UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE FARMCIA

IMPORTNCIA CLNICA DO PH DO SANGUE

Vnia Andreia Vasques Constncio

MESTRADO INTEGRADO EM CINCIAS FARMACUTICAS

2009-2010

UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE FARMCIA

IMPORTNCIA CLNICA DO PH DO SANGUE

Monografia orientada pela Professora Doutora Guimar Lito

Vnia Andreia Vasques Constncio

MESTRADO INTEGRADO EM CINCIAS FARMACUTICAS

2009-2010

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ndice

Resumo Introduo Definio de pH Importncia do pH do sangue Regulao do pH Tamponamento qumico Mecanismos pulmonares Mecanismos renais Complementaridade entre mecanismos Distrbios cido-base e suas causas Alcalose e acidose respiratrias Alcalose respiratria Acidose respiratria Alcalose e acidose metablicas Alcalose metablica Acidose metablica Distrbios cido-base mistos Influncia do pH na concentrao de outros electrlitos Gesto de Qualidade Determinao do pH do sangue Tipo de sangue e colheita da amostra Padres de calibrao Mtodos de determinao do pH Potenciometria

5 6 7 8 9 9 10 12 13 14 15 15 15 17 17 17 18 19 20 30 30 32

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Sensores de fibra ptica Mtodos no invasivos Mtodos de determinao da PCO2 Sensores electroqumicos Monitorizao transcutnea Sensor multiparmetro intra-arterial Incertezas associadas determinao do pH Concluses Bibliografia Agradecimentos

38 39 40 40 41 42 43 51 52 55

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Resumo

Ao longo dos tempos tem-se estudado o comportamento cido-base do sangue, com o objectivo de determinar a relao do pH com as funes fisiolgicas do organismo e as suas condies patolgicas.[1] Sabe-se que o pH do sangue humano est intimamente relacionado com a sade do indivduo e, que uma pequena variao do seu valor, origina vrias doenas: cancro, diabetes, artrite, doenas do corao, fadiga crnica e doenas que conduzem a uma reduo do sistema imunitrio causadas por vrus, bactrias e fungos, que vivendo em meios cidos, com pH abaixo de 7, proliferam e encontram ambiente propcio para desenvolver. A determinao da concentrao de H+, como qualquer outra metodologia analtica, requer o controlo de qualidade da totalidade do procedimento analtico, com base na avaliao imparcial das caractersticas do mtodo.[2] Este controlo de qualidade permite-nos no s tirar concluses acerca da validade do mtodo como tambm acerca do grau de confiana a atribuir ao valor obtido. O grau de confiana no resultado de uma medida aumenta se conhecermos a incerteza a ela associada, sendo assim fundamental a identificao das fontes que para ela contribuem[3].

Palavras-chave: pH, potenciometria, distrbios cido-base, incerteza, sistema de qualidade Abstract

Over time it has studied the acid-base behavior of blood, in order to determine the relationship of pH with the organism's physiological functions and their pathological conditions.[1] It is known that the pH of human blood is closely related to individual health and that a minor variation of its value, causes various diseases: cancer, diabetes, arthritis, heart disease, chronic

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fatigue and diseases leading to a reduction immune system caused by viruses, bacteria and fungi that live in acidic media, with pH below 7, are proliferating and find environment to develop. The determination of the concentration of H+, like any other analytical method, requires quality control of the entire analytical procedure, based on an impartial assessment of the characteristics of the method.[2] This quality control allows us not only to draw conclusions about the validity of the method but also on the degree of confidence to assign to the value obtained. The degree of confidence in the outcome of a measure increases if we know the uncertainty associated with it, so essential to identify the sources that contribute to it[3].

Key-Words: pH, potentiometry, acid-base disturbances uncertainty, quality system

Introduo

A vida compatvel com uma amplitude de valores de pH muito reduzida. O pH influencia a funo enzimtica, por alterar a forma das protenas, e influencia o deslocamento de uma srie de equilbrios presentes no nosso organismo, sendo por isso fundamental em vrias reaces qumicas e bioqumicas.[4] O presente trabalho faz assim uma anlise das metodologias mais usadas na determinao do pH do sangue bem como da importncia da sua determinao ao abordar numa primeira fase os mecanismos de manuteno do equilbrio cido-base e os desequilbrios resultantes de condies patolgicas. Assim, quando se determina o pH do sangue de um determinado indivduo, e porque uma srie de decises clnicas vo ser tomadas com base neste resultado analtico, fundamental

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termos uma indicao da sua qualidade, ou seja, da sua credibilidade para o fim a que se destina. Desta forma, ao longo desta monografia, vo-se expor as caractersticas e a importncia de um sistema de gesto de qualidade no laboratrio, de forma a perceber-se a influncia deste na qualidade dos valores obtidos. Mas, e por ser fundamental na introduo de procedimentos formais de garantia de qualidade, a avaliao das incertezas associadas determinao do pH do sangue vai tambm ela dispensar uma boa parte desta reviso bibliogrfica. Nesse sentido, este estudo tem como objectivo, atravs de uma reviso crtica de literatura especializada, a abordagem causa/efeito de uma srie de desequilbrios cido-base, bem como, a apresentao de parmetros que vo influenciar a determinao do pH, desde a colheita do sangue at anlise crtica do resultado obtido. Assim, uma srie de publicaes foram analisadas e usadas como auxilio na construo desta monografia, outras foram excludas por no se adequarem ao tema. Como critrios de incluso, foram seleccionadas as publicaes, em diferentes lnguas que tivessem informaes teis sobre gesto de qualidade, avaliao de incertezas associadas a medies analticas, metodologias de determinao do pH sanguneo e equilbrio/distrbios cido-base. Foram tambm usados estudos epidemiolgicos. Foram excludos artigos sobre outros distrbios hidroelectroliticos e sobre a determinao de pH em amostras que no fossem sangue.

Definio de pH

Sorensen props, em 1909, que as concentraes hidrogeninicas fossem substitudas pelos cologaritmos decimais equivalentes aos expoentes com sinal trocado das exponenciais de base 10 que exprimem os valores numricos de tais concentraes. A este ndice atribuiu-se o

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smbolo de pH que nada mais constitui do que uma abreviatura da locuo latina pondus hydrogeni. A necessidade da criao de uma escala logaritmica para as concentraes de hidrognio adveio sobretudo do facto de haver uma grande amplitude de variao entre as mesmas e est muitas vezes associada a erros de interpretao como resultado de uma compreenso deficiente do prprio conceito.[12] Foi tambm Sorensen o responsvel pela escala de pH ainda hoje utilizada. Segundo esta escala, 7,00 seria o valor de pH da gua pura correspondendo assim ao ponto de neutralidade a 25C. Por outro lado, sempre que o expoente negativo da exponencial de base 10 que exprime a concentrao de io hidrognio diminui em valor absoluto a exponencial dever aumentar estabelecendo-se a relao[12]:

[H+] > 10-7 [H+] < 10-7

pH < 7 (meio cido) pH > 7 (meio bsico)

Esta escala suscitou diversas crticas, por um lado devido ao facto de o pH variar no sentido oposto grandeza que media e por outro devido ao facto de o ponto de neutralidade no coincidir com o zero da escala, o que levou a que escalas alternativas fossem propostas por diversos autores, ainda assim, estas no conseguiram destronar a escala clssica de pH constituindo hoje em dia meras referncias histricas.[12]

Importncia do pH do sangue

A manuteno do pH do sangue dentro de um intervalo estreito fundamental tendo em conta a influncia deste parmetro numa srie de reaces metablicas que ocorrem no organismo.[4] O valor do pH varia do sangue venoso para o sangue arterial sendo de cerca de

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7,35 no primeiro e 7,45 no segundo e, mantido aproximadamente constante, atravs do tamponamento qumico intracelular e extracelular em associao a mecanismos reguladores respiratrios e renais. Um desvio a estes valores pode ser causado por situaes patolgicas e desvios para valores 7,7 originam a morte, da ser fundamental a sua parametrizao.[5]

Regulao do pH

A regulao do pH no sangue feita atravs do balano entre perdas e ganhos de ies hidrognio. Quando o ganho superior perda o pH desce e estamos num quadro de acidose, por outro lado, quando a perda superior ao ganho o pH sobe e ficamos perante um quadro de alcalose.[4] Como j foi referido existem trs mecanismos fisiolgicos que funcionam em conjunto e que tm como objectivo corrigir estes desequilbrios: tamponamento qumico, mecanismos pulmonares e mecanismos renais.[5]

Tamponamento qumico

o mecanismo que responde mais rapidamente a pequenas alteraes do pH.[4] Um tampo um cido fraco em soluo com a sua base conjugada que se encontra sob a forma de um sal.[6] Quando ies H+ so adicionados soluo eles combinam-se com a base e deslocam o equilbrio no sentido da formao de mais cido fraco. Se pelo contrrio, a concentrao de H+ diminuir, ento o equilbrio desloca-se no sentido da dissociao do cido fraco. Assim, os tampes, tm a capacidade de estabilizar a [H+] qualquer que seja o sentido da sua alterao.[4] Existem essencialmente dois tipos de tampes: tampes intracelulares, nos quais se incluem as protenas, como o caso da hemoglobina, o fosfato e com menos importncia o

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bicarbonato, e tampes extracelulares, que incluem as protenas plasmticas e o bicarbonato que constitui, sem dvida, o principal tampo extracelular.[5] importante referir-se contudo, que o tamponamento no remove nem adiciona ies H+ ao corpo, apenas os bloqueia ou desbloqueia at o balano ser restaurado.[4]

