Upload
internet
View
111
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Infecção do Trato Urinário na Infecção do Trato Urinário na gestaçãogestação
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED
Departamento de Gineco-Obstetrícia
Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
• Acomete 10 a 20% das mulheresAcomete 10 a 20% das mulheres
• mais de 5 milhões de consultas/anomais de 5 milhões de consultas/ano
• 100.000 hospitalizações/ano100.000 hospitalizações/ano
• US$ 1 bilhão/ano em custos de atençãoUS$ 1 bilhão/ano em custos de atenção
ITU em mulheresITU em mulheres
POWERS, 1992POWERS, 1992
Mais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentarMais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentar ITU em algum período de suas vidasITU em algum período de suas vidas
ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO À GRAVIDEZMATERNO À GRAVIDEZ
• Anatômicas Anatômicas
• FisiológicasFisiológicas
• BioquímicasBioquímicas SUCESSO SUCESSO DA GRAVIDEZDA GRAVIDEZ
• Aumento do volume urinárioAumento do volume urinário
(fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica)(fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica)
• Mudança químicaMudança química na urina na urina (glicosúria(glicosúria, aminoacidúria, aminoacidúria))
• Estase urinária Estase urinária – fatores– fatores hormonais e mecânicos hormonais e mecânicos
(progesterona)(progesterona)
• Dilatação da pelve renalDilatação da pelve renal
• Colonização do introito vaginalColonização do introito vaginal
• Proximidade da uretra e vaginaProximidade da uretra e vagina
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOALTERAÇÕES DO TRATO ALTERAÇÕES DO TRATO URINÁRIOURINÁRIO NA GESTAÇÃO NA GESTAÇÃO
StaphylococcusStaphylococcus StreptococcusStreptococcus EnterococcusEnterococcus
EscherichiaEscherichiaLactobacillusLactobacillus
FusobacteriumFusobacterium
KlebsiellaKlebsiella
GardnerellaGardnerella
DiphtheroidesDiphtheroides
Proteus Proteus
PrevotellaPrevotellaMobiluncusMobiluncus
EnterobacteriaEnterobacteriaUreaplasmaUreaplasma
PeptostreptococcusPeptostreptococcusClostridiumClostridium
MycoplasmaMycoplasma
FLORA VAGINAL NA MULHER ADULTAFLORA VAGINAL NA MULHER ADULTA
Colonização do introito Colonização do introito vaginalvaginal Estase urináriaEstase urinária
> produção de urina> produção de urina
Alteração da urina Alteração da urina (glicosúria/aminoacidúria)(glicosúria/aminoacidúria)
““meio de cultura”meio de cultura”
> risco ITU> risco ITU
Fatores de virulência das Fatores de virulência das Bactérias Bactérias
(adesinas, fímbrias P, etc)(adesinas, fímbrias P, etc)
Dilatação da pelveDilatação da pelve renal na gestaçãorenal na gestação e epuerpériopuerpério
ITU na gestaçãoITU na gestação
• Qual o melhor método de screening?Qual o melhor método de screening?
• Qual a melhor droga?Qual a melhor droga?
• Qual a melhor duração de tto?Qual a melhor duração de tto?
• Qual a melhor idade gestacional para se Qual a melhor idade gestacional para se
realizar o screening?realizar o screening?
• É necessário tratar BA?É necessário tratar BA?
• Há correlação com prematuridade?Há correlação com prematuridade?
DúvidasDúvidas
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Infecção bacteriana mais comumInfecção bacteriana mais comum
• Fatores de risco associados: diabetes, Fatores de risco associados: diabetes,
anomalias de trato urinário, antecedente anomalias de trato urinário, antecedente
de infecções prévias, traço siclêmico e de infecções prévias, traço siclêmico e
baixo nível sócio-econômico baixo nível sócio-econômico
• Etiologia de prematuridade (?)Etiologia de prematuridade (?)
