ÍNDICE 03 Editorial - urologiaessencial.org.br · Análise de resultados após prostatectomia radical em pacientes elegíveis para a vigilância ativa (PRIAS) Serum Testosterone

Í N D I C E

AtualizaçãoVasectomia: uma solução ou um problema? Marcelo Vieira

EditorialContinuidade ao AprendizadoRonaldo Damião | Eloisio Alexsandro da Silva | Danilo S. L. da Costa Cruz

MultidisciplinaridadeAspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha:O que todo urologista deve saberAthanase Billis

Urologia de ConsultórioInfecção Urinária febril na CriançaClaudemir Trapp | Cristiane Paim Pires

Técnicas CirúrgicasPrincípio de Mitrofanoff – pequenos segmentos, grandes soluçõesMarcelo Pereira Braz | Fábio Martins

Ponto de VistaUreterorrenoscopia no tratamento do Cálculo Renal maior que 2 cmErnesto Reggio | Renato Nardi Pedro

Imagem em UrologiaCalcifi laxia PenianaLuis Otávio Amaral Duarte Pinto | Ronaldo Damião

Uro.resumos

04

03

08

18

24

42

46

34

O sucesso da reversão davasectomia depende de fatores

como o tempo do procedimento,a experiência do cirurgião e a

idade da parceira. ”

O exame da região genital éimportante e pode mostrar

malformações, como ureterocelesectópicas e extravazamento de urina

em meninas, sugerindo ectopia ureteral, ou alterações notestículos de meninos,... ”

Quality-of-Life Effects of Prostate Specifi c Antigen Screening. Efeitos na Qualidade de Vida do Rastreamento com o Antígeno Prostático Específi co

Analysis of outcomes after radical prostatectomy in patients eligible for active surveillance (PRIAS).Análise de resultados após prostatectomia radical em pacientes elegíveis para a vigilância ativa (PRIAS)

Serum Testosterone and Dihydrotestosterone and Prostate Cancer Risk in the Placebo Arm of the Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events Trial.Níveis séricos de testosterona e diidrotestosterona e risco de câncer de próstata no grupo placebo do estudo REDUCE

Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate.Cancer Prostatectomia Radical versus Observação para Câncerde Próstata Localizado

Brasil Silva Neto | Lucas Medeiros

5V.2 l N.1 l JUL l SET l 2012 UROLOGIA ESSENCIAL

E D I T O R I A L

Não existem mais dúvidas de que a educação constitui um dos principais pilares para o crescimento e o desenvolvi-mento de uma nação. O incentivo e os investimentos em

educação podem ser observados em todas as áreas, sendo, inclusi-ve, partes integrantes de uma ação de saúde.

O aprendizado do urologista, assim como o ensino médico de ou-tras especialidades, encontra-se refém do rápido avanço na Medi-cina, no que tange à divulgação de novas descobertas científi cas, gerando uma demanda de publicações periódicas em meios de di-vulgação científi ca e de livros com novas edições em curto prazo.

Hoje, dispomos de um grande aparato tecnológico, que nos auxi-lia para um diagnóstico mais rápido e para um tratamento mais efi caz, eliminando sofrimentos e salvando vidas. Entretanto, nada efi caz, eliminando sofrimentos e salvando vidas. Entretanto, nada disso valerá se houver uma barreira na relação entre o paciente e o seu médico. Pode-se afi rmar, inclusive, que o sucesso de um tratamento depende, em grande parte, da inter-relação que se es-tabelece entre as duas partes. O maior aprendizado é saber que a humanização do atendimento, em muitos aspectos, suplanta a evolução científi ca e técnica dos serviços de saúde.

Neste número da Urologia Essencial, encontramos artigos sobre vasectomia, que desde 2007 passou a integrar a Política Nacional de Planejamento Familiar, sobre a importância dos aspectos anato- de Planejamento Familiar, sobre a importância dos aspectos anato- mopatológicos da biópsia prostática por agulha na prática clínica de todo urologista, além do manejo cirúrgico de cálculos renais maiores que 2 cm.

“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende” – Leonardo da Vinci (1452 - 1519).

Danilo S. L. da Costa Cruz

Editor chefeRonaldo Damião

Editores associadosDanilo S. L. da Costa Cruz Eloisio Alexsandro da Silva

Continuidade ao Aprendizado

ão existem mais dúvidas de que a educação constitui um dos principais pilares para o crescimento e o desenvolvi-mento de uma nação. O incentivo e os investimentos em

educação podem ser observados em todas as áreas, sendo, inclusi-

Continuidade ao Aprendizado

P A L A V R AD O P R E S I D E N T E

Écom grande satisfação que a atual gestão da SBU segue com um projeto de grande relevância para toda a comunidade urológica brasileira: a revista Urologia Essencial.

É importante ressaltar que esta publicação é uma continuidade da re-vista Urologia Contemporânea que teve como idealizadores, os profes-sores Eric Roger Wroclawski (in memorian) e Nelson Rodrigues Netto Júnior. Trata-se de um marco na urologia brasileira, por ser muito bem aceita ao longo de todos estes anos e por proporcionar uma importan-te e necessária atualização aos urologistas. Ao trazer em seu conteúdo artigos científi cos muito bem redigidos, objetivos e com foco nos temas mais importantes de nossa prática, cumpre o seu papel com maestria.

Por este motivo é que a SBU, ciente de sua relevância, continua seu investimento neste projeto, trazendo esta nova edição para que todos tenham acesso.

Por ser a Educação Médica Continuada, um dos pilares da SBU e da atual gestão, não mediremos esforços para levar a todos os associados, informação de qualidade que faça a diferença na atualização, aprimora-mento e reciclagem dos urologistas brasileiros.

Boa leitura!

Aguinaldo Nardi

Continuidade merecida

Aguinaldo NardiPresidente SBU

6 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 N.1 JUL SET 2012

MARCELO VIEIRA

Mestre em Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo Andrologista do Hospital Pérola Byington São PauloChefe do Departamento de Reprodução Humana | SBU Nacional

www.urologiaessencial.org.brA t U A L I z A ç ã O

A vasectomia é um método de es-

terilização cirúrgica constituído

por ressecção segmentar e li-

gadura dos cotos dos deferentes, realizado

ambulatorialmente e com anestesia local.

Como método contraceptivo, é conside-

rado seguro devido à baixa complexidade

do procedimento, a taxas de insucesso de

0,9 a 2,0%, taxa de recanalização espontâ-

nea tardia de 1:2000 e baixa morbidade1.

O método, embora introduzido o Brasil

na década de 70, foi regulamentado pela Lei

nº 9.263, de 12 de janeiro de 19962, e teve

sua importância aumentada em 2007, ao

ser incluído no Pacto Nacional de Redução

de Mortalidade Materna, Neonatal e Infan-

til de 2005. Em 2007, a vasectomia passou

a integrar a Política Nacional de Planeja-

mento Familiar3 e o rol de Procedimentos

Cirúrgicos Eletivos de Média Complexida-

de, retirando o limite mensal de cirurgias

realizadas para cada estado e aumentando

a remuneração do médico de R$20,00 para

R$108,00. O resultado dessa Política foi o

crescimento do número de cirurgias que,

em 2001, era de 7.798 vasectomias pelo

SUS, passando para 34.144 em 20094,5.

O Pacto Nacional que inclui o Planeja-

mento Familiar vem atendendo às expec-

tativas do Governo Federal e de entidades

que o compõem, a partir dos dados do

IBGE relativos ao censo de 2009, que mos-

tram a redução dos índices de natalidade

e mortalidade materna e fetal, atribuída a

uma melhora nas condições de atendimen-

to à gestante e a um melhor planejamento

da maternidade6.

Como solução, a vasectomia foi efetiva,

porém devemos pensar a respeito de uma

demanda futura de tratamento de infertili-

dade causada pela vasectomia. Aproxima-

damente, 6% dos homens com vasectomia

desejarão reverter a cirurgia e um número

desconhecido recorrerá à fertilização in vi-

tro, com recuperação de espermatozoides1.

A existência de arrependimento e o desejo

de reversão levantou a discussão do tema

e, em 2009, o Conselho Federal de Medicina

editou a Resolução de número 1901/2009,

publicada em 21 de julho, no Diário Ofi cial

Vasectomia: uma solução ou um problema?

7V.2 N.1 JUL SET 2012 UROLOGIA ESSENCIAL

AtUALIzAçãOVasectomia: uma solução ou um problema? marcelo Vieira

da União, seção I, p. 96 que, entre outras normati-

zações, determina, no artigo 4, que todo médico

que se propõe a realizar a vasectomia deve estar

habilitado a revertê-la7, criando o problema.

A reversão da vasectomia é realizada através

do isolamento dos cotos dos deferentes junto ao

granuloma ou pela falha de continuidade e anas-

tomose dos cotos, com técnica microcirúrgica.

Em vasectomias realizadas há mais de quinze

anos, existe a chance de termos de realizar uma

anastomose entre o coto distal do deferente e o

epidídimo, tornando o

procedimento tecnica-

mente mais complexo.

Seguramente, todos os

urologistas são capazes

de realizar uma vasec-

tomia, porém nem to-

dos serão capazes de

revertê-la, garantindo a

qualidade técnica e os resultados satisfatórios.

Como urologistas, temos o dever de saber infor-

mar aos pacientes que nos procuram que a rever-

são é sempre possível e que, mesmo com vasec-

tomias com tempo superior a 15 anos, é possível

conseguir bons resultados. A desinformação ou

a falta de experiência na técnica leva os casais

a optarem por tratamento com Injeção Intracito-

plasmática de Espermatozoides (ICSI), causan-

do um segundo problema, que é complementado

pela falta de centros especializados no Brasil que

ofereçam tratamento pelo SUS. Muitos colegas de

especialidade ainda pensam que os resultados de

reversão para vasectomias com mais de 10 anos é

ruim, acabam induzindo a elevação de custos e ti-

rando dos próprios urologistas uma fonte de renda.

Segundo o Portal da Saúde do Governo Federal,

entre 2001 e 2009, foram notifi cadas, aproxima-

damente, 232 mil vasectomias4. Caso a média se

mantenha até 2012, teremos um acréscimo de 90

mil nesse número (no último triênio foram notifi ca-

das, em média, 30 mil vasectomias por ano), atin-

gindo mais de 300 mil cirurgias. Se trabalharmos

com o índice de 6% de arrependimento, teremos

um número estimado de 20 mil vasectomias a se-

rem revertidas em um futuro próximo.

Belker e colaboradores publicaram, em 1991,

seus resultados acerca do tratamento de homens

com mais de 15 anos de vasectomia e mostraram

que a taxa de permeabilidade, após 15 anos de

vasectomia, é superior a 70%, com taxa de gravi-

dez de 30%, quando operadas por um grupo com

experiência em microcirurgia7. Fuchs e Burt mos-

traram, em 2002, taxa

de permeabilidade aci-

ma de 80% para vasec-

tomias revertidas com

mais de 15 anos; mos-

traram também que as

taxas médias de gravi-

dez e de nascidos vivos

eram iguais, em compa-

ração estatística, com dados de gravidez e de nas-

cidos vivos da Associação Americana de Medicina

Reprodutiva, utilizando ICSI com recuperação de

espermatozoides8.

O sucesso da reversão da vasectomia depende

de fatores como o tempo do procedimento, a expe-

riência do cirurgião e a idade da parceira. Critérios

clínicos pré-operatórios também podem ser consi-

derados, como a existência de granuloma no local

da vasectomia, que é considerada um indicador de

bom prognóstico, pois se avalia que esta presença

seja um fator de diminuição da pressão dentro do

epidídimo, evitando sua obstrução9.

O tempo de obstrução acima de 15 anos leva

a uma maior ocorrência de obstrução epididimá-

ria e indicação da anastomose com o epidídimo

em, aproximadamente, 65% dos pacientes e essa

é uma das causas importantes de falha na cirur-

gia7-9. A indicação de vasoepidídimo anastomose é

feita durante a cirurgia, através da análise da pre-

sença e do aspecto da secreção do coto proximal

do deferente, que deve ser fl uido e claro, devendo

O sucesso da reversão davasectomia depende de fatores

como o tempo do procedimento,a experiência do cirurgião e a

idade da parceira.“ “


AtUALIzAçãO Vasectomia: uma solução ou um problema?marcelo Vieira

conter espermatozoides no exame microscópico.

A presença de secreção espessa e amarelada sem espermatozoides ou a ausência de secreção indi-ca a vasoepidídimo anastomose9.

A avaliação do casal é importante fator a ser considerado quando analisamos a taxa de gravi-dez. O potencial de fertilidade da parceira pode ser estimado pela idade, maternidade prévia, re-gularidade dos ciclos menstruais e integridade do trato genital. A taxa de gestação varia com a faixa etária, caindo muito após os 40 anos, fato comum à reversão e ao emprego de ICSI9.

1. BARREIRO, A O G, WAGNER, H L. Diretrizes Para Indicação de Esterilização Masculina Pelo Médico de Família e Comunidade. Disponível em: http://www.sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/vasectomia.pdf

2. BRASIL. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Dispo-nível em: http://www.pla-nalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Brasil reduz taxa de mortalidade infantil em 47%. Disponível em: http://portalsau-de.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4908/162/brasil-reduz-taxa--de-%3Cbr%3Emortalidade-infantil-em-47.html

4. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=3379&janela=1

A criança nascida da reversão da vasectomia custa de 20 a 25% do valor em relação às técnicas de ICSI com recuperação de espermatozoides e a diferença é maior se considerarmos os custos decorrentes da gestação múltipla, que é mais fre-quente no ICSI9.

A reversão da vasectomia é a técnica de me-lhor custo-benefício para o tratamento da azoos-permia obstrutiva causada por vasectomia, em um casal com a esposa jovem, para um cirurgião treinado e experiente, independentemente do tempo de vasectomia.

5. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Balanço do Ministério da Saúde mostra que cirurgias de vasectomia aumentaram. Dispo-nível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=6479&catid=3:portal

6. BRASIL. Saúde da mulher: planejamento familiar. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/saude-da-mulher/planeja-mento-familiar/

7. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1901/ 2009. Estabelece normas éticas para a esterilização cirúrgica masculina. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/reso-lucoes/CFM/2009/1901_2009.htm

8. FUCHS E F, BURT R A: Vasectomy reversal performed 15 years or more after vasectomy: Correlation of pregnancy outcome with par-tner age and with pregnancy results of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2002; 77:516-519.

9. NAGLE H M, JUNG H. Factors predicting successful microsurgical vasectomy reversal. Urol Clin N Am 2009; 36: 383–390.

REFERÊNCIAS


Aspectos AnAtomopAtológicos dA biópsiA prostáticA de AgulhA: o que todo urologistA deve sAberAthAnAse billis

Aspectos AnAtomopAtológicos dA biópsiA prostáticA de AgulhA: o que todo urologistA deve sAber AthAnAse billis

ATHANASE BILLIS

Professor Titular do Dep. de Anatomia Patológica da Faculdadede Ciências Médicas | Unicamp | SP

www.urologiaessencial.org.brM U L t I d I S C I p L I N A R I d A d E

A biópsia é feita em sextante e

dirigida à zona periférica da

próstata através de ultrassom.

Atualmente, recomenda-se a biópsia sex-

tante estendida 1, isto é, 8 a 12 fragmentos

(preferencialmente 12) das 6 regiões: apical,

mediana e basal à direita e à esquerda. O

ideal é obter dois fragmentos de cada uma

das regiões: um medial e outro bem latera-

lizado. As biópsias devem ser enviadas em

frascos separados devidamente identifi ca-

dos de acordo com o local biopsiado. Os

fragmentos obtidos de uma região (1 me-

dial e 1 lateral) podem ser colocados em um

mesmo frasco mas o ideal é serem enviados

em frascos separados.

