Estreptococo do Grupo B Streptococcus agalactiae

Estreptococo do grupo BSabe-se que o estreptococo do grupo B (EGB) compe a microbiota do trato digestivo, urinrio e genital dos adultos, sem comprometimentos para as mulheres no grvidas, mas com graves consequncias para a me e feto, bem como para o recm-nascido.23Esse agente passou a ser descrito como causador de bacteremias, pneumonias e meningites em crianas com idade inferior a 3 meses, alm de infeces em homens ou mulheres, as medidas profilticas foram estabelecidas com utilizao de antibiticos durante o parto.1A administrao via endovenosa de penicilina G permanece sendo a droga de escolha para a profilaxia intraparto, ao passo que a ampicilina uma alternativa aceitvel. A cefazolina utilizada em gestantes que so alrgicas penicilina, apresentando baixo risco de anafilaxia. J, a clindamicina e a eritromicina so utilizadas nos casos com alto risco de anafilaxia penicilina.4OStreptococcus agalactiaeou estreptococos do grupo B (EGB) uma bactria do tipo cocos anaerbico gram-positivo, - hemoltico, cuja parede celular constituda por peptideoglicano, vrios carboidratos, cido teicico e protenas, alm de uma cpsula polissacardica com uma estrutura central composta de ramnose, glucose e fosfato, bem como cadeias laterais trissacardeas formadas por ramnose, galactose e N-acetilglicosamina, podendo apresentar os sorotipos: Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V, VI, VII e VIII, sendo considerados fatores de virulncia essenciais, pois promovem inibio da fagocitose e ativao do complemento na ausncia de anticorpos especficos.35Os sorotipos mais comuns no desenvolvimento precoce da doena so III, Ia e V ao passo que o tipo III predominante no desenvolvimento tardio da doena. Pacientes infectadas com o sorotipo III possuem maior ndice de meningite, enquanto que aquelas infectadas com o tipo V possuem maior ndice de mortalidade.678Outros fatores de virulncia presentes na superfcie celular so: o cido lipoteicoico, o qual possui efeitos semelhantes aos da cpsula por meio da liberao de citocinas, alm de apresentar propriedades de aderncia a diferentes tipos de clulas epiteliais; as protenas com funo de adesinas como as protenas C (alfa e beta), sendo a alfa resistente ao tratamento com protease tripsina e beta sensvel, essa protena resistente a fagositose e morte intracelular por leuccitos polimorfonucleares na ausncia de anticorpos especficos.1Alm disso, a presena de determinadas enzimas na superfcie bacteriana, que compromete o fluxo de neutrfilos para as reas de infeco, deve-se a ao dessas protenas na clivagem e inativao do componente srico C5a, essas enzimas tambm possuem atividade como ligante de fibronectina e laminina, componentes da matriz extracelular, sendo considerado um fator de importncia na patognese de infeces por S. agalactiae, pois facilita a aderncia aos tecidos humano; a hemolisina, que tem como funo formar poros na membrana celular e a protena CAMP, a qual se liga a poro Fc das imunoglobulinas G e M, sendo considerado um importante fator de identificao para o diagnstico de S. agalactiae.1O EGB secreta tambm uma protena (hialuronidase) com atividade hidroltica sobre o cido hialurnico, presente na matriz extracelular, em fluidos corporais e diversos tecidos como cordo umbilical, fluido sinovial, cartilagem e crebro, sendo os danos provocados nos tecidos epiteliais pelo patgeno, sua aderncia membrana basal e degradao do cido hialurnico, uma forma de migrao para o sistema circulatrio.1