Mecanismos pulmonares

So os segundos mais rpidos a actuar perante pequenas alteraes do pH. Se por um lado, pela hiperventilao e hipoventilao, os pulmes podem estar na origem de desequilbrios cido-base, por outro, estas constituem tambm, por mecanismo reflexo, fontes de compensao deste desequilbrio.[4] O metabolismo de cada pessoa produz cerca de 2 centenas de CO2 por minuto, que so transportadas pelo sangue at aos pulmes onde se vo dar as trocas gasosas. Apesar de este gs poder ser transportado dissolvido no sangue (10%) ou combinado com a hemoglobina (30%) a grande parte (60%) transportado sobre a forma de bicarbonato. Esta converso ocorre segundo a equao:

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3- + H+

A formao do cido carbnico o passo limitante da velocidade da reaco sendo catalisada pela anidrase carbnica. Como esta enzima s est presente nas hemcias este o local onde ocorre, por excelncia, esta reaco. Depois de formado o bicarbonato este move-se para o plasma por troca com um io cloreto, ao passo que o H+ permanece no interior da hemcia, onde se combina com a desoxihemoglobina. Na passagem do sangue pelos pulmes esta hemoglobina troca o H+, que se combina com o bicarbonato para formar novamente o CO2

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que se difunde para os alvolos para ser expirado, pelo O2, formando a oxihemoglobina. Numa situao normal a difuso de CO2 nos alvolos ocorre praticamente em simultneo com a sua formao nos tecidos, no constituindo um ganho efectivo de H+.[4] A actividade respiratria controlada, essencialmente, pela actividade neural, localizada sobretudo nos neurnios do bulbo, sendo esta rede de ncleos cerebrais vulgarmente designada de gerador de ncleo respiratrio. Apesar das vrias aferncias para os neurnios bulbares, as mais importantes para o controlo automtico da ventilao, quando o indivduo se encontra em repouso, provm de quimioreceptores perifricos (corpos carotdeos) e centrais (no bulbo). Os quimioreceptores perifricos avaliam o aporte de oxignio ao crebro, sendo constitudos por clulas receptoras especializadas que so estimuladas por dois factores: reduo da PO2 e aumento da concentrao arterial de H+. Por seu turno, a estimulao dos quimioreceptores centrais, surge como resultado do aumento da concentrao de H+ no lquido extracelular do crebro. Por sua vez, o aumento da concentrao de H+ pode ser ou no uma consequncia do aumento da Pco2. Quando a Pco2 aumenta, como resultado de um problema respiratrio, por exemplo, enfisema, a [H+] aumenta, e os quimioreceptores perifricos so estimulados. Como o CO2 se difunde rapidamente do sangue capilar para o tecido nervoso rapidamente ocorre tambm um aumento da Pco2 e consequentemente da [H+] no lquido extracelular cerebral, havendo assim estimulao dos quimioreceptores centrais (responsveis por 70% do efeito). Esta estimulao de ambos os quimioreceptores origina estimulao dos neurnios bulbares e como consequncia aumento da ventilao com o objectivo de trazer a Pco2 e a [H+] para os valores normais. Estes estmulos excitatrios, no caso do aumento da Pco2, podem ser inibitrios caso a Pco2 diminua. Se os nveis de CO2 aumentarem muito em vez de estimularem a ventilao inibem-na, por um efeito semelhante anestesia, podendo mesmo causar a morte. Contudo, as alteraes da [H+], que influenciam a ventilao, podem ser decorrentes no de variaes na Pco2 mas sim de perturbaes

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metablicas, por exemplo, aumento da produo de cido. Neste caso, e porque os ies H+ atravessam a barreira hemato-enceflica muito lentamente, os quimioreceptores perifricos so os principais estimulados sendo os responsveis pelo aumento da ventilao. Em consequncia do aumento da ventilao, a Pco2 arterial diminui, e a equao de dissociao deste gs desloca-se para o lado esquerdo, aumentando-se assim o pH. O inverso tambm ocorre no caso de um aumento anormal do valor de pH.[4]

Mecanismos renais

Visto como que os tampes e o sistema respiratrio regulam pequenas alteraes do pH do sangue falta abordar os ltimos e mais lentos intervenientes neste processo, os rins. A influncia dos rins no pH exerce-se pela alterao da concentrao plasmtica de bicarbonato. O bicarbonato completamente filtrado nos corpsculos renais sendo depois reabsorvido ao longo do nefrnio. Assim, e porque a secreo deste io desprezvel, a quantidade eliminada corresponde diferena entre as quantidades filtrada e reabsorvida. A reabsoro de bicarbonato depende por sua vez da secreo tubular de H+ produzido no interior das clulas tubulares renais, a partir de CO2 e gua, por aco da anidrase carbnica. Esta reaco produz, alm do H+ que lanado no tbulo renal, para se combinar com o bicarbonato filtrado, formando gua e dixido de carbono, um novo bicarbonato, que se move a favor do gradiente de concentrao atravs da membrana basolateral para o lquido intersticial e deste para o sangue. Em resultado desta reaco, o bicarbonato filtrado no corpsculo renal desaparece e o seu lugar no plasma ocupado por um novo bicarbonato que foi produzido na clula, no se alterando assim a sua concentrao plasmtica. Nesta situao acaba por ser impreciso referirmo-nos a este processo como reabsoro, uma vez que o bicarbonato que aparece no plasma no o mesmo que foi filtrado.[4]

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Quando nos encontramos perante um quadro de acidose ou alcalose o rim usa este mecanismo para contrabalanar o pH, procurando assim restaura-lo. Num quadro de acidose, a totalidade do bicarbonato reabsorvido e os ies hidrognio extra secretados combinam-se com um outro tampo, sendo o mais relevante o fosfato. Nestas condies, o bicarbonato que formado na reaco de dissociao do cido carbnico, constitui um ganho adicional deste io no plasma e no apenas uma reposio do mesmo. Isto faz com que se eleve a concentrao de bicarbonato no plasma, alcalinizando-o. Um outro mecanismo que permite o ganho adicional de bicarbonato baseia-se na produo renal e secreo de amnia. A amnia um produto do metabolismo da glutamina que captada quer do plasma quer do filtrado glomerular pelas clulas tubulares renais. Neste metabolismo, alm da amnia, que secretada activamente para os tbulos renais e excretada, produz-se ainda bicarbonato, que ao se mover para o sangue constitui tambm um ganho adicional deste io. Por outro lado, num quadro de alcalose, a taxa de secreo dos ies H+ inadequada para reabsorver todo o bicarbonato filtrado, o que origina a excreo de quantidades significativas deste io na urina. Nesta situao, o metabolismo da glutamina e excreo de amnia esto tambm diminudos, de forma que pouco ou nenhum bicarbonato contribui para o plasma por esta via.[4]

Complementaridade entre mecanismos

Apesar de descritos em separado, os sistemas respiratrio e renal funcionam em conjunto.[5] Enquanto a resposta respiratria alterao da concentrao plasmtica de ies H+ muito rpida, surgindo em apenas alguns minutos, a resposta renal lenta, demorando entre horas e dias a surgir, como tal, os pulmes so fundamentais para evitar que as concentraes se alterem muito at se fazer sentir o contributo renal.

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Por outro lado, se a causa real do desequilbrio for o sistema respiratrio, os rins sero os nicos responsveis pela homeostase. Contrariamente, se a causa do desequilbrio for o mau funcionamento renal, devido eliminao inadequada dos ies hidrognio, a resposta respiratria ser a nica responsvel pelo estabelecimento do equilbrio.[4]

Distrbios cido-base e as suas causas

O nosso organismo produz diariamente, como resultado do metabolismo, uma imensa quantidade de CO2 que participa na formao de uma quantidade equivalente de ies H+. Esta via, ao contrrio do que se poderia pensar, no constitui um ganho final de H+, uma vez que estes ies so reincorporados gua quando as reaces so revertidas, nos pulmes.[4] Existem, contudo, uma srie de situaes patolgicas que conduzem a desequilbrios cidobase. Os desiquilibrios cido-base classificam-se essencialmente em 2 tipos distintos: acidose e alcalose. Cada um destes, por sua vez, pode ser classificado em respiratrio ou metablico, e assim temos: acidose respiratria, acidose metablica, alcalose respiratria e alcalose metablica. Quando o quadro clnico do indivduo se caracteriza apenas por uma destas situaes diz-se que este tem um desequilbrio cido-base simples. No caso de o indivduo ter uma combinao de dois, por exemplo, na intoxicao por salicilatos, que se caracteriza por alcalose respiratria e acidose metablica, diz-se que apresenta um desequilbrio cido-base misto.[7] Vo-se abordar primeiro os quadros de desequilbrio simples e depois os quadros de desequilbrio misto.

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Alcalose e acidose respiratrias

A alcalose e acidose respiratrias, como o prprio nome indica, surgem como resultado de alteraes da respirao.[7]

Alcalose respiratria

A alcalose respiratria tem normalmente origem em causas psicolgicas, como a ansiedade e a dor aguda, responsveis por aumentar a frequncia respiratria, reduzindo a Pco 2. Contudo, h outras causas que podem estar subjacentes a este distrbio. So elas, distrbios cardiopulmonares em fases inicias/intermdias, frmacos como as metilxantinas, teofilina e aminofilina, insuficincia heptica, e septicemia por gram-negativos em estadio inicial. A sndrome de hiperventilao pode ser incapacitante uma vez que o quadro de parestesias, dor ou sensao de aperto na parede torcica, tonturas e por vezes tetania, induze o stress e perptua o distrbio. O diagnstico desta condio depende da determinao do pH arterial e da PCO2[7]. Neste diagnstico fundamental estabelecer a causa da alcalose, sendo que a sndrome de hiperventilao diagnosticada por excluso[7].

