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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

SUELO PÉLVICO

01 | INTRODUCCIÓN

02 | ESTUDIO BÁSICO

03 | ESTUDIO BÁSICO ESPECIALIZADO

04 | ESTUDIO ESPECIALIZADO

05 | BIBLIOGRAFÍA

06 | ANEXOS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA


1. INTRODUCCIÓNDistinguimos tres niveles en el diagnóstico de la Incontinencia Urinaria (IU): estudio básico, estudio básico-especializado y estudio especializado:

• Estudio Básico. Todos los diagnósticos de IU deben iniciarse con estos estudios(1): anamnesis, exploración física, análisis de orina y diario miccional.

• Estudio Básico-Especializado. Cuando queremos conocer la gravedad de la IU o la repercusión en su calidad de vida, podemos emplear una serie de test y cuestionarios que nos aportan una información de gran importancia para la obtención de un correcto diagnóstico.

• Estudio Especializado. En determinadas ocasiones, cuando el diagnóstico no es satisfactorio con el estudio básico, es necesario emplear otros instrumentos, como son(1): el estudio urodinámico, la uretrocistoscopia y las técnicas de imagen (entre ellas, la que ha tenido un mayor desarrollo es la ecografía).

2. ESTUDIO

2.1. Anamnesis . La anamnesis debe abarcar los antecedentes generales médicos y quirúrgicos, los antecedentes obstétricos y ginecológicos y, finalmente aquellos que van dirigidos a identificar el tipo de IU. Los tipos de IU que encontramos con mayor frecuencia en la mujer son(2):

2.1.1. Incontinencia Urinaria de esfuerzo (IUE). Pérdida de orina con los esfuerzos.

2.1.2. Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU). Pérdida de orina precedida de un fuerte deseo miccional.



2.1.3. Incontinencia Urinaria Mixta. La combinación de IUE e IUU.

2.1.4. Vejiga Hiperactiva. Se define por el síntoma de un fuerte deseo miccional (urgencia), que se acompaña de un aumento de la frecuencia miccional durante el día o la noche (nocturia), y que puede ir asociada o no a la IUU.

2.2. Exploración física. Se debe realizar una exploración general, una exploración ginecológica y una exploración dirigida a la IU. La exploración dirigida a la IU debe centrarse en:

2.2.1. La movilidad uretral. La IUE puede estar causada por dos mecanismos etiopatogénicos : una hipermovilidad uretral y una deficiencia esfinteriana intrínseca. La hipermovilidad uretral es debida a una debilidad del suelo pélvico, mientras que la deficiencia esfinteriana intrínseca es un fallo del mecanismo de cierre del esfínter de la uretra. La exploración de la movilidad uretral nos permite sospechar el diagnóstico de este mecanismo etiopatogénico. Se explora mediante visualización o tacto de la uretra durante la maniobra de Valsalva o la tos. También puede realizarse mediante el test del hisopo o Q-tip-test(3) (valora la movilidad de la uretra mediante un bastoncillo o hisopo estéril, introducido en la uretra, al realizar la maniobra de Valsalva. Se considera hipermovilidad uretral si el movimiento del hisopo es superior a 30º). La hipermovilidad uretral y la deficiencia esfinteriana intrínseca pueden manifestarse de forma aislada (sólo uno de los dos mecanismos) o de forma conjunta (ambos mecanismos coinciden en la misma paciente).

2.2.2. Prueba de esfuerzo(1) (4). Con un llenado vesical que condicione deseo miccional (200-250ml) se debe hacer toser repetidas veces a la mujer, en decúbito y de pié. La pérdida de orina coincidente con el golpe de tos identifica a la IUE.

2.2.3. Prueba de esfuerzo con reducción del prolapso(4). La relación de la IUE y el prolapso es compleja: pueden cursar asociados, y en otras ocasiones el prolapso puede comprimir a la uretra ocultado la IUE. Para identificar la IUE oculta debemos hacer el test de esfuerzo con reducción del prolapso en decúbito (con una valva posterior o un pesario) o de pié (con un pesario).

2.2.4. Orina Residual. Es muy importante su valoración para identificar la disfunción de vaciado que es frecuente en los casos de prolapso del compartimento



vaginal anterior. Se puede medir por sondaje postmiccional. No existe un punto de corte aceptado como valor normal, aunque se acepta un valor inferior a 100 ml. También puede valorarse por ecografía, como veremos más adelante.

