Incontinência urinária - rihuc.huc.min-saude. ?· Ecografia reno-vesical –sem alterações, sem…

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    19-Nov-2018

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  • Incontinncia urinria

    Paulo Temido - CHUC

    Lilian Campos - HDFF

    Joana Maia - UCSP Cantanhede

    Vera Marques - CHUC

    Miguel Eliseu - CHUC

  • Correta identificao do tipo de incontinncia Incontinncia urinria de esforo

    Incontinncia urinria de imperiosidade

    Incontinncia urinria mista

    Enurese noturna

    Incontinncia urinria contnua

    Incontinncia insensvel

    Incontinncia postural

    Incontinncia por estravazamento

    Incontinncias urinrias

  • Epidemiologia

    z UrgnciaFrequnciaNoctria

    IUE49%

    Mista(IUU+IUE)

    29%

    IUU22%

    Bexiga Hiperactiva

  • 4

    zIUE Mista IUU

    Bexiga Hiperactiva

    Bexiga hiperactiva -20 minJoana Maia

    Miguel Eliseu

    Vera Marques

    IUE feminina -20 minJoana Maia

    Miguel Eliseu

    Lilian Campos

    Desafios 10 minIU Mista - Vera Marques

    IUE masculina - Paulo Temido

    Take-home messages e discusso 10 min Joana Maia e Lilian Campos

  • Joana Maia

    Bexiga hiperactiva

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Noctria

    Urgncia miccional COM ou SEM incontinncia

    Frequncia urinria (> 8x/dia)

    +

    +

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    No total, 17 % da populao com idade 40 anos em seis pases Europeus tem sintomas de OAB.

    - A prevalncia da OAB aumenta com a idade.

    Neurognica

    AVC

    Esclerose mltipla

    Parkinson

    Trauma medular

    Mielite transversa

    Idioptica

    Excluindo

    ITU

    Tumor vesical

    Clculo vesical

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Histria clnica Sintomas e QOL

    Exame objetivo

    Dirio miccional

    Exames urina

    Exames de imagem Resduo ps-miccional

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Conservador

    Terapia comportamental Gesto de lquidos Treino vesical Preenchimento de registos (dirios miccionais) Exerccios do pavimento plvico Alteraes do estilo de vida peso adequado, atividade fsica

    Mdico Anti-colinrgicos Agonistas -3

    Cirrgico

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Sexo feminino, 60 anos, caucasiana

    Casada, auxiliar de ao mdica, natural e residente em Cantanhede

    Vive com o marido, saudvel

    Famlia nuclear na fase VII do ciclo de Duvall e com uma escala de Graffar Mdia

    Antecedentes pessoais: Obesidade (IMC 32), Dislipidemia, Obstipao. Menopausa

    aos 51 anos; G1P1.

    Medicao habitual: atorvastatina 20, mirabegrom *

    ID:

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Queixas de urgncia urinria com incontinncia desde h cerca de 2 anos.

    Frequncia de 10x / dia.

    No consegue chegar a tempo ao WC e acorda de noite 2x para urinar.

    Sem perdas quando tosse ou espirra.

    Medicada com mirabegrom (introduzido aps 2 M de oxibutinina que suspendeu por

    xerostomia).

    Forte impacto na qualidade de vida, sempre muito preocupada com maus odores e s se

    sente bem com WC por perto.

    S:

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Exame ginecolgico ligeira atrofia vulvo-vaginal (citologia atualizada)

    Sumria de Urina sem alteraes

    Ecografia reno-vesical sem alteraes, sem resduo ps miccional

    U04 Incontinncia Urinria

    O:

    A:

  • Incontinncia UrinriaBexiga hiperactiva (OAB)

    Treino vesical

    Reforo da importncia de perda de peso e prtica de exerccio fsico

    Referenciao para urologia

    -IUU refractria com grande impacto na qualidade de vida

    P:

  • Avaliao clnica e EAD

    Miguel Eliseu

  • Histria Clnica

    Circunstncias em que surge incontinncia

    Situaes desencadeadoras

    Perceo de vontade

    Variao diurna

    Frequncia

    Gravidade

    Durao

    Evoluo

    IMPACTO SOCIAL

    QUALIDADE DE VIDA

    Estmulos tcteis

    Precedida devontade inadivel

    Tambm durantea noite

  • Histria Clnica

    Caracterizar queixas urinrias associadas IU:

    LUTS armazenamento

    SBH?