Acidose respiratria

A acidose respiratria, por sua vez, surge como resultado de patologias que se associam a um quadro de hipoventilao, como o caso da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, da Pneumonia e da Miastenia Gravis.[7] Nestas patologias, observa-se um aumento da PCO2 e reduo do pH.

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A Miastenia Gravis uma doena auto-imune, na qual, o sistema imunitrio do corpo, ataca e destri gradualmente os receptores dos msculos impedindo-os de receber impulsos nervosos. Em casos graves da doena os msculos respiratrios do trax acabam por enfraquecer, surgindo dificuldades respiratrias, que se traduzem numa diminuio da frequncia respiratria e consequente acumulao de CO2 e de H+ (por relao directa) no plasma.[7,8] A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, tem o mesmo efeito que a Miastenia Gravis na frequncia respiratria e consequentemente na concentrao de io hidrognio no sangue, apesar de a sua fisiopatologia ser bastante diferente.[7] A DPOC corresponde a uma combinao de bronquite crnica e enfisema e caracteriza-se por dificuldade na circulao de ar para dentro ou para fora dos pulmes.[8] Segundo um estudo conduzido pela Eurotrials, em Setembro de 2007, o nmero de portugueses com esta doena rondava os 500.000 e cerca de 10% da populao estava em risco de a desenvolver. Nesse mesmo ano estimava-se que morria uma pessoa no mundo a cada 10 segundos com esta doena, dados que sublinham a necessidade de monitorizao contnua destes pacientes.[9] A depresso do centro respiratrio, causada por drogas (anestsicos ou sedativos, por exemplo), leso (traumatismo craniano) ou doena (tumor intracraniano, sndrome do distrbio respiratrio do sono), pode tambm estar na origem de um quadro de acidose respiratria. O diagnstico deste tipo de acidose exige a determinao do pH arterial e da PCO2. A sua etiologia pode ser estabelecida com base na anamnese e num exame fsico, atravs de provas de funo pulmonar, que normalmente permitem concluir se a acidose respiratria secundria a uma doena pulmonar. As causas no pulmonares devem ser avaliadas com base na histria farmacolgica, hematcrito, e avaliao das vias respiratrias superiores bem como da pleura, parede torcica e funo neuromuscular do paciente.[7]

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Alcalose e acidose metablicas

A alcalose e acidose metablicas incluem todas as situaes em que a causa para o desequilbrio cido-base no respiratria.[4]

Alcalose metablica

A alcalose metablica manifesta-se por aumento do pH, [HCO3-] e da PCO2 arterial como resultado da hipoventilao alveolar compensatria. O diagnstico estabelece-se por determinao do pH arterial e este desequilbrio tem como causa principal a perda de HCl no vmito e consequente aumento de bicarbonato. Como os rins tm uma elevada capacidade de excretar bicarbonato a persistncia da alcalose metablica representa uma falha neste processo por, entre outras razes, alterao do volume, cloreto e potssio como resultado de uma reduo da taxa de filtrao glomerular, aumentando a secreo distal de H+, ou, hipocalimia resultante de hiperaldosteronismo secundrio.[7]

Acidose metablica

A acidose metablica, por seu turno, pode ser originada por vrios quadros patolgicos. Uma causa muito comum da acidose metablica a produo excessiva de cidos no volteis, tanto orgnicos como inorgnicos, como acontece na acidose lctica, na cetoacidose diabtica, alcolica ou resultante de inanio e no catabolismo de protenas.[7] O catabolismo de protenas tanto constitui uma fonte de ganho como de perda de H+ uma vez que, se por um lado, os cidos formados por esta via, se dissociam originando anies e H+, por outro o

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metabolismo de uma boa parte desses mesmos anies utiliza H+ e produz bicarbonato.[4] Outra situao que pode estar na origem da acidose metablica a diarreia aguda. A diarreia aguda pode estar na origem da acidose metablica por originar a perda de bicarbonato. Em ltimo lugar falta referir como causa importante deste quadro a insuficincia renal que resulta na acumulao de cidos endgenos. No quadro de acidose metablica a queda do pH acompanhada por um aumento da ventilao. Pode ocorrer uma depresso da contratilidade cardaca intrnseca, contudo, devido libertao de catecolaminas, a funo inotrpica pode estar normal. Pode verificar-se ainda tanto vasodilatao arterial perifrica como venoconstrio central e, mesmo em sobrecarga mnima de volume, a diminuio das complacncias vasculares central e pulmonar predispem ao edema pulmonar. Tambm h depresso das funes do sistema nervoso central surgindo cefaleias, letargia e, em casos extremos, coma.[7]

Distrbios cido-base mistos

Como os distrbios respiratrios esto muitas das vezes associados a perturbaes metablicas simultneas comum observar-se a presena de distrbios cido-base mistos. Este tipo de distrbios so evidentes quando a resposta compensatria diminui ligeiramente de intensidade, quando excede o esperado[6], e, quando se observa uma discrepncia entre a variao (medido menos o normal) de hiato aninico (Na+ - (Cl- + HCO3-)) e a variao de bicarbonato (normal menos o medido)[7]. O distrbio misto pode contribuir para melhorar ou piorar o distrbio da [H+]. O distrbio misto agrava o desequilbrio cido-base, por exemplo, em indivduos com edema agudo do pulmo e paragem cardiorespiratria (acidose respiratria e metablica) e em pacientes com vmito e hiperventilao secundria a dor (alcalose respiratria e metablica). Observa-se uma melhora do desequilbrio cido-base, como

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resultado do desequilbrio misto, por exemplo, em doentes com insuficincia renal crnica que tambm manifestam hiperventilao (acidose metablica e alcalose respiratria), ou em doentes com DPOC a tomar diurticos (acidose respiratria e alcalose metablica). Nestas situaes, muitas vezes, o pH, PCO2 e [HCO3-] podem apresentar valores normais e a nica indicao do distrbio cido-base ser um aumento do hiato aninico.[6]

Podemos ainda estar perante distrbios trplices, como por exemplo um doente com cetoacidose alcolica, com alcalose metablica secundria a vmitos e alcalose respiratria que se sobrepe hiperventilao da disfuno heptica ou abstinncia de lcool[7].

Influncia do pH na concentrao de outros electlitos

Por ltimo, ainda importante referir, que o pH pode tambm afectar a concentrao de electrlitos no sangue. Na acidose, alm do bicarbonato, tambm as hemcias exercem poder tampo, trocando ies H+ por K+ intracelular, surgindo assim uma ligeira hipercalimia. Alm disso, por deslocar o equilbrio dos complexos de clcio com fosfato para o lado esquerdo, sentido da formao das formas mais insolveis de fosfato de clcio, provoca hipercalcmia. O inverso se passa num quadro de alcalose.[7] Assim, para diagnosticar um distrbio cido-base, fundamental o conhecimento prvio da histria clnica do paciente, bem como dos seus dados clnicos e laboratoriais actuais. Estes dados s so vlidos quando obtidos num laboratrio que opere com qualidade influenciando as decises clnicas.

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Gesto de qualidade

Ao longo dos tempos, a evoluo dos laboratrios, tem acompanhado a tendncia geral dos mercados que se tm tornado cada vez mais competitivos e exigentes. A emisso de um relatrio que apresente valores incorrectos pode ter consequncias devastadoras, o que justifica a presso que os laboratrios sofrem no sentido de garantir a qualidade dos seus servios.[2] Assim, tm surgido normas especficas como as BPL, a ISO/IEC17025 e a ISO 15189[10] que visam a adopo de um Sistema de Qualidade por parte destas instituies. O Instituto Portugus de Acreditao (IPAC), o organismo nacional de acreditao com funes que consistem em reconhecer a competncia tcnica das entidades que efectuam calibraes, ensaios, inspeces e certificaes, verificando o cumprimento das normas internacionais ISO 15189 e ISO/IEC17025.[11] O Sistema de Qualidade uma ferramenta usada com o objectivo de gerir todos os parmetros que possam afectar a qualidade do laboratrio. Esta gesto consegue-se elaborando procedimentos documentados (assinados e controlados) para que todas as etapas sejam realizadas com qualidade, e sempre da mesma forma. Existem 11 etapas envolvidas na realizao de um ensaio no laboratrio, so elas: anlise crtica do contrato, amostragem, transporte da amostra, recepo e codificao da amostra, armazenamento e controlo da amostra, validao da metodologia, preparao da amostra, realizao do ensaio, clculo da incerteza, elaborao do relatrio e eliminao dos resduos. atravs da elaborao de diferentes procedimentos que se consegue fazer o controlo destas etapas. Estes procedimentos podem ser de dois tipos, sendo que o respectivo agrupamento se faz consoante se aplicam directamente a um determinado parmetro ou se aplicam de forma abrangente ao controlo de diferentes parmetros. No primeiro caso, os procedimentos so designados de procedimentos de funcionamento e incluem procedimentos para cada uma das etapas envolvidas na realizao de um ensaio no laboratrio e que j foram citadas. So eles[2]: 20

Procedimento de anlise crtica de contrato obrigao do laboratrio fazer uma anlise crtica de todas as propostas e potenciais contratos que surjam, de forma a analisar se necessrio fazer alguma alterao ao contrato. Neste caso, o cliente deve ser informado desta modificao, podendo ao no aprov-la.

Procedimento de amostragem No processo de amostragem vrios factores devem ser tidos em linha de conta, desde as tcnicas de amostragem, quantidade necessria de amostra e ao armazenamento da mesma. Para elaborao deste procedimento adoptam-se normalmente mtodos oficiais e qualquer alterao do processo (horrios de amostragem, por exemplo), solicitado pelo cliente, deve ser registado e arquivado com os outros registos de amostragem. Este procedimento tem que ter em considerao que a amostra utilizada deve ser representativa e que deve ser colhida de forma que no ocorra danificao.

