EDITORIAL - urologiaessencial.org.br · anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3). A referência anatômica do forame S3 pode ser estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-cix,

E D I T O R I A L

A proporção de pessoas idosas, com mais de 60 anos, está cres-

cendo rapidamente em todo o mundo. Entre 1970 e 2025, es-

pera-se um crescimento de 223%, ou cerca de 694 milhões na

população idosa. Até 2025, segundo OMS/ 2002, o Brasil será o sexto

país em número de idosos. Esta transição populacional, assim como em

outras carreiras, também está ocorrendo na classe médica.

Uma das grandes diferenças da careira médica para as outras é que

sua evolução é lenta e contínua e o seu auge inicia-se, normalmente,

apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente, apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente, ao período mais extenso de graduação, seguido de anos de Residên-

cias Médicas e, em alguns casos, mais longos anos de pós-gradua-

ções. Neste contexto, difi cilmente o médico encerrará sua carreira ao

completar 65 anos, prolongando sua atividade profi ssional por, no mí-

nimo, mais uma década.

Apesar de ter plena ciência dos diversos fatores que auxiliam no en-

velhecimento com qualidade, tais como a prática regular de atividade

física, a alimentação saudável e a redução do tabagismo, a realidade

do cotidiano médico é bem diferente. Observamos extensas jornadas

de trabalho, com redução da quantidade e da qualidade de horas de

sono, alimentação inadequada (muitas refeições substituídas por “sal-

gadinhos”), além do total descaso para com a saúde, incluindo o seden-

tarismo e a obesidade, pois nunca sobra tempo para prática de esportes.

Com grande surpresa, observamos, ainda, médicos na sétima e oitava

décadas de vida com ritmo de trabalho semelhante ao de recém-forma-

dos, trabalhando mais de sessenta horas semanais, impactando, assim,

em uma grande queda na qualidade de vida. Em alguns casos, podemos

considerar como “um grande vício a profi ssão”. Todavia, na maioria das

vezes, isto se deve às aposentadorias precárias fornecidas pelos servi-

ços públicos de saúde e pela falta de preparo e orientação fi nanceira

durante a formação do médico e ao longo de sua carreia.

Envelhecer com qualidade também deve ser um dos objetivos da classe

médica. Devemos nos lembrar de que, além dos pacientes, precisamos

nos dedicar à nossa saúde e à família. Nesta edição...

Danilo S. L. da Costa Cruz

Envelhecer médico

Editor chefeRonaldo Damião

Editores associadosDanilo S. L. da Costa Cruz Eloisio Alexsandro da Silva

4 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

MÁRCIO AUGUSTO AVERBECKEAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | ÁustriaComitê de Promoção da Neurourologia da ICS

Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento

LUIS AUGUSTO SEABRA RIOSChefe do Serviço de Urologia do HSPE | SPDoutor em Urologia | Unifesp EPM

Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein

www.urologiaessencial.org.brA T U A L I Z A Ç Ã O

A bexiga hiperativa (BH) é uma

síndrome defi nida pela Socieda-

de Internacional de Continência

(ICS) como urgência miccional, com ou

sem incontinência urinária por urgência,

usualmente acompanhada de polaciúria e

noctúria, na ausência de infecção urinária

ou outras condições metabólicas patológi-

cas1. Urgência miccional é defi nida pela ICS

como “um desejo súbito e desconfortável de

urinar, que é difícil de controlar”.

A BH determina impacto negativo na

qualidade de vida e pode afetar indivíduos

de ambos os sexos, em diferentes faixas etá-

rias2. Estima-se que a prevalência de sinto-

mas de BH no Brasil seja de 18,9%3. Os pa-

cientes tendem ao isolamento social e estão

em risco aumentado para desenvolvimento

de sintomas depressivos. A noctúria pode

estar associada a prejuízo à qualidade do

sono e risco para ocorrência de quedas e fra-

turas, em especial na população idosa4. Os

custos gerados pela BH são provavelmente

altos; contudo, o impacto fi nanceiro ain-

da não foi estudado no Brasil. Nos EUA, os

gastos gerados no tratamento de pacientes

com incontinência urinária chegaram a 26

bilhões de dólares em 1995. A incontinência

urinária de urgência foi responsável por uma

grande proporção desses gastos2.

Múltiplas intervenções foram estudadas

para o tratamento de pacientes com sin-

tomas de BH5. O tratamento conservador

representa a primeira linha de tratamento

Neuromodulação Sacralpara o tratamento da BexigaHiperativa Idiopática Refratária

Introdução

5V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL

ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS

e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o trata-

mento comportamental e o uso de antimuscarínicos

via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas

de BH é multifatorial e ainda não completamente

compreendida, o tratamento multimodal pode ser

necessário2, 5, 6.

Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser

desconhecida, acredita-se que os indivíduos que

sofrem desta condição representam uma mino-

ria da população acometida por sintomas de BH.

Segundo as diretrizes da Associação Canadense

de Urologia7, a definição de refratariedade deve

ser utilizada para os pacientes que apresentaram

falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarí-

nicos, em doses adequadas. A BH refratária per-

manece como um problema clínico complexo e

desafiador na prática urológica. Apesar do surgi-

mento de novos medicamentos antimuscarínicos

e sistemas de liberação programada (para admi-

nistração VO), a taxa de suspensão do tratamento

com estas drogas é extremamente alta e está rela-

cionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta

de eficácia e custos do uso crônico8. Desta forma,

há uma demanda de tratamentos alternativos para

este grupo de pacientes. Os avanços neste con-

texto incluem a aplicação de toxina botulínica no

detrusor, a neuromodulação periférica do nervo ti-

bial posterior e a neuromodulação sacral (SNM).

As indicações, a técnica e os resultados da neuro-

modulação sacral são os temas que serão discuti-

dos no presente artigo de revisão.

Neuromodulação SacralO conceito de neuromodulação de raízes sa-

crais para o tratamento da BH surgiu a partir das

pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade

da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o ob-

jetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da

bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções

miccionais9. A partir deste primeiro estudo expe-

rimental em modelo animal, a terapia InterstimR

foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,

EUA) para uso em humanos, tendo recebido apro-

vação inicial para uso na Europa em 1994. A neu-

romodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food

and Drug Administration (FDA) para o tratamen-

to da incontinência urinária de urgência e para a

síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais

recentemente, o FDA também estendeu a aprova-

ção da SNM para a retenção urinária crônica não

obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a inconti-

nência fecal crônica.

Mecanismo de AçãoApesar do mecanismo de ação da SNM não

ser completamente entendido, acredita-se que a

estimulação elétrica das raízes sacrais modula as

vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pél-

vico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta

dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos

e da transmissão interneural aferente podem re-

presentar um papel importante neste processo de

neuromodulação. A eletroestimulação das raízes

sacrais promove melhora da capacidade de arma-

zenamento da bexiga e da pressão de fechamento

uretral, levando à atenuação dos sintomas uriná-

rios (urgência, polaciúria, incontinência urinária

de urgência)10. De outro lado, exames funcionais

do sistema nervoso central demonstraram que o

centro pontino da micção e áreas do córtex cere-

bral também são responsivos à SNM11.

Fase de eletroestimulação de teste:“PNE vs Tined-Lead”

A SNM é uma opção de tratamento minimamen-

te invasivo para pacientes com bexiga hiperativa

idiopática refratária aos tratamentos de primeira

linha. Como não há critérios clínicos confiáveis

para predizer quais pacientes serão responsivos a

esta modalidade de tratamento, o único meio de

selecioná-los é a realização da “eletroestimulação de teste”, que é a primeira etapa do tratamento

e pode ser feita no consultório ou como um pro-

cedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia


ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS

local. Se o paciente for responsivo após um pe-ríodo inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / “implantable pulse generator”). Neste período,

é imprescindível a avaliação dos parâmetros do

diário miccional (número de episódios de inconti-

nência urinária, urgência e número de micções em

24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós-

-eletroestimulação de teste. Considera-se que me-

lhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos,

comprovada pelos dados do diário miccional, seja

necessária para a indicação do implante do IPG.

A eletroestimulação de teste pode ser rea-lizada através do implante de eletrodos uni-polares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadri-polares, chamados “tined-lead” (Figura 1). Para

guiar o implante, o método de imagem mais fre-

quentemente utilizado é a fluoroscopia. Historica-

mente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve

evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utiliza-

do para eletroestimulação de teste. Essa alternati-

va é mais simples e barata e bastante utilizada na

América do Norte, especialmente em procedimen-

tos realizados em consultório. Testes clínicos com

o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam

maior risco de migração e, como consequência,

oferecem resultados inferiores aos observados

com o eletrodo permanente quadripolar12.

O implante inicial de um eletrodo “crônico”

quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia

sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de

melhorar a chance de resposta durante a eletro-

estimulação de teste. Borawski et al. randomiza-

ram 30 pacientes para a eletroestimulação de tes-

te com diferentes eletrodos e demonstraram que

a chance de identificar pacientes responsivos à

SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined-

-lead em comparação ao eletrodo convencional

PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13.

Segundo estudo realizado na Unidade de Neu-

rourologia de Innsbruck/ Áustria, a eletroestimu-

lação de teste por período prolongado também

aumenta a chance de identificar pacientes res-

ponsivos14. Kessler et al. avaliaram prospectiva-

mente 20 pacientes submetidos à eletroestimula-

ção de teste por um período mínimo de 14 dias

e demonstraram 88% de pacientes responsivos à

técnica. Durante este período os pacientes rece-

beram antibiótico-profilaxia.

Eletrodo PNE convencional (wire electrode)

Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead)

Eletrodos

Figura 1



Descrição da técnica – Implante Inicialde Eletrodos “Tined-Lead”

A SNM evoluiu signifi cativamente após a introdu-

ção dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais

permitiram desenvolver uma técnica minimamente

invasiva para implante em estágios (“staged implant”).

O procedimento é realizado com o paciente em

decúbito ventral, guiado por fl uoroscopia póstero-

anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3).

