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Curso de Informação e Evidências para as decisões em saúde criado pela BIREME/OPAS/OMS.
Citation preview
Como?
Onde?
Informação e Evidências para as decisões em
saúde
www.bvs.br
www.bireme.br
www.bvsalud.org
BIREME/OPAS/OMS
2010
Elo entre a boa pesquisa e a prática clínica
Fonte: Sackett DL et alli. Evidence based medicine:
what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.
“A Medicina Baseada em Evidências (...) é
o uso consciente, explícito e crítico da
melhor evidência disponível na tomada de
decisões sobre o cuidado de pacientes
individuais.”
Como praticar Medicina Baseada em
Evidências?
Todos os tipos de questões relacionadas aos pacientes ou grupos de
pacientes (população) levarão . . .
Fazer perguntas sobre uma situação-problema relacionada a saúde do
paciente;
Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar
respostas para as questões de modo sistemático)
Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade e
aplicabilidade;
Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na
saúde pública)
Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do profissional da saúde
para subsidiar na tomada de decisão)
Evidências
Experiência
Contexto
Decisão em saúde
BVS
A boa pergunta...
A pergunta representa a
necessidade de informação
economiza tempo no processo de busca
mantém o foco na necessidade (no problema)
facilita a avaliação crítica da informação, enquanto sua
validade e aplicabilidade
Paciente com doença respiratória tratado com medicamentos gostaria
de terapia combinada com fisioterapia para melhorar sua condição
Um menino de 6 anos com histórico de asma, tratado há 1 ano com
corticosteróides. Qual a possibilidade de associar exercícios
respiratórios para melhorar a condição respiratória desse menino?
situação-problema pergunta de pesquisa
Acupuntura para depressão
Há evidências que a acupuntura associada a
antidepressivos é efetiva no tratamento da
depressão em mulheres?
situação-problema pergunta de pesquisa
P - Definir a população, a doença ou condição ou situação-problema;
I - Definir o tratamento que se está considerando para esta população - a
intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição;
C - Se necessário, uma intervenção de comparação (placebo, tratamento
atual ou outros tratamentos);
O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável).
O modelo PICO
aplicado à pergunta de pesquisa
Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina
baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
Há evidências que a acupuntura associada a antidepressivos é efetiva
no tratamento da depressão em mulheres?
P -
I -
C -
O -
depressão em mulheres que usam antidepressivos
acupuntura associada a antidepressivos
não acupuntura - só antidepressivos
cura
Há evidências que a acupuntura associada a antidepressivos é efetiva
no tratamento da depressão em mulheres?
P -
I -
depressão em mulheres que usam antidepressivos
acupuntura
(depressão or depression or depresion or “transtorno depressivo”
or “depressive disorder”)
(acupuntur$ or acupunct$ or “terapia por acupuntura”)
AND
(antidepressiv$ or antidepresiv$ or sertralin$ or fluoxetin$ or paroxetin$)
AND
palavras
depressão
depression
depresion
acupuntura
acupuncture
antidepressivo
antidepressive
antidepresivo
sertralina
fluoxetina
paroxetina
http://decs.bvs.br
Descritores
de assunto
DEPRESSÃO
TRANSTORNO DEPRESSIVO
TERAPIA POR ACUPUNTURA
ANTIDEPRESSIVOS
SERTRALINA
FLUOXETINA
PAROXETINA
Vamos à BVS?
ACESSO
PÚBLICO
GRATUITO
BIREME
OPAS/OMS
ÁREA
SAÚDE
CRITÉRIOS
SELEÇÃO
QUALIDADE
DESCENTRA
LIZADA
DINÂMICA
BVS
Coleção de fontes de informação
Área de pesquisa nas fontes de
informação da BVS
Coleção
Informação completa das
principais bases de dados
bibliográficas em ciências
da saúde
Coleção eletrônica de revistas
em texto completo
- Aplicaçào de filtros para
seleção de conteúdos de
acordo com o tipo de
estudo
- Coleção selecionada de
estudos de boa evidência para
atenção à saúde
- Pesquisa simultânea em
toda a rede de fontes de
informação
- Atenção a saúde
estudos sobre efectividade,
eficiência e segurança das
intervenções para o cuidado e
atenção à saúde, selecionados e
organizados por tipo de estudo
-Metodologia MBE
Inclui conteúdos de fontes de
informação relacionados à
metodología MBE: definição,
aplicação, características dos
estudos e aspectos gerais
LILACS
Informação sobre eventos de
saúde em geral: congressos,
seminários, conferências etc.
Catálogo com mais de 15 mil revistas científicas
de saúde
Pesquisa por: por grandes áreas de assunto; por
título da revista, editora, ISSN, etc.
