UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

JULIANA PIRES LANCE FRANCISCO

INFLUNCIA DA INALAO DA FUMAA DE CIGARRO

SOBRE REMODELAO SSEA APS A EXPANSO

RPIDA DA MAXILA EM RATOS

Piracicaba

2017

JULIANA PIRES LANCE FRANCISCO

INFLUNCIA DA INALAO DA FUMAA DE CIGARRO

SOBRE REMODELAO SSEA APS A EXPANSO

RPIDA DA MAXILA EM RATOS

Dissertao apresentada Faculdade de

Odontologia de Piracicaba da Universidade

Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para obteno do ttulo de Mestra em

Biologia Buco-Dental, na rea de Histologia e

Embriologia.

Orientador: Prof. Dr. Pedro Duarte Novaes

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE VERSO FINAL DA DISSERTAO DEFENDIDA POR JULIANA PIRES LANCE FRANCISCO E ORIENTADA PELO PROF. DR.

PEDRO DUARTE NOVAES.

Piracicaba

2017

DEDICATRIA

Dedico este trabalho:

A DEUS e a Jesus Cristo,

Pais Amorosos, Misericordiosos, agradeo pela Vida, e dedico

mais esta etapa. Por sempre me guardarem, e acima de tudo,

porque em nenhum momento se esqueceram da sua filha. Nos

momentos mais difceis eu sempre soube que a SUA DESTRA

estava comigo, e agora continuam comigo na conquista de mais

uma importante etapa na minha vida.

DEDICATRIA

Ao meu marido, Marcelo, por todos esses anos juntos. Por estimular e

estar lado a lado comigo nos meus sonhos. Pelo apoio e cuidados com

as crianas para realizao do sonho do mestrado. Por cuidar de mim

com quando preciso.

Aos meus pais, que quando chamei, vieram prontamente.

minha me, Maria Joana, que em nenhum momento difcil esteve

ausente. Exemplo de amor, f e caridade.

Ao meu pai, Valentim, pelo carinho, amor, apoio e desprendimento.

Aos meus filhos, Matheus e Joo Marcelo, dedico e agradeo pela

pacincia nos momentos de ausncia e pelas conquistas que perdi. O

mais importante agora, mame est aqui.

minha irm, Elo e sobrinho Guilherme pelo apoio incondicional desde

o processo seletivo para o mestrado. Vocs foram determinantes em

todos os momentos.

minha irm, Stefnia, cunhado, Marcos, afilhado, Otvio e sobrinha

Marina, pelo apoio e carinho, oraes.

Aos meus sogros, Arthur e Heloiza, cunhados, cunhadas e sobrinhos pelo

apoio a mais esta caminhada. Especialmente, Lcia Barbosa Francisco e

Carlos Eduardo da Silva Francisco, minhas sobrinhas, Ana e Theo.

Sandra Mrcia Carvalho e Geraldo Carvalho Jr. vocs bem sabem como

foi a caminhada para correr e retomar meus sonhos.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Dr. Pedro Duarte Novaes, meus respeitos e

admirao, por me dar a paz e a confiana no que foi da minha necessidade durante

as anlises e na conduo do projeto, e por ser um pesquisador e mestre de

referncia.

Aos docentes do Programa de Ps- Graduao em Biologia BucoDental

da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas

(FOP - UNICAMP), Prof. Dr. Ana Paula de Souza Pardo, Prof. Dr. Marcelo Rocha

Marques e Prof. Dr. Srgio Roberto Peres Line.

profa. Dra. Yamba Carla Lara Pereira, por tudo que me ensinou, pela

determinao e direo nos momentos em que temia fracassar.

profa. Maria Bernadete Sasso Stuani por acompanhar os primeiros

passos no estgio da clnica de Ortodontia da FORP USP, por ser grande

incentivadora no ingresso ao curso de especializao em Ortodontia e Ortopedia

Facial da FORP USP e no mestrado em Biologia-Buco Dental da FOP - UNICAMP.

profa. Dra. Juliana dos Santos Neves, a Ju Morena, profissional e

pesquisadora mpar, pela orientao nas anlises e por estar sempre doando algo

precioso, chamado tempo.

profa. Dra. Mamie Mizusaki Yomasa por colocar o Laboratrio de

Histologia da FORP- USP minha disposio durante o tratamento dos animais. Alma

bondosa, sorriso meigo.

s amigas, Profas. Dras Daniela Misuzaki Yomasa, Glauce Crivelaro

Nascimento, Luciana Souto Mofatto e Danielle Portinho pelo companheirismo,

amizade, ensinamentos e apoio.

Aos meus queridos amigos do Programa de Ps-Graduao em Biologia

Buco-Dental da FOP-UNICAMP, Marta Bazzano, Francielli Felipetti, as flores, Mayra

de Faria, Zulieth Arrieta, Eduardo Eurioste (Du), Roger Guedes, Bruno, Elisa Rolfini,

Valrio, Manuel e Natssia, pela agradvel convivncia.

Ao prof. Dr. Paulo Tambasco de Oliveira pela amizade e inspirao nos

caminhos da Histologia.

A Eliene Aparecida Orsini Narvaes, Maria Aparecida Santiago Varella

(Cidi), Flvia Mariano, Gustavo Narvaes Guimares, Ivani Demtrio, Adriano e Cris,

funcionrios dos Laboratrios de Microscopia Eletrnica de Transmisso e de

Histologia do Departamento de Morfologia da FOP-UNICAMP, por todo apoio tcnico,

pelo divertido convvio e pela amizade.

Cidi, preciso dizer: Quanto grande a minha admirao por voc.

secretaria do Departamento de Morfologia da FOP-UNICAMP, e Suzete

Neder, pela ateno e por estar sempre disposta a ajudar.

Aos funcionrios do CPD da FOP, especialmente Jonathan, pela pacincia.

Aos animais que deram sua vida para que este trabalho fosse possvel de

se realizar.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

(CNPq) pela concesso da bolsa de mestrado.

s amigas, Denise Barichello, Isabella Pioli, Corine Nimtz, Andria

Mantovani, obrigada pela Entrega. Vocs foram um Porto Seguro quando eu precisei.

Aos bibliotecrios, querida Heloisa Ceccotti pela gentileza, conversas

agradveis, orientaes na escrita da dissertao e pelo profissionalismo. Josi, pelo

carinho e orientaes de pesquisa bibliogrfica. E Paulo, no atendimento biblioteca.

Aos funcionrios do Biotrio e Laboratrio de Histologia da FORP-USP.

"No permita que outros faam seu caminho por voc. sua estrada, e somente sua. Outros podem andar ao seu lado, mas ningum

pode andar por voc."

Prolas Xamnicas - In Cdigo de tica dos ndios Norte- Americanos.

RESUMO

A terapia ortodntica ortopdica definida na Expanso Rpida da Maxila utiliza o stress mecnico aplicado para estimular ou inibir o crescimento sseo maxilar ou modificar a direo de crescimento via mudana da atividade celular no interior das suturas craniofaciais e sincondroses. Nos eventos de Remodelao ssea (RO) e movimento ortodntico ortopdico (MOO), o esqueleto continuamente reestruturado por osteoclastos, reabsorvendo osso velho e osteoblastos, formando osso novo durante toda a vida do indivduo. Reabsoro e formao ssea so eventos acoplados em um processo de renovao constante do esqueleto enquanto mantm sua integridade estrutural. A remodelao orquestrada por clulas da linhagem osteoblstica responsveis pela deposio da matriz ssea e sofre influncia de fatores intrnsecos e extrnsecos durante a rpida expanso da maxila. Analisar a biodinmica da remodelao ssea aps expanso rpida da maxila (REM) sob a influncia passiva da fumaa de cigarro (FC) foi o objetivo deste estudo por histomorfometria. Material e Mtodo: Foram avaliados in vivo os efeitos da Expanso Rpida da Maxila (REM) sob a influncia da inalao passiva da fumaa de cigarro (FC) em vinte e cinco ratos Wistar machos, de 06 semanas de vida, com aproximadamente 300 g. O estudo foi conduzido e aprovado pela CEUA Comisso de tica no Uso de Animais da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP, Protocolo Aprovado 2013.1.970.58.6. Os ratos foram fornecidos pelo Biotrio I da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Foram divididos em trs grupos quanto ao tratamento: controle negativo (05 ratos - sutura intacta, sem fumaa de cigarro), grupo experimental I (10 ratos com Expanso Rpida da Maxila E e sem Fumaa de cigarro - FC), grupo experimental II (10 ratos com REM e com FC). Cinco animais por grupo foram submetidos eutansia no 7 e no 14 dia aps a ERM e/ou FC. Cinco cortes por rato foram analisados em microscopia de luz acoplada a uma cmera de vdeo (DFC 280, Leica Microsystems). Em cada corte, uma imagem contendo a regio da sutura palatina mediana foi capturada no aumento de 10x. Nestas, a largura da sutura palatina mediana (m) e a densidade volumtrica de osso recm-formado (Vv %) na regio da sutura foram quantificadas utilizando o programa Image Pro Plus. Resultados: As medidas da largura da sutura palatina comparadas entre os grupos pelo teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de Student-Newman-Keus mostraram-se maiores para 7GI e GII e manteve-se significativamente maior para 14GII. As mdias da densidade volumtrica de osso recm-formado foram comparadas por ANOVA one way, seguido pelo teste de Tukey, mostraram-se menores para 7GI E 7GII. Para todas as anlises, o nvel de significncia foi estabelecido em p

ABSTRACT

Orthodontic orthopedic therapy defined in the Rapid Maxilla Expansion utilizes the mechanical stress applied to stimulate or inhibit maxillary bone growth or to modify the growth direction by changing cellular activity within the craniofacial sutures and synchondroses. In the events of bone remodeling (BR) and orthodontic- orthopedic movement (MOO), the skeleton is continually restructured by osteoclasts, reabsorbing old bone and osteoblasts, forming new bone throughout the individual's life. These voluminous "reabsorbent" and "appositional" cells originate in the osteoprogenitor cells of the connective membranes lining the bones externally and internally, the periosteum and the endosteum of the bone matrix. Resorption and bone formation are events coupled in a process of constant renewal of the skeleton while maintaining its structural integrity.The remodeling is orchestrated by cells of the osteoblastic lineage responsible for the deposition of the bone matrix and are influenced by intrinsic and extrinsic factors during the rapid expansion of the maxilla. Analysis of the biodynamics of bone remodeling after rapid maxillary expansion (MRS) under the passive influence of cigarette smoke (CS) was the objective of this histomorphometry study. METHODS: The effects of Rapid Maxillary Expansion (REM) under the influence of passive inhalation of cigarette smoke (CS) in twenty five male Wistar rats (Rattus norvegicusalbinus), at 06 weeks of age, were evaluated in vivo with approximately 300 g.They were divided in three groups regarding the treatment: negative control (05 rats - intact suture, no cigarette smoke), experimental group I (10 Rapid Expansion Maxilla - REM and no Cigarette Smoke - CS), experimental group II 10 mice with REM and CS). Five animals per group were submitted to euthanasia on the 7th and 14th day after REM. Five slices per mouse were analyzed by light microscope (Leica DMLP, Leica Microsystems) coupled to a video camera (DFC 280, Leica Microsystems). At each cut, an image containing the region of the medial palatine suture was captured at 10x magnification. In these, the width of the medial palatine suture (m) and the volume density (Vv %) of newly formed bone in the suture region were quantified using the Image Pro Plus program. Results: Measurements of the palatine suture width compared to the Kruskal-Wallis non-parametric test, followed by the Student-Newman-Keus test were shown to be larger for GI and GII of 7 days and remained significantly higher for GII at 14 days. The averages of the volumetric density of newly formed bone were compared by ANOVA one way, followed by the Tukey test, they were smaller for 7GI and 7GII. For all analyzes, the level of significance was set at p

