InfarmaPrevalnCIa de dIabetes MellItus eM unIdade de sade do baIrro de Ponta negra, natal, rnHerbert A.A.A.C.N. Sisenando; M.F.S. Macdo Sabrina S.T.L.C.N. Sisenando; Ana C.R.D. Saturnino

Informativo Profissional do Conselho Federal de Farmcia INFARMA BRASLIA v.20 9/10, 2008ISSN 0104-0219

Conselho Federal de Farmcia

assIstnCIa FarMaCutICa bsICa no aMaP: desCentralIZao e aCessoLigia T. L. Simonian; Orenzio Soler

PrInCIPaIs atIvos eMPregados na FarMCIa MagIstral Para trataMento tPICo da aCneCarla Fernanda Uda; Bruna Juliana Wanczinski

anlIse dos reCeIturIos de MedICaMentos PsICotrPICos anorexgenos eM uMa rede PrIvada de FarMCIa de belMParGiovana Patrcia Moura Borges; Telmajara Belo Georgete Maria Moura Vieira; Jos Ricardo dos Santos Vieira

MarCadores tuMoraIs eM onCologIa

Jos Ricardo Chamhum de Almeida; Nbia de Lima Pedrosa Juliana Brovini Leite; Tnia Ribeiro do Prado Fleming

PrevalnCIa de ParasItas IntestInaIs eM Portadores de HIv atendIdos no Centro de sade do baIrro de FtIMa eM so lus, Ma.Edilene da Silva Reis; Jackson Ronie S da Silva Elosa da Graa do Rosrio Gonalves

Publicao do Conselho Federal de Farmcia (CFF) voltada aos profissionais farmacuticos. permitida a reproduo total ou parcial das matrias desta edio, desde que citada a fonte. Conceitos emitidos em artigos assinados no refletem necessariamente a opinio da revista ou do Conselho Federal de Farmcia (CFF).

PoltICa de MedICaMentos e assIstnCIa FarMaCutICa eM belM do Par. aMaZnIa, brasIl nos anos de 2000 a 2003.Luana M. D. de Queiroz; Ligia T. L. Simonian Orenzio Soler

Interao alIMentos e MedICaMentos: uM assunto desPerCebIdo Pela PoPulaoThmara Machado; Jorge Machado

Prof. Dr. Anselmo Gomes de Oliveira Faculdade de Cincias Farmacuticas Unesp Grupo de Sistemas Biomimticos Frmacos Endereo: Rodovia Araraquara-Ja km 01 Araraquara So Paulo Brasil CEP 14801-902 E-mail: infarma@cff.org.br

COORDENAO

Alosio Brando RP 1.390/07/65v/DF

Jornalista Responsvel:

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Citao no texto A citao de autores no texto (quando necessria) dever ser feita pelo sobrenome do primeiro autor. No caso de dois autores, os sobrenomes devem ser separados por &. Mais de dois autores, indicar apenas o sobrenome do primeiro seguido de et al., e pelo ano da publicao. Anexos e/ou apndices Sero includos somente, quando imprescindveis compreenso do texto. Tabelas. Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, encabeadas pelo ttulo e inseridas diretamente no texto nos locais apropriados. Figuras. Desenhos, grficos, mapas, esquemas, frmulas, modelos (em papel vegetal e tinta nanquim, ou computador); fotografias (em papel brilhante); radiografias e cromos (em forma de fotografia). As figuras e suas legendas devem ser claramente legveis, aps sua reduo no texto impresso de 10 X 17cm. Devem ser inseridas diretamente nos locais em que aparecero no texto. As legendas devero ser numeradas consecutivamente em algarismos arbicos e iniciadas pelo termo FIGURA, seguidas pelo nmero correspondente. As figuras devem ser inseridas, quando estritamente necessrias para a compreenso do texto e no podem caracterizar repeties de dados de tabelas. Unidades de medida e smbolos. Devem restringir-se apenas queles usados convencionalmente ou sancionados pelo uso. Unidades no-usuais devem ser claramente definidas no texto. Nomes dos frmacos devem ser citados, de acordo com a DCB e nomes comerciais devem ser citados entre parnteses. Responsabilidade Os dados e conceitos emitidos nos trabalhos, a exatido do contedo do texto e das referncias bibliogrficas e informaes extradas de outras fontes com reserva de direitos autorais so de inteira responsabilidade dos autores do texto. Os trmites legais para a reproduo de publicaes traduzidas ou utilizao de ilustraes retiradas de outras publicaes sero de inteira responsabilidade dos autores. Os trabalhos que no se enquadrarem nessas normas sero devolvidos aos autores.

Livros e outras monografiasKIBBE, A.H. (Ed.) Handbook of pharmaceutical excipients. 3. Ed. Washington: Pharmaceutical Press, 2000. 665p. FARMACOPIA brasileira, 4. Ed., So Paulo: Atheneu, 1988. pte. 1, 526p.

Captulos de livrosFIESE, E.F.; HAGEN, T.A. Pr-formulao. In: LACHMAN, L.; LIEBERMAN, H.A.; KANIG, J.K. Teoria e prtica na indstria farmacutica. Lisboa: Calouste Gulbenkian, 2001. p.295-340.

Teses e dissertaesPERES-PERES, P. Obteno de sistema multi particulado flutuante de metilcelulose e ftalato de hidroxipropilcelulose de liberao controlada utilizando rifampicina como frmaco modelo. 2001. 91f. Dissertao (Programa de Ps-graduao em Cincias Farmacuticas) Faculdade de Cincias Farmacuticas, Universidade Estadual Paulista-Unesp, Araraquara.

Artigos de peridicosAbreviaturas. Os ttulos de peridicos devero ser abreviados conforme o Biological Abstracts, Chemical Abstracts, Index Medicus, Current Contents. Exemplo: LIMA, E.M.; OLIVEIRA, A.G. Tissue tolerance of diclofenac sodium encapsulated in liposomes after intramuscular administration. Drug Dev. Ind. Pharm. v.28, p.673-80, 2002.

Trabalho de congresso ou similar (publicado)FONSECA, S.G.C.; CASTRO, R.F.; SANTANA, D.P. Validation of analytical methodology for stability evaluation of lapachol in solution. In: VI PHARMATECH: ANUAL MEETING OF THE SBTF, 2001, Recife. Proceedings of VI Pharme tch, Recife: SBTF, 2001. p.336-337.

ManuaisBRASLIA. Ministrio da Fazenda. Secretaria do Tesouro Nacional. sistema integrado de administrao financeira do governo federal. Braslia, 1996. 162 p. (Manual SIAF, 5).

Citaes da InternetBRASIL. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo 357. Disponvel em: http://

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pRevalnCia de DIAbeTes MeLLITus eM Unidade de sade do baiRRo de ponTa negRa, naTal, RnHeRbeRT a.a.a.C.n. sisenando1 M.F.s. MaCdo2 sabRina s.T.l.C.n. sisenando3 ana C.R.d. saTURnino4 1. 2. 3. 4. Farmacutico-bioqumico, especialista em Sade Pblica e doutorando em Sade Pblica e Meio Ambiente, ENSP, Fiocruz. Acadmica do curso de Farmcia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN. Farmacutica-industrial, especialista em Sade Pblica pela Facisa. Professor adjunto da disciplina de Citologia Clnica, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN.

Autor responsvel: H.A.A.A.C.N. Sisenando. Email: herbertsisenando@yahoo.com.br

inTRodUo Diabetes Mellitus um grupo de disturbios metablicos do metabolismo glicdico, no qual a glicose subutilizada, produzindo hiperglicemia. Alguns pacientes podem desenvolver episdio hiperglicmico agudos, comprometedores da vida, como cetoacidose ou coma hiperosmolar (BURTIS, 1996). O diabetes considerado, em vrios pases do mundo, um srio problema de sade pblica que tem merecido interesse e investimentos, cada vez maiores, por parte dos governos (HAMMAN, 1983; HARRIS, 1987). Pelo impacto social e econmico que tem ocasionado, tanto em termos de produtividade quanto de custos, o Diabetes Mellitus vem sendo reconhecido, em vrios pases, como problema de sade pblica com reflexos sociais importantes (ORTIS, 2001). Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, o nmero de portadores da doena, em todo o mundo, era de 177 milhes, em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas, em 2025. No Brasil, so cerca de 6 milhes de portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10 milhes de pessoas, em 2010. (BRASLIA, 2008). Estima-se, tambm, que 90% dos casos de diabetes sejam do Tipo 2, enquanto 10% seriam do Tipo 1 (ADA, 2000). No Brasil, o diabetes, junto hipertenso arterial, responsvel pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos dilise (BRASLIA, 2008). Segundo ADA (1997), o diabetes mellitus (DM) classificado em quatro subtipos: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos especficos de diabetes e diabetes gestacional. O DM tipo 2, anteriormente denominado de DMNID ou diabetes do adulto, definida como uma doena resultante

de uma insulino-resistncia. Surge mais freqentemente em adultos obesos (> 35 anos) e no est associado susceptibilidade gentica relacionada com os grupos HLA. O mecanismo que leva ao seu aparecimento est associado falncia, geneticamente programada, da clula , em compensar a resistncia, herdada ou adquirida, insulina (AQUINO, 2003; CHAVES, 2002). O aumento da prevalncia do diabetes tipo 2 est diretamente associado ao crescente aumento na taxa de sobrepeso da populao. No Brasil, as cidades das regies Sul e Sudeste, consideradas de maior desenvolvimento econmico do pas, apresentam maiores prevalncias de Diabetes mellitus e de tolerncia glicose diminuda. Os principais fatores associados maior prevalncia do diabetes foram a obesidade, o envelhecimento populacional e histria familiar de diabetes (SARTORELLI, 2003). O teste de glicemia em jejum (GJ) avalia o nvel de glicose sangnea, aps um jejum de 8 a 12 horas e com, pelo menos, trs dias de dieta sem restrio de carboidratos (>150g/dia). O nvel de glicemia em jejum pela manh , normalmente, de 80 a 90 mg/dl, sendo o valor de 109 mg/dl considerado como limite superior da faixa normal. O Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, no ano de 1997, diminuiu o nvel diagnstico da glicose em jejum de 140 mg/dl para 126 mg/ dl. Essa deciso visava igualar a prevalncia de diabetes diagnosticado pela glicose em jejum, com os casos de diabetes diagnosticados pela glicose, 2 horas aps o teste de tolerncia oral glicose (ADA, 1997). O presente projeto tem como finalidade construir um perfil glicmico da populao atendida pelo LAC do centro de sade do bairro de Ponta Negra Natal (RN), no perodo de Janeiro/2006 a Dezembro/2006. A partir deste perfil, pde-se determinar a prevalncia de diabetes total, como tambm, calcular as medidas de freqncia, associao e risco das diferentes variveis coletadas, ten-

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do como propsito a identificao de possveis grupos susceptveis dentro da populao estudada. Alm de comparar o perfil de prevalncia encontrado com o da populao brasileira.

riveis foram comparadas entre trs grupos de indivduos, classificados de acordo com sua homeostase glicmica: normais ( 126 mg/dl) em 94 ocasies, gerando uma prevalncia de 11,8% (Tabela 1). Quando se analisa a tabela 1 tomando como base a faixa etria dos participantes, percebe-se uma maior prevalncia (68,8%) de pacientes com faixa etria entre 21-65 anos, seguidos de pacientes com faixa etria > 50 anos (16,2%) e com faixa etria < 21 anos (15%). A distribuio desses pacientes por sexo e idade pode ser observada na anlise do figura 1, onde observamos que as mulheres apresentaram uma maior prevalncia em todas as faixas etrias, especialmente na faixa etria de 21-65 anos.

