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IMUNOPATOLOGIA
CARLOS ALBERTO FERNANDES RAMOS
Professor adjunto de Anatomia Patológica (UFPB)
Patologista-chefe do Serv.Anat.Patológica do HULW (João Pessoa – PB)
IMUNOISTOQUÍMICA?IMUNO-HISTOQUÍMICA?IMUNOHISTOQUIMICA?
• O que é?a) Medicina experimental, realizada com aniamais de laboratórios?b) Testes imunológicos, que exigem coleta de sangue e análise de
substâncias com métodos imunológicos?c) Exames laboratóriais sofisticados, que devem ser enviados aos
hospitais mais modernos do país?d) Reações imunológicas realizadas em alguns laboratórios de
Anatomia Patológica especializados, em material colhido por métodos citologicos (imunocitoquímica) ou anatomopatológicos (biópsias)
IMUNOISTOQUÍMICA
• O que é ?
Reações imunológicas realizadas em alguns laboratórios de Anatomia Patológica especializados, em material colhido por métodos citologicos (imunocitoquímica) ou anatomopatológicos (biópsias)
PROCESSO PARA DETECTAR ANTÍGENOS COM
Carlos A. F. Ramos
MELANÓCITOSCERATINÓCITOS BASAIS PIGMENTADOS
PELE- coloração HE
PELE – ImunoperoxidasePROTEINA S-100
CÉLULAS DE LANGERHANS MELANÓCITOS
PARECER 24Sociedade Brasileira de Patologia (SBP)
• Exames imunoistoquímicos são um complemento ao exame anatomopatológico convencional - as conclusões dos exames são ATOS MÉDICOS e devem ser integradas no contexto clínicomorfológico do caso em estudo.
Carlos A. F. Ramos
Caso clínico – criança com dor óssea persistente
• Criança sexo masculino, síndrome Down, 04 anos
• Dor óssea (úmero), tumefação articular• Raio X: compatível com osteomielite• Diagnóstico clínico (PB): osteomielite• Diagnóstico clínico (PE): osteomielite• Antibioticoterapia por 04 meses, sem
resposta clinicorradiológica• Junho 2006 – curetagem óssea
cobrir
Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB
Caso clínico – criança com dor óssea persistente
IMUNOPEROXIDASE CD99
Medula óssea ocupada por infiltrado neoplásico de células pequenas, atípicas (tumor de células redondas pequenas)
HE X400
LABORATÓRIO VIRCHOWJoão Pessoa - PB
Caso clínico – criança com dor óssea persistente
Imunorreações negativas para:• CD45 (ALC, antígeno leucocitário comum)• CD3 (para linfócitos B)• CD20 (para linfócitos T)• TdT (para linfoblastos)• CD43 (para linfócitos B)• CD45RO (para linfócitos T)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:Neuroblastoma, Rabdomiossarcoma embrionário,Linfoma linfoblástico, Sarcoma de Ewing
Differentiating Lymphoblastic Lymphoma and Ewing’sSarcoma: Lymphocyte Markers andGene RearrangementMetin Ozdemirli, M.D, Ph.D., Julie C. Fanburg-Smith, M.D., Dan-Paul Hartmann, Ph.D.,Norio Azumi, M.D., Ph.D., Markku Miettinen, M.D.Department of Pathology (MO, DH, NA), Georgetown University Medical Center, Washington, D.C.; andDepartment of Soft Tissue Pathology (JCF-S, MM), Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C.
