ÍNDICE - Repositorio de la Universidad de Jaen: Pàgina ...tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/4030/1/TFG_PoloRecioMaraDelCarmen… · (revisiones), fecha de publicación (últimos

ÍNDICE

RESUMEN…...………………………………………………………….. 2

OBJETIVOS..……………………………………………………………..3

METODOLOGÍA …..………………………………………………….....4

1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN DE AFASIA …………………....4

2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ….……………………………….5

2.1. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

AFÁSICA…………………………………………………….5

2.2. CLASIFICACIÓN AFÁSICA SEGÚN LOCALIZACIÓN

CORTICAL DE LA LESIÓN Y FLUIDEZ. TIPOS……........6

3. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. INTRODUCCIÓN ......15

3.1. EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA AFASIA.

EXAMEN CLÍNICO………………………………………..16

3.2. EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA AFASIA.

TEST ESTANDARIZADOS………………………………..22

4. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAAFASIA .26

4.1. ACTIVIDADES DE REHABILITACIÓN DE LOS

TRASTORNOS AFÁSICOS………………………………..28

5.1. PROGRAMA REGIA……………………………………….40

5. CONCLUSIONES…………………………………………………...41

6. BIBLIOGRAFIA …………………………………………………….42

2

RESUMEN

Con el presente trabajo de fin de grado se hace un recorrido integral sobre las fases que

todo terapeuta debe seguir en un proceso de evaluación e intervención de un paciente

afásico.En primer lugar, resulta imprescindible tener un conocimiento teórico de este

trastorno, razón por la cual, se resume y se expone la información esencial para comprender

mejor qué es la Afasia.Posteriormente, una evaluación exhaustiva del paciente resultará

fundamental para un buen diagnóstico de ahí que se detallen las pautas a seguir para realizar

un buen examen cognitivo siendo ésta el punto de partida para la elaboración de un programa

específico de rehabilitación para lo cual se especifican actividades generales que se deberán

adaptar a las características específicas de cada paciente.

Palabras Clave: afasia, anomia,aprosodía, parafasias, agramatismo, jergafasia,

perseveración, ecolalia, mutismo, circunloquio, agnosia, apraxia.

ABSTRACT

With this final project a comprehensive tour of the phases that every therapist should

follow a process of assessment and intervention of an aphasic patient is made.First, it is

essential to have a theoretical knowledge of this disorder, why, and summarized the essential

information to understand better what is exposed Aphasia. Subsequently, a thorough

assessment of the patient will be essential for proper diagnosis hence the guidelines to follow

detailing for a good cognitive examination this being the starting point for the development of

a specific rehabilitation program for which general activities specified which should be

adapted to the specific characteristics of each patient.

3

Todo tiene un comienzo y un final. En cualquier momento y lugar puede surgir una idea.

Algo te estimula. Te impulsa a emprender un proyecto, al menos eso me ocurrió a mí, elegí la

psicología, mi anterior proyecto diplomarme en logopedia me empujó inexorablemente a

aprender más sobre este mundo tan desconocido, tan complejo, pero que tanto me apasiona.

Es ese mismo empuje el que me ha llevado, en esta ocasión, a elegir este proyecto para

finalizar mis estudios universitarios.

Actualmente, trabajo como logopeda en un gabinete, donde me he encontrado con

personas que por desgracia han sufrido alguna lesión cerebral que le han causado una afasia.

Es por este motivo, que me ha surgido la necesidad de conocer con mayor profundidad este

trastorno y mi objetivo es adquirir el mayor conocimiento posible para seguir ayudando a

estas personas en su rehabilitación porque simplemente es lo que me gusta, lo que me motiva

y en definitiva es lo que soy.

OBJETIVOS

� Objetivo general

- Establecer una guía exhaustiva que sirva de base al terapeuta para entender y saber

cómo abordar un caso de afasia.

� Objetivos específicos

- Definir la neuropatología de los distintos pacientes afásicos tomando como punto

de partida el sustrato neuroanatómico dañado.

- Establecer unas pautas para una evaluación integral del paciente afásico,

especificando las herramientas disponibles en la actualidad, sus ventajas e

inconvenientes.

- Descripción de actividades y materiales existentes para la rehabilitación de los

trastornos asociados a la afasia.

4

METODOLOGÍA

La información plasmada en el presente proyecto se ha obtenido a través de una búsqueda

bibliográfica utilizando como recurso tanto el catálogo de biblioteca de la Universidad de

Jaén como el de la Universidad de Málaga (catálogo Jábega), pudiendo acceder y consultar la

bibliografía disponible relacionada con el tema que nos concierne y tomar como préstamo

materiales originales.

Por otro lado, para la elaboración del apartado de rehabilitación se ha utilizado PUBMED,

sistema que permite el acceso a una base de datos bibliográficos compilados por la NLM

(National Library of Medicine). Para acotar mi búsqueda, además, filtré por tipos de artículos

(revisiones), fecha de publicación (últimos cinco años) y tipo de acceso (texto completo) y de

ahí seleccioné los artículos que me interesaron, los cuales, están reflejados en la bibliografía

del presente trabajo.

Por último, he utilizado también un recurso de acceso libre “googleacademy” lo que me

ha permitido obtener más información a través de una serie de artículos sobre literatura

científica.

1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN DE AFASIA

La afasia es un trastorno causado por una lesión cerebral que afecta al procesamiento

simbólico del lenguaje y se caracteriza por la presencia en grado variable de trastornos de

comprensión, expresión, denominación, fluidez y repetición, acompañados por alteraciones en

la lectura, la escritura o el cálculo. No se trata de un problema perceptivo, motor o de una

alteración del pensamiento (Portellano, 2005).

La afasia es el resultado de una lesión cerebral, pero ésta puede deberse a distintas causas

neurológicas.Ardilla (2006) describe las siguientes:1) Accidentes Cerebro-Vasculares

(ACV), 2) Traumatismos Craneo-Encefálicos (TCE), 3) tumores cerebrales, 4) infecciones

del sistema nervioso y 5) enfermedades degenerativas.

5

2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

2.1 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN AFÁSICA

Históricamente en el estudio de la afasia se han creado diferentes clasificaciones

desde Carl Wernicke hasta las propuestas por la escuela de Boston en la actualidad. Los

investigadores clínicos han mostrado una tendencia notoria a separar variedades de afasia

con base en las características del lenguaje. Sin embargo, un síndrome exacto es tan

infrecuente en la afasia como en cualquier otro trastorno neuropsicológico o neurológico.

De hecho, al menos la mitad de los trastornos afásicos hallados en la práctica clínica

deben considerarse como afasias mixtas (Ardila y Rosselli, 2007).Sin embargo, una

clasificación nos ayuda al diagnóstico y al tratamiento de los síntomas detectados. En

conjunto, se encuentran más de 20 clasificaciones diferentes de las afasias, la tabla

2.1.presenta las principales clasificaciones propuestas por Benson y Ardila (1996).

Tabla 2.1. Principales clasificaciones de los síndromes afásicos (Recuperado de: Ardila, 2006)

6

2.2. CLASIFICACIÓN AFÁSICA SEGÚN LOCALIZACIÓN CORTI CAL

DE LA LESIÓN Y FLUIDEZ. TIPOS.

En el presente trabajo nos basaremos en realizar una clasificación atendiendo a dos

criterios, la localización de la lesión (Benson y Geschwind, 1985) y la fluidez (Ardila y

Ostroski, 1991). (Ver tabla 2.2).

Tabla 2.2.

Clasificación de las afasias según la localización de la lesión y la fluidez

1) AFASIA BROCA

� Lesión: parte posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda

correspondiente al área 44-45 de Brodmann o área de Broca y de regiones

próximas, como el opérculo y la ínsula (Portellano, 2005).(Ver figura 2.3 y 2.4).

� Características. Junqué y Barroso (2009):

a) Habla:poco fluida,generalmente lenta, con pausas entre palabras y frases

cortas. Presentan un considerable esfuerzo en la producción y pérdida de la

modulación melódica (aprosodia). Distorsionan la producción de los fonemas

y omiten o añaden rasgos fonéticos inapropiados, un fenómeno conocido como

desintegración fonética. Además, pueden aparecer parafasias

fonémicas(alteración del orden de los fonemas, adiciones o sustituciones de los

mismos). El habla es telegráfica (por ejemplo: “mañana ir casa”, en lugar de

“mañana iré a casa”), pero permite al paciente comunicarse verbalmente con

cierto éxito. El habla telegráfica se considera el resultado de un déficit

conocido como agramatismo,que se caracteriza por la incapacidad para

organizar las palabras en frases de acuerdo con las reglas gramaticales y la

falta de o uso inapr

b) Comprensión:del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada,

aunque no completamente intacta debido

sintáctico. La comprensión lectora se asemeja a la oral, con déficit en la

comprensión de las estructuras gramaticales complejas.

c) Denominación:

las ayudas fonéticas y contextuales.

d) Repetición: literal de

esta dificultad, l

habla conversacional.

e) Lectura: en voz alta se encuentra casi alterada.

f) Escritura: está también alterada, mos

g) Sensorial: Preservado relativamente aunque es frecuente

ideomotora, así como dificultades para realizar movimientos bucofaríngeos

que pueden dificultar la deglución.