INIBIDORES MICROBIANOS
INIBIDORES MICROBIANOS
ANTIPROTEASEANTIPROTEASE
ANTICOLAGENASEANTICOLAGENASE
L1L1
TNFTNF PAFPAF
PGPGMM
BB
PGPG
DECIDUÍTECERVICITEDECIDUÍTECERVICITE
CÓ
RIO
NC
ÓR
ION
DE
CÍD
UA
DE
CÍD
UA
MIO
MÉ
TR
IO
OU
CÉ
RV
IXM
IOM
ÉT
RIO
O
U C
ÉR
VIX
L1L1TNFTNF
PGPG
MM
BB
DcDc
BB
FisiopatologiaFisiopatologia
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOFormas clínicasFormas clínicas
• Bacteriúria assintomáticaBacteriúria assintomática (BA) (BA):: forma forma
mais comummais comum
• Sintomática: trato inferior – Sintomática: trato inferior – cistitecistite
trato superior – trato superior – pielonefritepielonefrite
• • E.coliE.coli é o agente mais freqüente (90%) é o agente mais freqüente (90%)
BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICABACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Patógeno IsoladoPatógeno Isolado NúmeroNúmero %%
Escherichia coliEscherichia coli 4747 72,372,3
Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis 55 7,67,6
Citrobacter koseriCitrobacter koseri 33 4,64,6
StaphilococcusStaphilococcus 33 4,64,6
StreptococcusStreptococcus 33 4,64,6
Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae 22 3,03,0
Proteus mirabilisProteus mirabilis 11 1,51,5
Enterobacter aerogenesEnterobacter aerogenes 11 1,51,5
Herrera & Passini, 2001Herrera & Passini, 2001
BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM PIELONEFRITEPIELONEFRITE
Patógeno IsoladoPatógeno Isolado %%
Escherichia coliEscherichia coli 8686
44
StaphilococcusStaphilococcus
StreptococcusStreptococcus grupo B grupo B
KlebsiellaKlebsiella
Proteus mirabilisProteus mirabilis
Enterobacter Enterobacter
Millar et al., 1995Millar et al., 1995
44
33
33
33
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOBACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICABACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
• 2 – 10% das gestantes2 – 10% das gestantes
• Fator de risco para pielonefrite (25-35%)Fator de risco para pielonefrite (25-35%)
• Contagem de colônias > 100.000Contagem de colônias > 100.000
• Ausência de sintomasAusência de sintomas
• Fator de risco para prematuridade!!!Fator de risco para prematuridade!!!
Kass, 1960; Millar et al., 1995Kass, 1960; Millar et al., 1995
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À BACTERBACTERIIÚRIA ASSINTOMÁTICAÚRIA ASSINTOMÁTICA
00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535
RecorrênciaRecorrência
TPPTPP
PielonefritePielonefrite
Herrera & Passini, 2001Herrera & Passini, 2001
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOCISTITECISTITE
• Sintomas: disúria, urgência urinária, Sintomas: disúria, urgência urinária, polaciúriapolaciúria
• Sedimento urinário alterado: Sedimento urinário alterado:
leucocitúria, hematúria, elevado leucocitúria, hematúria, elevado
número de bactériasnúmero de bactériasLEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA – LEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA –
POSSIBILIDADE DE CLAMÍDIAPOSSIBILIDADE DE CLAMÍDIA
Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação
Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação
• Padrão ouro é a Padrão ouro é a cultura quantitativacultura quantitativa
• >100.000 colônias/ml>100.000 colônias/ml
• Fita urinária tem performance ruim Fita urinária tem performance ruim
para rastreamento na gestaçãopara rastreamento na gestação
• Considerar prevalência na população Considerar prevalência na população
e relação custo benefícioe relação custo benefício
Millar et al., 1995; Rouse, 1995Millar et al., 1995; Rouse, 1995
TESTE RÁPIDOTESTE RÁPIDO
Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação
• Estudos de metanálise sugerem Estudos de metanálise sugerem
redução efetiva na ocorrência de redução efetiva na ocorrência de
pielonefrites e prematuridade(?) em pielonefrites e prematuridade(?) em
populações de gestantes rastreadas populações de gestantes rastreadas
e tratadas de bacteriúria e tratadas de bacteriúria
assintomáticaassintomática
Smaill,F, 2003 – Cochrane LibrarySmaill,F, 2003 – Cochrane Library
Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação
““O rastreamento de ITU e seu tto com O rastreamento de ITU e seu tto com
antibióticos é efetivo em reduzir o risco de antibióticos é efetivo em reduzir o risco de
pielonefrite na gestação. Uma aparente pielonefrite na gestação. Uma aparente
redução na ocorrência de parto pré-termo redução na ocorrência de parto pré-termo
parece ocorrer, mas essa associação parece ocorrer, mas essa associação
merece ser interpretada com cautela.”merece ser interpretada com cautela.”
