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INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGÉTICAS E NUCLEARES
AVALIAÇÃO DE DOIS GÉIS CLAREADORES ATIVADOS COM LED - ESTUDO IN
VIVO
RICARDO GONÇALVES DE OLIVEIRA
Dissertação apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Mestre Profissional em Lasers em Odontologia.
Orientador: PROF. DR. JOSÉ EDUARDO P. PELINO Co-orientador: PROF. DR. NIKLAUS URSUS WETTER
São Paulo – SP
2007
INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGÉTICAS E NUCLEARES
AVALIAÇÃO DE DOIS GÉIS CLAREADORES ATIVADOS COM LED - ESTUDO IN
VIVO
RICARDO GONÇALVES DE OLIVEIRA
Dissertação apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Mestre Profissional em Lasers em Odontologia.
Orientador: PROF. DR. JOSÉ EDUARDO P. PELINO Co-orientador: PROF. DR. NIKLAUS URSUS WETTER
São Paulo – SP
2007
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus queridos pais Francisco e Margarida, também aos
meus irmãos, pela tolerância e compreensão nos momentos de ausência e de idas e
vindas, prontamente superados pelo amor e pela paixão que nos une. Sem vocês a
vida não teria sentido. Amo vocês!
Dedico também a minha companheira Marcela que carrega o fruto de nosso
sentimento em seu ventre, obrigado por tudo, e por entender os momentos de
ausência, por sempre acreditar em mim.
Amo vocês!
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ter iluminado meu caminho nos momentos difíceis e de
incertezas... Muito obrigado Senhor!
Ao meu orientador Prof. Dr. José Eduardo P. Pelino por tamanha sabedoria e por ter
preconizado de forma inequívoca s resultados desta obra, o que faz dele um homem
íntegro e de honrada postura profissional. Sou muito grato também pelo
companheirismo, amizade e pela confiança em mim depositada. Meu muito obrigado.
Ao Prof. Dr. Niklaus Ursus Wetter, incansável profissional, batalhador por seus ideais e
de uma competência inigualável. Obrigado pelas oportunidades principalmente por ter
acreditado neste trabalho.
Ao Prof. Marcelo de Oliveira pela atenção e amizade demonstrados durante todo o
período de realização deste trabalho. Meu muito obrigado.
Aos colegas pós-graduandos do IPEN, Ana Rita Barcessat, Raphael Brandão e
Fernando Arnaud que por diversas vezes contribuíram para a realização deste
trabalho, assim como tendo participado dos momentos de descontração. Meu muito
obrigado companheiros.
ii
AVALIAÇÃO DE DOIS GÉIS CLAREADORES ATIVADOS COM LED - ESTUDO IN
VIVO
Ricardo Gonçalves de Oliveira
RESUMO
O presente estudo propõe-se a avaliar in vivo a eficiência dos géis clareadores com
peróxido de hidrogênio à 35% e 38%, respectivamente, de duas marcas distintas
disponíveis no mercado: Whiteness HP (FGM, Brasil) e Opalescence Xtra Boost
(Ultradent, USA) em grupos de 12 pacientes entre 20 e 35 anos, submetidos à técnica
de clareamento com o equipamento LED. Para avaliação será utilizada a escala de cor
Vita, pelo método visual, tendo auxilio de dois profissionais da área de Dentística. O
clareamento realizado foi avaliado antes do procedimento, 2 horas após o
clareamento, 24 horas depois e 7 dias após a primeira sessão. O clareamento será
repetido a cada 7 dias, num total de três sessões com intervalo de 7 dias entre as
sessões. Após análise de cor realizado com participantes do estudo, obteve-se o
clareamento dental em ambos os grupos, ou seja, tanto o Grupo Whiteness Hp e
Grupo Opalescence Xtra Boost. Conforme dados obtidos nos resultados do referente
estudo, concluiu-se que embora tenha ocorrido o clareamento em ambos o grupo, não
se obteve diferença significativa estatística quando utilizado o teste Kruskal-Wallis
Rank Sum Test e clínica utilizando método visual comparando os géis clareadores.
iii
EVALUATION OF TWO BLEACHING GELS ACTIVATED WITH LED -
ESTUDY IN VIVO
Ricardo Gonçalves de Oliveira
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the efficiency of two bleaching gels, with peroxide
of hydrogen peroxide 35% and 38%, respectively, of two available marks: Whiteness
Hp (FGM, BRAZIL) and Opalescence Xtra Boost (Ultradent, USA), in groups of 12
patients between 20 and 35 years, submitted to the technique of dental bleaching with
an equipment LED. To evaluate the color a color scale Vita was used, for the visual
method two professionals of the area were the auxiliary. The dental bleaching was
evaluated before the procedure, 2 hours after, 24 hours after and seven days after the
first session. The dental bleaching was repeated every 7 days in a total of 3 sessions,
with an interval of 7 days between the sessions. After the color procedures on this
study, all of the two bleaching gels, were efficiency, both of group of this study have the
success on the dental bleaching. In agreement with the results obtained in the
procedures, was showed that even with the success of dental bleaching, non statistics
when was used the Kruskal-Wallis Rank Sum Test and clinical with the visual method,
differences was noted between the gels in study.