Modern Pathology 2001;14(11):1175–1182
We encountered a child with an intraosseous small round cell tumor that was negative for LCA, CD20 (L26), and CD3 and positive for vimentin, CD99, (MIC-2), and periodic acid-Schiff. This case was initiallyinterpreted as Ewing’s sarcoma (ES); however, additionalstudies revealed positivity for CD79a, CD43,and TdT expression,
Caso clínico – criança com dor óssea persistente
LINFOMA LINFOBLÁSTICO ÓSSEOLEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
TUMOR DE CÉLULAS REDONDAS PEQUENASCD45-, CD99+, CD79a+, CD10+
Caso clínico – criança com dor óssea persistente
LINFOMA LINFOBLÁSTICO
ÓSSEOCD45-, CD99+, CD79a+, CD10+
EVOLUÇÃOSATISFATÓRIA:
REMISSÃO APÓSUM ANO DE
QUIMIOTERAPIA;DOIS ANOS DE
EVOLUÇÃO
COBRIR
COBRIR
COBRIR
IMUNOISTOQUÍMICA
IMUNOFLUORES-CÊNCIA DIRETAEm tecidos não fixados, recém-
biopsiados
IMUNOPEROXIDASEEm tecidos fixados pelo formol, incluídos em parafina
PROCESSO PARA DETECTAR ANTÍGENOS
IMUNOISTOQUÍMICAimunoperoxidaseProcesso para detectar
antígenos(mesmo em tecidos fixados pelo formol e incluídos em
parafina) utilizando :
ANTICORPOSREAÇÕES ANTÍGENO-ANTICORPOS
CROMÓGENOSMICROSCOPIA
IMUNOISTOQUÍMICAimunoperoxidase
Processo para detectar antígenos(em tecidos fixados pelo formol e incluídos em parafina)
utilizando :ANTICORPOS REAÇÕES ANTÍGENOS-ANTICORPOS
CROMÓGENOS
MICROSCOPIA
TIPOS DE IMUNOMARCAÇÃOCITOPLASMÁTICA MEMBRANOSANUCLEARGOLGIEXTRACELULAR
Recuperação antigência
Recuperação antigência
Da clínica à biologia molecular
• NEOPLASIA
• manuseio clínico
•ANATOMIA PATOLÓGICA• imunopatologia
• GEN DEFEITUOSO
• biologia molecular
Carlos A. F. Ramos
IMUNOISTOQUÍMICA indicações
EPITELIAL – citoceratinas (AP/BP)MESENQUIMAL – vimentina(actina, desmina, CD34/31)MELANOCÍTICA – proteína S-1000/HMB45LINFÓIDE – CD45/CD20/CD3NEUROENDÓCRINA – cromogranina, citoceratina 20NEUROECTODÉRMICA – proteína S-100PROLIFERAÇÃO CELULAR – KI-67
Identificação de antígenos celulares
Histogênese de neoplasias indiferenciadasIdentificação de linhagens celulares
específicas
d
SCHWANNOMA
MELANOMA
TU MALIG BAINHA NERVOSA PERIFER.
CARCINOMAS
LINFOMAS
OUTROS
PROTEÍNA S-100
POSITIVIDADE DIFUSA
POSITIVIDADE FOCAL
NEGATIVA
Carlos A. F. Ramos
Modern Surgical Pathology2-Volume Set with CD-ROM
Noel Weidner University of California, San Francisco, San Francisco, CA;
Richard J Cote,University of Southern California, School of Medicine, Kenneth Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA;
Saul SusterOhio State University, Columbus, OH;
Lawrence M WeissCity of Hope National Medical Center,
Duarte, CA
• CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
• An 82 year old man was foud to have a well-circumscribed peripheral right upper lobe lung mass on routine chest X-ray. Medical history was unremakable oher than for coronary artery disease and diabetes mellitus. Chest CT scan showed a well-circumscribed density 6 cm. in diameter in the periphery of the rigth upper lobe. Thorough clinical and radiographic studies faixled to disclose evidence of tumor elsewhere. A thoracotomy with removal of the mass was performed
CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