A referência anatômica do forame S3 pode ser

estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-

cix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de

eletroestimulação é inserida através da pele com an-

gulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de

marcação do forame S3. O correto posicionamento

da agulha no forame é confi rmado pela identifi cação

de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1;

fi guras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz sa-

Figura 2

Figura 3Figura 4

Incisura isquiática maior Foramen S3

Rx da pelve (a incisura isquiática maior é referência anatômica para o foramen S3)

Fluoroscopia laterolateral

Introdução da agulha de eletroestimulação (ângulo de 60 graus)

Respostas motoras e sensitivas da esti-mulação elétrica das raízes sacrais

Raiz Resposta motora Resposta sensitiva

S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, fl exão plantar do

pé, contração da lojaposterior da perna

Alteração sensorialna base do pênis

ou vagina

S3 “Bellows” (contração da musculatura do assoalho pélvico), fl exão plantar

do hálux

Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se

ao escroto ou aos grandes lábios

S4 “Bellows” Alteração sensorial no reto

Resposta motora Resposta sensitivaRaiz Resposta motora Resposta sensitiva

60o

TABELA 1.



cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto

súpero-medial. Após a confirmação do local de po-

sicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido

através da agulha no foramen S3 e a mesma é reti-

rada para permitir a colocação da bainha introdu-

tória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador

(figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o man-

dril dilatador são retirados para possibilitar a pas-

sagem do eletrodo quadripolar através da bainha.

Figura 5

Figura 6

Modelo cadavérico da pelve (corte sagital) e demonstração da passagem da agulha de

eletroestimulação no foramen S3

Detalhe do posicionamento do paciente (pés expostos para avaliar a resposta motora da

estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)

Figura 7

Agulha de eletroestimulação posicionada no foramen S3 (à direita). Extensão de

eletroestimulação tipo “J hook”coaptada à agulha.

Figura 8

Bainha introdutória do tined-lead (a ser inserida através do fio guia metálico)

O controle fluoroscópico permite verificar o

correto posicionamento do eletrodo através do fo-

rame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída

até que uma resposta motora seja observada em

pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com

voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos,

com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil

do gerador de pulsos que será implantado caso o

paciente seja responsivo ao tratamento).



Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bai-

nha é completamente retirada e o eletrodo é tu-

nelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante

súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no

local é realizada uma pequena incisão, onde poste-

riormente poderá ser implantado o gerador de pulsos

- IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa

é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar

nesta incisão e esta conexão é mantida no subcu-

tâneo. A extensão de eletroestimulação externa é

tunelizada e exteriorizada através da região glútea

contralateral, para conexão com um gerador externo

de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é

mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar

se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50%

de melhora nos parâmetros do diário miccional).

Figura 9

Figura 10

Fluoroscopia transoperatória(eletrodo tined-lead)

Ilustração da passagem do eletrodo quadripolar (tined-lead) através do foramen S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral

Figura 11

Eletroestimulação de teste, com geradorde pulsos externos

Futuro Local de implante do IPG Conexão do tined-lead

com a extensão deeletroestimulação externa

Local de exteriorização da extensãode eletroestimulação externa

Tined-lead

Nos casos responsivos, o gerador de pulsos defi-

nitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do

quadrante superolateral da região glútea (através

da incisão previamente realizada) e programado

para proporcionar uma resposta clínica satisfatória

(Figuras 12 e 13).

Fatores preditivos e seleção de pacientesDiversos estudos procuraram identificar fatores

clínicos para predizer quais são os pacientes com

maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21.

Amundsen et al. investigaram 105 pacientes

com incontinência urinária de urgência submetidos

à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55

(52%) receberam implante do IPG. A idade inferior

a 55 anos esteve associada com maior chance de

sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou



mais comorbidades e o diagnóstico de doença neu-

rológica foram fatores preditivos de insucesso18.

Há também uma correlação forte entre dis-

túrbios emocionais e doenças psiquiátricas com

a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. De-

monstrou-se que esses pacientes apresentam uma

menor possibilidade de resposta à eletroestimula-

ção de teste e que nessa população também exis-

te uma alta incidência de reoperações, quando os

pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20.

A urodinâmica não parece ser útil na seleção

dos melhores candidados à SNM. Há evidências

sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode

predizer a resposta à eletroestimulação de teste

ou estimar a chance de sucesso após o implante

definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a

presença (ou ausência) de hiperatividade detruso-

ra durante a cistometria não se correlaciona com a

possibilidade de resposta durante a fase de eletro-

estimulação de teste21.

Resultados de Estudos ClínicosNos estudos clínicos que avaliaram os resulta-

dos da SNM, considerou-se uma melhora superior

ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes (duran-

te a eletroestimulação de teste) para indicar o im-

plante do gerador de pulsos definitivo (IPG).

Um dos principais ensaios clínicos, que levou à

maior utilização da neuromodulação sacral foi um

estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado,

envolvendo 16 centros na América do Norte e Eu-

ropa22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao

tratamento farmacológico foram recrutados para

implante ou não do dispositivo neuromodulador.

Com seguimento de seis meses, foi observada me-

lhora significativa em diversos parâmetros, como

número de episódios de incontinência urinária,

número de absorventes em 24 horas e severidade

das perdas. Estes resultados foram mantidos após

18 meses de seguimento.

Um estudo multicêntrico Europeu avaliou

94 pacientes com diferentes tipos de disfunções

miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes

responsivos à eletroestimulação de teste com tine-

-lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento

foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20

com incontinência urinária de urgência e 21 com

retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pa-

cientes com incontinência urinária de urgência

obtiveram uma redução significativa no número

Figuras 12 e 13

Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao gerador de pulsos (IPG)



médio de micções diárias (p<0,001), episódios

de incontinência (p<0,005) e número de absor-

ventes utilizados (p = 0,006) neste período de

acompanhamento23.

Recentemente, Chartier-Kastler publicou estu-

do multicêntrico prospectivo, realizado entre 2003

e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418

pacientes que foram submetidos a implantes para

bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção uri-

nária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções

(97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada

para as duas principais condições clínicas separa-

damente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hipera-

tiva observou-se, no seguimento de um ano, me-

lhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e

superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de

acompanhamento, essas porcentagens de melhora

foram 75% e 28,9%, respectivamente24.

Segundo dados de outros estudos prospectivos,

a melhora clínica obtida com a SNM é mantida

após períodos de até 5 anos de acompanhamento,

comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas

de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimen-

to de longo prazo15, 25-32.

No contexto da incontinência urinária de

urgência, a técnica de neuromodulação sacral

promove taxas de cura de 47% após 6 meses de

acompanhamento, mantidas por pelo menos 18

meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se

taxas de cura de 32%25.

Existem revisões sistemáticas sobre neuromo-

dulação sacral publicadas na literatura que de-

monstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et

al., em 2006, reportam seus resultados em uma

revisão sistemática, incluindo estudos publicados

entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência

urinária de urgência, na qual verificaram taxas de

sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos

após seguimento de 3 a 5 anos17.

Posteriormente Kessler et al. relataram as con-

clusões de nova revisão sistemática, na qual pu-

deram incluir 30 estudos publicados até abril de

2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados

os resultados de 357 pacientes com idades que

variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso du-

rante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%).

A taxa de sucesso após o implante do gerador de

pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse

levantamento não excluiu estudos com pacientes

neurogênicos, contando com os resultados de 88

indivíduos com diagnóstico de doença neurológica

(Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Dis-

copatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cere-

bral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram

migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local

do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33.

Especificamente em relação à bexiga hiperati-

va refratária, dois outros levantamentos sistemáti-

cos da literatura foram publicados em 2009 e 2010,

comprovando a efetividade do método nesse difícil

grupo de pacientes34,35.

Um fator limitante intrínseco da técnica é a

necessidade de substituição do gerador de pul-

sos implantável (IPG) após o esgotamento de sua

bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectiva-

mente os resultados em longo prazo da SNM e ve-

rificaram que a durabilidade média da bateria do

gerador de pulso foi de 93 meses32. Recentemente

introduzido, o dispositivo de segunda geração “In-

terstim 2” tem menores dimensões e avanço no

sistema de conexão do eletrodo, mas traz a des-

vantagem de ter menor durabilidade.

ComplicaçõesHijaz et al. analisaram o banco de dados da

Cleveland Clinic e publicaram uma interessante

revisão sobre as complicações da SNM em 214

pacientes submetidos ao implante de tined-

-leads36. A indicação do implante do gerador de

pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%).

Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositi-

vo completamente removido por infecção (n = 8)

ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e

seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão



cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17),

infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n

=4) e migração do eletrodo (n = 1).

ConclusõesA neuromodulação sacral representa uma mo-

dalidade bem estabelecida para o tratamento da

bexiga hiperativa refratária. Os avanços tecnológi-

cos permitiram o desenvolvimento de um procedi-

mento minimamente invasivo, seguro e com boas

taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.

AgradecimentoA pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12

foram cedidas pela Medtronic para publicação na

Revista Urologia Essencial.

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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

LAYLA SALOMÃO

Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJUniversidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ

TAINÁ PAIVA

Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJUniversidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ

www.urologiaessencial.org.brM U L T I D I S C I P L I N A R I D A D E

O tromboembolismo venoso (TEV),

que se manifesta através da

trombose venosa profunda (TVP)

e da embolia pulmonar (EP), é uma das

principais causas de morte previsível em

pacientes hospitalizados1. Apesar do cus-

to-benefício e das indicações bem defi ni-

das para prevenção, ainda há uma incom-

pleta adesão à profi laxia2.

Estratifi cação do RiscoVários fatores de risco estão associados

ao desenvolvimento de TEV em pacien-

tes cirúrgicos como, por exemplo, tipo e

extensão da cirurgia, tempo de hospita-

lização, história prévia de TVP ou câncer,

imobilidade, sepse recente, presença de

acesso venoso central, gravidez ou puer-

pério e estado de hipercoagulabilidade.

Procedimentos como a herniorrafi a ingui-

nal ou a prostatectomia transuretral estão

relacionados ao baixo risco, enquanto que

cirurgias abdominopélvicas abertas ou de

câncer elevam o risco para TEV3, 4.

A Sociedade Brasileira de Angiologia

e Cirurgia Vascular (SBACV) recomen-

da que cada paciente seja avaliado indi-

vidual e cuidadosamente, para a correta

classifi cação de risco. Idade menor que 40

anos, cirurgia com menos de 30 minutos

e ausência de outros fatores de risco as-

sociados classifi cam o paciente como de

baixo risco. Idade maior que 40 anos, cirur-

gia com mais de 30 minutos e ausência de

outros fatores de risco associados classifi -

cam o paciente como de risco moderado.

Profi laxia do Tromboembolismo Venosona Cirurgia Urológica


PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA MULTIDISCIPLINARIDADEPROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA

LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

Pacientes com mais de 60 anos submetidos a

grandes cirurgias ou entre 40-60 anos, com fa-

tores de risco adicionais, apresentam elevado

risco para TEV5.