iv
SUMÁRIO
Página 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1
2. OBJETIVOS ................................................................................................ 4
2.1 Objetivo geral.............................................................................................. 4
2.2 Objetivos específicos.................................................................................. 4
3. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................... 5
3.1 Clareamento dental................................................................................ 5
3.1.1 Resumo do histórico dos agentes clareadores............................. 5
3.1.2 Etiologia do escurecimento dental................................................ 6
3.1.3 Mecanismo de ação dos agentes clareadores............................. 7
3.1.4 Características da cor dental........................................................ 18
3.1.5 Método visual................................................................................ 19
3.1.6 Espectrofotômetro......................................................................... 19
3.1.7 Alterações morfológicas no esmalte após clareamento............... 20
3.1.8 Efeitos adversos........................................................................... 22
4. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 24
4.1 População............................................................................................. 24
4.2 Critérios de inclusão.............................................................................. 24
4.3 Material.................................................................................................. 24
4.4 Equipamentos....................................................................................... 27
4.5 Métodos................................................................................................. 27
4.5.1 Seleção e preparo dos pacientes................................................. 27
4.5.2 Protocolo das técnicas clareadoras.............................................. 28
5 RESULTADOS............................................................................................. 30
6. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ......................................... 33
7. CONCLUSÃO............................................................................................... 39
ANEXOS........................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 47
1
1. INTRODUÇÃO
A capacidade de sorrir, inerente ao homem, o faz único e particularmente
especial. O sorriso tem a função de comunicação e esse gesto apresenta muitos
significados e conotações, sendo um sinal que enviamos às pessoas, disponibilizando
a nossa capacidade de interagir, de nos unir e de nos aproximar delas. Pode ser um
símbolo de alegria ou uma poderosa arma de sedução, mas antes de tudo, é a melhor
demonstração de uma atitude favorável e positiva perante a vida. No entanto, muitas
pessoas sentem-se envergonhadas em emitir esse tipo de expressão facial, por terem
seus dentes fora dos padrões estéticos, comprometendo, inclusive, o seu convívio na
sociedade.1
A valorização de fatores estéticos pré-estabelecidos tem impulsionado uma
evolução na odontologia, como o desenvolvimento de novos materiais e técnicas que
visam melhorar a estética do sorriso, e, ao mesmo tempo, influenciando os pacientes a
buscarem resultados mais imediatos.2 Contudo uma barreira a este desejo decorre das
alterações de cor dos dentes devido a pigmentações das estruturas dentárias.3
As pigmentações que alteram a cor dos dentes resultam de uma complexa
interação física e química entre o agente cromatogênico e o dente. Quanto à origem,
estas alterações podem ser classificadas como intrínsecas ou extrínsecas.4
As intrínsecas são aquelas em que a alteração de cor ocorre no tecido
calcificado interno do dente podendo ser congênita ou adquirida. Dentre as causas
intrínsecas congênitas, podem ser citadas a fluorose, dentinogênese imperfeita, entre
outras.5, 6 As alterações intrínsecas adquiridas podem ser pré-irruptivas, como as
decorrentes do uso inadequado de tetraciclina, ou pós-irruptiva, como as que se
relacionam com a idade7 formação de dentina secundária e nódulos pulpares8 além de
hemorragia intrapulpar9 e fatores iatrogênicos durante o procedimento endodôntico.10
As extrínsecas resultam da impregnação de corantes de alimentos, deposição de uma
película, pigmento, ou cálculo na superfície do esmalte, dentina exposta ou cemento.10
2
É muito importante que, durante a reprodução estética, o cirurgião-dentista
saiba diagnosticar as causas da alteração de cor e indicar o clareamento antes de
propor o procedimento odontológico adequado11, 12, uma vez que o clareamento
preserva as estruturas dentárias quando comparado com técnicas mais radicais como
o preparo de facetas ou coroas totais em resina ou cerâmica.13
Uma das primeiras referências sobre clareamento dental foi feita em 1850
por Dwinelle14 e, a partir disso vários refinamentos da técnica vêm acontecendo15, 16, 17,
no intuito de otimizar os resultados e satisfazer os anseios da população.3
Os agentes clareadores podem ser divididos em duas categorias: os
utilizados no consultório e os que são auto-administrados pelos pacientes, sob
supervisão do cirurgião-dentista. Dos agentes clareadores utilizados no consultório,
tem-se o peróxido de carbamida 35%-37%, o peróxido de hidrogênio 30%-35%,
podendo ser usado tanto em dentes polpados como despolpados, e o perborato de
sódio. Os agentes clareadores caseiros mais utilizados são o peróxido de hidrogênio à
1,5% ou 3,0% e o peróxido de carbamida de 10% a 35%.18, 19
Sua relação com a modificação na cor dos dentes foi uma descoberta ao
acaso.14 A partir de então, tem sido proposta a sua utilização no clareamento dos
dentes em técnicas envolvendo a sua associação com outras substâncias20, e sua
combinação com o calor/ luz para acelerar esse processo. O peróxido de hidrogênio
tem se mostrado mais seletivo na remoção de pigmentações, consequentemente,
menos destrutivos em relação às técnicas de microabrasão.21
Os sistemas clareadores à base de peróxido de hidrogênio de 35%, e que
são ativados por unidades emissoras de luz e/ou calor têm sido muito utilizados em
consultório, por apresentarem uma técnica mais confortável e segura para o paciente e
por trazer resultados estéticos mais rápidos, necessitando de três sessões (no
máximo), uma vez que o aumento da temperatura do meio pode duplicar a velocidade
de reação e o processo clareador que envolve os peróxidos.19, 22, 23
O clareamento dental só é possível devido à permeabilidade da estrutura
dental aos agentes clareadores, que por terem baixo peso molecular, são capazes de
3
difundir livremente pelo esmalte e pela dentina, atuando na parte orgânica dessas
estruturas e alterando muitas vezes as características do substrato. 18
O ressurgimento do clareamento no consultório em apenas uma sessão de
atendimento ocorreu devido ao marketing relacionado à utilização de novos aparelhos
e equipamentos por meio da emissão de luz, como a halógena, arco de plasma, LED
(luz emitida por diodo) ou aparelhos laser de argônio, diodo, Nd:YAG ou CO2
implicando na utilização de agentes em altas concentrações.9, 22, 24, 25, 26 A solução do
peróxido de hidrogênio de 30-35% é depositada sobre o esmalte dental, sendo ativada
de acordo com o sistema clareador empregado, por calor ou por radiação, incluindo os
equipamentos de laser.25, 27
Tendo em vista o crescente uso de agentes clareadores em alta
concentração, potencializados por luz, mais estudos necessitam ser realizados para
avaliar os efeitos dessas substâncias durante e após o clareamento, levando em
consideração o tempo de espera para realização das sessões deste procedimento.
4
2. OBJETIVOS:
2.1 Geral: avaliar in vivo a eficiência dos géis clareadores: Opalescence Xtra Boost
(Ultradent, USA) e Whiteness HP (FGM, Brasil) submetidos à técnica de clareamento
com equipamentos LED.
2.2 Específicos:
• Analisar alterações de cor ocorridas na superfície dental com a utilização dos géis
clareadores Opalescence Xtra Boost (Ultradent, USA) e Whiteness HP (FGM, Brasil);
5
3. REVISÃO DA LITERATURA:
3.1 Clareamento dental
3.1.1 Resumo do histórico dos agentes clareadores
Mattos (2003)28
1877 – Chapple – primeiro relato sobre clareamento de dentes usando ácido oxálico.
