ResumoA maioria do conhecimento científico

usado como evidência para as recomenda-ções alimentares que hoje conhecemos ba-seia-se no efeito de determinados alimentosou nutrientes isolados na saúde. contudo, éno equilibro da quantidade e qualidade dealimentos e nutrientes ingeridos que resideo benefício da alimentação, pelo que é fun-damental considerar o seu efeito cumulativoe de interação. na europa, a adesão ao Pa-drão Alimentar Mediterrânico tem sido am-plamente estudado e, para compreender emque medida as práticas dos indivíduos seaproximam daquilo que as recomendaçõespreconizam, uma abordagem a priori temsido utilizada: os componentes da alimenta-ção são classificados e ponderados e daí re-sulta uma pontuação que reflete a suaqualidade global, facilmente entendida pelosconsumidores e profissionais de saúde. O ín-dice original de adesão ao Padrão AlimentarMediterrânico foi publicado no ano de 1995na Grécia e dele derivam diversas versões(aqui sumariamente apresentadas e descri-tas), criadas para avaliar a sua aplicação emgrupos populacionais distintos. destaca-se oinstrumento PRediMed, desenvolvido emespanha com o objetivo de testar a eficáciada dieta Mediterrânica na prevenção primá-ria da doença cardiovascular, pela sua prac-ticidade de utilização em contexto clínico.

Padrão alimentar mediterrânico: origem e abordagens metodológicaspara o seu estudo

Historicamente, em estudos epidemioló-gicos, na sua maioria de natureza observa-cional, a alimentação de populações doMediterrâneo teve especial destaque pelaconstatação de que os adultos residentes naproximidade do mar Mediterrâneo apresen-tavam menor incidência de doenças cróni-cas, vivendo por mais anos, com maissaúde1. O estudo do impacto da dieta Medi-terrânica na saúde das populações teve a suaorigem no trabalho desenvolvido por AncelKeys, iniciado em 1952 e que pretendeucompreender as reduzidas taxas de doençacardiovascular nesta região2. Keys descreveueste tipo de alimentação como «não muitocalórica, baseada em produtos frescos, locaise sazonais» e sublinhou a importância dedela retirar algumas práticas para promoverganhos em saúde: «restringir o consumo degordura saturada, promover o consumo degordura de origem vegetal (como o azeite)tendo o cuidado que não ultrapasse os 30%do consumo energético diário, favorecer oconsumo de vegetais, fruta e lacticínios combaixo teor em gordura e reduzir o consumode açúcares simples e sal1,3».

Assim, é na combinação de um conjuntode práticas que reside o benefício da dietaMediterrânica e estudar o seu impacto na

48

Lisa Afonso Teresa MoreiraAndreia OliveiraFaculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal instituto de Saúde Pública da Universidadedo Porto, Porto, Portugal

Índices de adesão ao padrão alimentar mediterrânico – a base metodológica para estudar a sua relação com a saúde

Palavras-chave: Dieta Mediterrânica, Índice de adesão; Padrão alimentar

Nº31 Jan-Mar 2014 Pág. 48-55

1 2 3

1

3

2

saúde deve significar muito mais do que aanálise do efeito de um nutriente ou alimentoisolados. no entanto, a maioria do conheci-mento científico usado como evidência paraas recomendações alimentares que hoje co-nhecemos teve por base os efeitos que deter-minados alimentos ou nutrientes isoladosapresentam na saúde e muitas destas reco-mendações são frequentemente interpreta-das isoladamente. embora esta abordagemclássica tenha produzido conhecimento cien-tífico importante, ela apresenta limitaçõesconceptuais e metodológicas óbvias4-6, cen-tradas essencialmente no facto do efeito daingestão conjunta de um grupo de alimentosou nutrientes poder não corresponder àsoma da sua ação isolada, dado o seu efeitosinérgico e de interação. Adicionalmente, oefeito de um determinado nutriente pode serdemasiado pequeno para ser detetado por sisó ou ainda atenuado ou modificado pelosrestantes componentes da alimentação.