Consideraes sobre o Streptococcus agalactiae

As bactrias do gnero Streptococcus, pertencentes famlia Streptococcaceae, caracteristicamente se apresentam como cocos Gram-positivos, catalase-negativos, dispostos aos pares ou em cadeias, o que deu origem denominao de estreptococo. So microrganismos nutricionalmente exigentes, que crescem bem em meios de cultura enriquecidos pela adio de sangue. So anaerbios facultativos, homofermentadores, sendo que algumas espcies se multiplicam mais rapidamente em atmosfera rica em dixido de carbono (CO2), em torno de 5 a 10%. Os estreptococos podem ser classificados de acordo com sua capacidade de lisar clulas vermelhas sangneas. Dependendo do tipo de hemlise observada nos meios de cultura contendo sangue, esses microrganismos so classificados em beta ()-hemolticos (quando causam a lise total das hemcias), alfa ()-hemolticos (quando causam a lise parcial das hemcias) e gama () ou no-hemolticos. Os estreptococos podem ser classificados tambm em grupos sorolgicos de acordo com a composio antignica de um polissacardeo localizado na parede celular, de composio varivel, denominado carboidrato C (KONEMAM et al., 2003). Tomando por base esse polissacardeo, os estreptococos foram divididos por Rebeca Lancefield, na dcada de 1930, em cinco grupos sorolgicos (grupos de Lancefield) designados por letras maisculas do alfabeto (A, B, C, D e E). Posteriormente, estudos e pesquisas contnuos ampliaram para vinte o nmero de grupos sorolgicos classificados de A a H e de K a V. O mtodo de sorogrupagem desenvolvido por Lancefield amplamente aceito para a identificao confirmatria dos estreptococos -hemolticos (grupos A, B, C e G), embora alguns deles tambm possam ser identificados, presuntivamente, com base em caractersticas fisiolgicas. Entretanto, salvo raras excees, a sorogrupagem no se mostrou de utilidade prtica para a identificao de estreptococos no--hemolticos. O Streptococcus agalactiae foi descrito como importante agente de mastite bovina, muitos anos antes de ser reconhecido como um patgeno de seres humanos. Apenas na dcada de 1960 demonstrou-se que esse microrganismo era freqentemente responsvel por infeces maternas e de recm-nascidos. Esse microrganismo possui caractersticas morfolgicas e nutricionais comuns ao gnero Streptococcus, e, embora possa apresentar variabilidade nas caractersticas hemolticas, a maioria das amostras de Streptococcus agalactiae so -hemolticas, o que faz com que essa espcie seja considerada como a nica representante do grupo B de Lancefield. O antgeno do grupo B de Lancefield um polissacardeo composto por ramnose, N-acetil-glicosamina e galactose, e comum a todas as amostras da espcie. Alm do antgeno de parede celular grupo-especfico, o Streptococcus agalactiae possui antgenos capsulares polissacardicos tipo-especficos (Ia, Ib, II, III, IV, V e VI) e um antgeno protico designado pela letra c (KONEMAM et al., 2003). Esse antgeno encontrado em todos os sorotipos Ia e Ib, em 60% das cepas tipo II e raramente nas cepas tipo III. Os polissacardeos tipo-especficos so excelentes marcadores epidemiolgicos, sendo os sorotipos Ia, III e V mais comumente associados colonizao e doena (Baker et 63 al.,1988). O Streptococcus agalactiae apresenta como caractersticas fisiolgicas a incapacidade de crescer na presena de bile, a resistncia aos antimicrobianos bacitracina e sulfametoxazol-trimetoprim e a nica espcie de estreptococo capaz de produzir o fator CAMP, descrito em 1944 por Christie, Atkins e Munch-Peterson (cujas iniciais deram origem sigla CAMP). Esse fator uma protena termoestvel que intensifica a lise das hemcias produzida pela beta-lisina do Staphylococcus aureus, levando ao aparecimento de uma zona de hemlise em forma de seta observada em placas de gar-sangue de carneiro, quando esses dois microrganismos so semeados em forma de estrias perpendiculares. O fator CAMP tambm considerado um fator de virulncia, devido sua capacidade de se ligar a imunoglobulinas G e M, via frao Fc (BAKER et al., 1998)

Colonizao

OS. agalactiaepode colonizar assintomaticamente o trato genital da mulher e provocar a infeco de recm-nascidos.1As gestantes colonizadas com estreptococos do sorotipo Ia, II, III e V; sorotipos mais comuns, apresentam concentraes de imunoglobulinas G especficas para o polissacardeo capsular em comparao s mulheres no colonizadas.2910Essa bactria se adere de forma altamente eficiente ao epitlio vaginal, placenta, clulas epiteliais da boca e da faringe, epitlio e endotlio alveolar, o que facilita a transmisso vertical desse patgeno, alm disso, a ruptura prematura das membranas ovulares, o trabalho de parto prolongado e parto prematuro favorecem a colonizao fetal.110A ocorrncia de bitos intrauterinos, abortos e o baixo peso ao nascer tambm favorecem a colonizao materna por estreptococos do grupo B.910

