Infecção em Transplante de

Órgãos Sólidos

Vinicius Ponzio

Médico Infectologista do Grupo de Micologia Clínica e Infecção em Transplante da UNIFESP/EPM

Médico da Infectologia Clínica do Hospital Nove de Julho

Médico Infectologista do Hospital do Rim

viponzio@gmail.com

Considerações Gerais

Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014

http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf

Tx Renal: 71% TOS em 2014

Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014

http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf

Transplante Renal

75%

Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014

http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf

Transplante Renal

Sobrevida Pts

Tx PR = 82%

Tx Hepático = 70%

Tx Coração = 60%

Tx Pulmão = 51%

Sistema Imune

Imunobiologia do Tx

Complexo histocompatibilidade Maior (MHC)

HLA – antigenos leucocitários humanos: glicoprot de

membranas

cromossomo 6

responsável pela rejeição

Classe I – cel nucleadas - loci: HLA-A, B, C etc – interage

com linf CD8

Classe II – cel apresentadoras e linfo B, T ativado e cel

endoteliais - loci HLA DR, DQ e DP – linterage com inf CD4

Imunobiologia do Tx

1º PRA – Painel de Reatividade de Ac:

Ac anti-HLA soro do receptor e compara com banco virtual

de 40-60 células – a cada 6 meses

2º Sangue do doador

Compatibilidade ABO (rejeição hiperaguda)

Cross-match Virtual = prova cruzada: evitar rejeição

hiperagudo pelo incompatibilidade HLA

Imunobiologia do Tx

3º Tipificação HLA (mismatch = incompatibilidade)

Doador Falecido: classe I (A, B) e II (DR)

Doador Vivo: todos os antígenos

um do pai e outro da mãe

Aparentado: HLA I - idêntico, II – haploidêntico, III-

distinto

Define ordem da lista:

prioriza M 0-0-0 > acesso > local do transplante >

mismatch DR > PRA

4º Cross-match Real

leucócitos do doador (baço/linfonodo) x soro receptor

TécnicaTx Renal

melhor o E ou de a. renal única

Fossa iliaca D: vasos +superficiais, ver doppler, teve trombose, cateter

local. Segundo do outro lado

TIF: ideal 27h, acima

30h ruim

TIQuente: anastomose

venosa

TécnicaTx Renal

90 %: ureter-bexiga

4°PO saca SVD

- mucosa delgada, Renal

Cronico longa data, bx ruim

+ ITU/estenose ureter

7°PO saca SVD

Ureterouretero ou ureterpielo anastomose: ureter curto, desvascularizado ou bexiga

atrofiada, correcao da fistula - deixa duplo J 30 dias, 7dias SVD

Ureteroneocistostomia extravesical Ureteroneocistostomia transvesical

Técnica Tx RP

Sempre o melhor rim

TIF: ideal <18h

Drenagem Exócrina

anastomose bexiga: sangra/

ITU, ac metabolica

Anastomose entérica: sangra,

coleção e trombose venosa

(reop) e pancreatite (refluxo

por obstrução, cmv e droga),

fistula freq (anastomose lateral

de duodeno)

Técnica Tx Hepático

MELD > 14 indicacao - 22 ja é grave

- prioriza hepatocarcinoma, sobre MELD, tem q

transplantar em 1 ano

- MELD 25 mediana na lista de espera

anastomose coleduco-jejuno para atresia,

pediatrico, retx

TIF: 6h ideal, média 12h, até 16h

tx hepatico bipartido ou split: lobo hepatico d adulto

e lobo esquerdo criança

trombose a. hepática adultos 3%; venosa é rara

fistula biliar 15-35% observar e protese biliar ou reop

se mais q 2 semanas

PNF: primary no function - tem q retx em 48h

vanishing duct syndrome: aumento bilirrubina, ascite

e encefalopatia

• United Network for Organ Sharing scientific registry data 1995

Qual a importância do assunto?