Por estes motivos o estudo dos padrõesalimentares, como o da dieta Mediterrânica,tem sido amplamente utilizado, dado quepermite avaliar o efeito cumulativo de váriosalimentos, nutrientes e mesmo práticas ali-mentares na prevenção ou tratamento de di-

versas doenças, como a doença coronária eo acidente vascular cerebral, para as quaissabemos que múltiplos componentes ali-mentares contribuem4.

duas abordagens têm sido utilizadas paradefinir padrões alimentares, em estudos ob-servacionais (Figura 1): 1) abordagem orien-tada por hipóteses (também designada de apriori) que produz uma pontuação com basena adesão ao consumo de vários itens ali-mentares e/ou nutricionais, selecionados deacordo com evidência científica prévia; 2)abordagem exploratória (também designadade a posteriori), que define padrões pura-mente empíricos, com base em técnicas es-tatísticas como a análise fatorial, a análise decomponentes principais ou de clusters5. Aprimeira abordagem, utilizada quando defi-nimos um Padrão Alimentar Mediterrânico,permite uma visão holística da alimentação,sendo também um método de fácil reprodu-tibilidade, comparabilidade, interpretação etradução para o público em geral4,5,7. Maisconcretamente, um padrão alimentar apriori ou índice resulta num valor que repre-senta o nível de adesão às recomendaçõesalimentares e/ou reflete a qualidade globalda alimentação, tornando-se mais facil-

49

Traduzido e adaptado de Schulze et al. The british journal of nutrition 2006; 95:860-869

Figura 1 Diferentes abordagens metodológicas para definir Padrões Alimentares. O Padrão Alimentar Mediterrânico enquadra-se na abordagem orientada por hipóteses.

mente entendido pelos consumidores, pro-fissionais de saúde e mesmo decisores polí-ticos8.

Padrão alimentar mediterrânico: definição e versões descritasna literatura

existem vários padrões alimentares defi-nidos a priori descritos na literatura (Figura2). estes têm essencialmente o objetivo deinvestigar a adesão a padrões alimentaresespecíficos ou avaliar a associação da ali-mentação com resultados em saúde ou riscode mortalidade9.

essencialmente na europa, o Padrão Ali-mentar Mediterrânico é o mais amplamenteutilizado e foi originalmente criado para ava-

liar o grau de adesão à dieta Mediterrânicana Grécia10. O índice original, publicado noano de 1995, reúne 8 componentes: 1) ele-vada razão de gordura monoinsaturada/sa-turada; 2) consumo moderado de bebidasalcoólicas; 3) consumo elevado de legumino-sas, 4) de cereais (incluindo pão e batata), 5)de fruta e 6) de vegetais; 7) consumo baixode carne e produtos cárneos e 8) consumomoderado de leite e produtos lácteos. Para asua operacionalização é necessário avaliarpreviamente o consumo de alimentos e nu-trientes e posteriormente é atribuída umapontuação de 0 ou 1, de acordo com a inges-tão diária dos oito componentes (1 se o con-sumo dos componentes característicos dadieta Mediterrânica for superior à mediana

Nº31 Jan-Mar 2014 Pág. 48-55

Figura 2

Exemplos de alguns padrões alimentares a priori descritos na literatura.

50

DesignaçãoPrimeiro autor

(país, ano e referência)

Componentes alimentares e/ou nutricionais incluídos na definição do índice

Mediterranean Diet Score (MDS)

Trichopoulou(Grécia 1995 11)

8 componentes: razão ácidos gordos monoinsaturados/satura-dos, leguminosas, cereais, fruta e oleaginosas, hortícolas, carnee produtos cárneos, lacticínios e álcool.A partir desta versão, outros índices foram criados com pequenas variações 12,13-15

Mediterranean Adequacy Index(MAI)

Alberti-Fidanza(itália 1999 16)

4 componentes: alimentos ricos em hidratos de carbono (pão, cereais, leguminosas secas, batatas), alimentos protetores(hortícolas, leguminosas frescas, fruta, peixe, bebidas alcoóli-cas como vinho tinto, óleos vegetais), alimentos de origem ani-mal (leite, queijo, carne, ovo, gorduras animais e margarinas),doces (bebidas açucaradas, bolos, tartes, bolachas, açúcar).

Mediterranean-Die-tary Quality Index(Med-DQI)

Gerber (França 2000 17)

7 componentes: ácidos gordos saturados, colesterol, carnes, azeite, peixe, cereais e hortofrutícolas.

