Infecgoo em pr6tesevascular sintetica

A infecqao da pr6tese vascular sintetica e uma das mais graves complicaqoes da cirurgia derestauraqao arterial. A incideocia varia de 0,0% a 5,3% na literatura. 1mplante da pr6tese nasarterias femorais e cirurgias de mgencia sao fatores de risco que contribllem para 0 allmento daiocidencia. Stafilococus aureus e a bacteria responsavel pela maioria dos casos.Antibioticoprofilaxia e tecnica cirurgica apuradas sao fundamentais para evitar as infecqoes. Atomografia computadorizada com contraste e 0 exame de escolba quando houver a sllspeitaclinica de infecqao de pr6tese intraabdominal. A angiografia e utilizada para programar 0

tratamento cirurgico. 0 tratamento mais utilizado consiste na remoqao da pr6tese a6rticainfectada e restauraqao do fluxo sanglifneo arterial para os me01bros inferiores atraves derevascularizaqao extra-anatomica. A mortalidade media neste procedimento e de 19,4% e 0

indice de amputaqao de membros infeliores de 10,5 %. Publicaqoes recentes utilizando aorta decadaver e veias profundas dos membros inferiores para substituiqao da pr6tese infectada terndemonstrado indices de mortalidade e de amputaqoes abaixo de 10,0 %.

UNITERMOS: 1nfecqao; Aorta abdominal; Aneurisma a6rtico

Marco Aurelio CardozoMestrando do Programa de Pos­GraduoQoo em Clinico Cirurgico doFFFCMPA-ISCMPA.

Airton Delduque FrankiniDoutor em Cirurgia Vascular. Professorconvidodo do Progroma de Pos­GraduaQoo em Clinica Cirurgica doFFFCMPA-ISCMPA.

Telmo Pedro BonamigoProfessor Adjunto, Livre Docente dodisciplino de Cirurgio Vascular doFFFCMPA-ISCMPA.

Trabalho realizado no Programa de Pos­GraduaQoo em Clfnica CirUrgica daFundaQoo Faculdade Federal de Ci€mciasMedicos de Porto Alegre - IrmandadeSonta Coso de Misericordia de PortoAlegre, entase em Cirurgia Vascular.

A infec~ao envolvendo apr6tese vascular sintetica euma das complica~6es mais

temidas da cirurgia de restaura~ao

arterial. FreqUentemente, a morbidadedesta complica~ao e maior do que osriscos comparados na hist6ria da doen~a

vascular que levou a sua utiliza~ao.

A incidencia de infec~ao varia deacordo com a indica~ao e 0 local deimplante da pr6tese vascular. E maiscomum ap6s procedimentos cinirgicosde urgencia, em pr6teses anastomosadasnas arterias femorais ou colocadas emtuneis subcutaneos. A verdadeiraincidencia deve ser maio I' do que arelatada na literatura. Muitas infec~oes

podem se manifestar varios anos ap6s 0

implante da pr6tese e os pacientespoderao ser tratados em outros servi~os.

Uma revisao de grandes series daliteratura demonstrou uma incidenciavariavel de 0,0% a 5,3% para todas ascirurgias de implantes de pr6tesesvasculares sinteticas na circula~ao

periferica. No setor aorto-ilfaco-femoral,a incidencia oscilou entre 0,0% e 3,0%7.Estudo cooperativo multicentrico, noBrasil, constatou uma incidencia deinfec~ao das pr6teses sinteticasimplantadas na circula~ao periferica de4,6 %38.

o objetivo deste trabalho e revisal' aliteratura em rela~ao a fisiopatogenia,aspectos clfnicos, meios diagn6sticos e

. os diversos tipos de tratamento destagrave complica~ao que geralmente seconstitui em urn grande desafio, pelosaltos percentuais de morbimortalidadeassociados.