É obrigatório que as áreas suspeitas ao

exame ultrassonográfi co (nódulo, área de

hiperfl uxo ao Doppler em cores etc.) sejam

biopsiadas e enviadas também em frascos

separados devidamente identifi cados. Em

alguns casos selecionados as vesículas semi-

nais são biopsiadas. A ressonância magnética

mostra-se superior ao ultrassom na avaliação

de eventual invasão das vesículas seminais.

Representatividade domaterial e informações clínicas

Sabendo-se que os fragmentos obtidos

numa biópsia prostática têm um compri-

mento máximo de 2 cm, qual seria a exten-

são mínima para um fragmento ser repre-

sentativo? Não existe este valor, entretanto,

fragmentos menores que 1 cm seriam in-

satisfatórios e abaixo de 0,5 cm não repre-

sentativos. Assim, é importante que conste

no laudo anatomopatológico o comprimen-

to de cada um dos fragmentos da biópsia

enviados devendo o patologista consignar

numa nota adicional quando o material não

for representativo.

Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologistadeve saber

Obtenção e envio do material



Aspectos AnAtomopAtológicos dA biópsiA prostáticA de AgulhA: o que todo urologistA deve sAber AthAnAse billis MULtIdISCIpLINARIdAdE

Outro aspecto importante é o número de cor-

tes presentes em cada lâmina. É imprescindível

que haja um número razoável de cortes na lâmina

porque muitas vezes o carcinoma é muito peque-

no e focal sendo detectado somente em alguns dos

fragmentos presentes na lâmina. Não se deve, en-

tretanto, exagerar no número de cortes para não

desbastar totalmente o bloco de parafina e, portan-

to, não ter material para eventual estudo imunois-

toquímico posterior.

Nas informações clínicas, devem constar a ida-

de do paciente, níveis de PSA, achados do toque

retal e do ultrassom, eventual irradiação prévia e

vigência de terapêutica hormonal. Estas duas úl-

timas informações são críticas para a interpreta-

ção adequada das lesões. Irradiação e terapêutica

hormonal causam alterações morfológicas que di-

ficultam estabelecer o grau histológico e o próprio

diagnóstico de adenocarcinoma.

RebiópsiaEstá indicada em casos de “suspeito mas não

diagnóstico de adenocarcinoma” e em casos de

neoplasia intraepitelial prostática alto grau (NIP ou

do Inglês PIN) presente em mais de 2 fragmentos.

Nas rebiópsias, o número de fragmentos enviados

deve ser ampliado, incluindo-se a zona de transi-

ção e maior representatividade do local onde o lau-

do foi “suspeito”.

parênquima prostático normal vshiperplasia nodular da próstata (HNp)

É frequente observarmos laudos com diagnós-

tico de hiperplasia prostática, entretanto, é muito

rara a presença de nódulos hiperplásicos em bi-

ópsias prostáticas pelo fato de a zona biopsiada

ser a periférica e não a de transição. Isto não quer

dizer, entretanto, que não existam nódulos hiper-

plásicos na zona periférica. Em trabalho em autóp-

sias realizado por nós, observamos alguns poucos

casos que mostravam nódulos hiperplásicos mi-

croscópicos na zona periférica. Num estudo feito

em espécimes de prostatectomia radical, Kerley

et al2 identificaram nódulos hiperplásicos na zona

periférica em 57 (15,1%) próstatas de um total de

378 examinadas. Assim, nas biópsias prostáticas

de agulha o diagnóstico de hiperplasia nodular da

próstata (HNP) é excepcional, devendo constar no

laudo apenas “parênquima normal” quando não

forem evidenciadas lesões. Nos poucos casos que

nódulos hiperplásicos são observados, na grande

maioria, correspondem a próstatas volumosas, nas

quais a zona periférica é estreitada por compressão

e a biópsia representa a zona de transição.

O diagnóstico de prostatiteInfiltrado inflamatório é achado frequente em

biópsias de agulha, sendo, na maior parte das

vezes, asséptico e provavelmente reacional a se-

creção prostática extravasada. Não há diferenças

morfológicas significantes entre casos positivos e

negativos para infecção evidenciados por cultura 3. Em muitos espécimes prostáticos com inflama-

ção crônica proeminente organismos não crescem

em culturas e em espécimes com culturas positi-

vas havendo ausência de infiltrado significante no

tecido. Assim, deve-se evitar a utilização do termo

“prostatite” porque este é interpretado pelo uro-

logista como sinônimo de infecção. Deve-se utili-

zar no laudo a expressão “inflamação” e somente

consigná-la em casos de inflamação inespecífica

intensa e difusa ou quando for ativa, isto é, com

presença de neutrófilos. Estes últimos devem estar

presentes no estroma porque, no lume acinar, pode

significar apenas urina infectada e refluída e não

comprometimento do parênquima prostático.

presença de neoplasiaintraepitelial prostática alto grau (NIp)

A frequência de NIP (Fig. 1) em biópsias de agu-

lha varia de 0,7% a 24% 4. A presença de NIP em

uma biópsia sem concomitância de carcinoma não

é indicação para tratamento. A frequência do en-

contro de adenocarcinoma em uma rebiópsia varia,


MULtIdISCIpLINARIdAdE Aspectos AnAtomopAtológicos dA biópsiA prostáticA de AgulhA: o que todo urologistA deve sAberAthAnAse billis


na literatura, entre 26% a 53% e, mais recentemen-

te, entre 27% a 31% 5.

Esta frequência atual mais baixa deve-se ao uso

sistemático de biópsias estendidas, as quais têm

maior chance de detectar câncer, já na primeira bi-

ópsia. Herawi et al 6 mostraram que a frequência de

detecção de câncer na rebiópsia, em um período de

1 ano após diagnóstico de NIP alto grau, foi de 13,3%,

quando a primeira biópsia era estendida e com boa

amostragem, com 8 ou mais fragmentos. Assim,

se a biópsia é estendida e com boa amostragem, a

indicação de uma eventual rebiópsia, a critério do

urologista, estaria mais na dependência do compor-

tamento do PSA na evolução do que, propriamente,

no encontro da NIP, exceto em casos com presença

de NIP em mais de 2 fragmentos.

O diagnóstico de adenocarcinomaUma dificuldade maior para o diagnóstico his-

tológico do carcinoma em biópsias surge quando

o foco é pequeno. Nestes casos, é preciso cautela

para fechar o diagnóstico, devendo-se

considerar e analisar os critérios diag-

nósticos em conjunto. Achados iso-

lados, considerados específicos para

carcinoma (micronódulos colágenos e

arranjo glomeruloide), são raramente

observados em biópsias. Menos rara

é a invasão perineural, devendo-se

tomar cuidado, entretanto, para não

confundi-la com ácinos normais, que

apenas se encostam ao nervo.

Em pequenos focos “suspeitos”,

devem-se realizar cortes seriados,

com o intuito de detectar eventual

ampliação da lesão e, ao mesmo tem-

po, quando disponível, realizar, nos

primeiros cortes, estudo imunoisto-

químico, para presença de células

basais. Infelizmente, na maioria das

vezes, os focos diminuem ou desa-

parecem. Se os focos permanecerem

pequenos, a ausência de células basais deve ser in-

terpretada com cautela, porque não necessariamen-

te significa que o ácino é neoplásico. Ramos me-

nores de ácinos normais, atrofia prostática parcial,

NIP atípica e adenose apresentam células basais

espaçadas ou mesmo ausentes. Assim, é muito importante que o urologista entenda que, mes-mo utilizando imunoistoquímica, o laudo pode permanecer “suspeito, mas não diagnóstico”.

Graduação histológica de GleasonEm 2005, a Sociedade Internacional de Patologia

Urológica realizou, durante o encontro da United

States and Canadian Academy of Pathology (Uscap),

em San Antonio, Califórnia, uma reunião de consen-

so, com o intuito de aperfeiçoar o sistema Gleason

de graduação histológica. A proposta desta reunião

de consenso foi publicada no American Journal of

Surgical Pathology 7.

As razões que motivaram a realização desta reu-

nião de consenso foram:

Figura 1

Neoplasia intraepitelial prostática alto grau (NIp ou do Inglês pIN). Notar as acentuadas atipias nucleares das células do compartimento epitelial secretor. As células basais, entretanto, estão presentes (seta).




1. Na época da proposta do sistema Gleason,

o PSA sérico não tinha sido descoberto; a maioria

dos pacientes era diagnosticada em fases avança-

das da moléstia;

2. a maioria dos pacientes estudados mostra-

vam doença avançada;

3. as biópsias eram realizadas com agulha ca-

libre 14 e dirigidas apenas a nódulos suspeitos ao

toque retal;

4. não havia imunoistoquímica para demonstra-

ção de células basais; é possível que muitos casos

considerados Gleason 1+1=2 ou 2+2=4 correspon-

dessem a adenose;

5. o sistema original não avaliou variantes histo-

lógicas do adenocarcinoma (mucinoso, ductal, cé-

lulas espumosas e pseudo-hiperplásico), bem como

alguns achados peculiares (arranjo glomeruloide e

micronódulos colágenos).

Durante a reunião de consenso, foram aprovadas

as seguintes recomendações para a graduação de

Gleason, em biópsias de agulha:

1. Grau terciário: em um caso em que o grau

predominante é 3, o secundário 4 e terciário 5, como

se deve graduar? A reunião de consenso recomen-

dou usar o grau terciário quando este for maior que

o secundário. Assim, neste exemplo, a graduação

seria 3+5=8. Outra possibilidade seria consignar

o grau terciário em forma de uma nota no laudo.

Entretanto, a reunião de consenso não recomendou

esta conduta, argumentando que os urologistas ig-

noram notas; todos os nomogramas para conduta

se baseiam em dois números.

2. Grau secundário baixo, mas muito limita-

do: em um caso em que 98% da extensão é grau

4 e 2% grau 3, como se deve graduar? A reunião

de consenso recomendou ignorar grau secundário

baixo, que ocupa menos que 5% da área tumoral.

Assim, neste exemplo, a graduação seria 4+4=8.

3. Grau secundário alto, mas muito limitado:

em um caso em que 98% da extensão é grau 3 e 2%

grau 4, mesmo com grau secundário tão limitado,

deve-se graduar como 3+4=7. Em relação a esta re-

comendação, não houve consenso para prostatec-

tomias radicais.

4. Fragmentos da biópsia com graus diversos:

graduar cada fragmento em separado ou fornecer

um único grau final pela média? A reunião de con-

senso recomendou graduar cada fragmento em

separado. Somente graduar pela média quando o

material estiver fragmentado.

O laudo “suspeito mas nãodiagnóstico de adenocarcinoma”

Esta denominação também é conhecida em

língua inglesa como ASAP (atypical small acinar

proliferation). Em reunião de consenso da OMS, foi

recomendado não utilizar esta sigla 5. Ela é confu-

sa para o urologista, podendo ser interpretada com

NIP, adenose ou outra lesão. Além disso, nem todas

as lesões “suspeitas” são constituídas de microáci-

nos. Um exemplo é a variante pseudo-hiperplásica

do adenocarcinoma.

As causas mais frequentes para o laudo “sus-

peito, mas não diagnóstico” são: foco muito pe-

queno (70%), foco desaparece em cortes seriados

(61%) e ausência de critérios citológicos (55%) 8. Na

literatura, a frequência do laudo “suspeito, mas

não diagnóstico de carcinoma” varia de 2,9% a

7,1% 9. Frente a este laudo, está indicada uma re-

biópsia, que será positiva para carcinoma em 21%

a 57,1% dos casos 4. Recomendamos que, ao se

fazer o laudo “suspeito, mas não diagnóstico de

adenocarcinoma”, seja anexada uma nota, justifi-

cando os motivos que não permitiram o diagnós-

tico definitivo.

Existe contagem final de Gleason 2-4em biópsia de agulha da zona periférica?Epstein10 propõe que contagem final 2-4 no sis-

tema Gleason não deveria ser feita em biópsias

prostáticas de agulha porque, geralmente, é um

adenocarcinoma de alto grau subgraduado. O au-

tor revisou as biópsias prostáticas de agulha de pa-




cientes vindos para o Hospital Johns Hopkins, para

prostatectomia radical, e analisou a reprodutibilida-

de interobservador do sistema Gleason entre espe-

cialistas em uropatologia.

De um total de 87 biópsias prostáticas com

contagem final 2-4, após a revisão no Johns Ho-

pkins, somente 4 (5%) corresponderam a esta conta-

gem, 68 (78%) tiveram contagem final 5-6, 13 (15%)

contagem 7 e 2 (2%) contagem 8-10. Além disso,

48 (55%) destes 87 pacientes mostraram extensão

extraprostática na peça de prostatectomia radical,

incluindo 4 casos com invasão das vesículas semi-

nais ou metástases em linfonodos. Em outro tra-

balho, que testou a reprodutibilidade do sistema

Gleason entre 10 especialistas em uropatologia, ha-

via 4 casos considerados como representativos de

contagem final 2-4 pelos idealizadores do estudo.

A concordância entre os 10 especialistas para cada

um destes 4 casos foi de 80% (caso 1), 70% (caso

2), 40% (caso 3) e 40% (caso 4). Epstein argumenta

que, de um total de 6.023 prostatectomias radicais,

vistas por ele nos últimos 10 anos, cujo diagnóstico

foi estabelecido por biópsia de agulha, somente 15

(0,2%) mostravam, na peça cirúrgica,

Gleason com contagem final 2-4.

Epstein1 conclui que a subgradu-

ação do adenocarcinoma em bióp-

sias prostáticas de agulha tem um

impacto adverso no tratamento do

paciente. Considerando que a con-

tagem final 2-4 está associada a um

baixo risco de progressão, muitos

pacientes serão subtratados ou mal

aconselhados. O autor não nega a

existência de adenocarcinoma de

baixo grau, salientando, entretan-

to, que os mesmos raramente são

vistos em biópsias prostáticas de

agulha. São tipicamente vistos em

material de RTU de próstata, porque

se localizam, de preferência, na zona

de transição.

Invasão perineuralO significado de invasão perineural (Fig.2) em

biópsias de agulha da próstata é controvertido.

Bastacky et al 11 encontraram invasão perineural

em 20% das biópsias de agulha, com uma sensibi-

lidade de 27% e uma especificidade de 96%, para

predizer extensão extraprostática. De acordo com

esses autores, a detecção de invasão perineural

na biópsia ajuda a identificar extensão extrapros-

tática, o que pode auxiliar no planejamento de

prostatectomia radical, decidindo em quais casos

sacrificar parte ou todo o feixe vasculonervoso no

lado da biópsia, com invasão perineural. Baseado

neste estudo, em 1994, o Colégio Americano de

Patologistas recomendou a inclusão deste achado

anatomopatológico nos laudos de adenocarcino-

ma da próstata nas biópsias de agulha.