Mediterranean dietary pattern (Case-control studyin Navarra, Spain)

Martínez-González(espanha 2002 18)

8 componentes: azeite, fibra, fruta, hortícolas, peixe e álcool(considerados protetores); carne/produtos cárneos e itens comelevada carga glicémica (pão, massa e arroz).

Mediterranean dietary pattern (Spanish EPIC cohort)

González (espanha 2002 19)

9 componentes: vegetais, fruta, leguminosas, cereais, carnevermelha, peixe, azeite, leite e derivados e vinho.

Mediterraneandietary pattern (Prospective cohortstudy in Navarra,Spain)

Sánchez-Villegas(espanha 2002 20)

9 componentes: leguminosas, cereais (incluindo pão e batatas),fruta, hortícolas, carne, leite (incluindo produtos lácteos), álcool, razão ácidos gordos monoinsaturados/saturados e ácidos gordos trans.

Mediterranean Score (MS)

Goulet (canadá 2003 21)

11 componentes da pirâmide Mediterrânica: cereais, fruta, hortí-colas, leguminosas/frutos gordos/sementes, azeite, produtos lác-teos, peixe, aves, ovos, doces e carne vermelha/carne processada.

Mediterranean DietScore (ATTICA study)

chrysohoou e Panagiotakos(Grécia 2004 22)

11 componentes: produtos lácteos, peixe, fruta e oleaginosas,carne vermelha e produtos cárneos, cereais não refinados, batatas, aves, leguminosas, hortícolas, doces, vinho.

Mediterranean Diet Quality Index in chil-dren and adolescents(KIDMED)

Serra-Majem (espanha 2004 23)

16 componentes: consumo diário de fruta ou sumo de fruta,quantidade de fruta, consumo diário de hortícolas, quantidadehortícolas frescos ou no prato, peixe, ida a restaurantes fast-food,gostar de leguminosas, massas/arroz, cereais ou pão ao pequeno--almoço; oleaginosas, uso de azeite, toma de pequeno-almoçodiariamente, consumo de lacticínios ao pequeno-almoço,consumo de produtos de confeitaria ao pequeno-almoço, iogurtes/queijo, guloseimas.

Alternate Mediterra-nean Diet Score(aMDS)

Fung (estadosUnidos da Amé-rica 2005 24)

9 componentes: razão ácidos gordos monoinsaturados/satura-dos, leguminosas, cereais integrais, fruta, oleaginosas, hortíco-las, peixe, carne e produtos cárneos e álcool.

Quadro 1 Descrição de vários padrões alimentares mediterrânicos descritos na literatura.

51

da população em estudo e 0 se o consumofor inferior ao consumo mediano da popula-ção). Para se obter uma pontuação final, apontuação obtida para cada componente ésomada e no geral uma pontuação final de 4ou mais (variação possível de 0 a 8) é consi-derada uma adesão satisfatória ao padrão ea melhores resultados em saúde. A partirdeste índice, inúmeras versões de PadrãoAlimentar Mediterrânico foram então cria-das para avaliar a sua aplicação em grupospopulacionais distintos. no Quadro 1 descre-vem-se vários Padrões Alimentares Mediter-rânicos descritos na literatura.

Alguns padrões são calculados tendo porbase informação do consumo alimentar pre-viamente recolhida, não específica para ava-liar a dieta Mediterrânica, ou podem aindaser obtidos com base em ferramentas espe-cíficas, criadas pelos autores para o efeito9,como é o caso do instrumento PRediMed,que aqui destacamos pela sua praticidade de

utilização em contexto clínico. O estudoPRediMed (PRevención com dieta Medi-terránea)29 foi desenvolvido em espanhacom o objetivo de testar a eficácia da dietaMediterrânica na prevenção primária dadoença cardiovascular e observar o seuefeito a longo prazo em participantes comelevado risco cardiovascular. Os autores de-senvolveram um questionário com 14 itens(ver Quadro 2, onde propomos uma tradu-ção do seu conteúdo) 30, a partir do qual, deuma forma rápida e prática, se consegue ca-tegorizar o indivíduo como tendo uma boaou fraca adesão à dieta Mediterrânica. A res-posta a cada um dos 14 itens é pontuada com1 no caso de cumprir os critérios definidoscomo característicos deste tipo de alimenta-ção (âmbito de variação possível 0-14 pon-tos). O instrumento está também disponívelonline (versão em inglês)31. Quer no sítio ele-trónico quer em publicações científicas, osautores consideram uma pontuação final

52

Nº31 Jan-Mar 2014 Pág. 48-55

Designação(cont.)