1879 – Taff – utilizou o hipoclorito de cálcio.
1879 – Atkinson - pesquisou a solução Labarraque (solução clorada).
1884 – Harlan – publicou o primeiro relatório de uso de peróxido para clareamento,
denominando-o hidróxido de hidrogênio.
1911 – Rossental – sugeriu o uso de ondas ultravioletas.
1916 – Walter Kane – utilizou ácido hidroclorídrico a 18% para tratamento de manchas
de fluorose.
1918 – Abbot – introduziu o Superoxol associado à luz e ao calor.
1937 – Ames – aplicou o peróxido de hidrogênio + éter e aquecimento com hidrogênio.
1966 – Mc Innes – utilizou ácido clorídrico + peróxido de hidrogênio em manchas de
fluorose.
1967 – Nutting e Poe – descreveram a técnica para clareamento de dentes não vitais
(“Walking Bleach”) utilizando peróxido de hidrogênio + perborato de sódio.
1970 – Cohen e Parkins – introduziram o primeiro clareamento em manchas de
tetraciclina com peróxido de hidrogênio a 35% e aquecimento com calor.
1984 – Zaragoza – introduziu o clareamento das arcadas superior e inferior
simultaneamente com 70% H2O2 e calor.
1984 – Jordan – preconizou o condicionamento com ácido fosfórico a 37%,
previamente ao clareamento.
6
1987 – Feinmain – avaliou o peróxido de hidrogênio a 35% associado com lâmpada de
alta intensidade.
1989 – Haywood e Heymann – descreveram a técnica do clareamento caseiro usando
o peróxido de carbamida a 10%.
1992 – Hanosh e Hanosh – descreveram o clareamento com peróxido de hidrogênio a
35% com ativação dual (química e luz visível).
2000 – White et al. – clareamento dental utilizando Laser, arco de plasma e
fotopolimerizador.
2002 – Zanin e Brugnera – protocolo para clareamento dental Laser e LEDS.
3.1.2 Etiologia do escurecimento dental
Conhecendo-se as causas ou os fatores que influenciam na alteração da cor
dental, se chega mais perto do sucesso no tratamento clareador.29 As causas das
descolorações dentais são inúmeras, variáveis e complexas, mas é possível
diagnosticar em, principalmente, duas divisões de acordo com a natureza: as
extrínsecas e as intrínsecas.31, 32, 33 As descolorações extrínsecas estão relacionadas
ao acúmulo de cromógenos sobre a superfície do dente, oriundos da alimentação
(consumo de chá, café, vinho) ou outras ocorrências externas como a presença de
restaurações de amálgama e cáries em algumas situações. As descolorações
intrínsecas têm uma origem sistêmica ou da própria polpa dental. Os exemplos mais
freqüentes são o uso de tetraciclina no período de formação dental, fluorose,
hipoplasias, amelogênese e dentinogênese imperfeitas, trauma que têm como
conseqüência deposição de dentina secundária, hemorragia intra-pulpar, uso
inadequado de produtos químicos nas endodontias.34
Menciona-se, ainda, uma terceira classificação, denominada internalização
das manchas. São aquelas circunstâncias em que as manchas extrínsecas penetram
na estrutura dental por meio dos defeitos físicos (fissuras, rachaduras, áreas de maior
rugosidade no esmalte).29, 37
7
3.1.3 Mecanismo de ação dos agentes clareadores
Os agentes clareadores externos mais utilizados são à base de peróxidos
de hidrogênio e carbamida, na forma de gel ou solução, em diferentes concentrações e
técnicas de uso. Baratiere et al (2005)29 classificam as substâncias clareadoras em
dois tipos, de acordo com a técnica a ser executada: para uso ambulatorial e uso
doméstico. O peróxido de hidrogênio é a substância de escolha para a maioria dos
casos. Mesmo que o agente clareador seja o peróxido de carbamida, há liberação do
peróxido de hidrogênio, sendo este a substância ativa do clareamento.38, 39 É possível
executar o clareamento dental devido a uma importante característica da
permeabilidade estrutural dental. A partir disto, ocorre a difusão do oxigênio (baixo
peso molecular) no esmalte e tecido dentinário, gerando uma ação sobre as estruturas
orgânicas do dente. O mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio ainda não está
bem estabelecido, pesquisas recentes relacionam ao processo químico de oxi-
redução, em que as macromoléculas das manchas são oxidadas e reduzidas a frações
menores (cores mais claras), então difundidas para a superfície dental, resultando no
clareamento.39. 40
Em outro estudo diz-se que o exato mecanismo de ação dos agentes
clareadores ainda vem sendo discutido.41 Possivelmente pela primeira vez, em 1889,
Kirk42 descreveu os prováveis mecanismos químicos do clareamento dental, afirmando
que o sucesso do clareamento está na destruição dos pigmentos que afetam as
estruturas dentais, por um agente químico suficientemente capaz para esse propósito.
Classificou as substâncias clareadoras em duas classes: as oxidantes e as redutoras,
onde as oxidantes destruíam pigmentos pela remoção de hidrogênio, e as substâncias
redutoras o faria pela remoção de oxigênio. Dentre as substâncias oxidantes, citou o
peróxido de hidrogênio, o cloro e o permanganato de potássio reduzido pelo ácido
oxálico, pois se assim não o fosse, seu produto final seria marrom e acabaria
manchando os tecidos dentários.
Segundo Conceição et al (2000)18, os agentes clareadores, à base de
peróxidos, possuem um baixo peso molecular e uma capacidade de desnaturar as
proteínas, aumentando assim, a permeabilidade da estrutura dental e, o movimento de
8
íons através desta. Por um processo de oxidação, as substâncias clareadoras
atuariam nos materiais orgânicos responsáveis pelo pigmento (macromoléculas),
convertendo-os em dióxido de carbono e água, gerando a diminuição ou eliminação do
pigmento por difusão, produzindo assim, moléculas menos complexas, peso molecular
reduzido, que retém menos luz,10, 43
Agentes clareadores tipo oxidantes podem produzir radicais livres altamente
reativos. Esses radicais livres derivados do oxigênio degradam a molécula
cromatogênica orgânica em moléculas menores, e menos pigmentadas, via processo
oxidativo, ou ocasionalmente por redução. O processo de clareamento de manchas
provocadas por substâncias inorgânicas ainda não está totalmente estabelecido. O
peróxido de hidrogênio produz radicais de hidroxila pela luz, calor ou radiação.5
Lançando algumas hipóteses sobre o que possivelmente ocorre quando os
peróxidos de hidrogênio ou de carbamida atuam sobre as estruturas dentais44, supõe-
se o provável mecanismo de ação para as condições de clareamento mais
popularizadas atualmente, que são os denominados tratamentos clareadores “no
consultório” e “caseiro”.