PATOGENIA

A exposi~ao da pr6tese as bacteriasou aos fungos pode levar a coloniza~ao

com subseqiiente infec~ao clfnica. Osmicroorganismos podem entrar emcontato com a pr6tese pOI' via direta, viahematica ou via linfatica. Eimportantesalientar que alguns dos fatores que

levam a contamina~ao direta da pr6tesesao a quebra da tecnica assepticarigorosa pela equipe cirurgica, 0 contatocom a flora end6gena do paciente e alesao de linfonodos nas dissec~6es dasregioes inguinais. AJem disso, quando aferida operat6ria nao desenvolve umaadequada cicatriza~ao,aumenta a chancede coloniza~ao bacteriana. Eritema,necrose da derme e linfocele podempredispor ao desenvolvimento de urnfoco septico e contamina~ao da pr6tesearterial. EventuaJmente, a parede atterialdoente pode abrigar 0 foco de infec~ao

na placa ateroscJer6tica ou no tromboaneurismaric020

. Pacientes submetidos areopera~oes devido a falencia ou revisaode enxertos vasculares geralmenteabrigam bacterias nos tecidos decicatriza~ao, nos linfonodos, nassuperficies arteriais onde foi previamenteimplantado 0 enxerto enos materiais desutura5. 9. 37. 50. A contamina~ao pOI' viahematica ou via linfatica ocone devido aalgum foco de infec~ao ou de coloniza~ao

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Infec<;:oo em pr6tese vascular sintetica Marco Aurelio Cardozo e cols.

o Staphylococcus aureus( coagulase­positivo) e a bacteria responsavel pelagrande maioria das infec<;6es dasproteses vasculares, A a<;ao de suastoxinas provoca intensa rea<;ao local esistemica com manifesta<;ao clfnicaprecoce. 0 Staphylococcus epiderrnidis,os Staphylococcus coagulase positivoe outras bacterias foram negativas. As

BACTERIOLOGIA

devem ser realizadas apos a completaresolu<;ao de qualquer foco septicopresente. Aten<;ao especial deve sermantida em procedimentos cirurgicos deurgencia ou restaura<;6es vasculares comdura<;ao prolongada para que a tecnicaasseptica seja preservada, bern comoevitar 0 espa<;o morto, a macera<;aoexcessiva dos tecidos e a presen<;a dehematomas entre eles5• 15.38. Cirurgias

simultaneas envolvendo 0 trato gastro­intestinal devem ser evitadas devido apossibilidade de contamina<;ao daprotese por organismos entericos. Comoexce<;ao, a colecistectomia simples, empacientes assintomaticos portadores decolelitfase, tern sido executada comseguran<;a apos 0 implante da proteseaortica e fechamento meticuloso doretroperitonio. Tal procedimento ternsido proposto, em vista da possibilidadede ocorrer colecistite aguda no pos­operatorio da cirurgia eletiva do aneu­risma da aorta abdominal em portadoresde colelitfase 11,25,45,62.

Os pacientes devem ser alertados dapossibilidade de coloniza<;ao e infec<;aodas proteses vasculares sinteticasmesmo apos varios anos de sua implan­ta<;ao, Tern sido recomendado 0 uso deantibioticos profilaticos quando estespacientes forem submetidos a procedi­mentos invasivos, tais como restaura<;aodentaria, colonoscopia e cistoscopia7,

calizado, pseudoaneurismaanastomotico, fistula cuta­nea purulenta e ffstula aor­to-enterica podem ocorrer.

Os fatores de risco maiscomumente relacionadosas infec<;6es de protesesvasculares sinteticas estaoapresentados no quadro F.

PREVEN<;Ao

A preven<;ao da infec<;aoda protese vascular deve serrigorosamente observadapela equipe cirurgica noperfodo pre, trans e pos­operatorio. A interna<;aopre-operatoria prolongadadeve ser evitada no sentidode diminuir 0 desenvol­vimento de flora bacterianaresistente aos antibioticos