Em outro trabalho, Egan & Bostwick 12 encon-

traram invasão perineural em 132 (36%), de um

total de 349 biópsias. A presença de invasão peri-

neural nas biópsias teve um valor preditivo positi-

vo de 49% e valor preditivo negativo de 71% para

extensão extraprostática, com uma sensibilidade

Figura 2

Invasão perineural. Os ácinos neoplásicos envolvem o nervo em toda a sua extensão.




de 51% e especificidade de 70%. Entretanto, em

uma análise multivariada, somente o valor do PSA

no pré-operatório, a área da biópsia envolvida pelo

tumor e o grau histológico pelo sistema Gleason

foram estatisticamente significantes. Os autores

concluíram que o relato rotineiro deste achado

microscópico não é necessário nos laudos e tem

o potencial de induzir a erro, se usado como fator

preditivo de extensão extraprostática. Além disso,

os autores acreditam que seria apropriado que o

Colégio Americano de Patologistas revisse a reco-

mendação de se incluir rotineiramente, nos laudos

de biópsias de agulha da próstata, o encontro de

invasão perineural.

Em 264 pacientes consecutivos, submetidos

à prostatectomia radical, estudamos a possível

influência da extensão tumoral na biópsia no va-

lor preditivo da invasão perineural, para extensão

extraprostática na peça cirúrgica 13. Em pacientes

com tumores mais extensos na biópsia, a invasão

perineural foi significativamente preditiva de ex-

tensão extraprostática, em análise univariada, mas

não em análise multivariada. Em pacientes com

tumores menos extensos na biópsia, a invasão pe-

rineural não foi significativa em ambas as análises.

Concluímos que a extensão tumoral na biópsia in-

fluencia no valor preditivo da invasão perineural

para extensão extraprostática. Considerando que

um número crescente de pacientes é diagnostica-

do mostrando tumores menos extensos na biópsia,

não há evidência de que a invasão perineural deva

influenciar o urologista na decisão de preservar ou

não o feixe vasculonervoso. Nós não relatamos, no

laudo da biópsia, eventual invasão perineural.

Extensão extraprostáticaEsta eventualidade (pT3a) é diagnosticada

em biópsias de agulha, quando a neoplasia é vis-

ta invadindo o tecido adiposo periprostático. A

presença deste tecido no interior do parênquima

prostático é extremamente rara. Em um trabalho

realizado por nós, em 150 próstatas de autópsias

e examinando 5.712 cortes, encontramos tecido

adiposo em apenas 1/150 (0,66%) próstatas e em

um único foco 14.

Estádio t1c com pequenos focosde adenocarcinoma

O estádio T1c corresponde a casos de carcino-

ma detectados em biópsias de agulha de pacientes

com PSA elevado, porém, com tumor não palpável

ao toque retal e não visualizado em ultrassonogra-

fia. Com a ampliação do rastreamento para câncer

da próstata, um número cada vez maior de homens

têm sido diagnosticados como tendo carcinoma

no estádio T1c. No Hospital de Clínicas da FCM-

-Unicamp, a frequência de pacientes submetidos

a prostatectomia radical por carcinoma em estádio

T1c tem sido crescente: 5/22 (22,7%), 6/25(24,0%),

8/30(26,7%), 11/36(30,6%), 9/19(47,4%), 13/27

(48,1%), 13/26(50,0%), 17/28(60,7%), 24/37(64,9%),

18/39(71,8%), 22/29(75,9%), 18/30(60,0%) e

18/25(72,0%) respectivamente, para os anos com-

preendidos entre 1997 e 2009. Com o aumento

crescente do estádio T1c e o uso de biópsias es-

tendidas houve também um aumento na detecção

de pequenos focos de carcinoma em biópsias de

agulha (Fig. 3).

Há um grande interesse, atualmente, em sa-

ber quais pacientes em estádio T1c com peque-

nos focos da neoplasia devem receber tratamento

definitivo e quais podem permanecer apenas em

acompanhamento vigiado (watchful waiting). Em

análise contemporânea de biópsias estendidas,

Bastian 15 concluiu que os critérios preditivos de

carcinoma insignificante no espécime de prosta-

tectomia radical propostos por Epstein em 1994

permanecem válidos. O termo insignificante refe-

re-se a um tumor com volume <0,5cm3, confinado

à próstata (pT2) e sem grau 4 ou 5 de Gleason.

Os critérios propostos por Epstein 16, preditivos

de carcinoma insignificante no estádio T1c, são:

tumor presente em até 2 fragmentos da biópsia,

ausência de grau (padrão) 4 ou 5 de Gleason,




tumor ocupando menos que 50% da área do

fragmento e densidade do PSA <0,15. Utilizando-

se esses critérios, o valor preditivo positivo de

carcinoma insignifi cante é de 84%, em análise

contemporânea 15. Na Europa, Jeldres et al17

encontraram um valor preditivo de 76% para

carcinoma insignifi cante, utilizando os critérios

contemporâneos de Epstein. Noguchi et al18

mostraram que a melhor combinação de achados

preditivos de carcinoma insignifi cante seria: um

único fragmento com tumor menor que 3 mm de

comprimento e ausência de grau (padrão) 4 ou 5

no sistema Gleason. De acordo com esses autores,

os valores de PSA total ou a densidade de PSA

não contribuem para melhorar o valor preditivo, o

qual é de 75%.

A importância da caracterização de um carci-

noma detectado em biópsias no estádio T1c como

tendo critérios para tumor insignifi cante está re-

lacionada com as opções terapêuticas. É preci-

so notar que carcinoma “insignifi cante” se refere

apenas a uma predição de volume tumoral <0,5

cm3, achados anatomopatológicos favoráveis, em

uma eventual prostatectomia radical. Um volume

<0,5 cm3 caracteriza um tumor pequeno (incipien-

te). Não se pode saber, entretanto, se este tumor

incipiente terá comportamento biológico latente

(dormente ou indolente) ou se evoluirá para um

carcinoma clínico. Assim, é preferível ao termo

“insignifi cante” a expressão “carcinoma de volu-

me mínimo com achados patológicos favoráveis

na prostatectomia radical”.

A hipótese prevalente é de que o carcinoma la-

tente tenha uma evolução substancialmente mais

lenta que o clínico. Assim, na conduta terapêutica

frente a um tumor com critérios para volume míni-

mo com achados patológicos favoráveis na pros-

tatectomia radical (insignifi cante) os urologistas

consideram em geral a idade. Em pacientes mais

idosos a tendência é optar pelo acompanhamento

vigiado (watchful waiting) e, nos mais jovens, tera-

pêutica defi nitiva 18. O assunto, entretanto, suscita

Achados patológicos e laboratoriais em pacientes com estádio t1c preditivos de carcinoma de volume mínimo, com achados patológicos

favoráveis (insignifi cante) na prostatectomia radical, de acordo com Epstein (1994).

n° de fragmentos com carcinoma até 2

extensão tumoral em 1 fragmento < 50% da área

graduação histológica (Gleason) ausência de grau (padrão)4 ou 5

densidade PSA < 0,15

Achados patológicos e laboratoriais em pacientes com estádio t1c preditivos de carcinoma de volume mínimo, com achados patológicos

favoráveis (insignifi cante) na prostatectomia radical, de acordo com Epstein (1994).

graduação histológica (Gleason)grau (padrão)4 ou 5

densidade PSA < 0,15

n° de fragmentos com carcinoma até 2

extensão tumoral em 1 fragmento < 50% da área

graduação histológica (Gleason) ausência de

Figura 3

pequeno foco de adenocarcinoma em biópsia prostática de agulha.

Os ácinos neoplásicos não mostram células basais (seta).

Imunoistoquímica (34βE12 para detecção de proteínas de alto

peso molecular).




muitas discussões e controvérsias. A principal im-

plicação da terapêutica definitiva está relacionada

com as complicações da cirurgia (incontinência

urinária e impotência) que afetam sobremaneira a

qualidade de vida.

Elaboração do laudo anatomopatológicoDeve ser feito para cada fragmento da biópsia

em separado. Quando o diagnóstico for de ade-

nocarcinoma, deve constar o grau histológico no

sistema Gleason e a extensão tumoral. Esta úl-

tima deve ser avaliada como percentual da área

comprometida no fragmento ou extensão linear

em mm, recomendando-se que seja indicada das

duas formas. Deve constar do laudo a informação

de que o fragmento é pequeno (não representati-

vo) ou inadequado.

Em casos de pequenos focos no estádio T1c, a

graduação histológica e a avaliação da extensão tu-

moral são críticas para caracterização de possível

carcinoma, com critérios de volume mínimo. Deve-

-se ter em mente que fragmentos pequenos (não

representativos da região biopsiada) ou material

inadequado prejudicam esta avaliação e precisam

ser relatados no laudo.

Recomenda-se, em casos que preenchem os

critérios para tumor de volume mínimo, de acordo

com Epstein ou Noguchi, que seja feita uma nota

ao laudo, chamando a atenção para a probabilidade

de o tumor, em uma eventual prostatectomia radi-

cal, apresentar um volume <0,5 cm3, inclusive com

a possibilidade de ser difícil ou mesmo de não ser

encontrado no exame do espécime cirúrgico 20.

Recomendarmos não utilizar o termo “insignifi-

cante” e sim, carcinoma com critérios para “volu-

me mínimo”, para não dar a entender ao urologista

e ao próprio paciente a ideia de neoplasia sem sig-

nificado e portanto vir a ser ignorada.

Exemplo de laudo anatomopatológicoem biópsias de agulha

L1, L2, L3, L7, L8 e L9 – sem particularidades

L4 – material inadequado (tecido fibroadiposo)

L5 e L6 – sem particularidades (fragmentos não

representativos: 3 mm de comprimento)

L10 e L11 – atrofia prostática focal sem outras

alterações dignas de nota

L12 – adenocarcinoma Gleason 3+3=6, em uma

extensão de 0,5 mm, em um fragmento com, apro-

ximadamente, 12 mm de comprimento (aprox. 4%)

Nota:1. Se o estádio for T1c e a densidade do PSA

<0,15, há critérios morfológicos para carcinoma de

volume mínimo em uma eventual prostatectomia

radical, com um valor preditivo positivo de 84% 15,16.

2. Sendo efetivamente um carcinoma de vo-

lume mínimo, pode haver dificuldades em ser de-

tectado no espécime cirúrgico ou mesmo não ser

encontrado 20.

3. Atentar, entretanto, ao fato de que em L4

o material é inadequado e em L5 e L6 não é re-

presentativo, o que pode estar subestimando a real

extensão e graduação deste tumor e, em consequ-

ência, os critérios para tumor de volume mínimo.




REFERÊNCIAS

1. Epstein JI, Walsh PC, Carter HB. Importance of posterolateral needle biopsies in the detection of prostate cancer. Urology 2001b;57:1112-6.

2. Kerley SW, Corica FA, Qian J, Myers RP, Bostwick DG. Peri-pheral zone involvement by prostatic hyperplasia. J Urol Pathol 1997;6:87-94.

3. Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflammation in prosta-tic hyper-plasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-60.

4. Epstein JI, Potter SR. The pathological interpretation and sig-nificance of prostate needle biopsy findings: Implications and current controversies. J Urol 2001a;166:402-10.

5. Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L, Epstein JI, Humphrey PA, Mikuz G et al. Prognostic and predictive factors and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2005;216:20-33.

6. Herawi M, Kahane H, Cavallo C, Epstein JI. Risk of prostate can-cer on first re-biopsy within 1 year following a diagnosis of high grade prostatic intraepithelial neoplasia is related to the number of cores sampled. J Urol 2006;175:121-4.

7. Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflammation in prosta-tic hyper-plasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-60.

8. Iczkowski KA, MacLennan GT, Bostwick DG. Atypical small aci-nar proliferation suspicious for malignancy in prostate need-le biopsies: clinical significance in 33 cases. Am J Surg Pathol 1997;21:1489-95.

9. Young RH, Srigley JR, Amin MB, Ulbright TM, Cubilla AL. Tu-mors of the prostate gland, seminal vesicles, male urethra, and penis, Atlas of Tumor Pathology, Third Series, Fascicle 28. Wa-shington DC: Armed Forces Institute of Pathology;2000.p.170

10. Epstein JI. Gleason score 2-4 adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy. A diagnosis that should not be made. Am J Surg Pathol 2000;24:477-8.

11. Bastacky SI, Walsh PC, Epstein JI. Relationship between peri-neural tumor invasion on needle biopsy and radical prostatec-tomy capsular pene-tration in clinical stage B adenocarcinoma of the prostate. Am J Surg Pathol 1993;17:336-41.

12. Egan AJM, Bostwick DG. Prediction of extraprostatic extension of prostate cancer based on needle biopsy findings: Perineural invasion lacks significance on multivariate analysis. Am J Surg Pathol 1997;21:1496-1500.

13. Billis A, Quintal MM, Meirelles L, Freitas LL, Magna LA, Ferreria L. Does tumor extent on needle prostatic biopsies influence the value of peri-neural invasion to predict pathologic stage >T2 in radical prostatectomies? Int Braz J Urol 2010;36:439-47.

14. Billis A. Intraprostatic fat: Does it exist? Hum Pathol 2004;35:525.

15. Bastian PJ, Mangold LA, Epstein, Partin AW. Characteristics of insignificant clinical T1c prostate tumors. A contemporary analysis. Cancer 2004;101:2001-5.

16. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74.

17. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74.

18. Noguchi M, Stamey, TA, McNeal JE, Yemoto CM - Relationship between systematic biopsies and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: Lack of preciction of tumor significance for men with nonpalpable prostate cancer. J Urol 2001;166:104-9.

19. Carter HB, Walsh PC, Landis P, Epstein JI. Expectant manage-ment of nonpalpable prostate cancer with curative intent: preli-minary results. J Urol 2002;167:1231-4.


Infecção UrInárIa febrIl na crIançaclaUdemIr Trapp crIsTIane paIm pIres


CLAUDEMIR TRAPPUrologista pediátrico do Hospital da Criança Santo AntônioSanta Casa de Porto Alegre - RS

CRISTIANE PAIM PIRESUrologista - Hospital Santa Casa de Porto Alegre - RS

www.urologiaessencial.org.brU R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O

A s infecções do trato urinário

(ITUs) são comuns durante a

infância. Estima-se que até

os 8 anos de idade, 7 a 8% das meninas e

2% dos meninos apresentarão, pelo menos,

um episódio de infecção urinária1,3. A apre-

sentação clínica das ITUs varia de acordo

com a idade do paciente e o nível da infec-

ção (envolvimento do parênquima renal ou

limitada ao trato urinário inferior)2. As in-

fecções urinárias febris apresentam maior

incidência durante o primeiro ano de vida

em ambos os sexos, porém as ITUs não fe-

bris ocorrem, predominantemente, em me-

ninas, após o treinamento para o toalete,

com mais de 3 anos de idade3. A presença

de febre aumenta a probabilidade de en-

volvimento renal, com sensibilidade de 53

a 84% e especifi cidade de 44 a 92%, e pode

estar associada a anormalidades urológi-

cas congênitas e com um risco maior de

formação de cicatriz renal3.

A Escherichia coli é responsável por 75-

80% dos episódios de ITU na infância. Os

meninos são infectados por Proteus sp em

30% das vezes1,6.

Acredita-se que as ITUs associadas a

cicatrizes renais sejam causadoras, a longo

prazo, de considerável morbidade, como o

surgimento de hipertensão arterial, insufi -

ciência renal crônica e pré-eclampsia2,3. No

entanto, estas associações são feitas base-

adas em estudos retrospectivos. Os estu-

dos prospectivos são escassos e eviden-

ciaram uma baixa taxa de consequências

a longo-prazo3.

DiagnósticoDiante de uma criança com febre e sus-

peita de infecção do trato urinário, o diag-

nóstico rápido é de extrema importância,

Infecção Urináriafebril na Criança

Introdução



Infecção UrInárIa febrIl na crIançaclaUdemIr Trapp crIsTIane paIm pIres UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

pois permitirá que a introdução do tratamento cor-

reto previna a lesão renal.