Smaill,F, 2003 – Cochrane LibrarySmaill,F, 2003 – Cochrane Library
Época de Rastreamento de ITU na Época de Rastreamento de ITU na gestaçãogestação
• Primeira consulta pré natalPrimeira consulta pré natal
• Início do segundo trimestre (28sem)Início do segundo trimestre (28sem)
Considerar repetição do exame em populações Considerar repetição do exame em populações com maior risco de ITUcom maior risco de ITU
Tratamento de ITU na gestaçãoTratamento de ITU na gestação
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOTRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITETRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE
• NitrofurantoínaNitrofurantoína
• AmpicilinaAmpicilina
• amoxacilinaamoxacilina
• Cefalosporina de 1Cefalosporina de 1ª geraçãoª geração
• SulfonamidasSulfonamidas
Via oralVia oralDose única ou porDose única ou por 7 – 10 dias 7 – 10 dias
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOTRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITETRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE
Fluoroquinolonas são contra indicadasFluoroquinolonas são contra indicadas
Efeitos na cartilagem de crescimentoEfeitos na cartilagem de crescimento
Duração do tto de BA na gestaçãoDuração do tto de BA na gestação
• Comparação de esquemas de dose única Comparação de esquemas de dose única
e os habituais para BA e os habituais para BA (3 ou 7 dias)(3 ou 7 dias)
• 8 estudos – 400 mulheres8 estudos – 400 mulheres
• Estudos de baixa qualidadeEstudos de baixa qualidade
• Tamanho amostral pequenoTamanho amostral pequeno
• Heterogeneidade dos estudosHeterogeneidade dos estudos
Villar et al, 2003 – Cochrane LibraryVillar et al, 2003 – Cochrane Library
Duração do tto de BA na gestaçãoDuração do tto de BA na gestação
• Não há evidência suficiente para avaliar Não há evidência suficiente para avaliar
qual duração de tto é mais eficaz para BA qual duração de tto é mais eficaz para BA
na gestaçãona gestação
• Como o tto com dose única é mais barato Como o tto com dose única é mais barato
e com melhor adesão, estudos futuros e com melhor adesão, estudos futuros
randomizados devem explorar essa randomizados devem explorar essa
situaçãosituação
Villar et al, 2003 – Cochrane LibraryVillar et al, 2003 – Cochrane Library
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA
• 1- 2% das gestantes1- 2% das gestantes
• 22ª metade da gestaçãoª metade da gestação
• Unilateral (à direita)Unilateral (à direita)
• Incidência elevada no puerpérioIncidência elevada no puerpério
CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC 1992-1995CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC 1992-1995
CASOCASO IDID PARAPARA IGIG DIAGDIAG SEGUIMENTOSEGUIMENTO
E.L.O.E.L.O. 1919 11 TERMOTERMO PCSTPCST HTA, SARAHTA, SARA ÓBITOÓBITO
A.M.S.A.M.S. 3333 33 TERMOTERMO PCSTPCST HTA, CIVD, IRAHTA, CIVD, IRA VIVA SÃVIVA SÃ
R.B.R.B. 2222 C4C4 TERMOTERMO PCSTPCST CTG, HTA, IRACTG, HTA, IRA VIVA SÃVIVA SÃ
M.L.N.M.L.N. 3636 33 20 SEM20 SEM CTGCTG HTA, SARA, TVPHTA, SARA, TVP ÓBITOÓBITO
D.G.R.D.G.R. 1616 11 28 SEM28 SEM PCSTPCST HTA, CIVDHTA, CIVD ÓBITOÓBITO
I.A.S.I.A.S. 2222 00 23 SEM23 SEM PIELONEFRITEPIELONEFRITE SARASARA VIVA SÃVIVA SÃ
L.R.SL.R.S 3434 C3C3 TERMOTERMO PCSTPCST HTA, IRAHTA, IRA VIVA SÃVIVA SÃ
A.M.O.A.M.O. 1616 00 26 SEM26 SEM PIELONEFRITEPIELONEFRITE SARA.SARA. VIVA SÃVIVA SÃ
E.A.S.E.A.S. 3434 22 32 SEM32 SEM APENDICITEAPENDICITE SARA, IRASARA, IRA VIVA SÃVIVA SÃ
D.R.D.R. 2020 C3C3 14 SEM14 SEM CTGCTG IRA, SARA, CIVDIRA, SARA, CIVD VIVA SÃVIVA SÃ
R.D.R.D. 3737 11 38 SEM38 SEM PCSTPCST HTA, CIVD, PNEUMONIAHTA, CIVD, PNEUMONIA VIVA SÃVIVA SÃ
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA
HipertermiaHipertermia ¨̈ CalafriosCalafrios ¨̈ TaquicardiaTaquicardia
Dor lombarDor lombar ¨̈ DisúriaDisúria ¨̈ Dor à Percussão LombarDor à Percussão Lombar
NáuseasNáuseas ¨̈ PolaciúriaPolaciúria ¨̈ Hipo ou AnorexiaHipo ou Anorexia