Catálogo de sites
relevantes em saúde,
selecionados da Internet
Navegação por temas de
relevância em saúde
Serviço de fornecimento de cópias
de artigos e outros documentos
(envio por correio, e-mail ou fax)
30 mil termos de saúde, nos idiomas
português, inglês e espanhol +
sinônimos.
Dicas BVS
- Utilizar palavras significativas, que representem o assunto ou tópico de
interesse.
- O idioma pode ser português, espanhol, inglês ou qualquer
outro. A pesquisa livre é feita no conteúdo das referências dos
documentos, ou seja: título, resumo, palavras do assunto.
- O símbolo $ é usado para truncamento de palavras na
pesquisa. Por exemplo epidemiol$
Recuperamos: epidemiologia, epidemiology, epidemiologista ...
Dicas de pesquisa livre
- Utilizar aspas para pesquisar temos compostos. Ex.: “Sindrome de down“
AND
Representando uma pesquisa com AND – intersecção de conjuntos
Doc4
Doc5
Doc6
Doc7
Eclampsia
Doc1
Doc2 Doc3
Doc4
Hipertensão
Doc1
Doc2
Doc3
Doc4
Doc5
Doc6
Doc7
Doc4Doc4
U
Operadores de Pesquisa
OR
Representando uma pesquisa com OR – união de conjuntos
Doc4
Doc5
Doc6
Doc7
Eclampsia
Doc1
Doc2 Doc3
Doc4
Hipertensão
Doc1
Doc2
Doc3
Doc4
Doc5
Doc6
Doc7
Doc4
U
Operadores de Pesquisa
Representando uma pesquisa com AND NOT – exclusão de conjuntos
Doc3
Doc4 Doc5
Doc6
Eclampsia
Doc1
Doc2 Doc3
Doc4
Hipertensão
Doc3
Doc4
Hipertensão sem Eclampsia
AND NOT
Doc1
Doc2
Doc5
Doc6
Operadores de Pesquisa
Método integrado de pesquisa na BVS
Colar a estratégia (BLOCOS DE NOTAS)
(depressão or depression or depresion or "transtorno
depressivo" or "depressive disorder") AND (acupuntur$ or
acupunctur$) AND (antidepres$ or sertralin$ or fluoxetin$ or
paroxetin$)
O operador AND não precisa ser digitado, é
automaticamente considerado na pesquisa.
O operador OR precisa ser digitado, se for
necessário na pesquisa.
Use aspas para indicar termos compostos por
duas ou mais palavras.
O operador AND não precisa ser digitado, é
automaticamente considerado na pesquisa.
O operador OR precisa ser digitado, se for
necessário na pesquisa.
Use aspas para indicar termos compostos por
duas ou mais palavras.
ordem de relevância
ordem de data
formato Resumido -
curto
formato Detalhado –
com resumo e descritores
de assunto
Podemos refinar o resultado da pesquisa por
um aspecto clínico, por tipo de estudo, por
assuntos relacionados...
Resultado da pesquisa na BVS – Refinando a pesquisa
Revisões sistemáticas – asma e exercícios respiratórios
Clic no título leva
para a revisão
sistemática – texto
completo
Análise crítica da Informação para subsidiar decisões em
saúde
Como fazer?
Na prática clínica temos quatro situações
básicas:
• diagnóstico
• tratamento
• prognóstico
• prevenção
Estudos primários
AnalíticosDescritivos
Relato de caso
Série de Caso
Transversal
Longitudinal
Ecológico
Coorte (não analítico)
Intervenção
Ensaio clínico randomizado
Ensaio clínico não randomizado
Observacionais
Coorte
Caso-controle
Transversal analítico
Quais estudos aparecem na BVS?
Guidelines, diretrizes
Revisão Sistemática
Revisão
Estudo de avaliação
econômica
Avaliação de
tecnologias sanitárias
Estudos secundários
Detalhamento
Tipos de estudos
Ensaios Clínicos randomizados
(ECR)
Os pacientes são distribuídos aleatoriamente – sortea os que
vão receber as intervenções - o tratamento medicamentoso e o
placebo (comparação)
Ambos grupos são acompanhados por um período de tempo
especificado e analisados em termos de desfechos específicos,
definidos no início do estudo (morte, ataque cardíaco, nível sérico
de colesterol, etc)
Em média, os grupos são idênticos, exceto pela intervenção,
quaisquer diferenças no desfecho são, em teoria, atribuíveis à
intervenção
Ensaios clínicos controlados não são o mesmo que ECR. Os
ECC comparam uma intervenção com um grupo-controle – estudos
comparados em que os sujeitos foram alocados para os grupos
intervenção ou controle de modo não-aleatório.
Ensaios Clínicos randomizados
• Um medicamento é melhor que placebo na ação
contra uma determinada doença?