Procedimento de transporte da amostra Este procedimento procura garantir que no se perde a integridade da amostra durante o seu transporte. Deste procedimento devem constar todas as informaes relevantes, sejam a temperatura de transporte, o

acondicionamento, a embalagem ou mesmo a simples identificao da amostra.

Procedimento de recepo da amostra e codificao No acto de recepo da amostra a verificao de anormalidades uma etapa fundamental. Aqui deve ter-se em ateno: quantidade, condies de 21

transporte, identificao, embalagem e caractersticas fsicas da amostra. Este procedimento deve prever ainda como proceder no caso de serem identificadas anomalias, sendo fundamental a existncia de um registo que comprove que a amostra foi avaliada no acto de recepo. importante que depois de dar entrada no laboratrio a amostra seja identificada de imediato, de forma que no sejam de forma alguma confundidas.

Procedimento de armazenamento da amostra e controlo Este procedimento deve garantir, por um lado, que as amostras so armazenadas de forma a manterem a sua integridade, e, por outro, de forma que haja um controlo da localizao das mesmas.

Procedimento de validao da metodologia Lanas afirma que validao corresponde ao acto ou efeito de validar, dar validade, tornar valido, tornar legtimo ou legal. Entre os parmetros que fazem normalmente parte de um processo de validao citam-se: exatido, preciso, linearidade, limite de deteco, limite de quantificao, sensibilidade, selectividade, robustez e estabilidade.

Procedimento de preparao da amostra Este procedimento consiste normalmente em processos de separao, seleco ou homogeneizao prvios da amostra e existe para que no haja um compromisso prvio da integridade da amostra.

Procedimento de realizao do ensaio

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Este procedimento garante que o ensaio realizado sempre da mesma forma, para que no ocorram desvios capazes de prejudicar os resultados. Inclui procedimentos operacionais envolvidos no manuseio de equipamentos e procedimentos operacionais de ensaio.

Procedimento de clculo da incerteza O conhecimento da incerteza associada a uma medio d ao operador uma confiana acrescida na validade do resultado obtido, sendo por isso um parmetro fundamental dos Sistemas de Garantia de Qualidade.

Procedimento de elaborao do relatrio Os resultados de cada ensaio tm que ser relatados de forma clara e objectiva sendo fundamental que todas as informaes necessrias para a sua interpretao venham apresentadas no relatrio, no deixando margem para ambiguidades.

Procedimento de eliminao dos resduos.

No segundo caso, os procedimentos dizem-se procedimentos de suporte e incluem:

Procedimento de controlo de documentos Deve ter em considerao a existncia de dois tipos de documentos no laboratrio, os documentos externos e os documentos internos. Os documentos externos so aqueles que so obtidos a partir de fontes externas tais como normas, manuais, legislao, entre outros. O controlo destes documentos

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mais fcil uma vez que se pode implementar um sistema semelhante a uma biblioteca. Os documentos internos, por seu turno, apesar de elaborados pelo funcionrio mais envolvido nas actividades que nele vm descritas ou pelo seu superior imediato, esto dependentes do sector de qualidade, responsvel por emitir, alterar e controlar os Sistemas de Qualidade. ainda este sector o responsvel pelo controlo da lista mestra (relao de todos os procedimentos existentes no laboratrio e esquema de reviso) e do mapa de distribuio. Os documentos internos devem ser analisados criticamente com periodicidade e, sempre que se justifique, devem ser revistos e aprovados. Uma vez que os procedimentos devem estar distribudos segundo um Mapa de Distribuio por todo o laboratrio, para que estejam disponveis em todos os locais onde possam ser necessrios, fundamental que quando a necessidade de reviso surja estes manuais sejam rapidamente removidos de todos os locais do laboratrio por onde se encontram distribudos.

Procedimento de controlo de registos Deve assegurar a correcta elaborao, identificao, armazenamento e acesso aos registos relevantes para que se previnam danos, deteriorao ou perda dos mesmos. A elaborao de uma tabela de controlo de registos, quando estes no so feitos electronicamente , muitas vezes, uma forma de assegurar o seu controlo. Desta tabela deve constar o n. do registo, aplicao, informao acerca de como aceder ao registo (data e ordem sequencial crescente por exemplo), nome do responsvel, arquivo (como e onde arquivado o registo), tempo de reteno e, por fim, a disposio final do registo depois de ter acabado o tempo de reteno.

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Procedimento de aquisio Para se operar com qualidade no laboratrio, para alm de um Sistema de Qualidade adequado, fundamental que os fornecedores do mesmo operem tambm com qualidade. Assim trs tipos de procedimentos devem ser estabelecidos: procedimentos de compra, procedimentos de recepo e procedimentos de avaliao de fornecedores.

Procedimento para qualificao pessoal A qualidade do laboratrio pode ser posta em causa pela falta de capacitao tcnica dos seus operadores. Assim os cargos do laboratrio devem ter estabelecido uma qualificao mnima de operao, bem como, uma sistemtica que permita identificar necessidades de formao adicional.

Procedimento de calibrao de equipamentos O processo de calibrao consiste na comparao da medida de uma determinada grandeza com um padro da mesma grandeza certificada e rastrevel atravs da utilizao de um procedimento operacional padro. Este procedimento tem como objectivo determinar a periodicidade, programao (para no interferir com os trabalhos do laboratrio) e equipamentos necessrios para a calibrao. Tem ainda como funes a avaliao de certificados de calibrao e a estipulao de aces necessrias caso o resultado da calibrao no atenda o especificado.

Procedimento de auditoria

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Aps implementao e operao de acordo com os procedimentos estabelecidos necessrio verificar-se, sistemtica e periodicamente, se estes procedimentos esto a ser seguidos e se atendem ao Sistema de Qualidade. Esta verificao realizada atravs de auditorias do Sistema de Qualidade.

Procedimento de aco correctiva e/ou preventiva Corresponde correco, de forma adequada e eficiente, de todas as Situaes No Conforme do sistema, no s aquelas que sejam identificadas em auditorias peridicas como tambm os que o sejam por funcionrios do laboratrio.

Os procedimentos geram depois registos das actividades que padronizam. importante nesta fase fazer-se a distino entre procedimento e registo[2]. Um registo retrata um momento constituindo a evidncia de determinada actividade. Deve apresentar uma srie de informaes consideradas mnimas para a sua correcta interpretao, como sejam as informaes tcnicas claramente descritas, a assinatura do responsvel pelo registo, a data, a identificao do nmero de pginas, para que a falha eventual de uma, ou mais, possa ser rapidamente identificada, e, sempre que possvel, a sua codificao.. So caractersticas facultativas do registo o logtipo do laboratrio e ttulo.[2] Por seu turno, o procedimento, distingue-se do registo por ser passvel de reviso. Por ser um documento caracterstico de dado laboratrio deve apresentar uma capa onde venham explcitos a morada e o logtipo do laboratrio desta feita com carcter obrigatrio ao contrrio do que se passa com os registos.[2] Assim, e devido ao grande volume de procedimentos e registos gerados, torna-se necessrio elaborar um documento comummente designado por Manual de Sistema de Qualidade. Neste documento, devem apresentar-se todos os procedimentos bem como as inter-relaes entre 26

eles, constituindo assim um compndio que compreende toda a estrutura de funcionamento do laboratrio. Muitas vezes, constri-se ainda uma pirmide de documentos e registos que constituda, de cima para baixo, por: Manual de sistema que define responsabilidades, que apresenta um fluxograma organizacional e de funcionamento e que faz referncia a todos os procedimentos, os Procedimentos na forma de um documento que estabelece um padro de trabalho para todas as actividades do laboratrio que possam afectar a qualidade e os Registos que constituem a evidncia propriamente dita das actividades definidas nos procedimentos.[2] Apesar de regras bsicas e padres existentes para elaborao de procedimentos e registos fundamental que estes sejam elaborados por cada laboratrio da forma que melhor colmate as suas necessidades.[2] Como foi anteriormente referido, existem fundamentalmente trs normas de gesto de qualidade para laboratrio a ISO/IEC 17025, a ISO 15189 e as BPL. Estes sistemas de gesto de qualidade foram desenvolvidos por entidades distintas. A entidade responsvel pelo desenvolvimento das normas ISO a entidade ISO, uma organizao no governamental que iniciou as suas actividades em 1947, altura em que tinha como objectivo facilitar a coordenao internacional e unificar a normalizao industrial. Esta entidade tem contribudo para a promoo da garantia de qualidade, segurana e confiabilidade em produtos e servios realizados de acordo com as normas internacionais. Ao longo do seu percurso, esta entidade j desenvolveu mais de 15.000 normas, com a colaborao de cerca de 50.000 especialistas, divididos em cerca de 3.000 grupos tcnicos.[2] De entre estas normas aquelas que se aplicam a sistemas de qualidade em laboratrios so, como j foi referido, as ISO 15189 e ISO/IEC 17025, que derivou da ISO 9001. A ISO 9001 uma referncia internacional em requerimentos para qualidade, sendo a ISO/IEC 17025 uma adaptao desta de forma tornar os seus requisitos especficos para laboratrios.[11] A ISO/IEC 17025 veio ainda substituir a ISO/IEC Guide 25 constituindo assim uma melhoria

