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Incidentes. O que fazer com eles? Fernando Fausto M Barroso Resumo da Apresentação ao VIII Encontro de Enfermagem do Centro Hospitalar Leiria Pombal, e integrada na mesa: NOTIFICAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS. Incidentes. O que fazer com eles? Perante um incidente colocamos muitas vezes a questão: vale a pena notificar? É importante conhecer o que ocorreu para poder agir e promover a mudança. Se não notificamos um incidente: 1. O problema pode repetir-se; 2. Não aprendemos com o incidente; 3. Não resolvemos nada; E como notificar? Utilize o SNNIEA. Ele tem de ser melhorado, mas também tem de ser “alimentado” para que possa crescer, ou utilize o sistema de notificação de incidentes da sua Instituição O QUE DEVO ESCREVER NA NOTIFICAÇÃO? 1. NUNCA escrever a “Quente”; 2. “Isolar” o Problema e não a “Pessoa”; 3. Registar os Dados Importantes; 4. Pensar em termos de “Sistema”. Qual a Causa Raiz? As nossas “barreiras” não são sólidas. Existem “falhas latentes”. Identifique os fatores contribuintes. Um bom desenho de um documento pode aumentar a Segurança do Doente E quem gere os Relatos de Incidente o que deve fazer…? FEEDBACK Sem resposta (ação concreta), em tempo útil, o sistema de notificação PARA Devemos “antecipar” os “possíveis incidentes” e criar estratégias proactivas de resolução. A solução é a metodologia de “Avaliação do Risco” OLHAR O PRESENTE… • Formação/Educação (Constante) • Partilhar Informação e Conhecimento; • Ações de Formação dirigidas a Profissionais-Chave; • Partilhar Exemplos Reais. PERSPETIVAR O FUTURO… • Ser Proactivo (Avaliar o Risco); • Notificar os Incidentes, para APRENDER; • Promover a Mudança e Corrigir Falhas; • Assumir a Liderança… TODOS, Profissionais, Grupo de Gestão do Risco, Diretores, Chefes e CA. TODOS SÃO RESPONSÁVEIS PELA SEGURANÇA DO DOENTE
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NOTIFICAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
DE EVENTOS ADVERSOS
Incidentes.
O que fazer com eles?
Fernando Barroso
www.risco-clinico.blogspot.pt
Ano 2012
930 Relatos de Incidentes Clínicos
53% resultou em dano para o Doente
6,5 incidentes/100 Altas
Instituição com +/- 300 Camas 2000 Trabalhadores
O Horizonte pode ser bonito, mas…
Perante um incidente,
vale a pena notificar?
“Censurado… Estou farto de
más noticias…”
A Sociedade Civil está atenta…
É importante conhecer o que ocorreu para poder agir e promover a mudança.
Se não notificamos um incidente: 1. O problema pode repetir-se; 2. Não aprendemos com o
incidente; 3. Não resolvemos nada; 4. …
Como notificar?
O SNNIEA já existe. Tem de ser melhorado,
mas também tem de ser “alimentado” para que
possa crescer.
Informação protegida pelo Autor
O QUE DEVO ESCREVER NA NOTIFICAÇÃO? 1. NUNCA escrever a “Quente”; 2. “Isolar” o Problema e não a “Pessoa”; 3. Registar os Dados Importantes; 4. Pensar em termos de “Sistema”. Qual a Causa Raiz?
As nossas “barreiras” não são sólidas. Existem “falhas latentes”.
Fonte: “HUMAN ERROR” de James Reason, 1990
Um exemplo de como um bom desenho de um documento pode aumentar a Segurança do Doente
Informação protegida pelo Autor
Relatos Incidente com Análise Concluída +
Plano de Ação Implementado em 2012
98,28% Sem resposta (ação concreta), em
tempo útil, o sistema de notificação PARA
E quem gere os Relatos de Incidente o que deve fazer…?
Fonte: GIARC, CHS - 2013
0
20
40
60
80
100
120
2013
2012
2011
+ 85% DAS NOTIFICAÇÕES SÃO FEITAS POR ENFERMEIROS
Fonte: GIARC, CHS - 2013
Devemos “antecipar” os “possíveis incidentes” e criar estratégias proactivas de
resolução
Salto e apanho o “tipo”,
ou será que caio lá para baixo?
É melhor avaliares o risco!
Informação protegida pelo Autor
OLHAR O PRESENTE… •Formação/Educação (Constante)
•Partilhar Informação e Conhecimento; •Ações de Formação dirigidas a Profissionais-Chave; •Partilhar Exemplos Reais.
PERSPETIVAR O FUTURO… •Ser Proactivo (Avaliar o Risco); •Notificar os Incidentes, para APRENDER; •Promover a Mudança e Corrigir Falhas; •Assumir a Liderança…
TODOS, Profissionais, Grupo de Gestão do Risco, Diretores, Chefes e CA.
TODOS SÃO RESPONSÁVEIS PELA SEGURANÇA DO DOENTE
“O Ingrediente que falta no esforço de desenvolvimento
da Segurança do Doente:
O DOENTE”
www.risco-clinico.blogspot.pt
Enfermeiro Chefe no Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Comissão de Qualidade e Segurança do Doente.
Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico.
Consultor da Direção-Geral da Saúde;
Formador – Múltiplas participações em Cursos, Conferências e
Jornadas;
Licenciado em Enfermagem de Saúde na Comunidade, opção Saúde
no Trabalho - E.S.E. Portalegre;
Pós-Graduado em Direito da Saúde - Instituto de Ciências Jurídico-
políticas da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa;
Fernando Fausto M Barroso
http://pt.linkedin.com/pub/fernando-fausto-m-barroso/5a/27b/866/
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