Infeco Fetal e Neonatal

Estudos demonstraram que o S. agalactiae consegue penetrar na cavidade amnitica atravs da placenta ntegra e levar a infeces fulminantes no feto.1A aspirao do lquido amnitico pelo feto, assim como da secreo vaginal pelo recm-nascido, permite a entrada de bactrias nos alvolos pulmonares e, com isso mobilizao de clulas do sistema imune como os macrfagos pulmonares.1A produo de hemolisina e citolisina leva a leses pulmonares e a sua prpria endocitose, o que facilita a penetrao das bactrias para a corrente sangunea.1Aps a entrada dos patgenos na corrente sangunea e nos pulmes, d-se incio resposta imunolgica; no recm-nascido, principalmente os prematuros, h menores quantidades de macrfagos alveolares, protenas do complemento e deficincias na quimiotaxia dos neutrfilos quando comparado ao adulto, em adio, os fatores de virulncia como a cpsula dificultam a fagocitose pelos macrfagos, facilitando a disseminao da bactria pelo organismo em diversos tecidos como meninges, ossos e articulaes.1O S. agalactiae pode sobreviver por at 48 horas no interior dos macrfagos, mas a ausncia de anticorpos anticapsulares e do complemento torna a fagocitose reduzida.1Nos recm-nascidos so descritos dois tipos de manifestaes clnicas: as infeces em recm-nascidos que ocorre nas primeiras semanas de vida so denominadas de doenas de incio precoce.11J aquelas de incio tardio ocorrem em crianas com mais de uma semana de vida.1112A infeco precoce pode ser adquirida pela aspirao de lquido amnitico ou mesmo na passagem pelo canal de parto, a partir do contato com a secreo vaginal colonizada com EGB e apresentam como evidncias clnicas: meningite, pneumonia, artrite sptica e sepse. J a patognese da infeco tardia, d-se pela entrada da bactria no sangue por meio de infeces virais instaladas nas mucosas e tem como quadro clnico a meningite.1Ensaios clnicos evidenciaram que a profilaxia antibitica intraparto reduziu a transmisso vertical por estreptococos do grupo B, alm de promover proteo contra o incio precoce da doena.111314A via intravenosa a principal via usada para a profilaxia antibitica, pois comporta concentraes elevadas intra-amniticas de antibitico.15A penicilina G o antibitico de primeira escolha para a profilaxia.111617Outros frmacos tambm utilizados so ampicilina, cefazolina, clindamicina, eritromicina ou vancomicina, principalmente, para mulheres alrgicas a penicilina.11

Infeco em Parturientes

Nas parturientes, o S. agalactiae est associado infeco urinria, tromboflebite sptica e meningite. As infeces que chegam corrente sangunea podem levar a quadros de osteomielite, endocardite e meningite. No perodo ps-parto, quadros de infeco intramnitica, endometrite, infeces da fenda cirrgica, celulite e fascite.1

Transmisso Vertical A colonizao materna intraparto o maior fator de risco para a manifestao de doena neonatal precoce. Com isso, necessrio realizar a coleta de cultura de estreptococos B entre 35-37 semanas, porque esse o perodo no qual h melhor sensibilidade e especificidade para deteco de gestantes colonizadas e que consequentemente iro estar infectadas durante o parto. A transmisso vertical; da me para o filho a principal forma de contgio dessa doena e ocorre entre as 35-37 semanas de gestao.18A transmisso vertical de estreptococos B acontece fundamentalmente aps o incio do trabalho de parto ou aps a rotura de membranas, podendo o recm-nascido ser infectado in tero ou no momento que est passando pelo canal de parto. Segundo alguns estudos foram constatados que o tratamento com antibiticos durante o pr-natal no evitou a infeco neonatal e a maioria das gestantes tratadas durante o pr-natal foi recolonizada no momento do parto.18A probabilidade de o recm-nascido contrair infeco por estreptococo do grupo B se eleva em caso de o parto ocorrer antes das 37 semanas de gestao, na presena de corioamnionite materna; fator de risco mais importante, na rotura prolongada de membranas maior que 18 horas, em caso de infeco urinria materna por EGB em qualquer momento da gestao, na ocorrncia de o recm-nascido anterior ter tido doena neonatal precoce, em idade materna abaixo de 20 anos, em casos de inoculo vaginal elevado, na raa negra e na deficincia de anticorpos maternos especficos.15

