolo ( Prótese híbrida) - contra dentes: oclusão determinando contato nos dentes anteriores ou suportados diretamente por implantes aliviando nos cantilevers e desoclusão C; - contra PT e overdenture: contatos oclusais em todos os dentes e desoclusão C ou grupo;


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- contra protocolo: contatos oclusais em todos os dentes aliviando nos cantilevers e desoclusão C;

CASO 9: Overdenture - contra dentes: contatos oclusais nos dentes posteriores aliviando nos anteriores e desoclusão C ou Grupo; - contra PT ou overdenture: idem

Podemos imaginar vários outros casos que não se encaixam nestes acima descritos, portanto precisamos entender os princípios básicos que regem a oclusão sobre os dentes e sobre os implantes, inclusive biomecãnica. Desta maneira não ficaremos atrelados a algumas regras que quase sempre possuem muitas exceções.

Referências bibliográficas

Garber, D.A. , The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. Journal of Oral Implantology, v.22, n.1, p. 45-50, 1996.

Hochwald, D.A., Surgical template impression during stage I surgery for fabrication of a provisional restoration to be placed at stage II surgery. J Prosthet. Dent. , v.66, n.6, p-796-798, 1991.

Implantologia dental e maxilofaxial – Hobkirk, J.A.; Watson, R. Editora Artes Médicas, 1996

Neves, F.D., Fernandes Neto, A.J., Prado, C.J. Moldagem do implante durante o primeiro estágio cirúrgico, agilizando uma melhor estética gengival. RGO, Osseointegração e as Próteses Unitárias:como otimizar a estética – Franciscone, C.E.;Vasconcelos, L.A.- São Paulo: Artes Médicas : EAP-APCD, 1998

Osseointegração e Reabilitação Oclusal Hobo,S., Ichida, E; Garcia, L.T.. Editora Santos, 1997


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Restaurações estéticas sobre implantes – Parel, S.M. Editora Santos, 1998


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Documents

Implantes-pilares