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1 INTRODUÇÃO À URIANÁLISE 1.1 HISTÓRIA E IMPORTÂNCIA DA URINÁLISE
Antes dos grandes avanços tecnológicos verificados no século X a urina era o
principal fluído corpóreo utilizado por médicos no o diagnóstico e o prognóstico de
patologias. Entretanto, importância histórica da uroscopia ou uroanálise no diagnóstico
tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas
vezes, na prática de fraudes a sua utilização adequada teve importante participação
no diagnóstico médico, mesmo antes de ser possível a realização da análise química
da urina. A análise de amostras de urina para fins diagnósticos já era realizada em
1000 AC por sacerdotes egípcios que utilizavam amostras de urina para realizar um
procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnóstico descrito na
literatura. O teste tinha como objetivo não apenas confirmar a gravidez, mas também
identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recém emitida sobre uma
mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era
considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que
germinava seria possível prever o sexo do feto (Lines, 1977). O exame de urina, da
forma como é realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da
“uroscopia”, ou observação de características físicas de amostras de urina conforme
de do livro “Os Prognósticos”, descrito por Hipócrates (460-370 AC). A uroscopia
desenvolvida por Hipócrates se constituía na observação de verificadas na
composição da urina durante o curso de estados febris verificados em crianças e
adultos. Esta análise incluía a observação de diferenças na cor, no odor e no aspecto
do sedimento das amostras de urina. Para Hipócrates a análise de urina era
considerada efetiva não apenas para demonstrar variações no equilíbrio dos quatro
humores, mas também na localização de doenças no corpo com finalidade de realizar
um prognóstico (Foster,1961). Contudo, Hipócrates não descreveu detalhadamente as
qualidades de amostras de urina que indicam a ausência de doenças. Ele apenas
descreveu que uma urina “boa” é aquela em que o “sedimento é branco, uniforme e
pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada”, conforme consta em “Hipocrates:
Teory and Practice of Medicine”(Citadel Prerss,1964). Em estudo realizado Elknoyan
(1988) verificou que nos livros “As Epidemias” direcionada ao prognóstico de
pacientes doentes do que ao diagnóstico de doenças
Hipócrates descreveu que, “algumas urinas por outro lado não tem valor”. Alem disso,
segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte ênfase no registro de sinais e
ocorrências verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes
dados poderem ser realizadas previsões ou prognósticos. Em seu livro “Os
Aforismos” se verifica que Hipócrates descreveu proposições como por exemplo:
número 32, “A urina que é transparente na sua superfície e apresenta sedimento
bilioso indica que a doença é aguda”; número 3, “Quando a urina sofre alterações, um
violento distúrbio está ocorrendo no corpo”; número 34, “Bolhas flutuando na
superfície da urina indicam infecções nos rins e que a doença será longa” e número
70, “A urina límpida e branca é um mau sinal em casos de loucura”. Estas
proposições demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais tanto Hipócrates
como posteriormente Aritóteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte,
pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida é mantida pelo equilíbrio dos
quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo humano e
tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (i) a
fleuma (cérebro), fria e úmida; (i) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis
(baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do
indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo, o
fleumático, o colérico ou o melancólico.
outros órgãos
No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu um
texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e
Galeno. Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros
inadequados, escrevendo è necessário procurar uma doutrina diferente e não
examinar em vão as coisas como imaginadas por eles, e não levar em consideração
opiniões e fatos que são duvidosas”. Em “A Urina” ele não apenas define pela primeira
vez urina como um filtrado do sangue e como ela é formada, mas introduziu inovações
instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnóstica de
doenças. Entre as inovações introduzidas podemos ressaltar: a) a descrição da cor da
urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromáticas que foram divididas
em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de capítulos específicos a varias
partículas sólidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto
turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina estão relacionadas com o ar,
o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar com o tempo após a
colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação das amostras
com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e
descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças
escondidas em
Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus Bombastus
Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não apenas olhar
para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e desenvolveram
novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se mostraram
úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a
precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos
atualmente de exame químico da urina.
O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século X, entre os
cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas
Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado
na Revista do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções
urinárias não específicas”.
Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor,
espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH,
proteínas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de
leucócitos) e o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais,
bactérias, etc.). Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes
países, inclusive no Brasil, apresenta diferenças significativas (European Urinalysis
Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005).
A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de
doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas,
ou hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou
complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para
doenças adquiridas (NCCLS, 2001).
Guideline, 2000; NCCLS, 2001)
O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnóstico e
acompanhamento de infecções do trato urinário; b) diagnóstico e acompanhamento de
doenças não infecciosas do trato urinário; c) detecção de glicosúria de grupos de
pacientes admitidos em hospitais em condição de emergência; d) controle de
pacientes diabéticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas
alterações metabólicas como vômitos, diarréia, acidose, alcalose, cetose ou litíase
renal recorrente (European Urinalysis 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL 2.1
ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL
O trato urinário é constituído de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A
unidade funcional do rim onde a urina é formada é denominada de néfron. Depois de
formada, a urina segue pelos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada até ser
eliminada através da uretra (Figura 1).
O rim de um indivíduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijão e
mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de
espessura. Na parte côncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos
sangüíneos e linfáticos entram e saem e é por onde sai o ureter que conecta cada rim
a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em três regiões, córtex, medula e pelve. Cada
rim contém, aproximadamente, 1.200.0 néfrons.
Cada néfron começa como uma área dilatada denominada de glomérulo, seguido do
túbulo contornado proximal, da alça de Henle e do tubo contornado distal.
Apesar de todos os corpúsculos renais se encontrarem na região da córtex renal
existem dois tipos de néfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A
diferença entre esses dois tipos de néfrons começa pela localização. Os néfrons
corticais apresentam o corpúsculo renal e, também, as partes posteriores localizadas
na região cortical, enquanto os néfrons justaglomerulares tem o glomérulo, tubo
contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta região, enquanto a alça
de Henle se localiza na região medular.
O glomérulo é formado quando a arteríola aferente se divide em uma rede da alças
constituída de 4 a 8 alças capilares na forma de tufo, cujo diâmetro é de,
aproximadamente 200μ de diâmetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitélio da
cápsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de células epiteliais em
seu redor. Assim, o glomérulo é constituído de capilares e uma membrana basal
recoberta de células epiteliais especializadas denominadas de podócitos que estão
separadas da cápsula remanescente por um espaço denominado de espaço de
Bowman. A cápsula de Bowman é constituída de uma simples camada de células
escamosas sustentadas por uma lâmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.
O túbulo contornado proximal é constituído por células epiteliais que apresentam
invaginações e interdigitações com células vizinhas e sua superfície luminal é provida
de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfície de contato e
facilitando a reabsorção tubular. No interior das células tubulares proximais se
encontra bomba de sódio e potássio e grande quantidade de mitocôndrias, o que
característico de células envolvidas em transporte ativo de solutos.
Existem três tipos de alças de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alças corticais
não entram na região da medula renal e são parte dos néfrons corticais, cujos
glomérulos que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas
penetram na região medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de
néfrons cujos glomérulos se localizam na zona externa e intermediária da região da
córtex. As alças longas penetram mais profundamente na região medular e são partes
dos néfrons justaglomerulares, cujos glomérulos localizados na zona intermediária da
região cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente
espesso apresentam epiteliais com características morfológicas distintas. As células
epiteliais do ramo descendente fino são planas e não apresentam interdigitações, as
células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas apresentam novamente
interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não são planas e
apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e
mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico
de células que apresentam bomba de solutos.
Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados proximais
e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades mas
são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos
túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se
conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices
renais e estes nos ureteres
O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são
envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos
reabsorvidos e secretados pelo néfron.
2.2 FISIOLOGIA RENAL
cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da
urina
Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções de
como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e
creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio
ácidobásico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina,
vitamina D,
2.2.1 FILTRAÇÃO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez
menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através
da membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva
de filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de
aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do
tufo capilar em conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana
glomerular, semipermeável, permite a passagem de todas as substâncias com peso
molecular inferior a 70.0 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a
mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este
filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma, de 232 a
300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira etapa
de formação da urina. Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180
litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 9% desse volume é reabsorvido para o
sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em
condições normais de hidratação, para serem eliminados.
2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR
não requer consumo direto de
energia
O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por
transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das
membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer
gasto direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente
osmótico o que
Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são
reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose
e 95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por
transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de
glicose apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que
quando a concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais
reabsorvida porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos
túbulos proximais, por transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido
úrico, bicarbonato, cálcio, fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de
água, ácidos fracos não ionizados e uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do
gradiente osmótico. A reabsorção dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por
gradiente elétrico. As proteínas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, são
reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas
sofrem a digestão celular, sendo os seus aminoácidos, posteriormente reutilizados.
No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água,
enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do
sódio e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção
de água porque este segmento é impermeável à água.
Nos túbulos contornados distais são reabsorvidos por transporte passivo água e uréia.
O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água
depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também
depende do hormônio antidiurético.
A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares
peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de
material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É
através da secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são
eliminados e o pH normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são
filtradas pelos glomérulos porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se
dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e são transportadas para o filtrado
pelas células tubulares proximais, principalmente. São também secretados nos túbulos
contornados distais uréia, creatinina e ácido úrico
3 CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e 4%
por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo.
Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem
como origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem
as variações da dieta diária, das condições fisiológicas do indivíduo bem como as
condições de trato seu urinário.
Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo. A
manutenção do equilíbrio hídrico ocorre, principalmente através da ação do hormônio
antidiurético. Assim a fração representada pela água pode apresentar variações
dependendo da capacidade de concentração verificada, sendo os solutos constituídos,
principalmente, de sais como cloreto de sódio e de potássio, entretanto, muitas outras
substâncias se encontram dissolvidas na urina.
Algumas estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em
condições normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em
quantidades aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos
encontrar sob diferentes condições patológicas estruturas anormais.
O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condições
do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variações
das condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam
corretamente colhidas e processadas.
3.1 AMOSTRAS DE URINA
Na realização do exame de urina vários tipos de amostras poderão ser utilizados, mas
é importante ressaltar que cada uma apresenta características próprias e que os
resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos.
Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina
possa ser corretamente interpretado, tanto o horário de coleta da amostra quanto o
horário de realização do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.
Para a realização do exame de urina, a amostra considerada padrão ou mais
adequada é a denominada comumente de primeira amostra da manhã. Esta amostra
deve ser colhida imediatamente após acordar, pela manhã, em jejum e antes de
realizar qualquer atividade. É recomendado, ainda que esta amostra seja colhida após
oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas após a última micção. A primeira
amostra da manhã é considerada como amostra padrão para a realização do exame
de urina porque ela é mais concentrada que as outras amostras e porque nesta
amostra se verifica maior crescimento das bactérias eventualmente presentes na
bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condições do
paciente. Embora esta amostra seja considerada padrão, ela geralmente não é a
utilizada nos laboratórios tendo em vista o tempo e as condições de transporte da
mesma até o laboratório. A utilização da primeira amostra da manhã para a realização
do exame de urina se tem mostrado mais viável apenas de pacientes hospitalizados.
Outra amostra é denominada como segunda amostra da manhã. Esta amostra pode
ser obtida com mais facilidade no laboratório que a primeira amostra da manhã. Esta
amostra deve ser colhida de duas a quatro horas após a primeira micção do dia. É
importante lembrar que sua composição pode ser influenciada pela ingestão de
alimentos e líquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentração de
eventuais bactérias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrição de ingestão
de líquido após as 2:0 horas. A segunda amostra da manhã é a amostra mais utilizada
pelos laboratórios.
Outra amostra bastante utilizada nos laboratórios para realização do exame de urina é
a amostra randômica. Esta amostra é colhida a qualquer momento do dia sendo
recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra
seja de pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos
alimentos e líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é
inevitável em situação de emergência e urgência, freqüentes em ambiente hospitalar.
Entretanto, a utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve
considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como
resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realização do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados
falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica, considerando a
facilidade de sua obtenção é a de eleição mais freqüente no caso de pacientes
atendidos através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No
caso de pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais freqüentemente
utilizada é a segunda amostra da manhã.
Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser
utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas
as amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e
sacos coletores.
Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de
urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim.
Esta forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por
profissional específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção
estéril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais
deve ser obtida a partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que
ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores
específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos
coletores, é necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação
do saco coletor específico. Após aplicar o saco coletor se deve freqüentemente,
verificar se a criança urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser
trocado se após uma hora a criança não urinou. Esta amostra obtida conforme
recomendado, freqüentemente, apresenta elevada contaminação com células
epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for
colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminação maior da amostra é
elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina.
Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica
após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são
indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra
de urina por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1
centímetro acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é
estéril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do
resultado que indique a presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do
trato urinário.
