SECRETARIA DE GESTO PBLICAINSTITUTO DE ASSISTNCIA MDICA AO
SERVIDOR PBLICO ESTADUAL Avenida Ibirapuera, 981 - CEP 04029-000 -
Telefone: 5088-8000
Solicitao de Inscrio de Companheiro (a)I - Identificao do
ContribuinteData de nascimento | Endereo Bairro N cdula de
identidade (R. G.) | | | | | Cargo ou Funo | | | Cidade/Municpio
Dgito rgo Emissor | | | | N de Inscrio IAMSPE (HIB) | | | | | | | N
UF | UF | | | Telefone ( ) CEP | | | N do CPF | | | | | | Estado
Civil Nome
| | | | | | | | N Pronturio HSPE (HRD) | | | | | |
II - Incluso de Beneficirio (a) na Condio de Companheiro (a)O
CONTRIBUINTE acima identificado (para fins de assistncia mdica
junto ao Instituto de Assistncia M d i c a a o Servidor Pblico
Estadual - IAMSPE) solicita a INSCRIO IAMSPE do (a) companheiro (a)
abaixo i d e n t i f i c a d o ( a ) declarando, sob penas da Lei,
que convive sob o mesmo teto, h mais de trs anos com o referido
companheiro (a).
III - Identificao do (a) Companheiro (a)Nome N cdula de
identidade (R. G.) | | | | | | | | Dgito rgo Emissor | | | UF |
Sexo Data de nascimento | | N do CPF | | | | | | | | | Estado
Civil
IV - Identificao do (a) 1 TestemunhaNome Endereo Bairro N cdula
de identidade (R. G.) | | | | | | | | Dgito Cidade/Municpio UF |
Assinatura N UF | N do CPF | | | Telefone ( ) CEP | | | | | | | | |
| | |
V - Identificao do (a) 2 TestemunhaNome Endereo Bairro N cdula
de identidade (R. G.) | | | | | | | | Dgito Cidade/Municpio UF |
Assinatura N UF | N do CPF | | | Telefone ( ) CEP | | | | | | | | |
| | |
Local: _______________________ Data: ___/___/___
________________________________________________ Assinatura do
(a) Contribuinte *Reconhecer Firma*
NOTA: Preencher todos os campos de forma legvel, sem emenda e
sem rasuras. O preenchimento deste REQUERIMENTO no impede o Iamspe
de proceder investigaes, ou exigir outros documentos ou provas
documentais, a qualquer tempo que julgar necessrio.Ncleo de
Cadastro - Formulrio 03