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significativa no que a sistemas de qualidade diz respeito, uma vez que por um lado integra a experiencia obtida com as normas da famlia ISO 9000 e por outro deixou de definir apenas os requerimentos para avaliao da competncia dos laboratrios de teste e calibrao para passar a considerar tambm a amostragem, incerteza, rastreabilidade, opinies e interpretaes e atendimento ao cliente, entre outros parmetros, como fundamentais na definio de um Sistema de Qualidade.[2] A norma ISO 15189, por seu turno, estabelece os requisitos de qualidade e competncia particulares para laboratrios clnicos, tendo sido desenvolvida com base nas normas ISO 9001 e ISO/IEC 17025. O campo de aplicao desta norma est limitado a produtos biolgicos de origem humana e, por isso, se um dado laboratrio tiver actividade mista, apenas o que diz respeito a exames de biologia mdica poder ser creditado com a ISO 15189, os restantes tipos de actividades s podero ser creditadas pela ISO/IEC 17025 que, contudo, tambm est habilitada para creditar os exames de biologia mdica.[10] Por ltimo temos as Boas Prticas de Laboratrio, BPL, que foram desenvolvidas por uma entidade governamental, a OECD, em 1978, e tm como objectivo promover no s a qualidade como tambm a validade dos resultados obtidos. S em 1981 que estas normas foram recomendadas para ser usadas pelos pases-membros da OECD. As BPL abrangem uma srie de procedimentos que vo desde a organizao at s condies como os estudos dos laboratrios so planeados, executados, monitorizados, gravados e relatados. As BPL foram revistas em 1995, uma necessidade que surgiu como resultado do progresso cientfico dos ltimos anos. Depois de concluda esta reviso as novas normas foram adoptadas a 26 de Novembro de 1997 permanecendo em vigor desde ento.[2] A criao de documentos que descrevam a forma de alcanar os requisitos que uma determinada norma requer no basta por si s para que o Sistema de Qualidade seja implementado. Estes documentos de nada servem se no forem adequadamente seguidos

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pelos funcionrios do laboratrio, cujo ajuste para atender a estes novos requisitos fundamental.[2] Apesar de as normas supracitadas terem o mesmo objectivo o seu alcance consegue-se de forma diferente. Se as ISO constituem um sistema que se centra no laboratrio como um todo actuando com auditorias ao Sistema de Qualidade e exigem a existncia de um gerente de qualidade as BPL por seu turno tm o seu espectro direccionado para cada estudo que o laboratrio realiza de forma particular direccionando as inspeces para estes estudos e exigindo a existncia de um director de estudo. impossvel fazer uma comparao entre estes dois sistemas indicando qual o melhor, uma vez que as caractersticas inerentes a cada um os torna sim complementares.[2] A implementao de um Sistema de qualidade acarreta, por um lado, uma srie de dificuldades, mas, por outro, traduz-se numa quantidade avassaladora de vantagens. A conquista do mercado talvez a maior vitria uma vez que habilita o laboratrio a fornecer estudos para uma srie de agncias nacionais. Entre outras vantagens cita-se o aumento do profissionalismo como resultado da execuo dos trabalhos de forma mais precisa e a melhoria na capacidade de ouvir as necessidades dos clientes e responder s suas expectativas envolvendo-os na definio do mtodo de trabalho. Assim, consegue-se a satisfao do cliente, melhoria da capacitao profissional e da manuteno dos equipamentos, credibilidade, documentao clara e detalhada e a melhoria contnua do laboratrio como resultado das auditorias e aces correctivas. Estas vantagens acabam por compensar o grande esforo organizacional, despesas, e aumento de burocracia e de volume de documentos gerados com todo o tempo e trabalho que isso requer.[2]

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Determinao do pH do sangue

A determinao do pH do sangue pode ser feita por mtodos invasivos e no invasivos. Os mtodos invasivos, que implicam a colheita de uma amostra de sangue, incluem a potenciometria e os mtodos espectrofotomtricos, mais propriamente a colorimetria, com o recurso a indicadores corados.

Tipo de sangue e colheita da amostra

A primeira etapa da avaliao invasiva do pH do sangue consiste na colheita da amostra. A colheita do sangue para anlise do pH, bem como das presses parciais de oxignio e dixido de carbono, igualmente indicativos do estado cido-base do organismo, feita por puno arterial uma vez que a puno venosa no fornece resultados exactos.[6] A puno arterial uma tcnica mais difcil de realizar do que a puno venosa, sendo em alguns casos impraticvel por o paciente se queixar de um desconforto acentuado que se manifesta por dor, palpitao, sensibilidade e cibra. A puno arterial feita por ordem decrescente de preferncia nas artrias radial, braquial ou femoral (que apesar de maior e mais fcil de aceder pode, sobretudo em idosos, dar origem a grandes sangramentos). Se algum destes locais estiver irritado, edematoso, ou prximo de uma ferida deve ser deixado de parte, partindo para a alternativa seguinte. Escolhida a artria, limpa-se a zona com uma soluo aquosa de lcool isoproplico a 70% e de seguida com iodo. A aplicao de anestsico local facultativa, contudo, a sua ausncia, pode afectar o resultado no caso de a hiperventilao causada pela dor ser excessiva. preciso ainda garantir que no ficam presas bolhas de ar dentro da seringa uma vez que iriam alterar as presses relativas dos gases a determinar.[6]

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Recomenda-se a utilizao de uma seringa de vidro em detrimento de uma seringa de plstico na colheita. A preferncia pela seringa de vidro tem como explicao o facto de os gases de difundirem atravs do plstico, reduzindo a exactido do resultado.[13] Esta difuso pode constituir um problema mais ou menos significativo dependendo do tipo de plstico e das presses parciais dos gases. Quanto maior for a diferena entre as presses parciais dos gases no sangue e no ar da sala, maior ser a difuso. A seringa de plstico tem ainda como desvantagens a dificuldade de remover bolhas de ar bem como o facto de o mbolo no se mover por aco da presso arterial, constituindo um esforo adicional para a analista. Apesar das vantagens associadas utilizao de seringas de vidro estas, semelhana do que se passa com as seringas de plstico, tm desvantagens significativas que reflectem o seu reduzido uso na prtica. Entre as desvantagens pode citar-se: elevado custo inicial, necessidade de esterilizao adequada para utilizao entre pacientes, preocupaes com a transmisso de doenas e elevada facilidade de partir. Assim, as seringas de plstico, continuam ainda a ser maioritariamente utilizadas havendo contudo alguns cuidados a ter, nomeadamente o facto de a amostra dever ser analisada num perodo mximo de 15 minutos aps a colheita. O aparecimento das seringas plsticas de polipropileno e as suas vantagens em relao s seringas plsticas de poliestireno tem levado a que as primeiras se usem progressivamente mais. Por outro lado, o aparecimento de seringas plsticas cujo mbolo sobe com a presso arterial, tem contribudo para reduzir uma importante desvantagem associada ao uso destas seringas e por no acarretar as principais desvantagens associadas ao uso das seringas de vidro o seu uso est cada vez mais em voga.[6] No processo de colheita falta ainda fazer referncia ao tipo de anticoagulante que deve ser utilizado, a heparina. A lavagem das paredes da seringa com heparina, e a sua eliminao na totalidade o procedimento mais correcto a seguir, uma vez que a quantidade que fica no

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espao morto do bico da seringa e na agulha suficiente para anticoagular 2 a 4 mL de sangue.[6]

Padres de calibrao

importante calibrar o equipamento antes de determinar o pH do sangue. O processo de calibrao corresponde a um Conjunto de operaes que estabelecem, em condies especificadas, a relao entre valores de grandezas indicados por um instrumento de medio ou sistema de medio, ou valores representados por uma medida materializada ou um material de referncia e os correspondentes valores realizados por padres.[14] A calibrao pode ser de dois tipos, analtica e instrumental. A calibrao instrumental relativa a grandezas fsicas e faz-se em balanas, materiais de vidro, termmetros e controladores da temperatura.[14] A calibrao analtica, por sua vez, efectua-se recorrendo a padres qumicos e/ou matrias de referncia e normalmente por intermdio de uma recta/curva de calibrao, adio do padro, enquadramento ou padro interno ou externo. Estes padres qumicos devem ter pureza e estabilidade adequadas quilo que se exige dos resultados, e devem ser adquiridos a fornecedores com sistemas de qualidade certificados. So exemplos de padres de calibrao os tampes de pH.[14] Um padro de calibrao, usado para calibrar um equipamento de determinao do pH do sangue, deve apresentar um valor de pH que seja o mais prximo possvel do valor de pH do sangue, o que minimiza os erros decorrentes da medida, aumentando a reprodutibilidade e estabilidade da determinao, como acontece com o elctrodo de vidro.[15] Os padres de calibrao mais usados na calibrao de equipamentos para medir o pH do sangue correspondem a misturas de di-Hidrognio fosfato de potssio com di-Sdio

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hidrogeno fosfato, e apresentam pH prximo de 7. Estas misturas conservam-se durante 2 a 4 semanas temperatura ambiente, ou, eventualmente por mais tempo, no frigorfico.[15] Um exemplo de um estudo com estes tampes intitula-se por A Buffer Standard for Blood pH Measurements e consiste na avaliao da utilizao de uma mistura 1:4 em 1 litro de gua destes compostos para calibrao. Esta soluo apresenta um pH de 7,416 0,004 a 37,5C adequando-se assim calibrao de equipamentos usados na determinao do pH do sangue.[15,16]