A tabela 1 sintetiza um exemplo de estratifi ca-

ção de risco, validado para cirurgias urológicas e

recomendado pelo American College of Chest Phy-

sicians (ACCP), na 9ª edição (2012) das Diretrizes

para Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trom-

bose. O score de Caprini classifi ca os pacientes em

4 grupos de risco: muito baixo (0-1 ponto); baixo (2

pontos); moderado (3-4 pontos) e alto (≥ 5 pontos)6-8.

1 ponto 2 pontos 3 - 4 pontos 5 pontos

Idade 41-60 anos Idade 61-74 anos Idade ≥ 75 anosAVE

(< 1 mês)

Pequenas cirurgias Artroscopia História de TEV Artroplastia eletiva

IMC > 25 kg/m2Cirurgia aberta

(> 45 min)História familiar de TEV

Fraturas de quadril, pelve

ou fêmur

Edema periféricoLaparoscopia

(> 45 min)Fator V Leiden

Trauma medular agudo

(< 1 mês)

Veias varicosas Malignidade Protrombina 20210A

Gravidez ou puerpérioRepouso no leito

(> 72h)Anticoagulante lúpico

História de aborto

espontâneo recorrenteImobilização gessada Anticardiolipina

Contraceptivo oral

ou TRHAcesso venoso central Hiper-homocisteinemia

Sepse

(< 1 mês)

Trombocitopenia heparina-

induzida

Infarto agudo do

miocárdio

Outras trombofi lias

congênitas ou adquiridas

DPOC

Doença pulmonar grave,

incluindo pneumonia

(< 1 mês)

Insufi ciência cardíaca

congestiva

(< 1 mês)

História de doença

infl amatória intestinal

TRH: Terapia de reposição hormonal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.

TABELA 1 . Score de risco de Caprini

1 ponto 2 pontos 3 - 4 pontos 5 pontos


MULTIDISCIPLINARIDADE PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

permanecer o risco. A tabela 2 sintetiza a trombo-

profilaxia por grupo de risco5,6.

Quando a HBPM e a HNF forem contraindica-

das ou não estiverem disponíveis e o paciente for

de alto-risco para TEV, pode-se usar fondaparinux

ou doses baixas de aspirina, além da profilaxia

mecânica. Para paciente de alto-risco para TEV,

submetido à cirurgia abdominopélvica para cân-

cer, recomenda-se estender a duração da profila-

xia (4 semanas)6.

Independente do grupo de risco para TEV, se

o paciente for considerado de risco para san-

gramento maior ou se uma hemorragia pequena

causar complicações severas, não há indicação

para a profilaxia farmacológica, até que o risco

de sangramento diminua. Recomenda-se reali-

zar a profilaxia mecânica com meias elásticas ou

compressão pneumática intermitente. A tabela 3

apresenta os principais fatores de risco para san-

gramento maior como complicação da terapia far-

macológica antitrombótica6.

ProfilaxiaDe acordo com o ACCP para pacientes de risco

muito baixo de TEV, não está indicada nenhuma

profilaxia farmacológica ou mecânica específica,

apenas a deambulação precoce. No grupo de bai-

xo-risco para TEV, está indicada a profilaxia me-

cânica, preferencialmente com compressão pneu-

mática intermitente (CPI)5,6.

Para pacientes com risco moderado para TEV,

é recomendada a profilaxia farmacológica com

heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou do-

ses baixas de heparina não fracionada (HNF), ou

ainda profilaxia mecânica, preferencialmente com

CPI. As medicações podem ser iniciadas duas ho-

ras antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias5,6.

Em pacientes de alto risco para TEV, recomen-

da-se a profilaxia farmacológica com HBPM ou

doses baixas de HNF, associada à profilaxia mecâ-

nica com meias elásticas ou CPI. Nesse grupo, as

medicações podem ser iniciadas 12 horas antes

da cirurgia e mantidas por 7-10 dias ou enquanto

Risco Profilaxia mecânica HBPM HNF

Muito baixo(0-1 ponto)

- - -

Baixo(2 pontos)

CPI - -

Moderado1

(3-4 pontos)CPI SC, 20 mg/dia

SC, 5.000 UI,12/12 horas

Alto2

(≥ 5 pontos)CPI ou

meias elásticasSC, 40 mg/dia

SC, 5.000 UI, 8/8 horas

Risco de sangramento maior

CPI ou meias elásticas

- -

1. Iniciar profilaxia farmacológica 2 horas antes da cirurgia.2. Iniciar profilaxia farmacológica 12 horas antes da cirurgia.Manter profilaxia por 7-10 dias ou enquanto persistir o risco.

OU OU

OUE

TABELA 2 . Tromboprofilaxia por grupo de risco


PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA MULTIDISCIPLINARIDADEPROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA

LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

Sangramento ativo

Sangramento maior prévio

Desordem hemorrágica não tratada

Insuficiência renal ou hepática grave

Trombocitopenia

AVE agudo

Hipertensão arterial sistêmica não controlada

Punção lombar, anestesia epidural ou subaracnoidea há menos de 4h ou nas próximas 12h

Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetários ou trombolíticos

Sexo masculino

Hemoglobina pré-operatória < 13 g/dL

Malignidade

Cirurgia complexa (2 ou mais procedimentos, dissecção difícil ou mais de uma anastomose)

TABELA 3 . Fatores de risco para sangramento maior

ConclusãoO tromboembolismo venoso apresenta uma ele-

vada taxa de morbidade e mortalidade, além de au-

mentar o tempo e o custo de internação. O foco em

1. GEERTS W H, BERGQVIST D, PINEO G F, HEIT J A, SAMAMA C M, LASSEN M R et al. Prevention of venous thromboembo-lism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Cli-nical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.

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REFERÊNCIAS

sua prevenção deve estar presente em todos os pa-

cientes de cirurgia urológica, através da estratifica-

ção do risco de trombose e consequente profilaxia

mecânica ou farmacológica.


O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA


ROGÉRIO ALVES BARBOZAProfº Assistente | Unigranrio | RJUrologista do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla | RJ

LUIZ OTÁVIO AMARAL DUARTE PINTOResidência em Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJResidência em Transplante Renal - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJFellowship em Urologia Reconstrutora e Uropediatria | HUPE | UERJ

ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVAProfessor Adjunto do Serviço de Urologia Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ

www.urologiaessencial.org.brU R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O

A tualmente, estamos presencian-

do um momento de (re)evolução

sexual. A exposição da genitália

nunca foi tão evidente. O comportamento

sexual moderno – com um maior número

de parceiros, com o sexo à luz acesa, com

as facilidades de acesso à pornografi a pela

Internet, dentre outros – vem contribuindo

com esse fenômeno. Desta forma, encontra-

-se cada vez mais frequente a ida de ho-

mens aos urologistas, com queixas ou dúvi-

das relacionadas ao genital, destacando-se,

principalmente, questões relacionadas ao

tamanho do pênis1,2.

Os pacientes com queixa de pênis peque-

no podem apresentar-se de várias maneiras:

como portadores de micropênis, que se refe-

re a um pênis anatomicamente normal, po-

rém com 2,5 desvios dos padrões abaixo da

média, devido a um défi cit hormonal andro-

gênico; como portadores das síndromes de

Kallman, Klinefelter, Prader-Willi e Noonan,

que necessitarão de acompanhamento mul-

tidisciplinar3; também são comuns pacientes

cujo pênis está dentro dos padrões biométri-

cos de normalidade, mas que o veem como

inadequado, devido a idealizações equivoca-

das do “normal”, caracterizando-o como um

dismórfi co corporal; por fi m, podemos ter um

paciente com pênis “adequado”, que procura

aumentá-lo por razões meramente estéticas4.

Neste artigo, atentaremos à avaliação dos

pacientes adultos hígidos que vão ao con-

sultório do urologista em busca de algum

procedimento, visando ao aumento do falo.

O Falo e a SociedadeHistoricamente, é notório o falocentris-

mo de nossa sociedade. Em culturas anti-

gas, o culto ao falo tinha uma forte corre-

lação com a fertilidade da terra, proteção e

sorte. Como exemplo, temos o deus grego

da fertilidade, protetor dos pomares e jar-

dins, representado por Príapo (fi gura 1),

O Tamanho do PênisIntrodução


O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA UROLOGIA DE CONSULTÓRIOO TAMANHO DO PÊNIS

ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA

ilustrado em esculturas ou pinturas como um ho-

mem mais velho e possuidor de um grande falo. Os

sátiros (fi gura 2), outros seres da mitologia grega,

eram seres constituídos de uma mistura de homem

e bode, viciados em vinho, orgias e luxúria e eram

representados em esculturas sempre com o pênis

em ereção. Essa infl uência do falo não era restri-

ta apenas aos gregos e romanos; culturas antigas

pré-colombianas, como os Mochica, também reve-

renciavam estátuas com enorme falo (fi gura 3)2.

Figura 3Figura 1

Afresco de Príapo Esculturas da civilizaçãopré-colombina Mochica

Figura 2

Foto de escultura grega simbolizando

os Sátiros

Avaliação do Paciente no ConsultórioA avaliação inicial do paciente inclui algumas

peculiaridades durante a anamnese e o exame fí-

sico. Devemos obter uma história detalhada, abor-

dando as angústias do paciente, o início de sua vida

sexual, suas frustrações (ou grau de insatisfação),

relacionamento interpessoal, trabalho (infl uências

em suas atividades laborais), convívio familiar etc.

Esses são aspectos a serem considerados para en-

tender os anseios e a real necessidade deste pa-

ciente de um procedimento de aumento e, ainda,

para detectar aquele grupo de doentes com trans-

torno dismórfi co corporal que, consequentemente,

precisarão de suporte psicológico e psiquiátrico4.

O exame físico deverá incluir a avalição da ge-

nitália como um todo, incluindo pênis, escroto, face

medial de coxa e região pré-pubica3.

A medida do comprimento peniano deve ser rea-

lizada com uma régua antropomética graduada em

centímetros, apoiada na região dorsal do pênis em

fl acidez sobre tração máxima, deprimindo a gordura

pubiana de encontro ao arco inferior do osso púbico.

Teremos, assim, o comprimento peniano sobre tra-

ção máxima (CRTmax), valor equivalente ao com-

primento peniano em ereção (fi gura 4)3,5,6.