Figura 1. Distribuio dos participantes com relao s variveis Sexo e Idade.

Tabela 1. Distribuio dos pacientes atendidos na unidade de sade do bairro de Ponta Negra no ano de 2006.variveis Masculino Feminino Total < 21 Faixa etria 21 - 65 > 65 presena de diabetes Fa 21 73 94 1 63 30 Fr 2,6% 9,2% 11,8% 0,1% 7,9% 3,8% ausncia de diabetes Fa 156 547 703 119 485 99 Fr 19,6% 68,6% 88,2% 14,9% 60,9% 12,4% Total 177 (22,2%) 620 (77,8%) 797 (100%) 120 (15%) 548 (68,8%) 129 (16,2%)

sexo

Fa = Freqncia absoluta; Fr = Freqncia relativa. Dados analisado no GraphPad Instat 3.0

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Tabela 2. Distribuio das variveis e as medidas de freqncia e associao calculadas no estudo.sexo Masculino prevalncia Risco atribuvel p Rp iC (95%) Rp* iC* (95%) 0,1186 0,0009 1,000 1,01 0,64-1,59 1,03 0,67-1,60 Feminino 0,1177 Ref. Ref. Ref. < 21 0,0083 Ref. Ref. Ref. Faixa etria 21 65 0,1150 0,1066 0,000 13,79 1,93-98,49 13,97 2,1-92,65 > 65 0,2326 0,2242 0,000 27,91 3,86-201,48 26,45 3,73-187,36

p = pvalor calculado atravs do teste exato de Fisher; RP = Razo de Prevalncia Bruta; IC (95%)= Intervalo de Confiana Bruto de 95%. RP* = Razo de Prevalncia Ajustada; IC* (95%)= Intervalo de Confiana Ajustado de 95%. Dados analisados atravs do Epi Info 3.3.2.

A figura 2 mostra a distribuio dos pacientes estudados, tendo como base a faixa etria e o resultado do teste de glicemia em jejum. Os resultados demonstram que entre todas as faixas etrias, a nica que apresentou resultados classificados como Anomalia da Glicemia de Jejum (110 mg/dl < resultado < 126 mg/dl) foi faixa etria de indivduos > 65 anos. Essa faixa tambm a responsvel pela maior distribuio de casos de diabetes (resultado 126 mg/dl), quando em comparao com as outras faixas. Outro ponto importante que pode ser observado o fato que entre os indivduos < 21anos, praticamente todos os resultados (99,2%) estiveram dentro dos valores de normalidade estabelecidos pela American Diabetes Association (2000).

O p-valor, obtido atravs do mtodo de exato de Fisher, dessa comparao foi maior que 1,000. A razo de prevalncia bruta encontrada foi de 1,01 (0,64-1,59) e a razo de prevalncia ajustada de 1,03 (0,67-1,60). O gnero feminino foi adotado como grupo de comparao na anlise dicotmica dos dados. A varivel idade organizada em faixas (qualitativa ordinal) mostrou uma relao de tendncia crescente nos valores da prevalncia com o aumento da idade, tendo como maior valor de prevalncia os indivduos maiores que 65 anos, P= 23,26%. Atravs do mtodo exato de Fisher, observou um p-valor inferior a 0,0001 entre todas as comparaes feitas dentro da varivel, adotando como grupo de comparao os indivduos < 21 anos (Tabela 2). Na faixa de indivduos entre 21-65 anos, a RP bruta foi de 13,79 (1,93-98,49) e a RP ajustada foi de 13,97 (2,1-92,65). Entre os indivduos maiores de 65 anos, observamos uma RP bruta e ajustada de 27,91 (3,86-201,48) e 26,45 (3,73-187,36), respectivamente. Um ponto importante na anlise da RP (bruta e ajustada) da varivel idade o fato de que o intervalo de confiana 95% em nenhum momento passa pela unidade (1,00).

disCUssoFigura 2. Distribuio dos participantes com relao s variveis Idade e nvel de glicemia em jejum.

A anlise epidemiolgica permitiu observar diversos resultados, entre os quais a prevalncia total de casos de diabetes entre a populao de Ponta Negra foi de 11,8%. Quando se analisou a varivel gnero (varivel qualitativa nominal), observou-se que as prevalncias foram muito prximas, proporcionando Risco Atribuvel de 0,0009.

Estudos de base populacional so raros, no Brasil. Dados estatsticos do Diabetes Mellitus so fundamentais para elaborao de programas de sade voltados para preveno, diagnstico, orientao e tratamento dos pacientes (SOUZA, 2003). Estima-se que sua prevalncia esteja em torno de 12% na populao brasileira de 30 a 69 anos, sendo que metade dos pacientes acometidos pela doena desconhece a condio (TORQUATO, 2003). No presente estudo, observou-se que a distribuio dos participantes, 22,2% de do sexo masculino e 77,8% do sexo feminino, se mostrou muito diferente daquela ob-

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servado pelo Censo/IBGE, tanto em comparao com a populao residente, na cidade de Natal (47,1% do sexo masculino e 52,9% do sexo feminino) (BRASIL, 2008). Uma explicao para esta desigualdade est no fato de as mulheres utilizaram os servios de sade com maior freqncia quando comparado aos homens (TRAVASSOS, 2002). Na literatura cientfica, existem trabalhos que apontam que estas diferenas no perfil de morbi-mortalidade entre os gneros poderiam ser advindas da questo da sade reprodutiva. Entretanto, estudos mostram que as mulheres tendem a avaliar seu estado de sade de forma mais crtica e tambm referem mais doenas crnicas do que os homens, que, por sua vez, apresentam doenas comparativamente mais severas e de maior letalidade (LAMBREW, 2002; VERBUGGE, 1987). No tocante a distribuio dos participantes dentro da varivel idade, contatou-se que a percentagem de indivduos com idade < 21 anos que realizou do teste da GJ (15%) foi muito menor do que a sua representatividade na populao do estado do Rio Grande do Norte (38,5%). Por outro lado, a percentagem daqueles enquadrados na faixa > 65 anos que realizaram o teste foi muito superior sua representatividade na populao do Estado, 16,2% e 6,5%, respectivamente (BRASIL, 2008). Essa diferena nas propores pode ser explicada pelo fato das populaes mais jovens serem menos acometidas por enfermidades e, conseqentemente, buscam os servios de sade preventivos (exames laboratoriais de rotina) com menor intensidade quando comparado s populaes de mais idade. A ausncia de resultados diagnosticados como Anomalia da Glicemia de Jejum entre os pacientes com faixa etria inferior a 65 anos pode estar associada ao fato de que com a adoo dos novos parmetros para o diagnstico do diabetes, pela American Diabetes Association, houve um aumento da sensibilidade do teste, acarretando um maior poder de deteco dos casos potencialmente positivos. Essa mudana proposta pela ADA teve como fundamento estudos que mostraram que 10 a 20 % dos pacientes no diabticos apresentavam evidncias de retinopatia e nefropatia na altura em que lhes era efetuado o diagnstico clnico. Isto significa que a leso microvascular poderia ocorrer, antes que a glicemia atingisse o limite de 140 mg/dl em jejum, limite preconizado pela WHO para o diagnstico do diabetes (PAIVA, 2001). A distribuio dos pacientes considerados diabticos em relao idade obedeceu a uma relao diretamente proporcional (Grfico 02 e Tabela 02). Esta tendncia tem sido demonstrada em diversos trabalhos cientficos, especialmente, quando estamos nos referindo a DM tipo 2. Uma explicao para esta relao positiva seria um conjunto de fatores que se somaria de forma sinrgica,