    LUTS esvaziamento

    Frequnciadiurna (10x)

    Noctria 2x

  • Histria Clnica

    Caracterizar queixas urinrias associadas IU:

    LUTS armazenamento

    SBH?

    LUTS esvaziamento

    Antecedentes

    Cirrgicos

    Obsttricos

    Comorbilidades

    Medicao habitual

    Hbitos dietticos

    G1P1

    Menopausa aos 51 anos

    Obesidade

  • Histria Clnica

    Tratamento prvio

    Eficcia

    Efeitos secundriosAnticolinrgico

    suspenso por efeitos secundrios

    Mirabegromeficcia limitada

  • Histria Clnica

    Dirio miccional

  • Exame Objectivo

    Limitado na IUU / SBH

    Hipoestrogenismo

    Maior riqueza semiolgica na IUE

  • ECDs

    URINA

    Excluso de infeco e hematria microscpica

    SANGUE

    Hemoglobina

    Frmula leucocitria

    Funo renal

    Glicmia

    SU II negativa

    Normal

  • ECDs

    IMAGEM

    Ecografia renal e vesical com avaliao de RPM

    URETROCISTOSCOPIA

    Em doentes selecionados

    Avaliao da mucosa e contedo vesical

    Diferencial (neoplasia, litase)

    Rins e bexiga NSem RPM

    Mucosa normalSem litase ou

    formaes expansivas

  • ECDs

    CISTOMETRIA + ESTUDO PRESSO-FLUXO (em doentes selecionados)

  • Teraputica e avaliao de resultados

    Vera Marques

  • Intervenes clnicas simples

    Comorbilidades/dificuldades cognitivas

    Ajuste da medicao habitual

    .

    Dispositivos de conteno urinria

    https://www.continenceproductadvisor.org/

    Obstipao

  • Intervenes nos estilos de vida

    Tabaco

    Reduo de ingesto de estimulantes vesicais(cafena, bebidas gaseificadas)Exerccio fsicoIngesto de fludosObesidade e perda de peso

  • Terapia comportamental/fisiolgica

    Mico solicitada/mico pelo relgio

    .

    Estimulao do nervo tibial posterior

    Treino vesical

  • Tratamento farmacolgico

    Anti-muscarnicos (AM)

    VS. tratamento (tx) conservador

    Escalamento de dose

    Adeso e persistncia

    Idosos e impacto na cognio

    Agonistas-3

    Switching

    Combinaes teraputicas

  • Tratamento farmacolgico

    Anti-muscarnicos (AM)

    Sucesso equivalente dos vrios AM; tolerabilidade

    Gratzke et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015 Jun;67(6):1099-1109

    Tx Inicial

  • Tratamento farmacolgico

    Anti-muscarnicos (AM)

    VS. Tx conservador No existe evidncia que seja mais eficaz que tx conservador

    Maior satisfao do doente com tx conservador

    Escalamento de dose Melhor eficcia custa de +++ efeitos adversos

    Considerar formulaes de libertao prolongada

    Adeso teraputica Aps 1 ano, s 25% dos doentes mantm AM

    Baixa eficcia (+++), eventos adversos, custos

  • Tratamento farmacolgico

    Anti-muscarnicos (AM)

    Efeitos SNC Oxibutinina

    Darifencina, Fesoterodina, Cloreto de Trspio

    Polimedicao Carga anti-colinrgica

    Pelo menos 50% medicados com frmaco com efeitos AM

    Alternativas Tx conservador

    Mirabegrom?