Com o valor do CRTmax podemos fazer a com-

paração do comprimento peniano do paciente com

a média populacional. Em vários países, a avalia-

ção do comprimento peniano já foi realizada a fi m

Casa dei Vettii, Pompeia, NationalArchaeological Museum, Nápoles.

grega simbolizando


UROLOGIA DE CONSULTÓRIO O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA


Referência País Ano ParticipantesIdade

MÍn - MaxCRTmax Média

(cm)Ereto

Kinsey USA 1948 2455 20-59 15,64

Masters e Johnson

USA 1966 80 15,50

Da Ros Brasil 1994 150 14,5

Son Coreia 2003 123 19–27 9,6 (0,8)

Awwad Iran 2004 271 17–83 11,6 (1,4)

Gabrich PN Brasil 2007 84 18 14,5 (1,6)

Mehraban Iran 2007 1500 20–40 11,58 (1,45)

Khan Reino Unido 2011 609 16–90 14,3 (1,7)

CRTmax = comprimento peniano em máxima tração

Idade CRTmax MédiaReferência País Ano Participantes

MÍn - Max (cm)Ereto

de estabelecer a média-padrão daquela população,

objetivando ajudar na conduta do médico local.

Um dos mais importantes estudos morfométricos

penianos foi realizado por Alfred Kinsey et al., em

19488. Destacamos alguns trabalhos relacionados

ao comprimento peniano na tabela 1.

Orientações aos PacientesApesar da grande demanda de homens à procura

de procedimentos estéticos visando aumentar o ta-

Figura 4

Avaliação do comprimento peniano.

manho do pênis, o suporte científi co que demons-

traria o real benefício destes procedimentos é con-

troverso. Além disso, há relatos, na literatura, sobre

diversas complicações e os dados referentes às ta-

xas de sucesso e grau de satisfação dos pacientes

não são claros9.

Realizamos uma revisão sistemática dos arti-

gos publicados, em Inglês, por revistas indexadas

no Pubmed/ MEDLINE, durante o período de 1966

a junho de 2012, em busca de artigos científi cos

relacionados a métodos de alongamento peniano;

foram encontrados 20 artigos referentes ao tema.

Todos apresentam nível de evidência 4/ grau de

recomendação C, segundo a Oxford Centre for

Evidence-based Medicine. Alguns procedimentos

mereceram destaque e serão abordados a seguir.

Cirurgia de Secção do Ligamento PenianoDois artigos descrevem a secção do ligamento

suspensório peniano como uma forma de alongar

o pênis10,11. Protogerou et al. executou este proce-

dimento em 40 pacientes e obteve um aumento no

comprimento peniano que variou de 2,3 a 5,1 cm

TABELA 1 . Trabalhos que avaliaram o comprimento peniano3,4,7


O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA UROLOGIA DE CONSULTÓRIOO TAMANHO DO PÊNIS

ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA

no estado flácido e 1,4 a 3,2 cm em ereção, com sa-

tisfação de 67,5% dos pacientes estudados. Por sua

vez, Li et al. realizaram essa cirurgia em 42 indiví-

duos, obtendo um ganho no comprimento que va-

riou de -1 a +3 cm, com satisfação de apenas 35%

de sua casuística, sendo que, naqueles pacientes

com diagnóstico de transtorno dismórfico corporal,

os resultados foram ainda piores (27%)10.

Extensores PenianosTrês artigos recomendam a utilização de apa-

relhos extensores como método de primeira-linha

para alongamento peniano11,12. Nikoobakht et al.

acompanharam 23 pacientes com comprimento

peniano médio de 8,8 ± 1,2 cm, que se queixavam

de “pênis pequeno”23. Os mesmos utilizaram um

aparelho extensor durante 4-6 horas/dia nas pri-

meiras duas semanas e, posteriormente, 9 horas/

dia, até completar três meses. Os autores obser-

varam um aumento significativo para 10,5 ± 1,2

cm no tamanho dos pênis, no final de três meses

de uso do aparelho. Resultado semelhante foi ob-

tido por Gontero et al., que estudaram 15 pacien-

tes que fizeram uso de outro extensor por, no mí-

nimo, 4 horas/ dia, durante 6 meses11. Ao final do

sexto mês de seguimento, os pacientes obtiveram

um aumento de cerca de 2,3 cm no comprimento

peniano em estado flácido, com bom aceite por

parte dos pacientes13.

Injeção de Toxina BotulínicaUm artigo relata a injeção de toxina botulínica

no pênis como uma maneira de alongá-lo em esta-

do flácido. Shaeer et al. procederam com a aplica-

ção de 100U de toxina botulínica na túnica dartos

na base do pênis de 10 indivíduos com queixa de

pênis pequeno, apenas em estado flácido. Ao final

do estudo, 70% dos pacientes demonstraram um

aumento aparente do pênis em flacidez e nenhum

efeito colateral foi documentado14.

Os demais trabalhos descrevem, de uma for-

ma resumida e não padronizada, algumas téc-

nicas de alongamento peniano sem, entretanto,

apresentar resultados.

ConclusãoO assunto abordado neste artigo vem ga-

nhando um destaque cada vez maior nos consul-

tórios e o urologista deve estar familiarizado com

a abordagem deste paciente e, ainda, ciente de

como orientá-lo da melhor forma possível.

Os artigos científicos encontrados na literatu-

ra sobre o tema são relatos de casos, incluindo

coorte ou estudos caso-controle de menor qua-

lidade, o que caracteriza um grau de recomen-

dação C para a prática clínica. São necessários

estudos de melhor qualidade, com melhor nível

de evidência, para uma maior aceitação e difusão

destes procedimentos.


UROLOGIA DE CONSULTÓRIO O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA


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10. LI, C Y, et al. Penile suspensory ligament division for penile aug-mentation: indications and results. Eur Urol. v. 49, n. 4, p. 729-733, abr. 2006.

11. GONTERO P, et al. A pilot phase-II prospective study to test the ‘efficacy’ and tolerability of a penile-extender device in the treat-ment of ‘short penis’. BJU Int. Mar. 2009; 103(6) :793-7.

12. ODERDA M, GONTERO P. Non-invasive methods of penile leng-thening: fact or fiction? BJU Int. abr. 2011; Apr; 107(8):1278-82.

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REFERÊNCIAS


TÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

CARLOS ALBERTO DE FREITAS RIBEIRO

Urologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJTiSBU

IURI ARRUDA ARAGÃO

Residente de Urologia (R4) do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJTiSBU

www.urologiaessencial.org.brT É C N I C A S C I R Ú R G I C A S

D esde a introdução da litotripsia ex-

tracorpórea por ondas de choque

(LECO) e as diferentes modalida-

des de cirurgia endoscópica, como a ne-

frolitotripsia percutânea, no início dos anos

80, o número de intervenções abertas para

o tratamento de litíase urinária

tem diminuído dramaticamente.

Alguns centros de referência para

tratamento de litíase afi rmam que

a cirurgia aberta só é necessá-

ria em 1 - 5,4% dos casos1-5. Não

há dúvidas de que estas técnicas

menos invasivas constituem o

principal manejo das litíases mais

simples. Entretanto, existem ainda

controvérsias no tratamento dos

cálculos de maior volume e dos

cálculos coraliformes mais com-

plexos (fi guras 1 e 2).

A nefrolitotomia anatrófi ca tem

sido empregada com êxito para o

tratamento desses cálculos nos últimos 30

anos6-8. Geralmente, neste tipo de litíase

coexistem infecções urinárias de repeti-

ção. Essa coexistência deve ser tratada si-

multaneamente, pois a infecção recorrerá

se o cálculo não for completamente elimi-

nado e a própria infecção, se não tratada

Nefrolitotomia Anatrófi ca: Técnica Cirúrgica Modificada

Introdução

Figuras 1 e 2

Cálculo coraliforme complexo operado por nefrolitotomia anatrófi ca


NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

com antibióticos de forma adequada, favorecerá

a litogênese. Singh et al. observaram que a so-

brevida dos pacientes com cálculos coraliformes

diminui em torno de 28% em 10 anos, se o cálculo

for deixado sem tratamento10. Logo, percebe-se a

importância da indicação de tratamento definitivo

neste tipo de litíase.

A nefrolitotomia anatrófica (sem atrofia) foi pri-

meiramente descrita por Smith e Boyce6 em 1967,

baseando-se no princípio de abertura do parên-

quima renal através de um plano de dissecção

relativamente avascular, após ligadura do seg-

mento posterior da artéria renal e injeção de azul

de metileno intravenoso para demarcar a linha

avascular de Brodel. Esse plano proporciona um

acesso seguro ao interior da via excretora, evitan-

do lesão vascular renal, que proporcionaria atrofia

parenquimatosa e deterioração da função do rim a

médio e longo prazo. Paralelamente, o autor tam-

bém descreve uma técnica de reconstrução da via

excretora, a calicoplastia, com o intuito de evitar

a obstrução e melhorar a drenagem urinária no in-

terior do rim, reduzindo assim as possibilidades

de infecção e, portanto, a recorrência de litíase.

Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem

preferido uma cirurgia modificada, chamada de

nefrolitotomia anatrófica modificada6, 11, procedi-

mento mais simples, sem necessidade de clam-

peamento inicial do segmento posterior da artéria

renal, requerendo, assim, menor tempo cirúrgico

que a nefrolitotomia anatrófica padrão.

IndicaçõesAs indicações atuais para cirurgia aberta em

pacientes com cálculos coraliformes são, princi-

palmente, situações em que não há expectativa

de eliminar todo o cálculo com um número razoá-

vel de procedimentos menos invasivos. Isso ocor-

re quando os cálculos são extremamente grandes,

em sistemas coletores com anatomia complexa,

em pacientes obesos mórbidos ou com função

muito pobre da unidade renal afetada. Lam et al.12

relataram que apenas 54% dos pacientes com cál-

culos coraliformes gigantes (> 2.500 mm2) e 68%

dos cálculos coraliformes em sistemas coletores

muito dilatados se tornaram livres de cálculo com

nefrolitotripsia percutânea. Esses resultados são

bem inferiores aos alcançados em cálculos meno-

res (< 2.500 mm2), em sistemas coletores menos

complexos (90% de taxas livres de cálculos). Já As-

simos et al.13 mostraram que o tamanho do cálculo

e a anatomia do sistema coletor têm pouca influên-

cia na taxa livre de cálculos quando o acesso cirúr-

gico aberto é utilizado. Indivíduos extremamente

obesos também se beneficiam desse acesso, tendo

em vista a dificuldade de uso de imagens fluoros-

cópicas e as manobras endoscópicas requeridas

pela nefrolitotripsia percutânea.

ContraindicaçõesEste procedimento não deve ser realizado em

pacientes com coagulopatias não corrigidas ou

sepse não tratada. Também deve ser realizado

com cautela em pacientes com insuficiência renal

crônica grave, a não ser que uma melhora signifi-

cante na função renal possa ser antecipada com a

remoção dos cálculos.