Primeiro autor (país, ano e referência)

(cont.)

Componentes alimentares e/ou nutricionais incluídos na definição do índice

(cont.)

Mediterranean StyleDietary Pattern Score(MSDPS)

Rumawas (esta-dos Unidos daAmérica 2009 25)

13 componentes da pirâmide Mediterrânica: cereais integrais,fruta, hortícolas, lacticínios, vinho, peixe, aves, azeitonas/legu-minosas/oleaginosas, batatas, ovos, doces, carne e azeite.

Mediterranean DietAdherence Screener(MEDAS) – Mediter-ranean food patternPREDIMED Study(MeDiet-PREDIMED)

Schroder (espanha 2011 26)

14 componentes: uso de azeite na confecção, azeite, hortícolas,fruta, carne vermelha e produtos cárneos, manteiga/marga-rina/natas, bebidas açucaradas gaseificadas, vinho, legumino-sas, pescado/marisco, doces/ bolachas/bolos comerciais,oleaginosas, preferência por carnes brancas, refogados à basede tomate.

Mediterranean-likediet score (MLDS)

Benitez-Arciniega(espanha 2011 27)

13 componentes: cereais, fruta, hortícolas, leguminosas, peixe,azeite, oleaginosas, carne, lacticínios e vinho tinto, refrigeran-tes açucarados e açúcares adicionados, produtos de pastelaria e fast-food.

Italian Mediterra-nean Index (IMI)

Agnoli (itália 2011 28)

11 componentes: massa, hortícolas tipicamente Mediterrânicoscomo tomates, hortícolas folhosos, cebolas, alho, saladas, fruta,leguminosas, azeite e peixe (considerados tipicamente Mediter-rânicos); refrigerantes, manteiga, carne vermelha e batatas(considerados não-Mediterrânicos); consumo de álcool.

Os padrões descritos nesta tabela resultam de uma pesquisa exaustiva, no entanto ressalva-se a possibilidade de existirempadrões não identificados dada a natureza não sistemática da pesquisa levada a cabo.

53

Critérios para atribuir 1 ponto

1 Utiliza azeite como principal gordura culinária? Sim

2Que quantidade de azeite consome num dia (incluindo uso para fritar, temperar saladas, refeições fora de casa, etc.)?

≥ 4 colheres sopa

3Quantas porções de produtos hortícolas consome por dia? (1 porção: 200 g; considere acompanhamentos como metade de uma porção)

≥ 2 porções por dia(ou ≥1 porção crua ou em salada)

4Quantas peças de fruta (incluindo sumos de fruta natural) consome por dia?

≥ 3 por dia

5Quantas porções de carne vermelha, hambúrguer ou produtos cárneos (presunto, salsicha, etc.) consome por dia? (1 porção: 100-150 g)

< 1 porção por dia

6Quantas porções de manteiga, margarina, ou natas consome por dia? (1 porção: 12 g)

< 1 porção por dia

7 Quantas bebidas açucaradas ou gaseificadas bebe por dia? <1 por dia

8 Quantos copos de vinho bebe por semana? ≥ 7 copos por semana

9Quantas porções de leguminosas consome por semana? (1 porção: 150 g)

≥ 3 por semana

10Quantas porções de peixe ou marisco consome por semana? (1 porção: 100-150 g de peixe ou 4-5 unidades ou 200 g de marisco)

≥3 por semana

11Quantas vezes por semana consome produtos de pastelaria ou docescomerciais (não caseiros), como bolos, bolachas, biscoitos?

<3 vezes por semana

12Quantas porções de oleaginosas (nozes, amêndoas, incluindo amendoins) consome por semana? (1 porção 30 g)

≥ 3 por semana

13consome preferencialmente frango, peru ou coelho em vez de vaca,porco, hambúrguer ou salsicha?

Sim

14Quantas vezes por semana consome hortícolas, massa, arroz ou outros pratos confecionados com um refogado (molho à base de tomate, cebola, alho-francês ou alho e azeite)?