mais utilizados nos hospitais. A ad­ministra<;ao profiIatica de antibioticosdeve ser institufda como rotina nascirurgias de implante de proteses vas­culares sinteticas por apresentar eficaciacompro-vada. A administra<;ao intrave­nosa de 19 de Cefazolina sodica 1 horaantes da incisao cirurgica ate 24 horas .de pos-operatorio tern sido 0 esquemapadrao utilizado (a cada 2 a 3 horas decirurgia recomenda-se repetir a dose paramanter os nfveis sericos com con­centra<;ao bactericida para os patogenosesperados). Aos pacientes alergicos aspenicilinas e as cefalosporinas reco­menda-se a administra<;ao parenteral de1 g de Vancomicina + Gentamicina (l,5ing/Kg) 1 hora antes da cirurgia, berncomo repetir em intervalos de 8 a 12 horasmais tres doses5. Na presen<;a de ulcerasinfectadas das extremidades devem seradministrados antibioticos baseados nasculturas realizadas. Cirurgias eletivas

Contaminac;:oo bacteriana do pr6tese

Quebra do tecnica cirurgica asseptica

Internac;:oo pre-operat6ria prolongada

Cirurgia de urgencia

Tempo cirurgico prolongado

Cirurgia gastrointestinal associada

Foco de infecc;:oo presenfe

Infecc;:oo p6s-operat6ria de ferida cirurgica

Reoperac;:oo arterial

Alterac;:6es das defesas do paciente

Contaminac;:oo com reac;:oo inflamat6ria local

Desnutric;:oo

Leucopenia

Uso de corticoster6ides

Quimioterapia

Diabete melitus

Insuficiencia renal cronica

Doenc;:a autoimune

Quadro 1- Fatores de risco predisponentes para ainfecc;:oo de pr6tese vascular sintetica (7)

distante. Este foco pode estar presenteem pulmao, trato urinario, dentes,valvulas cardfacas, tilceras de membrosinferiores e em cateter venoso ou arterialpreviamente introduzid04, 53.

A adesao da bacteria a protesedepende da especie bacteriana e do tipode protese. Foi demonstrado, experimen­talmente, que a especie Staphylococcusadere de 10 a 1000 vezes mais as protesesvasculares (Dacron e politetrafluo­retileno) do que bacterias gramne­gativas8. A extensao do processo infla­matorio e da lesao tecidual dependem davirulencia do microorganismo infectante.o resultado final sera uma destrui<;aotecidual, desintegra<;ao da anastomosee hemorragia. A destrui<;ao dos tecidosperi-proteticos leva a forma<;ao decavidade ou abscesso extendendo ainfec<;ao ao longo da protese, arteria, pelee estruturas adjacentes. Trombose doenxerto, ab-scesso periprotetico 10-

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Infec<;ao em pr6tese vascular sintetica Marco Aurelio Cardozo e cols.

Figura 2 - Tomografia compuladorizada conlraslado evidenciando presenya de coleyaoliquida peri-prolese aorlica em pacienle com derivayao aorlo-bifemoral infeclada.

manifesta~5es clinicas podem ocorrerap6s meses ou varios anos ap6s 0

implante e muitas vezes os examesculturais do material protetico podem ateser negativos para estes pat6genos.Bacterias gram-negativas mais virulentas(Escherichia coli, Pseudomonas,Klebsiella, Enterobacter e Proteus) estaoassociadas a deiscencia de anastomosee ruptura de arteria devido a produ~ao

de endotoxinas com alto poder des.­trutivo(elastase e protease alcalina).Complica~5es como erosao da pr6tese

Figuro 1 Pseudoaneurisma femoralesquerdo infeclado em pacienle comprolese aorlobifemoral

em al~a intestinal ou fistula da anasto­mose com 0 intestino tambem podemocorrer precoce ou tardiamente. Infec­~5es rungicas (Candida, Mycobacterium,Aspergillus) sao raras e ocorrem empacientes imunossuprimidosl 2• 13.31.

DIAGNOSTICO

o diagn6stico deve ser confirmado 0

mais breve posslvel em pacientes comsuspeita de infec~ao de pr6tese vascularno setor aorto-ilfaco-femoral. Pacientesnao tratados poderao evoluir ao 6bitopor hemorragia e sepsis. Em portadoresde pr6tese confinada ao abdome,' alaparotomia esta autorizada para aconfirma~ao definitiva quando existe asuspeita c1inica de uma erosao ou fistulaaorto-enterica. 0 diagn6stico das infec­~5es das pr6teses vasculares perifericase baseado nas m~nifesta~5es c1inicas,nas altera~5es da circula~ao detectaveispelos meios de diagn6stico por imageme pela analise microbiol6gica das pr6te­ses. A maioria dos casos sao diagnosti-

cados ap6s os quatro meses do implanteda pr6tese e somente 20,0% sao diagnos­ticados precocemente5. 39. 46.