Cuidados Pré-operatóriosA avaliação pré-operatória e o preparo do pa-

ciente são de suma importância. A anatomia do

sistema coletor deve ser adequadamente definida

com urografia excretora, tomografia computado-

rizada com contraste ou pielografia retrógrada na

impossibilidade de uma dessas.

A maioria dos pacientes que vão se submeter a

este procedimento tem cálculo de estruvita, logo,

é prudente o uso de antibioticoterapia de amplo

espectro pré-operatória.

Técnica-CirúrgicaDescreveremos a seguir a técnica de nefroli-

totomia anatrófica modificada6, 11, 14, realizada em

nosso serviço.



Com o paciente em posição de decúbito lateral

(figura 3), o rim é exposto por uma incisão de lombo-

tomia extraperitoneal, ao nível da décima primeira ou

décima segunda costela (figura 4), a depender do lado

Figura 4

Incisão entre 11ª e 12ª costela

Figura 5

Rim completamente exposto

Figura 6

Artéria e veia renal isoladas

Figura 7

Ureter proximal isolado

afetado e da posição estimada do rim, com ou sem res-

secção de arco costal.

O rim é completamente mobilizado em toda a sua

superfície, expondo toda a cápsula renal (figura 5). A

seguir, a artéria e a veia renal são isoladas (figura 6),

assim como o ureter proximal (figura 7).

Após administração intravenosa de 12,5g a 25g de

manitol (este agente diminui a quantidade de cristaliza-

ção intratubular que ocorre durante a hipotermia renal,

Figura 3

Decúbito lateral



limita o edema celular e atenua a lesão por reperfusão,

já que atua como depurador de radicais livres), o hilo

vascular renal é clampeado em bloco (figura 8).

O rim é isolado das vísceras abdominais com

plástico estéril (figura 9) e resfriado com gelo por

Figura 8

Figura 9

Clampeamento em bloco do hilo renal

Isolamento renal com plástico estéril

cerca de 10 minutos, quando atinge uma temperatu-

ra adequada, de 15o C a 20o C (figura 10). Então, uma

incisão longitudinal entre 1 a 2 cm posterior à linha

média lateral do rim (posição estimada da linha avas-

cular de Brodel – figura 11) é feita com lâmina fria até

penetrar nos cálices posteriores (figuras 12 e 13).

Geralmente, a palpação direta da massa calculo-

sa ou a utilização de pinça Mixter pode direcionar

Figura 10

Figuras 12 e 13

Resfriamento renal

Figura 11

Posição estimada da linha avascular de Brodel

Incisão longitudinal do parênquima na linha de Brodel

Abertura dos cálices posteriores



a localização exata e a angulação da incisão no

parênquima e sistema coletor (figura 14).

Após abertura do sistema coletor e exposição

dos cálculos (figura 15), os mesmos são removidos

cuidadosamente, de modo a evitar fraturas (figura

16). Isso, geralmente, é conseguido quando se uti-

liza de palpação bimanual do parênquima em bus-

ca de cálculos calicinais adicionais. Radioscopia

intraoperatória deve ser rotineiramente utilizada

para garantir a retirada de todos os fragmentos.

Depois de removidos os cálculos (figura 17 e

18), hemostasia cuidadosa deve ser realizada com

ligadura dos vasos renais segmentares (figura 19).

Figura 14

Figura 15

Abertura do sistema coletor com auxílio de pinça Mixter

Abertura completa do sistema coletor e exposição do cálculo coraliforme

Figura 16

Retirada cuidadosa dos cálculos

Figuras 17 e 18Rim livre de cálculos

Cálculo coraliforme retirado por completo

Em seguida, remove-se o clampe vascular, con-

trolando-se sangramentos adicionais.

Calicoplastia (união de dois infundíbulos es-

tenosados adjacentes, resultando na formação de

um grande cálice único) deve ser realizada sem-

pre que necessário (figuras 20 e 21).



A colocação de cateter duplo J por via anteró-

grada é opcional (figura 22). Na maioria dos casos,

é prudente o posicionamento de um cateter de ne-

frostomia (figura 23), geralmente na pelve renal.

O sistema coletor é, então, fechado com fio ab-

sorvível, usualmente categute cromado (figura 24).

Figura 19

Hemostasia renal

Figuras 20 e 21Calicoplastia

Calicoplastia finalizada

Figura 22

Colocação de cateter duplo J por via anterógrada

Figura 23

Posicionamento de nefrostomia na pelve renal

Figura 24

Fechamento do sistema coletor



Em seguida, realiza-se a rafia do parênqui-

ma renal também com fio absorvível (figura 25).

Figura 25

Figuras 26 e 27

Fechamento do parênquima renal

Figura 28Fechamento do parênquima com auxílio de

gordura perirrenalA aposição de um agente biológico hemostático

(figura 26 e 27) ou um patch de gordura perirrenal

(figura 28) pode ser utilizada na finalização do fe-

chamento do parênquima.

Fechamento do parênquima com auxílio de agente biológico hemostático

Figura 29 e 30

Controles radiológicos pré e pós-operatórios

Por fim, um dreno de sucção é posicionado no

retroperitônio, no espaço perir-renal, devendo ser

retirado entre 24h a 48h, a depender da drenagem.

O paciente costuma receber alta em cerca de 5-7

dias, após controle radiológico (figuras 29 e 30),

quando se retira o cateter de nefrostomia.

Resultados e complicaçõesA taxa média de pacientes livres de cálculo,

descrita em uma meta-análise, é de 71% nos casos

tratados com nefrolitotomia anatrófica, 78% com

nefrolitotripsia percutânea, 54% com LECO e 66%

com nefrolitotripsia percutânea e LECO15. Estudos

mostram que uma média de 1,9 procedimentos é



necessária para tratar pacientes com nefrolitotrip-

sia percutânea, 3,6 com LECO e 1,4 com cirurgia

aberta, ainda que esta última geralmente seja es-

colhida para casos mais complexos15.

As complicações mais frequentes no pós-

-operatório são as pulmonares, sendo a atelec-

tasia a mais importante, além de pneumotórax

(em menos de 5%) e embolia pulmonar16. Outras

complicações relatadas são infecção de ferida

operatória, necrose tubular aguda, fístula urinária

REFERÊNCIAS

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e sangramentos16. Estudos mostram taxas de san-

gramento importante com necessidade de hemo-

transfusão em 20-25% dos pacientes submetidos

à cirurgia aberta17.

A literatura relata que alguma perda funcional

pode ocorrer na maioria dos rins operados por ne-

frolitotomia anatrófica, mas tal perda, em geral, é

clinicamente insignificante e temporária. Em al-

guns casos, principalmente em rins severamente

obstruídos, pode haver melhora na função renal15.


BRASIL SILVA NETOProfessor Adjunto - Depto Cirurgia | UFRGSChefe do Serviço de Urologia | HCPA

ANDRÉ GORGEN NUNESMédico Residente - Serviço de Cirurgia Geral | HCPA

www.urologiaessencial.org.brU R O R E S U M O S

BASE TEÓRICA Fisioterapia envolvendo treinamento da

musculatura do assoalho pélvico é pro-

posta como tratamento de primeira linha

para incontinência urinária de esforço;

cirurgia de sling de uretra média é ge-

ralmente recomendada quando a fisiote-

rapia não funciona. Faltam dados de en-

saios clínicos randomizados comparando

essas duas opções como terapia inicial.

MÉTODOS Nós realizamos um ensaio clínico rando-

mizado e multicêntrico para comparar fi-

sioterapia com cirurgia de sling de uretra

média em mulheres com incontinência

urinária de esforço. O cruzamento en-

tre os grupos foi permitido. O desfecho

primário foi a melhora subjetiva, em 12

meses, medida pelo questionário Patient

Global Impression of Improvement.

RESULTADOSNós randomizamos 230 mulheres para cirur-

gia e 230 mulheres para fi sioterapia. Dessa

amostra, um total de 49% das mulheres no

grupo da fi sioterapia e de 11,2% do grupo da

cirurgia trocou de grupo para o tratamento al-

ternativo. Na análise por intenção de tratar, a

melhora subjetiva foi relatada em 90,8% das

mulheres no grupo da cirurgia e em 64,4%

das mulheres no grupo fi sioterapia (diferença

absoluta de 26,4 pontos percentuais; 95%IC,

18,1 – 34,5). As taxas de cura subjetiva foram

de 85,2% no grupo cirurgia e 53,4% no grupo

fi sioterapia (diferença absoluta de 31,8 pon-

tos percentuais; 95%IC 22,6 – 40,3), enquan-

to as taxas de cura objetiva foram de 76,5%

e 58,8%, respectivamente (diferença absoluta,

17,8 pontos percentuais; IC 7,9 – 27,3). Uma

análise post-hoc por protocolo mostrou que as

que cruzaram para o grupo da cirurgia tive-

ram desfechos similares àquelas inicialmente

designadas para cirurgia, e que ambos os gru-

pos tiveram desfechos superiores às mulheres

que não cruzaram para o grupo cirurgia.

CONCLUSÕESPara mulheres com incontinência uriná-

ria de esforço, cirurgia de sling de uretra

média, quando comparada com fisiotera-

Cirurgia vs. Fisioterapia para Incontinência Urinária de Esforço

Julien Labrie, Bary L.C.M. Berghmans,Kathelijn Fischer et al.

NEJM, 369;12. 19 de setembro de 2013


BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO

pia, resulta em maiores taxas de melhora subje-

tiva e de cura subjetiva e objetiva em 1 ano.

COMENTÁRIOIntervenções não farmacológicas são, usualmen-

te, introduzidas na prática clínica rotineira sem

serem formalmente validadas em ensaios clíni-

cos. Mais ainda, terapias distintas para um mes-

mo problema clínico difi cilmente são comparadas

neste mesmo contexto de delineamento.

O estudo acima buscou, de maneira bem sucedi-

da, mostrar o oposto. Comparando o tratamento

cirúrgico (sling de uretra média) vs. Fisioterapia

para incontinência urinária de esforço (IUE), mos-

trou o desempenho comparativo de terapias con-

sagradas no tratamento da IUE, de intensidade

média a alta, conforme o delineamento proposto.

Foram randomizadas 460 mulheres (230 por gru-

po) e o cruzamento entre os grupos foi livremen-

te permitido, o que, na análise por intenção de

tratar, aumenta a validade externa do estudo. Os

desfechos primários e secundários (melhora sub-

jetiva e cura subjetiva e objetiva) foram adequa-

damente medidos. Os resultados demonstraram

uma ampla vantagem do tratamento cirúrgico

comparado ao tratamento fi sioterápico na IUE de

média a alta intensidade. O cruzamento voluntá-

rio das pacientes também permitiu demonstrar a

superioridade do tratamento cirúrgico, apesar de

o grande número de pacientes que cruzaram para

o grupo cirurgia introduzir um viés de seleção na

análise estatística.