De acordo com Sulieman et al (2003)37, o uso de uma variedade de técnicas
clareadoras tem atraído muito o interesse dos profissionais porque não são invasivas e
possibilitam a execução de maneira relativamente simples. Diante disso, a técnica da
moldeira tornou-se a mais popular. É importante que paciente e profissional estejam
em sintonia, selecionando a melhor forma, seguindo o protocolo correto e, portanto,
minimizando ou eliminando danos e sintomatologia.
Wetter et al (2004a)45 compararam fontes de luz, lâmpada de xenômio e
laser de diodo 960 nm, na aceleração do gel clareador, mediram a temperatura na
câmara pulpar e perceberam que os dentes irradiados pelo laser apresentaram um
maior aumento (variando de 4 a 12° C). Tendo em vista estes dados, sugere-se que o
laser tem ação fototérmica. Uma vez que a energia é aplicada, os iniciadores
fotossensíveis do produto clareador absorvem-na e aceleram a geração de radicais
livres. A partir desta reação, ocorre a combinação e degradação da molécula da
mancha escura no dente, reduzindo-a a partículas menores e de cor mais clara.40
9
De acordo com Zach e Cohen (1965)46, o aumento de temperatura dentro
da câmara pulpar não deve exceder 5.6°C. De outra forma danos irreversíveis ao
tecido pulpar podem acontecer.
As novas formas de aceleração do clareamento, como uso do laser e LED,
devem ser estudadas para que possamos avaliar sua real efetividade. Para isto é
necessário compreender o que são estas novas fontes. Uma delas é o laser de diodo,
sendo este um semicondutor de alta potência, em que a energia liberada é em forma
de calor e fótons. O laser é uma luz coerente, colimada (possui direcionalidade, ou
seja, mantém o feixe por longas distâncias) e apresenta emissão estimulada de luz.31
Os diodos emitem na faixa de 620 nm a 1200 nm no espectro eletromagnético (do
visível ao infravermelho), sendo que os comprimentos de onda mais usados estão
próximos de 830 nm a 960 nm. Foi aprovado há pouco tempo pelo FDA (Food and
Droug Administration) para uso no clareamento dental.33 Sua aplicação acelera o
clareamento por meio de reação fototérmica e fotoquímica. É importante ressaltar que
este aparelho tem um custo elevado e ainda há dúvidas sobre a segurança quanto ao
aumento de temperatura durante o clareamento, é, também, uma questão importante
quanto à sensibilidade quando se faz clareamento dental em consultório. Entretanto o
curto tempo de aceleração sobre cada dente (30 segundos) é uma vantagem do uso
do laser.29
O trabalho de Silva et al (2006)47 avaliou a satisfação de setenta e três
pacientes que foram submetidos a sessão de clareamento em consultório com
peróxido de hidrogênio a 35% e aceleração por lâmpada halógena de xenômio. Cada
paciente foi submetido, inicialmente, a três aplicações do gel por oito minutos, sendo
que a duração total da sessão era de vinte e quatro minutos. A cada duas semanas, os
pacientes retornavam para as novas aplicações, até o paciente estar satisfeito ou não
querer tratamento adicional. Assim os participantes foram classificados de acordo com
o número de tratamentos que eles receberam, alguns solicitaram clareamento caseiro
para complementar. O grau de mudança e recidiva de cor foi medido, com base na
escala VITA, imediatamente após, em duas semanas, e em seis meses, depois do
clareamento. Dos setenta e três pacientes que receberam de um a quatro sessões em
10
consultório, cinqüenta e oito ficaram satisfeito e 27 solicitaram clareamento caseiro.
Uma regressão de cor foi mais perceptível no intervalo de duas semanas do que em
seis meses. O clareamento em consultório pode ser uma alternativa para pacientes
que não gostam da técnica caseira, chegando a resultados satisfatórios, mas
geralmente necessitando mais de que uma visita.
Há muitas dúvidas não esclarecidas e poucos artigos publicados
comparando as fontes mais recentes usadas neste processo, principalmente, sobre o
LED e o laser.29, 45
Os LEDs foram criados na década de cinqüenta e sessenta, os azuis foram
desenvolvidos recentemente, na década de noventa. É um equipamento mais simples
e acessível financeiramente no Brasil e vem sendo bastante utilizado neste
procedimento. A diferença é que o LED tem uma emissão de luz divergente, portanto é
muito mais difícil de colimar, com uma potência de saída bem menor45 e o mecanismo
é o de emissão espontânea de radiação.29 O sistema LED com emissão de cor azul
também representa uma nova forma de polimerização. Emite numa faixa estreita do
espectro eletromagnético, ao redor de 470 nm, sem ondas infravermelhas, produzindo,
assim, menos calor. 29
White e Pelino (2000)48 citam que os fotopolimerizadores , bem como o
laser, têm sido incorporados na técnica de clareamento dental. Ainda falam que o
fotopolimerizador e o laser de diodo a 2W de potência aceleram a ação clareadora do
peróxido de hidrogênio na superfície do esmalte. Nesta avaliação, os dentes mostram
diferenças significantes antes e depois do processo de clareamento com estas fontes
de luz. Não houve diferença significativa entre laser e fotopolimerizados, quando
comparados nos mesmos intervalos de tempo.
Wetter et al45, ainda em 2004a, pesquisando in vitro sobre a eficácia do
clareamento dental com aceleração do laser de diodo e LED, combinando diferentes
agentes químicos clareadores, encontram os melhores resultados na associação do
laser de diodo e o gel peróxido de hidrogênio a 35% da marca Whiteness HP. A
avaliação da mudança de cor das amostras foi feita por meio de um espectrofotômetro
que não usa o sistema CIE L*a*b*.