  • Tratamento farmacolgico

    Agonistas-3

    Mirabegron, 50 mg id

    Sucesso equivalente aos AM; BOA tolerabilidade

    Efeito adverso + comum: HTA (7,3%)

    Sem efeitos no SNC

  • Tratamento farmacolgico

    Switching AM agonista-3 Eficcia equivalente; no necessrio desmame

    > 50% melhoraram com a troca

    Efeitos adversos de 24,1 para 12,8%

    RPM e QoL de forma independente

    Switching por xerostomia

  • Tratamento farmacolgico

    Combinao de frmacos

    Doentes com IUU refratria aos AM

    Combinao com agonista-3

    OBJETIVOS?

    Minimizar efeitos adversos dos AM baixa dose

    Mecanismos de ao diferentes efeito complementar

  • Tratamento farmacolgico

    Anti-muscarnico + agonista-3

    Solifenacina (S) + Mirabegrom (M) vs. monoterapia e placebo

    Melhores dosagens: S5/S10 + M25/50 id

    Melhoria do volume urinado/mico, frequncia urinria e urgncia

    Sem dos efeitos adversos

  • Tratamento farmacolgico

    Novos frmacos

    Tarafenacina

    Solabegrom

  • Tratamento cirrgico

    Toxina botulnica

    Neuromodulao sagrada

    Cistoplastia de aumento/derivao urinria

  • Tratamento cirrgico

    Toxina botulnica (tipo A) OnabotulinumtoxinA (Botox)

    100 U IUU idioptica

    200 U IUU neurognica

    Injeo intradetrusor/submucosa

    Durao de efeito 9-12 M

    Repeties com manuteno do efeito

    100 U Botox intradetrusorMelhoria clnicaMelhoria - frequncia urinria e urgnciaRaros episdios de incontinnciaMuito satisfeitaSem ITU ou RUA!!!

  • Tratamento cirrgico

    Neuromodulao sagrada

    Elctrodo conectado a um gerador de impulsos

    Estimulao contnua da raiz de S3

    Estabilizao dos reflexos da mico

    Eficcia de 70%

    Dor local (24-34%)

    Dirio MiccionalMelhoria > 50%

    Matzel et al. Sacral Neuromodulation: Standardized Electrode Placement Technique. Neuromodulation. 2017 Dec;20(8):816-824.

  • Tratamento cirrgico

    Neuromodulao sagrada

    Matzel et al. Sacral Neuromodulation: Standardized Electrode Placement Technique. Neuromodulation. 2017 Dec;20(8):816-824.

  • Tratamento cirrgico

    Cistoplastia de aumento/derivao urinria

    Maior morbilidade

    Melhoria clnica 90%

  • Tratamento cirrgico

    Cistoplastia de aumento complicaes

  • IUE feminina

    Joana Maia

  • Incontinncia UrinriaIU de esforo

    Perda involuntria de urina sncrona com o esforo, riso, espirro ou tosse.

    Falncia dos mecanismos de conteno associada ou no a outras anomalias do pavimento plvico: Hipermobilidade uretral

    Dfice esfincteriano

  • Incontinncia UrinriaIU de esforo

    A IUE afeta 4-35% das mulheres adultas, com um aumento de prevalncia com a

    idade

  • Incontinncia UrinriaIU de esforo

    Exame objetivo

    Geral: status mental e fsico, IMC

    Abdmen: massas, bexiga palpvel, cicatrizes

    Plvis/perneo:

    Vaginite atrfica

    Prolapsos (assoc. 50% IUE)

    Perdas com a tosse

    Rectal: tnus, massas

    Neurolgico

    Tnus e controlo do esfncter anal

    Sensibilidade perineal

    A histria clnica fundamental

    Identificar tipo de IU,

    gravidade/frequncia de IU

    Antecedentes relevantes

    Impacto na qualidade de vida

  • Incontinncia Urinria

    IU de esforo

    Dirio miccional

    Exames urina

    Creatinina

    Ecografia aparelho urinrio (com resduo p.m.)