Em resumo, trata-se de um estudo bem delinea-

do, que busca responder a pergunta da pesquisa

de maneira objetiva, com consistência na análi-

se e no seguimento das pacientes (12 meses), o

que deve ser informado às mesmas, quando do

seu diagnóstico e tomada de decisão terapêutica.

Caberia uma análise posterior, em 24 meses, para

verifi car a constância da resposta ao tratamento

cirúrgico em comparação ao que foi obtido com o

tratamento fi sioterápico.

Impacto do 18F-fl uorodeoxyglucose(fdg)-positron-emission tomography/ compu-ted tomography (pet/ct) no manejo de

pacientes com carcinoma músculo-invasivo da bexiga

Laura S. Mertens, Annemarie Fioole-Bruining*, Erik Vegt†,Wouter V. Vogel†, Bas W. van Rhijn e Simon Horenblas

BJU Int 2013; 112: 729–734

OBJETIVOAvaliar o impacto clínico do exame

18F-fl uorodeo-

xyglucose (FDG)-positron-emission tomography/

computed tomography (PET/CT), comparado com

o estadiamento convencional com tomografi a

computadorizada, com contraste.

PACIENTES E MÉTODOSOs resultados do FDG-PET/ CT de 96 pacientes

consecutivos, com câncer de bexiga, foram ana-

lisados. Pacientes incluídos neste estudo foram

submetidos à TC com contraste convencional de

tórax e abdômen, menos de 4 semanas antes do

FDG-PET/ CT.

Baseado nos relatórios originais e estadiamento

antes e depois do FDG-PET/ CT, a estratégia de

tratamento antes e depois do exame foram deter-

minadas para cada paciente, usando um guideline

multidisciplinar institucional. Um dos seguintes

tratamentos foi escolhido: 1) tratamento curativo

local; 2) quimioterapia neoadjuvante/ indução; ou

3) paliação.

As alterações na escolha do tratamento antes e

depois do FDG-PET/ CT foram avaliadas.

RESULTADOSO intervalo mediano (variação) entre TC conven-

cional e FDG-PET/ CT foi de 0 (29 dias). Em 21,9%

dos pacientes, o estadiamento no FDG-PET/ CT


URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES

e TC convencional foi diferente. Um aumento no

estadiamento foi mais frequente que o contrário

(19,8 vs 2,1%).

O manejo clínico mudou para 13,5% dos pacien-

tes, como resultado do estadiamento com FDG-

-PET/ CT. Em 8 pacientes, FDG-PET/ CT detec-

tou um segundo tumor primário, e isto levou a

mudanças no tratamento do câncer de bexiga em

outros 4 de 96 pacientes (4,2%).

Todas as modifi cações terapêuticas foram reali-

zadas após confi rmação, por análise histológica,

das lesões adicionais.

CONCLUSÕESFDG-PET/ CT acrescenta importante informação

adicional para o estadiamento, o que infl uencia no

tratamento de quase 20% dos pacientes com carci-

noma músculo-invasivo de bexiga.

A seleção de pacientes para quimioterapia neoad-

juvante/ indução melhorou e tentativas infrutíferas

de tratamento curativo em pacientes com doença

metastática foram evitadas.

COMENTÁRIOSA peculiaridade biológica dos tumores de bexiga

traz em si um dilema usual, que é o de conseguir

propiciar ao paciente o tratamento mais adequa-

do e proporcional à agressividade da sua doença.

Para isso, o aperfeiçoamento de métodos diagnós-

ticos, laboratoriais ou de imagem é fundamental no

aumento da acurácia do estadiamento clínico dos

pacientes com neoplasia vesical. Neste contexto,

o presente estudo apresenta a análise comparati-

va de desempenho, por um lado, do FDG-PET/ CT

com a tomografi a computadorizada convencional

no estadiamento clínico dos pacientes com tumo-

res de bexiga e, por outro, a perspectiva de mudan-

ça de conduta terapêutica, uma vez confi rmada,

histologicamente, a presença de metástases em

sítios não localizados pela TC convencional. Res-

salvadas as limitações do delineamento, esta série

de casos demonstrou que, em torno de 20% dos pa-

cientes, o estadiamento da doença aumentou com

o uso do FDG-PET/ CT, refl etindo, porém, alteração

na decisão terapêutica em apenas 4 de 96 pacien-

tes, entre cistectomia, com ou sem QT de indução,

ou tratamento paliativo. Um ensaio clínico rando-

mizado comparando os dois métodos, acrescido de

estudos econômicos de custo-efetividade, é neces-

sário para a determinação do real papel do FDG-

-PET/ CT neste cenário clínico.

Sobrevida em longo prazo dos participan-tes do Prostate Cancer Prevention Trial

Ian M. Thompson, Jr., M.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Paul A.

Godley, M.D., Ph.D., M. Scott Lucia, M.D., e Leslie G. Ford, M.D.

The New England Journal of Medicine, vol 369 n.7, 15 de

agosto de 2013, 369:603-10.

BASE TEÓRICANo Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), fi nas-

terida reduziu signifi cativamente o risco de cân-

cer de próstata, mas foi associada ao aumento do

risco de doença de alto grau. Com seguimento de

até 18 anos, foram analisadas as taxas de sobrevi-

da entre todos os participantes do estudo e entre

aqueles com câncer de próstata.

MÉTODOSForam coletados dados sobre a incidência de cân-

cer de próstata entre os participantes do PCPT,

por mais um ano, depois do primeiro estudo publi-

cado em 2003, e foi pesquisado o Social Security

Death Index para avaliar o status de sobrevida até

31 de outubro de 2011.

RESULTADOSEntre os 18.880 homens elegíveis, que foram sub-

metidos à randomização, o câncer de próstata foi

diagnosticado em 989 dos 9.423 (10,5%) no grupo



da fi nasterida e em 1.412 de 9.457 (14,9%) no grupo

placebo (risco relativo no grupo fi nasterida de 0,70,

com intervalo de confi ança de 95% [IC] 0,65-0,76,

P<0,001). Dos homens que foram avaliados, 333

(3,5%) no grupo da fi nasterida e 286 (3%) no grupo

placebo tiveram câncer de alto grau (escore de Gle-

ason de 7 a 10) (risco relativo 1,17, IC 95% 1-1,37, P=

0,05). Dos homens que morreram, 2.538 estavam no

grupo fi nasterida e 2.496 estavam no grupo placebo,

com taxas de sobrevida de 15 anos de 78% e 78,2%,

respectivamente. A razão de chances não ajustada

para óbito no grupo fi nasterida foi de 1,02 (IC 95%,

0,97-1,08, P= 0,46). As taxas de sobrevida em 10 anos

foram de 83% no grupo fi nasterida e de 80,9% no gru-

po placebo, em homens com câncer de próstata de

baixo grau, e de 73% e 73,6%, respectivamente, na-

queles com câncer de próstata de alto grau.

CONCLUSÕESFinasterida reduziu o risco de câncer de próstata

em cerca de um terço. Câncer de próstata de alto

grau foi mais comum no grupo fi nasterida do que

no grupo placebo, mas após os 18 anos de segui-

mento, não houve diferença signifi cativa entre os

grupos nas taxas de sobrevida global ou de so-

brevida após o diagnóstico de câncer de próstata.

COMENTÁRIOO PCPT ainda reverbera seus achados sobre o estudo

do câncer de próstata. Trouxe a informação de que a

fi nasterida é capaz de diminuir a incidência da neopla-

sia maligna prostática em 25%, mas que seus usuários

apresentam um risco 27% maior de desenvolver cân-

cer de próstata de alto grau - Escore de Gleason maior

ou igual a 7. A discussão acerca do uso da fi nasterida

sempre esbarrou na informação trazida pelo PCPT a

respeito da maior incidência de tumores de alto grau

e uma suposta maior incidência de morte por câncer

de próstata dentre esses pacientes. Foi essa preocu-

pação que fez o FDA - Food and Drug Administration

- americano retirar a licença para o uso profi lático da

fi nasterida no câncer de próstata em 2011.

No presente estudo, os autores buscaram, no banco

de dados do PCPT, os pacientes que tiveram diagnós-

tico de câncer de próstata durante o estudo, e com-

pararam as sobrevidas globais dentre os que haviam

utilizado fi nasterida e os expostos a placebo, 18 anos

após a randomização do primeiro paciente. Ao atingir

a sua maioridade, o estudo chega a duas conclusões:

a primeira é a de que não há diferença de sobrevida

entre os pacientes que usaram fi nasterida ou placebo,

mesmo entre aqueles com diagnóstico de tumores de

alto grau. A segunda, a de que, mesmo diminuindo a

incidência do diagnóstico, a intervenção preventiva

com fi nasterida não traz benefício na sobrevida dos

pacientes, lugar comum de muitos estudos sobre

câncer de próstata.

Além dos já muito discutidos vieses de detecção,

inerentes ao delineamento e análise do PCPT, o pre-

sente estudo não faz parte do protocolo original, teve

caráter retrospectivo na obtenção dos dados de se-

guimento e mortalidade e deve-se registrar que nele

há muitas perdas, em virtude da não localização de

pacientes participantes do estudo. Após mais uma

publicação importante do grupo do PCPT, a próxima

pergunta a ser feita é: o presente estudo mudou a sua

opinião sobre quimioprofi laxia para o câncer de prós-

tata com fi nasterida? A minha não.

Desfechos Patológicos em homens com Câncer de Próstata de baixo risco e muito

baixo risco: Implicações na práticada vigilância ativa

Jeffrey J. Tosoian,* Eric JohnBull,* Bruce J. Trock, Patricia Landis,Jonathan I. Epstein, Alan W. Partin,Patrick C. Walsh e

H. Ballentine Carter†

The Journal of Urology, 190, 1218 - 1223, outubro 2013

OBJETIVOSAvaliamos os desfechos oncológicos da cirurgia

em homens com câncer de próstata de baixo risco


URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES

(BR) e de muito baixo risco (MBR), que eram candi-

datos à vigilância ativa (VA).

MATERIAL E MÉTODOSEm uma coleta prospectiva em um banco de da-

dos institucional, foram identifi cados 7.486 indiví-

duos elegíveis para a vigilância ativa, que foram

submetidos à prostatectomia radical retropúbica.