durante o decorrer da vida do indivduo, e que o tornaria mais susceptvel ao desenvolvimento da doena. Entre os fatores, os mais comumente citados so: sedentarismo, obesidade, falta de atividades fsicas e estresse (HARRIS, 1987; MANSON, 1991; PRENTICE, 1995; ZIMMET, 1997). A prevalncia total de casos de diabetes encontradas no bairro de Ponta Negra neste estudo foi de 11,8%. Este resultado muito prximo ao encontrado por Torquato et al (2003), que foi de 12%. Dentro da construo do estudo, tivemos a curiosidade de analisar os dados adotando os antigos critrios estabelecidos pela WHO e observamos que o resultado mostrou uma reduo na sensibilidade em 25,4%, apresentando uma prevalncia total de 8,8%. Esse aumento na sensibilidade do teste com a adoo dos critrios estabelecidos pela ADA tambm foi observado no estudo de base populacional realizado por Costa et al (2006). A literatura cientfica tem mostrado que a idade e o gnero atuam como potenciais variveis de confundimento para qualquer estudo epidemiolgico. Por este motivo, os dados foram estratificao e posteriormente calculada a Razo de Prevalncia de Mantel Haenszel. Aps anlise dos dados contidos na tabela 02, podemos perceber que em todos os casos, a diferena entre a RP bruta e a ajustadas foi inferior a 10%, caracterizando um potencial de confundimento desprezvel (HENNEKENS, 1987). As prevalncias de DM relacionados ao gnero mostraram-se bastantes similares. Um reflexo dessa similaridade pode ser observado no resultado da razo de prevalncia ajustada que mostrou que o risco de desencadear diabetes entre os indivduos do sexo masculino 3% maior do que entre os indivduos do sexo feminino. Entretanto, est associao no estatisticamente significante (p>1,0) e no apresentou associao significativa, j que o IC 95% inclui a unidade (1,00) dentro da sua variao. A semelhana entre os valores de prevalncia entre os gneros tambm foi observada por Goldenberg et al (2003) em trabalho realizado na cidade de So Paulo. Uma possvel explicao para este fato seria que a freqncia da doena entre os sexos constitui, mais do que diferenciais genticos, um produto da presena de fatores de risco (GOLDENBERG, 2003). Os valores de prevalncia dentro da varivel idade mostraram se, com exceo dos indivduos entre 21-65 anos, bastante elevados quando comparados com a estimativa proposta pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para o ano de 2006. Uma possvel explicao para este fato pode est relacionado ao crescimento dos casos de obesidade entre os jovens (< 21 anos), especialmente, em reas com forte desenvolvimento econmico. (SBD, 2008) No caso dos idosos (> 65 anos), a maior prevalncia pode est associada ao aumento na expectativa de vida, como tambm, ao aumento do registro de obesidade entre os pacientes idosos (LOURENO, 2004; DA CRUZ, 2004).

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Quando observamos a associao entre as faixas, podemos perceber uma associao diretamente proporcional do risco de ter diabetes com a idade, sendo esta associao estatisticamente significante (p 65 anos, um ponto que demonstra a fragilidade do nosso sistema de sade e, apesar da complexidade da situao e da escassez de recursos, h uma necessidade clara de interveno para reduzir iniqidades. Acreditamos que, entre os instrumentos para essas aes de sade pblica, a difuso e a consolidao de estratgias preventivas, articuladas intra e intersetorialmente, possam prover cobertura mais adequada da populao, evitar as complicaes e, sobretudo, reduzir o impacto psicossocial e econmico causado pelo diabetes mellitus.

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agRadeCiMenTos Os autores agradecem a total colaborao de toda a equipe do laboratrio de anlises clnicas da Unidade Bsica de Sade do bairro de Ponta Negra, Natal (RN). ReFeRenCias bibliogRFiCasADA (American Diabetes Association). Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care. v.23, p.381-389, 2000. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA): Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. v.20, p.1183-1197,1997.

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assisTnCia FaRMaCUTiCa bsiCa no aMap: desCenTRaliZao e aCesso1ligia T. l. siMonian1 oRenZio soleR2 1. 2. Professora doutora, Programa de Ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido-PDTU, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par UFPA, Campus do Guam, 66.075-900, Belm, PA, Brasil. Doutor, Organizao Pan-americana da Sade OPAS/OMS. Consultor Nacional em Assistncia Farmacutica, Setor de Embaixadas Norte, Lote 19, 70800-400, Braslia, DF, Brasil.

Autor responsvel: O. Soler. E-mail: orenzio@bra.ops-oms.org

inTRodUo Pelo enfoque antropolgico, o medicamento cumpre todo um ciclo de atividades que vai desde o desenvolvimento do frmaco at o seu uso racional. Pode-se, sim, inferir uma ordem biogrfica em sua vida social, a partir das transaes e fluxos dos produtos farmacuticos1. Desse modo, h que se perceber que, em cada estgio, h atores e um regime de valores prprios2. Assim sendo, tal ordem compreende diferentes cenrios que, por sua vez, so associados a processos de muita complexidade. Para melhor visualizar, resume-se a diversidade desses contextos: Cenrio I representado pelos cientistas e os empresrios farmacuticos, que tm sob suas responsabilidades desenvolver e produzir os medicamentos. Nesse cenrio, a percepo predominante a do medicamento como competio comercial. Cenrio II representado pelos distribuidores no atacado e no varejo e os comerciantes leigos; sem formao formal; nesse cenrio a percepo predominante a do medicamento como uma mercadoria, e tem como funo a distribuio e a acessibilidade. Cenrio III representado pelos prescritores e os consumidores em um contexto de prtica mdica; fase essa que prov o usurio de um pedao de papel, muitas vezes representativo da salvaguarda das incertezas e inseguranas mdicas. Cenrio IV representado pelos proprietrios de farmcias; leigos ou com formao formal que as vem meramente como estabelecimento comercial, e pelos consumidores onde a automedicao e empurroterapia so frutos de uma percepo equivocada do medicamento como uma bala mgica.1

Cenrio V representado por um pequeno segmento profissional com formao formal e usurios que j tem a percepo do medicamento como um bem sanitrio e que imprescindivelmente seu uso deve estar atrelado racionalidade e fundamentado na sua eficcia, efetividade e eficincia. O cumprimento dos objetivos da vida do medicamento repousa em seus efeitos sobre o bem-estar da pessoa que o utilizou. Neste cenrio, a farmcia percebida como um servio de sade. O campo da assistncia farmacutica, componente da poltica de sade, no Brasil, ainda enfrenta problemas e limitaes de grande porte nos diferentes cenrios apresentados. E, em uma cadeia de desdobramentos, estes evidenciam as distores e os impasses gerados pelas desigualdades sociais e econmicas ainda existentes no pas que impem restries ao pleno acesso a medicamentos3, 4. De acordo com Soler1, a Organizao Mundial da Sade OMS vem, nos ltimos anos, desenvolvendo metodologias e materiais para o monitoramento e a avaliao da assistncia farmacutica no mundo, sendo um documento relevante o Indicators for Monitoring National Drug Policies3, 5. Mais recentemente, em 2003, a OMS apresentou a ferramenta intitulada Principais indicadores para avaliao e estudo da situao do setor farmacutico nos pases, como proposta aos pases aos pases membros7. Nesta direo, a OMS ressalta a importncia da conduo de estudos de avaliao da situao farmacutica nacional constitui-se em estratgia fundamental para avaliar a estruturao, a monitorizao e a avaliao regular de polticas nacionais de medicamentos, pelo menos a cada quatro anos. Atualmente, o modelo proposto pela OMS7 divide a abordagem de avaliao em trs nveis ou etapas. O N-

Parte da Tese de Doutorado de Orenzio Soler em Cincias Scioambientais pelo Programa de Ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido-PDTU), Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par, Belm, concluda em 2004, orientada por Ligia T. L. Simonian.

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vel I contempla aspectos de estrutura e de processo da organizao do setor farmacutico. A metodologia para a coleta de dados consiste na aplicao do questionrio Estrutura e processos da situao farmacutica nacional. O Nvel II utiliza indicadores voltados aos resultados da poltica nacional de medicamentos, obtidos por inqurito sistemtico no mbito dos servios farmacuticos pblicos e privados e dos domiclios. O Nvel III constitudo por estudos cuja finalidade detalhar aspectos especficos da organizao do setor farmacutico e so realizados, sem periodicidade definida, de acordo com necessidades especficas, identificadas pelos pases ou sugeridas pela OPAS/OMS. Nesta direo, a OPAS avaliou a assistncia farmacutica e regulamentao de medicamentos, no Brasil: estruturas e processos (Nvel I) e fez um inqurito sistemtico de servios e pesquisa domiciliar de acesso a medicamentos (Nvel II), em 2003/20047. Tais elementos de anlise so contribuies importantes para uma possvel reorientao das polticas nacionais de medicamentos e de assistncia farmacutica e sua interface com as demais polticas pblicas. O estudo mostrou que o Brasil possui uma estrutura legislativa e regulatria de medicamentos bastante abrangente. A gesto das polticas farmacuticas responsabilidade do Ministrio da Sade (MS), por meio da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), no mbito federal, e dos rgos de assistncia farmacutica das Secretarias de Sade dos Estados e Municpios. Faz parte das competncias da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) a regulamentao, o controle e a fiscalizao de produtos e servios que envolvam risco sade pblica, incluindo medicamentos. Nos Estados e Municpios, essa atribuio das Coordenaes de Vigilncia Sanitria. Para o estudo da situao farmacutica, um estudo de Nvel II foi aplicado utilizando-se a metodologia proposta pela OMS para avaliao de polticas farmacuticas. Consistiu alm da aplicao do pacote voltado ao inqurito sistemtico de coleta de dados em servios de sade e farmcias privadas, de um inqurito domiciliar para estudo de acesso e utilizao de medicamentos, de modo a permitirem evidenciar aspectos referentes ao acesso, qualidade e uso racional de medicamentos7. Ambas as abordagens permitiram um panorama da situao atual do setor farmacutico brasileiro, luz da metodologia proposta pela OMS, podendo contribuir para a construo de estratgias de interveno e estabelecimento de um modelo de monitoramento da poltica de medicamentos no pas. Em se apropriando, como subsdio, de diversos documentos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-americana da Sade (OPAS), a exemplo do Nvel I, que contempla aspectos de estrutura e de pro-

cesso da organizao do setor farmacutico, procurou-se investigar, descrever e explicar, ainda que introdutoriamente, os elementos diferenciados que compem a logstica do ciclo da assistncia farmacutica, e s ento inferir, se houve ou no, melhoria do acesso pelos usurios aos medicamentos da ateno bsica nos municpios amapaenses. A metodologia para a coleta de dados consiste na aplicao dos formulrios para gestores, gerentes, trabalhadores, usurios e, representantes do controle social dos servios de ateno bsica dos 16 municpios do estado do Amap.

polTiCa de MediCaMenTos no aMap A discutir-se a problemtica do desenvolvimento sustentvel8, o medicamento emerge como questo central1. No se pode defender a sustentabilidade do setor sade sem assegurar o acesso, a qualidade e uso racional dos mesmos5, 9, 10, 11. Em que pese os esforos empreendidos no mbito da World Health Organization WHO5, Organizao Pan-americana da Sade (OPAS)3e, no caso do Brasil, do Ministrio da Sade9, 12, 13, o que existe em termos globais e locais so cenrios onde predominam o uso irracional de medicamentos. Nessa perspectiva, uma poltica de medicamentos, em princpio, parte do senso comum e apropriada e desenvolvida por um corpo tcnico-poltico, na expectativa de promover eqidade e sustentabilidade para o setor farmacutico1. Isso implica na disponibilidade e custo satisfatrio e justo de medicamentos essenciais, qualidade, segurana e eficcia e, tambm, a promoo do seu uso racional pelos profissionais de sade e consumidores9, 14. Entretanto, exceto nos chamados pases de Primeiro Mundo (sic), tais condies ideais, dificilmente, so encontradas, como sugerem os resultados da pesquisa desenvolvida nos municpios do Estado do Amap. Uma reflexo, a partir da elaborao, proposio e implementao de polticas pblicas em torno do desenvolvimento sustentvel passa, necessariamente, pela considerao de uma complexidade mpar. No Amap, em especial, o Programa de Desenvolvimento Sustentvel do Amap (PDSA)15 estabeleceu metas, elaborou planos, implementou projetos, destinou recursos financeiros, capacitou tcnicos e envolveu as populaes tradicionais locais. Entretanto, no houve dentro do prprio governo uma integrao. Para o cumprimento das aes propostas a Secretaria Executiva de Estado de Sade do Amap (SESA) e a Secretaria de Estado Executiva de Meio Ambiente do Amap (SEMA) trilharam caminhos diferentes15. H, assim, uma equivocada viso de promover a disjuno no campo da sade, principalmente no que diz respeito ao medicamento e ao desenvolvimento scio-econmico.