3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translúcido (Figura 2) e
rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratório. Para a realização do exame de urina
não é necessário que o frasco seja estéril. Entretanto, quando a requisição inclui a
realização de cultura de urina é imprescindível que o frasco seja estéril e de
preferência que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter
a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mínimo 5 cm de diâmetro
a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino
como pacientes do sexo feminino. È recomendado também que o frasco tenha base
ampla, de forma que seja difícil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem
estar livres de contaminação com substâncias interferentes. A reutilização de frascos
para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminação com
substâncias interferentes.
3.1.2 PREPARAÇÃO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparação do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a
primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de
que para a realização do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em
seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de
urina para o exame solicitado. Esta orientação é importante para que o resultado da
análise de urina a ser realizada permita a interpretação confiável que reflita as reais
condições do trato urinário do(a) paciente. As orientações ao(a) paciente devem ser
fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material
ilustrativo para facilitar a compreensão do(as) mesmo(a).
A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo
feminino, não se constitui, na prática diária, em procedimento dos mais simples. Por
isto, freqüentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente
colhidas, que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal.
No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem
cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os
órgãos genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou
limpar com lenços de higiene. Após esta higiene os lábios vaginais devem ser
mantidos afastados até a micção e durante a mesma. A primeira parte jato da micção
deve ser desprezada, após deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar
o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente após
realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de
higiene deve ser repetido. O rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos
torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser alcançado.
descendente de aproximadamente
45°
Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo
feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, após lavar bem as
mãos, com os dedos indicado e médio afastar bem os grandes lábios vaginais e com
leve pressão promover a retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta
uma curva
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as
mãos e após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa
lavagem da glande peniana, apenas com água ou então realizar a limpeza desta com
lenços de higiene. Após esta higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a
glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da
micção, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente, 50
mililitros e desprezando o restante da urina desta micção.
Com relação ao volume da amostra é importante considerar que pacientes que
apresentam distúrbios do trato urinário podem emitir diariamente apenas reduzido
volume de urina, de modo que o volume total de uma micção seja até mesmo inferior a
10 mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer
que seja o volume de amostra obtido.
Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratório o tipo de amostra que
foi obtida, o horário de sua obtenção que dever ser informado ao médico requisitante,
juntamente com o resultado da análise realizada.
Os procedimentos de orientação dos(as) pacientes como descrito acima são
recomendáveis para primeira amostra da manhã, segunda amostra da manhã e
amostra randômica. Para coleta da amostra de tempo determinado, além de realizar a
cuidadosa higiene de seus órgãos genitais externos, o paciente deve anotar o horário
em que esvaziou a bexiga e o horário em que realizou a última coleta no tempo
determinado. A(s) amostras devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo
laboratório. É importante lembrar que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o
volume da(s) micção(ões) do período.
No caso de pacientes de ambulatório, não deve ser permitida a colheita da amostra de
urina fora das dependências do mesmo tendo em vista não se dispor de garantia da
hora de realização da mesma.
Se o laboratório estiver impedido de realizar o exame de urina no período uma hora
após colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigeração
entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, entretanto devem ser observados os
cuidados relativos às possíveis alterações decorrentes deste procedimento que serão
abordados no exame químico e no exame microscópico. No caso de a amostra ser
conservada sob refrigeração conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser
comunicado ao medico requisitante do exame.
As amostras de “urina” devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os aspectos,
pois diversos líquidos apresentam características físicas similares às da urina e
também reagem com as tiras reagentes.
A preparação e orientação do(a) paciente para a realização do exame de urina deve,
preferencialmente incluir questões como hábitos alimentares e medicação de utilizada
pelo paciente, pois juntamente com a orientação quanto aos procedimentos relativos à
higiene íntima e a colheita da amostra estas informações podem ser úteis na
interpretação e na confiabilidade dos resultados.
Quadro 1. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo feminino 1) Lavar
as mãos
2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna
3) Lavar a região vaginal com água e depois enxaguar bem
4) Secar a região vaginal, da frente para traz, com toalha de papel
5) Assentar no vaso, afastar os lábios vaginais e mantê-los afastados
6) Desprezar a primeira parte do jato urinário
7) Colher o segundo jato até, aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da micção
9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório
Quadro 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar
as mãos
2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna
3) Retrair o prepúcio para expor a glande peniana e lavar com água e depois enxaguar
bem
4) Secar a glande com toalha de papel
5) Manter o prepúcio retraído
6) Desprezar a primeira parte do jato urinário
7) Colher o segundo jato até, aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar no vaso o restante do jato da micção
9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório
4 EXAME FÍSICO
Atualmente o exame físico da urina é considerado, atualmente, a segunda etapa do
exame de urina e é constituído da observação de características físicas como cor,
odor, aspecto ou transparência, depósito e densidade. Em alguns países a observação
da presença de espuma persistente após agitação severa assim como a observação
de sua coloração constitui parte do exame físico. No exame de urina em qualquer tipo
de amostra que ele seja realizado não mede o volume da amostra visto que a
capacidade de concentração da urina não constitui parte deste exame. O exame físico
da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, até uma hora após
a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a
proliferação de bactérias podem resultar distorções nos resultados. No caso de o
exame de urina de determinada amostra de urina não poder ser realizado neste
período recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigeração entre 4 a 8°
centígrados. A amostra pode ser mantida sob refrigeração por até 8 horas. Entretanto,
nas amostras refrigeradas o exame físico deve ser realizado, apenas, após a urina ser
aquecida até 37° centígrados, pois da refrigeração pode resultar a precipitação de
grânulos de uratos amorfos ou de grânulos de fosfatos amorfos em grande quantidade
e conseqüentemente causar alteração no exame físico com relação ao aspecto e
depósito.
4.1 COR
urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos
metabólicos
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes colorações
que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condições normais
apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentração dos
cromógenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo é um pigmento
de cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e
a uroeritrina são pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses
cromógenos, em condições normais, apresentam excreção aproximadamente
constante no período de 24 horas. Portanto, a variação da cor normal da urina é
decorrente do estado de hidratação que o organismo do indivíduo apresenta durante o
dia e da variação das concentrações dos cromógenos. Assim, se pode falar que existe
uma relação inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentração. Esta
relação inversa existe também entre a coloração normal e a densidade e o volume de
24 horas. A coloração anormal de uma amostra de
A verificação da cor da urina deve ser realizada após homogeneização da amostra,
com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para
coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. Na realização do exame de
urina o mais importante não é a exata identificação do tom da coloração da urina, mas
sim a distinção entre as colorações normais das colorações anormais.
Como o urocromo é um pigmento de coloração amarela e se constitui no principal
pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina são pigmentos vermelho e laranja,
respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as
colorações normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela
(Figura 2).
As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo
pálido ao âmbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e
vermelho, sendo esta última em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades
anormais são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias
presentes e pela concentração dos pigmentos na amostra (Figura 3).
insípido
A cor amarela pálida é observada em amostras de urina que apresentam maior
diluição. Amostras de urina mais diluídas são decorrentes da utilização de diuréticos,
do consumo de álcool e em pacientes que apresentam glicosúria, hipercalcemia ou
diabetes
para preto em conseqüência da exposição à
luz
As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem
alterações em conseqüência de sua exposição à luz e de sua alcalinização. É o que
acontece, com a cor da urina de indivíduos que apresentam deficiência congênita de
expressão da enzima oxidase do ácido homogentísico, que participa do catabolismo
da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para
preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivíduos que excretam melanina
em conseqüência de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode
escurecer e também de amarela
QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais
freqüentes.
Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Pálido Urina muito diluída. Amarelo
Âmbar Urina muito concentrada.
Marrom Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade.
Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e mioglobina, metronidazol,
porfirinas
Laranja Excreção de urobilina em grande quantidade ou presença de fenazopirimidima
(Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina, corantes de alimentos.
Rosa Presença de sangue, uratos, porfirinas.
Vermelho opaco Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade, porfirinas.
Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftaleína ingestão
de beterraba, ingestão de amoras (betacianina).
Vermelho escuro/marrom Mioglobina.
Vermelho escuro/púrpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa,
fenotiazina.
Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina,
síndrome da infusão de porfobol.
Preta Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol,
cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona.
Púrpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de beterraba, ingestão de
amoras (betacianina).
Branca Lipúria, leucocitúria intensa, fosfatúria.
4.2 ODOR
A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor característico,
considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais ou menos
intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra. As
amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.
A verificação do odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra
de urina, mantendo o mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do
nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em
direção ao nariz.
Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é,
geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos.
Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de
processos infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a
processo de transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente,
da retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com
diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é
decorrente da presença de corpos cetônicos na amostra.
No Brasil o odor é sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em
outros países, como por exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte, conforme
recomendação National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor
de uma amostra de urina somente é registrado no resultado do exame de urina
quando anormal.
4.3 ASPECTO
O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a
quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células,
hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão (Quadro 2). Em condições normais as
amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de
urina que apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações
no depósito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas últimas não sejam de
origem patológica. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre o
aspecto da urina e o depósito e também em relação quantidade de estruturas
observadas na microscopia.
Assim como na verificação da coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser
realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão
pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é
transparente.
No caso de o exame de urina não ser realizado em até uma hora, após a colheita da
amostra esta poderá ser, refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do
aspecto da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até
37° centígrados. Se a turvação desaparecer ou diminuir em conseqüência deste
aquecimento e o pH da amostra for ácido então, provavelmente ela era decorrente da
precipitação de grânulos de urato. No entanto, se a turvação não desaparecer ou
diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino então,
provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de fosfato. Assim, o
aquecimento das amostras refrigeradas até 37° centígrados facilita, na maioria dos
casos a realização da microscopia.
No caso de a turvação de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da
precipitação de grânulos de fosfato, não se recomenda a sua acidificação para
dissolução dos mesmos, pois esta poderá resultar na destruição de estruturas
importantes presentes.
4.4 DEPÓSITO
Como já descrito anteriormente, a quantidade de depósito obtido de uma amostra de
urina apresenta relação com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas
observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra
de urina são aquelas que se encontram em suspensão e estas são as que se
depositam durante o repouso ou são depositadas em decorrência de centrifugação, e,
por conseguinte observadas ao microscópio.
A relação entre depósito e aspecto é extremamente estreita, devendo-se tomar
cuidado especial na expressão dos resultados, pois, por exemplo, não existe uma
amostra de urina límpida cujo depósito possa ser moderado. O depósito observado em
uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e
intenso, e, deve guardar relação com o resultado do aspecto observado (Quadro 3).
QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas
características macroscópicas e microscópicas.
Límpido Macroscopicamente a amostra de urina não apresenta ou apresenta raras
estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do
sedimento urinário não se verificam alterações quantitativas nos elementos normais e
geralmente não se observam estruturas anormais
Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de
estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do
sedimento urinário se verificam pequenas alterações quantitativas nas estruturas
normais, podendo ser observados estruturas anormais.
Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos
em suspensão após homogeneização. Microscopicamente se verificam grandes
alterações quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas
anormais de valor diagnóstico.
Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos
em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário
se verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e geralmente se
observam estruturas anormais de valor diagnóstico.
exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos
Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se
recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre
apresentam no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena
quantidade, como, por
não constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo
NCCLS
A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o
com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então
observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a
centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a
tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina. Aliás, é
importante ressaltar que nos Estados Unidos da América do Norte a análise do
depósito já
No caso de o exame de urina não poder ser realizado em até uma hora após a
colheita da amostra, esta poderá ser refrigerada por até oito horas. Contudo, a
observação do depósito da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser
aquecida até 37° centígrados. Recordando a interdependência verificada entre os
exames físicos “aspecto” e “depósito”, as considerações realizadas com relação à
modificação ou não da transparência das amostras após aquecimento até 37°
centígrados devem ser consideradas.
QUADRO 5: As diferentes quantidades de depósito verificados em amostras de urina e
o aspecto correspondente.
Escasso Límpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo
4.5 ESPUMA
A análise da espuma formada quando uma amostra de urina é agitada por algum
tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No
Brasil esta análise não é realizada pela maioria dos Laboratórios de Análises Clínicas
ou Laboratórios de Patologia Clínica, bem como não é recomendada pela NBR 15268.
A formação abundante e persistente de espuma é formada em conseqüência da
agitação devido à presença de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a
reação positiva a ser verificada no exame químico da urina, a ser realizado através da
tira reativa. A formação de espuma abundante e persistente de coloração amarela
pode indicar a presença de bilirrubina (Quadro 4).
Esta análise é realizada após agitação da amostra de urina no frasco de coleta
devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
A densidade é definida como a massa de determinado volume de uma solução
comparada com a massa de igual volume de água, dependendo, portanto, da
concentração osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentração
dos solutos
outras substâncias que determinam a sua concentração
presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma
solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio,
uratos e
A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem
como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição
hidratação do organismo.
QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a
indicação correspondente.
Pequena Branca Normal Abundante Branca Presença de proteínas Abundante
Amarela Presença de proteínas e bilirrubina
Para determinação, correta da concentração da urina dever-se-ia preferir a
determinação da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade
com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a,
aproximadamente a uma unidade de peso específico. O resultado da determinação da
osmolaridade em osmômetro é expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de
água, sendo que em indivíduos saudáveis com adequada hidratação seus valores
variam de 500 a 850 mOsm/Kg de água.
Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinação da
concentração através da osmolaridade, o que torna impraticável sua execução na
prática clínica, esta sempre foi determinada por outros métodos menos específicos,
utilizando o urinômetro, o refratômetro e as tiras reagentes (Figura 5).
Atualmente, a determinação da densidade ou peso específico através do urinômetro é
raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de
provetas necessárias. Para a determinação da densidade da urina através da
utilização do refratômetro manual específico para determinação de densidade de
urina, são necessárias apenas algumas gotas ou até mesmo, apenas uma, o que torna
sua utilização mais fácil. Esta metodologia tem como fundamento que o índice de
refração de uma solução apresenta variação diretamente proporcional ao número de
partículas dissolvidas na solução. Contudo, é importante lembrar que apesar de os
resultados de densidade obtidos pelo refratômetro serem correspondentes àqueles
obtidos com o urinômetro, eles não são idênticos, não se prestando este equipamento
específico para determinar a densidade ou peso específico de soluções de soluções
salinas, soluções que contém glicose e soluções que contém contraste radiográfico.
Na utilização de tiras reagentes para determinação da densidade ou peso específico
se realiza a avaliação ou determinação da concentração iônica da urina. Esta
determinação tem como fundamento a ionização de um polieletrólito,
proporcionalmente, à quantidade de íons presentes na solução, liberando prótons, os
quais favorecem a modificação do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que
varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinação da densidade
através da utilização de tiras reagentes sofre interferências do pH, quando alcalino, e
da presença de proteínas e de corpos cetônicos. Quando o pH da urina for alcalino
ocorrerá interferência na leitura da reação indicadora de densidade de modo que,
segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 à leitura obtida.
Na presença de proteínas e de corpos cetônicos se verificam densidades mais
elevadas que as reais. Contudo, não se verificam leituras mais elevadas que as reais
em urinas que apresentam resultados positivos para determinação semi-quantitativa
de glicose. Assim, os resultados assim obtidos através das tiras reagentes podem ser
diferentes daqueles obtidos através da utilização do urinômetro e do refratômetro.
A apresentação de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007 é
denominada de hipoestenúria, enquanto a apresentação de densidade elevada,
superior a 1.030 é denominada de hiperestenúria. A hipoestenúria e a hiperestenúria
podem ser de patológica ou podem refletir apenas o estado de hidratação do
indivíduo. É denominada de isostenúria a verificação de densidade constante em
diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patológica de concentrar e diluir
a urina.
A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as
amostras randômicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em
indivíduos adultos saudáveis cuja ingestão quantitativa de água é normal. Quando se
colhe a primeira amostra da manhã a densidade da urina é, em indivíduos saudáveis,
maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam
relativa hidratação enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa
desidratação (Kavouras, 2002).
Densidade urinária diminuída está relacionada a utilização de diuréticos, diabetes
insípida, insuficiência adrenal, aldosteronismo e insuficiência da função renal,
enquanto densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, são extremamente raros os casos
em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas
cuja densidade é muito baixa (<1003).
Níveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da
determinação através do refratômetro e do urinômetro, quando se encontram
presentes na amostra substâncias como glicose, contraste radiográfico e certos
antibióticos. Na determinação da densidade, através de tiras reagentes, por sua vez,
estas substâncias não interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em
pacientes com proteinúria, tendo em vista a interferência do ânion protéico. A
presença de cetonas na amostra de urina, também, resulta em aumento da densidade
quando esta é determinada através de tiras reagentes.
A verificação de níveis falsamente diminuídos de densidade, em 0.005, podem ser
observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam
tiras reagentes na sua determinação. A utilização de tiras reagentes para verificação
da densidade urinária também apresenta variação de 0.005 em relação àquela obtida
através do refratômetro e do urinômetro e, geralmente, a menor.
FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos
19 não apropriados para colheita de urina.
Figura 03. Amostras de urina de cor anormal
Figura 02. Amostras de urina de cor normal, amarela
Figura 4. Amostras
deurina apresentando
espuma abundante de cor amarela e de cor branca.
Figura 5. Urinômetros, refratômetro e tira reagente
5. EXAME QUÍMICO
O exame químico da urina é a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente,
realizado através de tiras reagentes que são tiras plásticas nas quais se encontram
fixadas diferentes áreas reagentes. As tiras reagentes mais freqüentemente utilizadas
nos laboratórios são que disponibilizam dez áreas reagentes as quais permitem a
realização da determinação semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetônicos, da
densidade, de glicose, de hemoglobina, de leucócitos, de nitrito, de pH, de proteínas e
urobilinogênio.
A realização do exame químico através das tiras reagentes pode oferecer informações
sobre a função hepática, função renal, metabolismo de carboidratos, infecções do trato
urinário e até mesmo sobre o equilíbrio ácido-básico. É importante ressaltar que estas
avaliações são de certo modo apenas superficiais, necessitando exames
complementares serem realizados a fim de permitir avaliação mais precisa e mais
sensível. No caso de ela haver sido submetida à refrigeração, entre 4 a 8° centígrados
por até 8 horas, o exame químico deve ser realizado, apenas, após a urina estar à
temperatura ambiente visto que parte dos exames químicos realizados através das
tiras reagentes dependerem de enzimas as quais são termo dependentes.
O exame químico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, até uma
hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois a exposição à luz, a
temperatura e a proliferação de bactérias pode resultar distorções nos resultados, não
refletindo as condições do paciente.
Como já descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realização do
exame de urina é a amostra que constitui o jato médio da primeira amostra da manhã.
Mas, considerando que para a realização deste exame se trabalha com amostras
randômicas, devemos realizar a colheita no mínimo duas horas após a última micção,
visto que quando este tempo não é respeitado corremos elevados riscos de emitirmos
resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.
Para a realização do exame químico da urina a amostra de urina, colhida a menos de
uma hora, não centrifugada, à temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em
seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recém
retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente
na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07).
Ainda, a fim de evitar a contaminação das áreas reagentes se recomenda que o
excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente,
em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos
tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando
as áreas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rótulo do
frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparação, a tira reagente deve ser
mantida a mais próxima possível da escala de cores. A leitura automatizada é
realizada colocando a tira reagente, após, retirado o excesso de urina, no
equipamento correspondente, seguindo as instruções do fabricante.
O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas,
brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o número de exames de urina
realizado pelo laboratório é pequeno se recomenda que a sílica que acompanha as
tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente,
principalmente nas regiões onde a umidade relativa do ar é elevada. O umedecimento
das áreas reagentes pode desencadear a mistura dos reativos nelas contidos de modo
que a reação decorrente do contado destes com a substância a qual ela se propõe
identificar não mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na tampa
do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de sílica e substituí-lo como
descrito anteriormente.
Figura 06. Forma adequada de mergulhar rapidamente a tira reagente.
Figura 07. Forma adequada de retirar a tira reagente.
Figura 08. Eliminação do excesso de urina.
5.1 pH
O pH de uma solução é o resultado da quantificação de seus íons de hidrogênio.
Dentre as funções dos rins é juntamente com os pulmões promover a manutenção do
equilíbrio ácido-básico do organismo. Para manter o pH do sangue em,
aproximadamente, 7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsáveis pela excreção dos ácidos
fixos produzidos pelo metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou
menores quantidades de H+ e sódio, respectivamente, a nível tubular renal. A
excreção de H+ ocorre na forma de íons de fosfato de hidrogênio (H2PO4- ) (Figura 9)
e amônio (NH4+
) (Figura 10) e menos em decorrência da excreção de ácidos orgânicos com ácido
cítrico, ácido lático e ácido pirúvico. O pH da urina de indivíduos saudáveis é,
geralmente, ligeiramente ácido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar
de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horário de coleta.
Filtrado Glomerular e Reabsorção Tubular Células Tubulares Renais Plasma
+
HPO4
+
H2O
H2CO3 Anidrase carbônica
H2O + CO2
H2CO3
Figura 09. Representação esquemática da excreção de fosfato de hidrogênio
O pH da urina pode sofrer interferências, tornando-se mais ácido, em decorrência de
processos patológicos que resultam em acidose metabólica ou acidose respiratória,
como, por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente,
bem como em decorrência da utilização de medicamentos à base de cloreto de
amônia e de dieta que inclui a ingestão de grande quantidade de carne (dieta
cetogênica). Processos patológicos que resultem em alcalose metabólica, alcalose
respiratória, ou ainda a acidose tubular renal, a elevada produção de ácido clorídrico
no trato gastrintestinal no período pós prandial, a dieta vegetariana ou dieta
essencialmente baseada na ingestão de leite ou de medicação a base de antiácidos e
a presença de bactérias produtoras de urease em conseqüência de infecção do trato
urinário ou contaminação da amostra, resultam, freqüentemente, em urinas de pH
alcalino.
A área reagente para a determinação do pH, geralmente, contém combinações de
como: o azul de bromo timol, a fenolftaleína e o vermelho de metila (Combur 10® e
ChoiceLine 10®); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila
(Rapignost®); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila
(Multistix®). Essas combinações reagentes se destinam à detecção de íons de
hidrogênio, sendo o valor do pH o logaritmo negativo da concentração de íons de
hidrogênio. Todas as tiras reagentes, independentemente do fabricante da tira
reagente, as áreas respectivas permitem a diferenciação de pH entre 5 (cinco) e 9
(nove).
A realização da determinação do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este e
a colheita da amostra pode resultar na alcalinização da amostra em decorrência da
proliferação de bactérias redutoras de uréia a amônia e portanto não refletir as
condições do indivíduo. A confiabilidade da terminação do pH pelas tiras reagentes
disponíveis é de aproximadamente 95%.
Núcleo
Filtrado Glomerular e Reabsorção Tubular Células Tubulares Renais Plasma
Cl- Na
NH3
Cl-
Figura 10. Representação esquemática da excreção de amônia.
É importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira reagente,
seguindo corretamente a orientação descrita anteriormente, pois tiras reagentes de
diferentes fabricantes apresentam a área reagente para proteínas após a do pH.
Assim, ocorrendo o escorrimento do excesso de uma área para outra é possível
ocorrer a verificação de falso resultado de proteínas. Este erro pode ocorrer no sentido
de uma sub quantificação das proteínas presentes em uma amostra muito ácida, bem
como pode ocorrer a verificação de reação falsa positiva em amostras alcalinas cujo
pH é próximo de 8,0 (oito) ou superior.
5.2 PROTEÍNAS
As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não são
filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua
passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas,
apresenta o menor peso molecular (69.0 daltons). As proteínas de peso molecular
inferior a 60.0 daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais
e não se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo
glomérulo, sendo, contudo, a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados
renais proximais.
Amostras de urina de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas
através da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a
exercícios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é
detectada através dos métodos disponíveis através de tiras reagentes que apresentam
reação positiva quando a concentração é ≥200mg/l (Kutter, 2000) . Das proteínas
normalmente encontradas na urina, aproximadamente 3% é albumina, cuja origem é
sérica, sendo o restante constituído de
Núcleo globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade é
constituída de proteína de Tamm-Horsfall que é secretada por células tubulares renais.
A presença de proteínas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais
sensível marcador de avaliação da função renal em decorrência de apresentarem taxa
de reabsorção tubular muito baixa e de sua filtração e ou secreção aumentadas
rapidamente satura os mecanismos de reabsorção. Nos casos de doença renal a
albumina pode representar até 90% das proteínas presentes. Quantidade aumentada
de proteínas na urina pode ser verificada em indivíduos aparentemente saudáveis em
conseqüência de condições fisiológicas e funcionais como ocorrência de febre, com
desidratação exposição ao frio e o desenvolvimento atividade física intensa. Quando a
proteinúria é de origem patológica a sua intensidade depende do tipo de patologia e da
severidade da patologia verificada.
Níveis aumentados de proteínas na urina são, também verificados em pacientes com
mieloma múltiplo. Entretanto, neste caso a proteína encontrada na urina é uma
globulina de baixo peso molecular conhecida como proteína de Bence Jones que não
é detectada pelas tiras reagentes. A determinação da proteína de Bence Jones deve
ser realizada por metodologia específica.
A área reagente para a determinação semi-quantitativa de proteínas, geralmente,
contém tetraclorofenoltetrabromosulfoftaleína ou azul de bromo timol. A determinação
de proteínas através de tiras reagentes tem como base o erro protéico deste indicador
de pH e é especialmente sensível a albumina (Quadro 5). Poucas substâncias
interferem, reconhecidamente na determinação semi-quantitativa de proteínas através
de tiras reagentes. Resultados falsos positivos são verificados na análise de urinas
alcalinas e em conseqüência da contaminação da amostra com desinfetantes a base
de amônia quaternária (ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a área
reagente de proteínas imediatamente após a área reagente de pH é possível se
verificar resultado falso positivo em urinas alcalinas em conseqüência do escorrimento
do excesso de urina, o que é denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras.