Os candidatos foram designados como sendo de

baixo risco (estágio T1c/ T2a, antígeno prostático

específi co [PSA] de 10 ng/ ml ou menos e escore

de Gleason de 6 ou menos) ou muito baixo risco

(estágio T1c, densidade do PSA de 0,15 ou menos,

escore de Gleason de 6 ou menos, 2 ou menos

fragmentos positivos na biópsia, 50% ou menos

de envolvimento por neoplasia por fragmento) e

o estudo foi baseado em dados pré-operatórios.

Desfechos adversos foram defi nidos, como o au-

mento no escore do Gleason (escore de 7 ou mais)

e neoplasia não confi nada ao órgão na patologia

cirúrgica. O risco relativo de desfechos adversos

em homens com doença de baixo risco em rela-

ção à doença de muito baixo risco foi avaliado por

uma análise multivariada, utilizando o modelo de

regressão de Poisson.

RESULTADOSUm total de 7.333 indivíduos preencheu critério

para doença de baixo risco e 153 para doença de

muito baixo risco. A proporção de indivíduos de

baixo risco que tiveram aumento do escore de

Gleason ou neoplasia não confi nada ao órgão na

patologia foi de 21,8% e 23,1%, respectivamente.

Valores correspondentes naqueles com muito bai-

xo risco foram de 13,1% e 8,5%, respectivamente.

Após ajuste para idade, raça, ano da cirurgia, índice

de massa corporal e PSA no momento do diagnós-

tico, o risco relativo de aumento do escore de Glea-

son em homens com doença de baixo risco versus

muito baixo risco foi de 1,89 (IC 95% 1,21-2). O ris-

co relativo de neoplasia não confi nada ao órgão foi

de 2,06 (IC 95% 1,19-3,57).

CONCLUSÕESHomens com câncer de próstata com muito baixo

risco tiveram, signifi cativamente, menos desfechos

adversos na cirurgia, em comparação àqueles com

doença de baixo risco. Estes dados dão suporte

para a estratifi cação de câncer de baixo risco na

seleção e no aconselhamento dos homens que po-

dem ser apropriados para vigilância ativa.

COMENTÁRIONo tratamento do câncer de próstata, a vigilância

ativa (VA) é caracterizada pelo adiamento da tera-

pia defi nitiva, instituindo-a apenas se houver evi-

dência clínica de progressão da doença. A VA vem

sendo indicada como uma opção de abordagem

para neoplasias malignas prostáticas com baixo

risco, sendo seu objetivo evitar as complicações

do tratamento defi nitivo do câncer de próstata em

pacientes com tumores de baixa morbimortalida-

de. Para esses pacientes, o tratamento defi nitivo

poderá ser oferecido mais tarde, sem prejuízo nos

desfechos oncológicos. O sucesso da VA envolve

a adequada seleção dos pacientes. O critério ide-

al para seleção dos pacientes ainda é controverso,

mas o mais aceito é o preconizado pelo National

Institute of Health, que defi ne como candidatos à

VA os portadores de tumores de Baixo Risco (BR),

estágio T1c/ T2b, PSA menor que 10ng/ mL e Gle-

ason menor ou igual a 6, e de tumores de muito

baixo risco (MBR), estágio T1c, densidade de PSA

menor ou igual 0,15, Gleason 6 ou menos, 2 ou me-

nos fragmentos positivos na biópsia e 50% ou me-

nos de envolvimento de neoplasia por fragmento.

Os autores desenvolveram modelo de coorte in-

cluindo todos os 18.899 pacientes submetidos à

prostatectomia radical em sua instituição, desde

1975. Destes, 7.486 pacientes preencheriam cri-

tério para VA, 7.333 como BR e 153 como MBR.

Analisaram o risco de progressão do Gleason e

risco de ocorrência de doença extraprostática

na patologia da peça da prostatectomia radical.

Ao fi m, evidenciou-se que pacientes do grupo de



BR têm um risco significativamente maior de de-

senvolver progressão do Gleason e de apresentar

doença extraprostática. Demonstraram os fatores

que poderiam estar associados a esse maior risco,

concluindo que ano da cirurgia, idade, raça bran-

ca, PSA no diagnóstico e índice de massa corporal

estão associados tanto a um risco elevado de pro-

gressão do Gleason quanto à ocorrência de do-

ença extraprostática. Os autores concluem que a

VA seria mais segura para pacientes com tumores

de MBR. Entretanto, devemos ter cautela na inter-

pretação dos desfechos analisados (progressão do

Gleason e ocorrência de doença extraprostática).

Ademais, devemos atentar para o número muito

pequeno de indivíduos do grupo MBR. Reservar

a estratégia de VA apenas para os pacientes que

apresentem tumores MBR seria privar um número

muito grande de pacientes desta estratégia. É ne-

cessária uma melhor estratificação destes pacien-

tes para a otimização da VA.


BRUNO LESLIE Disciplina de Urologia UNIFESPHospital do Rim e Hipertensão | SP

MARIO NOGUEIRADisciplina de Urologia UNIFESP

Hospital do Rim e Hipertensão | SP

www.urologiaessencial.org.brP O N T O D E V I S T A

N a insufi ciência renal crônica termi-

nal na população pediátrica é um

grave problema de saúde públi-

ca, sendo causa importante de morbidade

e mortalidade nesta faixa etária. Estima-se

que a prevalência no estado de São Paulo

seja de 23.4 casos por milhão em idade com-

patível (PMPIC)1, ao passo que, nos EUA, este

número é de 84,6 PMPIC e, na Europa, 33.6

PMPIC. Esta diferença revela que ainda exis-

te subnotifi cação, atraso no diagnóstico em

nosso meio e, provavelmente, inclusive mor-

talidade sem diagnóstico. Interessante notar

ainda que, com o avanço da diálise na popu-

lação neonatal, levando a uma sobrevida de

recém-nascidos renais crônicos, a quantida-

de de crianças necessitando de terapia renal

substitutiva tende a aumentar ainda mais.

O transplante renal é o tratamento de es-

colha para a insufi ciência renal terminal na

população pediátrica. Em Pediatria, o trans-

plante apresenta benefícios peculiares, rela-

cionados ao crescimento e desenvolvimento

das crianças2,3. O transplante, principalmente

se realizado precocemente e até os 5 anos de

idade, permite que a criança ganhe estatu-

ra (medida pela variação do escore Z antes

e depois do transplante), além de melhores

custos para o sistema de saúde e até mesmo

melhor sobrevida.

O risco relativo de morte entre pacientes

em diálise, esperando na lista de transplan-

te e após a realização do procedimento, foi

estudado4. Observa-se que até nos primeiros

6 meses após a cirurgia, quando o risco de

morte devido a complicações cirúrgicas e in-

fecciosas é maior, não foi observada diferen-

ça signifi cativa entre os transplantados e os

pacientes dialíticos. Já após 6 meses da co-

locação do enxerto, há uma nítida vantagem

de sobrevida para os transplantados. As con-

traindicações absolutas para o transplante

TransplanteRenal Pediátrico

Introdução


TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICOBRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA PONTO DE VISTA

na população são muito raras, limitando-se à doença

maligna em atividade, à infecção crônica persistente,

ao abuso de substância ou a comorbidades psiquiá-

tricas. Todavia, esta modalidade terapêutica deve ser

oferecida e estar disponível para todas as crianças

renais crônicas terminais.

Devido às vantagens do transplante renal em

crianças, em outubro de 2009 foi publicado um novo

Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Trans-

plantes5, priorizando todos os doadores menores de

18 anos para receptores desta mesma faixa etária.

Essa nova normatização, além de expandir a oferta

de órgãos para a faixa pediátrica, também melhora

a adequação de tamanho do rim do receptores com

doadores e a oferta de rins com melhor potencial

para pacientes com maior expectativa de vida. Em

2012, segundo dados da Associação Brasileira de

Transplante de Órgãos (ABTO)6, foram realizados

377 transplantes renais pediátricos no Brasil, sendo,

desses, 87 de doador vivo.

A etiologia de insuficiência renal crônica terminal

difere muito entre adultos e crianças. Nos adultos, há

predomínio de doenças glomerulares, nefropatia dia-

bética e hipertensiva, enquanto as doenças estrutu-

rais (uropatias obstrutivas, aplasia/ displasia e bexiga

neurogênica) são mais comuns em crianças. Quanto

menor a criança, maior a chance de uma uropatia.

Na faixa etária de 0 - 1 ano e de 2 - 5 anos de idade,

78% e 66%, respectivamente, apresentam anomalias

estruturais do trato urinário7. Assim, o papel do uro-

logista pediátrico não se resume apenas à cirurgia

do transplante: devemos participar ativamente no

preparo pré-transplante, bem como no seguimento

pós-operatório.

Preparo Pré-TransplanteO preparo para o transplante renal pediátrico

deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar,

coordenada pelo nefrologista infantil, incluindo en-

fermeiros, nutricionista, assistente social e urologista

pediátrico. O paciente deve ser inscrito para o trans-

plante clinicamente compensado; desta forma, o

tratamento dialítico e/ ou conservador deve ser rea-

lizado nas melhores condições possíveis. Particular-

mente relevante na população pediátrica é o manejo

nutricional, além do estado vacinal, cujo calendário

deve estar completo antes do transplante, devido à

relativa incapacidade de o organismo responder às

vacinas após a imunossupressão8. Indica-se o trans-

plante para pacientes com clearance de creatinina

menor do que 15 e peso maior do que 10 quilos.

Do ponto de vista cirúrgico, o preparo começa

com a identificação precoce de possíveis pacien-

tes candidatos ao transplante renal. Alguns princí-

pios devem ser seguidos em relação à preservação

da anatomia vascular e urológica: evitar ao máxi-

mo o uso de acessos vasculares nos membros in-

feriores e minimizar o tempo de uso de cateteres

umbilicais em recém-nascidos. Os ureteres devem

ser preservados, evitando sua remoção nas nefrec-

tomias e realizando reimplantes ureterais somente

com indicações precisas. Embora na maioria dos

transplantes a reconstrução urinária seja realizada

com ureteroneocistostomia, em casos de compli-

cações, o ureter nativo pode ser de grande valia

para a correção de fístulas.

A nefrectomia pré-transplante pode ser necessá-

ria em alguns pacientes e as principais indicações

em crianças são: infecção crônica do parênquima

renal, proteinúria maciça, hipertensão intratável, rins

policísticos. É importante ressaltar que o refluxo ve-

sicoureteral não é indicação absoluta de reimplante

ureteral ou nefrectomia na avaliação pré-transplante,

e que a correção do refluxo deve ser reservada a ca-

sos sintomáticos; com infecção urinária de repetição,

o refluxo assintomático deve ser apenas observado.