Figura 2.3: Representación realizada a partir de las imágenesde RM de un paciente con afasia de Broca. RecuperadoJunque yBarroso, (2001).

2) AFASIA DE WERNICKE

� Lesión:en el tercio posterior de la

Brodmann o área de Wernic

cerebral media (Helm


uso inapropiado de morfemas gramaticales.

del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada,

aunque no completamente intacta debido a un déficit en el procesamiento

La comprensión lectora se asemeja a la oral, con déficit en la

comprensión de las estructuras gramaticales complejas.

: por confrontación es generalmente pobre, aunque mejora con

las ayudas fonéticas y contextuales.

: literal de una palabra o frase oída está también alterada

esta dificultad, la producción por repetición no suele estar tan alterada como el

habla conversacional.

en voz alta se encuentra casi alterada.

está también alterada, mostrando agrafía motora y afásica.

Sensorial: Preservado relativamente aunque es frecuente

, así como dificultades para realizar movimientos bucofaríngeos

que pueden dificultar la deglución.

Representación realizada a partir de las imágenes Figura 2.4.Localización de la lesión Recuperado de:la afasia de Broca.

AFASIA DE WERNICKE

en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior (área 22 de

Brodmann o área de Wernicke), en la distribución de la rama inferior de la arteria

(Helm-Estabrooks, 2005).(Ver figura 2.5 y 2.6).

7


del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada,

a un déficit en el procesamiento

La comprensión lectora se asemeja a la oral, con déficit en la

por confrontación es generalmente pobre, aunque mejora con

palabra o frase oída está también alterada. A pesar de

a producción por repetición no suele estar tan alterada como el

agrafía motora y afásica.

Sensorial: Preservado relativamente aunque es frecuente encontrar apraxia

, así como dificultades para realizar movimientos bucofaríngeos

Localización de la lesión

circunvolución temporal superior (área 22 de

ma inferior de la arteria

8


a) Habla: fluida, no esforzada y se produce a un ritmo normal. El número de

palabras emitidas varía desde un nivel normal-bajo a uno excesivo (logorrea).

La articulación y la prosodia también se encuentran dentro de la normalidad.

Sin embargo, hay una dificultad para seleccionar las palabras, lo que da lugar a

la aparición de abundantes parafasias fonémicas y semánticas. Los pacientes

recurren con frecuencia a términos genéricos: “cosa, aquello, eso”. Aun así, en

la mayoría de los pacientes la producción verbal es comprensible, pero en otros

el número de sustituciones parafásicas puede ser tan grande que la producción

resulte ininteligible (jergafasia). Normalmente la jergafasia disminuye o

desaparece con el tiempo. La producción se caracteriza también por el

paragramatismo: abundancia de palabras funcionales, escasa presencia de

palabras contenido (sustantivos y verbos), errores en la selección de los

morfemas gramaticales o inflexiones y dificultad para delimitar las frases con

las correspondientes pausas.

b) Comprensión: del lenguaje oral se encuentra siempre alterada, aunque el grado

varía considerablemente. Los pacientes pueden utilizar claves extralingüísticas,

como el tono de la voz, la expresión facial, gestos corporales o faciales, etc.,

para ayudarse en la comprensión. La comprensión lectora también se encuentra

alterada.

c) Denominación: por confrontación visual está alterada.

d) Repetición: está alterada.

e) Lectura: en voz alta se encuentra alterada.

f) Escritura: alterada. Las letras están bien formadas, pero se producen

sustituciones y omisiones. El contenido es similar al del habla: frases vacías,

sustituciones de palabras. El resultado final puede llegar a ser tan ininteligible

como su producción verbal.

g) Sensorial: relativamente preservado, aunque puede aparecer una parecía ligera

y anosognosia.

Figura 2.5. Representación realizada a partir de las imágenespaciente con afasia de Wernicke. RecuperadoJunquéy Barroso, (2001).

3) AFASIA GLOBAL

� Lesión: suele ser consecuencia de un infarto en el territorio de las dos

ramificaciones de la arteria cerebral media. La destrucción del tejido cerebral

afecta a grandes regiones de la

hemisferio izquierdo), extendiéndose d

Wernicke, la circunvolución angular

2.7 y 2.8). El término de afasia global implica un déficit lingüístico severo en todas

las modalidades verbales


a) Habla: no fluida. En la fase aguda, el paciente puede presentar un

total, para posteriormente recuperar la suficiente verbalización como para

poder ser considerado afásico. Estas verbalizaciones suelen ser

repetitivas, en ocasiones se trata simplemente de sílabas, pero pueden ser

usadas con una entonación e inflexión expresiva.

b) Comprensión:del lenguaje hablado presentan

embargo, la comprensión lectora puede estar prese

c) Denominación:

d) Repetición: alterada

e) Lectura: en voz alta está alterada.

f) Escritura: alterada

g) Sensorial:en estos casos, la afasia

asociados (con frecuencia,

presenta la persona

cuadro depresivo

Representación realizada a partir de las imágenes Figura 2.6: Localización de la lesión Recuperado de: enla afasia de Wernicke

AFASIA GLOBAL

er consecuencia de un infarto en el territorio de las dos


afecta a grandes regiones de la zona del lenguaje (áreas temporo

hemisferio izquierdo), extendiéndose desde el área de Broca hasta el área de

Wernicke, la circunvolución angular y la sustancia blanca subyacente

El término de afasia global implica un déficit lingüístico severo en todas

las modalidades verbales (Helm-Estabrooks, 2005)

. Junqué y Barroso (2009):

: no fluida. En la fase aguda, el paciente puede presentar un


poder ser considerado afásico. Estas verbalizaciones suelen ser

, en ocasiones se trata simplemente de sílabas, pero pueden ser

usadas con una entonación e inflexión expresiva.

del lenguaje hablado presentan severas limitaciones. Sin

embargo, la comprensión lectora puede estar preservada.

Denominación:Alterada, poca capacidad.

alterada

en voz alta está alterada.

alterada

en estos casos, la afasia suele presentar trastornos neurológicos

asociados (con frecuencia, hemiplejía), que unidos a la enorme dificultad

presenta la persona para comunicarse, suele dar lugar a la asociación con un

cuadro depresivo.

9

Localización de la lesión de RM de un

er consecuencia de un infarto en el territorio de las dos


zona del lenguaje (áreas temporoparietales del

esde el área de Broca hasta el área de

y la sustancia blanca subyacente (ver figura

El término de afasia global implica un déficit lingüístico severo en todas

: no fluida. En la fase aguda, el paciente puede presentar un mutismo


poder ser considerado afásico. Estas verbalizaciones suelen ser estereotipias

, en ocasiones se trata simplemente de sílabas, pero pueden ser

eras limitaciones. Sin

suele presentar trastornos neurológicos

), que unidos a la enorme dificultad que

para comunicarse, suele dar lugar a la asociación con un

10

Figura 2.7. Representación realizada a partir de las imágenesFigura 2.8. Localización de la lesión en de RM de un paciente con afasia global. Recuperado de: la afasia de global. Junquéy Barroso, (2001).

4) AFASIA ANÓMICA

� Lesión: en la circunvolución temporal inferior izquierda (área 37 de Brodmann) o

por lesión del giro angular (área 39 de Brodmann), (Portellano, 2005).(Ver figura

2.9).


a) Habla:dificultad para encontrar palabras de uso común (anomia o word-

finding), en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien

construida.En ocasiones, se produce un “habla vacía” y falta de especificidad

(utilización de términos como “cosa”, “eso”, “ya sabes…”). El paciente tratará

continuamente de buscar sustituciones para las palabras que no es capaz de

emitir; cuando estas sustituciones también requieren alguna palabra específica

que no encuentra, se ve obligado a introducir otra frase sustitutiva, dando lugar

a los circunloquios. Suele presentar además muchas pausas mientras realiza la

búsqueda de palabras.

a) Comprensión: del lenguaje oral está relativamente preservada y no hay

dificultad alguna en la comprensión de palabras.

b) Denominación: dificultad prominente.

c) Lectura: alterada

d) Escritura:alterada

e) Sensorial:preservada

11

Figura 2.9. Localización de la lesión en la afasia anómica

5) AFASIA DE CONDUCCIÓN

� Lesión: del fascículo arqueado y también por lesiones de la ínsula o de la

circunvolución supramarginal, lo que causa disociación entre el córtex

temporoparietal y la tercera circunvolución frontal, creando desconexión entre las

áreas de Broca y de Wernicke (Portellano, 2005). (Ver figura 2.10 y 2.11).


a) Habla:fluida, no forzada, bien articulada, pero con frecuentes parafasias

fonémicas, verbalesy pausas.Estas pausas, debidas a la dificultad para

encontrar las palabras adecuadas, junto a los intensos de autocorrección,

pueden romper la línea melódica y producir la apariencia de un habla

disprosódica.

b) Comprensión:preservada.

c) Denominación: por confrontación se encuentra generalmente alterada, con una

gravedad que varía desde tan sólo una leve afectación a un déficit moderado.

d) Repetición: significativamente alterada, siendo ésta la principal característica

de este síndrome.

e) Lectura:se caracteriza por interrupciones constantes con gran cantidad de

paralexias literales. Sin embargo, su lectura silenciosa es muy superior, y en

ocasiones prácticamente normal.

f) Escritura: siempre está alterada. Pueden escribir algunas palabras sencillas,

pero con paragrafiasliterales y omisiones de letras (Ardila y Rosselli, 2007).

g) Sensorial:es frecuente hallar cierta hemiparesia derecha y pérdida de

sensibilidad (parestesia, hipoestesia), al igual que cierto grado de apraxia

12

ideomotora, especialmente evidente en los movimientos bucofaciales (apraxia

oral o bucofacial), (Ardila y Rosselli, 2007).