Sobrevida, Incidência de Infecção e Mortalidade por

Infecção em TOS

Incidência de infecção (%)

Tipo de infecção

Fígado Rim Coração

Pulmão/

Coração-pulmão

Pâncreas/ Pâncreas-

Rim

Bacteriana 33-68 47 21-30 35-66 35

CMV 22-29 8-32 9-35 53-75 50

HSV 3-14 53 1-42 10-18 6

VZV 5-10 4-12 1-12 8-15 9

Candida spp 1-26 2 1-5 10-16 32

Fungos filamentosos

2-4 1-2 3-6 3-19 3

P. jiroveci 4-11 5-10 1-8 15

Incidência de Infecção por Tipo de

Transplante

Patel R, Paya CV. Clinical Microbiologu Reviews, 1997;10(1):86-124

Causas de Hospitalização nos 2

primeiros anos pós-transplante renal,

EUA, 2005-2009

USRDS, 2011, http://www.usrds.org/atlas10.aspx

Causas de Infecção - HR

Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77

HR, 1998-2004

821 paciente

Dharnidharka VR et al, Transplantation, 2006

USRDS - N=64.751 (1991 – 1998)

Incidência de Infecção no 1º ano após

TxR e Idade, EUA

0

5

10

15

20

25

30

35

<18 años >18 <51 años >51 anõs

Dharnidharka VR et al, Transplantation, 2006

USRDS - N=64.751 (1991 – 1998)

Tipo de Infecção após TxR e Idade, EUA

Opelz G et al, A J Transplantation, 2012,12(11):3031

DF HLA incompatível- N = 177.584

Causas de Mortalidade com enxerto

renal funcionante, Alemanha, 1990-2009

Impacto da Infecção na Sobrevida

Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77

HR, 1998-2004

821 paciente

Perda do Enxerto relacionada a Infecção,

UNOS, 1990-2006

Fator principal ou forte fator

Associado: Poliomavirus, >65 anos, compl. urológicas e rejeição aguda

Parasuraman R et al. JA. Transplantation.2011;21:94

189.111 TxR – 7,7% (2.397/31.326) perda do enxerto relacionada a

infecção EFEITOS DIRETOS NO ENXERTO

EFEITOS INDIRETOS - IMUNOESTIMULAÇÃO

SEPSE – NTA

NEFROTOXICIDADE DO TRATAMENTO

REDUÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO

INTERAÇÃO COM IMUNOSSUPRESSORES

Dificuldade no reconhecimento da infecção: s/s e exames

Imunomodulação

Causas não infecciosas de febre (Rejeição - <10%)

Resistência bacteriana

Terapia antimicrobiana

Toxicidade

Interação

Grande espectro de patógenos e infecção que progride

rapidamente

Diagnóstico microbiológico precoce e específico

Procedimentos diagnósticos invasivos Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Desafios na Infecção em Transplante

Sobrevida do pacientes

Agentes resistentes a antimicrobianos

Mudança no esquemas de imunossupressão

Profilaxias

Globalização

EXEMPLOS:

Infecções herpes vírus: incomuns em paciente recebendo

profilaxia anti-viral

Redução da Pneumocistose com SMX/TMP

Sirolimo (pneumonite) confundida com PCP ou pneumonia viral

Ac depletores linfócitos B: aumentam ativação viral

CMV, EBV e HIV

Tardiamente: JC, CMV, infecções fúngicas e neoplasias

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Principais Mudanças nos Padrões

de Infecção

Caso Clínico

Relato de Caso

G.R.S., 48 anos, masculino, branco, motorista,

natural e procedente de Sorocaba-SP

QD: “Tosse com catarro há 2 meses”

HPMA

Transplante Renal, doador falecido, há 5 anos e 5

meses

• 2 meses de tosse produtiva esverdeada, perda

ponderal de 5kg e fraqueza

•Tratou com levofloxacina por 10 dias no início do

quadro com melhora parcial

Antecedentes Pessoais/Epidemiológicos

• Doença Renal Policística e Hipertensão

• Hemodiálise por 3 ano

• 5 anos 5 m: Transplante Renal, doador vivo HLA III, sem

indução, Prednisona + Micofenolato + Tacrolimo

• 2 anos PO: diarréia crônica + emagrecimento – MPS?