A avaliação do trato urinário inferior é realizada

em grande parte dos pacientes, sendo mandatória

nos casos de válvula de uretra posterior, bexiga neu-

rogênica e outras anomalias complexas. Utiliza-se

do diário miccional ou o diário de cateterismo, ure-

trocistografia miccional e estudo urodinâmico. Em-

bora reconstruções urológicas possam ser realizadas


PONTO DE VISTA TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICOBRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA

após o transplante9, preferimos realizar todas a ci-

rurgias antes de inscrever o paciente no programa

de transplante.

Os princípios do tratamento do trato urinário

baixo na avaliação pré-transplante não diferem do

manejo destas condições fora do contexto do trans-

plante renal, porém, deve-se lembrar de que o en-

xerto é mais suscetível à descompensação do que

os rins nativos. Deve-se assegurar um reservatório

com boa complacência (farmacologicamente, com

anticolinérgico, ou cirurgicamente, com a ampliação

vesical), e um mecanismo de esvaziamento através

do cateterismo intermitente limpo (com ou sem um

conduto cutâneo continente cateterizável).

Transplante e resultadosEmbora alguns autores preconizem acesso trans-

peritoneal em pacientes menores do que 15 quilos10,

preferimos a abordagem retroperitoneal em todos os

casos. O retroperitônio é exposto por uma incisão

de Gibson ampliada e a principal diferença técnica

entre o transplante de adulto e o pediátrico é a topo-

grafia das anastomoses vasculares. Estas devem ser

realizadas tão proximalmente quanto for necessário,

para que se obtenham uma adequação de tamanho

entre os vasos do receptor e do doador e uma ade-

quada pressão de perfusão do enxerto. Desta forma,

nas crianças menores do que 15 quilos, sempre pre-

ferimos o implante da artéria Aorta e da veia Cava

distal (figura 1), enquanto que em paciente um pouco

maiores, pode-se optar pelas ilíacas comuns e, final-

mente, nos adolescentes, pode-se proceder nas ilía-

cas externas, como se realiza em um paciente adul-

to. A reconstrução urinária é normalmente realizada

sob forma de uma ureteroneocistosmia. Quando a

bexiga é favorável, opta-se pela técnica extravesi-

cal (Gregoir modificado). Em bexigas desfavoráveis,

utiliza-se um reimplante intravesical (Leadbeter-

Anastomose arterial na Aorta e venosa na Cava inferior

Figura 1


TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICOBRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA PONTO DE VISTA

-Politano). Quando a vascularização do ureter não

for ideal, opta-se por anastomosar o ureter nativo

do paciente diretamente na pelve renal do enxerto

(ureteropielo anastomose).

Apesar de ser um procedimento de alta com-

plexidade, o transplante renal em crianças apre-

senta bons resultados. Em uma análise de 40511

casos pediátricos realizados no Hospital do Rim

e Hipertensão, observamos uma sobrevida do en-

xerto de doadores vivos em 1 ano e 5 anos de 97

e 92%, respectivamente. Para doador falecido, 91%

em 1 ano e 78% em 5 anos9.

REFERÊNCIAS

1. Koch Nogueira PC, Santis Feltran LD, Camargo MF, Leao ER, Ben-ninghoven JR, Goncalves NZ, et al. Estimated prevalence of chil-dhood end-stage renal disease in the state of Sao Paulo. Rev Assoc Med Bras. 2011 July - August;57(4):436-41.

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DANIEL MOSER SILVAAssistente da Disciplina de Urologia | UNICAMP Mestre em Ciência da Cirurgia | UNICAMP

www.urologiaessencial.org.brI m A G E m E m U R O L O G I A

S e, no passado, aumento do volume

prostático e sintomas signifi cavam

ressecção prostática, com o surgi-

mento dos alfabloqueadores e inibidores da

5-alfa-redutase, o volume de cirurgias de-

sobstrutivas prostáticas sofreu importante

declínio. Muitos pacientes deixaram de ser

operados, uma vez que a sintomatologia era

muito bem controlada na maioria dos ca-

sos. Mas, como a maioria das verdades na

Medicina, essa tendência em manter mais

pacientes em tratamento clínico passou

a ser questionada. Será que a melhora dos

sintomas refl ete em melhora da obstrução?

Será que esses pacientes poderão sofrer re-

percussões na bexiga e no trato urinário alto,

mesmo com os sintomas controlados? Será,

será e será... Para os muitos questionamen-

tos, só uma forma de resposta: estudos de

Medida da Espessura doDetrusor no Homem com Luts – Quais as Evidências para sua Utilização?

longo prazo. Ainda não sabemos como pa-

cientes com sintomas obstrutivos controla-

dos com tratamento medicamentoso, mas

ainda com certo grau de obstrução, evolui-

rão. Falência detrusora? Função detrusora

normal? Pesquisas e especulações existem,

mas ainda não houve tempo para conclu-

sões defi nitivas.

Na era de avanços nos métodos tera-

pêuticos minimamente invasivos (laparos-

copia, robótica, endourologia, etc...), surge,

também, a necessidade de métodos diag-

nósticos minimamente invasivos. O estudo

fl uxo/ pressão ainda é o padrão-ouro para

determinação de obstrução infravesical de-

corrente do aumento do volume prostático.

Mas é invasiva e, assim sendo, não pode-

mos realizá-la sempre que houver a menor

suspeita de obstrução.


Medida da espessura do detrusor no HoMeM coM Luts – Quais as evidências para sua utiLização? danieL Moser siLva ImAGEm Em UROLOGIA

Nesse contexto, ganham destaque métodos

como a avaliação urodinâmica não invasiva e o

ultrassom. Dentre as informações oferecidas e já

bem estabelecidas pelo ultrassom temos o tama-

nho da próstata, protrusão intravesical do lobo

mediano e resíduo pós-miccional. Há uma medi-

da que ainda gera controvérsias no meio urológi-

co, mas que pode contribuir, e muito, na seleção

de pacientes para a realização de métodos diag-

nósticos mais invasivos, tratamento cirúrgico, ou

mesmo o seguimento de pacientes: a medida da espessura do detrusor (figura 1).

Figura 1

Diferença entre espessura da parede vesical (BWT) e espessura da parede

detrusora (DWT).1

A falta de padronização nas medidas é, sem dú-

vida, o maior ponto de críticas do método. Os ques-

tionamentos frequentes são quanto ao melhor local

para as medidas (parede anterior, posterior), volume

de repleção vesical, frequência de onda dos trans-

dutores e como reproduzir fielmente um método

examinador-dependente. Dezenas de estudos foram

realizados para responder a essas perguntas. Vamos

a alguns deles, que defendem o método.

Em trabalho realizado em 2006 por Oelke at al.,

procurou-se estabelecer os valores de espessura

do detrusor em adultos normais2. Foram realizadas

medidas seriadas da parede anterior do detrusor du-

rante a cistometria, utilizando transdutor linear de

7.5MHz em 55 pacientes adultos de ambos os sexos e

observou-se que a espessura apresentava um declínio

rápido até os 250ml e, após esse volume, mantinha-

-se estável. Nos homens incluídos nesse estudo, a es-

pessura variou de 2.2mm a 4.4mm, com enchimento

progressivo até os 250ml, e manteve-se estável com

1.4mm (1.2 a 1.6mm) após esse volume. Não houve

diferença estatística entre as medidas após os 250ml.

Em 2010, Bright et al., em artigo de revisão, trou-

xeram dados relacionados à medida da espessura

do detrusor3. Três trabalhos, realizados em homens

com sintomas obstrutivos, demonstraram relação

entre aumento da espessura do detrusor e obstru-

ção infravesical, com valores preditivos positivos

que variaram de 94 a 100%, para espessura detrusora

de 2mm e 2.9mm, respectivamente1,4,5. Para as medi-

das, foram utilizados volumes de enchimento vesical

>250ml, transdutores lineares de 7.5MHz e a obstru-

ção foi confirmada com estudo fluxo/ pressão e plo-

tagem dos valores no nomograma de Schaffer (figura

2). Galosi et al. encontraram resultados semelhantes

com o ponto de corte de 2.9mm6.

O diagnóstico precoce do paciente com obstrução

infravesical devido ao fator prostático, com o objetivo

de evitar repercussões futuras na bexiga e trato uriná-

rio superior, é fundamental. Tratamentos desnecessá-

rios e demora na tomada de decisões são ações que

precisam ser cada vez mais evitadas, visto que dispo-

mos de tecnologia para isso. Métodos não invasivos,

como a medida da espessura do detrusor, merecem

atenção, pois podem colaborar no seguimento vigiado

desses pacientes, na indicação de métodos diagnósti-

cos invasivos mais acurados e na decisão do momen-

to de intervenção cirúrgica.

Apesar das críticas sobre a falta de padronização

do método, os resultados dos trabalhos são consis-

tentes. Ficam duas perguntas, para nossa reflexão:

será que há falta apenas de padronização ou tam-

bém de aplicação do método? Será que precisamos

apenas de mais estudos no assunto ou mais prática

e divulgação, entre urologistas e radiologistas, dos

estudos de que já dispomos?


ImAGEm Em UROLOGIA Medida da espessura do detrusor no HoMeM coM Luts – Quais as evidências para sua utiLização?danieL Moser siLva

REFERÊNCIAS

1. Oelke M, Hofner K, Wiese B et al. Increase in detrusor wall thickness indicates bladder outlet obstruction (BOO) in men. World J Urol. 2002.19:443.

2. Oelke M, Hofner K, Jonas U, Ubbink D, Rosette J, Wijkstra H. Ultrasound Measurement of Detrusor Wall Thickness in Healthy Adults Neurourology and Urodynamics. 2006. 25:308-317.

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5. Oelke M, Hofner K, Jonas,U et al. Diagnostic accuracy of no-ninvasive tests to evaluate bladder outlet obstruction in men: detrusor wall thickness, uroflowmetry, postvoid residual and prostate volume. Eur Urol. 2007. 52: 827.

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Figura 2

Relação direta entre espessura do detrusor e grau de obstruçãoavaliado através do nomograma de Schaffer1

Espessura: 1,33mm - Schaffer 1

Espessura: 2,4mm -Schaffer 4 Espessura: 3,0mm - Schaffer 6

Espessura: 1,62mm - Schaffer 3

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EDITORIAL - urologiaessencial.org.br · anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3). A referência anatômica do forame S3 pode ser estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-cix,