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A ser a poltica a atividade de governar uma cidade, uma regio, ou um pas, essa atividade um palco de conflitos e dissenso por vezes extremos, pois cada qual tem convices diferentes nesse campo, tanto entre os que governam, quanto entre os que so governados os cidados. Em certas partes do mundo, no diferente no Amap, mesmo aqueles legalmente eleitos para seu cargo tornam-se prisioneiros do sistema. nesta perspectiva, que Simonian16 ressalta a relao tensa entre o desenvolvimento, as polticas pblicas e as populaes, o que inclui corrupo de naturezas diversas, com gastos pblicos. Mas, em se tratando de poltica de medicamentos, para compreender-se melhor o que vem ocorrendo com os municpios desse estado, h de se contextualizar o processo de implementao da mesma. A Portaria n GM/MS 3916/989 estabeleceu as diretrizes, prioridades e responsabilidades da assistncia farmacutica para os gestores federais, estaduais e municipais. A expectativa , assim, de viabilizar a prtica dessas diretrizes como um incentivo assistncia farmacutica bsica, por meio da Portaria n GM/MS 176/9911, que consiste no repasse de recursos financeiros aos Estados e aos Municpios do Pas, isso a depender do tipo de gesto do sistema de sade. Essa assistncia constitui-se em componente bsico do Sistema nico de Sade (SUS) e da poltica nacional de medicamentos. Tal assistncia visa a garantir o acesso da populao a medicamentos essenciais, disponibilizando um elenco que se destina exclusivamente ateno primria de sade, na rede do SUS. Portanto, do ponto de vista legal, a assistncia farmacutica estadual segue as diretrizes bsicas da descentralizao, buscando a uniformidade das aes. Essa abordagem tem como objetivo a promoo do uso racional dos medicamentos, atravs da prescrio do medicamento apropriado, disponvel e adquirido a preo acessvel e corretamente dispensado. Ainda, o medicamento h de ser seguro, eficaz e de qualidade comprovada, notadamente por uma questo de sustentabilidade no campo da sade e em especial de humanidade. No universo de qualificao, em busca de um melhor gerenciamento dos recursos financeiros, diferentes formas de pactuao foram realizadas. Neste sentido, desde a centralizao total dos recursos financeiros no Fundo Estadual de Sade (FES), como ocorre, no Amazonas, Alagoas e em So Paulo, at a descentralizao total dos recursos aos fundos municipais, como no Mato Grosso, Pernambuco e Rio de Janeiro13. Outros Estados optaram pela pactuao mista, onde municpios habilitados na Gesto Plena de Sistema recebem os recursos fundo-a-fundo e aqueles em Gesto Plena de Ateno Bsica (GPAB) e os no habilitados, por meio de depsitos em conta especfica no FES. Este o caso do Amap.

Mediante o compromisso de adeso firmado entre a SESA, as secretarias municipais de Sade e submetido ao Ministrio da Sade, os recursos financeiros destinados assistncia farmacutica bsica teriam que ser creditados na conta do Fundo Municipal de Sade (FMS), correspondente ao valor anual de dois reais per capita, relativos aos medicamentos da ateno bsica pactuado por esse Estado. As contrapartidas para cada esfera de governo, pactuadas pelo Comit Intergestores Bipartite (CIB) ficam assim distribudas: a Unio, responsvel por R$ 1,00, o Estado, com R$ 0,50, e o Municpio, com R$ 0,5011. Naquele momento, a meta estabelecida de qualificao de 100% dos municpios brasileiros ao recebimento do incentivo, quer diretamente nos respectivos fundos municipais de sade, ou por meio dos fundos estaduais, encontravam-se quase inteiramente cumprida no pas. De fato, isso j havia sido alcanado em 99,4%, num total de 5527 Municpios qualificados13. E, no Amap, dos 16 Municpios, somente o de Caloene encontrava-se em gesto da ateno bsica de sade, o que implicava a no descentralizao da assistncia farmacutica. Contudo, conforme a dissenso a seguir, apesar de estarem oficialmente com a gesto de sade municipalizada, na prtica, o que vinha ocorrendo era uma prefeiturizao e o no cumprimento das diretrizes e aes preconizadas pela legislao federal atual.

MaTeRial e MTodo O processo de construo deste trabalho iniciou-se com a fase exploratria da pesquisa. Este foi o tempo dedicado a se interrogar sobre o objeto, os pressupostos, as teorias pertinentes, o mtodo apropriado e as questes operacionais para levar a cabo o trabalho de campo. Dentre tais processos, de se destacar a realizao de um survey ou pesquisa exploratria, conforme o entendimento de Yin17, com vistas construo do projeto de investigao e, posteriormente, com a pesquisa propriamente dita. Tambm, a realizao do trabalho exigiu um levantamento bibliogrfico e documental em arquivos diversos. Dentre estes, destacam-se os arquivos de instituies federais e estaduais, como os que seguem: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), Secretaria Executiva de Sade do Amap (SESA), Ministrio da Sade (MS), Assemblia Legislativa do Estado do Amap (ALEA), Ministrio Pblico do Amap (MPEA). Toda essa perspectiva quanto pesquisa foi, posteriormente, ampliada para os demais municpios do estado, especialmente nas Secretarias Municipais de Sade (SMS) desse Estado e seus arquivos.

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O referencial terico para a problemtica de pesquisa ora discutida preconiza como variveis importantes as categorias polticas de descentralizao da dispensao e do acesso a medicamentos. Nessa direo, partiu-se da hiptese de que a estratgia de descentralizao asseguraria a melhoria do acesso farmacoterapia racional. Essa racionalidade compreendida no campo do iderio justificado pela implementao dos componentes chaves da poltica de medicamentos, que por sua vez regulamentada pela Portaria GM n 3.9169. Como unidades de anlise, optou-se por trabalhar com indicadores adaptados da atual poltica implantada no Brasil9 bem como propostas pelo Modelo de Polticas de Medicamentos (MPM) da Organizao Mundial da Sade (OMS)5, a exemplo de indicadores de uma poltica de assistncia farmacutica para os municpios do Amap. De todo modo, ao se comparar as diversas realidades desses municpios, no se pretendeu cair na idia das instituies enquanto fatos sociais totais. Conforme Hortale18 esta perspectiva desconsidera o contexto e a sociedade em que tais instituies, grupos de interesses em conflito, diferenas de acessibilidade aos servios se inserem, o que motivado tanto por barreiras organizacionais ou financeiras, quanto por caractersticas da populao local. Fez-se pesquisa em todos os 16 municpios do Amap. O que motivou essa deciso foi a constatao anterior feita durante o survey para a elaborao do projeto, quanto a uma assistncia farmacutica permeada por limitaes, contradies etc. a seguinte a identificao dos Municpios amapaenses: Amap, Itaubal, Mazago, Porto Grande, Serra do Navio, Tartarugalzinho, Ferreira Gomes, Caloene, Oiapoque, Laranjal do Jari, Pracuba, Cutias, Pedra Branca do Amapari, Vitria do Jari, Santana e Macap. Nessa direo, a investigao do processo de descentralizao da poltica de medicamentos e assistncia farmacutica nesses municpios foi feita por meio de observaes diretas nos servios, entrevistas com usurios, trabalhadores da sade de nvel mdio e superior, gestores municipais, estaduais, membros de Conselhos Municipais de Sade CMS e do Conselho Estadual de Sade (CES). Ainda, procurou-se assegurar a representatividade dos 16 municpios em pauta e do governo amapaense, bem como incluir anlises de dados disponibilizados pelo gestor federal do setor. Tambm, nessas oportunidades aplicaram-se formulrios fechados nos locais de trabalho, a exemplo de almoxarifados, postos de sade, ambulatrios e hospitais. Uma Oficina de Poltica de Medicamentos e Assistn cia Farmacutica com uma carga horria de 40 horas foi realizada em setembro de 2002 em Macap, com representantes da Gerncia de Assistncia Farmacutica do Minis2

trio da Sade, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, da Organizao Pan-americana da Sade, de gestores estaduais e municipais, de trabalhadores de nvel mdio e superior, bem como do controle social. Este evento proporcionou a complementao das entrevistas e dos dados apresentados1. Por fim, para a anlise dos dados tratou-se o material recolhido no campo, subdividindo-o no seu interior em ordenao, classificao e discusso propriamente dita. O tratamento do material conduziu teorizao sobre os dados, produzindo o confronto entre a abordagem terica anterior e o que a investigao de campo aportou de singular como contribuio. A idia de ciclo pertinente a um processo de pesquisa se solidificou no em etapas estanques, mas em planos que se complementam. Ao mesmo tempo, portanto, trabalhou-se com um movimento de valorizao das partes e a integrao no todo com uma viso de um produto provisrio integrando a historicidade do processo social e da construo terica, em outros termos, em uma perspectiva dialtica. A definio dos captulos da tese foi o resultado mais imediato deste processo. Com certeza, o ciclo no se fechou, pois toda pesquisa produz conhecimentos afirmativos e provoca mais questes para aprofundamento posterior.