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

MOD: Movimento Dentrio Ortodntico

MOO: Movimento Ortodntico Ortopdico

OMS: Organizao Mundial de Sade

REM: Expanso Rpida da Maxila

RO: Remodelao ssea

BR: Bone Remodeling

OOM: Orthodontic Orthopedic Movement

REM: Rapid Expansion of the Maxilla WHO: World Health Organization

SUMRIO

1 INTRODUO 16

2 REVISO DA LITERATURA 22

2.1 DEFICINCIA MAXILAR TRANSVERSA E EXPANSO RPIDA DA

MAXILA

22

2.1.1 Suturas craniofaciais 22

2.1.2 Atresia Maxilar e Expanso Rpida da Maxila 25

2.1.3 Histrico da Tcnica Expanso Rpida da maxila 30

2.2 FUMAA DE CIGARRO E MOVIMENTO ORTODNTICO

36

3 PROPOSIO 43

4 MTODO 44

4.1 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA 44

4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL 47

4.3 ANESTESIA DOS ANIMAIS E INSTALAO DO DISPOSITIVO PARA A

RPIDA EXPANSO DA MAXILA (REM)

48

4.4 EXPOSIO FUMAA DE CIGARRO 51

4.5 EUTANSIA DOS ANIMAIS, COLETA E PREPARO DOS ESPCIMES 53

4.6 PROCESSAMENTO HISTOLGICO 54

4.7 HISTOMORFOMETRIA 55

4.8 ANLISES ESTATSTICAS 58

5 RESULTADOS 59

6 DISCUSSO 66

6.1 HISTOMORFOMETRIA 66

6.1.1 Medidas da largura da sutura em micrmetros 66

6.1.2 Densidade volumtrica de osso neoformado 69

7 CONCLUSO 74

REFERNCIAS 75

ANEXO 1- CERTIFICADO CEUA 94

16

1 INTRODUO

Remodelao ssea (RO) e movimento ortodntico/ortopdico (MOO) so

eventos que tm relao direta entre si, estando os movimentos dentrios

ortodnticos, bem como, as foras ortopdicas dependentes do processo de

remodelao ssea, ainda que num nvel local. A reabsoro ssea e a formao

ssea definem conjuntamente o processo de remodelao ssea do esqueleto

mantendo a sua integridade estrutural (Frost,1963;1992;1994).

O esqueleto humano uma estrutura portadora de plasticidade, reestrutura

sua morfologia com as presses do meio. Apesar de ser rgido e inflexvel, capaz de

responder a uma variedade de alteraes genticas e epigenticas. Um importante

fator epigentico o ambiente mecnico, o qual inclui as tenses a que as clulas e

matriz extracelular do tecido sseo so submetidas. Os condrcitos, osteoblastos e

osteoclastos so expostos a foras fsicas que modulam o fentipo celular e a

expresso gnica durante o desenvolvimento e crescimento ps-natal. As alteraes

celulares induzidas mecanicamente tambm so contribuintes para condies

patolgicas, como osteoartrite e osteoporose e mal formao ssea, como alteraes

nas relaes maxilo-mandibulares (Hou et al., 2007).

Segundo Hou et al.(2007), a capacidade do osso e da cartilagem em

responderem ao estresse mecnico fornece a base para muitos procedimentos

ortopdicos e ortodnticos.

Sob o ponto de vista sistmico, fatores hormonais controlam a fisiologia

ssea conferindo ao osso, funo de suporte, proteo e locomoo. O tecido sseo

constitui um importante reservatrio de minerais, e localmente as foras mecnicas,

contribuem com um papel regulatrio da estrutura ssea ativando fatores de

crescimento e citocinas. (Meikle, 2006).

A importncia dos estmulos mecnicos na manuteno estrutural dos

tecidos esquelticos tem sido reconhecida desde meados do sculo XIX (Von Meyer,

1867;Wlff,1892), e o ponto de partida tradicional para qualquer discusso sobre

remodelao ssea e movimento dental.

Nos eventos de Remodelao ssea (RO) e movimento dentrio

ortodntico/ortopdico (MOO), o esqueleto continuamente reestruturado por

17

osteoclastos, reabsorvendo osso velho, e osteoblastos, subsequentemente, formando

osso novo durante a vida do indivduo. Estas clulas volumosas de carter

reabsorvedor e aposicional tm origem respectivamente nas clulas da medula

ssea e osteoprogenitoras das membranas conjuntivas que revestem os ossos

externa e internamente, especificamente da poro mais profunda e celular do

peristeo e do endsteo da matriz ssea. Reabsoro e formao sseas so,

portanto, ditos eventos acoplados em um processo de renovao constante do

esqueleto enquanto mantm sua integridade estrutural (Frost, 1963, 2004). A

remodelao orquestrada por clulas da linhagem osteoblstica responsveis pela

deposio da matriz ssea. Esse processo envolve um complexo trabalho de

interaes clula-clula, bem como, clula-matriz, envolvendo hormnios sistmicos,

calcitonina (tireide), paratormnio (paratireide) e somatotrofina (hipfise), citocinas

produzidas localmente, fatores de crescimento, muitos dos quais so seqestrados

dentro da matriz ssea. Neste contexto tambm est envolvido o fator mecnico sobre

as clulas (Meikle, 2006). Alm disso, a resposta osteognica do osso carga externa

parece estar associada a uma reativao de clulas de revestimento sseo

quiescentes (Dodds et al., 1993; Pead et al. 1988; Chambers et al., 1993), e no

dependente de uma fase preliminar de reabsoro ssea (Chow et al., 1998). O osso

alveolar, em contraste, sofre reabsoro e aposio durante os movimentos dentrios

ortodnticos, cuja extenso dependente da magnitude, direo e durao da fora

aplicada.

Durante a locomoo e outras formas de atividade fsica, o esqueleto

carregado intermitentemente. Transforma as contraes dos msculos esquelticos

em movimentos teis e amplia as foras geradas na contrao muscular (Junqueira &

Carneiro, 2008). Da mesma forma, o osso alveolar, assim como osso basal, so

carregados intermitentemente durante a mastigao, mas esto sujeitos a uma

deformao contnua ou tenso durante o movimento dentrio ortodntico, e se a

fora de suficiente magnitude, a remodelao do alvolo ir ocorrer. No esqueleto,

a relao entre stress mecnico e reabsoro ssea pouco entendida, e aplicao

de tenso induzida mecanicamente parece ser principalmente, um estmulo

osteognico (Angle, 1910; Hrt et al., 1971; Lanyon & Baggot, 1976).

A atresia maxilar uma alterao esqueltica em que ocorre uma

discrepncia transversal entre as bases apicais, o osso maxilar e mandibular (Angle,

18

1907; Cappellette Jr., 2014). Dentre as ms ocluses, a deficincia transversa da

maxila est entre os mais danosos problemas esquelticos da regio craniofacial. Seu

estabelecimento e posterior manuteno at a idade adulta levam a alteraes

anatmicas funcionais e at assimetrias faciais, tornando o tratamento do adulto mais

complexo (Langlade, 1998; Cross & Mcdonald, 2000). A deficincia transversa do

osso maxilar tem etiologia multifatorial e comumente est relacionada a obstrues

das vias area superiores e aos hbitos para funcionais, como suco de dedo e de

chupeta. Somam-se a estes, fatores etiolgicos como pressionamento lingual atpico,

perdas dentrias precoces e assimetrias esquelticas, entre elas aquelas ligadas s

fendas palatinas (Moder et al., 1982; Moyers, 1991).

A alterao estrutural que existe em uma atresia maxilar, como a contrao

da arcada superior, conseqente mordida cruzada posterior dental, esqueltica ou

associao de ambas em uma determinada fase de desenvolvimento da criana,

interfere no seu padro de crescimento craniofacial, acarretando mudanas na face,

alm de repercutir negativamente nos aspectos cognitivos e psicossociais. (Mitchell,

2013; Cappellette Jr., 2014).

Uma das formas de correo ortopdica da atresia maxilar a Expanso

Rpida da Maxila. Segundo Hass (1965), com exceo de alguns casos em dentio

mista, a expanso do palato, de nenhuma maneira, significa tratamento completo de

qualquer caso. No entanto, casos que poderiam ser considerados entre os mais

difceis, tornam-se relativamente de rotina depois da sutura aberta. Para Black (1893)

e Hass (1965) nestes casos, o ortodontista era at a dcada de 60, confrontado com

o dilema de expandir o arco dental maxilar e fazer a constrio do arco dental

mandibular. Mais tarde, os profissionais j tinham em mente que a musculatura bucal

e labial raramente permitiria a inclinao lateral dos dentes maxilares e a lngua

tambm, raramente toleraria aspectos de confinamento do arco dental mandibular.

Ento, a conduta mais desejada visando estabilidade dos resultados alcanados,

seria corrigir as disparidades na largura da base dental, muito mais que no

comprimento do arco dental (Hass, 1965).

Em ortopedia dento-facial, o fator largura, conceito de dimenso

transversa visto sempre como o fator mais importante, j que com o crescimento

facial, esta dimenso transversa muda pouco, no passvel de autocorreo. Antes

19

da expanso rpida da maxila (ERM), alguns procedimentos demandados para

correo das discrepncias entre os maxilares eram muitas vezes impossveis ao

clnico (Hass, 1980).

Por isso, Hass em 1980, em seu artigo clssico, Long term post treatment

evaluation of rapid palatal expansion, to catedrtico em afirmar:

Se a discrepncia esqueltica est na dimenso transversa dos

maxilares e bases dentais, a mais bvia soluo ortopdica

encontrada no procedimento de expanso rpida palatina

(Hass,1980).

E ainda frisa que, qualquer pensamento dirigido para mudanas na

base dental ou apical mandibular, quando grosseiramente deficiente

ou supra desenvolvida seria uma interveno necessariamente de

natureza radical. Envolvendo cirurgia de abertura e osteotomia da

snfise (Haas, 1965).

A mandbula pela natureza funcional, anatmica e posio,

obviamente o mais imutvel dos dois maxilares (Haas, 1980).