    Estudos urodinmicos (Cuidados Secundrios)

  • Incontinncia Urinria

    IU de esforo

    Medidas Conservadoras

    Terapia comportamental

    Hbitos saudveis

    Exerccios de fortalecimento do pavimento plvico

    Mdico

    Estrognios tpicos

    Cirrgico +++

  • Incontinncia UrinriaIU de esforo

    Sexo feminino, 50 anos, caucasiana

    Casada, advogada, natural e residente em Cantanhede

    Vive com o marido, saudvel e um dos filhos

    Famlia nuclear na fase VI do ciclo de Duvall e com uma escala de Graffar

    Mdia-Alta.

    Antecedentes pessoais: Fumadora, DPOC; G2P2; ciclos menstruais regulares

    Medicao habitual: indacaterol + glicopirronio id

    ID:

  • Incontinncia Urinria

    IU de esforo

    Vem por queixas de perda de urina involuntria.

    Tem andado com mais tosse nos ltimos tempos, o que tem agravado as queixas.

    Refere que as perdas so de pequena quantidade conseguindo chegar ao WC

    quando tem vontade de urinar.

    Tem necessidade de usar penso dirio pelas perdas atuais.

    S:

  • Incontinncia UrinriaIU de esforo

    Exame ginecolgico pequena perda de urina com a tosse, restante exame

    sem alteraes (citologia atualizada)

    Sumria de Urina sem alteraes

    Ecografia reno-vesical sem alteraes, sem resduo ps miccional

    U04 Incontinncia Urinria

    O:

    A:

  • Incontinncia UrinriaIU de esforo

    Treino vesical exerccios de Kegel

    Reforo da importncia da cessao tabgica

    Referenciao para urologia

    IUE com impacto na qualidade de vida

    P:

  • Avaliao clnica e EAD

    Miguel Eliseu

  • Histria Clnica

    Circunstncias em que surge incontinncia

    Situaes desencadeadoras

    Perceo de vontade

    Variao diurna

    Sem queixas urinrias associadas

    Frequncia

    Gravidade

    Durao

    Evoluo

    < IMPACTO SOCIAL

    QUALIDADE DE VIDA

    Tosse

    S em actividade

    Sem vontade

    IUE desde h 3 AProgressiva

    Pior desde h 6 MUsa 2 pensos dia

  • Histria Clnica

    Antecedentes

    Cirrgicos

    Obsttricos

    Comorbilidades

    Medicao habitual

    Hbitos

    Sem tratamentos prvios para IU

    G2P2

    Fumadora

  • Exame Objectivo

    Exame abdominal

    Exame plvico

    Inspeo

    Toque vaginal / toque rectal

    Sensibilidade e reflexos perineais

    Pesquisa de IUE (sinal)

    Teste da tosse

    Q-tip

    Bonney

  • Exame Objectivo

    Teste da tosse Positivo

    Sem sinais de hipoestrogenismoSem POPsTnus anal normalSensibilidade / reflexos sem alteraes

  • Exame Objectivo

    Q-tip Bonney

    Positivo

  • ECDs

    IMAGEM

    Ecografia renal e vesical com avaliao de RPM

    URETROCISTOSCOPIA

    Em doentes selecionados

    Rins e bexiga NSem RPM

  • ECDs

    CISTOMETRIA + ESTUDO PRESSO-FLUXO (em doentes selecionados)

    Norealizado

  • Teraputica e avaliao de resultados

    Lilian Campos

  • IUE - Teraputica

    1. ABORDAGEM CONSERVADORA

    Terapia Comportamental / Estilos de vida Treino vesical

    Caf / exerccio / ingesto hdrica / regularizar funo intestinal / Tabaco

    Perda peso

    Reabilitao do pavimento plvico Exerccios do pavimento plvico

    Biofeedback, estmulos elctricos e cones vaginais

    SEMPRE!