11
Lima (2005)49 avaliou quantitativamente a mudança de cor do elemento
dental, após técnica de clareamento vital, variando-se o tipo de agente clareador e a
fonte de luz catalisadora. Adicionalmente, foi analisada a estabilidade do clareamento
durantes 30 dias pós-tratamento clareador e a variação de temperatura do esmalte e
da dentina oposta a superfície a ser clareada provocada pelas fontes de luz. Os
agentes clareadores utilizados foram: Peróxido de Hidrogênio a 35% (Opalescence
Xtra,Ultradent), Peróxido de Hidrogênio a 35% (Whiteness HP, FGM) e Peróxido de
Carbamida a 37% (Whiteness Super, FGM); e o tipo de fonte catalisadora: Luz
Halógena alta intensidade – modo clareamento (Optilux 501C, Demetron), LED
associado ao Laser de Diodo (Ultrablue IV,DMC) Laser de argônio (Spectra Physics –
Stabilite 2071 ) e Arco de Plasma – modo clareamento (Apollo95E, DMD).Os
resultados foram submetidos a analise de variância. O gel clareador peróxido de
carbamida a 37% apresentou as menores medias de reflectância comparando ao
peróxido de hidrogênio a 35%. Para o agente clareador Opalescence Xtra, a fonte
halógena alta intensidade apresentou as menores maiores medias de reflectância.
Para o clareador Whiteness HP, o laser apresentou as menores médias de reflectância
diferindo para a fonte halógena alta intensidade e para o não uso de fonte. Para o
clareador peróxido de hidrogênio 35% houve uma regressão da cor obtida, porém para
o peróxido de carbamida a 37% essa regressão não foi observada. A fonte LED/Laser
apresentou as maiores medidas medias de aumento de temperatura em ambas as
superfícies avaliadas.
De acordo com a ADA Council on Scientific (1998)50, os fabricantes de laser
informam que a energia laser é totalmente absorvida pelo gel clareador, resultando
num processo de clareamento superior que pode ser realizado em uma sessão, sem
efeitos colaterais. O efeito nos tecidos duros depende do tipo de laser utilizado, assim
como o tempo de exposição desse laser ao tecido. As mudanças de temperaturas são
influenciadas pelas propriedades de absorção do esmalte e da dentina. O laser de
argônio gera pouco aquecimento pulpar quando utilizado apropriadamente. Em
constante, o laser CO2 é absorvido pela água dos tecidos e convertido em calor.
12
Segundo Sun (2000)51 o objetivo de clarear os dentes utilizando o laser é o
de se atingir o mais avançado processo de clareamento, com o auxilio da mais
eficiente fonte de energia.
Os aparelhos tipo LED’s azuis são composto por semicondutores, que
quando submetidos a uma corrente elétrica produz uma luz azul emitida em uma faixa
estreita do espectro visível. Já os aparelhos de luz halógena produzem uma luz branca
pela passagem de uma corrente através de um filamento de tungstênio que se
encontra protegido dentro de uma cápsula de quartzo preenchida com um gás
halógeno. Assim, este filamento é submetido a altas temperaturas, produzido uma luz
com energia dentro de uma larga faixa do espectro, com muita radiação na região do
infravermelho. Os filtros do aparelho bloqueiam parte da radiação desnecessária
permitindo apenas a passagem da luz azul. Os aparelhos de arco de plasma contêm
dois eletrodos de tungstênio que se localizam em uma cápsula pressurizada
preenchida com gás de xenônio, desenvolvendo um alto potencial elétrico entre os
mesmos, em função de uma alta descarga elétrica. Os espectros de luz emitidos por
estes aparelhos incluem a geração de luz ultravioleta, luz visível e radiação
infravermelha que após filtrarem emitem uma alta densidade de potencia com
comprimento de onda entre 450-500nm. 52
Bosch & Coops (1995)53 mostraram através de um estudo in vitro que a cor
do dente é predominantemente determinada pelas propriedades da dentina. O esmalte
contribui muito pouco para a dispersão da luz, ocorrendo esta na faixa do espectro no
rompimento de onda correspondente a cor azul. Neste estudo, a cor de 28 dentes que
tiveram o esmalte removido correspondeu à mesma do dente íntegro.
Chen et al54, em 1993, citaram os agentes clareadores utilizados no começo
do século XX, como a associação de éter e peróxido de hidrogênio a 100% por Ames
(1937), associação de peróxido de hidrogênio a 30 % e éter por Younger (1939),
mistura de ácido clorídrico, peróxido de hidrogênio e éter por Smith & Macinnes (1942),
e o uso isolado de peróxido de hidrogênio e aplicação de calor com o propósito de
catalisar a reação. Esses agentes são questionados em relação a aplicação de calor e
a efetividade, pois a reação de clareamento é proporcionada pelos radicais livres
13
formados a partir do peróxido de hidrogênio, principalmente o peridroxil, em um meio
básico.
Lee et al55, (1995) compararam, in vitro, o efeito clareador do peróxido de
hidrogênio nas concentrações 35% e 50 % . O Gel clareador foi aplicado nas
vestibulares dos espécimes permanecendo por 1 ou 2 horas, de acordo com o
protocolo estabelecido para cada grupo. Após a analise dos resultados, os autores
observaram que ambas as concentrações de peróxido de hidrogênio testadas levaram
a um efeito clareador que não diferiram entre si após 1 ou 2 horas de tratamento. Foi
concluído que o efeito clareador para o peróxido de hidrogênio nas concentrações de
35% e 50% foi igual.
Segundo Reyto (1998)25, o efeito clareador com o uso do laser é obtido por
um processo químico e oxidação. Quando a energia laser é aplicada, o H2O2 quebra-
se em água e radicais livres de oxigênio, o qual se combina com as moléculas
pigmentadas. Embora algumas experiências tenham sido feitas algum tempo antes, o
clareamento com laser começou oficialmente em fevereiro de 1996 com a aprovação
do Íon laser Technology (ILT) para os lasers de argônio e CO2 associados com
agentes químicos. A energia do laser de argônio na forma de luz azul, comprimento de
onda entre 480 nm a 514 nm, na parte visível do espectro, é absorvida pelas cores
escuras. Já o laser de CO2 tem sua energia emitida na forma de calor, no espectro
invisível, com um comprimento de onda de 10.600 nm, penetrando 0,1 nm na água e
no peróxido de hidrogênio. Essa energia do laser de CO2 pode aumentar o efeito do
clareamento conseguido com a utilização do H2O2 associado ao laser de argônio.