Contudo, se recomenda verificar atentamente a bula do fabricante da tira reagente
utilizada.
Considerando que a pesquisa de proteínas através de tiras reagentes apresenta
especial sensibilidade para albumina se recomenda a realização de pesquisa
confirmatória utilizando solução de ácido sulfossalicílico. No Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina nos utilizamos a solução de ácido
sulfossalicílico 20% (peso/volume), na relação de uma gota por mililitro de urina,
realizando a leitura após dez minutos. Para evitar falsa interpretação se recomenda
dividir o sobrenadante (nove mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um
deles como de testemunha, pois ele pode apresentar turvação antes de realizar a
prova confirmatória ou modificar de cor em conseqüência da adição do ácido
sulfossalicílico.
Quadro 5: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de proteínas utilizando tiras reagentes.
Indicador (Azul de bromo timol) + Proteínas → Indicador modificado(Alteração de cor)
Entretanto, é importante ressaltar que outros recomendam a utilização deste ácido em
concentração de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de ácido sulfossalicílico
utilizado é expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentração
de ácido sulfossalicílico utilizada ocorrerá turvação proporcional à quantidade de
proteínas dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado é expresso da
mesma forma como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que
podem ser utilizadas para a pesquisa confirmatória de proteínas, mas que por serem
mais complexas no que diz respeito à preparação e ou realização do teste.
No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de proteínas é,
geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinação
semiquantitativa de proteínas pelo ácido sulfossalicílico o resultado é expresso da
seguinte forma:
Negativo = quando não se verifica aumento da turvação da amostra. Traços = quando
ocorre um fraco aumento na turvação da amostra. Positivo 1+ = quando se verifica
pequeno aumento da turvação. Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da
turvação. Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvação. Positivo 4+ =
quando se verifica turvação com precipitação.
Com relação à determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras reagentes
é, contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes
apresentam variações, principalmente no que diz respeito à sensibilidade. É
importante lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes
nem sempre é compatível com a realidade, devendo o laboratório dispor de controle
de qualidade próprio a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos.
A avaliação mais precisa do nível de excreção de proteínas deve ser realizada através
da determinação da concentração de proteínas em amostra de urina de 24 horas e ser
acompanhada da realização de outras provas de função renal, do exame de urina e de
realização de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991).
5.3 GLICOSE
Em amostras de urina de indivíduos saudáveis se verifica glicosúria que varia de 1 a
15mg/dl que não é detectável. A presença destes baixos níveis de glicose é
decorrente do limiar renal de reabsorção tubular proximal que se encontra
consideravelmente acima dos níveis séricos normais. Assim, apenas quando os níveis
séricos de glicose excedem à aproximadamente 180mg/dl começa, geralmente, a ser
detectada. A detecção de níveis elevados de glicose na urina é denominada de
glicosúria.
A glicosúria é verificada em pacientes com diabetes melito nos quais se verifica
hiperglicemia em decorrência da produção insuficiente de insulina pelo pâncreas ou
ainda em devido inibição da ação deste hormônio. A glicosúria é, ainda, verificada com
freqüência em gestantes em conseqüência da diminuição do limiar renal de
reabsorção proximal. A diminuição do limiar de reabsorção tubular é, também
verificado em pacientes acometidos de síndrome de Fanconi e de intoxicação de
metais pesados.
A determinação semi-quantitativa de glicose na urina é realizada, geralmente, através
da utilização de tiras reativas e se baseia em reação específica catalisada pela glicose
oxidase e pela peroxidase. Na reação se utiliza a glicose oxidase para catalisar a
formação de ácido glicônico e peróxido de hidrogênio a partir da oxidação da glicose.
A peroxidase, por sua vez catalisa a reação do peróxido de hidrogênio com o
cromógeno utilizado pelo fabricante e que não é sempre o mesmo. A variação da
coloração da área reagente para verde ou marrom depende do cromógeno utilizado.
Os indicadores mais freqüentemente utilizados nas áreas reagentes são a
tetrametilbenzidina reduzida que tem cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia
do verde para o azul (ROCHE, 2007) e iodeto de potássio que ao se oxidar
desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6).
limpeza formulados à base de produtos oxidantes
A reação de determinação semi-quantitativa de glicose na urina por esta metodologia
é específica visto que outros açúcares como lactose, frutose, galactose e pentoses
não se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reação é independente de
pH e densidade e não sofre a interferência de corpos cetônicos. Como a reação que
como conseqüência a alteração de cor é uma reação de oxidação, a presença de
grandes quantidades de ácido ascórbico na urina, decorrente da ingestão ou
administração de elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste
(ROCHE, 2007). Reações falso-positivas são verificadas em decorrência da
contaminação com agentes de
Quadro 6: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de glicose utilizando tiras reagentes.
Glicose + O2 + Glicose Oxidase→ Ácido Glicônico + H2O2
O2- + Indicador reduzido → Indicador oxidado (modificação da cor)
No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de glicose é,
geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.
5.3 CETONAS
Amostras de urina de indivíduos saudáveis não apresentam, em condições normais,
presença de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, também
ser denominado de “corpos cetônicos“ e inclui três compostos: ácido acetoacético, o
ácido beta-hidroxibutírico e acetona. Estes compostos constituem produtos
intermediários do catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas
em energia, dióxido de carbono e água, não sendo, portanto encontrados
normalmente na urina. Entretanto, grandes quantidades destes compostos, não
podem ser convertidas em energia, assim quando grandes quantidades de gordura
são metabolizadas em conseqüência de o organismo se encontrar impossibilitado de
utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes compostos são
encontrados na urina.
A presença de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetônico e é
denominado de cetonúria. As cetonas são constituídas de ácido acetoacético (20%),
ácido beta-hidroxibutírico (78%) e acetona (2%). A cetonúria é verificada em distúrbios
que incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingestão
insuficiente de carboidratos.
casos de epilepsia refratária à medicação (Vasconcelos, 2004)
A ingestão insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carência alimentar ou regime
alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonúria
são conhecidos como dieta cetogênica e é constituída de essencialmente de lipídeos
(80 a 90%) (Tomé, 2003). A dieta cetogênica é empregada com relativo sucesso no
tratamento de
Dos três compostos acima citados, o primeiro a ser formado é o ácido acetoacético
que é convertido á ácido beta-hidroxibutírico e este à acetona. A determinação
semiquantitativa de cetonas na urina é realizada, geralmente, através da utilização de
tiras reativas e se fundamenta na reação ácido acetoacético com o nitroprussiato de
sódio em meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na área reagente,
proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reação é, também
conhecida como prova de Legal. A acetona e o ácido beta-hidroxibutírico não reagem
com o nitroprussiato de sódio e, portanto, não resultam no desenvolvimento de cor na
área reagente.
A verificação de reação positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de
acidose metabólica tendo em vista que o ácido acetoacético e o ácido beta-
hidroxibutírico são duas importantes fontes que contribuem para o aumento de íons de
hidrogênio no sangue a serem eliminados através da urina. A cetonúria é verificada
em indivíduos que: são portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com
restrição de carboidratos, sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia,
distúrbios gastrintestinais e episódios cíclicos de vômito.
Em gestantes a verificação de cetonúria pode ser decorrente da hiperemese (vômitos
constantes) verificada, mas pode, também ser indicativo de cetoacidose que em
gestantes constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrência de
morte intra-uterina do feto.
A presença de corpos cetônicos na urina de pacientes diabéticos tratados indica um
desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistêmica,
podendo, ocasionalmente, levar o paciente à morte.
Quadro 7: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de cetonas utilizando tiras reagentes.
Ácido acetoacético + Nitroprussiato de sódio + meio alcalino → Cor púrpura
Interferências são observadas em decorrência da presença de fenilcetonas e
derivados da ftaleína que produzem cor vermelha na área reagente. Contudo, é
importante lembrar que esta cor é diferente da cor violeta verificada pela reação do
ácido acetoacético.
A presença de Captopril® e de outras substâncias que contém grupos sulfidrila na
amostra, pode resultar no desenvolvimento de cor violeta na área reagente, e,
portanto, resultar em resultados positivos falsos. Resultados falsos positivos podem,
também serem encontrados em urinas muito concentradas e em urinas de indivíduos
que fazem uso de elevadas doses de levodopa (ROCHE, 2007).
5.4 BILIRRUBINA
As hemácias perdem elasticidade no final de sua vida útil e não conseguem mais
passar pelos sinusóides do baço, onde são fagocitadas por macrófagos. No interior
dos macrófagos a hemoglobina é catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a
globina, formando-se a bilirrubina, que é liberada pelo macrófago e passa a circular no
plasma
A bilirrubina é encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na
forma não conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada é a bilirrubina que nos
hepatócitos sofreu a adição de duas moléculas de ácido glicurônico formando a
bilirrubina diglicuronídeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em
água, é excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno através do ducto biliar,
onde o ácido glicurônico é removido pela ação bacteriana e a bilirrubina convertida em
urobilinogênio, e este oxidado pela ação de bactérias da flora intestinal normal, a
estercobilina, que tem coloração marrom, a qual é conferida às fezes. Em
conseqüência de não se encontrar ligada à albumina a bilirrubina conjugada é filtrada
através dos glomérulos, sendo, contudo, excretada através da urina quando os níveis
séricos se encontram elevados. A bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e é
transportada no sangue ligada à albumina, não sendo, portanto, filtrada através dos
glomérulos.
A presença de bilirrubina na urina é denominada de bilirrubinúria e pode ser verificada
em doenças hepáticas como, por exemplo, obstrução biliar, hepatite, hepatocarcinoma
e cirrose hepática. A bilirrubinúria, em conseqüência de sua precocidade, é, muitas
vezes, a primeira indicação laboratorial da ocorrência de hepatopatia.
A verificação da presença de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando os
níveis séricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivíduo se encontra
acometido de icterícia de origem obstrutiva ou hepática. Deste modo, considerando
que as icterícias podem ser de origem obstrutiva, hepática e pré-hepática ou
hemolítica, a determinação semi-quantitativa de bilirrubina urinária, apenas, não
permite a diferenciação da origem da icterícia verificada.
A pesquisa de bilirrubina na urina realizada através de tiras reagentes tem como base
a sua reação com sal de diazônio diclorobenzeno em meio ácido que resulta em
desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro
8) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificação de bilirrubina na urina indica sempre a
ocorrência de patologia. A exposição da amostra à luz e a presença de elevadas
quantidades de ácido ascórbico podem resultar em resultados falso negativos. A
presença de outros corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina
(Piridium® ) pode resultar em resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presença
de elevadas concentrações de ácido ascórbico na amostra de urina pode reduzir a
sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou até mesmo resultar em resultado falso
negativo (BAYER; 2007).
Quadro 8: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de bilirrubina utilizando tiras reagentes.
5.6 UROBILINOGÊNIO
A presença de urobilinogênio em amostras de urina é verificada sempre que ocorrer o
aumento da destruição de hemácias ou de seus precursores como, por exemplo, na
anemia hemolítica, nas anemias megaloblásticas, respectivamente. Mas reações
positivas podem
Bilirrubina + Diazônio diclorobenzeno + meio ácido Cor rosa ser verificadas, também,
em pacientes com febre e em pacientes com desidratação. Além disso, a presença de
urobilinogênio em amostras de urina é associada freqüentemente com doenças e
disfunções hepáticas como, hepatite infecciosa, hepatite tóxica, cirrose hepática e
mononucleose infecciosa com comprometimento hepático, por exemplo,
A pesquisa de urobilinogênio na urina realizada através de tiras reagentes tem como
base a sua reação com sal de diazônio dimetoxibenzeno em meio ácido que resulta no
desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra
(Quadro 9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presença de grandes quantidades de
urobilinogênio na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente
amarela que depôs de um minuto poderá mudar para verde ou azul. A pesquisa de
urobilinogênio realizada através de tiras reagentes não apresenta as interferências
verificadas quando esta prova é desenvolvida pelo método tradicional de Erlich. A
contaminação da amostra com formalina pode resultar em resultado falso negativo
(BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, também serem resultantes da
oxidação do urobilinogênio a urobilina (Mc Bride 1998) A presença de fenazopiridina
(Piridium® ) na amostra de urina pode resultar em reação falso positiva
(ROCHE, 2007).
A determinação pesquisa de urobilinogênio na urina é importante para através do
exame de urina diferenciar da origem da icterícia. Parte do urobilinogênio formado, a
partir da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina
é reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade através da urina
(Figura 1).
Figura 12. Excreção de bilirrubina
e
Figura 1. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio em condições normais urobilinogênio
na icterícia hepática
Figura 13. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio na icterícia pré-hepática.
Figura 14. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio na icterícia obstrutiva.
A excreção urinária de urobilinogênio em quantidade variável ou aumentada é
verificada na icterícia hepática e na icterícia hemolítica (figuras 12, 13), enquanto na
icterícia obstrutiva esta excreção de urobilinogênio não se verifica porque em
conseqüência da obstrução biliar ele não é formado (figura 14).