Figura 2.10. Representación realizada a partir de Figura 2.11. Localización de la lesión en lasimágenesde RM de un paciente con afasia de conducción. Recuperado de la afasia de conducción Recuperadode:Junqué y Barroso, (2001)

6) AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA

� Lesión:regiones pre-frontales y pre-motoras que rodean al opérculo frontal (áreas

46, 10, 9, 8 y 6 de Brodmann) que preserva total o parcialmente el área de Broca

(ver figura 2.12 y 2.13).Pueden producirse también tras lesiones en la sustancia

blanca profunda, inmediatamente anterior al asta frontal del ventrículo lateral

izquierdo (Junqué y Borroso, 2009).

� Características.Junqué y Barroso (2009):

a) Habla: no fluida y escasa.La prosodia, la articulación y la gramática se

encuentran preservadas. Sin embargo, el paciente presenta latencias largas en

la iniciación verbal, expresiones poco elaboradas y en ocasiones parafasias

verbales. La respuesta a las preguntas del tipo si/no es relativamente normal,

pero la respuesta a preguntas abiertas es lenta, incompleta y con tendencia a la

repetición de los mismos elementos utilizados por el examinador en la

pregunta. Durante la fase aguda el paciente puede presentar mutismo (Ardila y

Rosselli, 2007). La ecolalia y perseveración se encuentran durante los primeros

estadios de la recuperación (Berthier, 1999).

b) Comprensión: buena

13

c) Denominación: alteraciones de gravedad variable. Se benefician tanto de las

claves contextuales como de las fonémicas.

d) Repetición: normal o casi normal.

e) Lectura: relativamente normal

f) Escritura: alterada acompañándose de agrafia motriz

g) Sensorial:Preservado relativamente

Figura 3.12. Representación realizada a partir de las imágenes Figura 3.13. Localización de la lesión en de RM de un paciente con afasia transcortical motora. Recuperado de la afasia transcortical motora. Junqué y Barroso, (2001).

7) AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL

� Lesión: de la arteria cerebral media y posterior, en las áreas de convergencia

temporoparietooccipitales próximas al Área de Wernicke (especialmente las Áreas

37 y 39 de Brodmann). Las lesiones pueden extenderse hacia áreas asociativas

(Áreas 18 y 19),(ver figura 2.14). Sus manifestaciones son parecidas a las de la

Afasia de Wernicke, con la diferencia de que la repetición está preservada

(Portellano, 2005).


a) Habla: fluida, pero contaminada por una cantidad notable de parafasias

(sustituciones neologísticas y semánticas). Suele haber circunloquios y

ecolalia.

b) Comprensión: alterada

c) Denominación: alterada

d) Repetición: excelente y suele haber ecolalia

e) Lectura: comprensiva está alterada y la lectura en voz alta suele ser deficitaria

f) Escritura: es ininteligible.

14

g) Sensorial:alteraciones sensitivas en el hemicuerpo contra-lateral a la lesión y

alteraciones en el campo visual (usualmente, cuadrantapnosia), (Ardila y

Rosselli, 2007). Además, es una de las afasias que más se manifiestan en la

enfermedad de Alzheimer.

Figura 2.14. Localización de la lesión en la afasia transcortical sensorial

8) AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA

� Lesión: en amplias zonas del cerebro que rodean, sobre todo los centros

frontoparietales, sin que exista daño en las áreas perisilvianas (Portellano, 2005).

(Ver figura 2.15.)


a) Habla: es escasa, aunque cuando alguien le habla puede responder con una

verbalización fluida corta. Ahora bien, la respuesta es casi una repetición

directa de las palabras del examinador, una auténtica ecolalia.

b) Comprensión: alterada

c) Denominación: alterada

d) Repetición: Relativamente alterada con ecolalia

e) Lectura: Alterada

f) Escritura: alterada

g) Sensorial: esta afasia puede estar acompañada de una cuadriparesia espástica

o de una alteración motora unilateral, y una pérdida sensorial evidente. En

algunos de los casos también se ha hallado hemianopsia homónima derecha

(Ardila y Rosselli, 2007).

15

Figura 2.15. Localización de la lesión en la afasia transcortical mixta

3. EVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICA. INTRODUCCIÓN.

Teniendo en cuenta la fundamentación teórica expuesta anteriormente, el siguiente paso es

llevar a cabo una evaluación lo más exhaustiva posible que nos permita conocer las

dificultades que presenta el paciente para establecer un diagnóstico fiable, paso fundamental

para su posterior tratamiento. Según Ardila (2006), los puntos clave que debe reunir una

evaluación efectiva del paciente afásico son:

a. Determinar si el lenguaje del paciente, es normal o anormal.

b. Analizar los síntomas (por ejemplo, “se me olvidan las palabras”) y signos por

ejemplo, presencia de parafasias) presentes e identificar los síndromes fundamentales

subyacentes.

c. Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre

condiciones aparentemente similares (por ejemplo, afasia y disartria).

d. Proponer posibles patologías subyacentes a la disfunción lingüística existente.

e. Explorar las capacidades preservadas y debilitadas del paciente para planificar

tratamiento y rehabilitación.

Esta evaluación se hará utilizando recursos estandarizados de evaluación (evaluación

cuantitativa: test de Boston, test de Barcelon, etc.) apoyados de un examen cualitativobasado

en procedimientos puramente clínicos (evaluación cualitativa).

16

3.1.EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA AFASIA. EXAMEN CLÍ NICO

Dicha evaluación tiene lugar cuando el paciente está hospitalizado. Con ella, se lleva a

cabo un primer reconocimiento del lenguaje junto conla exploración de otras funciones

cognitivas (atención, memoria, habilidades visuo-espaciales y funciones ejecutivas)con el

objetivo de reunir la información que guiará posteriormente la selección de protocolos de

examen más formales. Según Ardila (2006) en la ejecución de un paciente en una tarea

determinada inciden una serie importante de factores que es necesario considerar

cuidadosamente, como son el nivel premórbido, el nivel de escolaridad, la edad y las

conductas psicológico-emotivas del paciente porque estos aspectos pueden influir en la

interpretación del examen. Así, se deberían explorar los siguientes aspectos:

A. LENGUAJE

Para Helm- Estabrooks (2005,), el lenguaje es lo que nos hace humanos y lo que

nos permite comunicar nuestras necesidades, sentimientos e ideas; lo que aumenta

nuestro conocimiento. A la hora de valorar a un paciente afásico es crucial determinar

pronto la relativa preservación de su capacidad verbal ya que los problemas

lingüísticos pueden invalidar los resultados en los test de atención, memoria, función

ejecutiva y función visuoespacial. Es por este motivo que debería evaluarse

primeramente la capacidad lingüística antes de valorar cualquier otro dominio

cognitivo, de manera que se puedan realizar las elecciones y las modificaciones

apropiadas al nivel de procesamiento lingüístico. Helm- Estabrooks (2005) propone la

evaluación delos siguientes parámetros para valorar cualitativamente el lenguaje del

paciente afásico:

a. Producción del habla

� Tareas para la valoración de este aspecto lingüístico:

- Respuestas sociales sencillas. (Conversación informal).Ejemplo: ¿Cómo

está usted hoy?

- Conversación libre (de unos 3 min.).Ejemplo: ¿A qué se dedicaba usted

antes de ponerse enfermo?

- Descripción de una lámina.

- Discurso narrativo (ayudando si fuera necesario con imágenes ilustrativas

o comenzando primero por narrar una historia y que el paciente la repita).

17

- Secuencias automatizadas (por ejemplo, pedir al paciente los días de la

semana).

- Recitado(indicar al paciente que complete refranes), melodíay ritmo

(animar al paciente para que entone y siga el ritmo de la melodía de

cualquier canción por ejemplo “cumpleaños feliz oa través de canciones

partiendo de sus centros de interés y conocimientos previos).

La respuesta verbal del paciente nos dará información relacionada con los

siguientes parámetros significativos de la producción:

- Longitud de la frase. Número de palabras emitidas en una única espiración.

- Fluidez.

- Proporción de palabras de contenido/palabras de función.

- Utilización de la sintaxis. Producción de una variedad de construcciones

sintácticas.