≥ 2 vezes por semana

BOA AdeSÃO À dieTA MediTeRRÂnicA POnTUAÇÃO FinAL ≥ 10

Quadro 2 Descrição do instrumento PREDIMED.

Traduzido e adaptado de Martínez-González M, et al. Plos One 2012; 7 (8): e43134. doi:10.1371/journal.pone.0043134.t001

≥10 como representando uma boa adesão àdieta Mediterrânica. este instrumento foipreviamente validado32, comparando a pon-tuação final com a informação obtida por umquestionário de frequência alimentar. Foramencontradas associações para os diferentesconsumos alimentares na mesma direçãodos reportados pelo questionário de fre-quência alimentar e correlações inversascom os níveis de glicose em jejum, razão co-lesterol total-HdL, triglicerídeos e o risco es-timado a 10 anos de doença coronária,suportando a validade deste instrumento.

Outros índices foram criados com basenas recomendações da Pirâmide da dietaMediterrânica3,21, guia desenvolvido em1994, com o objetivo de traduzir, de umaforma mais intuitiva, a proporção e frequên-cia de consumo dos diferentes grupos ali-mentares que este padrão preconiza. Váriasadaptações têm sido também efetuadas paraestudar associações com diferentes doençasem populações mais específicas, como a po-pulação infantil. A título de exemplo refere-se o índice KidMed33, que surge no âmbitodo enkid Study, em espanha, e que avalia ograu de adesão ao Padrão Alimentar Medi-terrânico por crianças. Variantes para a apli-cação deste padrão nos eUA foram tambémdesenvolvidas34, o que reforça o interesse eimportância deste Padrão Alimentar a nívelmundial.

Bibliografia

1. nestle M. Mediterranean diets: historical and re-search overview. Am J clin nutr. Jun 1995;61(6Suppl):1313S-1320S.

2. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, et al. The dietand 15-year death rate in the seven countries study.Am J epidemiol. 1986;124:903-915.

3. Willett Wc, Sacks F, Trichopoulou A, et al. Medi-terranean diet pyramid: a cultural model for healthyeating.A m J clin nutr. 1995;61(6 Suppl):1402S-1406S.

4. Hu FB. dietary pattern analysis: a new directionin nutritional epidemiology. curr Opin Lipidol. .2002;13:3-9.

5. Schulze MB, Hoffmann K. Methodological approa-ches to study dietary patterns in relation to risk of co-ronary heart disease and stroke. Br J nutr.2006;95:860-869.

6. Willett Wc. nutritional epidemiology. 2nd ed.new York: Oxford University 1998.

7. Kant AK. dietary patterns and health outcomes. JAm diet Assoc.. 2004;104:615-635.

8. Lazarou c, newby PK. Use of dietary indexesamong children in developed countries. Advances innutrition (Bethesda, Md.). Jul 2011;2(4):295-303.

9. Bach A, Serra-Majem L, carrasco JL, et al. The useof indexes evaluating the adherence to the Mediter-ranean diet in epidemiological studies: a review. Pu-blic Health nutr. 2006;9:132-146.

10. Trichopoulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML,et al. diet and overall survival in elderly people. BMJ(clinical research ed.). 1995;311:1457-1460.

11. Trichopoulou A, Kourisblazos A, Wahlqvist ML,et al. diet and Overall Survival in elderly People.BMJ. 1995;311:1457-1460.

12. Trichopoulou A, Grp e-ePS. Modified Mediter-ranean diet and survival: ePic-elderly prospectivecohort study. BMJ. 30 2005;330:991-995.

13. Buckland G, Gonzalez cA, Agudo A, et al. Adhe-rence to the Mediterranean diet and Risk of coro-nary Heart disease in the Spanish ePic cohortStudy. Am J epidemiol. . 2009;170:1518-1529.

14. Schroder H, Marrugat J, Vila J, et al. Adherenceto the traditional Mediterranean diet is inversely as-sociated with body mass index and obesity in a Spa-nish population. J nutr. . 2004;134:3355-3361.

Nº31 Jan-Mar 2014 Pág. 48-55

54

15. Sanchez-Villegas A, Bes-Rastrollo M, Martinez-Gonzalez MA, et al. Adherence to a Mediterraneandietary pattern and weight gain in a follow-up study:the SUn cohort. int J Obes. 2006;30:350-358.