Quadro 9: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de urobilinogênio utilizando tiras reagentes.
5.7 NITRITO
A presença de nitrito em amostra de urina é decorrente da ação indireta de bactérias
redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactérias e a maioria das
bactérias não fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. São redutoras de nitrato
a nitrito e responsáveis pela maioria das infecções do trato urinário, por exemplo:
Escherichia coli, Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus
sp e Estafilococo coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta
conversão variável, sendo na maioria das vezes positivo. O Staphilococcus
saprophiticus, por sua vez não converte o nitrato a nitrito (Murray et al., 1999). É
importante ressaltar que outras bactérias patogênicas que não produzem enzimas
redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em decorrência de
estarem causando infecção do trato urinário.
Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condições são
imprescindíveis: a) a presença de bactérias produtoras de enzimas redutoras de
nitrato a nitrito: b) presença do substrato (nitrato), cuja principal fonte são as carnes e
c) tempo de incubação do substrato na presença das enzimas redutoras de nitrato a
nitrito. Assim, podemos verificar reação negativa para a presença de nitrito no caso de
pacientes vegetarianos ou pacientes em jejum prolongado, mesmo que apresentam
infecção do trato urinário por bactérias redutoras de nitrato a nitrito, devido à falta de
substrato. As reações, também podem ser negativas para a presença de nitrito se o
tempo de incubação for insuficiente, se o número de bactérias for reduzido ou ainda no
caso de a concentração de ácido ascórbico na amostra de urina for superior a 25
mg/dl (ChungDo; 2007). Além dos casos descritos anteriormente, a utilização de
antibióticos ou antissépticos iniciada previamente a realização do exame de urina
Urobilinogênio + Diazônio dimetoxibenzeno + meio ácido Cor vermelha é importante
causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibióticos e quimioterápicos
deve ser suprimido pelo menos três dias antes da realização do teste (ROCHE, 2007).
Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hábitos
alimentares dos pacientes e a medicação ingerida pelos mesmos e submetê-los a um
tempo de quatro horas entre a micção para coleta de material e a micção anterior.
Estas recomendações, embora importantes, nem sempre são facilmente aplicáveis
nos laboratórios clínicos.
A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para
detecção de infecção do trato urinário (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e
Yoshida et al., 2006), não devendo, portanto, ser utilizada como único método
diagnóstico.
trato urinário por enterobactérias (Quadro 10) (ROCHE,
2007)
A pesquisa de nitrito em amostras de urina através de tiras reagentes é, geralmente
realizada através de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o ácido p-
arsanílico e a 3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de
diazônio formado pela reação do nitrito coma a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico
reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4- tetrahidrobenzoquinilona formando coloração rósea
proporcional a quantidade de nitrito presente na amostra. A presença de coloração
ligeiramente rósea é indicadora de infecção do
Quadro 10: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de nitrito utilizando tiras reagentes.
Nitrato + entrerobactérias → Nitrito + sulfanilamida/ácido p-arsanílico → Cor rosa
5.8 HEMOGLOBINA
A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em
hemácias íntegras. A presença de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemólise
ocorrida no trato urinário em conseqüência da elevada alcalinidade ou elevada diluição
da amostra de urina ou, ainda, decorrente de hemólise intravascular verificada em
conseqüência de, por exemplo, anemia hemolítica, onde o seu nível de hemoglobina
no sangue se encontra acima da capacidade de reprocessamento. A presença de
apenas hemoglobina na urina é denominada de hemoglobinúria, enquanto a presença,
apenas de hemácias é denominada de hematúria. Entretanto é muito difícil se
diagnosticar hemoglobinúria verdadeira sem conhecer a sua origem previamente. Por
isto a verificação de hemoglobinúria sem conhecimento prévio de sua causa é,
geralmente considerada como hematúria. A pesquisa de hemoglobina em amostras de
urina através de tiras reagentes é, geralmente realizada através de prova que tem
como reagentes a 3,3 , 5,5 tetrametilbenzidina e dimetilhidroperoxihexano ou
dihidroperoxi de
ou mioglobina presente na amostra (Quadro 1) (ROCHE,
2007)
diisopropilbenzeno resultando em coloração verde proporcional a quantidade de
hemoglobina Quadro 1: Representação esquemática do fundamento da determinação
s de hemoglobina utilizando tiras reagentes.
Hemoglobina/Mioglobina + 3,3 , 5,5 tetrametilbenzidina +
metilhidroperoxihexano/dihidroperoxi de diisopropilbenzeno → Cor verde
A mioglobina, proteína presente nos tecidos musculares estriados é uma proteína
pequena capaz de passar para os túbulos renais no processo de filtração glomerular.
Essa proteína reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma
que a hemoglobina, resultando em coloração verde da área respectiva à pesquisa de
hemoglobina. A distinção de hemoglobinúria/hematúria de mioglobinúria pode ser
realizada através do teste com sulfato de amônia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas
de sulfato de amônia em 5,0 mililitros de urina, após misturar bem se deixa esta
mistura em repouso por cinco minutos, com o objetivo de precipitar a hemoglobina
presente com o sulfato de amônia. Após se filtra a mistura e se realiza nova prova com
a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina indica mioglobinúria.
A hemoglobinúria/hematúria é verificada em por exemplo: pielonefrite,
glomerulonefrite, síndrome nefrótico, litíase renal, tumores renais, de ureter e de
bexiga, cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ação de drogas
(penicilina, cefalosporina e anticoagulantes) e pela ação de toxinas (ex. endocardite
bacteriana).
A hemoglobinúria verdadeira pode ser verificada mais freqüentemente em pacientes
que apresentam reação transfusional, anemia hemolítica ou sofreram queimaduras
graves em expressiva área do corpo.
A mioglobinúria é decorrente de processos em que se verifica destruição de tecido
muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado,
exercício intenso não costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulsões e
polimiosite, por exemplo.
A presença de grandes quantidades de ácido ascórbico na amostra pode resultar em
redução da sensibilidade do teste, ou até mesmo em resultado falso negativo
(ROCHE, 2007). Resultados falso positivos põem ser verificados em decorrência da
contaminação da amostra com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em
conseqüência da presença de peroxidase decorrente de infecção bacteriana (Bayer,
2007).
5.9 ESTERASE
A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presença de
leucócitos, um importante marcador de infecção do trato urinário (ITU). A esterase é
uma enzima liberada pelos leucócitos granulócitos quando estes não se encontram em
meio isotônico, como a urina (KUTTER,2000).
A esterase é encontrada nos grânulos azurófilos dos leucócitos granulócitos que
incluem os monócitos, eosinófilos e neutrófilos. Os leucócitos encontrados na análise
microscópica do sedimento urinário durante a realização do exame de urina são os
neutrófilos. A presença predominante de eosinófilos é verificada principalmente em
pacientes com nefrite intersticial de origem medicamentosa. Eosinófilos podem,
também serem encontrados em amostras de urina de pacientes submetidos a
transplante renal e que apresentam rejeição.
A pesquisa de esterase de leucócitos apresenta sensibilidade e especificidade que
podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para detecção de
infecção do trato urinário (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz,
1985; Weimberg, e Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito
complementa a pesquisa de esterase leucócitos. A pesquisa de esterase de leucócitos
e a pesquisa de nitrito não devem ser utilizados para substituir o exame de urina e/ou
a cultura de urina.
A esterase decompõe o éster de indoxil e o indoxil então liberado reage com o sal
diazônio metóxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a
quantidade de enzima presente na amostra na forma livre ou em leucócitos (Quadro
12) (ROCHE, 2007).
Geralmente, as tiras reagentes acusam a presença de esterase quando o número de
leucócitos presente na amostra é inferior a 25.0/ml (KUTTER,20).
Quadro 12: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de esterase de leucócitos utilizando tiras reagentes.
Esterase + éster de indoxil + sal diazônio metóxi-morfolinobenzeno → Cor violeta
Resultados falsos positivos são verificados em amostras contaminadas com
formaldeído e pela presença de antibióticos contendo imipenem, meropenem ou ácido
clavulânico (BEER,1996).
Resultado falso negativo é verificado quando a amostra de urina é perfeitamente
isotônica. Contudo, as tiras reagentes detectam tanto a esterase de leucócitos lisados
como a esterase de leucócitos íntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A intensidade
da reação pode estar diminuída quando a amostra de urina contém glicose>2g/dl e
proteínas >500mg/dl (ROCHE, 2004). A administração de doses elevadas de
tetraciclina (BAYER;2007), cefalexina e gentamicina, também, pode resultar em
redução da intensidade da reação (ROCHE, 2004). A cor da reação pode estar
mascarada em amostras que contenham grande concentração de bilirrubina ou
nitrofurantoína. (ROCHE, 2007).
A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuição da
sensibilidade do teste para determinação semi-quantitativa de esterase de leucócitos.
resultado Lyon e colaboradores verificaram a existência de correlação negativa entre
densidade e esterase de leucócitos. Esta correlação negativa explica, pelo menos em
parte, para a diminuição da sensibilidade dos testes para esterase de leucócitos em
urinas com densidade elevada, embora não tenham encontrado qualquer covariável
responsável para esta correlação negativa. Contudo, é possível que inibidores não
identificados da esterase de leucócitos se encontrem em concentração aumentada,
juntamente com outros solutos. Infelizmente densidade elevada de amostra de urina
ocorre freqüentemente em pacientes com desidratação, infecção ou hipotensão, que
podem ser coincidentes com infecções do trato urinário que a determinação de
esterase de leucócitos através da utilização de tiras reagentes tentam identificar (Lyon;
2003).
A utilização da determinação de esterase de leucócitos através de tiras reagentes
deve ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leucócitos
por microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confiável para
detecção de leucócitos na urina.
A incidência leucocitúria decorrente de ITU é mais comum em crianças do sexo
masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidência de mal-formações
congênitas como válvula de uretra posterior e mal-formação de uretra. Após o primeiro
ano de vida estas infecções são mais freqüentes no sexo feminino. Crianças do sexo
feminino em idade préescolar apresentam incidência de infecções do trato urinário 10
a 20 vezes maior que as do sexo masculino. Nos adultos, a incidência, também, é
predominante no sexo feminino. Os picos desta infecção estão relacionados com da
atividade sexual, na gestação e na menopausa. A incidência no sexo masculino volta a
aumentar após a 5ª ou 6ª década de vida em decorrência da manifestação de
problemas prostáticos. A menor incidência de ITU no sexo masculino é decorrente de
fatores anatômicos: uretra mais longa, atividade bactericida do líquido prostático e
ambiente periuretral mais úmido. No sexo feminino, além da uretra mais curta, se
verifica maior proximidade desta com o ânus, o que facilita a colonização por
enterobactérias (VIEIRA NETO, 2003).
5.10 ÁCIDO ASCÓRBICO
A pesquisa de ácido ascórbico em amostras de urina, apesar de importante, não é
possível através da utilização de qualquer das tiras reagentes disponíveis no mercado.
No
Brasil, apenas a tira reagente Rapignost® produzida pela Dade Behring possibilita a
pesquisa de ácido ascórbico. A pesquisa de ácido ascórbico se baseia na reação
deste com o azul de indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja
(Quadro 13).
Quadro 13: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-
quantitativa de ácido ascórbico utilizando tiras reagentes.
Ácido ascórbico + azul de indofenol → 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja)
O ácido ascórbico é um importante agente redutor, ingerido com, certa freqüência, em
elevadas doses diárias por parte de parcela da população. Assim, elevados níveis
deste composto em amostras de urina pode interferir com vários dos testes
possibilitados pelas tiras reagentes, os quais dependem de reações de oxidação com
diazônio ou peroxidase (ex. glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinogênio>25mg/dl,
hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase de leucócitos). Segundo Mc Bride (1998), a
interferência de níveis urinários elevados de ácido ascórbico é mais freqüentemente
observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemácias são observadas no exame
microscópico, mas a reação verificada na tira reagente foi negativa. Entretanto, no
caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver contaminado com
fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o peróxido de hidrogênio, a pesquisa
pode apresentar resultado falso negativo.
6. EXAME MICROSCÓPICO
O exame microscópico é a quarta e última etapa do exame de urina. A microscopia do
sedimento urinário se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial
importante e mais utilizado, do exame de urina, no diagnóstico de doenças do trato
urinário.
É chamado de sedimento urinário qualquer material encontrado em suspensão na
urina após homogeneização. O material em suspensão pode ser constituído de células
epiteliais, hemácias, leucócitos, bactérias, cilindros, cristais, grânulos, leveduras, muco
e, ainda, várias outras estruturas.
O sedimento urinário é responsável pelas variações no aspecto e depósito, que
constituem parte do exame físico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento
urinário pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biológico)
ou inorganizado (químico) O sedimento organizado inclui células, leucócitos,
hemácias, bactérias.