Os sinais e sintomas de infecção urinária de-

pendem da idade da criança. No entanto, todo lac-

tente, até os 2 anos de idade, com febre de origem

indeterminada, deve ser avaliado acerca da presen-

ça de infecção de origem no trato urinário1,4. Alguns

autores recomendam, nos primeiros meses de vida,

mesmo na presença de um sítio determinado de in-

fecção, que se faça a cultura da urina rotineiramen-

te, pois até 3,5% das crianças com outras infecções

podem ter ITU concomitantemente4. Durante esta

fase da vida, não existem si-

nais e sintomas específicos

de infecção urinária.

As crianças maiores, mas

que ainda não estão treina-

das para o toalete, podem

apresentar, com a febre, ir-

ritabilidade, diminuição do

apetite, vômitos, diarreia e

prostração.

Aquelas que já apresen-

tam o treinamento para o

toalete manifestam queixas

mais localizadas sobre o

trato urinário, como disúria,

dor suprapúbica, inconti-

nência diurna, enurese no-

turna secundária, dor lom-

bar ou no flanco.

O exame físico não apre-

senta sinais específicos. A

palpação abdominal poderá

revelar a presença de rim palpável se houver hidro-

nefrose severa. A palpação de fezes também pode-

rá ser observada em casos de constipados severos,

o que pode ser sugestivo de alguma anormalidade

concomitante, como disfunções de eliminação. A

palpação de região suprapúbica pode ser dolorosa

ou mesmo sugerir um volume residual urinário. O

exame da região genital é importante e pode mos-

trar malformações, como ureteroceles ectópicas e

extravazamento de urina em meninas, sugerindo

ectopia ureteral, ou alterações no testículos de me-

ninos, quando há comprometimento infeccioso por

orquite ou orquiepididimite4.

EXAMES COMPLEMENTARESExame de Urina/ Urocultura

A coleta da urina em crianças sem o controle

esfincteriano deve ser feita através de cateterismo

vesical ou punção suprapúbica. As culturas de uri-

na realizadas nos espécimes de crianças menores,

obtidas por sacos coletores,

têm alta probabilidade de fal-

sos positivos, uma vez que, por

melhor que seja a higiene local,

representa a flora perineal e in-

testinal5.

Crianças maiores, que não

usam mais fraldas, após higie-

ne local adequada e, nos meni-

nos não circuncidados, após a

retração do prepúcio, poderão

coletar o jato médio da urina3,5.

A análise da urina, embora

não seja definitiva para confir-

mar o diagnóstico, é de grande

importância, pois permitirá ao

médico iniciar o uso de anti-

biótico ou observar o paciente

por mais tempo.

A presença de esterase leu-

cocitária ou de nitritos, no exa-

me bioquímico da urina, ou de

leucócitos, hemácias e bacteriúria, no exame de

sedimento urinário, sugerem que a criança pode

estar com um quadro infeccioso, com origem no

trato urinário5,6.

O diagnóstico de infecção urinária é definido

através da cultura de urina positiva (mais do que

100.000 colônias/ml), associada à presença de leu-

cócitos e/ ou bacteriúria na análise de urina.

O exame da região genital é importante e pode

mostrar malformações, como ureteroceles

ectópicas e extravazamento de urina em meninas,

sugerindo ectopia ureteral, ou alterações no testículos

de meninos,...


UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Infecção UrInárIa febrIl na crIançaclaUdemIr Trapp crIsTIane paIm pIres


UltrassonografiaA ultrassonografia é um exame não invasivo e

deve ser realizada após o diagnóstico de infecção

urinária febril, pois pode revelar anormalidades

anatômicas, como hidronefrose ou megaureter,

espessamento da parede da bexiga, ureterocele

ou mesmo rins displásicos. A ultrassonografia não

mostra a presença de refluxo vésico-ureteral, mas

poderá sugerir a presença de cicatrizes renais1,3.

Um estudo recente e uma revisão sistemática

mostraram que, aproximadamente, 70% das ano-

malias renais e do trato urinário são detectados no

período antenatal, durante o segundo e o terceiro

trimestres de gestação, em ultrassonografias de

rotina5.

UretrocistografiaA uretrocistografia necessita da cateterização

da bexiga da criança e da instilação de contraste,

além da exposição da criança à radiação. Embora

existam muitas controvérsias a respeito deste exa-

me, ele continua sendo o padrão-ouro para a detec-

ção e classificação do refluxo vésico-ureteral7.

O diagnóstico de pequenos graus (I – II) de re-

fluxo não tem muito valor prático, de modo que a

indicação formal para a realização da uretrocisto-

grafia seja mais selecionada, em busca do diag-

nóstico de graus maiores de refluxo, ou mesmo

malformações uretrais masculinas. Sendo assim, a

realização do exame deve ficar reservada aos ca-

sos com alteração à ultrassonografia antenatal ou

pós-natal, alterações no jato de urina ou repetidas

infecções urinárias febris, em pacientes que ainda

não tenham realizado o exame contrastado.

Cintilografia renal com DMSAA realização de cintilografia renal com DMSA-

-Tc99m (ácido dimercaptosuccínico) tem papel

importante, pois permite a avaliação da função

do parênquima renal e a existência de cicatrizes

após o quadro infeccioso3. Não existe evidência

de que este exame seja importante durante a fase

aguda da pielonefrite. Também não existe con-

senso quanto ao intervalo de tempo necessário,

após o episódio agudo, para a realização da cinti-

lografia renal com DMSA, visando a detecção de

cicatrizes renais. Muitos autores preconizam que

um período entre 6 e 12 meses após a infecção ter

sido resolvida seria adequado3,6.

Outros ExamesExames como tomografias computadorizadas

ou ressonância nuclear magnética podem ser reali-

zados na suspeita de abscesso renal ou quando há

um retardo na resposta ao antibiótico empregado3.

TRATAMENTOA aborgagem terapêutica da criança com in-

fecção urinária febril requer diagnóstico e trata-

mento precoce, a fim de prevenir o surgimento de

cicatriz renal2.

Na maioria das crianças maiores de 1 mês de

vida, o tratamento por via oral mostrou-se eficaz3.

A Associação Americana de Pediatria (AAP) reco-

menda que a escolha da via parenteral deve ser

reservada aos pacientes gravemente enfermos,

em mal estado geral ou desidratados, ou ainda

aqueles que têm problemas para engolir a medi-

cação. A eficácia das diferentes vias de adminis-

tração é a mesma2,3.

O período de tratamento varia de 7 a 14 dias.

Os esquemas de tratamento por períodos curtos,

menores do que 5 dias, se mostraram ineficazes no

tratameto da infecção urinária febril em crianças7.

A escolha do antibiótico dependerá do teste de

sensibilidade realizado durante a cultura de urina

e também das características de resistência anti-

microbiana da instituição ou região. No entanto,

as drogas mais utilizadas para o tratamento domi-

ciliar são as cefalosporinas, a amoxacilina/clavu-

lanato e a sulfametoxazol-trimetoprina3. Agentes

que são excretados na urina, mas que não alcan-

çam boas concentrações na corrente sanguínea,

como a nitrofurantoína, não devem ser utilizados



Infecção UrInárIa febrIl na crIançaclaUdemIr Trapp crIsTIane paIm pIres UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

na infecção urinária febril, porque as concentra-

ções do antimicrobiano no parênquima renal se-

rão insuficientes5. Quando o tratamento endove-

noso é recomendado, nenhuma droga se mostrou

mais eficiente do que a outra para o tratamento

destes pacientes. As cefalosporinas ou os ami-

noglicosídeos são igualmente usados na prática

pediátrica3,6,7.

As quinolonas não são usualmente uma opção

em crianças devido ao potencial risco de lesão

da cartilagem de crescimento. Porém, não exis-

tem evidências científicas que sustentem esta

hipótese. Estes antimicrobianos podem ser muito

úteis quando a infecção é causada por patógenos

multirresistentes e não existem outras alternati-

vas seguras para o uso via oral1. O FDA (Food and

Drug Administration) dos Estados Unidos aprova

o uso de ciprofloxacino em crianças de 1 a 17 anos

com infecção de urina complicada e pielonefrite

atribuível à E. Coli1.

ANTIBIOTICOPROFILAXIAEstima-se que entre 5 a 15% das crianças com

infecção urinária febril irão desenvolver cicatri-

zes renais1,6,8. Como a cicatriz renal é um fator de

risco para a subsequente hipertensão arterial, a

prevenção da infecção urinária está em constante

debate6.

O objetivo da profilaxia é manter uma dose bai-

xa de antibiótico na bexiga, para impedir o cres-

cimento bacteriano e a consequente pielonefrite.

Entretanto, há um aumento da possibilidade de

desenvolvimento de resistência aos antibióticos

da flora intestinal e orofaríngea6.

Entre 2006 e 2010, alguns estudos prospectivos

compararam antibioticoprofilaxia com tratamento

expectante3,9,10. A partir destes estudos, conside-

ra-se pouco eficiente a profilaxia nas crianças sem

refluxo ou com graus baixos de refluxo vésico-

-ureteral (I e II) visto que os índices de reinfecção

ficam em torno de 3 a 8% por ano, sem a profilaxia.

Nas crianças com graus de refluxo alto (III a V),

que têm índices de reinfecção entre 28 e 37%, a

profilaxia parece ser apropriada8-10. Não existem

dados que determinem por quanto tempo deve

ser administrado o antibiótico como prevenção3.

TRATAMENTOS COMPLEMENTARESO refluxo vésico-ureteral pode ser corrigido

cirurgicamente, através de cirurgia aberta ou de

tratamento endoscópico. Os refluxos primários de

mais baixo graus (I-III), rotineiramente, não ne-

cessitam de qualquer intervenção, porque têm um

alto índice de resolução espontânea. Entretanto,

aquelas crianças com altos graus de refluxo (IV-V)

e presença de cicatrizes renais têm forte indica-

ção de tratamento cirúrgico. Aqueles pacientes

com infecções febris de repetição, mesmo em es-

quema de antibioticoprofilaxia, devem ser levados

ao tratamento cirúgico3,10,11.

Os distúrbios miccionais não neurogênicos

(disfunção miccional ou hiperatividade vesical),

quando reconhecidos, devem ser prontamente

encaminhados para o tratamento, assim como a

constipação intestinal, que pode estar associada

a estes distúrbios ou apresentar-se isolada. O tra-

tamento da constipação é imprescindível para a

resolução do quadro urinário11.

A circuncisão também beneficiará os meninos,

por reduzir o número de infecções urinárias. Este

benefício é maior naqueles meninos com altos

graus de refluxo vésico-ureteral12.


UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Infecção UrInárIa febrIl na crIançaclaUdemIr Trapp crIsTIane paIm pIres


1. WHITE, B. Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections

in Children. American Family Physician, vol. 83, number 4. Fe-bruary 15 2011.

2. EHSANIPOUR F, GHAROUNI M, RAFATI A H, ARDALAN M, BO-DAGHI N, OTOUKESH H. Risk factors of Renal Scars in Children with Acute Pyelonefritis. Braz J Infect Dis. 2012; 16(1):15-18.

3. MONTINI G, TULLUS K, HEWITT I. Febrile Urinary Tract Infec-tions in Children. N Engl J Med. 2011; 365:239-50.

4. SHORTLIFFE L M D. Infection and Inflamation of Pediatric Ge-nitourinary Tract. In: WEIN A J, KAVOUSSI L R, NOVICK A C, PARTIN A W, PETERS C A. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Phi-ladelphia: Sauders, 2007 .

5. SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION, STEERING COMMITTEE ON QUALITY, IMPROVEMENT AND MANAGEMENT: URINARY TRACT INFECTION. Clinical Pratice Guidline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128;595-610.

6. KOCH V H, ZUCCOLOTTO S M. J Pediatr (Rio J). 2003 May;79 Suppl 1:S97-106.

7. MICHAEL M, HODSON E M, CRAIG J C, MARTINS S, MOYER V A. Short Compared with Standard Duration of Antibiotics Treat-ment for Urinary Tract Infection: a Systematic Review of Rando-mized Controlled Trials. Arch Dis Child. 2002;87: 118-23.

8. ROUSSEY-KESLER G, GADJOS V, IDRES N, et al: Antibiotic Pro-phylaxis for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children with Low Grade Vesicoureteral Reflux: Results from a Prospective Randomized Study. J Urol. 2008,179:674-79

9. BRANDSTRÖM P, NEVÉUS T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson S. The Swedish Reflux Trial in Children: IV. Renal damage. J Urol. 2010;184:274-79.

10. AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA). Clinical Guide-lines. Disponível em: http:www.auanet.org/content/guidelines

11. CHASE J, AUSTIN P, HOEBEKE P, MCKENNA P. The management of dysfunctional voiding in children: A report from standardi-sation committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2010,183:1296-1302.

12. SINGH-GREWAL D, MACDESSI J, CRAIG J. Circuncision for the Prevention of Urinary Tract Infection in Boys: a Systematic Re-view of Randomized Trials and Observational Studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-58.

REFERÊNCIAS


TUBULARIZAÇÃO DA PLACA URETRAL INCISADA PARA CORREÇÃO DE HIPOSPÁDIAS DISTAIS - TÉCNICA DE SNODGRASSATILA RONDON HERICk BACELAR


MARCELO PEREIRA BRAZUrologia Pediátrica – Serviço de Urologia do Hospital Federal de Bonsucesso - RJ

FÁBIO MARTINSUrologia Pediátrica – Serviço de Urologia do Hospital Federal de Bonsucesso - RJ

www.urologiaessencial.org.brT é C N I C A S C I R ú R G I C A S

A técnica, descrita por Paul Mi-

trofanoff em 1980, baseia-se

na criação de um conduto

cateterizável continente, entre a bexiga e a

parede abdominal, que permite o esvazia-

mento vesical por cateterismo intermiten-

te limpo. A estrutura inicialmente descrita

e utilizada foi o apêndice1.

Porém, nem sempre o apêndice encon-

tra-se disponível e nem sempre isto pode

ser defi nido antes da cirurgia. Alternativa-

mente, várias estruturas já foram utilizadas

(ureter, trompas uterinas, vasos deferen-

tes, estômago etc), todas com resultados

inferiores ao apêndice.

Em 1997, o princípio de Mitrofanoff ga-

nhou uma nova dimensão, aumentando

sua aplicabilidade, com a descrição da téc-

nica de Yang-Monti, que consiste na utili-

zação de segmentos ileais reconfi gurados

para a confecção de condutos cateteri-

záveis2,3. Vários trabalhos demonstraram

resultados e complicações semelhantes

àqueles, quando da utilização do apêndice.

Atualmente, em pacientes portadores

de bexiga neurogênica, em que, frequen-

temente, se utiliza o apêndice para a re-

alização da técnica de Malone Antegrade

Continence Enema (MACE) para aquisi-

ção de continência fecal, os segmentos

ileais (Técnica de Yang-Monti, Técnica de

Casale) tornaram-se a principal alternativa

para a drenagem vesical, segundo o prin-

cípio de Mitrofanoff 4.

ObjetivoNa maioria das vezes associado a ou-

tros procedimentos (ampliação vesical,

reconstrução do colo vesical, MACE etc),

Princípio de Mitrofanoff –pequenos segmentos,grandes soluções

Conceito




TéCNICAS CIRúRGICAS

o princípio de Mitrofanoff tem por objetivo pro-

ver continência urinária e esvaziamento vesical

adequados. Cabe ressaltar que tal técnica acres-

centou muito à qualidade de vida dos pacientes,

principalmente aqueles com bexiga neurogênica,

oferecendo liberdade, independência e um méto-

do eficaz para esvaziar a bexiga regularmente, por

autocateterismo 5,6.