A fumaa de cigarro foi observada como um importante fator de risco ao

corpo. Somam-se associadas a este fator 5,4 milhes de mortes prematuras

anualmente no mundo todo (US Centers for Disease Control and prevention, 2005;

Zaracostas, 2008). Foi demonstrado que a porcentagem de fumantes entre pacientes

que estavam sob tratamento ortodntico no era algo passvel de ser negligenciado

(Buttke & Proffit, 1999), e a nicotina foi o principal componente txico encontrado na

fumaa de cigarro (Talhout et al., 2011).

A exposio passiva fumaa de cigarro comum, e seus danos sade

tm sido conhecidos por dcadas (Cheraghi & Salvi, 2009). A fumaa durante a

gravidez afeta o desenvolvimento fetal e a maturao do pulmo, o desenvolvimento

do sistema imune pulmonar, prematuridade e retardo do crescimento intrauterino, o

que leva a vias areas reduzidas (Newman et al., 2010).

Aps o nascimento, a fumaa de cigarro pode levar, alm da toxicidade

direta nas vias areas, dano oxidativo, recrutamento de clulas inflamatrias, aumento

da inflamao neutroflica, aumento da permeabilidade vascular, e mudana do perfil

de citocinas, aumento na permeabilidade epitelial, disposio a infeces

respiratrias, sensibilizao alrgicas e pobre resposta ao tratamento com corticoide.

20

(Cheraghi & Salvi, 2009; Gonzalez Barcala et al., 2013). Em seu experimento,

Gonzalez-Barcala et al. (2013) observaram que h relao robusta entre exposio

passiva fumaa de cigarro e asma, entre crianas e adolescentes de forma dose-

dependente. Tambm foram observados enfisemas pulmonar (Cendon-Filha, 1993) e

injria dos pneumcitos do tipo 2 em modelo experimental de ratos tratados com

fumaa de cigarro (Le Mesurier, Stewart, Leek, 1981). Castellsagu et al. (2004)

ressaltam que a combinao de bebida alcolica e fumo leva altas chances de

cncer oral.

A OMS, Organizao Mundial de Sade, (WHO - World Health

Organization) conclamou todos os pases ao Dia Mundial Sem Tabaco, 31 de maio de

2016 com o slogan: Prepare-se para embalagens simples. Neste comunicado, em

Genebra foram iniciados movimentos para introduzir embalagens padronizadas de

produtos do tabaco com intuito de salvar vidas, desmotivando o glamour do consumo

e a demanda por estes produtos que matam (Organizao Mundial da Sade e

Conveno para o Controle do Tabaco, 2016).

A embalagem simples de produtos contendo tabaco restringe o uso de

logotipos, cores, imagens de marca e informaes promocionais em embalagens que

no sejam marcas e nomes de produtos exibidos em uma cor e estilo de fonte padro.

No quesito embalagem simples a Austrlia foi a pioneira (WHO, 2016). Em 20 de

Maio de 2016, a Frana e o Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte

comearam a programar as embalagens simples (Disponvel em:

http://www.who.int/topics/tobacco/en/)

Um grande nmero de estudos in vivo e in vitro demonstram que a fumaa

de cigarro pode afetar o metabolismo sseo. Foi sugerido que a nicotina agravou a

perda ssea alveolar em experimentos de periodontites (Liu et al., 2010, Oballe et

al.,2014). Muitos outros estudos em animais tm sugerido que a nicotina pode no

somente afetar a sade/cicatrizao do defeito sseo (Raikin et al., 1998; Oballe et

al., 2014), como tambm acelerar o movimento dental ortodntico de forma dose-

dependente (Sodagar et al., 2011).

Nota-se que h uma falta de informao quanto ao aspecto histolgico, se

h influncia da fumaa de cigarro sobre a remodelao ssea que ocorre aps a

disjuno ou expanso rpida da maxila. Tambm no se sabe quanto tempo a

http://www.who.int/topics/tobacco/en/

21

fumaa de cigarro leva para alterar a remodelao ssea, se logo no incio do

processo de remodelao, na fase ativa do tratamento, aos 7 dias e/ou na fase de

conteno aos 14 dias. Esta dissertao de mestrado foi desenvolvida buscando

responder a estas questes.

22

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 DEFICINCIA MAXILAR TRANSVERSA E EXPANSO RPIDA DA MAXILA

2.1.1 Suturas craniofaciais

As suturas craniofaciais, assim como as sincondroses, so flexveis e

pouco menos densas que os ossos. As suturas so dinmicas e respondem a

diferentes estmulos mecnicos (Herring, 2008). Neste sentido, a terapia ortopdico-

ortodntica tira proveito utilizando o stress mecnico aplicado para estimular ou inibir

o crescimento sseo via mudana das atividades celulares no interior das suturas

craniofaciais e sincondroses (Yu et al., 2007).

O processo de ossificao na sutura palatina mediana comea com

espculas sseas que partem das margens da sutura, juntamente com o que se parece

com "ilhas sseas", conforme descrito por Melsen (1972, 1975) durante a ossificao

inicial,ou massas de tecido acelular e inconsistentemente calcificadas no meio da

abertura sutural ao longo da sutura palatina mediana (Persson, Magnusson et al.

1978; Persson & Thilander,1977; Korbmacher et al., 2007).

A formao de espculas ocorre em muitos locais ao longo da sutura, e o

nmero delas aumenta com a progresso da maturao ssea (Persson & Thilander,

1977, Melsen, 1972), formando muitas reas festoneadas prximas e separadas em

algumas reas por tecido conjuntivo (Wehrbein & Yildizhan, 2001; Knaup et al., 2004)

Concomitantemente, a interdigitao na regio sutural aumenta (Knaup et

al., 2004; Melsen, 1975). A fuso entre os ossos palatinos ocorre mais cedo na regio

posterior da sutura, com progresso da ossificao de posterior para anterior (Persson

& Thilander, 1977; Knaup, et al. 2004), e concomitante reabsoro do osso cortical

nas extremidades suturais e formao de osso esponjoso (Sun, Lee et al., 2004).

Exceto pelas suas similaridades na mastigao, as naturezas dos dois

maxilares so muito diferentes. A maxila tem importante papel na respirao.

formada pelos seios nasais e delicada por natureza anatmica e histolgica para

permitir a passagem e aquecimento do ar e o equilbrio das presses areas. J a

23

mandbula, no tem suporte rgido ou ligao aos ossos craniais. Tem funes

principais de postura e mastigao. No influenciada pelo movimento dental. Por

ser composta de dois ossos distintos juntos na sutura palatina mediana e intermaxilar,

a maxila permite influncia ortopdica da base dental (Haas, 1965).

As suturas cranianas so articulaes fibrosas que conectam os ossos do

crnio, e somente os ossos do crnio. Essas imbricaes so linhas sinuosas que

marcam a aderncia entre os ossos cranianos, seu crescimento e fechamento das

fontanelas cranianas e sutura palatina. So parte do esqueleto craniofacial e

compartilham com este as cargas mecnicas aplicadas sobre elas. Tanto as suturas

cranianas como as sincondroses so estruturas flexveis e pouco menos densas que

os ossos que so unidos por elas. Sendo reas dinmicas e que respondem a

diferentes tipos de estmulo mecnico (Herring, 2008), as suturas com sua

caracterstica de relativa flexibilidade criam vantagens terapia ortopdica

ortodntica fazendo do estresse mecnico aplicado artifcio de estmulo ou inibio do

crescimento sseo ou mesmo de agente modificador da direo de crescimento via

mudana das atividades celulares dentro das suturas craniofaciais e sincondroses (Yu

et al., 2007).

As suturas desempenham papis mecnicos particulares, acomodando a

formao do crnio nas distores que ocorrem durante o nascimento ( o que

importante para humanos, mas provavelmente pouco importante para outras

espcies), propiciando distenses causadas por presses internas, carregamento

cclico da atividade muscular, e absoro de impactos traumticos (Herring, 2008).

Estas estruturas que conectam as hemi-maxilas tm um papel importante no

crescimento da face e do crnio, e s so encontradas no crnio. Definem - se em

articulaes fibrosas entre os ossos, que, no entanto, permitem apenas movimentos

limitados e funcionalmente permitem que crnio e face acomodem os rgos em

crescimento, tais como olhos e encfalo (Nanci, 2013).

Tal qual os componentes do sistema msculo-esqueltico, as suturas

respondem cargas mecnicas e sua adaptabilidade evidente por sculos fez com

que essas estruturas fossem tidas como anlogas a placas de crescimento

cartilaginoso, com crescimento independente (Weinmann & Sicher, 1947).

24

O fato de que a morfologia e o crescimento sutural so de fcil modificao

no prova que o ponto de partida mecnico, mas enfatiza a ateno para o local e

fenmenos que o afetam. A sutura palatina mediana e demais suturas craniofaciais

tm natureza complexa, constituda por uma variedade de zonas de matriz, com

muitos tipos celulares e vascularizao bem desenvolvida. Elementos que

isoladamente respondem a estmulos mecnicos (Wang et al., 2005; Redlich, 2004).

Para Ten Cate (2013), embora histologicamente o tecido sseo tenha a

mesma configurao, a sua formao ou ossificao ocorre atravs de trs

mecanismos principais: endocondral, intramembranoso e sutural. A ossificao

endocondral ocorre quando a cartilagem substituda por osso. A ossificao

intramembranosa ocorre diretamente em meio ao mesnquima. J a ossificao

sutural um processo peculiar.

O crescimento maxilar intramembranoso, formado diretamente em meio ao

mesnquima do processo maxilar do primeiro arco farngeo, sem precursor

cartilaginoso (Ten Cate, 2013), tem uma melhor resposta ao tratamento ortopdico,

baseado no controle de crescimento e redirecionamento, contribuindo para o sucesso

da interveno precoce (McNamara Jr, 2002, Guest et al., 2010).

O peristeo nos ossos formado por duas camadas, uma fibrosa externa

e uma celular/ osteognica, interna. Nas suturas, a camada fibrosa se subdivide em

interna e externa. A poro externa ou cmbio a que cruza o espao da sutura para

se unir a outra poro externa do outro lado. Ao passo que, de cada lado a poro

interna ou cpsula junto com a camada osteognica do peristeo percorre a sutura ao

longo da superfcie dos ossos envolvidos na articulao. Entre essas duas camadas

h um tecido conjuntivo frouxo, altamente vascularizado e detentor de vrios tipos

celulares (Ten Cate, 2013)

Ten Cate (2013) afirma que a formao de suturas e fontculos produto

da proliferao contnua de tecido mesenquimal durante a ossificao

intramembranosa. No entanto, particulariza as suturas como tendo o mesmo potencial

osteognico que o peristeo. Segundo este autor, quando a sutura palatina mediana

e as demais suturas do crnio so separadas acompanhando o processo fisiolgico

de crescimento do crnio e do soalho da cavidade nasal, respectivamente ou no caso

25

da sutura palatina mediana quando a separao se d por procedimentos

biomecnicos ortopdicos, forma-se tecido sseo nas bordas da sutura com ondas

sucessivas de novas clulas sseas diferenciando-se a partir do cmbio, poro mais

externa do peristeo. As duas camadas de cmbio so separadas por uma camada

intermediria inerte, tornando o crescimento sseo independente em cada margem

ssea.