As infec~5es de pr6teses vascularescom anastomoses intra-abdomi naispodem se manifestar como um quadrode sepsis indeterminado, ileo adina-micop6s-operat6rio prolongado, distensaoabdominal, dor ou massa pulsatil.Anastomoses comprometidas nasregi5es inguinais podem apresentarsinais evidentes de rea~ao inflamat6ria,celulite, fistula purulenta ou pseudo­aneurisma anastom6tico palpavel.(Figura 1 ) Pacientes com pr6tese vascu­lar intra-abdominal que apresentamhemorragia digestiva alta ou baixa devemser encarados como portadores defistula aorto-enterica secundaria ate queoutra causa da hemorragia seja afastada.Infec~5es precoces causadas por S.aureus ou bacterias gram-negativasvirulentas apresentam quadro de febre,leucocitose com desvio a esquerda ecole~ao purulenta peri-pr6tese. Bacte­remia ocorre mais tardiamente e podeestar associada a endocardite secun­daria. Nos casos em que 0 S. epiderrnidise 0 responsavel as manifesta~5es

clfnicas (pseudoaneurisma anasto­m6tico, cole~ao peri-pr6tese e fistulacutanea) ocorrem tardiamente, sem sinaisde bacteremia e os exames laboratoriaispodem estar inalterados3. 41. 48. 71 .

Pacientes hemodinamicamenteestaveis e com suspeita de infec~ao dapr6tese vascular devem realizar examesde diagn6stico por imagem na pesquisade alguma complica~ao. Abscesso peri­pr6tese, pseudoaneurisma anastom6ticoe trombose de ramo do enxerto podemser visualizados. A tomografiacomputadorizada com contraste e 0

exame de escolha quando houver asuspeita diagn6stica. (Figura 2) Saoindicativos de infec~ao a perda dopadrao normal das estruturasretroperitoneais, sinais de inflama~ao,

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Infec~ao em protese vascular sintetica

cole<;:ao ou gas peri-pr6tese (6 a 7semanas ap6s a cirurgia), pseudo­aneurisma, hidronefrose, osteornielite devertebra e abscesso retroperitoneal. 0exame contrastado perrnite urn estudomais detalhado da luz da pr6tese e suarela<;:ao com a parede do duodena e al<;:asintestinais. A ultrasonografia e util nadetec<;:ao de pseudoaneurismaanastom6tico, cole<;:ao peri-protese ehematomas. Distensao de al<;:as intes­tinais, obesidade e inexperiencia doexarninador dirninuem de forma signi­ficativa a sua acuracia. A ressonanciamagnetica tern se mostrado altamenteeficaz no diagn6stico de patologiasenvolvendo pr6tese vascular a6rtica,mas 0 seu alto custo limita a suautiliza<;:a021 . E superior a tomografiacomputadorizada na avalia<;:ao dostecidos adjacentes a pr6tese, espe­cialrnente na diferencia<;:ao entre cole<;:aoliquida e inflama<;:ao. No entanto, ambosos metodos sao deficientes paradiferenciar entre cole<;:ao liquida esterilou abscesso peri-pr6tese39 . Nestassitua<;:5es, a cintilografia com radiois6~

topos (Galio-67, Indio-Ill, Tecnecio-99,IgG humanas polic1onais) e util emdemonstrar sftios de acumulo de leuc6­citos contribuindo para 0 diagn6stico deinfec<;:ao dos enxertos vasculares commanifesta<;:5es c1fnicas tardias (appsquatro meses do implante)22. A angiogra­fia e util para visualizar complica<;:5es dainfec<;:ao do enxerto e estudar a circu­la<;:ao do paciente no sentido de pro­gramar 0 tratamento cirurgico. A endos­copia digestiva e muito importante nasuspeita c1fnica de erosao ou fistulaaorto-enterica secundana. 0 exame dotrato digestivo superior deve ser rninu­cioso, especialmente a 3° e 4° por<;:5esdo duodena que sao os locais maisfrequentemente acometidos. 0 exarni­nador e a equipe cirurgica devem estaratentos para a possibilidade de hemor­ragia maci<;:a durante 0 exame. Se a causa

do sangramento digestivo nao foresciarecida com certeza, a explora<;:aocirUrgica deve ser realizada30.