Indicações (FM)Pode ser aplicado em diversas situações: em

pacientes em programa de reconstrução do colo

vesical ou em pacientes que necessitam de es-

vaziamento vesical adequado, nos quais o cate-

terismo pela uretra não é possível (deformidades

corporais importantes, cadeirantes, falta de des-

treza manual, sensibilidade uretral preservada,

impedindo a aceitação do CIL por desconforto,

anomalias e lesões complexas da uretra etc) 5-8.

Algumas das principais patologias em que pode

ser aplicado o princípio de Mitrofanoff são:

a) Na criança:• Bexiganeurogênica

• Complexoextrofia-epispádia

• Válvuladeuretraposterioresíndromeda

“bexiga de válvula”

• SíndromedePrunne-Belly

b) No adulto:• Substituiçãovesical/derivaçõesurinárias

continentes

• Lesões complexas da uretra / múltiplas

uretroplastias sem sucesso

• Rupturadeanastomosevesicouretralpós-

-prostatectomia radical

Preparo pré-operatório• Avaliaçãoradiológicacompletadetodoo

trato urinário, superior e inferior, e avaliação

urodinâmica são essenciais para determinar

os procedimentos necessários para garantir

um resultado adequado (ampliação vesical

concomitante, reconstrução do colo vesical,

reimplante ureteral etc) 8;

• como grande parte dos pacientes será

submetida a procedimentos associados, com

utilização de segmentos intestinais, e nem

sempre o apêndice estará disponível e ade-

quado, o preparo intestinal mecânico ainda

tem sido habitualmente utilizado, apesar da

existência de trabalhos recentes contrários a

esta prática 8,9;

• é importante orientar adequadamente a

família e o paciente quanto aos objetivos,

complicações, cuidados com a ostomia e

obrigaçõespós-operatórias,paraqueseob-

tenhamresultadossatisfatórios.Atençãoes-

pecial deve ser dada ao cateterismo intermi-

tente limpo.

Considerações sobre Técnicas Cirúrgicas (FM)

1- Vias de acesso:Habitualmente, devido à realização de outros

procedimentos concomitantemente, são utiliza-

das incisões medianas ou transversas suprapú-

bicas (Pfannestiel). Em nosso hospital, damos

preferência à incisão de Pfannestiel, com descola-

mento generoso do subcutâneo, permitindo aber-

tura longitudinal da aponeurose do reto abdomi-

nal, tendo em vista um resultado estético mais

adequado (Figura 1).

Recentemente,váriostrabalhostêmsidopubli-

cados sobre a confecção de condutos utilizando-

-setécnicalaparoscópicaerobótica5,6,9.

2- Opções de condutos:

•ApêndiceO apêndice, se disponível e adequado (com-

primento e calibre), é o conduto de primeira

escolha para a drenagem vesical. Entretanto,

em pacientes que necessitam de tratamento


TéCNICAS CIRúRGICAS TUBULARIZAÇÃO DA PLACA URETRAL INCISADA PARA CORREÇÃO DE HIPOSPÁDIAS DISTAIS - TÉCNICA DE SNODGRASSATILA RONDON HERICk BACELAR


para constipação intestinal/ incontinência fe-

cal, frequente em portadores de bexiga neu-

rogênica, ele deve ser reservado para este fim

(MACE).

Seoapêndicenãopossuircomprimentoade-

quado, um segmento de ceco pode ser remo-

vido e tubularizado junto com o mesmo. Por

vezes, também, necessita-se de uma maior

mobilidade do apêndice, que pode ser conse-

guidaapósliberaçãodocecoedocólonascen-

dente 6,9. Antes de isolar o apêndice do ceco,

deve-se mobilizar o conjunto bexiga-apêndice

e checar se alcançam o local estabelecido para

a ostomia sem tensão. Lembramos que a base

do apêndice diz respeito à ostomia enquanto

a “ponta” do apêndice é implantada na bexiga

(Figuras 2 e 3).

A bexiga poderá ser aberta longitudinalmen-

te na linha média ou mais para a esquerda, ou

em formato de “U” invertido na parede anterior.

Preferimos a abertura em “U” invertido, prin-

cipalmente quando vamos realizar ampliação

vesical concomitante.

Figura 1A

Figura 1B

Acesso através de incisão de Pfannestiel

(na pele), seguido de descolamento do subcutâneo do umbigo ao púbis e

abertura mediana da aponeurose dos retos

abdominais.

Acesso através de incisão de Pfannestiel (na pele), seguido de descolamento do subcutâneo

do umbigo ao púbis e abertura mediana da aponeurosedos retos abdominais.

Figura 2 e 3Isolamento do apêndice do ceco, preservando-se a sua irrigação.

(In: Graham SD, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. p. 793-800)





• Segmentos de íleo (técnica de Yang--Monti e técnica de Casale) a) TÉCNICA DE YANG-MONTI – consiste

na utilização de um segmento ileal de 2,5 cm,

destubularizado longitudinalmente, próximo à

borda mesentérica de um dos lados, e retubu-

larizado em sentido transverso 2,3 (Figura 4). Em

nosso serviço, preferimos destubularizar o seg-

mento exatamente na borda antimesentérica, o

que implica no posicionamento do mesentério

no meio do conduto, deixando as extremidades

mais livres para implante na bexiga e na pele,

evitando-se riscos ao mesentério;

c) TÉCNICA DE CASALE (MONTI EM ES-

PIRAL) – A partir da técnica de Yang-Monti,

Casale propôs a destubularização de um seg-

mentointestinalúnicode3,5cmdeextensão,

que é incisado transversalmente em sua porção

média, permanecendo íntegra a base suporta-

da pelo mesentério. A seguir, criam-se, por in-

cisões contrárias em cada segmento, flaps que

se abrem em sentidos antagônicos, delimitando

uma placa longitudinal, que será tubularizada.

Com esta técnica, é possível confeccionar um

tubo várias vezes maior do que o confecciona-

do pela técnica de Yang-Monti, sem a necessi-

dade de anastomose entre dois segmentos in-

testinais e com a vantagem de apresentar suas

extremidades livres para o implante na parede

doreservatório/bexigaenaparedeabdominal10

(Figuras 6 e 7).

• Apêndice divididoPor vezes, nos deparamos com apêndice longo,

de calibre adequado e com mesentério abun-

dante, em paciente que necessita de condutos

para drenagem vesical e para limpeza intesti-

Figura 4

Técnica de Yang-Monti.

Figura 5

Tubo duplo (Monti duplo).

b)TUBO DUPLO (MONTI DUPLO) – consis-

te na confecção de um conduto, com o dobro

do tamanho, a partir da anastomose entre

dois tubos feitos através da técnica anterior.

É descrita na literatura uma maior chance

de dificuldade de cateterismo relacionada à

anastomose entre os dois condutos, na porção

média7–9 (Figura 5);






nalanterógrada.Nestecaso,pode-seutilizaro

apêndice para a confecção de ambos os con-

dutos, sendo a metade proximal para o MACE

e a metade distal para drenagem vesical – Mi-

trofanoff 5,6 (Figura 8).

• Vesicostomia continentePropostaporCasaleemodificadaporRink,em

1995, e com resultados publicados em 2002,

é realizada por via extraperitoneal e, por isso,

seria mais bem indicada para uma minoria

Figura 6

Figura 8

Técnica de Casale (Monti em espiral).

C

C

B

B

A

A

Técnica utilizando-se o apêndice dividido para confecção do Mitrofanoff (segmento distal do apêndice) e do Malone – MACE (segmento proximal do apêndice).

(Casale AJ. A long continent ileovesicostomy using a single piece of bowel. J Urol, 1999: 162 (5), 1743-1745)

Figura 7

BA

C

1

1

1

3,5 cm

2

2

2

3

3





de pacientes que necessitam apenas de um

conduto cateterizável, sem ampliação vesical

ou outros procedimentos. Possui uma taxa de

estenose da ostomia muito maior que os con-

dutos de apêndice e ileais 4,11,12.

A bexiga é aberta de forma a permitir um flap

na linha média ou lateral, composto de toda a

espessuravesical.Sãofeitas incisõesapenas

na mucosa, de forma a continuar o flap para o

interior vesical. A seguir, é realizada uma dis-

secção da mucosa lateralmente ao flap, para

permitir a cobertura do flap que, posterior-

mente, será tubularizado. A mucosa de todo o

flap (intra e extravesical) é tubularizada sobre

sonda 12 – 14 Fr e, a seguir, o detrusor da parte

extravesical do flap. O mecanismo de conti-

nência é criado pelo fechamento da mucosa

vesicallateralaosflaps,criandoumtúnelsub-

mucoso (Figura 9).

3- Implante do tubo e trajeto do conduto:

• Oimplantepreferencialmentedeveserrea-

lizadonabexiganativa,emsuaparedepóste-

ro-lateral, o mais inferior possível;

• sempre deve ser utilizada técnica antirre-

fluxo, semelhante às técnicas utilizadas para

reimplante ureteral, respeitando-se a relação

comprimento do túnel submucoso/ diâmetro

do tubo;

• ocondutodevetertrajetoomaiscurtoere-

tilíneo possível, o que se traduz em cateterismo

com maior facilidade (acesso curto e direto) e

menor risco de complicações (dificuldade para

o cateterismo, falso trajeto e perfuração do con-

duto, etc);

• deve-seterocuidadodetestarapassagem

do catéter a cada passo da cirurgia e deve-se

fixar o conduto e a bexiga à parede abdominal

(Figuras 10 e 11);

• se necessário for, deve-se desprezar o ex-

cesso do conduto;

4- Ostomias:

• A escolha do local da ostomia deve levar

em consideração diversos fatores: característi-

cas anatômicas, destreza manual e preferência

individual;

• podeserposicionadaemqualquerlocaldo

abdome mas, habitualmente, se faz no qua-

drante inferior direito ou no umbigo;

• oestomaumbilicaléoidealparacadeiran-

tes e obesos, pela facilidade do acesso e para se

evitarcondutoslongosnestesúltimos;porém,

apesar do aspecto estético melhor, alguns au-

tores relatam maior incidência de estenose7–9;

• quando se opta pela cicatriz umbilical, a

anastomose do conduto intestinal à base da

Figura 9FIGURA 9 – Vesicostomia continente.

(Rink, R. C., McLaughlin, K. P., Adams, M. C. and Keating, M. A.: Modification of the Casale vesicostomy: continent diversion without

the use of bowel. J. Urol., part 2, 153 339A, abstract 442, 1995)

A

C

E

B

D

F




Figura 10

Figura 14

Figura 11

Fixação da bexiga e do conduto à parede abdominal, confeccionando-se

trajeto o mais curto e reto possível.

Fixação da bexiga e do conduto à parede abdominal, confeccionando-se

trajeto o mais curto e reto possível.

Flap em V, para interposição junto ao conduto espatulado. Aqui aplicado no umbigo, pode ser utilizado em

ostomias fora da cicatriz umbilical.




Figura 12 Figura 13

Liberação da cicatriz umbilical, ressecção de sua base e eversão para anastomose com o conduto e confecção da ostomia.

cicatriz umbilical é facilitada pela eversão da

cicatriz, ressecção circular de sua base e sutura

da porção intestinal ao fundo da cicatriz umbi-

lical, externamente à parede abdominal. Uma

vez terminada a sutura, a cicatriz é invertida,

reposicionadapelaprópriatraçãodosegmen-

to intestinal suturado (Figuras 12 e 13). De for-

ma alternativa, alguns autores propõem inci-

são semicircular na cicatriz umbilical (das 3 às

9 horas), que será utilizada como flap de pele

para anastomose, com o conduto espatulado 6-9,13 (Figura 14);





• no intuito de evitar a complicação mais

frequente (estenose), a manutenção de um

“cuff” de mucosa intestinal exteriorizada foi

proposta. No entanto, existe um prejuízo es-

tético, além de sangramento e escarificação

da mucosa pelo contato com as roupas do pa-

ciente. Assim, a melhor opção seria a criação

de uma ostomia circundada por pele, com in-

vaginação da mucosa, não a deixando aparen-

te. Este objetivo foi alcançado com a técnica

VQZ, atualmente nossa preferida 14,15.

A área escolhida, após a incisão da pele,

deverá ter uma incisão circular da aponeurose,

para permitir a livre passagem do segmento

intestinal através da musculatura. Fixação da

parede do segmento intestinal tubularizado

na aponeurose circundante deverá ser fei-

ta, com pontos de prolene 5.0 separados. Os

pontos separados de poligalactina 4.0 fixam,

inicialmente, o flap em V da pele ao vértice do

segmento intestinal ou apêndice espatulado

(Figura 15);

• Normalmente,ocondutoémodeladosobre

catéter 10-12 Fr, que permanece fixado por 2

a 3 semanas, antes de se iniciar o cateterismo

intermitente.

Resultados e ComplicaçõesA maioria das séries tem demonstrado resulta-

dossatisfatóriosnolongoprazo,comtaxasdecon-

tinênciaeutilizaçãodoconduto,apósváriosanos,

Figura 15

Técnica VQZ, para confecção da ostomia.

A B C D

em torno de 96 a 98%. Como o conduto inicialmen-

te utilizado foi o apêndice (apendicovesicostomia),

existem bons resultados de longo prazo, reprodu-

zidos e publicados em maior escala4,13,15,16. Porém,

vários estudos mais recentes relataram taxas de

sucesso e complicações da técnica de Yang-Monti,

semelhantes aos da apendicovesicostomia. Cain et

al relataram 97% de taxa de sucesso, utilizando-se

a técnica de Yang-Monti, que foi idêntica à sua ex-

periência com a apendicovesicostomia 4,17,18.

As complicações ocorrem mais frequentemente

noprimeiroanoapósacirurgia,maspodemocorrer

váriosanosapósamesma.Porisso,umfollowup

prolongadoémandatório,especialmentenaqueles

emqueocondutodeMitrofanofféoúnicomeiode

esvaziamento vesical 19-21.

As complicações potenciais mais frequentes,

relacionadas aos condutos cateterizáveis são:

a) ESTENOSEDAOSTOMIA–Éacomplicação

mais frequente, ocorrendo em 10 a 20% dos ca-

sos, na maioria das séries, mais frequentemente

quando localizada no umbigo 19-21. Normalmente,

é decorrente da retração da pele circundante ou

de isquemia da extremidade distal do segmento

intestinal. Frequentemente, por posicionamento

inadequado da ostomia, a compressão por roupas,

elásticos ou cintos poderá ser fator desencadean-

tedeprocessosinflamatóriosrepetitivos,levando

àestenose.Apresençadecicatrizeshipertróficas

é causa de estenose e dificuldade extrema em re-

alizar o CIL. Em virtude da dilatação frequente por




conta do CIL, a incidência diminui, mas qualquer

ferida das bordas poderá desencadear o apareci-

mento precoce da estenose.

A utilização de cremes com corticoide poderá ser

umaalternativapara reverteroquadroestenótico,

bem como um curto período de dilatação passiva

por catéter (7 a 10 dias). Se necessário, a revisão

cirúrgica,comressecçãodaáreaestenosadae re-

construção da ostomia com flap de pele de área não

cicatricial, normalmente, é bem sucedida.