Um processo semelhante ossificao intramembranosa em condies

naturais, ocorre na regio da sutura palatina mediana da maxila quando o tecido sseo

primrio imaturo sofre rpida remodelao e ocorre a proliferao na membrana

conjuntiva e entre os ossos adjascentes at a idade adulta. As clulas mesenquimais

se proliferam e se condensam. Concomitantemente, ocorre um aumento na

vascularizao nesses locais de condensao na membrana conjuntiva, osteoblastos

se diferenciam e comeam a produzir matriz ssea. medida que as clulas

mesenquimais se diferenciam em osteoblastos, eles comeam a apresentar atividade

de fosfatase alcalina. Esses eventos ocorrem em mltiplos locais em meio a cada osso

da calvria, inclusive na maxila. A medida que os ossos vo assumindo seu formato

adulto, a proliferao contnua do tecido mesenquimal entre os ossos adjascentes

resulta na formao de suturas e fontanelas (Junqueira & Carneiro, 2008; Ten Cate,

2013).

2.1.2 Atresia Maxilar e Expanso Rpida da Maxila

A atresia maxilar, definida em uma alterao na dimenso transversa da

maxila foi diagnosticada e tratada atravs da expanso rpida da maxila primeiro por

Angell (1860).

Para Silva Filho & Capelozza (1997), o que se apresenta com freqncia

uma alterao do arco dentrio superior, que perde o seu desenho parablico normal

e assume em muitos casos, um aspecto triangular, o que define sua atresia.

As mordidas cruzadas no quadrante posterior so frequentemente

associadas com uma maxila constricta no sentido transverso, e que usualmente no

26

so autocorrigveis (McNamara, 2000; Kutin & Hawes, 1969; Thilander, Wahlund,

Lennartson,1984).

Para o diagnstico diferencial de uma atresia maxilar e correo pela

teraputica da ERM de forma precoce, at um pouco antes do surto de crescimento

puberal, por volta dos 12- 14 anos de idade, com o objetivo de se evitar alteraes

permanentes nas estruturas maxilo-faciais, imperioso definir o conceito de

normalidade para a relao inter arcos na dentio decdua, mista e permanente. (1)

O arco dentrio superior deve sempre conter por completo o arco dentrio inferior; (2)

A relao sagital entre os arco dentrios, determinada pela relao de caninos, deve

ser de Classe I, ou seja, a ponta de cspide do canino superior deve ocluir na ameia

entre o canino e primeiro molar decduo inferior (Foster & Hamilton, 1969; Ravn, 1975);

(3) A relao de incisivos deve manter trespasses horizontal e vertical positivos (Silva

Filho et al., 2003).

Conclui-se que, anatomicamente e funcionalmente, as dimenses do arco

dentrio superior maxilar devem ser compativelmente maiores que as do inferior

mandibular, para permitir que em ocluso, as cspides palatinas dos pr-molares e

molares superiores assentem adequadamente nas fossas oclusais dos pr-molares e

molares inferiores (Silva Filho et al., 2003).

Esta alterao transversa deve, antes de tudo, ser tratada imediatamente

ao seu diagnstico, uma vez que altera e limita o crescimento e desenvolvimento das

estruturas cranianas e dos ossos ligados a elas, maxila e ossos da face. Uma vez feita

a correo destes agentes limitantes do crescimento pela correo da malocluso,

tem-se consequentemente, uma modificao do padro de crescimento e a expanso

global dos ossos do tero mdio da face, j que so unidos por suturas (Iseri et al.,

1998; Ong, Khanbay et al., 2015; Zandi et al., 2014).

Mantendo o objetivo de interveno precoce sobre a sutura palatina

mediana a fim de proporcionar um desenho parablico arcada maxilar, com

resultados cada vez mais estveis, os pesquisadores esto cada vez mais

interessados em delinear os eventos que ocorrem a nvel celular e molecular durante

a aplicao de foras mecnicas atravs das suturas craniofaciais (Katebi et al., 2012).

27

As mordidas cruzadas do segmento posterior caracterizam-se por uma

relao interarcos invertida no sentido transversal, em conseqncia da reduo da

dimenso transversal do arco dentrio superior. Dependendo do grau de atresia da

maxila, a mordida cruzada posterior varia desde o cruzamento de um nico dente,

passando pela clssica mordida cruzada posterior unilateral, at a mordida cruzada

total. A prevalncia de mordida cruzada posterior na dentio decdua alta e

representa um dos problemas ortodnticos mais freqentes neste estgio do

desenvolvimento oclusal (Kurol & Berglund, 1992).

Os levantamentos epidemiolgicos estimam que cerca de 1,0% a 23,5%

das crianas na fase de dentio decdua manifestam esse tipo de m- ocluso

(Korkhaus, 1928; Foster &Hamilton, 1969; Kutin & Hawes, 1969; Kohler & Holst, 1973;

Holm, 1975; Infante, 1975; Ravn, 1975; Rebello Junior & Toledo, 1975; Kisling &

Krebs, 1976; Melsen et al., 1979; Nystrn, 1981; Moder et al.,1982; Vis et al.,1984;

Kamp, 1991; Jones et al., 1993; Farsie & Salama, 1996; Tschill et al., 1997).

Inmeros autores sugerem um tratamento precoce das mordidas cruzadas

para prevenir disfuno mandibular, bem como assimetria craniofacial. (Silva-Filho,

Villas Boas, Capelozza,1991)

Alguns autores deram definies clssicas de mordida cruzada posterior

envolvendo a atresia maxilar. Proffit (1991), classificou as mordidas cruzadas

posteriores (Figura 1) em: esquelticas - quando resultantes de uma maxila estreita

ou de uma mandbula excessivamente larga; dentrias - quando o teto do osso

palatino apresenta-se normal, mas os processos dento - alveolares inclinavam-se para

lingual; dento alveolares - quando ocorria uma inclinao dos dentes e respectivos

alvolos superiores no sentido lingual, ocorrendo tambm atresia da maxila, porm

no sendo observado aprofundamento da abboda palatina, quando ocorria desvio

da mandbula em funo de contatos deflexivos ou prematuros.

28

Figura 1 A mordida cruzada posterior pode ser dentria, como em um paciente com largura palatal adequada (isto , a distncia AB aproximadamente igual a CD), ou esqueltica, devido uma largura palatal inadequada (isto , distncia CD consideravelmente maior que distncia AB).

Fonte: Proffit, 1991.

Entende-se por mordida cruzada posterior a relao anormal, envolvendo

o quadrante maxilar posterior, nas faces vestibular ou lingual de um ou mais dentes

da maxila, com um ou mais dentes da mandbula, estando os arcos dentrios em

Relao Centrica, e ainda, podendo ser uni ou bilateral (Cozzani et al., 2007; Locks et

al., 2008). Relao Cntrica foi definida por Dawnson (1980) como a relao maxilo-

mandibular na qual os cndilos articulam com a poro avascular mais fina de seus

respectivos discos dentro de um sistema na poro ntero-superior da eminncia

articular, um relacionamento espacial entre o cndilo mandibular e a cavidade

glenide da articulao temporomandibular (Nishioka & Bottino, 1987)

29

Figura 2- A) Corte transversal em Relao Cntrica (RC) mostrando que tanto as

bases sseas quanto as inclinaes dos dentes posteriores esto normais; B)

observa-se relao posterior das cspides de topo devido deficincia maxilar

bilateral; C) Corte transversal em RC, permanece a mordida cruzada posterior, existe

uma atresia maxilar bilateral acentuada associada com a inclinao vestibular dos

dentes posteriores superiores.

Fonte: Locks et al., 2008.

Figura 3a-b) Foto intra e extra-oral de criana com 8 anos de idade, com mordida

cruzada funcional e desvio da linha mdia dentria inferior para a direita; c) foto

oclusal logo aps a colocao do aparelho disjuntor d) aps a expanso; e-f) final do

tratamento.

Fonte: Proffit, 1991.

As classes III so patologias de prognstico duvidoso que caracterizam -

se por prognatismo mandibular, retrognatismo ou atresia da maxila ou a combinao

de ambos. Estes posicionamentos so sempre definidos em relao base anterior

do crnio. Quando associadas atresia maxilar antes do surto de crescimento

30

puberal, as classes III apresentam prognstico ao tratamento ortopdico mais

favorvel (Delaire, 1997).

2.1.3 Histrico da Tcnica Expanso Rpida da maxila

A expanso rpida da maxila (ERM) ou disjuno maxilar um

procedimento ortopdico comum que visa melhorar a dimenso transversa nos

pacientes com arcos maxilares constritos. (Lagravere et al., 2006). Esse procedimento

tambm trata a mordida cruzada posterior dental, esqueltica ou associao de

ambas, alm de ser indicada na correo de diversas discrepncias ntero-

posteriores associadas ou no mordida cruzada posterior. A mordida cruzada

posterior uma malocluso transversal, que se manifesta por constrio uni ou

bilateral do arco dentrio, muitas vezes com apinhamento dental (Hass, 1961,1965,

1980).

Em 1860, Angell iniciou as primeiras expanses da maxila em

experimentos humanos, obtendo 6 mm de separao entre os incisivos, em uma

garota de 14 anos e 06 meses. Como precursor da teraputica, no estado de Ohio,

Dr. Angell visualizando os sinais clnicos de abertura de um diastema entre os incisivos

centrais, concluiu que os ossos maxilares haviam se separado, j que esse era o nico

meio de diagnstico, pois o RX no havia sido descoberto na poca (Angell,1895).

At 1960, a comunidade ortodntica mantinha-se muito dividida. A

Ortodontia Americana era indiferente e alguns grupos contrrios ao mtodo, no

aderiam ao uso teraputico por caracteriz-lo perigoso. Enquanto a Ortodontia

europeia timidamente fazia experimentos da nova tcnica de REM, 100 anos aps o

pioneirismo da tcnica utilizada por Angell em 1860 (Hass, 1960).

O carter inovador da tcnica de Angell seguia provocando grande

controvrsia e no conseguiu despertar ateno para a tcnica de expanso rpida

da maxila, que continuou sem amplitude de reconhecimento at 1960, quando Hass

passou a publicar trabalhos clssicos sobre o tema proporcionando reconhecimento

tcnica, inclusive entre a comunidade cientfica americana (Hass,1961; 1965; 1970;

1980).

31

Haas discorreu, em seu artigo publicado em 1961, que o procedimento tal

como aceito hoje, com aplicao de foras pesadas foi reintroduzido na Ortodontia

americana durante a visita do professor Korkhaus ao Departamento de Ortodontia, na

Universidade de Ilinois, em 1956. At ento, fora usado mais largamente na Europa

por Babcook (1911), Schroeder Bensler (1915), Huet (1926), Mesnard (1929),

Khorkhaus (1956), Krebs (1958), Thorne (1960), e outros.

Durante seus estudos sobre a expanso rpida da maxila Khorkhaus

(1956) e outros autores, testaram o mtodo em um primeiro estudo animal com porcos

da raa Duroc- Poland. Os achados desse estudo trouxeram resultados interessantes

como a aparente ausncia de dor, pouca resistncia da sutura palatina mediana

separao, a sutura abria at 15 mm em duas semanas e a largura internasal

aumentou em at 07 mm.