- Parafasia. Aparición y predominio de parafasias, entre las que se incluyen las

siguientes:

o Parafasias fonémicas (p. ej., cuchada por cuchara).

o Parafasias semánticas (p. ej., cuchillo por cuchara).

o Neologismos (p.ej., cudesa por cuchara).

- Prosodia. Entonación o melodía normal del habla.

- Articulación. Facilidad y precisión en la producción de los sonidos del habla

sin distorsiones ni esfuerzos.

b. Comprensión

Cuando se evalúe informalmente la comprensión auditiva, el examinador debe

controlar los déficits en ciertas variables como la apraxia, la pérdida auditiva, las

alteraciones visuoespaciales y la memoria verbal, pues todas ellas pueden interferir

en el examen, llegando incluso a invalidarlo.

� Tareas para la valoración de este aspecto lingüístico:

- Comprensión de palabras:

o Discriminación de sonidos y palabras aisladas (por ejemplo,identificar

el sonido de animales u objetos de la casa,señalar partes del cuerpo

que se le indique, discriminar palabras de pseudopalabras, discriminar

palabras en pares mínimos).

18

o Comprensión de palabras por categorías semánticas (por ejemplo,

darle una imagen y que señale todas frutas que haya en la misma).

- Exploración semántica (por ejemplo, pedir al paciente que responda a

determinadas preguntas descriptivas de la palabra solicitada. LA

GALLINA: ¿pone huevos?, ¿tiene plumas?, ¿tiene dos patas?...).

- Seguimiento de órdenes (por ejemplo, ¡cierre los ojos!, ¡siéntese más

recto!...).

- Procesamiento sintáctico (se valorará la comprensión de las distintas

estructuras sintácticas).

c. Denominación

Dado que la anomia, es decir, la dificultad en la recuperación de palabras

específicas representa el síntoma nuclear de la afasia es necesario que el examen

cualitativo incluya la evaluación de la capacidad para evocar palabra.

� Tareas para valorar la denominación:

- Tarea de acceso al léxico según su uso. (por ejemplo: ¿dónde miramos la

hora?).

- Evocación categorial (pedir al paciente que denomine tantos animales

como pueda en un minuto de tiempo). En un estudio llevado a cabo por

Moreno y cols (2004), pusieron de manifiesto que la edad y el nivel de

escolaridad influyen en esta tarea.

- Denominación por confrontación visual (ponerle al paciente el dibujo o

fotografía de un objeto y decirle “¿Qué es esto?”).

- Denominación con ayuda semántica (por ejemplo, contextualizaciónde los

distintos elementos de las estancias de una casa).

- Denominación con ayuda fonológica o gestual.

d. Repetición

La información sobre la repetición es esencial para determinar si un paciente

presenta una forma clasificable de afasia y para plantear en las posibles opciones

terapéuticas.

� Tareas para valorar la repetición del paciente:

- Repetición de palabras aisladas.

19

- Repetición de pseudopalabras.

- Repetición de oraciones (de menor a mayor longitud y complejidad

sintáctica).

- Finalizaremos con trabalenguas.

e. Lectura

Si un enfermo tiene una pobre actuación en un examen informal de la

comprensión auditiva, seguiremos inmediatamente con un test breve y superficial

de comprensión lectora.Para ello, es importante conocer el nivel que el paciente

tenía en esta habilidad antes de la lesión, con el fin de asegurarnos de que todos los

problemas son consecuencia de la lesión y no de dificultades premórbidas(Cuetos,

1998).

� Tareas para valorar la lectura:

- Lectura en voz alta de números, letras, palabras regulares e irregulares,

pseudopalabras, frases y textos.

- Comprensión lectora (por ejemplo, se le indica al paciente que lea en voz

alta una oración y posteriormente se le harán preguntas sobre la misma).

f. Escritura

Por lo general, una valoración breve y cualitativa de la escritura sigue

inmediatamente a la valoración de la denominación, cuando un paciente esté

restringido verbalmente. Asimismo, esta valoración superficial nos ayuda a

determinar si esta modalidad de producción pueda tener un valor comunicativo y si

debería evaluarse a fondo utilizando un test estandarizado.

� Tareas para valorar la escritura:

- Pedir al paciente que escriba los nombres de los estímulos que son

incapaces de denominar en voz alta así como palabras regulares e

irregulares, pseudopalabras, frases, firma, números, etc.

- Si el paciente no es capaz de escribir, tendremos que comprobar si ello es

debido a una incapacidad para trazar las grafias de las letras o debido a

una dificultad para convertir los fonemas en grafemas. Una forma de

comprobarlo podría ser en darle letras y que nos la ordene para formar la

palabra en lugar que tenga que escribirla a mano.

20

g. Praxias

En los casos de pacientes con una pobre capacidad de expresión verbal es

recomendable una valoración de las praxias ya que, la apraxia puede imposibilitar

la compensación, por medio de la comunicación gestual, de las capacidades

verbales restringidas.

� Tareas para evaluar las praxias:

- Realización de movimientos bucales (lengua arriba-abajo, sacar la lengua,

inflar mofletes…), gestos, signos, pantomimas, etc.

B. ATENCIÓN

La atención es una función conductual fundamental para la ejecución de las tareas

en cualquier dominio cognitivo. Si el paciente presenta dificultades para mantener la

atención durante el tiempo que dura la tarea, o presenta problemas para desatender una

tarea, cambiar de tarea o atender de nuevo, los resultados de los test estandarizados

(excepto los que también evalúan la propia atención) son inviables. Una atención

pobre tendrá consecuencias significativas en los resultados de la terapia (Helm-

Estabrooks, 2005).

De esta manera, en un primer momento el terapeuta debe observar cuidadosamente

al paciente y tener en cuenta su nivel de conciencia y atención.

� Tareas para evaluar la atención:

- Emparejamiento de fotos, dibujos, formas geométricas, colores.

- Tarea de seguimiento visual (como laberintos).

- Detección de absurdos en frases orales y escritas.

C. MEMORIA

Es una de las funciones cognitivas más sensibles a problemas neurológicos y

psicológicos de diversa índole. El objetivo de la evaluación de esta función

cognitivasería determinar cuál es el elemento deficitario dentro del proceso de

memoria (codificación, almacenamiento y recuperación de información).

� Tareas para evaluar los distintos tipos de memoria:

- Memoria de trabajo

o Tarea de repetición de dígitos o recitar días de la semana, meses del

año, una oración, un refrán, etc.

21

- Memoria semántica.

o Tarea de categorización de vocabulario.

o Completar frases.

o Continuar fragmentos de canciones.

- Memoria episódica.

o Tarea de responder a las preguntas de un formulario sobre datos sus

datos personales (fecha y lugar de nacimiento, lugar de residencia y

otros hechos vitales).

o Memorizar detalles de un texto que se le lea y luego hacerle preguntas

relacionadas con el mismo.

- Memoria biográfica

o Pedir que cuente o escriba algún acontecimiento personal.

- Memoria visual

o Memorizar una serie de elementos que se le presenten y posteriormente

intentar recordarlos.

D. FUNCIONES EJECUTIVAS

Las funciones ejecutivas son una serie de operaciones cognitivas que participan en la

consecución de un comportamiento encaminado a alcanzar una determinada meta (,

planificación, flexibilidad cognitiva, inhibición, memoria de trabajo, capacidad de

abstracción). Para Helm-Estabrooks (2005), son necesarias unas funciones ejecutivas

adecuadas para una vida independiente y productiva, así como para planificar y

realizar todas las actividades no rutinarias.

� Tareas para valorar la capacidad de un paciente afásico para planificar y

secuenciar alguna actividad:

- Decir por gestos para qué se usan objetos que se le muestran (en 3-

dimesiones, fotos o dibujos).

- Hacer como que realiza una acción determinada (por ejemplo, encender

una vela con una caja de cerillas).

22

E. HABILIDADES VISUOESPACIALES

La evaluación de las habilidades visuoespaciales determina la presencia de una

capacidad normal en el análisis de la información visual. Están formadas por dos

componentes principales: la percepción visual y la construcción. La percepción visual

es la capacidad que tiene la persona de discriminar todos los estímulos, analizar los

nuevos, reconocer estímulos familiares e interpretar todo lo que se ve. Asimismo, la

construcción combina la percepción visual con las respuestas motoras. De manera que

los problemas en la percepción visual afectarán a la construcción, incluso en presencia

de unas capacidades motoras preservadas, pero una dificultad en la construcción puede

proceder de problemas motores aislados, en presencia de una percepción adecuada

(Helm-Estabrooks, 2005).

� Tareas para evaluar la capacidad visuoespacial del paciente:

- Pedir al paciente que dibuje alguna figura geométrica (cuadrado, rombo o

triangulo) o real.

- Realizaralgún rompecabezas o puzzle.