Carvalho et al (2002)56 avaliaram, in vitro, a alteração cromática das coroas
dentais registrada a partir de uma análise espectrofotométrica e através da observação
visual (escala Vita), nos seguintes tempos experimentais: inicial, após o escurecimento
com sangue, imediatamente após o tratamento clareador e 15 e 30 dias pós-
tratamento. A análise estatística dos resultados obtidos, pelo estudo
espectrofotométrico, não mostrou diferença significante quando comparado o
procedimento de clareamento tradicional com o ativado por laser Er:YAG. Também
não houve diferença estatística entre os grupos nos tempos experimentais 15 e 30
14
dias. A análise visual demonstrou-se eficiente para avaliação da alteração de cor dos
espécimes testados, tendo sua comprovação numérica pela espectrofotometria.
Papathanasiou et al (2002)57, em um estudo in vivo, avaliaram a efetividade
do peróxido de hidrogênio a 35% ativado ou não por uma fonte de energia no
clareamento dental. Foram selecionados 20 pacientes com dentes anteriores na cor A3
ou mais escura. Todos os elementos dentais selecionados forma expostos ao agente
clareador por 20 minutos, porém só metade foi ativada pela luz do fotopolimerizador.
Após 24h do tratamento avaliou-se a mudança de cor dos espécimes pelo método
visual. Os autores concluíram que o uso da lâmpada halógena não aumentou o poder
clareador do gel peróxido de hidrogênio a 35%.
Tavares et al (2003)58 estudaram in vivo o efeito na mudança de cor de
elementos dentais quando utilizada a combinação de peróxido de hidrogênio e luz no
tratamento clareador de consultório sessão única. Avaliaram também o efeito desses
fatores isoladamente. Neste experimento foi utilizado como fonte de luz o aparelho
arco de plasma e como agente clareador o peróxido de hidrogênio a 15% com pH de
6.5. O gel placebo utilizado nesse estudo apresentava o mesmo veículo do gel
clareador sem o peróxido. Após a análise dos resultados, os autores concluíram que a
combinação peróxido de hidrogênio e luz foi mais eficiente no resultado do
clareamento comparado ao uso isolado do peróxido ou da luz. Vinte por cento dos
voluntários apresentaram sensibilidade após utilização do peróxido de hidrogênio e luz,
21.7% para o uso isolado do agente clareador e nenhum dos participantes apresentou
sensibilidade para o uso da luz isoladamente. Além de aumentar o efeito clareador do
peróxido, foi observado que a luz utilizada isoladamente também causou um efeito
clareador no elemento dental.
Luk et al (2004)59 compararam in vitro os efeitos clareadores e as mudanças
de temperaturas induzidas no elemento dental por várias combinações de agentes
clareadores e fontes de luz. Como agentes clareadores foram utilizados um gel
placebo (sem agente oxidante), peróxido de hidrogênio a 35% e peróxido de
carbamida a 10%, que foram aplicados nas superfícies dos dentes e irradiados pela luz
halógena, luz infravermelha, laser de agonio ou laser de CO2 de acordo com o
15
protocolo estabelecido para cada grupo. Havia ainda um grupo que não sofreu
exposição à luz. O protocolo de uso seguiu as recomendações do fabricante do gel
peróxido de hidrogênio a 35%. A mudança de cor foi avaliada através de uma escala
de cor e um analisador eletrônico de cor dental. Foram avaliadas também as
mudanças de temperatura da superfície externa do esmalte e interna da dentina,
utilizando-se um termopar acoplado a um termômetro digital, antes e imediatamente
após 30s de aplicação de luz. Através da análise dos resultados, os autores
concluíram que a luz halógena e o laser de argônio causaram menor aquecimento que
o laser de CO2 e a luz infravermelha. O laser de argônio apresentou menor aumento
de temperatura, comparado à luz halógena. O maior aumento de temperatura na
superfície externa do esmalte ocorreu quando o Opalescence Xtra foi utilizado. O
peróxido de hidrogênio utilizado sem corante ou agente fotossensível produziu maior
mudança de cor quando foi ativado pela luz halógena comparado à não exposição da
luz. A mudança de cor mais significante ocorreu quando um gel fabricado para ser
usado em combinação com o laser de argônio foi ativado pela luz infravermelha. O uso
do laser de argônio, quando comparado ao não uso de luz, não aumentou o efeito do
gel clareador.
CLAREAMENTO NO CONSULTÓRIO: realizado com solução de peróxido
de hidrogênio concentrado 30-35%, sendo ativado de acordo com o sistema clareador
empregado, por calor ou por radiação luminosa (incluindo a radiação proveniente dos
equipamentos de laser). Uma vez decomposto em água e oxigênio nascente, este
último penetra rapidamente através de poros do esmalte, trafegando através de sua
matriz orgânica e da dentina (FIGURA 1). O oxigênio nascente reage prontamente com
os pigmentos, fazendo com que as fracas ligações entre moléculas cromatógenas e a
matriz orgânica sejam rompidas, as moléculas continuam a ser oxidadas pelos íons de
oxigênio nascente, tornando menores, menos complexas e com redução na escala de
cor. Dependendo do tempo de contato e da concentração do agente clareador, a
efervescência da reação de clareamento acabaria expulsando o remanescente
molecular do pigmento, total ou parcialmente oxidado, para fora da estrutura dentária. 1
16
H2O2 OH¯ + OH¯ H2O + ½O² ¯
FIGURA 1: Degradação do peróxido de hidrogênio em água e oxigênio nascente
(Felippi, 2005). 1
Segundo publicações, dentre as diversas formas de clareamento
disponíveis e que utilizam agentes clareadores, a técnica da moldeira é a mais
acessível, segura e utilizada38, 48, 60, 61. Alguns profissionais acreditam que esta deva
ser a primeira escolha para uso em dentes vitais com alteração de cor ou na busca por
melhora estética. Nesta técnica, emprega-se o gel de peróxido de carbamida a 10% e
16%, em que a concentração mais mencionada na literatura seria o peróxido de
carbamida a 10%, pois quanto maior este valor percentual, maiores serão a freqüência
e a intensidade da sintomatologia.