Em 1961, Haas registrou em um estudo com 44 pacientes, evidncias

encorajadoras para a comunidade ortodntica.

O critrio indicativo para a expanso ortopdica o diagnstico estrutural

de atresia maxilar, independente de estgio oclusal que possa estar presente desde

a dentio decdua (da Silva Filho, Valladares Neto, Capelloza Filho, de Souza Freitas,

2003).

Mais especificamente, as indicaes mais comuns da ERM so: correo

das discrepncias transversas reais ou relativas, unilaterais ou bilaterais dos ossos

maxilares (Haas, 1961; 1970; Wertz, 1970); constrio do arco dentrio superior nas

malocluses de classes II e III esquelticas; constrio do arco dental superior

associada com respirao bucal e palato profundo; mordida cruzada total e mordida

cruzada posterior (Silva Filho et al., 1995); fissura labial e fenda palatina (Haas 1961;

1965; 1980; Timms, 1981).

J que a maxila encontra - se ligada base do crnio e a vrios ossos,

como o osso etmode, cavidade nasal, inclusive contribuindo em importantes aspectos

da respirao. As correes ortopdicas tendem a se dissipar pelas vrias suturas

circummaxilares, tornando as correes pela REM ganhos permanentes (Sicher &

Dubrul, 1991; Enlow, 1993; Haas, 1980).

32

Apesar de, os primrdios da maxila e mandbula serem originados de

clulas da crista neural, semelhantes e possurem caractersticas moleculares

similares, eles se desenvolvem em entidades estruturais muito diferentes devido a um

gradiente de expresso de genes diferentes (Enlow, 1993; Ten Cate, 2013).

A mandbula no responde teraputica ortopdica da ERM porque no

um bloco sseo compacto ligado ao crnio, tem ossificao da snfise precocemente

e atua posturalmente e na mastigao sozinha. J a maxila ligada aos ossos nasais

por suturas, apresenta ossificao peculiar a partir das margens da sutura palatina

mediana prxima dos 14 anos de idade no sexo feminino ou prxima do final do surto

de crescimento puberal em ambos os sexos (Bishara&, Stanley, 1987). Neste caso,

quando participa da etiologia da malocluso, apresenta as vantagens de tempo de

ao do ortodontista e plasticidade quanto redefinio da sua dimenso transversa

em relao mandbula nos casos onde as intervenes ortopdicas so precoces

(Isery et al., 1998; Ong et al., 2013; Zandi et al., 2014).

Por isso, o envolvimento da maxila na etiologia da malocluso de classe III

foi um marco no diagnstico para mudar a teraputica ortodntica. Em inmeros

casos, excelentes resultados foram alcanados atuando na maxila, com a rpida

expanso deste osso, seguida de protrao maxilar (Oltramari-Navarro et al., 2013).

A maxila antes do surto de crescimento puberal passvel de ser expandida /

separada. A expanso rpida da maxila estimula a atividade celular sutural,

melhorando tambm, quando indicados, os resultados da protrao maxilar ps ERM

(Cozzani, 1981; Turley 1988; Loh & Kerr, 1985).

A expanso rpida da maxila (ERM) ou disjuno maxilar um

procedimento ortopdico que tem sido usado na prtica ortodntica/ ortopdica para

a correo de diversas discrepncias anteroposteriores associadas ou no mordida

cruzada posterior e apinhamento dental (Bishara & Staley, 1987; Haas, 1961 ;1965;

1980), bem como para facilitar a correo das malocluses de classe II (McNamara et

al., 2010) e III de Angle. (Da Silva Filho et al., 1998; McNamara Jr & Brudon, 2001),

com o objetivo global de alargar a maxila pela separao da sutura palatina mediana

e sistema sutural circummaxilar custa de remodelao ssea (McNamara Jr, 2002).

33

Neste processo de expanso ortopdico, a sutura palatina mediana da

maxila rompida abruptamente e se reorganiza rapidamente, mediante reparo do

tecido conjuntivo e formao de novo osso. Os sinais clnicos segundo o precursor do

processo, o cirurgio - dentista americano Angell (1860) eram vistos com base no

diastema que se abria entre os incisivos centrais superiores, sem que qualquer fora

fosse direcionada a estes dentes. Alm de alargamento das paredes da cavidade

nasal, separao da concha do septo nasal e as margens livres do processo horizontal

da maxila movem-se inferiormente. Aumentando a capacidade intranasal. Os incisivos

centrais superiores, aps processo de estabilizao do aparelho por ao das fibras

transeptais estressadas durante a abertura da maxila, retornam aos contatos mesiais

e verticalizados (Haas, 1965).

Para que estes eventos de separao das hemimaxilas se dem, o

procedimento da mecnica da expanso rpida maxilar emprega grandes nveis de

cargas de fora que so destinadas a produzir mximo reposicionamento esqueltico

com um mnimo de movimento dental individual (Zimring & Isaacson, 1965).

A magnitude da carga importante medida que grandes cargas so

requeridas para superar a resistncia esqueltica no deslocamento das metades das

maxilas, mais que no deslocamento individual dental (Mesnard, 1929).

Segundo Lagravere et al. (2005), foras de grande magnitude so

entregues durante a ativao do parafuso expansor contido no aparelho ortopdico,

de 15 a 50N sobre a maxila e estruturas paramaxilares, acarretando mudanas

transversas e de comprimento na maxila e em outras estruturas esquelticas em torno

da maxila, como o alargamento da cavidade nasal,reconformao do seio maxilar

(Chung & Font, 2004), alm de mudanas nas suturas circummaxilares (Leonard et

al., 2011; Ghoneima et al., 2011), e ainda do osso esfenide (Leonard et al., 2010).

Como inferido por Haas (1961), a mxima carga produzida por uma nica

ativao ocorre imediatamente no mesmo tempo que o aparelho ativado e comea

a dissipar esta mesma fora logo aps. Em primeiro plano, produzida uma carga

lateral direcionada imediatamente aos dentes e logo depois, excede a largura do

ligamento periodontal, o esqueleto facial age como uma unidade de resistncia

expanso, e em um pequeno intervalo de tempo reage com modificaes nas suturas.

34

Quando ocorre o subseqente decrscimo na carga de ativao, tem-se o

movimento dos segmentos maxilares e separao dos incisivos centrais. O que pode

ser observado clinicamente em todos os pacientes nos primeiros 15 minutos e

abranda progressivamente at 24 horas depois da ativao (Zimring & Isaacson,

1965).

No seu experimento clnico em 04 pacientes com a idade variando de 11

anos e seis meses a 15 anos e meio, Zimring & Isaacson (1965) referendam a hiptese

da falha em exceder a carga de resistncia ssea e dissip-la completamente com

resultante acmulo de cargas residuais, estarem ligadas ao aumento da idade

cronolgica e maturidade ssea. Isso porque, neste experimento, o paciente mais

velho produziu alto nvel de sobrecarga com o menor nmero de ativaes. Porm,

no perceberam correlao entre maturao esqueltica e desenvolvimento dental, j

que um dos pacientes do experimento se encontrava na fase de dentio mista, e os

outros dois que tinham idade similar, tiveram comportamento semelhante.

Aps a expanso rpida da maxila (ERM) ou disjuno rpida da maxila,

esperada uma rpida reorganizao dos tecidos no vo criado entre as hemi-

maxilas, na regio correspondente sutura palatina mediana, mediante reparo de

tecido conjuntivo desorganizado e formao de novo osso, restabelecendo a

integridade da sutura palatina mediana em um perodo de 3 a 6 meses e corrigindo a

dimenso transversa maxilar (Graber & Vanarsdall, Jr., 1996).

Com base em experimentos animais sobre a ERM, sabe-se que a sutura

aberta histologicamente caracterizada por fibras conjuntivas fibrosas estiradas e

desorganizadas com invaso de osteoclastos em massa nas bordas sseas no interior

da sutura (Korbmacher et al., 2007).

Durante o perodo de conteno os tecidos se reorganizam e em termos

histolgicos e a sutura no mostra diferena em relao sutura inicial antes da ERM.

Por causa da pequena proporo de estabilidade, principalmente nos casos tratados

aps o surto de crescimento puberal, a estabilidade da nova largura da maxila diminui,

somente 25% da largura alcanada, mantm-se, da a necessidade de se manter o

aparelho estabilizado no parafuso expansor, em posio (Lagravere et al., 2005).

35

Por isso, ainda atualmente preconiza-se a sobrecorreo da expanso e

estabilizao dos resultados com tempo suficiente de conteno no perodo ps-surto

de crescimento puberal, quando ocorrem recidivas (Deeb et al., 2010; Ferris et al.,

2005).

No estudo de Schauseil, Ludwig et al. (2014), os autores atestaram que em

casos tratados com a expanso rpida da maxila com disjuntor convencional e com

um disjuntor hbrido composto por parafusos ancorados no palato aps o surto de

crescimento puberal, houve benefcio de prevenir recidivas com a manuteno da

conteno por mais de 06 meses, e ainda nesse perodo no houve completa

reorganizao da sutura.

Alm disso, h mais de um sculo o que se faz com sucesso e estabilidade

so procedimentos de expanso rpida da maxila da sutura palatina mediana, com

intuito claro de corrigir as deformidades dento faciais e as deficincias na largura

maxilar (Angel, 1860; Haas, 1961).

Nos experimentos de Iseri et al. (1998), observou-se efeitos da ERM sobre

o esqueleto craniano atravs de Mtodo de Elemento Finito, com a separao das

hemi-maxilas e um maior alargamento nas reas dento-alveolares. E esse

alargamento gradualmente diminuiu nas suturas dos ossos faciais superiores,

enquanto a largura da cavidade nasal e assoalho do nariz aumentou marcadamente.

Para Ong, Khanbay et al. (2015) aps a ativao da ERM, ocorreu o que

os autores chamam de pan expanso ,mostrando que os efeitos da expanso rpida

da maxila incluram no somente o osso maxilar, mas tambm os ossos laterais do

nariz e o zigomtico.

Nas correes de atresia maxilar associadas mordida cruzada posterior

usando o procedimento de ERM, vem sendo observado ao longo dos anos, de forma

unnime, a separao e afastamento dos ossos palatinos em direo lateral, abertura

da sutura palatina mediana, e clinicamente o surgimento de um diastema entre os

incisivos centrais superiores, reduo da profundidade do osso palatino,

deslocamento antero-inferior da maxila e da mandbula, aumento da largura nasal e

assoalho da cavidade nasal, e ainda deslocamento da maioria dos ossos que se

articulam com a maxila, ocasionando mudanas nos tecidos moles e no perfil do

36

paciente, e equilbrio das foras musculares envolvidas (Bishara & Staley, 1987; Iseri

et al., 1998); Cross & McDonald, 2000; Provatidis et al., 2008; Ong, Khanbay et

al.,2015; El & Palomo, 2014; Altorkat et al., 2016).