Sirolimo (intolerância) Azatioprina 100mg/d.

• Ex-tabagista (18 anos/maço) parou há 8 anos

• Tem um cachorro e gato, contato com cavalo

• Sem viagens recentes ou contato com tuberculose

Ao Exame Físico

• PA= 90x60 mmHg, Pulso=84bpm, FR=16, T=35,8ºC, SO2=

97%

• Bom estado geral, hidratada, afebril, acianótica anictérica e

eupneica.

•Tórax: MV + com EC difusos + sibilos expiratórios

• Abdomen, Pele, ósseo-articular, ex neurológico e segmento

cefálico sem alterações

O paciente está muito ou pouco

imunossuprimido?

RISCO DE INFECÇÃO

Exposição

Epidemiológica

Alterações

Anatômicas /

Técnica Cirúrgica

Grau de

Imunodepressão

• Moradia e viagens a

áreas endêmicas

• Risco de reativação

• Colonização

• Meio ambiente

• Nosocomial

• Inóculo

• Sorologias

• Avaliação pré-tx

• Tipo Transplante

• Técnica cirúrgica e

anastomoses

• Reoperação

• Dispositivos invasivos

• Tecidos desvitalizados

• Complicações cirúrgicas

• Nº hemoderivados

• Doença de Base

• Drogas imunodepressoras

• Indução e Rejeição

• Disfunção do enxerto

• Fatores metabólicos:

uremia, hiperglicemia,

hipoalbumina e desnutrição

• Idade

• Leucopenia/Linfopenia

• Infecção por vírus imuno-

moduladores: CMV, EBV,

HIV, HCV e HBV

Marty et al. Transp Int. 2006; 19:2

Silveira F., Med Mycology . 2007(45):305

Fortún J et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):49

Exposição Epidemiológica

Antes do Transplante

status sorológico receptor e doador

localização geográfica: centro e domicílio -

estrongiloidíase, leishmaniose, histoplasmose e

criptococose (risco reativar 50x maior)

contatuantes

época do ano

Avaliação Pré-tx doador e receptor: História

epidemiológica minuciosa, história vacinal, sorologias,

hemocultura, urocultura, radiografia de tórax e teste

tuberculínico (PPD)

Após o Tx: ambiente hospitalar Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3

Exposição Epidemiológica

Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34

Tipo de Aquisição

Agente

Aguda Salmonella, Mycoplasma, Legionella, Influenza e outros Virus Respiratórios, Listeria monocytogenes e Mi. tuberculosis

Restrita

Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,, Strongyloides stercoralis, Leishmania, Trypanosoma cruzi, Crytococcus gattii

Doador

Bactérias nosocomiais, Herpesvírus, Micobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Vírus raiva, Vírus coriomeningite linfocítica, Aspergillus spp., Toxoplasma gondii , vírus do oeste no Nilo, BKV, JCV e HIV

Receptor

(reativação)

Micobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Strongyloides stercoralis, Leishmania , HSV, CMV, EBV, BKV, JCV, Nocardia , Toxoplasma gondii e Pneumocystis jivocecii

Hospitalar Aspergillus spp, Legionella spp, Bactérias MR, Clostridium difficile e Virus Respiratório