2.3. Análisis de orina. El análisis de la orina es imprescindible en todas las disfunciones urinarias, ya que nos permite identificar la leucocituria, la hematuria y la glucosuria, que son sugestivos de unas patologías que pueden condicionar la IU.

2.3.1. Las infecciones urinarias cursan con una sintomatología similar a la de la vejiga hiperactiva (urgencia, frecuencia y ocasional IUU).

2.3.2. La patología orgánica vesical y el carcinoma endotelial cursan con sintomatología de urgencia e IUU.

2.3.3. La diabetes mellitus condiciona una poliuria y una neuropatía vesical, que a su vez cursan con frecuentes disfunciones urinarias.

2.4. Diario miccional. Debe formar parte de la exploración básica de la IU por la gran información que aporta y es recomendable realizarlo durante 3 días(5). Los datos que recoge son:

2.4.1. El número de micciones durante el día y la noche.

2.4.2. Las pérdidas de orina relacionadas con el esfuerzo y con la urgencia.

2.4.3. El número de episodios de urgencia.

2.4.4. El volumen de cada micción.

2.4.5. La cantidad de líquidos que se ingiere.

2.4.6. La cantidad y tipo de absorbentes que se utilizan.

Esta información nos permite identificar el tipo de IU, su gravedad y hábitos modificables, como son la ingesta de líquidos. Además de ello es muy útil para confirmar la eficacia de los tratamientos empleados.

El estudio básico de la IU nos permite:



• Hacer un diagnóstico preciso de la IU.

• Iniciar tratamientos conservadores.

o Evitar factores de riego.

o Mejorar estilos de vida.

o Realizar unas micciones programadas y entrenamiento vesical.

o Rehabilitar la musculatura del suelo pélvico.

• Iniciar tratamientos farmacológicos, como es el tratamiento con anticolinérgicos para la IUU y la Vejiga Hiperactiva; o los estrógenos locales, para tratar la atrofia de las mucosas, que se relacionan con la clínica de urgencia.

3. ESTUDIO BÁSICO ESPECIALIZADOEn determinadas ocasiones se debe completar el estudio básico de la IU con algunas pruebas que nos permiten una mayor precisión diagnóstica, o que son muy útiles cuando se realizan estudios de investigación.

3.1. Anamnesis. Mediante unos determinados cuestionarios se puede valorar la gravedad (severidad) de la IU y su repercusión en la calidad de vida de la paciente.

3.1.1. Test de Severidad de Sandvik(6). Clasifica la IU en 4 grados: leve, moderada, severa y muy severa. El contenido de este test se muestra en la Tabla 1.

3.1.2. Cuestionarios de Calidad de Vida. Existen unos cuestionarios de calidad de vida, validados en España, que nos permiten conocer la repercusión de la IU en la calidad de vida de la paciente.

3.1.2.1. ICIQ-UI-SF(7-8) (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence- Short Form). Es un cuestionario sencillo y muy práctico en la consulta ginecológica diaria. Su contenido se muestra en la Tabla 2.

3.1.2.2. King’s Health Questionnaire(9-10). Es más largo y muy empleado en los estudios de investigación. Consta de 21 items que valoran diferentes aspectos de salud que se deterioran en la mujer incontinente: limitaciones físicas y sociales, emociones, sueño, etc.



3.1.2.3. Cuestionario EPIQ(11-12) (Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire). Es un amplio cuestionario que además de recoger los datos de la historia clínica de la mujer, valora la IU y el resto de disfunciones del suelo pélvico que le pueden acompañar: Prolapso, Incontinencia Anal y Disfunción Sexual.

3.2. Exploración. La exploración física del “estudio básico” de la mujer incontinente se puede completar con un test que “cuantifique” la pérdida de orina. Esta prueba es el “pad test” o test de la compresa.

3.2.1. Test de la Compresa o “pad test” (1). Existen dos versiones de este test: de una hora y de 24-48 horas.

3.2.1.1. Test de una hora. Se pesa la compresa antes y después de realizar una serie de ejercicios físicos estandarizados, durante una hora de duración. El test se considera positivo si el incremento de peso de la compresa es superior a un gramo. Permite valorar la gravedad de la IU, pero desafortunadamente el test tiene una baja reproductividad.

3.2.1.2. Test de 24-48 horas. Se pesan todas las compresas antes y después de su uso, durante 24 o 48 horas, en que la mujer realiza sus actividades habituales. El test se considera positivo si el incremento de peso de las compresas es igual o superior a 4 gramos. Esta prueba es más reproducible que la de una hora, por cuyo motivo nos aporta una mayor precisión diagnóstica y una mejor valoración de la gravedad de la IU.