Segundo Leonard et al (1998)62 a eficácia do clareamento da moldeira é
uma combinação de concentração da solução e tempo de tratamento. Este estudo, in
vitro, concluiu que o gel peróxido de carbamida a 5%, a 10% e a 16% consegue como
resultado final a mesma mudança de cor, apesar e alcançarem estes resultados em
tempo diferentes.
McCracken e Haywood (1995)63 citam que, para aplicar o produto, é
necessário usar uma moldeira de silicone preparada sobre os modelos dos arcos
dentais do paciente. Esta moldeira mantém o gel em contato com a superfície dental.
O tempo de aplicação do gel sobre o dente, neste protocolo, varia de uma a duas
horas durante o dia, totalizando uma média de vinte e oito horas de uso. Este breve
período diário justifica-se pelo fato de que o peróxido de carbamida é mais ativo nas
primeiras duas horas de aplicação. Christensen (1989)64 relata que dentro de
aproximadamente uma hora de uso, 50% do peróxido de carbamida é perdido.
A escolha de produtos clareadores na forma de gel propiciou um maior
contato e prolongado efeito clareador, sem a necessidade de fontes de calor ou
Peróxido de hidrogênio
Íons de hidroxila
Água Oxigênio nascente
17
aceleração do processo e tornou a aplicação clínica e domiciliar mais efetiva e segura,
quando seguidas corretamente as prescrições.38, 63, 65, 66
Segundo Heymann (2005)60, o clareamento de dentes vitais é o ato mais
seguro, efetivo e conservador, quando realizado corretamente. Da mesma opinião
compartilha Haywood (2005)67, relatando que a técnica clareadora mais segura,
econômica e com melhor risco-benefício é o peróxido de carbamida a 10% aplicado
com moldeira e feito por um dentista.
Baratiere et al (2001)68 mencionam que com relação ao tempo de
tratamento é preciso, normalmente, duas a quatro semanas, embora o prolongamento,
por mais algumas semanas, seja interessante para garantir estabilidade dos
resultados.
Segundo Haywood (2005)67, a duração da estabilidade de cor, sem retratar,
é geralmente de um a três anos, embora possa ser permanente. Em um
acompanhamento de treze a vinte e cinco meses (média de dezoito meses), 74% dos
pacientes não tiveram alteração perceptível sem retratamento, na média de trinta e oito
meses e meio, 62% não relataram alteração perceptível sem retratamento e dos
setenta e cinco aos oitenta e nove meses 35% não relataram alteração. A longevidade
do tratamento dependerá do tipo de alteração de cor, uso de cigarro e tipo de hábitos
alimentares. 39
CLAREAMENTO CASEIRO: utiliza o peróxido de carbamida sob a forma de
um gel ou solução colocado com o auxílio de uma moldeira; seu pH neste momento
gira em torno de 6,5 (nesse pH ligeiramente ácido, o peróxido é mais estável e se
conserva por mais tempo), mais rapidamente se eleva para um pico de
aproximadamente 9,8. Isso favorece a decomposição de outras moléculas de peróxido,
o que ocorreria em cadeia, já que um pH alcalino o desestabiliza ionicamente. Dessa
forma, o peróxido de carbamida decompõe-se em peróxido de hidrogênio e uréia
responsável pela alcalinidade. Para iniciar a decomposição do peróxido de carbamida,
provavelmente o ponto-gatilho sejam as enzimas presentes na saliva. 1 (FIGURA 2)
18
NH4 + CO2
CH4N2O-H2O2 + enzimas CH4N2O + H2O2
H2O2 + enzimas OH¯ + OH¯ H2O + ½O² ¯
FIGURA 2 : Transformação do peróxido de carbamida em Peróxido de Hidrogênio (Fellipi, 2005). 1
3.1.4 Características da cor dental
A cor pode ser descrita, de acordo com espaço de cor de Munsell, em
termos de matiz, croma e valor. Matiz é a atribuição de uma cor que pode distinguir
entre diferentes famílias de cores, como exemplo o azul, o vermelho e o verde. O valor
indica a luminosidade, claridade de uma cor, indo do puro preto (0) ao puro branco
(100). Croma é o grau de saturação, pureza ou vivacidade de uma cor.33, 69
A Comissão Internacional de L’Eclairage (CIE), uma organização voltada
para a padronização em áreas como cor e aparência, em 1976 definiu o sistema de cor
– CIE L*a*b* que sustenta a admissão da teoria da percepção das cores baseada nos
três receptores nos olhos, separados por cores: vermelho, verde, azul. É usualmente
um dos mais populares sistemas de cores, com distâncias iguais, correspondendo às
iguais percepções de cores conhecidas. Neste espaço de cor, os três eixos são L*, a*
e b*. O valor L* é uma medida da luminosidade e é quantificado na escala como o
preto perfeito tendo um valor 0 e reflexão perfeita o valor 100. o valor de a* é o grau de
saturação de cor que vai do vermelho (a+) ao verde (a-). O valor b* vai do amarelo (b+)
ao azul (b-). As coordenadas a* e b* aproximam-se do zero para cores neutras (branco
Amônia Gás carbônico
Peróxido de carbamida
Catalisador salivar
Uréia Peróxido de hidrogênio
Peróxido de hidrogênio
Catalisador salivar
Íons hidroxila Água Oxigênio nascente
19
e cinza) e aumentam em magnitude para uma cor mais saturada. A vantagem do
sistema CIE Lab é que a diferença de cores pode ser expressa em unidades que
podem ser correlacionadas à percepção visual.31, 33, 69
De acordo com Joiner (2004)69, a cor dos elementos dentais é determinada
pela combinação de fatores extrínsecos e intrínsecos. Estes estão relacionados ao
espalhamento da luz e às propriedades de absorção do esmalte e dentina. Já a cor
extrínseca está associada à absorção, deposição de materiais (pigmentos) sobre a
superfície dental. Devido a estas características, para se obter maior veracidade na cor
dental, deve-se buscar sua representação pelo terço médio do dente, porque há
mudança da cor no percurso de incisal até a cervical. O observador precisa treinar o
foco nesta área preferencialmente.