Exposição Epidemiológica

Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34

Estado de Imunossupressão

Deficiência na imunidade celular

Dificuldade de mesurar

Dose, duração e sequência terapia imunossupressora basal

Indução

Nível sérico: minimizar efeitos colaterais

Modificação na imunossupressão

Tratamento de rejeição

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6

Ação dos Imunossupressores

Corticóide

Corticóide Corticóide

OKT3/Timoglobulina

alemtuzumab

Basiliximab/daclizumab

Belatacept/Abatacept

Halloram PF. NEJM.2004;351:2715

Estado de Imunossupressão

Esquema de Imunossupressão

Danos mecanismo inespecíficos de defesa: barreira,

neutropenia, linfopenia e hipogamaglobulinemia

Efeitos metabólicos: uremia, hiperglicemia,

hipoalbuminemia, desnutrição, cirrose, idade e raça

Vírus imunomoduladores: CMV, EBV, Hepatite B e C, HHV

6 e 7, HIV e vírus respiratórios

Plasmaferese: bacterias encapsuladas

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6

Tipo de IS IS Risco de Infecção

Corticóide Prednisona

Pneumocistose, bacteria, fungos, ISC, Hepatite B, C

Solumedrol (rejeição) CMV, BKV

Ác Micofenólico MMF

MPS

CMV tardio, bacteria , VZV, HSV,BKV e ISC Pneumocis?

iCal Tacrolimo

Ciclosporina A

Infecção Fúngica, BK, virus

Neurocripto e Estrongiloid.

antimetabólico Azatioprina Nocardiose, HPV?

imTOR Sirulimo

Everolimo

Pneumocistose, Pneumonias e ISC CMV

Ac depletores Linfócitos T

Timoglobulina

Anti-CD52- Alentuzumab

Anti-CD3 – Muromonab (OKT3) Anti-CD20: Rituximab

CMV , EBV, BKV outros virus e fungos

Inf. pele, viral e ICS (ritux)

Ac não depletores

monoclonais

Anti-CD25/I de IL2: Daclizumab (Zenapax), Basiliximab (Simulect)

Anti-CTLA-4: Belatacept,Abatacept

CMV e Menos infecção

PTLD e TB (Bloq coest)

Imunossupressor e Risco de Infecção

Tipo de IS Efeito Colateral

Corticóide

Hiperglicemia, perda massa muscular, HAS, dislipidemia, dist.eletrolitos, catarata, glaucoma, osteoporose,

dist.psquiátricos, úlcera péptica, retardo crescimento, necrose asseptica, acne, fragilidade capilar, pancreatite

CSA Nefrotoxicidade, Hipertensao(+), Tremor, Hirsutismo,

Hiperlipidemia, Hiperplasia gengival, Diabetes, PTT, SHU

TAC / FK Nefrotoxicidade, Neurotoxicidade(+), Tremor, Hipertensão,

Cefaléia, HiperK, dist. GI, Diabetes(+), DIARREIA

AZA Supressao da MO, Hepatotoxicidade, Alopecia, Disturbios GI,

macrocitose

MPS/MMF Diarréia, dor abdominal, vômitos, leucopenia, anemia,

plaquetopenia,

imTOR

Pneumonite Intesticial e BOOP, DLP, hiperlipidemia, trombocitopenia, dificuldade cicatrizacao de ferida, linfocele, atraso na recuperacao NTA, diarréia, proteinúria, ulc.orais,

lesoes de pele

Timoglobulina Sdr do 1º uso, anemia, plaquetopenia, linfopenia prolongada,

dça do soro, PTLD

Imunossupressor Mimetizando Infecções

Avaliação do Risco

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Período da Infecção após TOS

90%

Vírus imunomoduladores Oportunistas: Exposição e IS

Complicações Imunomoduladores

Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77

Período da Infecção após TOS

HR, 1998-2004

821 paciente

0-30 dias 1-6 meses > 6 meses

Nosocomial

Técnica /Dispositivo

Colonização

Infecção D/R

ISS

Oportunista

Reativação

ISS excessiva

Rejeição

Meio Ambiente

Infecção Viral

Pneumonia Hospitalar

Herpes Simples

Aspergilose

Bacteriano Vírus Respiratórios

Legionelose Tuberculose (0,5-20%) Pneumocistose (s/prof.)

(0,4-40%) Herpes Zoster

Estrongiloidíase Criptococose (0,6-5%)

Listeriose Nocardiose (1-4%)

Aspergilose (1-15%) Histoplasmose (<0,5%) Outros F. Filamentosos Citomegalovírus (raro)

Bacteriano

Vírus Respiratórios

Legionelose

Tuberculose

Pneumocistose (c/ prof.)