ResUlTados e disCUsso A assistncia farmacutica, segundo Brasil9, conceituada como um conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico, e outros profissionais de sade, voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto no nvel individual quanto coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Todavia, esta orientao envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao. Utilizou-se, como representao de indicadores, parmetros relacionados aos seguintes aspectos2: Degesto Aes de vigilncia sanitrias programadas e executadas em relao aos medicamentos Aplicao de recursos programados para assistncia farmacutica bsica Avaliao e acompanhamento das aes programadas Dados e/ou indicadores sobre utilizao racional de medicamentos

Fonte: Dados da pesquisa de campo, 2000-2004.

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Demonstrativo fsico-financeiro de aquisio por determinado perodo de tempo Desempenho de fornecedores Existncia de pessoal capacitado para assistncia farmacutica Nmero de dias entre a solicitao e aquisio de medicamentos Recursos gastos com aquisio de medicamentos Decoberturaeaceitao % de aceitao dos medicamentos da Relao de Medicamentos Essenciais % de gasto mensal com medicamentos para atender a ateno bsica de sade por unidade de servio % de medicamentos genricos adquiridos % de prescrio de medicamentos no includos na Relao de Medicamentos Essenciais % e/ou nmero de unidades atendidas ms/ano Tempo mdio gasto na reposio dos medicamentos nos servios Deeficincia % de demanda atendida x demanda no atendida % de itens de medicamentos programados x medicamentos adquiridos % de medicamentos programados x no utilizados % de perdas de medicamentos % de prescries que atendem as exigncias legais sobre prescries % de profissionais que prescrevem pela Relao de Medicamentos Essenciais % de reduo dos custos por tratamento % de reduo no nmero de especialidades farmacuticas aps implantao da Relao de Medicamentos Essenciais Dequalidadedemedicamentosecorrelatos % de produtos analisados e recusados por Laboratrios de Referncia % de produtos aprovados por anlise fsica dos medicamentos Desatisfaodousurio % de receitas atendidas totalmente Grau de conhecimento do usurio com relao a sua prescrio Nmero de notificaes de reaes adversas Todos os dados obtidos e analisados nos 16 municpios do Amap apresentaram-se ausentes ou negativos. Quanto ao Ciclo da Assistncia Farmacutica nos municpios do estado do Amap, utilizou-se, como repre3

sentao de indicadores a existncia ou ausncia de parmetros relacionados3: Seleodemedicamentosessenciais Avaliao da utilizao da Relao de Medicamentos Essenciais na Rede Comisso de Farmcia e Teraputica institucionalizada Comparao de custo/tratamento Grau de conhecimento e utilizao da Relao de Medicamentos Essenciais Grau de conhecimento e utilizao de protocolos de tratamento Grau de conhecimento e utilizao do Memento Teraputico Critrios para incluso e excluso de medicamentos Diagnostico do perfil epidemiolgico Memento Teraputico / Protocolos Teraputicos Observao da disponibilidade dos medicamentos no mercado Priorizao de medicamentos com apresentao de melhor comodidade de uso para o paciente Priorizao de medicamentos com maior estabilidade e propriedade farmacocintica mais favorvel Priorizao de medicamentos considerados bsicos e indispensveis para atender a maioria dos problemas de sade da populao Protocolos de tratamento Relao de Medicamentos Essenciais nos Servios Utilizao de referncias bibliogrficas oficiais (idneas) Programaodemedicamentos Anlise da capacidade instalada adequadamente Anlise da disponibilidade dos medicamentos no mercado Analise do Consumo Histrico e demanda no-atendida Anlise dos estoques disponveis Anlise dos preos de mercado Anlise e quantificao dos medicamentos de acordo com protocolo Aquisiodemedicamentos Cadastro de fornecedores Catlogo de Compras Identificao da disponibilidade dos recursos no atendimento demanda Normas e procedimentos administrativos de compra Normas e procedimentos de recebimento de medicamentos Registro e seleo de fornecedores

Fonte: Dados da pesquisa de campo, 2000-2004.

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Armazenamentodemedicamentos Normas para instalaes de armazenamento de medicamentos Normas e procedimentos tcnicos de armazenagem Normas e manual de procedimentos tcnicos Distribuiodemedicamentos Calendrio de entregas Controle quantitativo e qualitativo Meios de transporte e custos adequados Normas de distribuio Dispensaodemedicamentos Aconselhamento e seguimento ao paciente Controle de qualidade fsico do medicamento Estudos de perfil farmacoteraputico Farmacovigilncia Normaseprocedimentosdedispensao Protocolo de atendimento ao paciente Todos os dados obtidos e analisados nos 16 municpios do Amap apresentaram-se ausentes ou negativos. Ressalta-se, que o objetivo maior de um eficiente Ciclo da Assistncia Farmacutica o adequado atendimento e satisfao das reais necessidades dos usurios. Esse objetivo se realiza, concretamente, quando a utilizao prescrio, dispensao, administrao ou consumo dos medicamentos disponibilizados acontece de maneira correta12, 19, 20. Entretanto, nem sempre isso ocorre e os conseqentes resultados acabam no sendo satisfatrios. O Ciclo da Assistncia Farmacutica nos Municpios do Amap no vem cumprindo com a melhoria do acesso aos medicamentos. Isso vem ocorrendo em que pese o processo de descentralizao da poltica de medicamentos e assistncia farmacutica ter estabelecido componentes fundamentais para a melhoria da efetividade e da eficincia. Desse modo, no e sem razo que persiste e de modo generalizado toda uma serie de ilegalidades no campo da assistncia farmacutica nesse estado, como bem prova pesquisa de campo recente e investigaes por parte dos setores legislativos, judiciais e policiais.

logia. Nesta perspectiva, os produtos gerados ho de ser apropriados para que a utilizao da tecnologia possa ser difundida e, assim, o processo se retroalimentar. No h de ser simplesmente a implantao da assistncia farmacutica per si, que assegurar a sustentabilidade do acesso aos medicamentos, mas sim a qualificao constante do conhecimento apropriado. Assim, este trabalho se ateve ao mbito das aes da ateno bsica sade, avaliando o Ciclo da Assistncia Farmacutica, nos Municpios e no Estado do Amap. Partiu-se da premissa de que a estratgia da descentralizao e municipalizao da poltica de medicamentos proporciona a melhoria do acesso aos medicamentos essenciais. Mas, por certo, h que se assegurar o cumprimento dos princpios e diretrizes da ateno em questo. Apesar dos esforos pretendidos nesse estado, o que se percebem no foi a descentralizao da poltica de medicamentos, mas a prefeiturizao dos recursos financeiros, onde os compromissos que deveriam ser pautados nos fatores scio-culturais em busca de melhoria da qualidade de vida confundem-se com os econmicos e polticos. O processo de descentralizao negligenciou o medicamento enquanto bem estratgico para a sustentabilidade do setor sade. Conseqentemente, o acesso, a qualidade e o uso racional desse produto vm sendo prejudicados em funo do no cumprimento dos critrios inerentes ao Ciclo da Assistncia Farmacutica e a poltica de descentralizao estabelecidos.

agRadeCiMenTos Aos coordenadores, professores, colegas e funcionrios do NAEA/UFPA, pelo ambiente acadmico que permitiu a produo deste trabalho. s autoridades, tcnicos e usurios contatados e entrevistados nos municpios do estado do Amap, com a finalidade de obteno de dados para a pesquisa. Agradecimento pelo apoio da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade (SPS)/MS, da Fundao Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular (Funadesp) /Centro Universitrio do Par (Cesupa) e ao Projeto NAEA/Fundao Ford.

ConClUso preciso ter a percepo de que o Ciclo da Assistncia Farmacutica no compreende simplesmente o gerenciamento das etapas de seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, dispensao e utilizao racional, as quais por sua vez determinam o padro de prescrio e da produo de medicamentos. Importa, alm disso, produzir informao e gerar conhecimento/tecno-

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pRinCipais aTivos eMpRegados na FaRMCia MagisTRal paRa TRaTaMenTo TpiCo da aCneCaRla FeRnanda Uda1. bRUna JUliana WanCZinsKi2. 1. 2. Discente do curso de Graduao em Farmcia da Faculdade Ing Uning, Unidade de Ensino Superior Ing Ltda, Uning, Av. Colombo, 9.727, km 130, 87.070-810, Maring, PR. Mestre em Cincias Farmacuticas, Docente do Curso de Farmcia da Faculdade Ing Uning, Maring, PR.

Autor responsvel: B.J.Wanszinski. E-mail: brunajw@gmail.com

inTRodUo A acne uma doena inflamatria crnica, que afeta ambos os sexos. Geralmente se inicia na adolescncia e, na maioria dos casos, torna-se menos evidente no final. Acomete os folculos pilossebceos, ou seja, as unidades compostas por uma glndula sebcea bem desenvolvida e um plo rudimentar. Caracteriza-se pela formao de microcomedes, comedes, ppulas, pstulas ou at ndulos e pseudocistos que podem ou no levar a formao de cicatrizes. A fisiopatologia da acne interfere em vrios fatores como: gentico, produo de sebo pelas glndulas sebceas, hiperqueratinizao folicular, colonizao bacteriana pelo Propionibacterium acnes (P. acnes) no folculo e liberao de mediadores inflamatrios no folculo e derme adjacente (TEJER & ARRUDA, 2003; THIBOUTOT, 2002; STEINER, BEDIN & MELO, 2003). A origem da palavra acne do grego e significa primavera da vida, eflorescncia ou ponto de elevao. A Acne uma dermatose que acomete cerca de 80% da populao jovem, sendo mais grave nos homens durante a adolescncia, atingindo principalmente face, regio anterior e posterior do trax, porque so reas com grande quantidade de glndulas. Alguns aspectos so relevantes na acne, como seu intenso impacto psicossocial, seu grande potencial para evoluir com leses cicatriciais e desfiguraes, tem ainda um importante papel na dermatologia e cosmetologia no apenas pela sua incidncia, mas, sobretudo, pelas implicaes estticas, de natureza social que freqentemente acarreta, sobretudo nas suas formas mais severas. Geralmente, surge na adolescncia, e as pessoas acometidas geralmente buscam o isolamento social, porque nessa fase que ocorre os relacionamentos sociais mais intensos e o amadurecimento emocional e psicolgico. Por isso, deve-se fazer um tratamento fsico e acompanhamento psicolgico para que dessa forma o indivduo saiba lidar com a doena e no se afaste do meio social.