Outro fator que pode desencadear a estenose

é a não adaptação da criança ao método, o que

leva a traumas frequentes na ostomia e, por ve-

zes, à desistência em utilizá-la.

b) DIFICULDADE PARA O CATETERISMO –

Podeserdecorrentedeangulação, falso trajeto/

perfuração ou estenose do conduto ou, muitas

vezes, de um planejamento inadequado da locali-

zação da ostomia. A fim de se reduzir a incidência

desta complicação, deve-se dar atenção especial

à marcação adequada do local da futura ostomia

(planejamento ambulatorial) e à confecção de um

conduto o mais curto e reto possível (durante a

cirurgia, a facilidade de cateterismo deve ser che-

cada a cada passo). Outros fatores que podem es-

tar relacionados à dificuldade de cateterismo são:

escoliose importante, incapacidade de alcançar o

local com a visão e obesidade. Em relação a esta

última,sabe-sequeéumdosgrandesproblemas

que levam à dificuldade de cateterização, quan-

do as crianças que se submeteram à reconstru-

ção do trato urinário chegam à adolescência/

fase adulta.

c) DRENAGEM INEFICAZ – Comparando-se

a drenagem obtida através da via uretral com a

drenagem de um conduto continente, esta pode-

rá ser menos eficaz no esvaziamento completo do

reservatóriourinário.Porém,istonãodeveserum

fator para não se utilizar o princípio de Mitrofano-

ff para drenagem vesical, mas um alerta para que

se tenha o cuidado de implantar o conduto na

porção mais inferior possível da parede vesical.

O implante numa porção mais elevada da pare-

de vesical levará a uma drenagem incompleta. A

presença de resíduo urinário em bexiga amplia-

da, onde muco estará presente, poderá desenca-

dear a formação de cálculos.

d) INCONTINÊNCIA – É um evento incomum,

ocorrendo em menos de 10% dos casos e, mais

comumente, com ostomias no umbigo 19–21. A fa-

lha em se obter continência poderá ser devido a

túnel submucoso inadequado, falta de suporte

muscular no túnel submucoso (principalmente

quando o implante é feito em segmento intesti-

nal e não na bexiga nativa), ou por baixa com-

placênciadoreservatório/bexigaampliada(altas

pressões vesicais). Em muitas situações, o pro-

blema será a bexiga, e qualquer paciente com

um conduto (Mitrofanoff) incontinente deverá ser

submetido à avaliação urodinâmica para diag-

nósticoetratamentocorretos,semedidascomo

cateterismos mais frequentes ou anticolinérgicos

não resolverem.

Para se tentar prevenir a incontinência por fa-

lha do mecanismo antirrefluxo, deve-se, durante

a confecção do mecanismo e após a ampliação

vesical, realizar o enchimento do reservatório

vesical, para se testar a competência da válvula

criada. A correção de um conduto incontinente

poderá ser uma tarefa desafiadora, pois a abor-

dagem por via aberta significa, quase sempre,

intervir numa bexiga ampliada, com dificuldades

técnicas pertinentes, que impossibilitam a dis-

secção do conduto para reimplante em outra área

da placa vesical.

Deformasemelhanteaotratamentoendoscó-

pico do refluxo vesicoureteral, a utilização desta

técnicaendoscópicanocondutorefluxantepode

ser uma opção para a correção da incontinência.

e)NECROSE–Ocorrequandoomesoapêndi-

ce ou o mesentério do segmento intestinal esco-

lhido são comprimidos na área do implante, na

parede abdominal ou na parede vesical. O esti-

ramento do mesentério também é fator que pode





causar isquemia, levando à necrose e à obstrução

do segmento.

É importante, também, ter certeza de que não

ocorreu torção do mesentério, ao se fixar o seg-

mento intestinal no local desejado. Em nossa ca-

suística, esta situação de isquemia aconteceu em

um caso com o apêndice dividido.

ConclusãoO princípio de Mitrofanoff é de grande impor-

tância para o sucesso atual da reconstrução con-

tinente do trato urinário inferior, principalmente

em crianças. Pode ser aplicado em adultos, em

várias situações, também com bons resultados.

O apêndice é o tubo ideal para a aplicação do

princípio de Mitrofanoff, porém, com a necessida-

de de esvaziamento vesical em pacientes porta-

dores de bexiga neurogênica e com o advento da

técnica de MACE, para esvaziamento intestinal,

os condutos ileais (Yang-Monti e Casale) se mos-

traram excelentes alternativas, com as mesmas

taxas de sucesso e complicações.

O sucesso da cirurgia e a redução na incidência

de complicações estão diretamente relacionados

à indicação e ao preparo adequado do paciente e

dafamília,aoplanejamentopré-operatório(esco-

lha e marcação das ostomias) e à aderência aos

princípios e detalhes da técnica cirúrgica.Vale

lembrar que muitos pacientes e famílias, prin-

cipalmente em nosso meio, não são candidatos

ideais à confecção de um conduto cateterizável, e

também à reconstrução do trato urinário inferior,

por diversas razões: sociais, socioeconômicas,

capacidade de compreensão e nível educacional.

1. Mitrofanoff, P.: Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr, 21: 297, 1980.

2. Monti, P. R., Lara, R. C., Dutra, M. A. and Carvalho, J. R.: New techniques for construction of efferent conduits based on the Mi-trofanoff principle. Urology, 1997; 49: 112-115.

3. Yang, W. H.: Yang needle tunneling technique in creating antireflux and continent mechanisms. J. Urol., 150 830, 1993.

4. Cain, M. P., Casale, A. J., King, S. J. et al: Appendicovesicostomy and newer alternatives for the Mitrofanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley Children’s Hospital. J Urol, 162: 1749, 1999.

5. Adams MC, Joseph DB. Urinary Tract Reconstruction in Children. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell--Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2012. p. 3454-3502.

6. Hinman F, Baskin, LS. Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2009.

7. Cain MP. The Mitrofanoff Procedure in Pediatric Urinary Tract Re-construction. In: Graham SD, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. P. 793-800.

8. Monti PR, Freitas RG, Netto, JMB. Princípios de Monti e Mitrofa-noff. In: Almeida JC, Filho MZ. Atlas de Uropediatria. São Paulo: Planmark, 2009. p. 123-130.

9. Casale AJ. A long continent ileovesicostomy using a single piece of bowel. J Urol, 1999: 162(5): 143-5.

10. Rink, R. C., McLaughlin, K. P., Adams, M. C. and Keating, M. A.: Mo-dification of the Casale vesicostomy: continent diversion without the use of bowel. J. Urol., part 2, 153 339A, abstract 442, 1995.

11. Cain MP, Rink RC, Yerkes EB, et al. Long-term follow up and ou-tcome of continent catheterizable vesicostomy using de Rink mo-dification. J Urol, 2002; 168: 2583-2585.

12. Harris, C. F., Cooper, C. S., Hutcheson, J. C. et al: Appendicove-sicostomy: the Mitrofanoff procedure—a 15-year perspective. J Urol, 163: 1922, 2000.

13. Fitzgerald, J., Malone, M. J., Gaertner, R. A. et al: Stomal cons-truction, complications and reconstruction. Urol Clin North Am, 24: 729, 1997.

14. Liard, A., Séguier-Lipszyc, E., Mathiot A., Mitrofanoff, P. The Mi-trofanoff Procedure: 20 Years later. J Urol, 165: 2394-2398, 2001.

15. Fischwick, J. E., Gough, D. C. S. and O’Flynn, K. J.: The Mitrofano-ff procedure: does it last? BJU Int, 85: 496, 2000.

16. Leslie JA, Cain MP, Kaefer M, Meldrum KK, Dussinger AM, Rink RC, Casale AJ. A comparison of the Monti and Casale (spiral Mon-ti) procedures. J Urol, 2007; 178 (4Pt2): 1623-7.

17. Lemelle JL, Kamdem SA, Schimtt M. Comparative study of the Yang-Monti channel and appendix for continent diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J Urol, 2004; 172(5): 1907-10.

18. Thomas JC, Dietrich MS, Trusler L, et al. Continent catheterizable channels and the timing of their complications. J Urol, 2006; 176: 1816-1820.

19. Welk BK, Afshar K, Rapoport D, Macneily AE. Complications of the catheterizable channel following continent urinary diversion: their nature and time. J Urol, 2008; 180(4 suppl): 1856-60.

20. Barqawi A, de Valdenebro M, Furness PD, Koyle MA. Lessons learned from stomal complications in children with cutaneous catheterizable continent stomas. BJU Int, 2004; 94(9): 1344-7.

REFERÊNCIAS

36 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 l N.1 l JUL l SET l 2012

BRASIL SILVA NETOProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia - Faculdade de Medicina - UFRGSServiço de Urologia - HCPA

LUCAS MEDEIROS BURTTETMédico Residente (R5) do Serviço de Urologia do HCPA

www.urologiaessencial.org.brU R O R E S U M O S

BASE TEÓRICA Após 11 anos de seguimento, o European

Randomized Study of Screening for Prosta-

te Cancer (ERSPC) descreveu uma redu-

ção de 29% na mortalidade específi ca por

câncer de próstata entre homens que foram

submetidos a rastreamento pelos de níveis

de PSA. Contudo, o impacto dos danos so-

bre a qualidade de vida, resultante de over-

diagnosis e overtreatment, contrapondo os

benefícios dos mesmos, é incerto.

MÉTODOS Baseado nos dados de seguimento do

ERSPC, nós utilizamos o Microsimulation

Screening Analysis (MISCAN) para predi-

zer o número de tumores de próstata, tra-

tamentos e mortes e o número de QALYs

ganhos apoia a introdução do PSA como

ferramenta de rastreamento. Várias estraté-

gias de rastreamento, efi cácia e medidas de

qualidade de vida foram simuladas.

RESULTADOSPara cada 1.000 homens de todas as idades

que foram seguidos por todo o tempo de vida,

nós predizemos que o rastreamento anual,

em homens com idade entre 55 e 69 anos, re-

sultaria em nove mortes a menos por câncer

de próstata (redução de 28%), 14 pacientes

a menos recebendo tratamento paliativo (re-

dução de 35%) e um total de 73 anos de vida

ganhos (média de 8,4 anos por cada morte

por câncer de próstata evitada). O número de

QALYs ganho foi 56 (intervalo de −21 a 97),

uma redução de 23% do ganho não ajusta-

do de anos de vida. Para prevenir uma morte

por câncer de próstata, 98 homens necessita-

riam ser rastreados e 5 tumores precisariam

ser detectados. O rastreamento de todos os

homens entre 55 e 74 anos de idade resulta-

ria em mais anos de vida ganhos (82), mas o

mesmo número de QALYs (56).

CONCLUSÕESO benefício do rastreamento com PSA foi

diminuído pela perda de QALYs, devido

Quality-of-Life Effects of Prostate Specifi c Antigen Screening

Efeitos na Qualidade de Vida do Rastreamento com o Antígeno

Prostático Específi co

Eveline A.M. Heijnsdijk, Ph.D.; Elisabeth M. Wever, M.Sc.; Anssi Auvinen, M.D.; Jonas Hugosson, M.D.; Stefano Ciatto, M.D.*; Vera Nelen, M.D.; Maciej Kwiatkowski, M.D.; Arnauld Villers, M.D.; Alvaro Pá ez, M.D.; Sue M. Moss, Ph.D.; Marco Zappa, M.D.; Teuvo L.J. Tammela,

M.D.; Tuukka Mä kinen, M.D.; Sigrid Carlsson, M.D.; Ida J. Korfage, Ph.D.; Marie-Louise Essink-Bot, Ph.D.; Suzie J. Otto, Ph.D.; Gerrit Draisma, Ph.D.;Chris H. Bangma, M.D.;

Monique J. Roobol, Ph.D.; Fritz H. Schrö der, M.D.; and Harry J. de Koning, M.D.

N Engl J Med 2012;367:595-605.


BRASIL SILVA NETO LUCAS MEDEIROS BURTTET URO-RESUMO

aos efeitos em longo prazo pós-diagnóstico. Da-

dos de seguimento mais longo, tanto do ERSPC

quanto de análises de qualidade de vida são es-

senciais, antes de que recomendações universais

sobre rastreamento sejam feitas.

COMENTÁRIOOs recentes ensaios clínicos publicados sobre

o papel do rastreamento do câncer de próstata

(CaP) com a utilização do PSA manteve a discus-

são sobre o benefício desta estratégia na diminui-

ção de mortalidade por essa neoplasia; melhorou

a evidência disponível e permaneceram os mes-

mos questionamentos. Inevitavelmente, as dire-

trizes de diferentes Sociedades médicas também

não conseguem uniformizar a tomada de decisão

relacionada a este tema. O ERSPC demonstrou

que a utilização do PSA como ferramenta de ras-

treamento, após 11 anos de seguimento, apresen-

tou uma redução relativa de 29% de mortes por

CaP no grupo em que foi oferecido o rastreamento

sistemático. Mesmo assim, o número necessário

para rastrear e tratar, com o intuito de prevenir

uma morte por CaP, é bastante alto. Desta forma, o

equilíbrio entre os benefícios e os prejuízos prove-

nientes da intervenção deve ser medido em favor

do primeiro, para que a vantagem do tratamento

curativo não seja somente em relação ao desfecho

duro (mortalidade geral e por CaP), mas também

em termos de anos de vida ganhos, ajustados para

qualidade de vida.

Neste artigo, publicado no NEJM, os autores utili-

zaram o banco de dados do ERSPC como referên-

cia para delinear um estudo complexo, que tinha

como objetivo quantifi car o impacto do rastrea-

mento para câncer de próstata e as intervenções

consequentes na qualidade de vida dos pacientes.

Usando um modelo chamado Microsimulation

Screening Analysis (MISCAN), foram simuladas,

sobre o banco de dados original, diferentes es-

tratégias de rastreamento, em diferentes faixas

etárias, extrapolando a expectativa de vida dos

pacientes até 100 anos de idade, bem como a

simulação nas diferentes formas de tratamento

e nos diferentes estágios da doença. Ao mesmo

tempo, foram calculados valores de QALYs (Qua-

lity-adjusted life-years) a partir dos diferentes es-

tados de saúde aos quais um paciente pode estar

quando começa a realizar rastreamento para CaP

e o respectivo impacto em seu bem-estar. Este

valor é atribuído pelos pacientes a partir de uma

escala de 0 a 1, sendo 1 o estado perfeito de saúde

e 0 morte ou o pior estado de saúde imaginável,

e é denominado de utility. A tabela 1 do estudo

apresenta os diferentes valores de utility, desde o

rastreamento inicial até o estado terminal de do-

ença, que foram estimados utilizando diferentes

referências na literatura.

O resultado desta complexa rede de análises e si-

mulações demonstrou que, extrapolando os dados

do ERSPC, dentro do modelo de simulação, o be-

nefício do rastreamento baseado no teste de PSA

aumentou em pacientes entre 55 e 69 anos de

idade, mostrando uma redução na mortalidade e

no número de pacientes necessitando tratamento

paliativo, o que resultou em um ganho de 73 anos

de vida, em comparação com o grupo que não rea-

lizou rastreamento. Este efeito diminui signifi cati-

vamente quando ajustado para a repercussão das

intervenções sobre a qualidade de vida, caindo

o QALYs para 56 (redução de 23%). A ampliação

da faixa etária para 74 anos aumentou o número

de anos de vida ganhos, porém o valor ajustado

(QALYs) permaneceu o mesmo. Apesar de um de-

lineamento bastante refi nado, com metodologia

validada em estudos de avaliação econômica de

tecnologias em saúde, por exemplo, que buscou

tornar objetivo e numérico o efeito do rastreamen-

to sobre a qualidade de vida dos pacientes, o es-

tudo tem como vulnerabilidade principal a utiliza-

ção de diferentes bases de dados de populações

para a defi nição dos parâmetros de análise e um

certo grau de subjetividade na atribuição destes

mesmos valores, o que compromete a consistên-


URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO LUCAS MEDEIROS BURTTET

cia do estudo. Desta forma, a conclusão do artigo

não difere muito dos trabalhos que o precederam,

sugerindo maior tempo de seguimento nos en-

saios clínicos para que recomendações defi nitivas

sejam publicadas.