Criptococose

Histoplasmose

Feohifomicoses

Mucormicose

Aspergilose

Nocardiose

Período Pós-Tx e Infecção Pulmonar

Hipóteses Diagnósticas

Pneumonia Crônica:

Tuberculose?

Criptococose?

Pneumocistose?

Estrongiloidíase?

Nocardiose?

Histoplasmose?

Bacteriana??

Fungo filamentoso?

Rodococose?

Exames Complementares?

Dificuldade no reconhecimento da infecção (10% assintomáticos)

Causas não infecciosas de febre

Diferenciar colonização vs infecção

Grande espectro de patógenos e infecção que progride

rapidamente

Diagnóstico microbiológico precoce e específico

Procedimentos diagnósticos invasivos

Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Desafios do diagnóstico de Infecção

em Transplante

Fatores a considerar para o diagnóstico e escolhas

das ferramentas diagnósticas

Período pós-transplante

Grau de Imunodrepressão

Profilaxia

Complicações após o transplante

Função do enxerto

Exposição epidemiológica

Colonização prévia

Apresentação Clínica

Apresentação Radiológica

Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25

Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6

HEMOCULTURAS -Solicitar SEMPRE

-Duas amostras de sangue periférico, coletadas de sítios

diferentes.

ANTÍGENO URINÁRIO

PARA Legionella

pneumophila

-Solicitar SEMPRE

-S: 72% e E 98%, sua ausência não exclui o diagnóstico, kits

comerciais detectam apenas sorotipo 1

ESCARRO

-BAAR com cultura para micobactérias (3 amostras)

-Strongyloides stercoralis

-Pesquisa direta e cultura para fungos

-Pneumocystis jirovecii

ANTIGENEMIA PARA

CMV

- Pacs com imunossupressão mais intensa

-RX tórax: infiltrado pulmonar instersticial difuso

- 1º 3m pós-transplante

IMUNOFLUORESCÊNCIA

e PCR PARA VÍRUS

RESPIRATÓRIOS

-História de IVAS, quadros de insuficiência respiratória

aguda, contato domiciliar ou no trabalho com indivíduos com

sind .gripal ou IVAS. Sazonalidade e surtos

PESQUISA DE

ANTÍGENO PARA

CRIPTOCOCOS

-Imagem pulmonar: nodular/cavitação ou condensação

-Quadro subagudo/crônico

-História epidemiológica compatível

Métodos Diagnósticos – não invasivos

Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011

BAAR com cultura para

micobactérias (3

amostras)

História epidemiológica compatível

Pneumonias de repetição

Lesões focais pulmonares com quadro subagudo ou

crônico

Presença de infiltrado pulmonar reticulomacronodular

Pesquisa de helmintos –

Strongyloides

estercoralis

Infiltrado pulmonar macronodular migratório

Presença de broncoespasmo e/ou quadro GI

Eosinofilia no sangue periférico

Pesquisa direta e cultura

para fungos

Imagem pulmonar nodular, cavitação ou condensação

Quadro subagudo ou crônico

História epidemiológica compatível

Cultura para Legionella

pneumophila

Paciente com quadro sugestivo e pesquisa de Ag -

Em situações de surto hospitalar:

Pneumonia lobar, cavitação, DP, HipoNa, diarreia,

confusão mental

Pneumocystis jirovecii

Infiltrado pulmonar difuso

Pac. sem profilaxia (SMX/TMP)

Métodos: microscopia ótica, imunoflurescência, PCR

Métodos Diagnósticos – S.Respiratórias

Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011

Rx de tórax Solicitar SEMPRE

PA e perfil

Tomografia de

Tórax

Rx Tórax não foi acurada o suficiente.