ESTUDIO ESPECIALIZADOLas pruebas diagnósticas especializadas para la IU son el estudio urodinámico, le uretrocistoscopia y las técnicas de imagen(1).

4.1. Estudio Urodinámico. Valora la funcionalidad del tracto urinario inferior. Está compuesto por las siguiente exploraciones: la Flujometría libre, la Cistomanometría de llenado, la Cistoamnometría de vaciado y la medida de la Presión Uretral(13-14).

El estudio urodinámico está indicado en los siguientes casos:

• Fracasos del tratamiento conservador y farmacológico.

• IU de origen neurológico.



• Síntomas de disfunción de vaciado, con orinas residuales elevadas.

• IU complejas, con sintomatología confusa.

• Es altamente recomendable antes de cualquier proceso terapéutico invasivo, como es la cirugía de la IUE.

4.1.1. Flujometría libre. Es la medida de la cantidad de orina emitida por unidad de tiempo, que se traslada a una gráfica. Para ello se realiza la micción sin catéteres en un recipiente del que se controla el peso. Es útil para identificar los problemas obstructivos. Siempre se asocia a la medida de la Orina Residual al finalizar la micción. Aunque no existen unos puntos de corte estandarizados se considera que para que una flujometría sea valorable el volumen emitido debe ser superior a 150-200ml. Se considera normal cuando el flujo máximo es superior a 10-15ml/s. Un flujo inferior a estas cifras es sugestivo de una obstrucción. En la Figura 1 se muestran diferentes flujometrías.

4.1.2. Cistomanometría de llenado. Es la prueba más importante del estudio urodinámico. Valora lo que le ocurre a la vejiga cuando se llena y se somete a una serie de estímulos. Para ello medimos la presión vesical (con un catéter en la vejiga), la presión abdominal (con un catéter en el recto) y la presión del detrusor (es el valor obtenido al restarle a la presión vesical el valor de la presión abdominal). Para realizar la cistomanometría se llena la vejiga con suero fisiológico a una velocidad constante (entre 50 y 100 ml/min), tras el cual sometemos a la mujer a una serie de test de provocación (cambio de posición, movimiento, tos, oír y tocar agua). Habitualmente el llenado se realiza en posición semisentada o litotomía y al finalizar cambia de posición. Durante toda la exploración, la mujer nos dice todas las sensaciones que va presentando. El esquema de los catéteres y del llenado vesical se muestra en la Figura 2. La Cistomanometría de llenado muy útil para valorar:

4.1.2.1. La sensibilidad vesical. La mujer nos dice las sensaciones que experimenta durante el llenado vesical. Los valores de normalidad aproximados son: primer deseo 150-200ml, deseo normal 250ml, fuerte deseo 350-600ml. La máxima capacidad vesical es el volumen en que presenta el fuerte deseo miccional. También nos refiere los sensaciones anormales que puede experimentar, como la urgencia o el dolor. Estos valores nos permiten hacer el diagnostico de: sensibilidad normal, vejiga hiposensitiva o hipersensitiva. Y nos permite definir si la capacidad vesical es normal, disminuida y aumentada.



4.1.2.2. Acomodación vesical. Es la capacidad de la vejiga de aumentar mucho su volumen con un ligero incremento de la presión del detrusor. Habitualmente una vejiga llena de capacidad normal alcanza una presión inferior a 12-15 cm de agua. Se dice que la acomodación es normal cuando 1 cm de agua de presión condiciona un incremento de volumen ≥35 ml. Esta valoración nos permite diagnosticar las vejigas de baja acomodación, o de acomodación normal. Figura 3.

4.1.2.3. Estabilidad Vesical. La vejiga, en los casos de normalidad, sólo se contrae bajo la orden de la voluntad. La presencia de contracciones involuntarias al llenado, o tras los test de provocación (movimiento, tocar agua…), diagnostica el Detrusor Hiperactivo. La contracción involuntaria se define como el incremento fásico de la presión del detrusor con un valor ≥15 cm de agua, o menor si se acompaña de la sensación de “urgencia”. La contracción involuntaria puede ir acompañada de una IU o no. Figura 4.

4.1.2.4. La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Urodinámica. Se define cuando se evidencia una pérdida de orina coincidente con un golpe de tos en el curso de la cistomanometría de llenado.