Apesar de o exame microscópico constituir parte importante do exame de urina, o
tempo necessário para sua realização e sua elevada participação nos custos do
exame resultou na realização de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar
ou minimizar o número de análises microscópicas em decorrência da realização de
exames químicos mais completos decorrentes da utilização de tiras reagentes de 9 ou
10 parâmetros (Valenstein, 1984; Smaley,
1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame químico mais completo tem
demonstrado maior eficiência na exclusão de infecção do trato urinário quando os
resultados são negativos do que na sua confirmação quando os resultados são
positivos (Fawlis, 1995; Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Além disso, estudos recentes,
(Santos e Col, 2007) demonstraram que verificação microscópica de bacteriúria e
leucocitúria apresentava elevada sensibilidade e especificidade da para o diagnóstico
de infecção do trato urinário e que o exame microscópico do sedimento urinário
apresenta elevado potencial de diferenciação entre hematúria glomerular e hematúria
não glomerular (Hussen e Col. 2004).
O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento complexo e de custo
elevado considerando o tempo consumido pela sua execução. A realização do exame
microscópico na rotina do laboratório exige profissionais qualificados, bem treinados
que possuam habilidade e experiência em microscopia. Além disso, eles devem
conhecer procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz
polarizada, bem como saber como utilizar os microscópios que possibilitam estes tipos
de microscopia.
Para que o resultado do exame microscópico reflita, verdadeiramente, as condições do
trato urinário, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os
procedimentos de orientação e preparação do paciente, coleta, identificação e
manipulação da amostra, análise da amostra, e expressão do resultado. Além disso, é
importante que além de disporem de equipamentos adequados, os profissionais
apresentem sólido conhecimento da morfologia das estruturas normais e anormais que
podem ser encontradas no sedimento urinário, a relação existente entre as estruturas
encontradas no exame microscópico com o exame físico e com o exame químico, bem
como, o significado clínico de sua presença na amostra analisada. É importante
também que o profissional tenha acessível, no laboratório, referências como: livro
texto, atlas de urinálise e artigos científicos. Estas referências constituem importante
ferramenta para dirimir dúvidas momentâneas, bem como no reconhecimento de
novos cristais podem ser observados durante o exame microscópico do sedimento
urinário em decorrência da utilização de novos medicamentos disponibilizados para o
tratamento das diferentes patologias.
6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA
estruturas
O exame microscópico da urina é, geralmente, realizado através de microscopia de
campo claro. O modo de preparação material, entre lâmina e lamínula e, na prática
diária, não inclui a utilização de corantes, o que dificulta a observação das diferentes
estruturas do sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no
sedimento urinário. A microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva
de 10X e em maior aumento em objetiva de 40X em microscópio com ocular de 10X.
Em vista da dificuldade em observar diversos tipos de estruturas que podem ser
encontradas no sedimento urinário, outras técnicas de microscopia como contraste de
fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificação. Além
destas técnicas microscópicas, na microscopia de campo claro podem ser incluídas
técnicas de coloração para facilitar a observação e identificação de diferentes 6.1.1
CAMPO CLARO
A microscopia de campo claro, é a mais utilizada na observação do sedimento urinário
entretanto esta técnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na
preparação entre lâmina e lamínula, sem coloração, as estruturas presentes no
sedimento se apresentam mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a
visualização de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactérias e algumas células,
como por exemplo, hemácias. A observação das estruturas do sedimento organizado
pode ser facilitada através do aumento contraste entre a estrutura e o fundo, ajustando
a intensidade luminosa através do controle da luminosidade emitida pela lâmpada que
é realizado pelo reostato do microscópico, ou, ainda, diminuindo a abertura do
diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura numérica do
diafragma do condensador deve ser utilizado com discrição tendo em vista que ela
resulta em detrimento da efetiva abertura numérica do sistema. Outra forma de
diminuir a intensidade luminosa é baixar acentuadamente o condensador, mas esta
não é recomendada pois as estruturas não serão mais iluminadas adequadamente
pelo feixe luminoso. A observação das estruturas do sedimento urinário através de
microscopia de campo claro pode ser facilitada com a utilização de corantes como
Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de toluidina, entre outros. Dentre todos os
corantes disponíveis, o de Sterheimer Malbin é o que facilita a observação de maior
número de estruturas do sedimento urinário. Este corante mantém viáveis estruturas,
por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de supravital.
6.1.2 CONTRASTE DE FASE
necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais
Na rotina diária do laboratório é a mais utilizada, depois da microscopia de campo
claro, na realização do exame microscópico do sedimento urinário. A microscopia de
contraste de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translúcidas
do sedimento urinário, o que torna esta técnica especialmente útil na observação de
estruturas como muco, cilindros hialinos, bactérias e algumas células, como por
exemplo hemácias, que apresentam índices de refração são similares ao do meio
líquido no qual elas se encontram. A microscopia de contraste de fase é,
especialmente útil na identificação e diferenciação quantificação de hemácias
dismórficas, encontradas, principalmente nas hematúrias glomerulares. Apesar de a
microscopia de contraste de fase facilitar a observação de estruturas que se
constituem em importantes marcadores de patologias do trato urinário é importante
lembrar que ela não facilita a observação e identificação daquelas estruturas que
apresentam elevado índice de refração, como por exemplo cristais e gotículas de
gordura, ou óleo. Estas estruturas se apresentam completamente escuras no campo
microscópico. O contraste de fase é uma ferramenta complementar, muito útil, à
microscopia de campo claro na realização do exame microscópico do sedimento
urinário, entretanto sua utilização nos laboratórios é pequena em decorrência do seu,
relativamente, elevado preço e a relação custo benefício, não 6.1.3 LUZ POLARIZADA
A microscopia de luz polarizada é pouco utilizada no exame microscópico do
sedimento urinário que constitui parte da rotina diária dos laboratórios. Sua utilização
se restringe, basicamente, mais ao estudo do que à identificação de estruturas como
cristais e fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto são
denominadas de birefringentes.
6.2 MÉTODOS DE COLORAÇÃO
A coloração do sedimento urinário não é determinada pela normatização de realização
do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de técnicas de coloração pode
auxiliar no sentido de facilitar a identificação de estruturas encontradas no sedimento
urinário. A utilização de técnicas de coloração pode ser muito útil na identificação de
estruturas como polimorfonucleares e linfócitos, mas, especialmente importantes na
observação e identificação de células tubulares renais, e cilindros.
Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% são , inclusive
recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua
utilização, eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitação de
cristais quando urinas alcalinas são coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin.
Sudam, Gram, ,
6.3 PREPARAÇÃO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA
A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observação
microscópica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A
concentração da amostra de urina é realizada através da centrifugação de uma
determinada alíquota de uma amostra de urina homogeneizada. O volume da alíquota
pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros, sendo a concentração da amostra de 15:1, 12:1,
10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a normatização de realização do exame
de urina em cada país. No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da
alíquota é de 10 mililitros e que a concentração da amostra seja de 10:0,2.
Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/1/2005 na preparação do
sedimento urinário para observação entre lâmina e lamínula e cálculo para expressão
dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme
padronizado: a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de
centrifugação 10 mililitros de urina; b. centrifugar a 1500 a 2000 rotações por minuto
ou 400 X g durante 5 minutos; c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante,
cuidadosamente, para que o sedimento não ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20
mililitros; d. ressupender o sedimento; e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do
sedimento ressuspendido para uma lâmina de microscopia; f. colocar sobre o
sedimento que se encontra na lâmina uma lamínula 2 X 2 m; g. examinar o sedimento
por pelo menos dez campos microscópicos, bem distribuídos na lamínula; h. para
expressar o resultado por campo, examinar as células epiteliais e os cilindros do
sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e leucócitos em aumento de
400X; i. calcular a média de cada elemento do sedimento contado; j. expressar o
resultado como número de elementos por campo; k. para expressar o resultado por
mililitro examinar as células epiteliais e os cilindros do sedimento urinário em aumento
de 100X e as hemácias e leucócitos em aumento de 400X; l. calcular a média de cada
elemento do sedimento contado; m. multiplicar a média por 5.040; n. expressar o
resultado como número de elementos por mililitro;
O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de
urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de
volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros e: a. diâmetro do campo
microscópico = 0,35 m; b. área do campo microscópico = 0,096 mm2 ; c. área da
lamínula 2 X 2 m = 484 m2 ; d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula ; e. colocar
0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula.
A padronização da realização do exame de urina é essencial para aumentar a sua
acurácia, mas, não podemos esquecer que os resultados apenas refletirão,
verdadeiramente, as condições do trato urinário se os pacientes forem corretamente
orientados e preparados para a colheita da amostra e se a expressão do resultado
refletir com clareza e de forma padronizada o resultado do exame de urina.
6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINÁRIO
sulfa, etc.)
Conforme mencionado, no início desse capítulo, as estruturas do sedimento urinário
podem pertencer ao que denominamos de organizado (biológico) ou inorganizado
(químico). O sedimento organizado inclui células epiteliais escamosas (uretra), células
de epitélio de transição (bexiga e ureter), células de epitélio tubular renal (túbulos
contornados proximais,distais, alça de Henle), leucócitos, hemácias, bactérias,
cilindros (com ou sem inclusões), leveduras, gotículas de gordura, espermatozóides e
parasitas ou ovos de parasitas. Alterações quantitativas de estruturas biológicas
normalmente encontradas no sedimento urinário e a presença de estruturas biológicas
não encontradas normalmente no sedimento urinário constituem os marcadores mais
importantes de patologias do trato urinário. Entre as estruturas químicas, algumas
podem ser observadas no sedimento urinário, sem contudo indicarem a ocorrência de
qualquer patologia seja ela do trato urinário ou não (cristais de oxalato de cálcio, ácido
úrico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amônia, fosfato amoníaco
magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, etc.). Entretanto, a
presença de estruturas químicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol,
leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem
iatrogênica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste
radiográfico,
O sedimento urinário, organizado e inorganizado, pode ser constituído de estruturas
contaminantes, ou exógenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de
algodão, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas,
identificadas e registradas no resultado de modo a não induzir a erro a interpretação
clínica do resultado do exame de urina.
6.4.1 CÉLULAS EPITELIAIS
As células epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transição ou renais. No
exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e
concentrada 10X podem ser observadas raras células pavimentosas, de transição e
tubulares renais. O resultado do exame microscópico relativo à observação de células
epiteliais pavimentosas e de transição é, geralmente, expressado como: raras, poucas
e muitas, podendo ser realizada a observação de que as células se encontram
agrupadas, quando for o caso. Em relação às células tubulares renais observadas no
sedimento urinário recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado
da mesma forma que os leucócitos e as hemácias.
6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS
As células pavimentosas apresentam diâmetro entre 30 e 50μm e apresentam uma
relação citoplasma/núcleo grande, sendo que o núcleo é redondo e apresenta núcleo
denso de 12 a 16μm de diâmetro (Figura 15 e Figura 16).
Figura 15
Figura 16
Essas células tem origem da porção distal do epitélio uretral feminino ou da porção
distal do epitélio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, também, serem
originárias da vagina ou do períneo (sexo feminino) ou do prepúcio (sexo masculino),
no caso de a amostra haver sido inadequadamente colhida.
A presença de raras células pavimentosas no sedimento urinário é normal e é
decorrente do processo natural de descamação do epitélio. A observação de
quantidade aumentada de células pavimentosas, geralmente, é decorrente de o
paciente haver colhido o primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de
colheita da amostra de urina não foram rigorosamente seguidos. O aumento da
quantidade de células pavimentosas é de origem patológica quando sua morfologia se
encontra alterada ou quando elas se encontram incrustadas com cocobacilos
(Gardnerella vaginalis).
As células de epitélio pavimentoso encrutadas de cocobalilos são denominadas de
clue cells e tem origem do epitélio vaginal. A presença dessas clue cells indica
infecção vaginal por Gardnerella e pode ser verificada no exame microscópico de
sedimento urinário não corado, mas, para evitar sérios equívocos se recomenda que
esta observação seja realizada em sedimento corado. O corante supravital de
Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar a observação dessas células.
7.4.1.2 CÉLULAS DE TRANSIÇÃO
As células de transição são células do trato urinário, apresentam diâmetro que varia de
20 a 30μm, sua forma é esférica ou oval, podendo também ser caudada, geralmente,
tem um único núcleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do
núcleo é, aproximadamente o mesmo do núcleo das células pavimentosas, mas o
citoplasma dessas células aparece mais denso e apresenta maior número de
inclusões, bem como maior vacuolização. A relação citoplasma/núcleo das células de
transição é de aproximadamente 5/1(Figura 17 e Figura 18).
Essas células encontradas desde a pelve renal até a parte proximal da uretra. As
células de transição podem apresentar forma caudada quando são originárias da pelve
renal ou da base da bexiga denominada de trígono.
Figura 17 Figura 18
É importante ressaltar que o tamanho dessas células varia de acordo com a sua
origem.
As células da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras
células de transição. A presença de raras células de transição no sedimento urinário
não tem significado clínico e é considerado normal. Quantidade aumentada de células
de transição é encontrada em infecções do trato urinário e, portanto, sua presença em
elevado número é, geralmente, acompanhada de número aumentado de leucócitos
(neutrófilos).