Existem muitos produtos disponveis no mercado para o tratamento da acne, entretanto muitos deles ainda no possuem comprovao cientfica. Uma das alternativas para o tratamento da acne na farmcia de manipulao a utilizao de substncias ativas, tais como eritromicina, clindamicina, cido retinico, cido azelico, cido benzico, leo de melaluca entre outras veiculadas em formas farmacuticas de uso tpico (gis, cremes e gis-cremes). Esses princpios ativos so muito prescritos e utilizados na tentativa de tratar e/ou amenizar a acne, melhorando com isso o quadro clnico do paciente. Este trabalho tem como objetivo apresentar a importncia sobre a acne e os diversos tratamentos tpicos disponveis para o tratamento dessa patologia na farmcia magistral. Reviso da liTeRaTURa A acne uma doena inflamatria crnica da unidade pilossebcea (HASSUN, 2000; MINELLI & NEME, 1998), sendo uma das mais freqentes disfunes cutneas apresentando grande quantidade de formulaes desde os medicamentos s formulaes cosmticas e de higiene corporal (PINTO, et al, 1998). Acomete os folculos pilossebceos, isto , as unidades compostas por uma glndula sebcea bem desenvolvida, um plo rudimentar (TALARICO, FILHO & HASSUN, 2001) e um canal folicular de abertura larga e profunda, o que facilita a acumulao de sebo, penetrao de substncias externas, condies adequadas para o desenvolvimento de microrganismos saprfitas (PINTO, et al, 1998). As glndulas sebceas esto presentes na superfcie corporal em diferentes quantidades com exceo na palma das mos e planta dos ps. No rosto e no dorso existem uma mdia de 900 glndulas/cm2, sendo que no resto do corpo existem uma mdia de 100 glndulas/cm2 (SABBAN & CORDERO, 2003). A acne caracterizada pela formao de microcomedes, comedes, ppulas, pstulas e, com menor freqn-

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cia observada a presena de ndulos, cistos, abscessos e cicatrizes (MINELLI & NEME, 1998). O microcomedo acontece por acmulo de cornecitos no infundbulo sem dilatao folicular visvel, porm histolgica (STEINER, BEDIN & MELO, 2003). O comedo fechado a manifestao mais tpica da acne, sendo caracterizado por uma leso puntiforme, microcstica e branco-amarelado ou da cor da pele, representando uma dilatao do ducto pilossebceo. J o comedo aberto apresenta-se com uma pequena elevao, de menos de 3 mm de dimetro com contedo duro e negro por causa do depsito de melanina e dificilmente evolui para leses inflamatrias, a no ser que seja manipulado incorretamente (LPEZ & PREZ, 2004). constitudo por acmulo de cornecitos, sebo e colonizao do P. acnes. Pode ter a presena de Estafilococos sp e Malassezia furfur na extremidade (STEINER, BEDIN & MELO, 2003). A ppula uma leso evolutiva do comedo fechado. Assim, este se enriquece e aumenta de tamanho, tendo uma zona eritematosa e sobre elevada com dimetro que varia de 1 a 5 mm. A mcula a leso inflamatria superficial de colorao violeta ou parda, que dura dias ou meses. O ndulo uma leso infiltrativa profunda, que constitui uma inflamao de todo o folculo e da derme circulante, recoberto por pele normal, sendo responsvel pela maioria das cicatrizes, podendo dar lugar aos abscessos (NOVARTIS, 2008). A pstula uma leso evoluda da ppula, sendo mais branca e profunda, com um ponto purulento central que seca em poucos dias, podendo evoluir para mculas ou cicatrizes residuais. Os cistos so de tamanhos variveis e com contedo purulento, podendo formar cicatrizes. As cicatrizes podem ser deprimidas ou hipertrficas, localizam-se freqentemente no peito, costas e ngulo mandibular e so tpicas da acne ndulo-cstica (LPEZ & PREZ, 2004). A acne uma dermatose mais comum em adolescentes (STEINER, 2002; STEINER, BEDIN & MELO; 2003), marcando o incio da puberdade (HASSUN, 2000), e adultos jovens (STEINER, BEDIN & MELO; 2003). Ocorre em todas as raas, mas com menos freqncia em orientais e negros (STEINER, 2002). Entre os adolescentes a severidade, freqncia e a tendncia a cicatrizes so maiores entre os homens, j no adulto mais freqente em mulheres (STEINER, BEDIN & MELO; 2003). uma inflamao predominante na face e em menor quantidade no dorso (PINTO, et al, 1998). A importncia da acne deve-se a sua alta prevalncia, acometendo em mdia 80% da populao entre 11 e 30 anos de idade (FALCOCCHIO, et al, 2006; HASSUN, 2000; MINELLI & NEME, 1998) uma vez que, nessa fase, os folculos pilossebceos, principalmente os localizados na face e no tronco, tornam-se mais desenvolvidos (TEIXEIRA & FRANA, 2007).

A acne tem importncia dermatolgica e cosmetolgica, possuindo diversas formas de tratamento, algumas com princpios farmacologicamente ativos (caso dos medicamentos de prescrio mdica) enquanto outras se apresentam como produtos de higiene e tratamento cosmtico especificamente aplicvel a esta disfuno (PINTO, et al, 1998) e preveno das seqelas (STEINER, BEDIN & MELO, 2003). A acne no compromete gravemente a sade do indivduo, mas interfere no bem-estar e desenvolvimento emocional, tendo como conseqncia a diminuio da auto-estima e modificaes comportamentais (TEIXEIRA & FRANA, 2007), causando um grande impacto psicossocial e podendo evoluir para leses cicatriciais e desfigurantes (HASSUN, 2000). Um estudo realizado com 60 mulheres com idade mdia de 26,5 anos avaliou-se o impacto psicolgico e comportamental, revelando altas freqncias de expresses como medo da acne no cessar, desgosto por ter acne, vergonha por ter o rosto marcado pela acne, frustrao por tentar tratamento e no obter cura (TEIXEIRA & FRANA, 2007). As pessoas portadoras de acne podem ter auto-estima diminuda, recluso social ou depresso, podendo ainda apresentar um distrbio psiquitrico devido s suas leses, como por exemplo, distrbio obsessivo compulsivo. importante ressaltar tambm alguns mitos, tais como dizeres do tipo a acne causada ou exacerbada por consumo de chocolate, alimentos fritos, muito ou pouco sexo, masturbao excessiva, somente o dermatologista deve tratar a acne, comedes escuros (cravos pretos) so causados por sujeira, espremendo-se os cravos pretos consegue-se livrar deles, o uso de tetraciclina por longo perodo perigoso, a acne faz parte da adolescncia e desaparece com a idade, todo adolescente com acne necessita utilizar isotretinona (SALVIANO, 1999). O conhecimento da etiopatogenia da acne tem como objetivo compreender a doena, tendo como conseqncia uma melhor escolha do tratamento (HASSUN, 2000). 2.1 eTiopaTogenia A etiopatogenia da acne multifatorial no qual os principais fatores so: gentico (STEINER, 2002), produo de sebo pelas glndulas sebceas, hiperqueratinizao folicular, colonizao bacteriana do folculo e liberao de mediadores da inflamao no folculo e derme adjacente (HASSUN, 2000). 2.1.1 produo de sebo pelas glndulas sebceas A glndula sebcea faz parte do folculo piloso (Figura 1), sendo responsvel pela produo de sebo, que eliminado na superfcie da pele (STEINER, 1998). Para que ocorra secreo sebcea preciso que haja estimulao pelos hormnios sexuais andrgenos produzidos pelas g-

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nadas e adrenais (HASSUN, 2000; TALARICO FILHO & HASSUN, 2001), principalmente a testosterona (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003).

Figura 1. Folculo PilosoFonte: BORGES, online, 2008

Com o aumento da produo de sebo, tem-se uma alta taxa de secreo sebcea pela glndula, que est relacionada com a severidade da acne. O aumento da secreo sebcea pode ocorrer por aumento na produo de andrgenos, aumento da disponibilidade de andrgenos livres; diminuio da globulina carreadora dos hormnios sexuais, aumento da resposta do rgo alvo (glndula sebcea) por aumento da atividade da enzima cinco-alfa-redutase (5 -redutase) na glndula sebcea e aumento da capacidade do receptor intracelular (no sebcito) de se ligar ao andrgeno (HASSUN, 2000; TALARICO FILHO & HASSUN, 2001). O sebo composto por uma mistura de lipdios, principalmente, colesterol, esqualeno, cera, steres, esterides e triglicerdeos (STEINER, 2002). No bem esclarecido o papel desses lipdios na patognese da acne, mas sabe-se que alteraes na composio e/ou na quantidade da secreo sebcea colaboram no desenvolvimento da doena, alterando tanto a queratinizao do ducto glandular quanto a proliferao bacteriana pelo Propionebacterium acnes (P. acnes). O que j foi elucidado que na pele acnica existem maiores propores de esqualeno, steres da cera e diminuio de cidos graxos por causa da presena de alguns cidos graxos livres (HASSUN, 2000; TALARICO FILHO & HASSUN, 2001). E ainda se tem uma diminuio de cido linolico, que essencial para a proteo da parede epitelial glandular, levando a uma hiperqueratose ductal (COSTA, et al, 2007). O P. acnes tem a capacidade de hidrolisar os triglicerdeos no ducto da glndula sebcea, formando cidos graxos livres e glicerol, que so substncias comedognicas, isto , irritam e rompem o folculo, liberando o seu contedo para a derme (LIMA, 2006).