16. Alberti-Fidanza A, Fidanza F, chiuchiu MP, et al.dietary studies on two rural italian populationgroups of the Seven countries Study. 3. Trend Offood and nutrient intake from 1960 to 1991. eur Jclin nutr. 1999;53:854-860.

17. Gerber MJ, Scali Jd, Michaud A, et al. Profiles ofa healthful diet and its relationship to biomarkers ina population sample from Mediterranean southernFrance. J Am diet Assoc. 2000;100:1164-1171.

18. Martinez-Gonzalez MA, Fernandez-Jarne e, Ser-rano-Martinez M, et al. Mediterranean diet and re-duction in the risk of a first acute myocardialinfarction: an operational healthy dietary score. eurJ nutr. 2002;41:153-160.

19. Gonzalez cA, Argilaga S, Agudo A, et al. Sociode-mographic differences in adherence to the Mediter-ranean dietary pattern in Spanish populations.Gaceta sanitaria / S.e.S.P.A.S. May-Jun 2002;16:214-221.

20. Sanchez-Villegas A, Martinez JA, de irala J, etal. determinants of the adherence to an “a priori” de-fined Mediterranean dietary pattern. eur J nutr.2002;41:249-257.

21. Goulet J, Lamarche B, nadeau G, et al. effect of anutritional intervention promoting the Mediterra-nean food pattern on plasma lipids, lipoproteins andbody weight in healthy French-canadian women. At-herosclerosis. 2003;170:115-124.

22. chrysohoou c, Panagiotakos dB, Pitsavos c, etal Adherence to the Mediterranean diet attenuatesinflammation and coagulation process in healthyadults - The ATTicA study. J Am coll cardiol.2004;44:152-158.

23. Serra-Majem L, Ribas L, ngo J, et al. Food, youthand the Mediterranean diet in Spain. developmentof KidMed, Mediterranean diet Quality index inchildren and adolescents. Public Health nutr.2004;7:931-935.

24. Fung TT, Mccullough ML, newby PK, et al. diet-quality scores and plasma concentrations of markersof inflammation and endothelial dysfunction. Am Jclin nutr. 2005;82:163-173.

25. Rumawas Me, dwyer JT, McKeown nM, et al.The development of the Mediterranean-style dietarypattern score and its application to the American dietin the Framingham Offspring cohort. J nutr.2009;139:1150-1156.

26. Schroder H, Fito M, estruch R, et al. A ShortScreener is Valid for Assessing Mediterranean dietAdherence among Older Spanish Men and Women.J nutr. 2011;141:1140-1145.

27. Benitez-Arciniega AA, Mendez MA, Baena-diezJM, et al. concurrent and construct validity of Medi-terranean diet scores as assessed by an FFQ. PublicHealth nutr. 2011;14:2015-2021.

28. Agnoli c, Krogh V, Grioni S, et al. A priori-defi-ned dietary patterns are associated with reduced riskof stroke in a large italian cohort. J nutr.2011;141:1552-1558.

29. Martinez-Gonzalez MA, corella d, Salas-SalvadoJ, et al. cohort profile: design and methods of thePRediMed study. int J epidemiol. . 2012;41:377-385.

30. Martinez-Gonzalez MA, Garcia-Arellano A, To-ledo e, et al. A 14-item Mediterranean diet asses-sment tool and obesity indexes among high-risksubjects: the PRediMed trial. PLoS One.2012;7:e43134.

31. Barcelona Uo. Quiz: do You Have a Mediterra-nean diet? 2013; http://www.nytimes.com/interac-tive/2013/02/26/health/26diet.html?ref=health&_r=1&.

32. Schroder H, Fito M, estruch R, et al. A shortscreener is valid for assessing Mediterranean diet ad-herence among older Spanish men and women. Jnutr. 2011;141:1140-1145.

33. Serra-Majem L, Ribas L, ngo J, et al. Food, youthand the Mediterranean diet in Spain. developmentof KidMed, Mediterranean diet Quality index inchildren and adolescents. Public Health nutr.2004;7:931-935.

34. Fung TT, Rexrode KM, Mantzoros cS, et al. Me-diterranean diet and incidence of and mortality fromcoronary heart disease and stroke in women. circu-lation. 2009;119:1093-1100.

55