ComplicaçõesComplicações
• Alteração renalAlteração renal
• choque sépticochoque séptico
• falência respiratóriafalência respiratória
• Morte maternaMorte materna
• Choque endotóxico (após início do AB)Choque endotóxico (após início do AB)
PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA
Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais
tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo para bilateral (Cunningham, 1987)para bilateral (Cunningham, 1987)
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE - CONDUTAPIELONEFRITE - CONDUTA
• Exame físico cuidadosoExame físico cuidadoso
• Internação hospitalarInternação hospitalar
• Exames laboratoriaisExames laboratoriais
• Antibiótico Antibiótico IIVV
• Hidratação Hidratação IIVV
• Controle de sedimento urinário em 48Controle de sedimento urinário em 48hshs
• Alta quando afebril há Alta quando afebril há mais de mais de 24 horas24 horas
PIELONEFRITEPIELONEFRITE EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS
• urina Iurina I
• uuroculturarocultura
• função renalfunção renal
• hhemogramaemograma
• hemoculturahemocultura
TRATAMENTO TRATAMENTO INICIALINICIAL
AntibióticoAntibiótico Dosagem e via de administraçãoDosagem e via de administração
1º linha de escolha1º linha de escolha**
AmpicilinaAmpicilina 0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV
CefalotinaCefalotina 1 – 2 g de 6/6 h – IV1 – 2 g de 6/6 h – IV
CefazolinaCefazolina 1 – 2g de 8/8 h – IV1 – 2g de 8/8 h – IV
CefoxitinaCefoxitina 1 – 2g de 8/8 h – IV1 – 2g de 8/8 h – IV
*Os aminoglicosídeos*Os aminoglicosídeos e ceftriaxone (Rocefin) e ceftriaxone (Rocefin) podem ser droga podem ser droga de 1ª escolha dependendo da gravidade do casode 1ª escolha dependendo da gravidade do caso
PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA
TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO
AntibióticoAntibiótico Dosagem e via de administraçãoDosagem e via de administração
1º linha de escolha1º linha de escolha
AmpicilinaAmpicilina 0,5g de 6/6 h - Via Oral0,5g de 6/6 h - Via Oral
AmoxilinaAmoxilina 0,5g de 8/8 h - Via Oral0,5g de 8/8 h - Via Oral
CefalexinaCefalexina 0,5g de 6/6 h - Via Oral0,5g de 6/6 h - Via Oral
NitrofurantoinaNitrofurantoina 100 mg de 8/8 h - Via Oral100 mg de 8/8 h - Via Oral
Contra-indicação relativaContra-indicação relativa
GentamicinaGentamicina 1,5 mg/Kg de 8/8 h IM1,5 mg/Kg de 8/8 h IM
PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA
ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS CONTRA-INDICADOSCONTRA-INDICADOS
Sulfametoxazol/trimetropimSulfametoxazol/trimetropim CloranfenicolCloranfenicol
TetraciclinaTetraciclina FluoroquinolonasFluoroquinolonas
Eritromicina (estolato)Eritromicina (estolato)
PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA
ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE - PIELONEFRITE - SEGUIMENTO SEGUIMENTO
• ProfilaxiaProfilaxia: Nitrofurantoína – 100mg/d: Nitrofurantoína – 100mg/d
Cefalexina – 500mg/dCefalexina – 500mg/d
Ampicilina – 500mg/dAmpicilina – 500mg/d
• • Urocultura periódicaUrocultura periódica
• principal objetivo no cuidado da principal objetivo no cuidado da
atenção pré-natal da gestante é a atenção pré-natal da gestante é a
prevenção e tratamento das prevenção e tratamento das
possíveis complicações gestacionais possíveis complicações gestacionais
ROTINAS DE PRÉ-NATALROTINAS DE PRÉ-NATAL
• Rastrear ITU com urocultura na 1a. consultaRastrear ITU com urocultura na 1a. consulta
• sempresempre tratar BA pelo risco de PN tratar BA pelo risco de PN
• Considerar esquemas de tto curto para melhor adesãoConsiderar esquemas de tto curto para melhor adesão
• Atenção especial para profilaxia da recorrência e Atenção especial para profilaxia da recorrência e
pacientes de maior riscopacientes de maior risco
ROTINAS DE PRÉ-NATALROTINAS DE PRÉ-NATAL