Malignant Fibrous Histiocytoma of the Pleura
CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
• Vimentin +• CD34 +• BCL-2 +• CD99 +• Desmin –• Keratin –• EMA +
FINAL DIAGNOSIS:ATIPICAL SOLITARY FIBROUS TUMOR
SOLITARY FIBROUS TUMOR
TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO
• ENCAPSULADO, BEM CIRCUNSCRITO• IMPLANTAÇÃO À PLEURA: PEDÍCULO• CÉLULAS FUSIFORMES MESCLAM-SE COM
ÁREAS ESCLEROSANTES• VASCULARIZAÇÃO PROEMINENTE• ATIPIAS LEVES OU AUSENTES• MITOSES ESCASSAS• AUSÊNCIA DE NECROSE OU
PLEOMORFISMO
TFS BENIGNO Bem circunscrito, encapsulado, implantado à
pleura por curto pedículoAusência de atipias, mitoses ou necrose
Carlos Alberto F. Ramos
TFS ATÍPICO Bem circunscrito, encapsulado, implantado
à pleura por curto pedículoPresença de atipias, mitoses, focos de
necrose, sem invasãoTFS MALIGNO (FIBROSSARCOMA)
Mal circunscrito, infiltra estruturas adjacentes
Presença de atipias, mitoses e necrose
HISTÓRIA CLÍNICA – paciente de 75 anos com dor abdominal
Sexo masculino, 75 anos, político, eleito presidente do Brasil, antecedentes familiares de câncer intestinal
História de dores abdominais há uma semanas, que se tornaram muito intensas. Com o diagnóstico clínico de peritonite e apendicite aguda foi realizada laparotomia exploradora. O diagnóstico cirúrgico e AP foi diverticulite. Houve complicações pós-operatórias (trombose mesentérica, necrose intestinal, aderências) e foi realizada também uma segunda cirurgia, com jejunostomia. Outras cinco intervenções cirúrgicas foram realizadas em menos de um mês. O óbito ocorreu em conseqüência de edema pulmonar e septicemia
O Diagnóstico anatomopatológico foi alterado para leiomioma infectado
TUMORES ESTROMAIS GASTROINTESTINAL (GIST) Constitutem a grande maioria dos tumores mesenquimais do
trato gastrointestinal (GI). Expressa a proteína
protooncogênica c-kit
As células intersticiais de Cajal (ICCs)
• Encontradas na parede do TGI
• ICCs são parte do sistema nervoso autônomo, responsáveis pelo envio de sinais nervosos para o TGI, com o objetivo de estimular movimentos peristálticos
Gastrointestinal stromal tumors (GIST)
• The most common form of mesenchymal tumors arising from the gastrointestinal (GI) wall, mesentery, omentum or retroperitoneum that express the c-kit proto-oncogene protein
• The expression of c-kit (CD117) distinguishes GIST from true leiomyomas, leiomyosarcomas, and other mesenchymal tumors of the GI tract
• Stomach (60–70%) and small intestine (20–30%) is the most common site for GIST
Rajiv M Mehta & cols. World Journal of
Surgical Oncology 2005, 3:11
Imatinib mesylate, tyrosine kinase inhibitor, is the first
effective drug with response rate of 54% in the treatment of
metastatic GIST Even in patients with large tumor, response to imatinib mesylate can
occur rapidly
Gastrointestinal stromal tumors (GIST)
• Most (50-80%) GISTs arise because of a mutation in a gene called c-kit.
• The c-kit/CD117 receptor is expressed on ICCs and a large number of other cells, mainly bone marrow cells, mast cells, melanocytes and several others.
• In the gut, a mass staining positive for CD117 is likely to be a GIST, arising from ICC cells.