Células de transição agrupadas podem ser observadas em sedimento urinário de
pacientes com alterações do trato urinário baixo como cistite mas, principalmente, em
amostras de urina de pacientes submetidos à cateterização ou à lavado de bexiga.
Alterações no tamanho das células de transição e alterações no núcleo e no
citoplasma podem ser verificados em pacientes submetidos à tratamento radioterápico
e pacientes com câncer de bexiga. Entretanto, para melhor observação destas
alterações e adequada caracterização deve ser realização exame citológico, visto que
o exame de urina, realizado em sedimento sem coloração não tem como objetivo a
observação de alterações celulares desta natureza.
7.4.1.3 CÉLULAS RENAIS
São denominadas de células renais as células epiteliais tubulares renais. Essas
células provenientes dos tubos contorcidos proximais, da alça de Henle, dos tubos
contorcidos distais e dos dutos coletores. O tamanho da células renais observadas no
exame microscópico, geralmente, varia de 12 a 25 μm, dependendo do local de
origem.
As células dos túbulos contorcidos proximais são ovais e tem diâmetro que varia de 20
a 60μm e apresentam um ou as vezes dois núcleos pequeno(s) e denso(s),
geralmente não localizado(s) no centro, o citoplasma dessas células apresenta
acentuada granulação, podendo estas células,até mesmo serem confundidas com
fragmentos de cilindros granulosos.
A acentuada granulação dessas células é decorrente do grande número de estruturas
presentes no citoplasma como: retículo endoplasmático rugoso, retículo
endoplasmático liso, complexo de Golgi e mitocôndrias. No exame microscópico do
sedimento urinário, células oriundas dos túbulos contorcidos proximais raramente são
observadas
As células oriundas dos túbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a
25μm enquanto as células do tubos coletores tem diâmetro que varia de 12 a 20μm de
diâmetro são as células renais mais freqüentemente observadas no exame
microscópico do sedimento urinário. Enquanto as células do túbulos contorcidos
distais tem forma oval ou redonda, as células dos tubos coletores são, geralmente,
cúbicas ou poliédricas. O núcleo dessas células, geralmente excêntrico. Essas células
renais apresentam relação citoplasma/núcleo menor que as células de transição, de
aproximadamente 3/1.
A presença de número aumentado de células tubulares renais ocorre em patologias
renais como: necrose tubular aguda, infecções virais, infecções bacterianas,
inflamações e neoplasias. Número aumentado de células tubulares renais é, também,
verificado em pacientes que se submeteram a transplante renal e que apresentam
rejeição do órgão transplantado. È, contudo importante lembrar que a observação da
presença de número aumentado de estruturas como leucócitos, hemácias com
alteração em sua morfologia (dismórficas) e cilindros constituem em importantes
informações e contribuem para uma melhor interpretação dos resultados.
A identificação de células renais é, relativamente, difícil quando realizamos o exame
microscópico sem empregamos qualquer método de coloração ao sedimento urinário.
Nesse sentido, a utilização do corante supravital de Sterheimer Malbin é de grande
auxílio na identificação destas células.
Segundo Schumann (1995) a verificação de mais que 15 células tubulares renais em
10 campos microscópicos observados em aumento de 400X se constitui em indicação
de que o paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. É importante
ressaltar que neste caso a amostra é concentrada 12:1.
7.4.2 LEUCÓCITOS
Os leucócitos tem, aproximadamente 12 μm de diâmetro, seu citoplasma apresenta
granulações finas e o núcleo é lobulado. As granulações podem se apresentar mais
densas quando já se verifica certo grau de degeneração dos leucócitos. Essa
degeneração é comumente observada em urinas diluídas e alcalinas e em
aproximadamente 50% das amostras que são examinadas 3 horas depois de realizada
sua colheita caso a mesmas não tenham sido submetida à refrigeração.
A observação de poucos leucócitos no sedimento urinário (< 5 por campo) em
aumento de 400X, quando a amostra é concentrada 10:1, é considerado normal.
Entretanto, esses valores de referência dependem da padronização empregada na
execução do exame de urina. Os leucócitos observados no sedimento urinário são,
geralmente, polimorfonucleares neutrófilos, mas, a verificação da presença de
linfócitos, eosinófilos e monócitos também ocorre e é de grande importância no
diagnóstico. Contudo, através da realização do exame microscópico sem a utilização
de métodos de coloração esta identificação e/ou diferenciação não é possível.
A observação de leucocitúria no exame microscópico do sedimento urinário constitui
em indicação de ocorrência de patologia inflamatória do trato urinário ou mesmo do
trato genital. No caso de doença inflamatória do trato urinário a leucocitúria verificada
é, geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.
Nos processos infecciosos do trato urinário alto (pielonefrite) a leucocitúria observada
é geralmente mais intensa que nas infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa
diferença é decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos,
extremamente, mais vascularizados que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para
o espaço tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese.
Nos processos infecciosos os leucócitos podem ser observados distribuídos de forma
dispersa nos campos microscópicos ou na forma de aglomerados. As aglomerações
de leucócitos são associadas com infecções agudas do trato urinário.
Embora, nos processos infeciosos do trato urinário, a bacteriúria sejam
freqüentemente acompanhados de leucocitúria, nas infecções do trato urinário baixo
causadas por Chlamidia trachomatis é freqüente se verificar pacientes com disúria
cujo exame de urina revela a ocorrência de leucocitúria ou leucocitúria e hematúria
estéreis, isto é sem bacteriúria (Magot, 1992). Além disso, também se tem verificado
casos de pacientes que apresentam sintomatologia de infecção do trato urinário em
que se verifica intensa bacteriúria sem leucocitúria (Ringsrud e Liné, 1995).
O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites são
caracterizadas por se verificar, geralmente, além de leucocitúria, proteinúria moderada
(++), bacteriúria e cilindrúria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitários). Nas
cistites, por sua vez, se verifica apenas leucocitúria variável e bacteriúria, podendo,
eventualmente, se verificar leve proteinúria (vestígios)), embora ocorrência desta
última seja por vezes contestada. Nas pielonefrites se verifica, também,
freqüentemente, que as amostras de urina apresentam densidades próximas do limite
inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A diminuição da densidade é
decorrente do comprometimento da reabsorção tubular renal de água. Nas cistites não
se verifica o comprometimento da reabsorção tubular de água, por isto, a densidade
das amostras de urina é freqüentemente superior a 1.020. Contudo é importante
ressaltar que a densidade da amostra de urina é, em condições normais, reflexo da
hidratação do paciente.
hipotônicas e por isto observação era, antigamente, relacionada à pielonefrite
Os leucócitos presentes no sedimento urinário podem apresentar movimento
browniano de inclusões citoplasmáticas e são denominados de células de Sterheimer-
Malbin ou células brilhantes. Leucócitos com essas características são observados em
urinas
Em urinas hipotônicas os leucócitos absorvem água e aumentam de volume em
conseqüência da expansão do citoplasma. A expansão do volume citoplasmático tem
como conseqüência, no início, a desestabilização das inclusões citoplasmáticas. Com
a contínua absorção de água, os leucócitos podem até triplicar o seu volume e se
observam espaços vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).
transplantado (Zamora, 1993)
A verificação da presença de eosínófilos no sedimento urinário se constitui em prova
confirmatória, importante. da evidência clínica de nefrite intersticial aguda (NIA), com
valor preditivo de 38%. O teste considerado padrão ouro para diagnóstico é a biopsia
renal com achados histológicos de infiltrados de células plasmáticas e linfócitos
peritubulares intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infecções
renais, e processos auto imunes sistêmicos (Kodner, 2003), mas pode, também, ser
observada em amostras de pacientes submetidos a transplante de rins e de pâncreas
que apresentam rejeição do órgão
Nas NIA se verificam outras alterações no sedimento urinário como: proteinúria <1g/24
horas, leucocitúria, cilindrúria (cilindros leucocitários), hematúria, níveis séricos
elevados de uréia e creatinina, anemia, níveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A
verificação de cilindros hemáticos é rara nas NIA (Kodner, 2003).
A presença de número elevado de células mononucleares no sedimento urinário,
principalmente linfócitos, é verificada em pacientes nefrite lúpica e seu número
apresenta elevada correlação com o índice de atividade da doença do Lupus
eritematoso sistêmico (SLEDAI) (Chan, 2006), mas é, também encontrado no
sedimento urinário de pacientes submetidos a transplante que apresentam rejeição
(Murphy, 1973). Entretanto, a identificação de linfócitos e monócitos no exame
microscópico do sedimento urinário em microscopia de campo claro ou mesmo em
microscopia de contraste de fase é bastante difícil. Nestas modalidades de exame
microscópico essas células são facilmente confundidas com hemácias. Os linfócitos e
os monócitos são células mononucleares com diâmetro de 6 a 9 μm e 20 a 40 μm
respectivamente
Os monócitos/macrófagos são células fagocitárias e sua observação no sedimento
urinário ocorre em amostras de pacientes que apresentam alterações tubulares renais
decorrentes de infecções ou reações imunológicas. A atração dessas células ocorre
por quimiotaxia. Os monócitos/macrófagos encontrados no sedimento urinário são
denominados de histiócitos. Os histiócitos que fagocitaram lipídeos e células renais
que absorveram gorduras são denominados de corpúsculos ovais graxos encontrados
em amostras de pacientes com proteinúria maciça resultante de doença glomerular e
são indicativo de doença renal policística autossômica dominante (Duncan, 1985) mas
podem também ser observados em amostras de pacientes com proteinúria moderada
que apresentam doenças não glomerulares como nefrite intersticial aguda, nefrite
intersticial crônica e uremia pré renal (Braden, 1988).
fáceis em um citocentrifugado é corado com corante de Wright ou
Papanicolaou
As identificações de eosinófilos, linfócitos e monócitos no sedimento urinário são mais
7.4.3 HEMÁCIAS
As hemácias apresentam for discóide com diâmetro é de aproximadamente 7 μm, são
células anucleadas e não apresentam inclusões citoplasmáticas. A observação de
diferentes ângulos permite a sua visualização sob diferentes formas. Depois da forma
discóide a mais freqüentemente observada é a de duplo prato. A ausência de
inclusões citoplasmáticas confere às hemácias aparência lisa quando observadas por
microscopia de campo claro. Na microscopia de campo claro as hemácias podem ser
confundidas com gotículas de gordura, ou óleo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato
de cálcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscópico do sedimento urinário
podemos encontrar três tipos de hemácias: normais, fantasma e dismórficas.
As hemácias normais apresentam coloração laranja pálido e podem ser encontradas
em urinas recém emitidas e isotônicas, isto é, que apresentam densidade próxima de
1.010. Hemácias íntegras são observadas, principalmente, no sedimento urinário de
amostras obtidas de pacientes cuja hematúria é decorrente de lesão mecânica (ex.:
litíase renal, acidente) e amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas
células sofrem rápida degradação de sua morfologia em doenças renais com retenção
urinária e em amostras não analisadas logo após sua colheita, conforme
recomendado.
normal e sua forma muitas vezes é crenada devido à perda de
água
Em urinas hipotônicas podem ser observadas hemácias que apresentam diâmetro
bem maior que 7 μm porque elas se encontram inchadas devido a difusão de grande
volume de água para o seu interior. Devido a essa difusão as hemácias podem, até
mesmo, se romper, principalmente, quando o pH da urina é alcalino, levando à
observação do que se denomina de “hemácias fantasma” e nas quais se observa
apenas a membrana celular, porque a hemoglobina foi perdida. Quando a urina é
hipertônica seu diâmetro geralmente é menor que o
A presença de pequena quantidade (<2 por campo) de hemácias na urina é normal
(Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a definição de hematúria são
controvertidos, até mesmo porque para a realização do exame de urina não existe
uma padronização única ou uma padronização universalmente aceita conforme
descrito anteriormente. Enquanto para alguns autores hematúria é a verificação de
mais de 5 (cinco) hemácias por campo microscópico em aumento de 400X ou mais de
5.0/ml (Penido, 1995; Bastos et al., 1998), outros consideram hematúria quando o
número de hemácias é superior a 10 (dez) por campo microscópico nesse aumento.
Os valores de referência em número de elementos por campo, dependem da
padronização empregada na execução do exame de urina.
A hematúria pode ter origem ao longo do trato urinário e indicar a ocorrência de
patologia severa.
As hematúrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqüência e
repercussão clínica. Quanto à intensidade do sangramento podem ser macroscópicas,
quando a cor da urina sugere a presença de hemácias em grande quantidade, ou
microscópicas, quando a presença de hemácias pode ser detectada apenas através
da microscopia. Em relação à freqüência, elas podem ser isoladas, permanentes e
recorrentes. Nas hematúrias isoladas e permanentes a presença de hemácias no
sedimento urinário é verificada em episódio único (amostra isolada) ou
constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas hematúrias
recorrentes se verificam períodos de remissão do sangramento. Quanto à repercussão
clínica elas podem ser assintomáticas e sintomáticas (Bastos, 1998).
As hematúrias podem, também, ser classificadas quanto à sua localização ou origem,
como de trato urinário alto ou renal e trato urinário baixo ou pós-renal. As hematúrias
do trato urinário alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e não
glomerulares.