3.2. EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA AFASIA. TEST

ESTANDARIZADOS

A continuación, se presentan una selección de pruebas traducidas al castellano más

utilizadas en España en la exploración neuropsicológica de la afasia y sus trastornos

asociados. Se agrupan en dos categorías (González Lázaro y González Ortuño, 2012):

� Baterías de pruebas estandarizadas

• Batería de Boston para el Diagnóstico de las Afasia de Goodglass y Kaplan,

1983(Ver figura 3.1). El test trata de clasificar la afasia en diversos tipos. El

tiempo de aplicación es largo (1-4 horas). Establece una escala de 5 puntos y

un perfil de las características del habla para ayudar a determinar las

dificultades y gravedad de la afasia en cuestión.

Permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en las

siguientesáreas (Ardila, 2006):

a. Escala de severidad. Se puntúan 8 características en una escala de 7 puntos.

23

b. Comprensión auditiva: Discriminación de palabras, identificación de partes

del cuerpo, órdenes, material ideativo complejo.

c. Expresión oral: agilidad oral, secuencias automatizadas, recitado y ritmo,

repetición de palabras, repetición de frases y oraciones, lectura de palabras,

respuestas de denominación, denominación por confrontación visual,

denominación de partes del cuerpo, nombrar animales, lectura de oraciones

en voz alta. (Ver figura 3.2).

d. Comprensión del lenguaje escrito: denominación de letras y palabras,

asociación fonética, emparejar dibujo-palabra, lectura de oraciones y

párrafos.

e. Escritura: mecánica de la escritura, recuerdo de símbolos escritos,

encontrar palabras escritas, formulación escrita.

Figura 3.2. “Robo de las galletas” del test de Boston

Figura 3.1. Imagen test de Boston Recuperado de http://slideplayer.es/slide/106141/

Recuperado de: https://web.teaediciones.com

• Batería de Afasias Western (WAB) de Kertesz, 1984 (ver figura 3.3).

Permite diagnosticar y clasificar con rapidez y precisión a los sujetos con

afasia. Su tiempo de aplicación es de 1-2 horas. Se compone de cuatro

subpruebas: lenguaje espontáneo, comprensión, repetición y denominación.

El sistema de puntuación proporciona las siguientes medidas generales de la

afectación: el "cociente de afasia" (AQ) que utiliza la porción de valoración del

lenguaje oral y el "cociente cortical" (CQ) que incluye las pruebas no verbales.

Las subpuntuaciones permiten una clasificación práctica del paciente según

una tabla taxonómica (Ardila, 2006).

24

Figura 3.3.Imagen batería de afasias Western

Recuperado dehttp://slideplayer.es/slide/106141/

• Batería EPLA de Valle y Cuetos, 1995. Adaptación española de PALPA. Es

una batería de tests que puede servir de instrumento de evaluación de las

capacidades psicolíngüísticas de pacientes adultos con afasias adquiridas. El

enfoque desde el que se ha elaborado EPLA es el de la neuropsicología

cognitiva y permite a psicólogos y neuropsicólogos, con bastante detalle las

habilidades lingüísticas intactas y las que han sufrido algún deterioro. EPLA

consta de 58 pruebas y está dividida en cuatro partes: procesamiento

fonológico, lectura, escritura, comprensión de palabras y dibujos y

comprensión de oraciones. Las distintas pruebas hacen uso de tareas sencillas,

como decisión léxica, repetición o denominación de dibujos, encaminadas a

explorar la comprensión y producción del lenguaje hablado y escrito (Cuetos,

1997).

• Batería ELAde Stark, 1992. Esta batería no está traducida en español pero

ellos no impide su uso, ya que en realidad el material principal lo constituye

una colección de mil fotos que recogen actividades de la vida cotidiana sobre

las que se construyen las diferentes oraciones. Está especialmente diseñada

para evaluar la comprensión y producción de oraciones.

La batería está formada por mil fotografías sobre actividades cotidianas. Las

personas que aparecen en las fotografías realizando alguna actividad son

siempre las mismas (hombre, mujer, chico, chica) e incluso visten siempre la

25

misma ropa (facilitar la construcción de textos). En cuanto a las actividades,

prácticamente se recogen todas las de la vida cotidiana: movimientos, trabajos

domésticos, interacciones sociales, etc.

� Principales pruebas para la evaluación de habilidades lingüísticas específicas

• Token test. Prueba diseñada para valorar la comprensión del lenguaje

cuantitativa y cualitativamente. Para ello se utilizan fichas de diferentes

colores, formas y tamaños (ver figura 3.5).

Figura 3.5. Imagen prueba Token test. Recuperado de:

http://fonoaudiologizate.webnode.cl/news/test-de-fichas/

• Pruebas de Denominación de Boston. Prueba complementaria al Test de

Boston con la que es posible detectar alteraciones en el léxico en forma de

anomia, parafasias, neologismos y conductas de aproximación. Está compuesta

por 60 figuras dibujadas en tinta negra sobreun fondo blanco para que el

paciente diga su nombre (Kaplan, Goodglass yWeintraub, 1978). Las figuras

corresponden a diferentes categorías, tales como objetos, animales,

instrumentos, etc. Si el paciente no logra encontrar su nombre, se le suministra

una clave semántica (por ejemplo, es un animal); si aún con la clave semántica

es incapaz de hallar el nombre, se le presenta una clave fonológica (por

ejemplo, pe) (ver figura3.6).

Figura 3.6. Lámina de la prueba de denominación de Boston

26

• Pruebas de fluidez verbal.En esta prueba se valoran dos aspectos:

- En primer lugar la fluidez fonológica, que mide la capacidad del paciente

de nombrar palabras que comiencen por un fonema determinado en un

minuto.

- En segundo lugar valora la fluidez semántica en la que se deben nombrar

durante un minuto palabras que pertenecen a un determinado campo

semántico, generalmente el de los animales y frutas.

4. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA AFASIA

Una vez llevada a cabo la evaluación procedemos a plantear el proceso de intervención

propiamente dicho. El principalobjetivo de la rehabilitación es mejorar al máximo las

habilidades de comunicación del paciente y brindarle apoyo para su readaptación emocional,

familiar, social e idealmente laboral (González Lázaro y González Ortuño, 2012). Teniendo

en cuenta la situación de cada paciente debemos llevar a cabo un programa de trabajo

específico en el que se establezcan una serie de objetivos a corto y medio plazo en una

jerarquía que vayan de los más fáciles a más difíciles para que el paciente se motive, ya que si

lo enfrentamos a tareas que no va a ser capaz de realizar, puede sentirse frustrado. Debemos

de tratar de facilitarle todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas, signos, etc.)

que le faciliten la tarea así como consolidar lo aprendido, y no dejar la actividad hasta que

esté consolidada (Cuetos, 1998). Asimismo, en dicho programa de rehabilitación es

fundamental incluir como objetivo de trabajo la mejora de la atención, ya que esta es un

prerrequisito indispensable para cualquier proceso de aprendizaje. Así, dada la falta de

opciones de tratamiento para mejorar la atención en la afasia, Orensteisy cols. (2012),

llevaron a cabo un estudio en el que demostraron los efectos beneficiones del mindfulness

sobre la atención en estos pacientes.

Es necesario tener en cuenta que las funciones perdidas pueden recuperarse

espontáneamente, en mayor o menor medida, dependiendo de cada caso.Muchos autores

coinciden en distinguir dos estadiosdiferentes durante la recuperación de cualquier tipo de

daño cerebral (Kertesz, 1988):

� Recuperación temprana(ver tabla 4.1) está presente en todas las personas que sufren daño

cerebral. Del mismo modo, González Lázaro y González Ortuño (2012) destacan que

27

esta recuperación espontánea (temprana) coincide con la recuperación del cerebro a

causa del daño y puede explicarse por dos causas: la plasticidad cerebral y la

restauración del tejido dañado en lo que se incluye, por ejemplo, la reabsorción de las

hemorragias o la disminución de los edemas entre otros. En cuanto a la duración de

esta recuperación, los autores no llegan a un acuerdo y muestran varias propuestas que

sugieren una duración de uno a seis meses. A pesar del desacuerdo, marcan los tres

primeros meses como el periodo máximo de recuperación.

� Recuperación tardía: tiene lugar como resultado de dos factores: el reaprendizaje del

lenguaje y la reorganización del lenguaje en el cerebro. Este tipo de recuperación es

más lenta y los avances son más difíciles de estimar, ya que puede durar meses o

incluso años. Asimismo, González Lázaro y González Ortuño (2012) indican que, a

pesar de la recuperación lingüística, se observan síntomas residuales normalmente,

que hacen que lograr el nivel previo a la afasia sea difícil.

Son diversos los factores que influyen sobre la posible recuperación de funciones

perdidas como consecuencia de daño cerebral. Algunas de ellos, sin embargo, podrían

considerarse como más importantes que otros. Ardilla (2006),, destaca los siguientes:

- Extensión y localización de la lesión

- Edad

- Etiología

- Factores temporales

- Tiempo de inicio de la rehabilitación desde el accidente.Según Mattioliy cols.

(2014), la rehabilitación temprana de la afasia se asocia con la reactivación

funcional de la circunvolución frontal inferior izquierda.