CARCINOGÊNESE
Mutação sequencial de gens específicos (* )
•produção de proteínas anormais(imunoistoquímica)
Acumulação de alterações genéticas
(*) ras, myc, p53, p16, APC, DCC, MAD, MADR
Carlos A. F. Ramos
IMUNOISTOQUÍMICA indicações
carcinomasarcomamelanomalinfomaneuroendócrino
Histogênese de neoplasias indiferenciadas
Identificação de linhagens celulares específicas
Vimentina – marcaçãomesenquimal
NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS
CITOCERATINAS CARCINOMAS
CITOCERATINA DE ALTO
PESO MOLECULARCARCINOMA
ESCAMOSO34BE12
NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS
MELANOMAS100HMB45MELAN A
HMB45
NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS
VIMENTINA SARCOMAS
vimentina
NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS
LINFOMAS
ALC (CD45) CD3 (células T)CD20 (células B)VIMENTINA
Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB
Linfoma cutâneo
CD45 (ALC)
IMUNOISTOQUÍMICA indicações
Origem de neoplasias metastáticasadenocarcinomascarcinomas indiferenciados
NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS
CARCINOMA DE MERKEL
Imunoexpressão deCitoceratina 20 Marcadores
neuroendócrinos(TTF-1 negativo)
CARCINOMA OAT CELLSPULMONAR:POSITIVO PARA TTF-1
KER 20
Imunoistoquímica - indicações
Prognóstico de neoplasiascarcinoma mamárioadenocarcinoma endometrial
Marcadores prognósticos de carcinoma mamário
• Receptores hormonais• Índice proliferativo (Ki-67, PCNA)• Oncogene c-erbB2• Gen de supressão tumoral p53• Angiogênese (CD34, CD31, fator VIII)• Catepsina D• Fatores de crescimento e seus receptores• Sialyl-Tn
Carcinoma ductal infiltranteImunoexpressão difusa (nuclear) de receptor estrogênico em ca ductal infiltrante
Imunoexpressão difusa (citoplasmática) de
c-erbB2 em carcinoma ductal infiltrante
Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB
TUMORES DE CÉLULAS REDONDAS, PEQUENAS
• NEUROBLASTOMAantígeno marcador de neuroblastoma
• RABDOMIOSSARCOMAmioglobina, actina sarcomérica, desmina
• CARCINOMA NEUROENDÓCRINOTTF-1, cromogranina, sinaptofisina
• SARCOMA DE EWING, PNETCD99
NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS
Células neoplásicas de melanoma metastático em pleura
CITOCERATINAS +• Carcinomas
VIMENTINA +• sarcomas• linfomas
ALC (CD45) +
• melanoma
S100+, HMB45+
HMB45
ADENOCARCINOMA METASTÁTICO
• RECEPTORES HORMONAIS
• PSA
• TIREOGLOBULINA
• FATOR DE TRANSCRIÇÃO TTF-1
• VIMENTINA
• CITOCERATINA 20
MAMA, GENITAL FEM.
PRÓSTATA
TIREÓIDE
PULMÃO, TIREÓIDE
RIM, ENDOMÉTRIO
PÂNCREAS
TUBO DIGESTÓRIO
MARCADORES DE SARCOMAS
MARCADORESMUSCULARESACTINA DESMINAMIOGLOBINA
MARCADORESENDOTELIAISCD34 CD31FATOR VON WILLEBRAND
d
FIBROSSARCOMA
SARCOMA FIBROMIXÓIDE
DERMATOFIBROSSARCOMA (DFP)
TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO
FIBROMATOSE
TUMORES MIOFIBROBLÁSTICOS
DERMATOFIBROMA
TUMORES (MIO)FIBROBLÁSTICOS
VIMENTINA
VIMENTINA + CD34
VIMENTINA + ACTINA
VIMENTINA + ACTINA + F XIIIa
Carlos A. F. Ramos
ANTICORPOS ANTI-CÉLULAS MIOEPITELIAIS
• Proteína S-100, Actinas
• Citoceratina de alto peso
molecular • Calponina
PATOLOGIA MAMÁRIA
– benignidade versus malignidade
– definição de microinfiltrações
– tumores mioepiteliais
Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB
Fator de transcrição TTF-1
• NEOPLASIAS TIREOIDEANAS
• diferenciadas - 100%
• carcinoma indiferenciado - 50%