A identifica<;:ao do rnicroorganismocausador da infec<;:ao e fundamental paraconfirmar 0 diagn6stico e utilizar osantibi6ticos adequados. 0 exame culturaldos tecidos e cole<;:5es peri-pr6tese e defragmentos da pr6tese frequentementeconfirma 0 diagn6stico nas infec<;:5escausadas por bacterias mais virulentasem que a repercussao clinica e evidente(S.aureus, streptococus e gram-negati­vos). Nas infec<;:5es tardias com manifes­ta<;:5es clfnicas discretas, tecnicasrnicrobiol6gicas modemas (tempo maisprolongado de incuba<;:ao das culturas emecanismos especiais para desconexaoentre a bacteria e a superffcie da pr6tese)tern sido empregadas para 0 diagn6sticodo S.epiderrnidis8.

... .l •

o tratamento consiste na remo<;:ao dapr6tese infectada e restaura<;:ao do fluxosangiifneo arterial para os membrosinferiores. Varias altemativas cirurgicastern sido propostas, nao havendo aindaurn consenso sobre a melhor delas. Agrande heterogeneidade nas formas deapresenta<;:ao desta patologia, nascondi<;:5es dos pacientes, na severidadedos casos corn presen<;:a ou nao defistula aortoenterica, no perfodo deacompanhamento p6s-operat6rio e ascasufsticas descritas corn dadosincompletos dificultam uma defini<;:aomais consistente dos Indices de morbi­dade e mortalidade.

A remo<;:ao da pr6tese a6rticainfectada sem revasculariza<;:aodificilmente e adequada, pois estaassociada a fndice de mortalidade emtome de 36,0% e de amputa<;:ao maior de45,0% L6, 24, 34, 47. 48. 49. 55,60. Por outro lado, a

simples substitui<;:ao da pr6tese apresentaa menormortalidade (13,7%) e baixo fndice

Marco Aurelio Cardozo e cols.

Figura 3 . Ponto axilobifemoral e coto aorticosuturado. Extraldo de Ristow AV et 01. (50)

de amputa<;:a044. 51. 60, 64. 65. 70, 71. Esta

alternativa tern sido indicada parapacientes de alto risco, corn infec<;:ao deurn ramo da pr6tese aortobifemoral porrnicroorganismos de baixa virulencia64.65.A sUbstitui<;:ao completa da pr6teseinfectada por nova pr6tese tratada cornantibioticos e 0 uso continuado deantibi6ticos por via oral tern sido relatadacom sucesso ern alguns casos64' Porem,o tempo de acompanhamento p6s­operat6rio destes pacientes ainda e curtoe apesar do uso continuado de anti­bi6ticos a chance de reinfec<;:ao dasanastomoses esta sempre presente.

A conduta mais comumente adotada e arevasculariza<;:ao extra-anat6rnica atraves detecidos nao comprometidos por infec<;:ao eremo<;:ao da pr6tese a6rtica. (Figura 3) I. 10.23.30.32,33.4 L, 49. 50. 52. 55. 56. 60. 66. 69. 70. A mortalidade

gira ern tome de 19,4/0 e 0 fndice deamputa<;:ao 10,5%. Os procedimentospodem ser estagiados ( revasculariza<;:ao

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Infec<;:oo em protese vascular sintetica Marco Aurelio Cardozo e cols.