Analysis of outcomes after radical prostatectomy in patients eligible for

active surveillance (PRIAS)Análise de resultados após prostatec-tomia radical em pacientes elegíveis

para a vigilância ativa (PRIAS)

Albert El Hajj, Guillaume Ploussard, Alexandre de la Taille,Yves Allory, Dimitri Vordos, Andras Hoznek,Claude Clément Abbou, Laurent Salomon

BJU Int. 2012 Jun 21 [Epub ahead of print]

OBJETIVOIdentifi car o risco de falha da vigilância ativa (VA)

em homens que tinham critérios do estudo PRIAS

(Prostate Cancer Research International: Active

Surveillance) e foram submetidos à prostatectomia

radical (PR), avaliando, como desfechos primários,

o risco de doença desfavorável em espécimes de

PR (estágio> T2 e / ou escore de Gleason> 6) e de

progressão bioquímica pós-PR.

PACIENTES E MÉTODOSForam avaliados 626 pacientes, que tinham crité-

rios do PRIAS para vigilância ativa defi nidos como

T1c/T2, PSA ≤ 10 ng/mL, densidade do PSA (PSAD)

<0,2 ng/mL por mL, escore de Gleason <7 e uma ou

duas biópsias positivas. Todos os pacientes foram

submetidos à PR, em nosso departamento, entre

janeiro de 1991 e dezembro de 2010.

Regressão logística multivariada foi utilizada para

testar fatores correlacionados com o risco de cân-

cer de próstata desfavorável.

O risco de progressão foi testado usando modelos

de regressão multivariada de Cox.

Sobrevida livre de recidiva bioquímica foi estabele-

cida pelo método de Kaplan-Meier.

RESULTADOSEstudo patológico de espécimes PR mostrou eleva-

ção no estadiamento (> T2) em 129 pacientes (20,6%),

atualização (escore de Gleason> 6) em 281 (44,9%) e

doença desfavorável em 312 pacientes (50%).

Houve uma tendência estatisticamente não signi-

fi cativa para sobrevida livre de recidiva bioquímica

em P = 0,06 entre doença favorável e não favorável.

Os preditores de tumores favoráveis foram: idade

<65 anos (P = 0,005), uma vs duas biópsias positi-

vas (P = 0,01) e um número de fragmentos de bióp-

sia > 12 (P = 0,005).

Fatores pré-operatórios preditores de progressão

de doença foram PSAD > 0,15 ng mL² (P = 0,008) e

biópsia com menos de ≤ 12 fragmentos (P = 0,017).

CONCLUSÕESMesmo com critérios rigorosos para VA, a taxa de

doença desfavorável continua elevada.

Fatores preditivos de doença desfavorável e pro-

gressão bioquímica deveriam ser considerados ao

incluir pacientes em protocolos de VS.

COMENTÁRIOSA vigilância ativa vem sendo cada vez mais estu-

dada e, com as recentes publicações, é considerada

como manejo primário de pacientes com câncer de

próstata de baixo risco ou muito baixo risco. Para

que possamos introduzir esta conduta na prática

clínica com segurança, é necessária a defi nição de

critérios que norteiem quais pacientes terão bene-

fício com a não instituição imediata de tratamento

primário (prostatectomia radical ou radioterapia).

Este trabalho europeu usou os critérios do estudo

observacional prospectivo PRIAS (o qual foi origi-

nado a partir do ERSPC) para avaliar quais desses



pacientes têm maior risco de falha da vigilância

ativa ao estudar os dados da prostatectomia radi-

cal e recorrência bioquímica.

Diversos critérios vêm sendo estudados para a de-

fi nição dos candidatos à VA, sendo os mais comuns

o estádio clínico até T2a, escore de Gleason 6, PSA

total <=10, densidade do PSA <=0,15 e menos de

três fragmentos positivos, com menos de 50% de

tumor por fragmento. Critérios iguais ou muito si-

milares a estes são utilizados por instituições como

a Johns Hopkins, MSKCC, University of Toronto e

UCSF, entre outras.1

O desfecho mais relevante no estudo é a altera-

ção de estadiamento com os dados patológicos da

prostatectomia radical, observando-se aumento do

estádio em 44,9% e do grau histológico em 20,6%:

Ou seja, mais da metade dos pacientes tinham

doença desfavorável. Além disso, foram avaliados

fatores relacionados ao risco de progressão bioquí-

mica e outros identifi cados com maus preditores

PSAd >0,15 e biópsia com menos de 12 fragmen-

tos. Estes dados, entretanto, devem ser avaliados

com cuidado pelo curto período de acompanha-

mento para avaliação de recorrência. Interessante

também foram os fatores preditivos de tumores

favoráveis, que foram idade <65 anos, biópsia com

mais de 12 fragmentos e um versus dois fragmen-

tos positivos.

Ainda não temos dados defi nitivos ou consenso de

quais pacientes terão doença clinicamente insigni-

fi cante, mas estes dados acrescentam informações

relevantes para a criação de protocolos de trata-

mentos para paciente com câncer de próstata de

baixo risco.

ReferênciasDall’Era MA, et al. Active Surveillance for Prostate Cancer: A Syste-matic Review of the Literature. Eur Urol (2012). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2012.05.072

Serum Testosterone and Dihydrotestosterone and Prostate Cancer

Risk in the Placebo Arm of the Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events Trial. Níveis séricos de testosterona e diidrotes-tosterona e risco de câncer de próstata no

grupo placebo do estudo REDUCE

Roberto L. Muller, Leah Gerber, Daniel M. Moreira, Gerald Andriole, Ramiro Castro-Santamaria , Stephen J. Freedland

Eur Urol (2012), disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/

j.eururo.2012.05.025

BASE TEÓRICAOs resultados de estudos sobre a associação entre

andrógenos e câncer de próstata (CaP) são varia-

dos. Os andrógenos podem afetar o antígeno pros-

tático específi co (PSA), infl uenciando, assim, as

recomendações de biópsia. Além disso, os andró-

genos podem estimular o crescimento da próstata

em níveis muito baixos, sem efeitos adicionais em

níveis mais elevados (modelo de saturação).

OBJETIVOTestar se os andrógenos foram associados com

o risco de CaP no grupo placebo de um estudo

prospectivo, no qual biópsias foram realizadas in-

dependentemente do nível de PSA.

DESENHO, CONFIGURAÇÃO, E PARTICIPANTESDos 8.122 homens do estudo Redução de Even-

tos de Câncer de Próstata com Dutasterida (RE-

DUCE), 4.073 homens (50,1%) receberam placebo.

Critérios de inclusão foram PSA 2,5-10 ng/ml e

uma biópsia previamente negativa.

INTERVENÇÃO Biópsias pelo protocolo em 2 e 4 anos; ou biópsias

por critério médico.



AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISEESTATÍSTICARegressão logística multivariada foi usada para

testar a associação entre níveis de testosterona ini-

cial “log-transformada” e diidrotestosterona (DHT)

e o risco de detecção de CaP ou CaP de baixo grau

(Escore de Gleason <6), em comparação com CaP

de alto grau (escore de Gleason> 7). Em análise se-

cundária, foi feita estratifi cação por níveis basais

baixos (testosterona <10 nmol / l; DHT <0,76 nmol

/ l), em comparação com os níveis basais normais

de androgênio.

RESULTADOS E LIMITAÇÕES Dos 4.073 homens, 3.255 (79,9%) tiveram, pelo

menos, uma biópsia após randomização, e foram

analisados. Os níveis de andrógenos testados con-

tinuamente ou por quintis foram geralmente não

relacionados com CaP ou grau. Detecção de CaP

foi semelhante entre homens com baixa testoste-

rona em comparação com os níveis basais normais

(25,5% e 25,1%; p = 0,831). Na análise secundária,

os níveis mais elevados de testosterona no início

do estudo foram associados com maior detecção

de CaP (odds ratio: 1,23, CI 95%, 1,06-1,43;p =

0,006), somente se os homens tinham testostero-

na basal baixa (<10 nmol / l). Para os homens com

níveis normais de testosterona basal (>= 10 nmol /

l), os níveis mais elevados de testosterona no início

do estudo não estavam relacionados com risco de

CaP (p = 0,33). Nenhuma associação foi encontra-

da para DHT e CaP (todos p> 0,85).

CONCLUSÕESTestosterona sérica basal e os níveis de DHT não

estavam relacionados com a detecção de CaP ou

grau. Nossos resultados de que níveis mais baixos

de testosterona, sendo associados à menor risco de

CaP, sem outras alterações, com maior testostero-

na, apoiam um modelo de saturação, mas devem

ser confi rmados em estudos futuros, usando uma

hipótese defi nida previamente.

COMENTÁRIOSA teoria inicial de que a testosterona teria rela-

ção direta com o risco de desenvolvimento e pro-

gressão do CaP vem, continuamente, sendo ques-

tionada nos últimos anos. Em 1996, estudos de

Morgentaler e cols. demonstraram prevalência de

até 15% de CaP em homens com defi ciência de

testosterona com PSA e toque retal normal1. Além

disso, atualmente, sabe-se que as evidências que

sustentavam a hipótese androgênica eram frágeis,

com conclusões, por vezes, baseadas em estudos

observacionais, além da observação, na prática

clínica, da efetividade da resposta do tratamento

de CaP avançado através da castração. Os auto-

res deste estudo sustentam o modelo da satura-

ção: níveis de testosterona teriam relação com o

aparecimento do CaP até um determinado valor

(o qual pode ser subnormal, de acordo com alguns

estudos), e não teriam efeito após este ponto de

saturação.

Neste artigo, baseado no banco de dados do RE-

DUCE, observou-se que a testosterona sérica ba-

sal e os níveis de DHT não estavam relacionados

com risco de CaP no grupo placebo durante os 4

anos de seguimento. Mas em análise secundária,

entre os homens com valores basais baixos de tes-

tosterona (10 nmol/l), aqueles com os níveis mais

baixos de testosterona de base tiveram menor ris-

co de CaP, enquanto que, entre os homens com

testosterona normal (>10nmol/l), níveis basais de

testosterona não estavam relacionados com risco

de CaP. Em relação à detecção de tumores de bai-

xo ou alto grau, também não houve relação signi-

fi cativa com testosterona ou DHT.

O trabalho baseia-se em estudo prospectivo com

delineamento interessante para o objetivo: os

pacientes tinham biópsia negativa no início do

acompanhamento, então pode-se observar o de-

senvolvimento do CaP comparando os perfi s hor-

monais de base e no diagnóstico. Apesar de dados

interessantes, devemos notar que os desfechos de

análise secundária não podem ser considerados



defi nitivos e que o estudo não foi desenhado com

estes objetivos. É relevante lembrarmos que, com

relação à reposição hormonal feminina, compli-

cações importantes foram reveladas apenas após

estudos de longo prazo de nível 1 e, com relação à

terapia androgênica masculina, ainda não temos

evidências robustas, que garantam a segurança

desta terapia em longo prazo, com relação tanto

ao desenvolvimento de câncer de próstata quanto

a outros possíveis efeitos adversos.

ReferênciasMorgentaler A. Goodbye Androgen Hypothesis, Hello Saturation Model. Eur Urol (2012), Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2012.06.027

Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer

Prostatectomia Radical versus Observação para Câncer de Próstata Localizado

Timothy J. Wilt, M.D.; M.P.H., Michael K. Brawer, M.D.; Karen M. Jones, M.S.; Michael J. Barry, M.D.; William J. Aronson, M.D.;

Steven Fox, M.D.; M.P.H.; Jeffrey R. Gingrich, M.D.; John T. Wei, M.D.; Patricia Gilhooly, M.D.; B. Mayer Grob, M.D.; Imad Nsouli, M.D.; Padmini Iyer, M.D.; Ruben Cartagena, M.D.; Glenn Snider,

M.D.; Claus Roehrborn, M.D. Ph.D.; Roohollah Sharifi , M.D.; William Blank, M.D.; Parikshit Pandya, M.D.; Gerald L. Andriole, M.D.; Daniel

Culkin, M.D.; and Thomas Wheeler, M.D: for the Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group

NEJM. 2012 July, 367(3): 203-213

BASE TEÓRICA A efi cácia da cirurgia versus observação para ho-

mens com câncer de próstata localizado, detectado

por meio de antígeno específi co prostático (PSA),

não é conhecida.

MÉTODOSDe novembro de 1994 a janeiro de 2002, 731 ho-

mens com câncer de próstata localizado (idade

média, 67 anos, valor PSA mediano 7,8 ng/ml) fo-

ram randomizados para prostatectomia radical ou

observação e seguidos até janeiro de 2010. O des-

fecho primário foi mortalidade global, o desfecho

secundário foi mortalidade por câncer de próstata.

RESULTADOSDurante o seguimento mediano de 10 anos, 171 dos

364 homens (47,0%) submetidos à prostatectomia

radical morreram, em comparação com 183 de 367

(49,9%), randomizados para observação (HR, 0,88;

intervalo de confi ança de 95% [IC], 0,71-1,08; risco

absoluto, P = 0,22 redução de 2,9 pontos percentu-

ais). Entre os homens submetidos à prostatectomia

radical, 21 (5,8%) morreram por câncer de próstata

ou pelo tratamento, em comparação com 31 ho-

mens (8,4%) atribuído à observação (HR, 0,63, 95%

CI, 0,36-1,09, P = 0,09; redução absoluta de risco,

2,6 %). O efeito do tratamento na mortalidade por

todas as causas e por câncer de próstata não teve

diferença de acordo com a idade, raça, condições

coexistentes, autopercepção de performance sta-

tus ou a histologia do tumor. Prostatectomia radical

foi associada à redução da mortalidade global en-

tre homens com PSA valor superior a 10ng/ml (P =

0,04 para interação) e, possivelmente, entre aqueles

com tumores de risco intermediário ou alto risco

(P = 0,07 para interação). Eventos adversos dentro

de 30 dias após a cirurgia ocorreram em 21,4% dos

homens, incluindo uma morte.

CONCLUSÕESEntre os homens com câncer de próstata localiza-

do, detectado no início da era do PSA, prostatecto-

mia radical não reduziu signifi cativamente a mor-

talidade global ou específi ca, em comparação com

a observação, por, pelo menos, 12 anos de acompa-

nhamento. Diferenças absolutas foram menores do

que 3 pontos percentuais.

COMENTÁRIOSRecentemente, poucos trabalhos tiveram tanta

repercussão, tanto no meio acadêmico quanto na



mídia não médica, quanto este, publicado no The

New England Journal of Medicine, sobre o trata-

mento de câncer de próstata (CAP) localizado. A

abordagem terapêutica do câncer de próstata tem

sido amplamente comentada, também em face

das recentes discussões quanto ao rastreamento

populacional pelo PSA.

Este estudo clínico randomizado de 12 anos de

acompanhamento não mostrou diferença signifi -

cativa na sobrevida entre os pacientes submeti-

dos à prostatectomia radical, em relação aos que

foram acompanhados, apenas. Os pacientes eram

classifi cados como tendo doença localizada, sen-

do a mediana do PSA de 7,8ng/dl e 50% tinham

estádio clínico T1c, 40% de baixo risco. A idade

média era de 67 anos.