Diagnstico

Nos recm-nascidos, a coleta deve ser realizada logo aps o nascimento, no cordo umbilical, canal auditivo externo, garganta e reto. Ao exame de sangue, o nmero de leuccitos sricos pode estar normal enquanto fase inicial da doena, mudando geralmente aps 8 a 24 horas de vida. A presena de leucocitose ou leucopenia podem ser sinais de infeco. A concentrao de protena C reativa (PCR) comumente aumenta na presena de infeco (> 1 mg/dl) , bem como a citocina IL-6. O uso dos dois marcadores mais preciso para o diagnstico de infeco do que o uso de apenas um marcador. Os valores seriados negativos de PCR excluem a presena de infeco.115Em crianas com sintomatologia deve-se coletar sangue, lquor e urina. A hemocultura tem como finalidade rastrear a contaminao de modo completo e a puno lombar, com exame e cultura de lquor, tem de ser feita nos recm-nascidos doentes que estejam com suspeita de spsis ou meningite, a qual se manifesta em 15% dos recm-nascidos com infeco por estreptococos B e com hemocultura negativa.15A amostra semeada em placas de gar sangue de carneiro e em um meio de enriquecimento, com infeco por EGB e hemocultura negativa.1A identificao d-se pelo teste de CAMP, ou seja, o EGB produz o fator CAMP que tem ao hemoltica, resultando na formao de reas com hemlise sinrgica, mas para o diagnstico definitivo, realizada a sorologia empregando, antissoro especfico, na identificao do antgeno do grupo B, em relao, ao diagnstico rpido, feita a pesquisa do antgeno do grupo B nas secrees e no lquor.1

Preveno da infeco neonatal pelo Streptococcus agalactiae (Estreptococo Grupo B ou GBS)

O que compete Ateno Bsica (no Pr-natal):

1. Rastreamento: O mtodo de rastreamento baseado na cultura de secreo vaginal e retal, colhidas por SWAB, para EGB, entre a 35 e a 37 semanas de gestao, para todas as gestantes. 2.Instrues para coleta de material para cultura de Streptococcus agalactiae (Estreptococo Grupo B ou GBS): A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35 e a 37 semanas de gestao ou a critrio mdico. Para coleta de material em grvida, necessrio no tomar banho ou evacuar at o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manh, possvel coletar o material no final da tarde. Fazer inicialmente um swab no intrito vaginal sem utilizao de especulo. A amostra dever ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratrios por toda a circunferncia da parede vaginal.Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm) no esfncter anal. Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal). Conservao para envio: Meio de transporte: Stuart Aps a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente at o envio ao laboratrio, que poder ser em um prazo de at 3 dias.

O que compete Maternidade (na Assistncia ao Parto): Antibioticoprofilaxia:

Para prevenir a infeco neonatal por EGB, o mtodo de escolha a antibioticoprofilaxia intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. A eficcia desta profilaxia, realizada no perodo intraparto, estimada em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo a mortalidade em 10%. A utilizao de antimicrobianos antes do trabalho de parto ou da ruptura prematura das membranas ovulares no se mostrou eficaz. A colonizao materna pode ser reduzida por este mtodo, mas a chance de recidiva mostrou-se elevada. A nica exceo para iniciar o tratamento durante a gestao a infeco urinria por EGB.Indicaes de antibioticoprofilaxia intraparto: Iniciar, aps o incio do Trabalho de Parto ou no momento da ruptura de membranas, em todas as gestantes que tiverem cultura de secreo vaginal positiva para EGB. A colonizao em gestao anterior no indicao para antibioticoprofilaxia nas gestaes posteriores, exceto se a colonizao persistir; Pacientes com EGB isolados na urina em qualquer concentrao, durante o decorrer da gestao, tratadas ou no, e que evoluram assintomticas; Antecedente de recm nascido acometido por doena causada pelo EGB em parto prvio, no sendo necessria a pesquisa para EGB na gestao atual.

Casos em que o resultado da cultura no conhecido ou esta no foi realizada, recomenda-se antibioticoprofilaxia quando existir algum dos fatores de risco abaixo: Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestao com menos de 37 semanas Ruptura das membranas ovulares h 18 horas ou mais Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38 C. Observao: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes do parto no necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de risco (Idade gestacional < 37 semanas, durao da ruptura de membranas > de 18 horas ou T> de 38C). Cultura para EGB positiva RN prvio infectado pelo EGB Bacteriria por EGB nesta gestao Parto ou amniorrexe com IG < 37 semanas Bolsa rota h mais de 18 horas Temperatura intraparto acima de 38 grausSE SIM Realizar AntibioticoProfilaxia