Figura 4 - Ponte iliaco-femoral com veia femoral superficial apos remo<;:oo de protesesintetica infectada

extra-anat6mica e apos dois ou tres diasretirada da protese) ou simultaneosconforme a preferencia da equipe cinirgica.As complica\joes precoces mais temidasdesta estrategia cinirgica sao a infec\jao daponte extra-anat6mica (16,0% dos casos) ea deiscencia fatal do coto aortico (9,4% doscasos)l, 23, 30. 32, 33, 41, 49, 50, 55, 56, 60, 66, 69, 70. A

medio e longo prazos, a trombose doenxerto extra-anat6mico e catastrofica~

levando com frequencia a necessidadede amputa\joes maiores. Em pacientescom doen\ja vascular obstrutiva severa,as pontes axilo-poplftea e axilo-femoralprofunda tern apresentado perviedadeprimaria de 43,0% em tres anos, sendoque urn ter\jo de todos os sobreviventesevoluirao para amputa\joes maiores47.

A utiliza\jao de material autogeno(arteria endarterectomizada ou veia) nasubstitui\jao da protese infectada ternmostrado boa resistencia destas estru­turas a infec\jao e indices de mortalidadee morbidade semelhantes aos da revas­culariza\jao extra-anat6mica com retirada

da protese 17, 19,27,35,40,46,59. No entanto, a

baixa incidencia de perviedade a longoprazo tern limitado 0 seu usa, espe­cialmente de segmentos longos dearterias endarterectomizadas e veiasafena magna17, 19,59.

Publica\joes promissoras com a utili­za\jao de aorta de cadaver preparada eveias profundas dos membros inferiorespara substitui\jao da protese infectadatern apresentado incidencia de morta­lidade e de amputa\joes abaixo de 10,0%.(Figura 4)2,17,27,29,40,61 Kieffer e cols.28

demostraram, em expressiva casuisticpcom 43 pacientes submetidos a substi­tui\jao da protese aortica infectada poraloenxerto aortico uma mortalidade deapenas 12,0%. A reinfec\jao e a dete­riora\jao tardia deste tipo de enxertopodem ocorrer"devendo 0 acompanha­mento rigoroso destes pacientes serobrigatorio conforme recomendam osautores citados. Baseados na experienciade autores que utilizam veias profundasdos membros inferiores como substituto

arterial no segmento femoropoplfteo emdiversas situa\joes57 e na comprovadaresistencia dos materiais autogenos ainfec\jao 19, 59, Clagett e cols 17. tern

utilizado veias femorais superficiais paraa restaura\jao do fluxo arterial apos aretirada da protese aortica infectada, 0

que denominam de Autogenousaortoiliac/femoral reconstruction fromsuperficial femoral-popliteal veins. Em31 pacientes operados, os indices demortalidade foram de 10,0% e de ampu­ta\joes abaixo de 5%. Quandoutilizaram segmentos de veia safenamagna associados as veias femoraisprofundas, observaram falencia(hiperplasia difusa da intima levando aestenose critica ou trombose) de 64,0%das veias safenas e 0,0% das veiasprofundas. Em vista disso, recomendamque a veia safena magna so deve serutilizada em situa\joes de extremanecessidade e quando seu 0 calibre forigual ou superior a 8 milfmetros. Outrosautores40,63 tambem tern demonstradoresultados promissores com esta estra­tegia cinirgica. Eimportante salientarque as veias femoral comum, femoralprofunda e safena magna ipsilateraldevem ser preservadas no sentido deevitar 0 edema pos-operatorio domembro inferior, mesmo que sua ocor­rencia seja remota36,54, 58.

Finalmente, 0 tratamento conservador(desbridamento dos tecidos infectados,drenagem e amplo usa de antibioticos)tern sido recomendado para algunspacientes com infec\joes de proteselimitadas e extracavitarias e para aquelescom reduzida expectativa de vida. Apesardos bons resultados iniciais, infec\jaorecorrente, falso aneurisma e fistulaaortoenterica tern sido observados comfrequencia nestes casos l4, 26, 39.