Hematúrias glomerulares podem ter como causa doenças como por exemplo:
glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite
rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lúpica; hematúria
familiar benigna. As hematúrias não glomerulares tem como causa nefroesclerose
secundária à hipertensão, infarto renal, trombose da veia renal, tuberculose,
pielonefrite, doença policística, nefrite intersticial, necrose papilar, necrose cortical,
tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia prostática, endometriose litíase,
trauma entre outras.
A localização ou definição das hematúrias de trato urinário superior como glomerulares
e não glomerulares pode ser realizada através de análises não invasivas e de baixo
custo, baseadas na morfologia das hemácias. Segundo Birch e Farley em estudo
publicado em 1979, as hematúrias glomerulares podem ser distinguidas das não
glomerulares não apenas através da verificação de proteinúria e cilindrúria, mas,
também, por alterações na forma (dismórficas), na cor, no tamanho e no conteúdo de
hemoglobina em parte das hemácias. Em decorrência do dismorfismo as hemácias
podem apresentar forma de anel ou de donuts ® (doughnut-like) com ou sem
protusões vesiculares ou bolhas da membrana citoplasmática. A identificação,
diferenciação e quantificação (perecentual) das hemácias que apresentam
dismorfismo devem ser realizadas através de microscopia de contraste de fase. As
hematúrias não glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presença, no
sedimento urinário, de hemácias com forma e tamanho semelhantes ás encontradas
no sangue (isomorfismo).
As causas dismorfismo verificado em hemácias de origem glomerular ainda não são
conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente, à
alteração do pH e da concentrações osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et
al.,1983, Kubota et al., 1988, Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros
estudos essas alterações são atribuídas traumatismo mecânico (Kubota et al., 1988;
Roth, et al. 1991), mas, também são apontadas como possíveis causas a ação de
enzimas e mediadores químicos liberados pela lise celular (Kotler et al., 1991; Perrone
et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemácias pelas células tubulares
renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipóteses, apenas o
traumatismo mecânico sofrido em conseqüência da compressão sofrida pelas
hemácias ao atravessarem a membrana basal glomerular foi confirmada (Kubota et al.,
1988). No período de 1992 a 2007 não foram divulgados, em periódicos indexados
internacionalmente, resultados de estudos abordando as possíveis causas do
dismorfismo eritrocitário verificado nas hematúrias glomerulares.
Vários estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limítrofe do
percentual de hemácias dismórficas para diferenciar a hematúria glomerular da não
glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os
valores percentuais de hemácias dismórficas presentes no sedimento urinário que
indicam hematúria glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais
variam de 10 a 90%; b) as sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade
de 24 a 100% Abdurrahman et al., 1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans,
2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton, 1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al.,
1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al., 1997 e Catala et al., 2002).
No início da década de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a
presença de acantócitos no sedimento urinário como marcador de hematúria
glomerular. Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemácias
G1 como indicadores dessa hematúria. Entretanto, segundo Nagahama e
colaboradores (2005), são classificados como dismórficas as hemácias que
apresentam: a) forma de anel e perda severa perda de cor citoplasmática e que
apresentam protusões (D1); b) forma de donuts ® ou doughnut-like e com moderada
perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D2) e c) forma de donuts ®
ou doughnut-like e com média perda de cor citoplasmática e que não apresentam
protusões (D3), sendo que as células D1 e D2 correspondem às células G1.
7.4.4 CILINDROS
armazenamento inadequado
Os cilindros são as únicas estruturas observadas no exame microscópico do
sedimento urinário cuja origem é exclusivamente renal, e sua observação tem,
importante, significado clínico. Eles são formados, principalmente, na luz dos túbulos
contorcidos distais e dos ductos coletores a partir solidificação (coagulação ou
precipitação) de proteínas que aí se encontram durante o período de concentração da
urina, ou êxtase ou ainda, quando o pH da urina esta muito ácido. A base dos cilindros
é a proteína de Tamm Horsfall, uma glicoproteína, que é secretada pelas células do
ramo descendente da alça de Henle, mas, também proteínas plasmáticas podem
constituir a matriz protéica. A presença de proteínas plasmáticas no filtrado presente
nos túbulos renais aumenta a possibilidade de formação de cilindros. A observação de
cilindros no sedimento urinário está associada com a ocorrência de proteinúria. A
formação de cilindros está associada, também, a concentração dos solutos, além do
pH ácido do filtrado, razão pela qual, provavelmente, sua observação não ocorre em
urinas diluídas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna
alcalino se verifica que os cilindros desaparecem. É isso que ocorre quando o exame
de urina é realizado depois do tempo preconizado pela normatização desse exame ou
ainda em conseqüência de seu
ou eritrocitários, céreos, leucocitários, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o
tipo)
Os cilindros, além das proteínas, podem conter, ainda células renais, hemácias,
leucócitos, grânulos, bactérias, gotículas de gordura e outras estruturas presentes no
filtrado no momento de sua formação e se constituem em um retrato das condições do
néfron. Sua denominação depende da presença ou não de inclusões bem como do
tipo de inclusão(ões) presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos,
epiteliais, granulosos, hemáticos
Quanto à forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros
está relacionada com a localização de sua formação (túbulos ou ductos) ou ainda em
decorrência da distensão de túbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada
êxtase do fluxo urinário. Contudo, o registro da observação de cilindros no resultado
do exame microscópico do sedimento urinário deve ser realizado seguindo a usual
classificação dos cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino,
leucocitário, eritrocitário, eptelial, granuloso, céreo, gorduroso, bateriano e
pigemntado.
7.4.4.1 CILÍNDROS HIALINOS
Os cilindros hialinos são formados quase exclusivamente de proteínas de Tamm
hialinos
Horsfall, mas proteínas plasmáticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu
aspecto é incolor e semitransparente devido ao baixo índice de refração, o que
dificulta sobremaneira sua observação. Em vista disso, no caso da observação em
microscopia de campo claro, se recomenda reduzir intensidade da iluminação,
conforme descrito no caso da verificação de hematúria em urinas hipotônicas. A
observação do sedimento urinário em microscopia de contraste bem como a sua
coloração com corante supravital de Sternheimer Malbin para observação em
microscopia de campo claro facilitam a identificação e contagem de cilindros
A presença de cilindros hialinos no sedimento urinário não indica, necessariamente, a
ocorrência de patologia do trato urinário alto, podendo ser encontrado em pequeno
número, em amostras de indivíduos saudáveis, (< 2 por campo em aumento de 100X
ou < 1000/mL). Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrência de
glomerulonefrites, pielonefrites, insuficiência cardíaca congestiva, febre, desidratação,
exposição ao frio intenso e exercícios intensos. A presença de cilindros hialinos não
está, necessariamente associada à ocorrência de proteinúria.
7.4.4.2 CILÍNDROS LEUCOCITÁRIOS
Os cilindros leucocitários apresentam a inclusão de leucócitos na matriz protéica em
decorrência da presença desses nos túbulos renais ou dutos coletores no momento de
formação do cilindro. A presença de cilindros leucocitários no sedimento urinário é
associada à ocorrência de infecção do trato urinário alto/pielonefrite. Entretanto,
podem, também, serem observados cilindros leucocitários no sedimento urinário de
pacientes com glomerulonefrite, mas nesses casos a observação desses cilindros é
pouco freqüente e quando verificada, ocorre, simultaneamente, com a observação de
cilindros eritrocitários. Os leucócitos presentes no cilindro leucocitário podem ser
íntegros ou apresentar degeneração em diferentes graus. Quando os leucócitos são
íntegros se pode até mesmo observar seus núcleos multilobulados e sua identificação
é, relativamente, fácil. Entretanto, quando os leucócitos apresentam elevado grau de
desintegração a identificação desse cilindro pode ser difícil porque ele é facilmente
confundido com cilindro epitelial. Em decorrência dessa dificuldade na diferenciação
esses cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros
leucocitários não são encontrados em amostras de urina de indivíduos saudáveis.
7.4.4.3 CILÍNDROS ERITROCITÁRIOS
Os cilindros eritrocitários ou hemáticos são um importante indicador de ocorrência de
doença glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite
lúpica, por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se
verifica lesão, principalmente, de glomérulo e capilares renais. A verificação da
presença de cilindros eritrocitários no exame microscópico do sedimento urinário se
constitui em indicador de elevada especificidade para o diagnóstico da ocorrência de
glomerulonefrite. A Contudo, eventualmente o cilindro eritrocitário pode ser encontrado
em amostras de pacientes sadios, após a participação de esportes de elevado
impacto. Segundo Ringsrud e Liné (1995), esse cilindro é, provavelmente o mais frágil
de todos os cilindros encontrados no sedimento urinário, o que pode explicar a
reduzida freqüência com que é encontrado, principalmente, intacto, sendo sua
observação mais fácil quando as amostras são analisadas logo após a colheita. Em
microscopia de campo claro, entre lâmina e lamínula, sem a utilização de corantes os
cilindros eritrocitários apresentam coloração marrom quando o número de hemácias
que o constitui é muito elevado, sendo a observação da forma das hemácias é
bastante difícil. Quando os cilindros contêm poucas hemácias, essas podem ser
podem ser observadas com nitidez. A observação de cilindros eritrocitários, no
sedimento urinário, é acompanhada sempre da presença de hemácias livres. No caso
de se verificar êxtase as hemácias podem se degenerar possibilitando a formação de
cilindros de hemoglobina cujo aspecto é semelhante ao apresentado pelo cilindro
granuloso, mas sua coloração é marron avermelhado.
7.4.4.4 CILÍNDROS EPITELIAIS
As células contidas nos cilindros epiteliais são de origem tubular renal. Esses cilindros
são encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite
intersticial aguda, eclampsia, síndrome nefrítica e rejeição de transplante, intoxicação
por metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC
BRIDE, 1998). Quando o paciente apresenta processo degenerativo é difícil dizer se
as células que constituem o cilindro são tubulares renais ou leucócitos. Nestes casos
os cilindros devem ser nomeados apenas como cilindros celulares (European
Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrência de cilindros epiteliais está associada com
proteinúria e com a presença cilindros granulosos.
7.4.4.4 CILÍNDROS GRANULOSOS
Os cilindros granulosos podem apresentar granulações finas grossas. Os grânulos que
constituem parte do cilindro são restos de vários tipos de células. Podem ser
observados cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, após períodos de
estresse ou a prática de exercícios extenuantes. Os grânulos podem ter origem não
patológica ou patológica. Os grânulos de origem não patológica podem ser
lisossomas, os quais são excretados, normalmente, em pequena quantidade pelas
células tubulares renais, após o estresse e a realização de exercícios vigorosos sua
excreção se encontra aumentada. Os grânulos de origem patológica podem ser
resultantes da desintegração de cilindros celulares e de células tubulares renais, ou
ainda agregados protéicos filtrados pelos glomérulos.
A observação de cilindros granulosos no sedimento urinário se constitui na verificação
de importante marcador da ocorrência de necrose tubular aguda que por sua vez está
relacionada com patologias como pielonefrite, infecções virais, doença
glomerulointersticial crônica decorrente de envenenamento e rejeição de transplante
renal.
7.4.4.5 CILÍNDROS CÉREOS
Os cilindros céreos, ao contrário dos cilíndros hialinos, apresentam acentuada
refringência, o que facilita em muito sua visualização ao microscópio. Segundo Mc
Bride (1997), podem representar a fase final da dissolução dos grânulos observados
nos cilindros granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradação desses
grânulos não ocorre rapidamente a sua observação no sedimento urinário se constitui
em importante indicação da ocorrência de obstrução dos néfrons e por conseguinte
oligúria. A presença de cilindros céreos no sedimento urinário está relacionada com
atrofia e ou dilatação tubular avançada associada com doenças renais em estágio
avançado como ocorre no caso de inflamação e degeneração tubular, falência renal
crônica e rejeição a transplante. Entretanto, Heintz e Althof (1993) afirmam que estes
cilindros são formados de proteínas plasmáticas e que estas em determinadas
condições sofrem desnaturação na luz dos túbulos renais.
7.4.4.6 CILÍNDROS GORDUROSOS
Os cilindros gordurosos ou graxos são cilindros que apresentam inclusões de gordura
ou corpúsculos ovais graxos, que são células tubulares renais que apresentam
gotículas de gordura reabsorvidas como inclusões citoplasmáticas. A presença destes
cilindros no sedimento urinários está relacionada com a ocorrência de distúrbios renais
avançados em que se verifica lipidúria como, por exemplo, a síndrome nefrótico.
Entretanto os cilindros gordurosos podem, também estar presentes no sedimento
urinário de pacientes com diabetes melito e de pacientes com nefrose tóxica por
envenenamento com polietilenoglicol ou mercúrio, por exemplo.
Figura: Cilindro epitelial
Figura: Cilindro granuloso
Figura: Cilindros hialinos Figura: Cilindro eritrocitário
Figura: Cilindro leucocitário Figura: Cilindro graxo