2.1.2Hiperqueratinizaofolicular O ducto folicular composto de duas pores: a mais distal conhecida tambm como acroinfundbulo, contgua superfcie do epitlio e o infrainfundbulo, ou seja, a regio entre o epitlio do ducto sebceo e o epitlio folicular (HASSUN, 2000). A hiperqueratinizao folicular, ou comedognese, um fator importante no desenvolvimento da acne, histologicamente corresponde aos microcomedes e clinicamente aos pontos brancos e pretos, ou seja, os comedes fechados e abertos observados na pele. Estudos realizados indicam que se tem uma hiperproliferao dos queratincitos foliculares na pele com acne. Acredita-se que a comedognese se inicia na poro inferior do ducto folicular, infrainfundibulo e esteja relacionada na separao dos queratincitos ductais, que podem contribuir para sua reteno dentro do lmen folicular (TALARICO FILHO & HASSUN, 2001). Os fatores responsveis pela queratinizao so alteraes intrnsecas das clulas epiteliais foliculares, fatores comedognicos do sebo, como esqualeno e alguns cidos graxos livres (STEINER, 2002). Os possveis fatores relevantes na induo da hiperproliferao celular folicular so: na composio sebcea anormal, hormnios e produo de citocinas (HASSUN, 2000). Na composio sebcea anormal os pacientes apresentam menores quantidades de linoleato no sebo (HASSUN, 2000), podendo induzir ao processo de hiperqueratose ductal (MINELLI & NEME, 1998), assim a parede do comedo fica mais permevel a mediadores do processo inflamatrio diminuindo a funo de barreira da epiderme (HASSUN, 2000). E ainda os pacientes apresentam um aumento na proporo de cido esqualeno, que poderia favorecer o processo inflamatrio local (MINELLI & NEME, 1998). Na alterao da produo dos hormnios a enzima 5 -redutase responsvel pela converso da testosterona em dihidrotestosterona, que tem por funo modular a secreo sebcea (HASSUN, 2000), sendo cinco vezes mais potente que a testosterona. Existem dois tipos dessa enzima, a I e II, sendo a I responsvel pela produo sebcea e est presente em grande quantidade na pele de pessoas com acne e a II encontra-se no folculo pilossebceo sendo mais relacionada ao hirsutismo e alopecia androgentica (STEINER, 2002). Tem-se demonstrado uma maior atividade da 5 -redutase, do tipo I, nos queratincitos infrainfundibulares de indivduos com acne, o que sugere maior capacidade dessas clulas em produzir andrgenos ativos. Mas ainda no se sabe como esse hormnio afeta a queratinizao folicular (HASSUN, 2000). As citocinas produzidas pelos queratincitos ductais, principalmente a Interleucinaum-alfa (IL-1 ), indu-

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tora da comedognese, est presente em altos nveis em muitos comedes (TALARICO FILHO & HASSUN, 2001). A flora bacteriana provavelmente no participa do processo inicial da comedognese (HASSUN, 2000). 2.1.3Colonizaobacterianadofolculo Os microrganismos presentes na superfcie da pele e dos ductos glandulares so P. acnes, Sthaphylococcus epidermidis e Malassezia furfur, sendo o primeiro o mais importante (HASSUN, 2000). Essa bactria um comensal que coloniza a unidade pilossebcea, que produz fatores quimiotticos e molculas pr inflamatrias responsveis pela inflamao da acne (OPRICA, et al, 2005). Com o incio da adolescncia e com o aparecimento da seborria, observa-se um aumento na quantidade de P. acnes. Porm, no existe relao entre o nmero de bactrias encontradas na superfcie da pele com os ductos das glndulas sebceas e a severidade da acne (HASSUN, 2000). O meio ambiente das bactrias mais importante que o seu nmero absoluto. Os fatores como tenso de oxignio, pH e aporte nutricional aumentam o crescimento do P. acnes e, conseqentemente, a produo de substncias ativas caracterizada por proteases, lipases e fosfatases (HASSUN, 2000). As lipases hidrolisam os triglicerdeos do sebo, liberando cidos graxos livres que difundem-se pelo folculo pilossebceo causando inflamao, observada clinicamente como ppulas-eritematosas. O acmulo de sebo rompe a parede folicular e, desta forma, tem-se a liberao de material queratino-sebceo e aumentando o desenvolvimento de bactrias, com a formao de pstulas foliculares, cistos e abscessos (MINELLI & NEME, 1997). O P. acnes libera ainda libera enzimas lticas, que acionam a via do sistema complemento e exacerba o processo inflamatrio (STEINER, 2002). 2.1.4 liberao de mediadores da inflamao no folculo e derme adjacente As enzimas produzidas pelo P. acnes esto envolvidas no processo de ruptura folicular e inflamao drmica. Alm de enzimas, esse microrganismo produz fatores quimiotxicos para neutrfilos e linfcitos, e, por meio de fragmentos de sua parede celular, estimula macrfagos a produzirem interleucina-8 (IL-8), interleucina-um-beta (IL-1 ) e fator de necrose tumoral alfa, cuja ao conjunta constitui interessante teoria para explicar a presena de clulas inflamatrias nas paredes dos folculos sebceos (HASSUN, 2000). Os fatores envolvidos na gnese do processo inflamatrio da acne ainda no esto totalmente elucidados. Acredita-se que o dano drmico resulte da difuso de mediadores biologicamente ativos a partir da ruptura do folculo pilossebceo (HASSUN, 2000).

Ocorre uma reao imunolgica do tipo IV, sendo que, nas ppulas (leses inflamatrias iniciais), as primeiras clulas inflamatrias observadas so os linfcitos T auxiliares, e, com a evoluo da inflamao para formas mais severas, podendo ocorrer at uma reao do tipo corpo estranho, com presena de macrfagos ou fuso dessas clulas, chamadas de clulas gigantes ou multinucleadas (HASSUN, 2000). Na acne ocorre aumento de anticorpos anti P. acnes, que se mostram proporcionais severidade dessa patologia. H ativao do sistema complemento pelas vias clssica e alternativa, e no se detectam imunocomplexos circulantes. A imunofluorescncia direta de leses inflamatrias de acne pode apresentar depsitos de imunoglobulina e citocina do tipo 3 (C3) (HASSUN, 2000). Observam-se respostas variadas do hospedeiro injeo de P. acnes na pele. O real significado desses achados ainda desconhecido, embora uma possvel explicao para a grande variabilidade da severidade da acne possa estar na intensidade da reatividade do hospedeiro ao P. acnes, ou seja, a manifestao da acne se deveria tambm hipersensibilidade ao P. acnes (HASSUN, 2000). 2.1.5 gentico A hereditariedade importante devido ao tamanho e a atividade da glndula sebcea. Quando os pais j apresentaram quadro clnico de acne, existe uma maior chance dos filhos apresentarem essa patologia. Em gmeos idnticos a incidncia da doena alta, considerando tanto a distribuio quanto a severidade (STEINER, 2002). 2.2 Tipos de aCne 2.2.1 acne no inflamatria Acne comedoniana ou Grau I (Figura 2): Caracteriza-se por leses, em sua grande maioria, do tipo comedo, podendo ser observadas algumas ppulas e raras pstulas foliculares (MINELLI & NEME, 1998).

Figura 2. Acne Grau IFonte: DERMATOLOGIA, 2008

2.2.2 acne inflamatria A acne inflamatria ocorre quando o comedo rompe a parede folicular, ocorrendo uma reao inflamatria resultando clinicamente em ppulas, pstulas, ndulos e cistos (STEINER, BEDIN & MELO, 2003).

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Acne ppulo-pustulosa ou Grau II (Figura 3): Caracteriza-se por comedos abertos, observam-se ppulas, pstulas foliculares e seborria (MINELLI & NEME, 1998). A intensidade do quadro varivel, com poucas a numerosas leses e eritema inflamatrio tambm varivel (STEINER, BEDIN & MELO, 2003).

cocitoclstica (MINELLI & NEME, 1998). um tipo muito raro (STEINER, BEDIN & MELO, 2003).

Figura 6. Acne Grau V Figura 3. Acne Grau IIFonte: DERMATOLOGIA, 2008 Fonte: BELEZZEN, 2008

Acne ndulo-cstica ou Grau III (Figura 4): Apresenta-se na forma de todas as leses referidas a acne e acrescidas de ndulos furunculides e cistos (MINELLI & NEME, 1998).

2.2.3 acne variante Acne neonatal (Figura 7). Est presente nas primeiras seis semanas de vida sendo causada pela ao dos andrgenos maternos. caracterizada pela presena de comedes fechados e microppulo-pstulas na regio frontal, nasal e malares (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). Geralmente se resolve espontaneamente ou com tratamento tpico (NOVARTIS, 2008).

Figura 4. Acne Grau IIIFonte: DERMATOLOGIA, online, 2008

Figura 7. Acne neonatal Acne conglobata ou Grau IV (Figura 5): Uma forma grave de acne, associada a abscessos e fstulas, que pode evoluir para bridas e quelides (MINELLI & NEME, 1998). Acomete, geralmente, face, pescoo e trax. mais freqente em homens (STEINER, BEDIN & MELO, 2003).Fonte: NOVARTIS, 2008

Acne infantil (Figura 8). Apresenta-se entre o terceiro e o sexto ms de vida, caracterstica na face com leses inflamatrias sendo mais freqente no homem, provavelmente devido secreo precoce de andrgenos gonadais (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003);

Figura 5. Acne Grau IVFonte: BELEZZEN, online, 2008

Figura 8. Acne infantilFonte: DERMIS, 2008

Acne fulminante ou Grau V (Figura 6): Ocorre quando pacientes com acne grau III ou IV apresentam repercusso sistmica, com febre, poliartralgia, leucocitose, eritema e piora clnica das leses, decorrente de uma vasculite leu-

Acne no adulto. A acne no adulto pode ser uma continuao da acne da adolescncia ou ter incio na idade adulta. mais freqente em mulher e apresenta menor

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nmero de leses com ppulo-pstulas quando comparada ao adolescente, alm de ser mais comum na regio mentoniana e mandibular e ter exacerbao com o ciclo menstrual (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003); Acne andrgena. Presente na Sndrome SAHA, patologia caracterizada por seborria, acne, hirsutismo, alopecia. Ocorre pela produo excessiva de andrgenos, por doena ovariana ou adrenal (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003); Acne escoriada (Figura 9). Esse tipo de acne caracterizada por comedes, ppulas, numerosas escoriaes e cicatrizes. Observada quase exclusivamente em mulheres, fundamentalmente de origem neurtica (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003);

dissulfiram; tiouracil; tioreia; ciclosporina sendo caracterizada por erupes acneiformes, geralmente com leses disseminadas atingindo face, pescoo, tronco e membros (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003).