- Preferencia lateral y las diferencias sexuales:aunque son frecuentemente

mencionados sobre la literatura su incidencia aún no ha sido posible confirmar

sobre la rehabilitación.

- variables individuales(personalidad, factores intelectuales, motivación y la

existencia de trastornos asociados) debido a que pueden afectar de forma

significativa al proceso de recuperación. González Lázaro y González Ortuño

(2012) destacan además, como el apoyo familiar y de los amigos también

favorece que el pronóstico sea mejor.

28

Teniendo en cuenta todos los factores mencionados anteriormente, son diversos los

estudios (Wan y colaboradores, 2014; Bhogal y colaboradores, 2003; Simmons-Mackie y

cols, 2014, Nobis-Bosch y cols, 2011)los que han confirmado claramente que la terapia del

lenguaje presenta un efecto positivo sobre la recuperación del lenguaje. Así, en el siguiente

gráfico (Ver tabla 4.1) podemos comprobar cuál es la diferencia en la recuperación de un paciente

afásico que acude a rehabilitación y uno que no lo hace.

Tabla4.1.

Recuperación espontánea(rojo) frente a rehabilitación(verde). Exportando de: Ardila (2006)

)

5.1. ACTIVIDADES DE REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORN OS

AFÁSICOS

A continuación se van a exponer algunas actividades concretas destinadas a rehabilitar

los trastornos que se producen en el paciente afásico. Se trata de actividades generales que

pueden servir de orientación, aunque el terapeuta es el que decide cuáles han de ser las

actividades más adecuadas para su paciente en función de sus características particulares,

como la edad, nivel cultural, motivación, etc. Y, sobre todo, en función de cuál sea su

hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de terapia que debería resultar más

efectiva. Cuetos (1988):

A. Rehabilitación de los trastornos de la producción del habla

La anomia representa el síntoma nuclear de la afasia. Estos obstáculos para

recuperar palabras puede abarcar desde una dificultad moderada para producir las

palabras deseadas en una conversación a una incapacidad para producir palabras bajo

cualquier condición.

29

Howard y cols. (1985) distinguen entre lo que son efectos de ayuda a la elicitación

de la palabra y lo que son efectos duraderos de una terapia y proponen tres

paradigmas diferentes en la rehabilitación de la anomia: inducción, facilitación y de

terapia.

Por inducción se refieren a la aplicación de una técnica simple y puntual de ayuda

al paciente en el momento en que trata de recuperar la palabra, por ejemplo, el sonido

inicial de la palabra, la primera sílaba, alguna otra palabra relacionada, etc. Los efectos

de la inducción finalizan una vez que la palabra ha sido recuperada. La facilitación se

refiere a una ayuda cuyos efectos se producen un tiempo después de aplicada la

técnica como por ejemplo, un dibujo. Este tiempo puede durar unos minutos, unas

horas o varios días desde que se aplica la técnica. La terapia trata de producir efectos

mucho más duraderos e incluso que los efectos se generalicen a otros estímulos. En la

terapia puede intervenir una sola técnica o pueden combinarse varias.

Estos tres paradigmas mantienen entre sí una relación jerárquica en el sentido de

que la inducción es paso previo a la facilitación y ésta de la terapia.

Por otro lado, en un estudio llevado a cabo por Cotelli y cols. (2011), se demostró

los efectos beneficios de la estimulación magnética transcraneal repetitiva seguida de

una terapia del habla individualizada sobre la anomia en afásicos crónicos. No

obstante, al día de hoy se sigue investigando sobre esta cuestión.

A continuación, se recomiendan una serie de actividades para la rehabilitación de

cada trastorno específico de la producción del habla en afásicos:

- Anomia semántica

• Característica:Los pacientes con anomia semántica tienen problemas en la

recuperación léxica y dificultades semánticas.

• Tratamiento: debe de dirigirse a trabajar la forma verbal simultáneamente

actuando sobre el significado.

• Tareas:

o Categorización: agrupar conceptos por categorías semánticas.(Ver

figura 4.1.). Por ejemplo: seleccionar objetos relacionados con el cuarto

de baño.

30

o Relación de binomios semánticos: relacionar palabras que llevan la una

a la otra.(Ver figura 4.2). Por ejemplo: Cuchara/plato.

o Contrarios: palabras con significados opuestos.(Ver figura 4.3.).

Por ejemplo: lo contrario de limpio es sucio.

o Tareas de intrusos: identificar objetos que no están relacionados

semánticamente.(Ver figura 4.4). Por ejemplo. De la lista: pera, melón,

lápiz, manzana. El lápiz es el intruso porque no es una fruta.

o Acceso a una palabra dando su descripción o usomediante el juego de

adivinanzas (Ver figura 4.5.). Por ejemplo: Es un animal que vive en la

granja, tiene plumas, pone huevos, ¿Quién es?: LA GALLINA.

Figura 4.1.Categorización

Figura 4.2. Relación de binomios semánticos

Figura 4.4. Intrusos

- Anomia léxica

• Característica:

paciente ha perdido las representaciones léx

• Tratamiento:

paciente adquiera de nuevo el mayor número posible de palabras que le

permitan poder comunicarse.

las más frecuentes, palabra

entorno del paciente y de sus centros de interés

• Tareas:

o Denominación de imágenes

o Repetición de sonidos,

o Separar palabras en silabas (I

o Completar oraciones

o Determinar el sonido inicial, final o medio de una palabra

o Terapia de entonación melódica (MIT).

a cabo un

terapia en pacientes afásicos con estas dificultades.

entrena a los pacientes afásicos a llevar el ritmo de las frases orales, a

medida que

Figura 4.3. Contrarios Figura 4.5

Característica:problema de denominación que se produce porque

paciente ha perdido las representaciones léxicasde las palabras.

Tratamiento:el objetivo de la rehabilitación es tratar de conseguir que el


permitan poder comunicarse. En este sentido, es importante comenzar por

las más frecuentes, palabras pertenecientes a campos semánticos

entorno del paciente y de sus centros de interés.

Denominación de imágenes visuales que se le presenten

Repetición de sonidos, silabas, palabras, pseudopalabras

Separar palabras en silabas (Intelect)(Ver figura 4.6.)

Completar oraciones(Ver figura 4.7.)

Determinar el sonido inicial, final o medio de una palabra

Terapia de entonación melódica (MIT). Conkly y cols. (2012), llevaron

a cabo un estudio en que demostraron los efectos beneficiosos de esta

terapia en pacientes afásicos con estas dificultades. Con esta terapia, se


medida que éstas son entonadas por el terapeuta, y posteriormente el

31

Figura 4.5. Adivinanzas

se produce porque el

de las palabras.

el objetivo de la rehabilitación es tratar de conseguir que el


En este sentido, es importante comenzar por

a campos semánticos del

que se le presenten.

s, palabras, pseudopalabras.

.6.)

Determinar el sonido inicial, final o medio de una palabra(Ver figura 4.8.)

y cols. (2012), llevaron

estudio en que demostraron los efectos beneficiosos de esta

Con esta terapia, se


éstas son entonadas por el terapeuta, y posteriormente el

32

paciente intenta producir la frase en tanto que mantiene el ritmo y la

entonación.

o Generar palabras que rimen(Ver figura 4.9.). Por ejemplo, melón/balón.

Figura 4.6. Separar palabras

en sílabas (Intelect)

Figura 4.7. Completar frases Figura 4.8. Une los dibujos con laletra que terminan Figura 4.9. Juegos de rimas

- Anomia a nivel de fonemas

• Característica: El paciente tiene dificultades a nivel de fonemas, esto es,

comete errores de sustitución, omisión, intercambio, etc., de fonemas.

• Tratamiento: rehabilitación de esos fonemas.

• Tareas:en las que tenga que pronunciarlos, bien de manera aislada, bien

dentro de palabras, tales como repetición, lectura, denominación, etc. Se

puede empezar por palabras cortas y sencillas y avanzar hacia palabras

cada vez más largas y de difícil pronunciación, hasta terminar con los

trabalenguas. Si el paciente conserva la lectura, los grafemas serán una

ayuda extraordinaria para la pronunciación y memorización de los

fonemas.

o Completar palabras que le falte un fonema

o Juicios de rimas

diferente?

o Lectura en voz alta

F

Figura 5.10. Completar palabras

- Apraxia del habla

• Característica

motores del habla. Este tipo de alteración es muy típica en

Broca. Estos pacientes suelen cometer errores de s

fonemas basados en la producción de un sonido parecido al que se trataba

de decir, no porque los confunda

programación articulatoria.

• Tratamiento:

más fáciles de articular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las

consonantes las que tienen el punto de articulación externo ant

que lo tienen interno ya que las primeras son más fáciles de mostrar al

paciente. Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabr

con sonidos repetidos (por ejemplo: pepe, coco…), después cambial la

vocal de una de las sílabas

consonante (por ejemplo, pera, cosa…).


Completar palabras que le falte un fonema(Ver figura 4

Juicios de rimas (Por ejemplo:”pan/ lan”¿

diferente?)(Ver figura 4.9. y 4.11.)