• Um folheto é melhor do que aconselhamento verbal
para ajudar a pacientes a fazer escolhas informadas
sobre as opções de tratamento para uma
determinada condição?
• Um procedimento cirúrgico novo é melhor que a
intervenção padrão para a cura de um determinado
mal?
Estudos de coortes
Dois ou mais grupos de pessoas são selecionados com base nas
diferenças em sua exposição a um agente particular (como uma vacina,
um remédio, uma toxina ambiental) e acompanhados (por anos) para
ver quantos indivíduos em cada grupo desenvolvem uma determinada
doença ou apresentam outro desfecho
Estudos de seguimento prospectivo - fatores prognósticos,
fatores de risco
• A pílula anticoncepcional causa câncer de mama? (qual é o risco adicional que a pílula, além e acima do risco “basal” atribuído a seu próprio equilíbrio hormonal, história familiar, dieta, etc)
• O tabagismo causa câncer de pulmão?
• A pressão alta melhora com o passar do tempo?
• O que acontece a lactentes que nasceram muito prematuramente, em termos de desenvolvimento físico subsequente e de alcance escolar?
Estudos de caso-controle
Pacientes com uma determinada doença ou condição (casos) são
identificados e “emparelhados” com controles (pacientes com
alguma outra doença, população geral, parentes, etc.).
Dados são coletados (pesquisando registros médicos destas
pessoas ou pedindo a elas para relembrar sua própria história) com
base na exposição passada a um possível agente causal da
doença.
Estudos de seguimento retrospectivo – fatores prognósticos,
fatores de risco
A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da síndrome
de morte súbita infantil?
A vacina contra coqueluche causa lesão cerebral?
A proximidade de linhas de alta tensão causa leucemia?
Estudos transversais
Uma amostra representativa de sujeitos (ou pacientes) é
entrevistada, examinada ou de outro modo estudada para obter
respostas a uma questão clínica específica.
Os dados são coletados em um só momento, mas podem se
referir a experiências de saúde no passado, por exemplo, o estudo
de prontuários dos pacientes para ver com que frequência sua
pressão arterial foi registrada nos últimos cinco anos.
Qual é a altura normal de uma criança de 3 anos?
O que os enfermeiros psiquiátricos pensam sobre o valor da
eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão
grave?
É verdade que a metade dos casos de diabetes não é
diagnosticada?
Relatos de casos
Descreve a história médica de um só paciente em forma de
relato.
Os relatos de casos são reunidos para formar uma série de
casos, na qual as histórias médicas de mais do que um paciente
com uma condição particular são descritas para ilustrar um aspecto
da condição, do tratamento ou, o que é mais comum, das reações
adversas ao tratamento.
Um médico observa que dois bebês nascidos no hospital em
que trabalha não possuem membros (focomelia).
Ambas as mães haviam tomado um medicamento novo
(talidomida) no início da gestação.
O médico alerta seus colegas em todo o mundo sobre a
possibilidade de lesão relacionada ao medicamento o mais
rápido possível.
Pergunta de pesquisa Estudos primários Nível de evidência
Tratamento, Terapêutica,
Prevenção Ensaios clínicos controlados * * * * *
Fator de Risco, Etiologia
Incidência,
Evolução, Prognóstico
Estudos de Coortes * * * * *
Fator de Risco,
Etiologia (Doenças raras)
Prevenção
Caso-controle * * *
Evolução Estudos Longitudinais * *
Prevalência, Frequência Transversais * * * *
Doenças Raras Série de Casos * *
Doenças Novas Relato de Caso * *
Resumo...
O que devo considerar num estudo quantitativo?
• O desenho do estudo (metodologia)
• O tamanho da amostra
• A duração do acompanhamento
• A integralidade do acompanhamento
http://www.proaxis.com/~johnbell/sfpp/sfppc.htm
Estatística para não-estatísticos
Revisões
Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários
Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma
metodologia rigorosa e pré-definida
Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais
estudos
Estudos secundários...
Terapia / Prevenção/Gestão em saúde/Atenção e cuidado em saúde
Diretrizes (guidelines)
são protocolos para a conduta clínica que tiram conclusões de estudos
primários
Análises de decisão
utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de
probabilidade usadas no manejo clínico ou alocação de recursos.
Avaliações econômicas em saúde
análise comparativa de diferentes programas, produtos e tecnologias quanto
aos custos e aos efeitos sobre o estado de saúde.
Avaliações tecnológicas em saúde
investigação das conseqüências clínicas, econômicas e sociais da utilização
das tecnologias em saúde.
Metassumarização qualitativa
Reúnem resultados qualitativos apresentados de modo quantitativamente
orientados, na forma de tópicos ou sumários temáticos de dados
Estudos secundários
Hierarquia da evidência – pesquisa clínica
I Revisões sistemáticas e metanálises
II Ensaios clínicos randomizados
III Estudos de coorte
IV Estudos de caso-controle
V Estudos transversais
VI Relatos de casos
VA
LID
AD
E
CO
NF
IAN
ÇA
Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não
estão nessa hierarquia da evidência.