4.1.2.5. Presión de Pérdida con Valsalva (Leak Point Pressure). Aunque no está estandarizado, es la mínima presión abdominal con la que se pierde orina al realizar la prueba de Valsalva. Habitualmente se hace con una capacidad vesical de 250 ml. Su importancia radica en que diagnostica las IUE con sospecha de Deficiencia Esfinteriana Intrínseca cuando su valor es menor de 60 cm de agua.

4.1.3. Cistomanometría de vaciado. Una vez se ha finalizado la cistomanometría de llenado, se le ordena a la mujer que orine en el flujómetro con los catéteres vesical y abdominal “in situ”. Esta prueba también se llama “curva de presión-flujo”. Su finalidad es el estudio de las disfunciones de vaciado, permitiendonos diferenciar las obstrucciones uretrales mecánicas del detrusor hipoactivo.

4.1.3.1. Obstrucciones Uretrales. Cursan con un flujo bajo (inferior a 12ml/seg) acompañado de una alta presión del detrusor (superior a 35-40cm de agua). En la Figura 5 se muestra una cistomanometría de vaciado con una obstrucción.

4.1.3.2. Detruor Hipoactivo. Cursa con un flujo bajo (inferior a 12 ml/seg) acompañado de una baja presión del detrusor o una ausencia de incremento de su presión.

4.1.4.Perfilde lapresiónuretral. Es la medida de la presión de la uretra durante todo su trayecto. Esta prueba se realiza con volumen vesical de 150-200ml. Se emplea un catéter de 3 vías: la primera mide la presión vesical, la segunda



proporciona una infusión constante dentro del tracto uretral de 5 ml/min, la tercera mide la presión de la uretra. El catéter se extrae a una velocidad constante de 2cm/min. Se pueden realizar dos tipos de perfiles:

4.1.4.1. Perfil estático, durante el cual la mujer no realiza ninguna actividad física. Esta exploración aporta el dato de la “máxima presión uretral de cierre”, que es el valor de la presión uretral, al que se le resta el de la presión vesical. Cuando la máxima presión uretral de cierre es ≤20 cm de agua nos sugiere una IUE por Deficiencia Esfinteriana Intrínseca. También se emplea para medir la longitud funcional de la uretra (tracto uretral en que su presión es superior a la vesical). Esta técnica es poco reproducible, de ahí su uso limitado.

4.1.4.2. Perfildinámico, se realiza mientras la mujer tose repetidamente durante el paso del catéter por todo el trayecto uretral. Antes se utilizaba para medir la diferente transmisión de presiones abdominales a la vejiga y a la uretra. Actualmente está en desuso.

4.1.5. Otras pruebas Urodinámicas. Además de todas las pruebas descritas, en determinadas circunstancias, puede ser interesante completar el estudio con:

4.1.5.1. Electromiografía. Que se puede asociar a todas las exploraciones urodinámicas descritas. Nos sirve para valorar si el músculo está activo o relajado. Se realiza con electrodos de superficie (cuando se valora un grupo de músculos) o con un electrodo de aguja (cuando se valora un músculo aislado). Tiene importancia en los casos de IU de origen neurológico y cuando se sospecha una disinergia detrusor-esfinteriana (se contrae el detrusor a la vez que el esfínter uretral).

4.1.5.2. Videourodinámica. Se realiza el estudio urodinámico instilando un contraste radiológico en lugar de suero, con la finalidad de obtener una imagen radiológica junto al estudio urodinámico. Tiene interés en los casos de IU de origen neurológico, cuando existen reflujos ureterales, etc.

4.1.5.3. Urodinámica Ambulatoria. En los casos de existir una imposibilidad de reproducir los síntomas de la paciente en el estudio urodinámico, se puede realizar la urodinámica ambulatoria, en cuyo caso la repleción vesical es fisiológica. Tiene el problema de que el uso continuo de los catéteres intraviscerales puede ocasionar unos efectos poco fisiológicos.

4.2. Uretocistoscopia. Mediante una endoscopia visualizamos la uretra y la cavidad vesical con la finalidad de identificar patología orgánica. Está indicada en los casos



de presentar una clínica de urgencia-frecuencia que no cede con el tratamiento, y sobre todo si se acompaña de hematuria repetida. También es útil en los casos de complicaciones de la cirugía, como es la sospecha del paso de una banda por dentro de la vejiga o de la uretra.