Definir lesões pulmonares

parenquimatosas ou extra-

parenquimatosas, para realizar de

broncoscopia (LBA e BTB) ou biópsia a

céu aberto

Métodos Diagnósticos – Radiologia

Informação adicional em 50-60% dos casos

Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011

Conduta Inicial Exames gerais

Rx de Tórax

Tomografía de Tórax

Cultura e exame direto de micobacteria, fungo e parasitas

no escarro

Hemocultura

Antígeno sérico para Cryptococcus neoformans

Sorologia para Histoplasma

Exames Laboratoriais

Hemoglobina: 12.1g/dL / Ht: 89,8

• Leucócitos: 2.800 cells/mm3 (8/71/10/8/2/1)

• Plaquetas: 191.000/mm3

• Creatinina: 0,8 md/dL

• Ureia: 40 mg/dL

• K: 3,2 mEq/L Na: 138 mEq/L

• DHL: 235 mg/dL.

• PCR: 0,8 mg/dL

Gaso arterial

ph 7,3

pO2 90,2

pCO2 33

Bic 18

BE -6

SO2 96,2

Rx de Tórax

TC de Tórax

Opacificação em vidro fosco difuso + nódulos centrolobulares em vidro fosco +

pq cistos peribrônquicos + dilatação e espessamento parede brônquica

predomínio campos pulmonares superiores

Demirksak B, et al. Diagn Interv Radiol 2008, 14: 75-82

Sulkowska K et al. Pol J Radiol, 2012;77(3):64

Padrão Radiológico Padrão Radiológico Infecção

Consolidação única / múltiplas com broncograma aéreo

Bacteriana, Legionelose

Nodulação única ou múltipla Criptococose, Nocardiose, Aspergilose, PCM,

Coccidioidimicose, Esporotricose, PTLD, Mucormicose

Cavitação P. aeruginosa, TB, Criptococose, Aspergilose,

Nocardiose, S. aureus

Nódulo com sinal do Halo Aspergilose, P aeruginosa, FF, Viral, Neo, GW

Infiltrado Intersticio-Reticular CMV, HS, VZV, Pneumocistose, Vírus Respiratório

Derrame Pleural Gram(-), Legionelose, Tuberculose, Aspergilose

Miliar TB, Histoplasmose, Criptococose, Candidíase

Árvore em Brotamento TB, Mycoplasma, Aspiração Crônica, Carcinomatose,

Vírus respiratório, Aspergilose

Pneumotocele Pneumocistose

Consolidação Redonda VZV

Necrotizada e Empiema S. aureus, Aspergilose

Diagnóstico Diferencial

Histoplasmose Citomegalovirose

Tuberculose Criptococose

Diagnóstico Diferencial

4a 4m anos Tx Renal DV HLA III

Tosse seca há 1 mês + febre há 2 dias

Anemia, disfunção do enxerto

Tratamento PAC

Até 21% por agentes atípicos

Tratamento PNM c/ suspeita de agentes oportunistas

Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011

Conduta e Evolução

Iniciado ceftriaxona e claritromicina

Culturas e BAAR negativos

Broncoscopia normal, SCN sensível a Oxacilina em LBA,

culturas e exames diretos negativos para fungo, micobactéria

e Pneumocystis jiroveci

Biópsia Transbrônquica: processo inflamação inespecífico

sem agentes oportunistas detectados

Biópsia Céu Aberto

Biópsia Céu Aberto

granuloma

Conduta e Evolução

Iniciado SMX/TMP

PDN 30mg/dia

Alta com 5 dias de tratamento

Sem novas internações

Junho 2011: 28 casos de PPJ

Antes: < 10 casos

Acúmulo de Casos de Pneumocistose

Gênero masculino, n(%) 13 (59)

Idade (anos) 42±10

Tempo pós-transplante (meses) 26±20

Profilaxia com SMX/TMP, n(%) 21 (95)

Duração da profilaxia (meses) 8.5±4.7

Tempo término profilaxia Sintomas (meses) 22 ± 26

Ventilação mecânica, n (%) 14 (64)

Insuficiencia renal aguda, n (%) 13 (59)

Morte, n (%) 6 ( 27)

Incidência literatura

0,4-15% com profilaxia

5-15% sem profilaxia

DADOS de 22 casos

Achados Tomográficos

Histopatologia