Mtodos de determinao do pH Potenciometria

o mtodo mais usado na determinao do pH do sangue.[1,16] A base da potenciometria foi estabelecida por Nernst, em 1888, atravs da descrio da origem do potencial de elctrodo entre um metal e uma soluo contendo ies desse metal.[17] Neste mtodo, para medir o pH, torna-se necessrio o recurso a um elctrodo que tenha a capacidade de responder reversivelmente actividade/concentrao do io hidrognio. De entre todos os elctrodos o mais importante, mais divulgado e o nico utilizado para determinar o pH do sangue o elctrodo de membrana de vidro. Este elctrodo constitudo por uma membrana de vidro especial, no interior da qual encontramos uma soluo de HCL 0,1M onde mergulha um elctrodo de referncia interno de Ag/AgCl.[12] Assim, ele possui uma soluo interna de pH conhecido e separada da soluo externa, cujo pH se pretende determinar, pela membrana de vidro. Alm do elctrodo de membrana de vidro, elctrodo indicador, um outro elctrodo, desta feita de referncia (calomelanos ou Ag/AgCl), externo, utilizado nesta determinao do pH, estando unido com o elctrodo de vidro atravs de uma ponte salina. Muitas vezes usa-se ao invs destes dois elctrodos

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separados um elctrodo combinado de vidro, no qual, se incorpora o elctrodo de vidro e o elctrodo de referncia externo na mesma haste.[12]

Fig. 1 Representao esquemtica de um elctrodo de membrana de vidro ligado ao elctrodo de referncia

A membrana de vidro pode dividir-se em 3 camadas, a de vidro seco central e maioritria (99%) e duas laterais de gel hidratado. Uma vez que o vidro seco no responde a variaes de pH fundamental a presena no elctrodo da camada gelatinosa hidratada como resultado da absoro de gua superfcie.[12] Mas como se gera o potencial atravs da membrana? Para percebermos a resposta a esta pergunta fundamental compreendermos a estrutura tridimensional do vidro. O vidro formado por tomos de silcio rodeados por um arranjo tetradrico de tomos de oxignio, cada um ligado a dois tomos de silcio. Nos vazios desta estrutura coexistem os caties (Na+, Ca2+) que neutralizam as cargas negativas dos anies salicilato. O que ocorre no gel hidratado a troca inica de caties monovalentes intersticiais do vidro (Na+) e ies H+ da soluo, estabelecendo-se o equilbrio:[12]

Na+ (vidro) + H+ (soluo)

Na+ (soluo) + H+(vidro)

Assim, ocorre a transferncia de carga entre a soluo e a camada hidratada, atravs da qual as cargas se movimentam por difuso. A forma de transferncia desta mesma carga atravs do

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vidro seco desconhecida, mas acredita-se que ocorra por um processo inico no qual intervm o catio de carga e raio inico mais baixos presente no vidro. Este mtodo baseia-se na medio do potencial da clula, isto , a diferena de potencial entre os elctrodos indicador e de referncia. O potencial medido proporcional ao logaritmo da concentrao do analito segundo a equao de Nernst.[12] O potencial de um elctrodo indicador de vidro envolve 3 componentes: o potencial de assimetria, o potencial do elctrodo de referncia interno e o potencial limite originado pela actividade hidrogeninica de ambos os lados da membrana. Este ltimo depende por sua vez dos potenciais gerados nas interfaces vidro/soluo externa, e vidro/soluo interna, E1 e E2, respectivamente, como resultado do excesso de cargas negativas ganhas pelo vidro em relao s solues de contacto. Estes potenciais dependem da posio dos equilbrios que se apresentam a seguir, e, como tal, do pH das solues de ambos os lados da membrana.[12] H+Vi- (s) H+Vi- (s) H+ (aq) + Vi- (s) H+ (aq) + Vi- (s)

Vidro 1 Vidro 2

Qualquer alterao deste equilbrio faz com que a interface onde a dissociao mais extensa se torne mais negativa que a outra, sendo esta diferena de carga a responsvel por originar o potencial limite, relacionado com as actividades hidrogeninicas em cada uma das solues, a1 e a2. Este potencial dado por uma equao anloga Equao de Nernst[12]: El= E1 E2 = ((2,303RT)/F) x log (a1/a2) Por substituio das constantes El= 0,0592 x log (a1/a2) = 0,0592 x log a1 0,0592 x log a2

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Uma vez que a actividade do io hidrognio na soluo interna, a2, constante podemos simplificar a equao anterior[12]: El= 0,0592 x log a1 + k , onde k=0,0592 x log a2

Como log a1 = log aH+ = - pH, obtemos a equao: El= k - 0,0592pH

Assim, conclumos que ao ser uma medida da actividade de hidrognio na soluo problema o potencial limite acaba por corresponder ao pH da mesma. O potencial de assimetria surge como resultado de respostas distintas nas faces externa e interna da membrana de vidro. Este potencial muito reduzido e permanece praticamente constante uma vez que varia lentamente com o tempo em resultado das tenses internas e das irregularidades do vidro[12]. Assim,

Eind = El + EAg/AgCl + Eassim Substituindo o El temos: Eind = 0,0592 x log a1 + k+ EAg/AgCl + Eassim k ( uma vez que estes valores so constantes) O potencial do elctrodo indicador ento dado pela expresso: Eind = k 0,0592 pH Para calcular o potencial da clula e assim determinar o pH com o mnimo de erro necessrio subtrair ao potencial do elctrodo indicador o potencial do elctrodo de referncia e somar-lhe o potencial de juno lquida, que corresponde ao potencial de difuso que se desenvolve na interface dos dois elctrodos. Estes dois ltimos so tambm eles constantes

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para determinado equipamento, e, como tal, depois das devidas simplificaes chegamos equao:[12] pH = (K Eclula) / 0,0592 na qual: K = k Eref + Ej

Seria possvel determinar directamente o pH, com base na expresso anterior, se o valor de K fosse acessvel teoricamente e pudesse ser considerado uma caracterstica constante do aparelho. Ora, isto no se verifica uma vez que K incluiu o valor do Ej, que no pode ser directamente medido e calculado teoricamente, e o valor de Eass, que varia com o tempo.[12] Assim, e porque o valor de K apenas vlido para uma srie de determinaes temporalmente prximas, fundamental uma calibrao prvia do equipamento antes da determinao do pH de forma a determinar os potenciais de juno e de assimetria. Assim, sendo Ep (K 0,0592 pHp) o potencial da soluo de referncia, e, Ex (K 0,0592 pHx) o potencial da soluo problema, resolvendo ambas as equaes em ordem a K e igualando-as surge a expresso que nos permite converter os valores de potenciais lidos em valores de pH:[12] pHx = pHp + ((Ep Ex) / 0,0592) Um exemplo de equipamento que segue esta metodologia o i-stat. Este equipamento faz a quantificao in vitro do pH do sangue usando cartuchos que alm dos elctrodos e sensores para gases contm uma soluo de calibrao. Este equipamento opera a 37 e a leitura do pH a uma temperatura corporal diferente deve ser corrigida directamente pelo equipamento introduzindo este valor de temperatura na ficha do analisador. A converso segue a expresso: , onde Tp corresponde temperatura efectiva do paciente. Os valores obtidos com este equipamento tm uma preciso de 0,006-0,008 e um erro padro associado de 0,010.[18]

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Sensores de fibra ptica

Este tipo de equipamentos permite uma medio intravascular contnua do pH do sangue. [19] Um sensor de fibra ptica , basicamente, uma membrana slida constituda por um sensor qumico de fluorescncia que imobilizado, normalmente por um polmero. Esta membrana , ento, inserida num vaso e fazendo incidir radiao luminosa sobre o conjunto, este ir emitir radiao a qual canalizada para um detector. Devido s reduzidas dimenses do sensor o transporte da luz feito mediante fibras pticas. Ultimamente recorre-se cada vez mais a sensores pticos baseados em filmes sol-gel uma vez que estes so fceis de caracterizar e apresentam tempos de resposta curtos devido rpida difuso dos protes atravs da matriz.[20] So exemplos destes sensores o sensor SNARF 1C[23] e o sensor de fluorescena[20]. O primeiro foi desenvolvido por Grant e Glass especificamente para integrao num cateter para monitorizao do pH a pacientes vtimas de enfarte.[20] Neste sensor a fluorescncia determinada recorrendo a um espectofotmetro luminescente de Perkin Elmer que determina a intensidade da fluorescncia emitida por ambas as formas cida e bsica do corante e estabelece uma relao entre elas atravs da qual faz uma estimativa do pH. Neste mtodo a incerteza associada ao resultado 0,05 sendo por isso aceitvel.[21] O segundo mtodo foi desenvolvido por McCulloch e Uttamchandani e baseia-se na imobilizao da fluorescena na ponta de uma fibra ptica submicromtrica. Devido ao seu tamanho reduzido este sensor foi utilizado para determinao do pH em fibroblastos embrionrios de ratos.[20] Neste tipo de equipamentos fundamental que as partculas de corante no se soltem facilmente do sensor, de forma a no estarem na origem de reaces adversas, sendo por isso a etapa de fixao determinante na produo com qualidade deste tipo de equipamentos.[21]

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Mtodos no invasivos

Os mtodos anteriormente referidos para determinao do pH so mtodos invasivos, sendo que o primeiro carece da colheita de uma amostra de sangue arterial e os sensores fazem as suas medies intravascularmente. Contudo, os mtodos invasivos, como seria de esperar, podem fazer-se acompanhar por uma srie de complicaes. Dor associada puno, hematoma, arteriospasmo, ocluso temporria da artria ou em casos mais graves hemorragia e ocluso vascular grave secundria formao de cogulo so apenas algumas dessas complicaes.[22] Assim, e porque alguns pacientes carecem de monitorizao muito frequente, nomeadamente aqueles que se encontram em unidades de cuidados intensivos[22,23] e bebs prematuros[22], uma vez que a sua respirao muito difcil devido imaturidade dos seus pulmes, tornou-se fundamental desenvolver mtodos no invasivos para determinao do pH do sangue. Entre estes mtodos temos aquele que foi desenvolvido em 2003, por Alam e Robinson, e que se baseia no pressuposto de que as alteraes do pH provocam uma modificao na estrutura terciria da hemoglobina sendo a histidina um dos aminocidos determinantes nesta modificao. O mtodo consiste na irradiao de uma zona da pele do indivduo (dedo) com uma luz a trs ou mais comprimentos de onda diferentes entre 1000 e 2500 nm e em analisar a luz emergente do lado oposto determinando a intensidade dos comprimentos de onda cuja atenuao se deve histidina. Estima-se ento o valor de pH com base nesta modificao da intensidade dos comprimentos de onda.[23]

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Fig. 2 Aparelho sugerido por Adam e Robinson para determinao no invasiva do pH

Quando se pretende avaliar o estado cido-base de um doente e identificar as causas de possveis desequilbrios necessrio alm do pH determinar a pCO2, que est intimamente relacionada com o primeiro.[4]

Mtodos de determinao da PCO2 A PCO2 um parmetro que nos d importantes indicaes acerca do estado cido-base de um indivduo, sendo por isso muitas vezes importante a sua determinao.