4.3. Técnicas de imagen. Las técnicas de imagen con mayor implantación han sido la resonancia magnética nuclear y la ecografía. La ecografía por ser más económica, de mayor accesibilidad y obtenerse en un tiempo real, ha sido la técnica con un mayor desarrollo, sobre todo desde la introducción del 3D y 4D que nos aporta una imagen completa de las estructuras del suelo pélvico. La Ecografía es útil en diferentes campos:

4.3.1. Volumen Vesical. El volumen vesical se calcula a partir de unas formulas matemáticas. Las fórmulas con mayor implantación son:

4.3.1.1. Fórmula de Hayden(15). A x B x 5,9 – 14,6 . Realiza un corte axial de la vejiga y mide el diámetro longitudinal (A) y anteroposterior (B) en cm. El resultado obtenido es el volumen en ml.

4.3.1.2. Fórmula de Dietz(16). A x B x 5,6 . Realiza el mismo corte y las mismas medidas, multiplicando sólo con una constante.

4.3.1.3. Fórmula de Dicuio(17). A x B x C x 0,5 . A las medidas anteriores añade el diámetro transverso medido en un corte transversal (C).

Este valor es útil para conocer el volumen con el que estamos haciendo un test de esfuerzo. También nos sirve para saber el valor de la orina residual sin necesidad de realizar un sondaje. Se ha comprobado que este valor es válido, incluso en los casos de prolapso genital(18).

4.3.2. Movilidad Uretral. Su interés radica en realizar el diagnóstico diferencial entre la IUE por hipermovilidad uretral y la IUE por deficiencia esfinteriana intrínseca. Para ello debemos realizar la ecografía en reposo y con la maniobra de Valsalva comparando la diferencia. Se han descrito varias formas para diagnosticar la hipermovilidad: el deslizamiento uretral(19), el ángulo gamma(20), la perpendicular del cuello vesical al eje horizontal(21) y el ángulo retrovesical(22). También se puede visualizar la embudización de la uretra, pero su valor es muy discutido.

4.3.3. Localización de Mallas. Tras la cirugía de la IUE con mallas libres de tensión, es importante la localización de las mallas por ecografía, sobre todo cuando se presentan complicaciones de la cirugía. Se ha visto que las mallas localizadas en



el tercio medio de la uretra, con una forma plana en reposo y con forma de “C” en los esfuerzos, son las que condicionan una mayor obstrucción(23).

4.3.4. Grosor de la Parde Vesical. Se ha relacionado el grosor aumentado de la pared vesical con el síndrome de Vejiga Hiperactiva/ IUU. Aunque los resultados no son concluyentes(24).

5. BIBLIOGRAFÍA

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6. ANEXOS

Tabla 1 : Test de Severidad de Sandvik



Tabla 2. Cuestionario ICIQ-UI-SF

FECHA DIA MES AÑO 1- Por favor escriba la fecha de su nacimiento: DIA MES AÑO 2-Usted es (señale cual): Mujer Varón 3- ¿Con que frecuencia pierde orina? (Marque una) nunca 0 una vez a la semana o menos 1 dos o tres veces a la semana 2 un vez al día 3 varias veces al día 4 continuamente 5 4- Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). (Marque uno)

no se me escapa nada 0

muy poca cantidad 2

una cantidad moderada 4

mucha cantidad 6 5- Estos escapes de orina que tiene ¿cuanto afectan su vida diaria? Por favor marque un círculo en un número entre 0 (no me afecta nada) y 10 (me afectan mucho)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nada mucho Puntuación de ICI-Q: sume las puntuaciones de las preguntas 3 + 4 + 5 = 6- ¿Cuando pierde orina? (Señale tolo lo que pasa a usted) nunca pierde orina

pierde orina antes de llegar al WC

pierde orina cuando tose o esturnuda

pierde cuando duerme

pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio

pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido

pierde orina sin un motivo evidente

pierde orina de forma continua Muchas gracias por contestar a estas preguntas.



FIGURA 1: Flujometrías.

VOLUMEN TOTAL: 491 ml

FLUJO MÁXIMO 12ml/s *Sugestivo de Obstrucción



FÍGURA 2: Esquema de catéteres y llenado vesical en la Cistomanometría.

Figura 3. Cistomanometría de acomodación normal y baja acomodación.

ACOMODACIÓN NORMAL



BAJA ACOMODACIÓN

FIGURA 4 - DESTRUSOR HIPERACTIVO.



FIGURA 5 - CISTOMANOMETRÍAS DE VACIADO

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