A infec\jao da protese vascular

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Infec<;:oo em pr6tese vascular sintetica

sintetica e uma grave complicayaorelacionada ao seu uso. Pacientestratados em serviyos altamentequalificados apresentam indicessignificativos de mortalidade ,e deamputayoes dos membros inferiores. Osautores entendem que e fundamentalo conhecimento profundo des taafecyao pela equipe cinirgica. Atenyaoespecial aos fatores de risco e muitoimportante no sentido de diminuir a suaincidencia. Frente a suspeita clinica, aescolha dos meios diagn6sticos deveser precisa e objetiva, por se tratar deuma patologia que apresentacomplicayoes muitas vezes precoces ecatastr6ficas. A escolha do tratamentovai depender das condiyoes clinicasdo doente e da experiencia da equipecirurgica com as varias alternativastecnicas descritas na literatura.

..INFECTION OF SYNTHETIC VASCU­LARGRAFTS

Infection of a synthetic vasculargraft is one of the most serious com­plications of arterial reconstructivesurgery. The reported prevalence ofgraft infection varies from 0% to5.3%. Graft implantation throughgroin incisions and emergency opera­tions are factors associated with anincreased risk of graft infection. Sta­phylococcus aureus is the most com­mon pathogen. Antibiotic prophylaxisand exact surgical technique are fac­tors known to decrease the graft in­fection rate. Contrast-enhanced CT is'the imaging technique of choice forpatients with suspected infection of

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COMENTARIO EDITORIAL

A discussao sobre 0 tratamento dasinfecr;6es em pr6teses arteriais, ternatualmente conhecimentos que permitemcolocar a profilaxia e 0 tratamentocinirgico (particularmente areconstrur;ao arterial) em bases racionais.

No intuito de se proteger areconstrur;ao arterial de processoinfeccioso, surgem condutas queescolhem material aut6geno sempre queo risco de infecr;ao e grande (diabeticos,lesao necr6tica infectada, linfangite demembro inferior e reoperar;6es sobre aregiao inguinal)l. Neste sentido, busca­se na endarterectomia por anel ou poreversao e na confecr;ao de enxerto§mistos de arterias e veias, substitutospara a utilizar;ao de pr6teses arteriaissinteticas

Procura-se tambem com 0 uso destastecnicas operat6rias, 0 tratamento dainfecr;ao da pr6tese arterial, com suaretirada e realizar;ao "in situ" dareconstrur;ao 1.

Quando ocorre infecr;ao sobrepr6teses implantadas na regiao inguinal,as reconstrur;6es extra anatomicascolocam 0 paciente em risco de recidivado processo infeccioso sobre a novapr6tese. Aguiar e cols2 demonstraram aocorrencia de recidiva da infecr;ao em

late patency following aortofemoralrevascularization in young adults.J Vasc Surg 21:296 306, 1995.

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70. Yeager RA, Moneta GL, Taylor LM,

cinco de seis pacientes tratados destaforma, ao passo que naqueles tratadoscom material aut6geno, tal ocorrencianao se registrou

Finalmente, cabe lembrar 0 papel daendotelizar;ao das pr6teses na proter;aocontra infecr;ao bacteriana3

. Sabemosque no homem, a cobertura endotelialocone ate poucos centimetros dasanatomoses, parem 0 restante da pr6tesee coberto par fibroblastos que assumema forma de pseudo-intima. Ate que estacobertura ocorra, a pr6tese estadesprotegida e a ocorrencia decolonizar;aqpor via hematogenica e maisfreqliente, sendo portanto adequada aadministrar;ao de antibi6ticos sempreque houver manipular;ao de focosinfecciosos.

Com 0 objetivo de evitar infecr;ao depr6teses arteriais desenvolvem-seestudos4

,5 no sentido de promover aendotelizar;ao a partir da semeadura decelulas endoteliais na face intraluminardos enxertos sinteticos. No entanto,estes, ainda em fase experimental eparecendo longe de fomecer a sOlur;ao.

A presente revisao de Cardoso,Frankini e Bonarnigo aborda com clarezao tema, apresentado-se de forma did:iticae completa como artigo de referenciaobrigat6ria para os pr6ximos estudossobre Infecr;ao sobre pr6teses arteriais.

Marco Aurelio Cardozo e cols,

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