Aspirina dor
Link para a referência na base de dados
original ou para o texto completo quando
disponível. As revisões da Cochrane estão
disponíveis em texto completo.
Situação-Problema
Linhaça como tratamento para baixar o colesterol
em adultos
Exercícios
Pergunta:
O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz
na redução dos níveis de colesterol em adultos?
O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz na
redução dos níveis de colesterol em adultos?
P -
I -
C -
O -
Colesterol em adultos, ambos os sexos
Consumo de linhaça (semento do linho)
Tratamento padrão
Redução ou diminuição dos níveis de colesterol
P -
I -
Colesterol em adultos, ambos os sexos
Consumo de linhaça (semente de linho)
colesterol
(linhaça or "oleo de semente de linho“ or “semente de linho”)
AND
O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz na
redução dos níveis de colesterol em adultos?
Processar a pesquisa na BVS e refinar em adulto no cluster Limite
Pergunta de pesquisa
Há evidências que a recuperação da capacidade de auto-cuidado de pacientes idosos (acima de 65 anos) que sofreram AVC hemorrágico com hemiplegia e dislalia e que ainda necessitam de cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso e cuidados de higiene, é mais rápida e com custo mais baixo para aqueles que recebem este atendimento em domicílio do que os internados em hospital?
PICO
P - Idosos acima de 65 anos que sofreram AVC hemorrágico com hemiplegia e dislalia que necessitem cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso, cuidados de higiene
I - Atendimento domiciliar
C - Internação em hospital
O - Recuperação mais rápida da capacidade de auto-cuidado a um custo mais baixo
PICOP - Idosos acima de 65 anos que sofreram AVC hemorrágico com
hemiplegia e dislalia que necessitem cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso, cuidados de higiene
I - Atendimento domiciliar
C - Internação em hospital
O - Recuperação mais rápida da capacidade de auto-cuidado a um custo mais baixo
("acidente cerebrovascular" or AVC)
(home or casa or domicili$)
(internacao or hospital$)
Processar a pesquisa e depois refinar em Idoso no cluster Limite
AND
AND
Pergunta de pesquisa
Usuários abusivos de bebidas
alcoólicas apresentam redução do
consumo quando submetidos a
psicoterapia de grupo comparado ao
atendimento ambulatorial individual?
P - Usuários abusivos de bebidas alcoólicas
I - Psicoterapia de grupo
C - Atendimento ambulatorial individual
O - Redução do consumo da bebida alcoólica
Usuários abusivos de bebidas alcoólicas apresentam redução do
consumo quando submetidos a psicoterapia de grupo
comparado ao atendimento ambulatorial individual?
(psicoterap$ or psychother$) and (group or grupo)
(alcool$ or alcohol$)
(psicoterap$ or psychother$) and (individual or individualiz$)
Muito obrigada!
Serviços Cooperativos de Informação - SCI
BIREME/OPAS/OMS
Material de apoio, tutorial etc.
http:ead.bvsalud.org
Entrar como visitante
Extra...
DeCS é a sigla de Descritores em Ciências da Saúde, e MeSH a sigla de
Medical Subjects Headings. O DeCS é uma tradução ampliada dos
descritores MeSH, para português e espanhol.
• Utilize o DeCS para pesquisar os descritores de assunto e compor sua
estratégia de pesquisa.
Palavras-chaves, keywords, unitermos, etc.
Página de consulta do DeCS
Formas de pesquisa
Escolha uma das duas
Opção de idioma para
apresentar o descritor
Opção de pesquisa usada
quando já conhecemos o termo exato
Ou quando queremos buscar
os termos iniciados por uma palavra -
os descritores são apresentados
em ordem alfabética
Opção que oferece mais
facilidades para encontrar o
Termo: consulta via índices.
O índice permutado é mais indicado -
recupera a palavra em qualquer
ordem no termo
aids
Click para
abrir o índice
- Observe a palavra aids
aparecendo em posições
diferentes nos termos
- A partir do índice selecione o
termo de seu interesse
Consulta ao
DeCS
via índice
permutado
- Click em mostrar para
visualizar o registro completo do
termo ou
- em hierárquico para ver
a árvore hierárquica do termo
selecionado.
Registro completo do descritor/termo
Os descritores
oficiais autorizados
Números de categoria do descritor
– este descritor aparece em 4
diferentes árvores hierárquicas
Outros descritores
relacionados com o
descritor mostrado
Aspectos associados
ao descritor
Árvores hierárquicas do descritor
Clicando em qualquer
descritor, seu registro
completo será
mostrado na mesma
página, acima