Figura 11. Acne por medicamentosFonte: BELEZZEN, 2008

2.3 diagnsTiCo O diagnstico da acne clnico (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003; MINELLI & NEME, 1998; STEINER, BEDIN & MELO, 2003). Observa-se a faixa etria dos pacientes e a distribuio tpica das leses (MINELLI & NEME, 1998), verifica-se a presena de comedes, ppulas, pstulas, ndulos e abscessos localizados na face, ombros e poro superior do trax, acompanhados de seborria. Segundo o nmero e tipo das leses, definem-se as formas clnicas ou graus da acne (STEINER, BEDIN & MELO, 2003).

Figura 9. Acne escoriadaFonte: BELEZZEN, 2008

Acne por contato. Caracterizada pelo contato com cosmticos (cremes, pomadas e sabes); medicamentos tpicos (veculos, corticides); por frico (violino); ocupacional (trabalhadores de indstria qumica e agricultores) por contato com produtos clorados, leos e graxas (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003); Acne estival (Figura 10). Apresenta-se na forma de erupes acneiformes no tronco superior aps exposio solar, relatada como acne Majorca, devido a sua observao em turistas da ilha Majorca (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003);

2.4 TRaTaMenTo Para um melhor resultado do quadro clnico da acne no existe nenhuma dieta especfica, mas indica-se uma higiene adequada da pele, que pode ser de duas a trs vezes ao dia com sabonetes de limpeza, escolhidos de acordo com o tipo de pele. Orienta-se o paciente para que no manipule as leses, caso seja necessrio, a extrao dos comedes dever ser feita por um profissional treinado e durante o tratamento deve-se sempre utilizar o protetor solar (TALARICO FILHO & HASSUN, 2001). O tratamento tpico da acne envolve agentes queratolticos como o cido retinico, cido azelico, incluindo os antibiticos como a Clindamicina e a Eritromicina, alm do Perxido de benzola e o leo de melaluca (STEINER, BEDIN & MELO, 2003). 2.4.1PerxidodeBenzola O Perxido de benzola uma substncia ativa muito utilizada no tratamento tpico da acne, principalmente nos graus menos avanados dessa patologia (STEINER, BEDIN & MELO, 2003). Esse princpio ativo tem uma ao ceratoltica reduzindo cerca de 40% (GOLLNICK & SCHRAMM,

Figura 10. Acne estivalFonte: BELEZZEN, 2008

Acne por medicamentos (Figura 11). Esse tipo de acne freqentemente produzida por corticides; anticoncepcionais; halgenos; vitaminas B12, B6, B1 e D2; isoniazida; rifampicina; etionamida; fenobarbitricos; trimetadiona; hidantona; ltio; hidrato de cloral; quinina;

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1998) a produo de cidos irritantes no folculo (PAIXO & DALLIGNA, 2006). Atua tambm como um antibitico tpico, reduzindo 95% do nmero de P. acnes quando aplicado duas vezes ao dia, durante cinco dias (SALVIANO, 1999). A ao antibacteriana devido liberao gradual dos radicais livres de oxignio (GOLLNICK & SCHRAMM, 1998; BATISTUZZO, ITAYA & ETO, 2006), que capaz de oxidar protenas bacterianas (SALVIANO, 1999), principalmente as anaerbicas ou microaeroflicas (BATISTUZZO, ITAYA & ETO, 2006). O efeito anticomedognico comparativamente baixo. Com uma biopsia folicular pode-se observar uma reduo de 10% dos comedes (GOLLNICK & SCHRAMM, 1998). O perxido de benzola parcialmente absorvido aps aplicao tpica. Um dos seus metablitos o cido benzico, que eliminado pela urina. Entre seus efeitos adversos, incluem-se irritao local e sensibilidade de contato (hipersensibilidade retardada) (PAIXO & DALLIGNA, 2006) e raramente dermatite alrgica de contato (MINELLI & NEME, 1998). Esse frmaco contra-indicado para as pessoas com hipersensibilidade ao perxido de benzola. Deve ser utilizado com cautela em lactentes, pois no se sabe se o composto ativo excretado no leite. A segurana e a eficcia em crianas menores de 12 anos no foi ainda estabelecida (SALVIANO, 1999). Esse medicamento deve ser somente de uso externo, evitando-se contato com plpebras, lbios, mucosa e com a pele inflamada (SALVIANO, 1999). Se isso ocorrer, lavar rapidamente com gua corrente (KOROLKOVAS & FRANA, 2006). Por ser um agente oxidante, pode descolorir cabelos e tecidos coloridos. Pode ocorrer sensibilizao cruzada com derivados do cido benzico (por exemplo canela e certos anestsicos tpicos). O uso concomitante com a tretinona pode causar inchao significativo na pele (SALVIANO, 1999). Aps alguns dias de aplicao, a pele pode descamar, como se tivesse queimada pelo sol, ocorrendo ardor moderado, ressecamento e vermelhido. Quando as reaes forem exageradas recomendvel a suspenso da aplicao durante alguns dias, podendo ser reiniciada, se no tiverem sido devida dermatite alrgica (SALVIANO, 1999). A aplicao de perxido de benzola deve ser feita nas reas afetadas pela dermatose e o tempo de permanncia na pele deve ser aumentado, progressivamente, a cada trs ou quatro dias, se houver boa tolerncia, sem ocorrncia de irritao exagerada ou de qualquer manifestao alrgica importante (SALVIANO, 1999). O perxido de benzola pode ser utilizado em formulaes de uso tpico nas concentraes de 2,5% 10,0% com a eficcia dependendo do veculo e do solvente. Po-

dendo ser utilizado nas formas farmacuticas de loes, cremes, sabonetes, sabonetes lquidos e gel em solues alcolicas, acetnicas e aquosas (SALVIANO, 1999). Pode ser utilizado uma ou duas vezes ao dia, devendo ter cuidado com a exposio solar e sempre utilizar o filtro solar (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). 2.4.2 cido retinico O cido retinico promove uma grande ao anticomedognica, tem um efeito antimicrobiano indireto (GOLLNICK & SCHRAMM, 1998), tem um efeito descamativo que auxlia a penetrao de outros princpios ativos antibacterianos (ALCHORNE; PIMENTEL, 2003). E ainda normaliza a queratinizao e diminue a produo de sebo (GEJER & REATO, 2003) Esse frmaco produz vasodilatao drmica, libera enzimas proteolticas e hidrolticas dos lisossomas, levando ao eritema e inflamao, o que leva sensibilidade aumentada da pele (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). Pode causar dermatite, descamao e ardncias nas primeiras semanas de uso, podendo ser controlados com espaamento das aplicaes (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Deve ser utilizada, noite, aps a limpeza da pele, nas concentraes de 0,025% 0,05% em creme ou gel, se necessrio, aumentar a concentrao gradualmente at 0,1 %. De manh deve ser feita novamente a limpeza da pele para retirar o produto (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). Deve-se evitar rigorosamente a exposio solar durante o tratamento com cido retinico, porque ele aumenta a absoro de timidina desoxirribose tritiada na superfcie da epiderme e no canal folicular, causando irritao (GUIRRO & GUIRRO, 2004). indicada a proteo com filtros solares com fator de proteo mnima de 15 durante o dia. O tratamento deve ser interrompido quando o paciente for propositalmente expor-se ao sol (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). O cido retinico no deve ser associado ao perxido de benzola, porque este libera oxignio que reage com as duplas ligaes dos retinides, inativando-as. Se for escolhido a utilizao das duas substncias para o tratamento da acne pode ser feito de forma alternada, creme com cido retinico noite e gel com perxido de benzola pela manh (BATISTUZZO, ITAYA & ETO, 2006). O cido retinico tpico de difcil de manipulao, porque causa problemas de instabilidade em diversos veculos, tambm instvel quando estocado, sendo polimerizado em presena de gua (GUIRRO & GUIRRO, 2004). 2.4.3cidoazelico O cido azelico corresponde ao cido nonanodiico, ou seja, cido 1, 7-heptanodicarboxlico. Ele inibe o

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crescimento de bactrias do gnero Propionibacterium sp, que participam do desenvolvimento da acne e impedem a formao de cidos graxos que estimulam essa doena (KOROLKOVAS & FRANA, 2006). Essa substncia ativa um cido dicarboxlico saturado, atxico, com efeito antibacteriano, antiinflamatrio e comedoltica leve (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). bacteriosttico contra P. acnes e normaliza a queratinizao (WEBSTER, 2000). In vitro inibe a ao da enzima 5-redutase (MINELLI & NEME, 1998) que poderia resultar na diminuio da formao da diidrotestosterona (GONTIJO, et al, 1995). E o seu efeito antiinflamatrio devido inibio da produo do radical hidrxi e superxido do neutrfilo (WEBSTER, 2000). O cido azelico est indicado na acne de grau I e II, associado ou no a outros agentes tpicos. utilizado nas concentraes de 10,0% 20,0% em cremes. Tem efeito discretamente irritativo (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003) que diminui com a continuidade do tratamento (MINELLI & NEME, 1998) e deve manter-se os cuidados com a exposio solar. No est contra-indicado na gravidez e lactao (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003). 2.4.4 eritromicina A eritromicina um antibitico pertencente classe dos macroldeos, caracterizada por apresentar diversos anis lactnicos aos quais se ligam a um ou mais desoxi-acares. Foi obtida em 1952 (CARVALHO & CARVALHO, 2006) por Mc Guire e colaboradores nos produtos metablicos de uma cepa de Streptomices erythreus (CHAMBERS, 2006). Esse antibacteriano consiste de uma mistura de 90% de eritromicina A, 10% de eritromicina B e traos de eritromicina C (KOROLKOVAS & FRANA, 2006). Esse princpio ativo usado nas concentraes de 2,0% 4,0%, na forma de soluo, gel (ALCHORNE & PIMENTEL, 2003), loo ou ainda associada ao perxido de benzola. Tem ao antibacteriana, antiinflamatria, mas no apresenta efeito comedoltico. Raramente causa irritao local ou sensibilizao (MINELLI & NEME, 1998), mas pode produzir dermatites de cont