Sensores electroqumicos para determinao da PCO2

O sensor utilizado nesta determinao possui duas cmaras, uma para a amostra e outra para o elctrodo de pH banhado por uma soluo tampo de bicarbonato e NaCl. Estas cmaras esto separadas entre si por uma membrana que bloqueia a passagem de partculas carregadas mas permite a passagem de CO2 que se difunde assim que a amostra colocada no compartimento que lhe corresponde. Esta difuso ocorre at que a concentrao seja a mesma de ambos os lados da membrana e as variaes da concentrao de H+ so medidas pelo elctrodo. Ao nos dar indicaes sobre a concentrao de CO2 no sangue acaba por nos informar sobre o seu pH

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uma vez que na gama de valores com interesse clnico (10 a 90 mmHg) a relao entre ambos linear.[19]

Fig. 3 Representao esquemtica de um sensor de determinao da P CO2

Monitorizao transcutnea da PCO2

O funcionamento do sensor transcutneo para medir a PCO2 semelhante ao funcionamento do sensor electroqumico com a mesma finalidade.[19] O sensor transcutneo constitudo por um elctrodo de pH de vidro com um elctrodo de referncia, de Ag/AgCl que utilizado como elemento de aquecimento. Este aquecimento importante uma vez que ele o responsvel pela diminuio da solubilidade do CO2 e aumento da sua taxa de difuso atravs da pele.[19] O electrlito um tampo de bicarbonato, colocado na superfcie do elctrodo. O sensor isolado do ambiente atravs de uma membrana de Teflon permevel ao CO2. A correlao entre a tcPCO2 e a PCO2 arterial normalmente satisfatria apesar de os valores de CO2 lidos serem superiores aos realmente presentes no sangue arterial.[19] De acordo com um estudo, publicado pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia, em Novembro de 2009, e que procurava determinar quais as estratgias de suporte ventilatrio mais usadas em recm-nascidos pr-termo, a monitorizao transcutnea contnua da PCO2 no utilizada por rotina na maioria das unidades hospitalares portuguesas. De facto, este mtodo 41

usado apenas em recm-nascidos de termo durante perodos de grande instabilidade de forma a evitar grandes oscilaes da PCO2. Possveis queimaduras cutneas provocadas pelo elctrodo so a principal razo para a sua reduzida utilizao em detrimento da capnometria, correspondente medio do CO2 no ar expirado no recm-nascido de termo sem patologia pulmonar.[24]

Numa gasometria arterial, alm do pH e da PCO2, determina-se tambm a PO2. Contudo, e porque pequenas alteraes da PO2 praticamente no alteram a ventilao nem o pH, os mtodos usados nesta determinao vo ser apenas citados. So eles: elctrodo polarogrfico de Clarke, que constitui um mtodo invasivo, podendo eventualmente ser integrado em sensores ligados a cateteres para medio contnua, e o oxmetro de pulso, um mtodo no invasivo.

Sensor multiparmetro intra-arterial Consiste num sensor intra-vascular que determina em simultneo e de forma contnua o pH, pCO2 e pO2. Tem a seguinte constituio[25]:Sensor de CO2 Soluo de bicarbonato contendo molculas de vermelho de fenol num tubo fechado e separado do meio por uma membrana permevel apenas a gases. Sensor de O2 Matriz de borracha de silicone com rutnio fluorescente.

Sensor de pH gel de poliacrilamida com molculas de corante vermelho de fenol imobilizadas

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Este sensor calibrado e depois inserido num cateter para posterior implante numa das artrias umbilicais sobretudo em neonatos. A preciso associada a medies com este equipamento de 0,022 para valores de pH, e 0,52 e 0,99 kPa para medies de CO2 e O2, respectivamente. A monitorizao contnua que este equipamento permite particularmente importante em neonatos, sobretudo quando em unidades de cuidados intensivos, uma vez que permite determinar rapidamente alteraes da hemostase alm de que, os mtodos que carecem de colheitas frequentes de sangue nesta faixa de indivduos, podem causar hemorragias, tromboses venosas, infeces e paragem cardaca.[25] Um exemplo deste tipo de equipamento o Paratrend 7 que quando testado em 10 neonatos revelou uma tendncia/preciso de 0,02/0,04 para o pH e 68,35/93,44 mmHg e 1,75/4,23 para a PO2 e PCO2, respectivamente.[26]

A escolha do mtodo a utilizar para a determinao do pH depende ento da preciso, rapidez e frequncia de medio requeridas no esquecendo o carcter invasivo, ou no, da tcnica.

Incertezas associadas determinao do pH

De acordo com o Vocabulrio Internacional de Termos Bsicos e Gerais em Metrologia, incerteza define-se como Um parmetro associado ao resultado de uma medio, que caracteriza a disperso dos valores que podem com razoabilidade ser atribudos ao mensurando. Este parmetro pode ser um desvio padro ou a largura de um intervalo de confiana e corresponde fundamentalmente gama de valores que o analista acredita poderem ser atribudos ao mensurando. O facto de ser conhecida a incerteza associada a uma medio constitui uma confiana acrescida no resultado obtido, ao invs de implicar que se suspeite de um erro associado medio. Alis quando comparamos estes dois conceitos confirmamos a

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inexistncia de pontos de contactos entre eles. Erro corresponde diferena de valor entre um resultado individual e um valor verdadeiro, sendo um valor nico, e tem 3 componentes: erro aleatrio, correspondente a variaes imprevisveis do resultado que so minimizadas pelo aumento do nmero de observaes, erro sistemtico, erro que se repete sempre com a mesma amplitude mesmo com o aumento do nmero de observaes e erro ocasional ou fortuito. Por seu turno, a incerteza, corresponde a uma gama de valores, e uma vez determinada para um dado procedimento analtico e amostra aplica-se a todas as determinaes que sigam o mesmo procedimento.[3]

O processo de avaliao da incerteza associada a uma determinada medio analtica decorre em 4 passos: especificao do mensurando, identificao das fontes de incerteza, quantificao da incerteza e clculo da incerteza combinada.[3]

A especificao do mensurando corresponde a uma descrio do que vai ser medido, obtendose muitas vezes uma expresso quantitativa que relaciona o valor do mensurando com os parmetros de que ele depende.[3] No que diz respeito determinao do pH do sangue, quando medido por potenciometria, este valor est inversamente relacionado com o potencial lido pelo elctrodo indicador.[1] Quanto maior o potencial lido, maior a [H+] e menor o pH. Por outro lado, podem usar-se sensores para esta determinao, sendo que neste caso a concentrao hidrogeninica est directamente relacionada com a intensidade de luz medida pelo espectofotmetro.[23,25]

O segundo passo para avaliar a incerteza associada a uma determinada medio analtica corresponde identificao das fontes de incerteza. Nesta fase fundamental a elaborao de

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uma lista na qual venham identificadas quais as fontes de incerteza associadas a uma determinada medida.[3] Neste processo de identificao podemos encarar o mtodo analtico de duas formas: como um conjunto de operaes unitrias avaliando a incerteza associada a cada uma delas, em separado ou como um todo, avaliando apenas as fontes de incerteza associadas ao desempenho total do mtodo, identificando assim, partida, as contribuies de maior peso para a estimativa da incerteza.[3] Vo-se agora identificar as principais fontes de incerteza associadas determinao do pH usando como base o tpico fontes tpicas de incerteza e o anexo C encontrados do Guia EURACHEM/CITAC. Variaes aleatrias ou tendncias decorrentes do processo de amostragem constituem a primeira componente da incerteza com capacidade de afectar o resultado.[3] Sempre que o mtodo utilizado seja invasivo a primeira fase da determinao do pH do sangue, como j foi referido, consiste na colheita da amostra. Assim, neste caso, preciso ter em ateno, por exemplo, que o paciente pode ter uma alterao transitria do pH por ter realizado actividade fsica responsvel pelo aumento de lactato e consequentemente por uma reduo do pH. Pela mesma razo, a aplicao do garrote por um tempo superior a 1 a 2 minutos na altura da colheita, vai promover tambm, atravs da estase, o mesmo efeito.[6] Estas so pois duas importantes fontes de incerteza. Tambm a no aplicao de anestsico local pode constituir uma importante fonte de incerteza da medida se o paciente apresentar hiperventilao significativa como resultado da ansiedade provocada pela colheita. importante que se tenha a certeza que se est a colher sangue arterial, uma vez que a colheita acidental de sangue venoso ir adulterar o resultado. Com este objectivo, usamse preferencialmente seringas nas quais se observe visivelmente as pulsaes do sangue arterial.[6]