Lectura en voz alta de palabras

Completar palabras Figura 4.11. Rimas

Apraxia del habla

Características: se trata de una alteración en la selección de los patrones

motores del habla. Este tipo de alteración es muy típica en

Broca. Estos pacientes suelen cometer errores de sustitución y omisión de


no porque los confundansino porque cometen

programación articulatoria.

Tratamiento:El proceso de rehabilitación debe comenzar por los fonemas


consonantes las que tienen el punto de articulación externo ant


paciente. Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabr


vocal de una de las sílabas (por ejemplo: pepa, coca…) y finalmente la

consonante (por ejemplo, pera, cosa…).

33


(Ver figura 4.10.)

”¿suenan igual o

e trata de una alteración en la selección de los patrones

motores del habla. Este tipo de alteración es muy típica en los afásicos de

ustitución y omisión de


nsino porque cometen errores en la

omenzar por los fonemas


consonantes las que tienen el punto de articulación externo antes que las


paciente. Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y


(por ejemplo: pepa, coca…) y finalmente la

34

• Tareas:

o Praxiasbucolinguofaciales (lengua arriba-abajo, inflamos mofletes,

morro-sonrisa…).

o Ejercicios de agilización articulatoria (repetición de determinados

sonidos con distinto punto de articulación lingual (da-ta-ká, pe-te-ká) y

distinto modo articulatorio (ejemplo na-lá).

o Ejercicios de discriminación y repetición de pares mínimos de

palabras(ver figura 4.13).Decir al paciente (en voz alta y sin que él lo

visualice) una de las palabras que representa una de las dos imágenes y

él tiene que identificar cuál es y señalarla.

Figura 4.13. Pares mínimos

- Anomia a nivel de conexión sistema semántico-léxico fonológico

• Características:dificultad en la conexión del sistema semántico con el

léxico fonológico.

• Tratamiento: los programas más efectivos son los de facilitación, pero

asociando al mismo tiempo la palabra con su significado Para ello

proporcionaremos al paciente algún tipo de clave de inducción, por

ejemplo, un fonema para ayudarle a activar la palabra y a continuación

asociar esa palabra con su significado mediante un dibujo, una frase, etc.,

para que el efecto sea duradero.

• Tarea: presentarle una fotografía o dibujo de un objeto para que lo nombre

y cuando no lo consiga decirle el primer fonema o incluso la primera

sílaba. Una vez que recupere la palabra pedirle que la repita varias veces y

35

que señale, entre varios que se le presentan, el dibujo que le corresponde.

Finalmente, presentarle de nuevo el dibujo para que lo hombre.

o Para ello trabajar este tipo de anomia podemos realizar todas las

actividades anteriormente nombradas.

o Lotos sonoros de asociaciones(ver figura 4.14.). Por ejemplo: el

paciente escucha el sonido de un bebé llorando y tiene que poner la

ficha en el biberón.

Figura 4.14. Asociación de lotos sonoros

B. Rehabilitación de los trastornos de la comprensión

Según Szelag y cols (2014), el entrenamiento en percepción auditiva mejora la

comprensión auditiva del lenguaje. Así, a continuación se plantean actividades

apropiadas para cada trastorno específico de la comprensión. Cuetos, 1998:

- Sordera verbal pura

• Característica:dificultades para discriminar fonemas.

• Tratamiento:encaminado a discriminar los fonemas, tanto cuando se

presentan aisladamente como cuando forman parte de las palabras.

• Tareas:

o Discriminación mediante la escucha del:

� Fonema aislado (por ejemplo: /s/).

� Después dos fonemas (por ejemplo: /s/, /r/.

� Silabas (por ejemplo: /ta/, /ka/.

36

� Palabras (por ejemplo: baca/laca).

o Repetición sonidos, sílabas y palabras emitidas por el terapeuta.

� Según la dificultad del paciente le añadiremos un sistema gestual, como

la palabra complementada, que le ayude de forma visual a reconocer

los diferentes sonidos.

- Sordera para la forma de la palabra

• Características: dificultades para asociar grupos de fonemas con la palabra

que les corresponde.

• Tratamiento: establecer la conexión entre los sonidos y las palabras. Para

ello podemos ayudarnos de dibujos que representen esas palabras o de la

propia palabra escrita, si el paciente conserva la destreza lectora. En este

sentido, un ejercicio muy útil es el de nombrarle una palabra para que

señale, de entre un grupo, el dibujo o forma escrita que corresponde a esa

palabra.

• Tareas:

o Señalar la imagen de una palabra dicha verbalmente.

o Identificar qué imagen de las dos dadas lleva un sonido determinado.

Por ejemplo, identificar el sonido /s/ en las imágenes que representan

estas palabras: casa/cama.

o Golpear ligeramente en la mesa cuando escuche una determinada

palabra que se le dé como modelo, comenzando por palabras del alta

frecuencia y poca longitud. Por ejemplo, el paciente tiene que dar un

ligero golpe en la mesa cuando escuche la palabra mesa dentro de un

cojunto de palabras(mesa, goma, nena, meta, mesa…).

Si el paciente mantiene un buen nivel lector podríamos realizar también

las siguientes tareas:

o Asociar palabra escrita con imagen.

o Identificar palabras de mayor y menos longitud (dame un golpe cuando

yo diga una palabra corta).

o Organizar letras formando palabras (ver figura 4.6. y 4.15.).

37

Figura 4.15. Ordena las letras y forma la palabra que representa la imagen

- Sordera para el significado de las palabras

• Características: dificultades para establecer el vínculo asociativo entre la

palabra y su significado.

• Tratamiento:establecer la conexión entre la forma fonológica de la

palabra(léxico de input) y su significado (sistema semántico).

• Tareas:

o Asociar una palabra escuchada con su imagen.

o Lotos de situaciones sonoras (ver figura 4.16.).Por ejemplo, el paciente

escucha el sonido de una lavadora y tiene que poner la ficha en la

lavadora.

Figura 4.16. Asocia el sonido con su objeto correspondiente.

38

- Agnosia fonológica

• Característica: dificultad en el mecanismo de conversión acústico en

fonológico.

• Tratamiento: ejerciciosbasados en la repetición.

• Tareas:

o Repetición de sonidos, sílabas, palabras pocos frecuentes y

pseudopalabras comenzando por puntos de articulación fácilmente

visibles (bilabiales, labiodentales, etc…) y acabando con los más oculto

(guturales, palatales, etc…). Después pasar a combinaciones de dos

fonemas (CV, VC) de tres fonemas e ir aumentando sucesivamente la

longitud y la complejidad de los estímulos a medida que vaya

avanzando.

- Disfasia profunda

• Características:los pacientes con este tipo de trastorno tienen dañadas las

dos rutas, la de conversión acústico en fonológico y la ruta léxico

semántica.

• Tratamiento: se recomienda trabajar con estos pacientes todas las

actividades mencionadas anteriormente. Es decir:

• Tareas:

o De repetición para la rehabilitación de la ruta fonológica.

o Emparejamiento palabra-dibujo para la semántica.

- Agnosia semántica o afasia semántica

• Características: dificultad para entender los significados de las palabras.

• Tratamiento: el programa de rehabilitación en este caso presenta una

especial dificultad debido a que no se conoce bien el funcionamiento y la

organización del sistema semántico. La mejor solución para establecer el

programa de rehabilitación en este caso es la construcción de redes

semánticas con el propio paciente, partiendo de un concepto que el

paciente haya perdido, tratando de explicar su significado y de relacionarlo

con otros conceptos.

39

• Tareas:

o Categorizaciones.

o Reconocer palabras que no pertenecen a una categoría (por ejemplo,

pera, sandría, platano, calcetín).

C. Rehabilitación de los trastornos de lectura y escritura

En el proceso de rehabilitación de los diversos trastornos mencionados es muy

importante tener en cuenta que muchas de las actividades diseñadas para su

rehabilitación, indirectamente, nos va a permitir obtener beneficios cuantificables en

otros trastornos por la interconexión de las funciones lingüísticas cerebrales.Es decir,

como podemos comprobar muchas de las actividades planteadas nos permiten trabajar

al mismo tiempo distintos trastornos. Así, a continuación se plantean las siguientes

para la rehabilitación de la lectura y escritura.

• Reconocimiento simbólico de las letras.

• Emparejamiento de letras iguales y con diferentes grafías (letra mayúscula-

minúscula, letra de caligrafía-de ordenador)

• Asociación número-cantidad, números romanos con su correspondiente

número arábigo

• Identificación de palabras

o Emparejar dibujo-palabra escrita.

o Discriminar palabras de pseudopalabras (decisión léxica).

o Reconocer palabras iguales en una lista de palabras en las que solo

varía un grafema.

o Identificar palabras de ortografía correcta.

o Lectura en voz altade palabras.

o Organización de letras en palabras (Ver figuras 4.6. y 4.15.).

o Lectura de oraciones en voz alta con comprensión pudiendo ser

acompañada de lectura ilustrativa

o Completar frases con la palabra adecuada(ver figura 4.7).