A antibioticoprofilaxia deve ser introduzida e mantida at o momento do nascimento. Recomenda-se o uso da penicilina G 5 milhes UI endovenosa como dose de ataque, seguida de 2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas. Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de pacientes alrgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo da sensibilidade do EGB na cultura, pois a relatos de resistncia desta bactria a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina est reservado as pacientes alrgicas penicilina e cuja cultura mostrou resistncia a eritromicina e a clindamicina.Antibiticoprofilaxia Penicilina G: 5.000.000UI ev dose de ataque / 2.500.000 ev de 4 em 4 horas at o parto OUAmpicilina: 2g ev dose de ataque / 1g ev de 4 em 4 horas at o parto Alergicas Eritromicina: 500mg ev de 6 em 6 horas OUClindamicina: 900mg ev de 8 em 8 horasEGB ResistenteVancomicina: 1g ev de 12 em 12 horas

O que compete ao Neonatologista (na Assistncia ao RN): 1. Se a me portadora de EGB, sem outros fatores de risco e recebeu antibioticoprofilaxia introduzida pelo menos 4 horas antes do parto e mantida, de 4 em 4 horas, at o momento do nascimento: A. RN com sintomas de infeco: i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura, LCR aps resultado de plaquetas e R-x de Trax caso tenha manifestao respiratria. ii. Iniciar antibitico emprico penicilina cristalina e aminoglicosdeo para cobrir EGB e gram negativo;B. RN assintomtico com IG menor de 35 semanas: Alrgicas Ampicilina: 2g ev dose de ataque / 1g ev de 4 em 4 horas at o parto Eritromicina: 500mg ev de 6 em 6 horas Clindamicina: 900mg ev de 8 em 8 horas EGB Resistente Vancomicina: 1g ev de 12 em 12 horas i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura e aguardar resultados para iniciar ATB; ii. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa; iii. Se exames alterados iniciar com penicilina cristalina; iv. Se exames normais observar clinicamente por 60 horas antes de liberar a alta. C. RN assintomtico com IG maior ou igual a 35 semanas i. No necessrio colher exames, devendo ser observado clinicamente por no mnimo 60 horas antes de receber alta.

2. Se a me portadora de EGB, sem outros fatores de risco e no recebeu antibioticoprofilaxia ou foi inadequada:A. RN com sintomas de infeco: i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura, LCR aps resultado de plaquetas e R-x de Trax caso tenha manifestao respiratria. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa; ii. Iniciar antibitico emprico penicilina cristalina e aminoglicosdeo para cobrir EGB e gram negativo. B. RN assintomtico com IG menor de 35 semanas: i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura e iniciar ATB com penicilina cristalina. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa; ii. Se exames alterados manter penicilina cristalina, iii. Se exames normais suspender ATB com 60 horas de hemocultura parcial negativa. Aguardar 24 horas aps a suspenso do ATB para liberar a alta. C. RN assintomtico com IG maior ou igual a 35 semanas:i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura e observar clinicamente. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa;ii. Se exames alterados iniciar penicilina cristalina; iii. Se exames normais observar por no mnimo 60 horas antes de liberar alta.

3. Se a me portadora de outro fator de risco maior para infeco (Bolsa rota maior que 18 horas, febre materna, sinais de corioamnionite, independente de antibioticoprofilaxia: A. RN com sintomas de infeco: i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura, LCR aps resultado de plaquetas e R-x de Trax caso tenha manifestao respiratria. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa; ii. Iniciar antibitico emprico penicilina cristalina e aminoglicosdeo para cobrir EGB e gram negativo. B. RN assintomtico com IG menor de 35 semanas: i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura e iniciar ATB com penicilina cristalina e aminoglicosdeo. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa; ii. Se exames alterados mant-los, iii. Se exames normais suspender ATB com 60 horas de hemocultura parcial negativa. Aguardar 24 horas aps a suspenso do ATB para liberar a alta;C. RN assintomtico com IG maior ou igual a 35 semanas: i. Logo aps o nascimento - hemograma, protena C reativa, hemocultura e observar clinicamente. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida hemograma, protena C reativa; ii. Se exames alterados iniciar penicilina cristalina e aminoglicosdeo; iii. Se exames normais observar por no mnimo 60 horas antes de liberar alta.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1 - Allen UD, Navas L, King SM. Effectiveness of intrapartum penicillin prophylaxis in preventing early-onset group B streptococcal infection: results of a meta-analysis. Can Med Assoc J, 149: 1659-1665, 1993. 2 - Centers for Disease Control (CDC). Early onset group B streptococcal disease, United States,1998-1999. MMWR, 49:793-6, 2000. 3 - Schrag S, Gorwitz R,Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group Streptococcal disease. MMWR: 51 (RR11); 1-22,2002. 4- Smaill F. Intrapartum antibiotics for group B streptococcal disease. In:Cochrane database of systematic reviews, issue 4.Oxford: Update Software, 2000.