Aps um perodo de 3 a 6 meses de estabilizao do parafuso expansor e

conteno observa-se a neoformao e mineralizao ssea na regio sutural e

correo transversa da mal ocluso (Hass, 1961;1965; 1980; Takenouchi et al., 2014).

Existe um consenso na literatura e entre os profissionais de que a mordida

cruzada posterior no representa caracterstica exclusiva da dentio permanente,

estando presente tambm nos estgios precoces da ocluso e que antecedem a

maturidade oclusal com o estabelecimento da dentio permanente. A rigor, a

preocupao com a questo se justifica, pois, como regra geral, do desenvolvimento

no uma m ocluso que espontaneamente se corrige com o tempo (Silva Filho et

al., 2003).

2.2 FUMAA DE CIGARRO E MOVIMENTO ORTODNTICO

O turnover sseo pode variar em intensidade em resposta a foras

ortodnticas / ortopdicas por diferentes fatores sistmicos, como anormalidades

sistmicas da fisiologia da tireide (Verna e Melsen, 2003; Arnez, 2014) ou por fatores

locais deletrios sade, como hbito social de fumar cigarros (Sodagar et al., 2011)

ou mesmo o simples fato de se estar sujeito inalao passiva da fumaa de cigarro.

O paciente portador de malocluso e atresia maxilar necessita de

interveno ortopdico-ortodntica imediata, ainda assim est sob constantes fatores

externos que alteram o padro de remodelao ssea, como a fumaa de cigarro.

Esta correlao vem sendo estudada ao longo do tempo, mas ainda permanecem

escassos estudos in vivo que relacionem a influncia da inalao da passiva da

fumaa de cigarro com a remodelao ssea que ocorre aps a rpida expanso da

maxila ou disjuno maxilar (Sodagar et al., 2011).

Recentes estudos epidemiolgicos tm mostrado constantemente que a

exposio a baixos nveis da fumaa de cigarro determina risco sade,

particularmente afetando o pulmo e a todas as estruturas do esqueleto sseo,

37

reduzindo a densidade ssea mineral e a espessura da cortical, tanto no sexo feminino

como masculino, em jovens e adultos (Pleasance et al., 2010; Clauss et al., 2011;

Gttinget al. ,2011; Coleman et al., 2010; Giampietro, McCarty et al., 2010; Bjarnason

et al.,2009; Jenkins & Denison, 2008; Wong et al., 2007; Donz et al., 2007; Oncken

et al., 2006; Bernaards et al., 2004; Kanis et al., 2005; Lorentzon et al., 2007; Csar-

Neto et al., 2005; Correa et al., 2009; Ajiro et al.,2010; Saulyte et al., 2014).

Apesar das contnuas campanhas para eliminar o tabagismo e alertar sobre

os efeitos prejudiciais do tabagismo passivo, as taxas de tabagismo real ainda

aumentam em todo o mundo. Vrios sistemas corporais fisiolgicos, sendo o

respiratrio o principal, so prejudicados pela fumaa de cigarro e progressivamente

se deterioram atravs de exposies crnicas (Gtting et al., 2011).

Isto particularmente importante em crianas, uma vez que as

complicaes respiratrias durante a infncia podem ser transferidas para a idade

adulta, levando a perfis de sade significativamente inferiores. Desta forma, no

surpresa que crianas expostas fumaa de cigarro, quer na vida intra-uterina ou na

primeira infncia possam ter uma maior prevalncia de alergias e asma. No entanto,

investigar os efeitos agudos da fumaa de cigarro em crianas inerentemente

limitado por complexidades relativas principalmente s restries ticas. O

conhecimento dos efeitos agudos pode ser muito importante, pois so os efeitos

agudos dose-dependentes do tabagismo passivo que levam a adaptaes de longo

prazo associadas ao desenvolvimento de alergia e asma. Estudos mostram que os

constituintes qumicos e carcinognicos do tabaco tm efeitos profundos na sade das

crianas, uma vez que podem alterar o desenvolvimento biolgico normal. A fumaa

de cigarro parece ter efeitos pronunciados sobre parmetros respiratrios

desenvolvendo asma e chiado persistente, alm de outras alergias (Metsios et al.,

2009; Flouris et al,2010).

O hbito de fumar tambm est associado com menor densidade ssea

mineral e reduzida espessura da cortical em homens (Lorentzon et al., 2007) e

osteoporose em mulheres ps-menopausa (Giampetro et al., 2010).

O cigarro foi identificado como causa da morte de metade dos seus

usurios regulares, mas uma considerao insuficiente tem sido dada ao risco do fumo

38

passivo. Assim, um interesse crescente tem sido focado sobre os fatores que podem

proteger contra a ao nociva da fumaa de cigarro (Shu-guang Gao et al., 2012).

Seu principal componente, a nicotina quando administrada de forma

sistmica pode ter significantes efeitos adversos com impacto sobre a recuperao ou

cicatrizao ssea durante a osseointegrao de implantes de titnio em ratos e inibir

a expresso de genes relacionados a matriz ssea requeridos nesse processo de

cicatrizao (Berley et al., 2010).

Para Andrade et al., (2013) os efeitos da inalao da fumaa de cigarro

passiva associada ao consumo de caf na neoformao e integrao ssea dos

implantes de hidroxiapatita so deletrios medida que causam diminuio da

neoformao ssea ao redor do implante tibial de hidroxiapatita densa, bem como na

formao ssea na fenda parietal.Por si s, a inalao da fumaa de cigarro ou o

consumo de caf tambm levaram a uma diminuio da neoformao ssea em torno

do implante e atrasou o processo de reparao ssea em relao ao grupo controle.

No entanto, a reduo no processo de reparao ssea foi acentuada com a

exposio inalao da fumaa de cigarro e ao consumo de caf associados.

A fumaa de cigarro a maior causa de muitas doenas fatais e mortes

prematuras em muitos pases (Dollet al., 2004). Fumar aumenta a progresso da

aterosclerose e doenas cardiovasculares e altamente associado Diabetes,

anomalias da tireide, e doenas gastrointestinais (Harris et al.,1999; Mallampalli &

Guntupalli, 2006). um fator de risco importante para cncer de pulmo, prstata e

pncreas (Doll & Peto, 1976). Alm de efeitos adversos sobre o sistema imune

(Sopori, 2002; Wonget al., 2007; Stampli & Anderson, 2009). Tambm tem efeitos

prejudiciais em fumantes passivos (Metsios et al., 2009).

Alm disso, o fumo tem efeitos intraorais nocivos. Aumenta a progresso

da doena periodontal (Paulander et al., 2004; Baljoon et al., 2005) e a maior causa

do cncer oral (Wynder et al., 1957).

A realidade americana aponta que 8,1% do ensino mdio fumam cigarro e

22,3 % do ensino superior fazem uso, alm do que 20% dos adultos so fumantes

(US Centers for Disease Control and prevention, 2005).

39

Cerca de 20% de todos os pacientes ortodnticos so adultos, e o restante

so adolescente e crianas. Portanto, a proporo de fumantes entre pacientes

ortodnticos no desprezvel. (Buttke & Proffit, 1999). Com relao a essas

investigaes, e considerando os efeitos do tabagismo sobre a diminuio da

qualidade da sade, a Ortodontia pode desempenhar um papel crtico ao encorajar

seus pacientes a pararem de fumar, uma das principais aes para se evitar doenas

e mortes (Mulder et al., 2001; US Centers for Disease Control and Prevention, 2005).

A nicotina pertence ao grupo alcalide livre de oxignio. O principal

componente psicoativo da fumaa de cigarro, responsvel pela caracterstica

altamente viciante da fumaa de cigarro se inalado via ligao a receptores

colinrgicos nicotnicos no crebro e libera neurotransmissor como a dopamina por

neuroadaptao (tolerncia) (Henningfield & Goldberg,1988).

A nicotina encontrada nas folhas de tabaco e a principal responsvel

pela dependncia do fumo, alm de causar prejuzos sade. um composto

orgnico do grupo dos alcalides, que so aminas heterocclicas, isto , que possuem

cadeias fechadas, contendo um nitrognio (Mineur et al. 2011). Ela tambm pode

resultar em dependncia e sndrome de abstinncia (Benowitz, 2010; Miller &

Cocores, 1993). Muitos estudos investigaram os efeitos celulares e moleculares da

nicotina, e os efeitos dela em cultura de clulas sugerindo sua influncia na aposio

e reabsoro ssea (Yuhara et al.,1999).

Em 2001, Liu et al. realizaram um experimento avaliando a ao direta da

fumaa de cigarro sobre as clulas osteoprogenitoras humanas. Neste experimento,

em ambas as condies de cultura, a fumaa de cigarro inibiu a diferenciao

osteognica e a proliferao das clulas osteoprogenitoras humanas tipo osteoblasto

e as clulas em monocamadas estavam mais susceptveis aos efeitos adversos da

fumaa de cigarro.

Segundo Nakao et al., (2009), a nicotina causa um aumento na expresso

dos genes da cicloxigenase 2 (COX-2) e da prostaglandina E2 (PGE2) em

fibroblastos gengivais humanos de forma dependente de tempo e dose. A COX a

principal enzima para converso do cido araquidnico em prostaglandinas, os quais

so importantes fatores na reabsoro ssea. (Grieve et al.,1994). Por conseqncia,

40

a administrao da nicotina poderia aumentar o movimento dental ortodntico.

(Sodagar et al., 2011)

Nas clulas pr-osteoblsticas, nicotina promove o ciclo celular, mas inibe

a diferenciao osteognica relacionada regulao de p53, uma protena

citoplasmtica sintetizada pela prpria clula, considerada como o guardio do

genoma que evita a propagao de clulas geneticamente defeituosas presente em

50% dos tumores humanos (Liu et al., 2001).

Em ratos, a administrao diria de nicotina adversamente afetou os

tecidos periodontais de forma dose-dependente (Nociti et al., 2001)

Baseado na teoria de Wolff, o movimento dental ortodntico pode ser

considerado um tipo de remodelao ssea. O movimento ortodntico baseado na

remodelao ssea, um complexo processo (Wolff, 1986). O processo de

remodelao ssea influenciado por inmeros fatores locais e sistmicos (Bartzela

et al., 2009)

A nicotina um dos componentes mais psicoativos da fumaa de cigarro e

influencia no binmio aposio / reabsoro ssea, que compe a remodelao.

(Yuhara et al., 1999).

No estudo de Sodagar et al., (2011) mostrou-se que a administrao de

nicotina aumenta a proporo de movimento dental ortodntico de forma significante,

e a proporo de movimento dental ortodntico tem uma resposta dose-dependente

para administrao diria de nicotina.

O tabagismo a longo prazo um fator de risco para a osteoporose. A

osteoporose. Uma das formas de tratamento da osteoporose o uso de bifosfonatos,

que podem diminuir o movimento dentrio ortodntico rapidamente e interferir com os

resultados ortodnticos desejveis. Estes medicamentos usados para tratar a

osteoporose e osteopenia, alm de vrios tipos de cncer, reduzem o turnover sseo

e aumentam a densidade ssea mineral fazendo assim, contraposio aos efeitos da

fumaa de cigarro (Seeman et al., 1983; Rinchuse et al.,2007).