  • IUE - Teraputica

    1. ABORDAGEM CONSERVADORA

    Terapia Comportamental / Estilos de vida Treino vesical

    Caf / exerccio / ingesto hdrica / regularizar funo intestinal / Tabaco

    Perda peso

    Reabilitao do pavimento plvico Exerccios do pavimento plvico

    Biofeedback, estmulos elctricos e cones vaginais

    Perco urina

    sem querer

    Banho...

  • IUE - Teraputica

    1. ABORDAGEM CONSERVADORA

    Terapia Comportamental / Estilos de vida Treino vesical

    Caf / exerccio / ingesto hdrica / regularizar funo intestinal / Tabaco

    Perda peso

    Reabilitao do pavimento plvico Exerccios do pavimento plvico

    Biofeedback, electroestimulao e cones vaginais

  • IUE - Teraputica

    1. ABORDAGEM CONSERVADORA

    Terapia Comportamental / Estilos de vida Treino vesical

    Caf / exerccio / ingesto hdrica / regularizar funo intestinal / Tabaco

    Perda peso

    Reabilitao do pavimento plvico Exerccios do pavimento plvico

    Biofeedback, electroestimulao e cones vaginais

  • IUE - Teraputica

    1. ABORDAGEM CONSERVADORA

    Terapia Comportamental / Estilos de vida Treino vesical

    Caf / exerccio / ingesto hdrica / regularizar funo intestinal

    Perda peso

    Reabilitao do pavimento plvico Exerccios do pavimento plvico

    Biofeedback, electroestimulao e cones vaginais

  • IUE - Teraputica

    2. ABORDAGEM FARMACOLGICA

    Estrognicos tpicos na menopausa

    Restantes - uso limitado

    (-)

  • IUE - Teraputica

    3. ABORDAGEM CIRRGICA

    Fitas sub-uretrais

    (++)

  • IUE - Teraputica

    3. ABORDAGEM CIRRGICA

    Fitas sub-uretrais

    (++)

    TVT-O

  • IUE Avaliao de resultados

    MEDIDAS CONSERVADORAS

    Perda de peso tratamento eficaz por si s

    optimiza tratamentos adicionais

    Reabilitao do pavimento plvico > aos outros tratamentos conservadores

    ps-parto e ps-prostatectomia radical (++)

    Subak, L.L., et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med, 2009. 360: 481.Gozukara, Y.M., et al. The improvement in pelvic floor symptoms with weight loss in obese women does not correlate with the changes in pelvic anatomy. IntUrogynecol J, 2014. 25: 1219.Shamliyan, T., et al., Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness. 2012, IUGA-ICS ConservativeManagement for Female Pelvic Floor Dysfunction: Rockville (MD).

    Sem melhoria

  • IUE Avaliao de resultados

    CIRURGIA

    Taxas de sucesso altas a curto prazo

    70-90

    Resultados mantidos a mdio e longo prazo

    Ford, A.A., et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD006375.Fusco, F., et al. Updated Systematic Review and Meta-analysis of the Comparative Data on Colposuspensions, Pubovaginal Slings, and Midurethral Tapes in theSurgical Treatment of FemaleStress Urinary Incontinence. Eur Urol, 2017. 72: 567.

    Sem IUEUrina sem dificuldade

    Residuo ps-miccional

  • IUE Avaliao de resultados

    Complicaes

    PER E PS-OPERATRIAS PRECOCES

    PS-OPERATRIAS TARDIAS

    Reteno urinria Dor na virilha

    Infeco urinria Dor plvica

    Extruso / eroso da fita Urgncia miccional

    Hematoma Dispareunia / Hispareunia

    Infeco local

    Leso vesical

  • IUE Avaliao de resultados

    Sousa A, et al. Tcnicas transobturadoras na incontinncia urinria deesforo feminina, Acta Med Port 2014 Jul-Aug;27(4):422-427

  • IU Mista

    Vera Marques

  • IU Mista

    queixa de perda involuntria de urina associada a urgncia e tambm a esforo...

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