40

5.1. PROGRAMA REGIA

REGIA es un programa de rehabilitación intensiva y ecológica del lenguaje verbal

(sesiones de 3 horas diarias durante 10 días de dos semanas consecutivas) basado en

principios neurocientíficos y dirigido a pacientes adultos que presenten afasia secundaria a

lesiones de diverso origen. Esta terapia está diseñada para ser aplicada a grupos de 2 o 3

pacientes con un perfil de afasia similar, aunque también es posible realizar una aplicación

individual (ver figura 4.17).

A través de este programa, se pretenden conseguir los siguientes objetivos:

- Promover el reaprendizaje de palabras frecuentes en la vida diaria, ya sea en la

producción o en la compresión.

- Facilitar el acceso rápido a la nominación y compresión de los sustantivos y los

verbos, mejorando así la velocidad y la eficiencia en la producción y la recepción

de los mismos.

- Aumentar la fluidez y el contenido informativo.

- Mejorar aspectos paralingüísticos como la prosodia.

- Facilitar el uso y al reaprendizaje de los números, los colores, y el completamiento

gramatical.

- Mejorar la decodificación fonológica (compresión) y la articulación (producción).

- Aumentar las capacidades del paciente para comunicarse en las conversaciones de

la vida diaria lo que mejorará tanto su esfera emocional como su calidad de vida y

la de su ambiente familiar.

Para la consecución de dichos objetivos se utilizarán una serie de materiales centrados

en el desarrollo de los juegos lingüísticos que promueven un estilo de comunicación

similar al que usaba el paciente en su vida diaria. Entre los materiales se incluyen un

conjunto de pares de tarjetas con ilustraciones distribuidas en diversas categorías

(sustantivos, adjetivos, colores, números, pares mínimos y frases o acciones), unos

paneles separadores y un cuadernillo de registro para cada uno de los participantes.

El procedimiento de los juegos lingüísticos consiste en el emparejamiento de pares de

tarjetas homólogas mediante la petición de objetos o la propuesta de actividades. La

finalidad de estos juegos es el emparejamiento de estas tarjetas.

41

Es importante que el profesional que aplica la REGIA sea consciente de la

importancia de adaptar la terapia al grupo concreto con el que se esté trabajando y a cada

paciente en particular en términos del número y el tipo de tarjetas a emplear, las demandas

que se realicen a los participantes, las ayudas que se presten, etc.

Figura 4.17.REGIA

5. CONCLUSIONES

Finalizando mi proyecto expongo las conclusiones a las que he llegado con la elaboración

del mismo, a lo que debo sumar mi experiencia laboral como logopeda en el trato con

pacientes afásicos.

En primer lugar, se encuentra la fase de evaluación, la cual, nos permite el primer contacto

con el paciente. Esta fase es imprescindible para obtener información acerca de las

condiciones que presenta la persona, para lo cual, es necesario llevar a cabo la exhaustiva

valoración cualitativa que hemos descrito en este trabajo que apoye a su vez a la valoración

cuantitativa con las pruebas mencionadas (Bostón, Western…). Esta fase nos permitirá así,

tener un conocimiento mucho mayor del paciente y nos ayudará a conocer cuáles son sus

necesidades específicas. Hecho de suma importancia a la hora de establecer un programa de

intervención específico.

Por otro lado, la siguiente fase es la de elaborar un programa de intervención, lo cual, es

un proceso complejo ya que por lo que he podido comprobar la bibliografía existente ofrece

42

programas de tratamiento que en la práctica clínica no son aplicables en todos los casos por su

especificidad, de ahí, que en la mayoría de las ocasiones son los propios terapeutas los que

deben de elaborar los programas de tratamiento adaptados a la sintomatología y características

que presente el paciente.

Finalmente, me gustaría hacer hincapié en la importancia de la creación de un vínculo con

el paciente que le transmita confianza, al mismo tiempo que le ayude a creer en sí mismo y

sus posibilidades, lo que se reflejará sin lugar a la duda en los avances que vaya consiguiendo.

Hecho aún de más importancia, dado a que los avances en la rehabilitación del lenguaje

suelen ser lentos y poco visibles en relación a otras áreas.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ardila, A. (2006). Las afasias. Miami: Universidad Internacional de Florida.

Ardila, A. y Rosselli, M. (2007). Manual de neuropsicología clínica. México: Manual

moderno.

Berthier,M.L.,Gree Heredia, C.,Juárez Ruíz de Mier, R.,Lara,J.p. y Pulvermüller, F.(2014).

REGIA.Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia. Madrid: TEA Ediciones.

Bhogal, S.K., Teasell, R.W., Foley, N.C. y Speechley, M.R. (2003). Rehabilitation of aphasia:

more is better. Top Stroke Rehabilitation, 10(2), 66-76. Recuperdo de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13680518

Bose, A. (2013). Phonological therapy in jargon aphasia: effects on naming and neologisms.

International journal of language, 48(5), 582-95.Recuperado de


Conkly, D., Novak, E., Boissy, A., Bethoux, F. y Chemali, K. (2012). The effects of modified

melodic intonation therapy on nonfluent aphasia: a pilot study.Journal of speech,

language, and hearingresearch, 55(5), 1463-71.Recuperado de


43

Cotelli, M., Fertonani, A., Miozzo, A., Rosini, S., Manenti, R., Padovani, A.,…Miniussi, C.

(2011). Anomia training and Brain stimulation in chronic aphasia.

Neuropsychological rehabilitation, 21(5), 717-41.Recuperado de


Cuetos, F. (1998). Evaluación y rehabilitación de las afasias: aproximación cognitiva.

Madrid: Paramericana.

Fernández Guinea, S. y López- Higes, R. (2005). Guía de intervención logopédica en las

afasias. Madrid: Síntesis.

Fernández Guinea, S. y López- Higes, R. (2005). Guía de intervención logopédica en las

afasias. Madrid: Síntesis.

González Lázaro, P. y González Ortuño, B. (2012). Afasia. De la teoría a la práctica. Madrid:

Médica panamericana.

Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. (2005). Manual de la Afasia y Terapia de la

Afasia.Madrid: Panamericana.

Junqué, C. y Barroso, J. (2001). Manual de Neuropsicología. Madrid: Síntesis.

Junqué, C. y Barroso, J. (2009). Manual de Neuropsicología. Madrid: Síntesis.

Kendall, D., Raymer, A., Rose, M., Gilbert, J. y Gonzalez Rothi, L.J. (2014). Anomia

treatment platform as behavioral engine for use in research on physiological adjuvants

to neurorehabilitation. Journal of rehabilitation research and development,52 (3),

391-400.Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25019662

Kiran, S., Sandberg, C. y Sebastian, R. (2011). Treatment of category generation and retrieval

in aphasia: effect of typicality of category items. Journal of speech, language, and

hearingresearch, 54(4), 1101-17.

Mattioli, F., Ambrosi, C., Mascaro, L., Scarpazza, C., Pasquali, P., Frugoni, M.,…

Gasparotti, R. (2014): Early aphasia rehabilitation is associated with functional

reactivation of the left inferior frontal gyrus: a pilot study. Stroke, 45(2), 545-52.

Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24309584

44

Moreno, I. Adrián, J.A., Buiza, J.J. y González, M. (2004). Disponibilidad y fluidez oral de

palabras por categorías semánticas: un estudio prospectivo en adultos de más de 55

años con diferente nivel de escolarización. Revista de Logopedia, Foniatría y

Audiología,24(3),106-118.Recuperadode

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0214460304757885

Nobis-Bosch, R., Springer, L., Radermacher, I. y Huber, W. (2011).Supervised home training

of dialogue skills in chronic aphasia: a randomized parallel group study. Journal of

speech, language, and hearingresearch, 54 (4), 1118-36.Recuperado de


Orensteis,E., Basilakos, A. y Marshall, RS. (2012): Effects of mindfulness meditation on

three individuals with aphasia. International journal of language, 47 (6), 673-84.


Peña-Casanova, J. y Barraquer-Bordas, Ll. (1983). Neuropsicología. Barcelona: Masson.

Peña-Casanova, J. y Pérez,M. (1995). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados.

Barcelona: Masson

Portellano, J.A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw Hill.

Simmons-Mackie, N., Savage, M.C. y Worrall, L. (2014). Conversation therapy for aphasia: a

qualitative review of the literature. International journal of language, 49(5), 511-26.


Szelag, E., Lewandowska, M., Wolak, T., Seniow, J., Poniatowska, R., Pöppel, E. y

Szymaszek, .A. (2014) Training in rapid auditory processing ameliorates auditory

comprehension in aphasic patients: a randomized controlled pilot study. Journal of

the neurological sciences, 338(1-2), 77-86.Recuperado de


Wan, C.Y., Zheng, X., Marchina, S. Norton, A. y Schlauf, G. (2014). Intensive therapy

induces contralateral white matter changes in chronic stroke patients with Broca´s

aphasia. Brain and language, 137, 1-7.Recuperado de


Documents

ÍNDICE - Repositorio de la Universidad de Jaen: Pàgina ...tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/4030/1/TFG_PoloRecioMaraDelCarmen… · (revisiones), fecha de publicación (últimos