A mortalidade global foi de 47% no grupo pros-

tatectomia radical, contra 49,9%, sendo esta dife-

rença absoluta de 2,9% não signifi cativa. A dife-

rença de sobrevida foi de 13 anos para o grupo

da cirurgia e 12,4% para observação. Analisando somente pacientes com PSA < 10, a morta-lidade por todas as causas, em 12 anos, foi, inclusive, menor no grupo observação, rati-fi cando a ausência de benefício da cirurgia neste grupo de pacientes.Com relação à mortalidade por CAP, no gru-

po operado, houve 5,8% de óbitos pela doença ou

tratamento e no grupo observação, 8,4%. Esta di-

ferença teve signifi cância limítrofe, com P = 0,09.

Entre os pacientes com PSA > 10, risco intermediá-

rio e alto, demonstrou-se benefício para os pacien-

tes submetidos à cirurgia, tanto em mortalidade

específi ca, quanto global (neste desfecho, os resul-

tados não permaneceram signifi cativos após análi-

se, de acordo com laboratório de patologia central).

Em comparação com o estudo escandinavo

(SPCG-4), o qual demonstrou benefício de maior

magnitude para a cirurgia com relação à observa-

ção, no PIVOT não houve relação da mortalidade

com idade (no SPCG-4, pacientes com < 65 anos

foram os que tiveram diminuição da mortalidade).

Esta é, provavelmente, a melhor evidência atual

neste cenário de pacientes, entretanto o estudo

também apresenta vieses relevante:

- O cálculo amostral inicial era de 2.000 pacientes,

sendo que, apesar de 5.023 elegíveis, apenas 731

foram randomizados, o que reduz o poder do estu-

do para detectar diferença entre as intervenções.

- Uma proporção substancial de pacientes não

aderiu ao tratamento proposto: no grupo da ci-

rurgia, 22% foram apenas observados ou subme-

tidos a outro tratamento e, no grupo observação,

21% tiveram alguma intervenção (cirurgia ou ra-

dioterapia).

- Apesar de já randomizar pacientes na “era PSA”,

é possível que as técnicas cirúrgicas atuais apre-

sentem melhores taxas de margens livres e menos

complicações.

Em resumo, temos evidências consistentes de

que pacientes com tumores de baixo risco devem

ser considerados para vigilância ativa e, por outro

lado, pacientes com PSA > 10 têm benefício com

a prostatectomia radical, além da diminuição do

risco de metástases para os casos de risco inter-

mediário e alto.

Tal informação deve infl uenciar, inclusive, no mo-

mento de indicarmos o rastreamento para pacien-

tes com PSA < 10. O urologista e o paciente de-

vem estar cientes de que, no caso de confi rmação

de neoplasia, é possível que não haja benefício da

cirurgia neste grupo de pacientes.


ERNESTO REGGIOChefe do Grupo de Endourologia | Departamento de cirurgia minimamente Invasiva | SBU

RENATO NARDI PEDRO

Centro Litotripsia | UNICAMPÊnfase no Tratamento da Urolitíase | Clínica Padre Almeida | CampinasEndourologia Universidade de Minnesota | USA

www.urologiaessencial.org.brp O N t O d E v I S t A

O cálculo renal de maior volu-

me é uma das doenças com

maior número de possibili-

dades terapêuticas, desde a cirurgia con-

vencional aberta, já utilizada por décadas,

mas em desuso nos dias de hoje, passando

pela LECO, que revolucionou o tratamento

da litíase urinária na década de 80 e, mais

recentemente, a laparoscopia; porém, sem

dúvida, a principal forma de tratamento são

as técnicas minimamente invasivas. Dentre

estas últimas, destacam-se a nefrolitotrip-

sia percutânea (NPC) e a cirurgia intrarre-

nal retrógrada com endoscópio fl exível, que

vem ampliando sua indicação para cálculos

renais de maior volume.

A NPC trouxe enormes vantagens,

quando comparada à cirurgia aberta con-

vencional, pois oferece taxas stone free

comparáveis (95%), com menor agressão ao

parênquima renal, tempo de recuperação

pós-operatória muito mais curto e retorno

mais rápido às atividades cotidianas. Entre-

tanto, a cirurgia renal percutânea demanda

treinamento específi co, sendo necessárias

algumas dezenas de casos para se atingir

a curva de aprendizado ideal; está associa-

da a taxas de complição cirúrgicas maiores,

como transfusão sanguínea, em torno de

10% em alguns centros, confi rmando a im-

portância do treinamento adequado 1,2.

A LECO, por sua vez, tem menor efi ci-

ência em cálculos volumosos, com altas

taxas de reaplicação e maiores complica-

ções. As taxas de sucesso são inferiores,

com necessidade de retratamentos. Frag-

mentos gerados por sessões de LECO para

cálculos mais volumosos podem obstruir a

Ureterorrenoscopia no tratamento do Cálculo Renal maior que 2 cm


URF NO TRATAMENTO DO CÁLCULO RENAL MAIOR QUE 2 CMERNEsTO REggIO RENATO NARDI PEDRO pONtO dE vIStA

unidade renal, exigindo tratamento endoscópico

adicional, que já poderia ter sido usado como tra-

tamento inicial 3.

Neste cenário e durante décadas, a cirurgia renal

percutânea foi a modalidade cirúrgica de escolha

para tratamento de cálculos renais volumosos. Po-

rém, recentemente, avanços tecnológicos permiti-

ram aprimoramento dos aparelhos endoscópicos,

com o surgimento de equipamentos mais finos, lon-

gos, flexíveis e com melhor resolução de imagem.

A endourologia fortaleceu-se ainda mais como

subespecialidade, sendo o acesso renal retrógrado

empregado em várias enfermidades. A litotripsia

com Holmium-YAG laser, com emprego de fibras

finas e flexíveis, tornou, então, a via retrógrada in-

trarrenal um método muito eficiente e uma atraente

opção para o tratamento dos cálculos renais.

Inicialmente utilizada para casos selecionados

e de pequeno volume de cálculo, os limites para

a utilização de ureterorrenoscopia flexível (URF)

foram se ampliando, com muitos autores demons-

trando, também, resultados promissores para cál-

culos mais volumosos.

Rilley et al mostraram, em 2009, sua experiência

inicial com abordagem retrógrada no tratamento

de cálculos intrarrenais maiores que 2,5 cm, em

22 pacientes (tamanho médio de 3 cm), com taxas

de sucesso global de 90,2%, sendo que 14 pacien-

tes necessitaram de 2 intervenções e 1 paciente

realizou 3 procedimentos; ocorreram apenas duas

falhas de tratamento, relacionadas a cálculos

maiores que 4 cm ou anatomia renal calicinal des-

favorável (duplicidade pielocalicinal e infundíbu-

los longos e estreitos). Nesses pacientes, a cirurgia

percutânea foi realizada posteriormente, com su-

cesso. Nenhuma complicação maior relacionada à

ureterorrenoscopia flexível foi descrita, porém fo-

ram citadas 13% de complicações menores, como

ITUs e pequeno hematoma subcapsular 4.

Hussain et al avaliaram 36 pacientes portado-

res de cálculos maiores que 2cm, submetidos a

URF; a taxa livre de cálculos, após um único pro-

cedimento, foi de 58,3%, porém, quando submeti-

dos a dois ou mais tratamentos, o sucesso atingiu

94,4%. É interessante notar que, nos intervalos de

tratamento, os pacientes voltaram as suas ativida-

des cotidianas. Apenas uma falha foi documenta-

da nesta série, também sendo tratado o paciente

com sucesso pela NPC 5.

Aboumarzouk et al realizaram uma revisão sis-

temática da literatura sobre o uso da URF no tra-

tamento do cálculo intrarrenal maior que 2 cm.

Foram selecionados 9 estudos, somando 445 pa-

cientes tratados; a taxa de sucesso atingiu 93,7%,

com uma média de 1,6 procedimentos por pacien-

tes. As complicações maiores corresponderam a

5,3%. Quando estes dados foram subanalisados, de

acordo com o tamanho do cálculo, a taxa de suces-

so para pedras de 2 a 3 cm foi de 95,5% e, para as

maiores que 3 cm, 84,6%. A conclusão desta meta-

-análise é a de que a URF, em mãos experientes,

representa uma alternativa à tradicional NPC 6.

Estes estudos demonstram que, quando com-

parada com a NPC, a URF apresenta menor taxa

de complicações, com altas taxas de sucesso, tor-

nado o procedimento uma modalidade atraente

tanto ao paciente quanto ao cirurgião urológico.

Vale ressaltar que, nos estudos acima menciona-

dos, a NPC foi usada como cirurgia de resgate nos

casos em que a abordagem retrógrada não teve

sucesso, evidenciando a importância do treina-

mento e domínio da técnica percutânea anterior-

mente à prática da URF.

Entretanto, os pontos negativos da URF devem

ser considerados. Os endoscópios flexíveis são

frágeis, de alto custo, com imagem inferior aos en-

doscópios rígidos, particularmente o nefroscópio

usado em cirurgia renal percutânea. A NPC é mais

resolutiva, particularmente em cálculos volumo-

sos, sendo que o paciente é, geralmente, tratado

em apenas um procedimento; as complicações

são maiores que a URF mas, mesmo assim, são in-

comuns e bem controladas, se tratadas rápida e

adequadamente.


pONtO dE vIStA URF NO TRATAMENTO DO CÁLCULO RENAL MAIOR QUE 2 CMERNEsTO REggIO RENATO NARDI PEDRO

Confirmando, ainda, que as técnicas minima-

mente invasivas são as de escolha para cálculos

renais volumosos e acendendo ainda mais o debate

entre NOC e URF, as diretrizes da Associação Euro-

peia de Urologia de 2012 recomendam a abordagem

endoscópica (NPC e URS) como primeiras opções a

cálculos maiores que 2 cm, deixando a LECO e a

cirugia laparoscópica como 3ª e 4ª opções, respec-

tivamente 7.

Podemos concluir que a NPC é mais eficiente

como monoterapia para tratamento de cálculos re-

nais volumosos. Não devemos, entretanto, fechar os

olhos para as inovações tecnológicas, que tornaram

a URF factível nos dias de hoje. Como todo avan-

ço e novidade, há a necessidade do crivo do tempo

definir os limites da URF no tratamento de cálculos

renais de maiores dimensões. Talvez a avaliação do

volume do cálculo, e não somente a maior dimensão,

proporcione maiores entendimento e planejamento

do tratamento minimamente invasivo, permitindo a

escolha entre a via retrógrada ou a percutânea. A

anatomia da via excretora, com avaliação do forma-

to dos cálices, dos infundíbulos, além da presença

de malformações renais, também devem ser consi-

deradas no momento da decisão da abordagem e da

via de acesso ao sistema coletor renal.

Cálculo piélico de 2,3cm (fig. 1), associado a pequeno cálculo calicial inferior.

Figura 1


URF NO TRATAMENTO DO CÁLCULO RENAL MAIOR QUE 2 CMERNEsTO REggIO RENATO NARDI PEDRO pONtO dE vIStA

1. LOJANAPIWAT B, PRASOPSUK S. Upper-pole access for percuta-

neous nephrolithotomy: comparison of supracostal and infra-costal approaches. J Endourol. 2006 Jul;20(7):491-4.

2. LEE W J, SMITH A D, CUBELLI V, BADLANI G H, LEWIN B, VER-NACE F, CANTOS E. Complications of percutaneous nephrolitho-tomy. AJR Am J Roentgenol. 1987 Jan;148(1):177-80.

3. ZANETTI G, PAPARELLA S, FERRUTI M, GELOSA M, ABED D, ROCCO F. High burden stones: the role of SWL. Arch Ital Urol Androl. 2010 Mar;82(1):43-4.

4. RILEY J M, STEARMAN L, TROXEL S. Retrograde ureteros-copy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol. 2009 Sep;23(9):1395-8.

5. HUSSAIN M, ACHER P, PENEV B, CYNK M. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy. J Endourol. 2011 Jan;25(1):45-9.

6. ABOUMARZOUK O M, MONGA M, KATA SG, TRAXER O, SOMA-NI B K. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: A systematic review and meta-analysis. J Endourol. 2012 Jul 30.

7. TÜRK C, KNOLL T, PETRICK A, SARICA K, STRAUB M, SEITZ C, TRAXER, O. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology 2012. Disponível em: http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urolithiasis%202010.pdf

Figura 2

REFERÊNCIAS

Anatomia favorável para URF.


CALCIFILAXIA PENIANALuIs OtávIO A. DuArtE PINtO rONALDO DAmIãO

LUIS OTÁVIO AMARAL DUARTE PINTOResidência de Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJResidência de Transplante Renal - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJFellowship em Urologia Reconstrutora e Uropediatria | HUPE | UERJ

RONALDO DAMIÃO, MD, PHDProfessor Titular de Urologia | Faculdade de Ciências Médicas Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ

www.urologiaessencial.org.brI m A G E m E m U R O L O G I A

A calcifi laxia é uma condição

sistêmica infrequente, porém

extremamente grave, que

acomete cerca de 1% dos indivíduos com

doença renal crônica em estágio terminal.

Ocorre como consequência do hiperparati-

reoidismo secundário, proporcionando um

aumento dos níveis séricos de cálcio e fos-

fato e posterior acúmulo de cálcio na túnica

média de vasos de pequeno e médio calibre.

A calcifi laxia afeta, geralmente, as extre-

midades distais. O acometimento peniano

está relacionado com um quadro mais avan-

çado e de pior prognóstico. A apresentação

característica consiste no surgimento súbito

de uma lesão dolorosa na glande, de colora-

ção violácea, evoluindo rapidamente para

ulceração e necrose (Fig. A). O diagnóstico é

realizado por meio de história clínica e exa-

me físico detalhado, associado às alterações

Calcifi laxiaPeniana

A


CALCIFILAXIA PENIANALuIs OtávIO A. DuArtE PINtO rONALDO DAmIãO

CALCIFILAXIA PENIANALuIs OtávIO A. DuArtE PINtO rONALDO DAmIãO ImAGEm Em UROLOGIA

laboratoriais (aumento do PTH e do produto cálcio x

fosfato sérico) e de imagem (Fig. B). A confirmação

é feita por meio da análise histopatológica da lesão.

O tratamento consiste na normalização dos ní-

veis séricos de cálcio e fosfato, no controle da dor

e na prevenção de infecções por meio de desbrida-

mento. Conforme a gravidade e a extensão da ne-

B

crose, a amputação peniana parcial, ou até mesmo

total, pode ser necessária.

O curso da doença é devastador, com taxas de

mortalidade geral que atingem 65% e sobrevida

média de quatro meses. O óbito geralmente de-

corre de complicações infecciosas ou de natureza

cardiovascular.

1. O’Neil B, Southwick AW. Three cases of penile calciphylaxis:

diagnosis, treatment strategies, and the role of sodium thiosul-fate. Urology. 2012 Jul;80(1):5-8.

REFERÊNCIAS

2. García Morúa A, Gutiérrez García JD, Arrambide Gutiérrez JG, Gómez Guerra LS. Penile calciphylaxis: 5-year experience and literature review. Actas Urol Esp. 2009 Oct;33(9):1019-23.

3. Karpman E, Das S, Kurzrock EA. Penile calciphylaxis: analysis of risk factors and mortality. J Urol. 2003 Jun;169(6):2206-9.

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ÍNDICE 03 Editorial - urologiaessencial.org.br · Análise de resultados após prostatectomia radical em pacientes elegíveis para a vigilância ativa (PRIAS) Serum Testosterone