Assim, o hbito de fumar em longo prazo, poderia reduzir a proporo do

movimento dental quando associado a medicaes para correo de osteoporose,

41

mas mesmo isolada, a nicotina, pode aumentar o movimento dental (Rinchuse et al.,

2007; Sodagar et al., 2011).

Inmeros estudos investigaram o efeito da nicotina sobre os osteoclastos e

osteoblastos, em diferentes condies de cultura de clulas, diferentes estgios de

diferenciao celular, diferentes tipos celulares, e diferentes doses de nicotina, o que

levou a resultados variveis (Fang et al.,1991; Ramp et al., 1991). Estes resultados

obtidos de estudos in vitro divergiram dos estudos in vivo. Apesar da divergncia de

resultados, todos estes estudos so unnimes de que a nicotina pode afetar o

metabolismo sseo e, poderia ser a razo para a acelerao dos movimentos dentais

ortodnticos.

Sodagar et al., (2011), concordam e inferem a partir dos resultados dos

seus experimentos em ratos que a nicotina acelera a proporo de movimento dental

ortodntico significantemente, e este efeito dose-dependente. As alteraes no

metabolismo sseo, diminuio nos dimetros dos vasos, induo de RNAm de COX-

2 e produo de PGE2 relacionada, aumentos nas funes de reabsoro dos

osteoclastos e a produo de citocinas presentes nos processos de reabsoro dos

ossos como a IL-1, induzida pela nicotina, podem ser responsveis por essa

observao.

Quanto aos efeitos deletrios da fumaa de cigarro sobre a sade, os

autores alertam a comunidade cientfica - profissional da Ortodontia e Odontologia a

encorajar seus pacientes a parar de fumar e entender que a terapia de reposio da

nicotina no deve interferir com o movimento dentrio ortodntico (Sodagar et al.,

2011).

42

3 PROPOSIO

Visto que a remodelao ssea desencadeada pela rpida expanso da

maxila um evento esperado na prtica ortodntica e que a fumaa de cigarro, um

hbito social que vultuosamente provoca mortes e altera a remodelao ssea, no

movimento dental ortodntico, este estudo tem como objetivo deste estudo avaliar

histomorfometricamente se a inalao passiva da fumaa de cigarro pode influenciar

no turnover da maxila, quando da expanso rpida da sutura palatina mediana em

ratos Wistar submetidos fumaa de cigarro aps a expanso em perodos de 7 e 14

dias, respectivamente em fases ativa e de conteno.

43

4 MTODO

4.1 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA

Vinte e cinco ratos Wistar (Rattus norvegicus albinus) machos, de 06

semanas de vida, com aproximadamente 300 g foram utilizados como animais

experimentais. O estudo foi conduzido pela CEUA (Comisso de tica no Uso de

Animais da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP), Protocolo Aprovado

N.o 2013.1.970.58.6.

Os ratos foram fornecidos pelo Biotrio I da Faculdade de Odontologia de

Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Foram aleatoriamente divididos em trs

grupos quanto ao tratamento:

Grupo controle negativo: (05 ratos - sutura intacta, sem fumaa de

cigarro);

Grupo experimental I: (10 ratos cujo dispositivo expansor foi adaptado

para Expanso Rpida da Maxila ERM e sem Fumaa de cigarro - FC);

Grupo experimental II: (10 ratos cujo dispositivo expansor foi adaptado

para Expanso Rpida da Maxila -ERM e foram inalados pela fumaa de 05 cigarros

de tamanho regular FC no dia 1 aps a instalao do dispositivo de expanso 2x

perodos dirios s 10:00 hs e 15:00 hs durante 08 minutos).

Cinco animais por grupo foram submetidos eutansia no 7 e no 14 dia

aps a REM. (Tabela 1).

44

Tabela 1 Distribuio dos grupos experimentais

Grupos experimentais Tratamento Data de sacrifcio

Controle negativo (n=5)

GI (n=10)

GII (n =10)

Sutura intacta

Expanso Rpida da Maxila (ERM)

Expanso Rpida da Maxila + Inalao

passiva da fumaa de cigarro (FC)

7.o dia aps a ERM

7.o dia aps ERM (n=5); 14.o dia aps

a ERM (n=5)

7.o dia aps ERM (n=5) 14.o dia aps a

ERM (n=5)

Total 25

O nmero de animais utilizados neste estudo obedeceu s diretrizes

baseadas em procedimentos humanitrios, de metodologias que minimizem a dor e o

desconforto dos animais durante a investigao cientfica. Para atingir tais objetivos

dentro dessas diretrizes, obedeceu-se fielmente ao princpio bsico dos 3 Rs

replace, reduce and refine (Russel & Burch, 1992; Schechtman, 2002). Baseados

neste princpio, sempre que possvel: substituir o uso de animais, reduzir seu nmero

(Andrade, Sant'Ana et al. 2013) e refinar os procedimentos. O refinamento das

tcnicas consiste na busca de procedimentos que minimizem a dor, o stress e garantir

o bem-estar do animal. Dessa maneira, ao se falar de seja qual for o modelo

experimental utilizado nos ensaios biomdicos, se no houver possibilidade de ser

substitudo, deve ter seu nmero reduzido ao mnimo estatisticamente vivel, e que

se utilizem tcnicas e metodologias que submetam a menor intensidade de estresse

e desconforto ao animal.

Antes da adaptao da mola entre os incisivos para disjuno da maxila,

os animais foram pesados e de acordo com seu peso corpreo anestesiados. Os

animais eram anestesiados com ketamina (Vetaset, 100 mg/kg) e xilasina (Dopaser,

14 mg/kg), intramuscular (Carvalho Filho et al.,2012).

A seleo do nmero de cigarros utilizados neste estudo teve como base

os estudos de Benatti et al (2005) e Shu-guang Gao, Ling Cheng et al.(2012) que

utilizaram um modelo de ratos semelhante onde a exposio fumaa de cigarro

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andrade%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23644799https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sant%27Ana%20DC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23644799

45

aplicada foi considerada relativamente alta em relao exposio humana,

totalizando 10 cigarros.

Aps estudo piloto, definiu-se pela exposio passiva fumaa de cigarro,

sem efeito letal sobre os animais com 05 cigarros acesos em dois perodos do dia s

10: 00 horas e 15:00 horas durante 08 minutos durante os dias experimentais

propostos.

Os animais foram mantidos em caixas plsticas, alimentados com dieta

padro, constituda por rao moda (NuvitalR) a fim de se evitar eventuais danos ao

aparelho ortodntico durante a mastigao, e gua ad libitum.A gua foi fornecida por

dispensadores apropriados adaptados gaiola viveiro, com bico de ao inoxidvel,

com capacidade de 500 ml, para garantir suprimento constante de gua aos animais.

As gaiolas plsticas onde permaneceram os animais eram especificas para

este fim. Forradas com raspas de maravalha de pinus, atxica, isolante trmico, no

comestvel, substituda diariamente e dotadas de local apropriado para colocao de

gua e rao. Cada gaiola continha um nmero mximo de cinco animais. Fornecendo

condies apropriadas de higiene e bem-estar dos animais. A temperatura do Biotrio

foi mantida entre 21oe 23 oC, ideal para o desenvolvimento dos animais. Cada gaiola

foi devidamente identificada com uma ficha contendo especificao do grupo a qual

pertenciam os animais e o perodo (data/horrio) de instalao do dispositivo expansor

e ltima inalao de fumaa de cigarro e por ltimo, do sacrifcio do animal ao 7.o e

14.o dia.

46

4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

Para cada perodo foram utilizados cinco animais, sendo a distribuio dos

animais aleatria, nos grupos controle e experimental I e II. (Figura 4)

Grupo Controle negativo (GN n = 5): neste grupo os animais no

receberam tratamento algum. Foram submetidos eutansia no perodo de 07 dias;

Grupo experimental I (GI n= 10 ratos com dispositivo para Rpida

Expanso da Maxila REM e sem inalao passiva da Fumaa de cigarro - FC),

Grupo experimental II (GII n= 10 ratos com dispositivo para REM e com

inalao passiva de fumaa de cigarro -FC). Cinco animais por grupo foram

submetidos eutansia no 7 e no 14 dia aps a REM.

Figura 4 Delineamento Experimental

47

4.3 ANESTESIA DOS ANIMAIS E INSTALAO DO DISPOSITIVO PARA A

RPIDA EXPANSO DA MAXILA (ERM)

Antes da adaptao da mola entre os incisivos para ERM, os animais foram

pesados e de acordo com seu peso corpreo anestesiados com soluo de ketamina

(0,12ml/100g/IM) (Francotar; Virbac do Brasil Industria e Comrcio LTDA, Roseira,

S.P., Brasil) e cloridrato de xylasina (0,06 ml/100g/IM) (Virbaxil; Virbac do Brasil

Indstria e Comrcio LTDA, Roseira, S.P, Brasil).

O mecanismo de fora utilizado para Expanso Rpida da Maxila (ERM)

ou Disjuno Maxilar constitudo de uma mola passiva de 1,5 mm de comprimento

de fio de ao inoxidvel x 0,5 mm de dimetro (Morelli, Sorocaba, Brasil), posicionada

entre os incisivos superiores semelhante ao apresentado na literatura por Sawada &

Shimizu (1996) e Saito & Shimizu (1997) com intuito de possibilitar a correta calibrao

e padronizao de abertura/disjuno da sutura palatina mediana entregando o

equivalente a 30 gramas para cada incisivo do animal. A espessura do dispositivo

metlico, segundo Saito e Shimizu(1997) foi determinada com base nos resultados de

um estudo preliminar indicando que a expanso de 1,5 mm entre os incisivos induziu

a taxa de expanso mxima na sutura palatina mediana sem diminuio contnua do

peso corporal do animal.

No 1.o dia aps instalao do dispositivo para disjuno da maxila o GII

com sacrifcio no 7.o e 14.o dia com n=10 foram expostos fumaa de 05 cigarros

tamanho regular, marca Ritz, por dois perodos dirios de 08 minutos, s 10:00 hs e

s 15:00 hs, segundo metodologia descrita por Le Mesurier et al., (1981) e modificada

por Cendon-Filha (1993).

Na montagem do dispositivo para disjuno foram utilizados alicates n0

139, alicate para corte de fio espesso (Dentaurum), espelho bucal (Duflex), sonda

exploradora no 5 (Duflex), hollemback e calcador de anis (Duflex). Todos os

dispositivos ortodnticos foram confeccionados e instalados pelo mesmo operador e

assistente, seguindo sempre o mesmo protocolo. Previamente a montagem do

dispositivo para a disjuno maxilar foi preparada a superfcie dos incisivos para

aumentar a reteno e estabilizar a mola a ser confeccionada para inseri-la entre os

48

incisivos superiores. Foi utilizada uma broca cilndrica diamantada no 1090 (K.G.