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Por ltimo, falta referir as incertezas associadas ao anticoagulante utilizado nomeadamente sua quantidade, uma vez que o efeito causado pela diluio pode reduzir a Pco2 em 25%. Assim, importante que depois de lavar as paredes da seringa com heparina, esta seja desprezada na totalidade, uma vez que a quantidade que fica no espao morto do bico da seringa e na agulha suficiente para anticoagular 2 a 4 mL de sangue. O volume mnimo de amostra deve ser assim de 2 mL para manter a heparina bem diluda, uma vez que esta cida (pH=6,8) e pode assim falsear o resultado da determinao.[6] Logo depois do processo de amostragem surge o armazenamento e preparao da amostra. As condies de conservao bem como os mtodos de preparao a que por vezes necessrio submeter uma determinada amostra antes de ser analisada podem afectar as suas propriedades e como tal podem alterar os resultados constituindo fontes de incerteza.[3] Depois de feita a colheita de sangue para determinao do pH ou dos gases arteriais esta amostra deve ser conservada a uma temperatura compreendida entre 1C-5C. A conservao da amostra a esta temperatura permite reduzir o metabolismo do sangue de forma a evitar a reduo da PO2 e do pH.[6] Quando se procede a uma determinao analtica, os instrumentos utilizados no decurso da mesma so tambm fontes potenciais de incertezas semelhana do mtodo. Aqui, torna-se importante termos presentes alguns conceitos[3]:

Preciso do mtodo Corresponde ao grau de variao dos resultados de uma medio. A preciso de um mtodo avalia-se recorrendo a trs parmetros fundamentais: desvio padro de repetibilidade, desvio padro de reprodutibilidade e preciso intermdia. A repetibilidade corresponde variabilidade que se observa num curto espao de tempo dentro de um laboratrio (ou em estudos interlaboratoriais), mantendo as condies de operao constantes (operador, equipamento). A reprodutibilidade estuda-se sempre por mtodos

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interlaboratoriais, uma vez que procura evidenciar a variabilidade obtida pela anlise da mesma amostra em laboratrios diferentes. Por fim, a preciso intermdia, avaliada normalmente em estudos intralaboratoriais, podendo tambm ser avaliada, mas menos comummente, em estudos interlaboratoriais. Nesta avaliao observa-se a variao dos resultados obtidos quando um ou mais factores de anlise variam. A preciso assim uma componente fundamental da incerteza total que abarca ainda os desvios que surjam linearidade (habilidade de um mtodo analtico de produzir resultados que sejam directamente proporcionais concentrao do analito em amostras numa dada faixa de concentraes). Tendncia - A tendncia a diferena entre a mdia de um conjunto de resultados e o valor aceite como referncia. Em qumica analtica esta diferena frequentemente chamada de erro sistemtico e um componente fundamental da incerteza total do mtodo. Limite de deteco - O limite de deteco de uma operao analtica a menor quantidade de analito numa amostra que pode ser detectada nas no necessariamente com exactido. Selectividade/Especificidade Este conceito est relacionado com a forma como cada mtodo responde a um nico analito. Assim, avaliam-se possveis interferentes adicionando a substancia com este potencial a brancos e a amostras fortificadas e observando a resposta. Assim, avalia-se ento a incerteza associada a possveis interferentes.

Para alm destes factores relacionados com o mtodo e que so potenciais fontes de incerteza temos ainda os factores relacionados com a instrumentao, nos quais ressalta como fundamental a calibrao. A calibrao assenta no pressuposto da rastreabilidade, que por sua vez definida como: a propriedade do resultado de uma medio ou do valor de um padro, pela qual ele pode ser relacionado com determinadas referncias, geralmente padres nacionais ou internacionais, atravs de uma cadeia ininterrupta de comparaes, todas com

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incertezas associadas. Assim, o processo de calibrao, deve ser rastrevel a padres apropriados.[3] Podemos ento concluir que os mtodos analticos bem como os instrumentos (por exemplo as seringas usadas na amostragem) utilizados no processo de anlise do pH do sangue devem ser calibrados, recorrendo a um mtodo primrio ou a material de referncia certificado (com composio idntica amostra), respectivamente.[14] A calibrao dos equipamentos e material deve ser levada a cabo de acordo com uma periodicidade definida no procedimento de calibrao[2] de equipamentos ou sempre que se suspeite do funcionamento duvidoso destes.[3] importante que o processo de calibrao se adeque ao tipo de resposta, linear ou no, que se espera de uma determinada anlise porque caso contrrio a calibrao vai conduzir a um aumento da incerteza ao invs da sua reduo. Assim, os factores computacionais, constituem tambm fontes importantes de incerteza, no s pela seleco do modelo de calibrao como tambm pela aplicao de arredondamentos e aproximaes que pela sua imprevisibilidade podem justificar compensao de incerteza associada ao rigor do resultado final.[3] Outra fonte de incerteza a ter em considerao so as condies ambientais em que se leva a cabo o processo de medio.[3] Entre estas, as mais importantes a considerar so a temperatura e a humidade. Os equipamentos de determinao do pH e dos gases sanguneos operam na sua maioria a 37 uma vez que o sangue se encontra aproximadamente a esta temperatura e, como tal, desvios a este valor vo introduzir incerteza no valor de pH sendo fundamental a recorrncia a expresses capazes de ajustar o valor obtido temperatura real do paciente, sempre que o desvio desta aos 37 seja significativo. Alem das fontes de incerteza acima citadas existem outras que podem tambm afectar o valor do parmetro a determinar, so elas os efeitos aleatrios, que contribuem para a incerteza em

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todas as medies, a pureza dos reagentes e os efeitos relacionados com o operador, decorrentes no s da sua actividade como tambm de interpretaes errneas do mtodo.[3]

Identificadas as fontes de incerteza agora altura de proceder sua quantificao. Como j foi referido, a quantificao da incerteza pode ser feita por avaliao da incerteza proveniente de cada fonte individual seguida da sua combinao ou atravs da determinao directa da contribuio combinada de todas ou algumas fontes para a incerteza do resultado usando informao sobre o desempenho do mtodo.[3] O ideal uma combinao das duas metodologias.[3] A colheita de informao sobre o desempenho do mtodo para avaliar a incerteza total pode fazer-se atravs da correspondncia entre dados existentes, obtidos por variao explicita ou implcita no decurso de experincias com o mtodo total e as fontes de incerteza previamente includas na lista ou, no caso de as fontes de incerteza no estarem cobertas pela informao existente, informao adicional deve procurar-se recorrendo a literatura e documentao (certificados, especificaes de equipamento, entre outras). Para os estudos prvios de desempenho do mtodo terem validade necessrio demonstrar que se consegue alcanar uma preciso comparvel obtida nestes estudos, que se continua a operar dentro do controlo estatstico pela implementao de procedimentos de garantia de qualidade analtica eficazes e por controlo de qualidade regular das amostras. O uso de dados obtidos previamente com tendncia deve encontrar-se devidamente justificado recorrendo a materiais de referncia relevantes ou a estudos de fortificao adequados.[3] Se estas condies se verificarem e o mtodo for levado a cabo dentro do seu campo de aplicao aceitvel a aplicao de dados de estudos prvios.[3] A avaliao de cada componente da incerteza levada a cabo normalmente quando a informao sobre o desempenho do mtodo escassa e consiste em preparar um modelo

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quantitativo, detalhado, do procedimento experimental, avaliar as incertezas padro associadas com os parmetros individuais e combina-los usando a lei de propagao de incertezas. Isto pode fazer-se recorrendo variao experimental das incertezas, informao existente em certificados de medio e calibrao, a modelos de princpios tericos ou usando julgamento baseado na experincia ou em informao proveniente de modelao de convenes. Entre outros mtodos de quantificao das incertezas temos a utilizao de materiais de referncia certificados, a utilizao de mtodos colaborativos e estudos de validao, estudos de desenvolvimento e validao interna. fundamental termos presente que nem todas as fontes de incerteza tm uma contribuio significativa para a incerteza combinada, assim, a no ser que o nmero de fontes seja muito grande, as componentes com valor inferior a um tero da maior no necessitam ser avaliadas em detalhe uma vez que sero desprezadas. A informao obtida na etapa de quantificao das incertezas vai corresponder a um certo nmero de contribuies quantificadas, para a incerteza total, quer elas sejam associadas com fontes individuais ou com efeitos combinados de vrias fontes. As contribuies tm que ser expressas como desvios-padro e combinadas em conformidade com as devidas regras, para dar uma incerteza padro combinada. A incerteza-padro combinada depois combinada com um factor de expanso permitindo a obteno da incerteza expandida. O valor do factor de expanso varia com o nvel de confiana exigido mas normalmente utiliza-se um factor com o valor 2 correspondente a um nvel de confiana de 95%.[3]

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Concluses

O pH do sangue fundamental para a vida e s a manuteno do seu valor num limite estreito permite a vida tal como a conhecemos.

Existem diversos mtodos que nos permitem determinar este valor, sendo, contudo, o elctrodo de vidro o mais usado em termos laboratoriais. A medio intravascular contnua e os mtodos no invasivos tm constitudo inovao apesar de serem menos precisos que o primeiro. Estes mtodos tm procurado a medio contnua do pH bem como o menor nmero de colheitas de sangue possvel para este fim.

S trabalhando com qualidade e conhecendo a incerteza de uma determinao se pode ter confiana no resultado obtido usando-o como base para tomada de decises clnicas.

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer Prof. Doutora Guiomar Lito o desafio proposto bem como todo o apoio durante a execuo deste projecto.

Um obrigada especial a todos os meus amigos e colegas da FFUL, que durante cinco anos fizeram parte integrante da minha realidade e a quem desejo o maior sucesso nesta nova etapa pessoal e profissional que se avizinha.

Por fim, um obrigada minha famlia, com quem sei que posso contar sempre.

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