• NEOPLASIAS PULMONARES
• adenocarcinomas - 65% a 75%
• carcinoma oat cell - 93%
• carcinóide atípico - 75%
MARCADORES LINFÓIDES PARA LINFOMAS
• CD3• CD20• CD5• KI67• CICLINA D1• BCL2• IGD• CADEIAS LEVE
(kappa e lambda)
• CÉLULAS T• CÉLULAS B• CÉLULAS DO MANTO• BAIXO X ALTO GRAU• CÉLULAS DO MANTO• FOLICULAR• LLC, MANTO• MONOCLONAL X
POLICLONAL
PROGNÓSTICO DOS LINFOMAS
• LINFOMA MALT
• LINFOMA DE CÉLULAS MANTO
• LINFOMA LINFOCÍTICO
• DOENÇA LOCALIZADA
• AGRESSIVA, DISSEMINADA
• INTERMEDIÁRIO
Lesão linfoepitelial em linfoma MALT
CASO CLÍNICO
• Mulher, 68 anos• Tumor localização
parauretral• Aspecto microscópico• Imunoistoquímica
(PSA)• Cariótipo
Tumour of female paraurethral duct. Immunohistochemical similarity with prostatic carcinoma.
• Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1987;411(4):395-8.
• A case of adenocarcinoma derived from a female paraurethral duct is described. Morphologically the tumour looked like a prostatic adenocarcinoma. Furthermore, the tumour cells stained positively with antibodies to prostatic specific antigen and prostatic specific acid phosphatase. The patient was not a hermaphrodite (karyotype).
• The tumour therefore represented female homology of a prostatic adenocarcinoma
CONCLUSION
• The female prostate is not a myth and is not equivalent to Skene's glands. It is a rudimentary organ located in the posterior wall of the distal urethra. It has been found by several other observers in up to 80% of females. It does explain detectable serum PSA levels in females. As in the male, it can become hyperplastic and neoplastic. This is the first report of prostatichyperplasia and prostatic carcinoma in the female
•Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1987;411(4):395-8.
CONCLUSÃO
• Impacto da imunoistoquímica sobre:
Diagnóstico e histogênese de neoplasias
Detecção de micrometástases e microinfiltrações
Prognóstico e adequação de protocolos de tratamento oncológico
• NÃO EXISTE ANTICORPO ESPECÍFICO PARA DISTINGUIR CÉLULA BENIGNA DE CÉLULA MALIGNA
NOVA RESOLUÇÃO DO CFM
• Normas para transporte de biópsias e peças cirúrgicas
• Obrigatória a identificação e assinatura do patologista em laudos
• Preenchimento correto das requisições de exames AP
Conselho Federal de MedicinaBrasília, 08 de agosto de 2007
NUNCA REAPROVEITAR FRASCOS DE SOROSPARA TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLÓGICO
SEMPRE UTILIZAR FRASCOS COM TAMPAS
RESOLUÇÃO CFM 1823/2007 Consulte em www.abralapac.org.br
PREENCHIMENTO CORRETO DAS REQUISIÇÕES DE EXAMES AP
• ... Os diagnósticos em Patologia são atos médicos complexos e devem ser executados com o conhecimento do contexto clínico que o gerou...
• Artigo 5º. O preenchimento das requisições de procedimentos diagnósticos deve expressar de forma completa e clara todos os procedimentos solicitados
RESOLUÇÃO CFM 1823/2007 Consulte em www.abralapac.org.br
LAUDO ANATOMOPATOLÓGICO:
Ato médico em conformidade com a Resolução CFM 1823/2007
• Artigo 7º. É obrigatória nos laudos anatomopatológicos e citopatológicos a assinatura e identificação clara do médico que realizou o exame da(s) amostra(s).
• Artigo 8º. O médico assistente deverá orientar os seus pacientes a encaminharem o material a ser examinado para médico patologista inscrito no CRM de seu estado