Sorensen) em motor de alta rotao (Dabi-Atlante) para confeccionar sulcos rasos,

apenas no esmalte, no tero gengival das faces vestibular e distal dos incisivos

superiores. Em seguida foi realizada profilaxia dos incisivos com pasta de pedra-

pomes misturada com gua aplicada em taa de borracha (Viking) em contra-ngulo

adaptado ao micromotor (Dabi- Atlante) por 15 segundos. Foi realizada a lavagem

com spray (gua-ar) e a secagem com ar proveniente da seringa trplice e,

condicionamento do esmalte nos incisivos utilizando cido ortofosfrico a 37% em

forma de gel (3M), durante 60 segundos, conforme recomendaes do fabricante. Na

sequncia foi feita, novamente, a lavagem e secagem das superfcies dentrias, por

15 segundos, com o auxlio da seringa trplice. O agente de unio (Primer e Bond 2.0

- Dentsply) foi aplicado sobre a superfcie condicionada do esmalte e

fotopolimerizado com luz halgena por 20 segundos com auxlio do aparelho Heliomat

II (Vigodent). A resina fotopolimerizvel (Transbond-ETM) foi adaptada sobre o

segmento de fio nas faces vestibular e distal recobrindo-o e, em seguida foi induzida

a polimerizao por meio de luz halgena, com comprimento de onda de 470m

(Heliomat II, Vigodent), durante 30 segundos, dirigida em orientao oclusal,

vestibular, mesial e distal de cada incisivo. Para compensar o desgaste decorrente do

contnuo hbito roedor dos animais, vrias camadas de resina foram

fotopolimerizadas sobre o grampo. (Figura 5 A-B-C-D-E). Aps a ativao inicial, o

aparelho no recebeu outra ativao adicional durante o experimento e seu correto

posicionamento foi conferido diariamente, quanto posio, estabilidade e

necessidade de correes na eventualidade de estar causando injrias mucosa oral

do animal.

49

Figura 5 Sequncia de colagem do dispositivo para ERM. 5AB Insero do dispositivo aps

preparo de retenes; 5C Aplicao do Adesivo Dentinrio; 5D Afastamento das estruturas; 5E

Incio da fotopolimerizao.

5B 5A

5C

5E 5D

50

4.4 EXPOSIO FUMAA DE CIGARRO

A metodologia utilizada para a exposio dos animais fumaa de cigarro

foi descrita inicialmente por Le Mesurier et al., (1981) e modificada no laboratrio de

pneumologia da Escola Paulista de Medicina (Cendon Filha, 1997). Atualmente, j

existe consenso de que os estudos com animais devem ser conduzidos somente

quando: 1) o objetivo de importncia justificvel; 2) no existem mtodos alternativos

vlidos; 3) todas as estratgias relevantes de reduo e refinamento j foram

identificadas e implementadas; 4) o desenho e a conduo do estudo minimizem o

prejuzo causado ao bem estar animal, no somente com relao ao nmero de

animais utilizados, mas tambm em relao dor e ao sofrimento causado e 5) exista

benefcio cientfico mximo (Richmond, 2002).

Esta metodologia de exposio fumaa passiva de cigarro foi readaptada

por Nociti et al. (2002) e foram respeitadas neste estudo as dimenses da caixa de

acrlico propostas por Benatti et al., (2005) com a finalidade de minimizar o stress

animal, j que o tamanho dos dispositivo para inalao fumaa de cigarro maior

do que o utilizado por Shu-guang Gao et al. (2012), 30 cm x 05 cm x 15 cm com um

cinzeiro colocado 10 cm abaixo da caixa.

Trata-se de um recipiente de acrlico transparente, confeccionado pela

Bonter Ensino e Pesquisa - Equipamentos de Preciso - Ribeiro Preto SP, com

dimenses de 45 X 25 X 20 cm3, composto por 2 cmaras interligadas por um orifcio.

Na primeira cmara ficaram armazenados os cigarros acesos. Nessa parte h tambm

uma entrada por onde o ar foi insuflado, por um inalador marca Inalar Compact NS,

formando uma corrente de ar que levava a fumaa para a segunda cmara, onde

ficavam os animais. Na segunda cmara h outro orifcio que proporcionou vazo ao

ar bombeado. (Figuras 6 e 7).

Cinco animais por grupo foram expostos fumaa de 05 cigarros marca

Ritz, tamanho regular por dois perodos dirios de 8 minutos s 10: 00 horas da manh

e tarde, s 15:00hs no dia 1 aps a instalao do dispositivo para disjuno da

maxila.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gao%20Sg%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22713117

51

Os animais do grupo II foram expostos fumaa de cigarro passiva no dia

1 aps a instalao do dispositivo para expanso rpida da maxila at o final do

perodo operatrio.

Figura 6 Esquema da caixa de acrlico transparente para inalao da

fumaa de cigarro, com dimenses de 45 X 25 X 20 cm3, composta por

2 cmaras interligadas por um orifcio confeccionada pela Bonter

Ensino e Pesquisa - Equipamentos de Preciso - Ribeiro Preto SP.

52

Figura 7 - Inalador Inalar Compact NS (7A-B) responsvel pelo bombeamento do ar com fumaa de cigarro para a cmara com os animais fumantes passivos.

Aps o intervalo de dias preconizado para tratamento dos grupos de

animais experimentais (grupos de Expanso Rpida da Maxila e/ou exposio

fumaa ou no) foi feita a eutansia conforme o delineamento experimental (Figura

4).

4.5 EUTANSIA DOS ANIMAIS, COLETA E PREPARO DOS ESPCIMES

Os procedimentos operatrios foram realizados na sala de cirurgia

experimental do Biotrio I da FORP-USP, sob condies de limpeza, anti-sepsia e

desinfeco, com instrumentos esterilizados em autoclave. Ao trmino dos perodos

experimentais, os animais sofreram eutansia por uma injeo com sobredose de

anestsico com Ketamina e Xilazina via intramuscular.

Os animais foram perfundidos com soluo salina (PBS) e paraformaldeido

4%, em seguida decapitados. A cabea teve a mandbula e o plo extrados. Depois

foram colocadas em frascos previamente catalogados por grupo e tempo de

tratamento contendo paraformaldedo 4%.

As peas foram fixadas em soluo de paraformaldedo tamponado a 4%,

com tampo fosfato (pH 7,2 - 7,4) por 48 horas.

7A 7B

53

4.6 PROCESSAMENTO HISTOLGICO

As maxilas fixadas em paraformaldedo (PFA 4%) a 4 C por 48 horas foram

devidamente reduzidas. O corte foi feito a partir da poro palatina dos incisivos,

exatamente h 5,00 mm dos incisivos em direo primeira prega palatina (Figura 8).

Aps a reduo, os fragmentos foram lavados em soluo tampo de

Fosfato 0,1M e salina a 0,9% ,PBS por 30 minutos.

A descalcificao foi realizada em soluo de etileno-diamino-tetracetato-

dissdico a 4,13%, 0.25M e pH=7,0 (EDTA - Labormax Produtos Qumicos e Indstria)

sob agitao constante temperatura de 2 a 8C, com trocas da soluo a cada dois

dias at que osso estivesse descalcificado. Seguindo a tramitao laboratorial de

rotina do Laboratrio de Histologia da FOP- UNICAMP. Aps a descalcificao, os

fragmentos foram desidratados em concentraes crescentes de lcool 70,80,90,95%

e absoluto 100% (Merck KGaA, Darmstadt, Alemanha), diafanizados em xilol (Merck

KGaA, Darmstadt, Alemanha) e includos em parafina Paraplast Plus for tissue

embedding Sigma Aldrich com a oclusal dos animais para baixo.

Para a anlise histolgica, seces seriadas de 5m de espessura, foram

obtidas no sentido transversal ao longo eixo da sutura palatina mediana, coletados em

lminas e corados com hematoxilina e eosina.Os cortes feitos em Micrtomo Lupetec

modelo MRPO3 foram obtidos com intervalos de 30 cortes at que se completassem

08 lminas/cortes de cada animal, o que garantiu que a anlise fosse feita em regies

diferentes ao longo da sutura palatina mediana. (30 cortes de 5 m= 150m de

diferena entre cada corte).

54

Figura 8 Orientao do corte de reduo da maxila para processamento histolgico. A partir da poro palatina dos incisivos, exatamente h 5,00 mm dos incisivos em direo primeira prega palatina. (A; B)

Com o auxlio de um programa para anlise de imagens (Image Pro,

Media Cibernetics, Silver Spring, MD, EUA) das 08 seces representativas da regio

da sutura palatina mediana obtidas, os primeiros 05 cortes foram selecionados e

avaliados em relao a dois parmetros: a largura da sutura palatina mediana (m) e

a densidade de volume de osso neoformado em % da regio da sutura palatina

mediana.

Para a obteno da medida de densidade de volume de osso neoformado

em % um retculo (retangular) foi posicionado na regio das hemi-maxilas de maneira

que sempre inclusse a regio ao longo da sutura palatina mediana e com o tecido

conjuntivo sempre no centro do retculo.

4.7 HISTOMORFOMETRIA

As lminas coradas em HE foram analisadas em microscopia de luz,

(Microscpio com Sistema de Fotodocumentao e Luz Polarizada Leica- DMLP

Procedncia Mannheim, Alemanha) para avaliao de osso neoformado ps rpida

expanso da maxila.

Cinco cortes corados por rato foram corados em HE, analisados em

microscpio de luz (Leica DMLP, Leica Microsystems) acoplado a uma cmera de

vdeo (Nova Optika). Em cada corte, uma imagem contendo a regio da sutura

5,0

mm

A B

55

palatina mediana foi capturada no aumento de 10x. Nessas, os parmetros da largura

da sutura palatina mediana (m) e a densidade volumtrica (Vv) de osso recm-

formado na regio da sutura foram obtidas pelo programa Image Pro Plus. A largura

da sutura palatina em cada corte foi medida em micrmetros traando-se seis linhas

entre as bordas dos ossos palatinos ao longo da sutura e realizada a mdia dessas

seis medidas (Figura 9, 10). A quantificao do osso neoformado foi realizada atravs

da estereologia de acordo com o Princpio de Delesse (Mandarim de Lacerda,1999),

para a densidade de volume de osso neoformado foi obtida pela adio de um retculo

quadriltero de 96 pontos sobre a regio da sutura palatina em microscpio de luz

Carl Zeiss. Depois os pontos de interseco foram contados de acordo com o Princpio

de Delesse como proposto por Mandarim-de-Lacerda (1999) e a seguinte frmula foi

usada: Vv = PP/PT (%), onde Vv = densidade de volume sseo neoformado ou volume

relativo; Pp = quantidade de pontos contados de interseco do retculo sobre osso

neoformado; PT = quantidade de pontos total do retculo/sistema. As interseces do

retculo sobre osso neoformado foram contadas e a densidade volumtrica em

porcentagem foi obtida pela frmula: (Pp pontos contados / Pt pontos totais) x 100.

(Figura 11)

As figuras 9 e 10 exemplificam os cortes histolgicos da sutura palatina

med