3.1.5 Método visual
Este método funciona por meio da associação de escalas de cores (Ex: Vita,
Dentron) e avaliação de examinadores (visão humana). Apesar de muito usado no
cotidiano e ser ampla a aceitação, torna-se uma análise subjetiva porque dependerá
de muitas variáveis como a luz do ambiente no momento da avaliação, idade e
acuidade visual do examinador, a impossibilidade de adequar os resultados no CIE
L*a*b* ou outro e nenhuma das marcas de escalas existentes no comércio tem
igualdade nos tons. Além disto, é necessária a presença de mais de um examinador
para ampliar a credibilidade dos dados e aproximá-los ao máximo da realidade.34
3.1.6 Espectrofotômetro
De acordo com Joiner (2004)69, instrumentos como os espectrofotômetros,
associados ou não aos colorímetros, têm sido usados na pesquisa e na indústria para
medir a cor de amplas escalas de materiais. Eles medem o comprimento de onda no
modo de refletância ou transmitância de um objeto e têm sido usados para medir o
espectro visível de dentes extraídos e vitais. A maioria destes sistemas emprega o
sistema CIE Lab ou RGB para a caracterização, mas tem a desvantagem de serem
20
equipamentos caros e complexos. 33 Além disto, para pesquisas, in vivo, precisa ser
portátil e de tamanho adequado.
Horn et al (1998)70 realizaram um trabalho in vitro comparando a avaliação
visual com o uso de espectrofotômetro, sendo que este revelou maior precisão para
avaliar os resultados, classificando o método visual como não-confiável. Identificaram
o espectrofotômetro, de acordo com os dados resultantes do trabalho, como um
instrumento previsível e preciso. A análise por espectrofotômetro não é influenciada
pelas variáveis humanas como fadiga dos olhos, cansaço, idade, experiência e outros
fatores fisiológicos, como, por exemplo, a quantidade de cones presentes nos olhos.
Além disto, o método visual é uma avaliação altamente subjetiva e requer um maior
consumo de tempo.
Wetter e colaboradores (2004b)71 mencionam que o espectrofotômetro
avalia a cor dental sob uma única fonte de luz, reduzindo a possibilidade de ocorrerem
influências da luz do ambiente. O espectrofotômetro tem como referência a luz do dia.
3.1.7 Alterações morfológicas no esmalte após clareamento
Em 1996, Ernest, Marroquin; Zonnchen72 observaram, através da
microscopia eletrônica de varredura, a aparência da superfície do esmalte após o
clareamento. Foram utilizados quatro agentes clareadores: um à base de peróxido de
carbamida a 10% (durante 6 horas); dois à base de peróxido de hidrogênio a 30%
(durante 30 minutos) e um com peróxido de hidrogênio associado ao perborato de
sódio. Dois espécimes de cada grupo foram utilizados como controle positivo (tratado
com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos) e negativo (não recebeu nenhum
tratamento); o pH das soluções estudadas foi medido, encontrando-se os valores
médios de 2, para o peróxido de hidrogênio a 30%, 8 para a mistura de peróxido de
hidrogênio a 30% + perborato de sódio, 6 para o peróxido de carbamida a 10% e 1
para o ácido fosfórico. Comparando o aspecto das superfícies tratadas com as do
controle, observaram que o esmalte exposto aos agentes clareadores sofreu pequena
ou nenhuma ação morfológica superficial, ao passo que, naquelas tratadas com ácido
fosfórico a 37%, as alterações morfológicas sempre mostravam um caráter severo.
21
Concluíram que os agentes clareadores testados podem ser recomendados
clinicamente.
Zalkind et al73, 1996, investigaram possíveis alterações morfológicas no
esmalte, na dentina e no cemento humanos, após aplicação de alguns agentes
clareadores empregados comumente no clareamento dental. Utilizaram dentes
humanos, os quais foram embebidos no respectivo material clareador e armazenados
a 37˚ C durante 7 dias. Os grupos experimentais foram: I) Solução de peróxido de
hidrogênio a 30%; II) Pasta de perborato de sódio + água (2g/ml); III) Solução aquosa
de peróxido de carbamida a 10%; IV) Nu-Smile; V) Opalescence; VI) DentBright; VII)
Controle, tratando com solução salina. Sob a microscopia eletrônica por varredura, os
autores observaram que ocorrem alterações morfológicas nas estruturas dentárias na
maioria dos materiais clareadores, sendo que o cemento foi o tecido mais afetado, e os
agentes a base de peróxido de hidrogênio a 30% causam mais severas alterações em
esmalte, dentina, e cemento, recomendando-se muita cautela com o uso de tais
produtos.
Riehl44, em 2002, avaliou a influência de três tipos distintos de agentes
clareadores sobre a rugosidade e a microdureza do esmalte bovino. Incisivos centrais
inferiores bovinos foram divididos em quatro grupos: 1) água deionizada, como
controle; 2) peróxido de hidrogênio a 35%, sendo realizadas duas sessões de 60
minutos cada e ativado com luz incandescente de 100Watts; 3) Opalescence Xtra a
base de peróxido de hidrogênio a 35%, em duas sessões de 15 minutos cada e
ativado com luz halógena com 1.100mv/cm² e 4) Opalescence Regular a 10%, à base
de peróxido de carbamida a 10% em sete sessões de 4 horas cada. Os ensaios foram
executados antes e depois dos tratamentos. Os resultados demonstram que os
espécimes dos grupos 2 e 3 mostraram alterações nas propriedades estudadas, e o
grupo 4 não promoveu nenhuma alteração significativa no substrato. Ocorreu um
aumento da rugosidade superficial significante quanto do uso do peróxido de
hidrogênio a 35% e do peróxido de carbamida a 35%, porém esta rugosidade foi ainda
maior no grupo clareado com peróxido de hidrogênio a 35%. No entanto, esse
aumento de rugosidade, não foi observado no grupo clareado com peróxido de
22
carbamida a 10%. Nos casos de ocorrência de alteração no esmalte, era proposto o
tratamento com Opalustre (ameloplastia ácida), o qual foi capaz de recuperar os
valores iniciais de rugosidade e dureza. O autor conclui que parece haver uma
correlação entre concentração, tempo de aplicação e potencial de dano no esmalte,
quando se trabalha com peróxidos.
Pimenta et al74, 2003, avaliaram o efeito in vitro da utilização de agentes
clareadores de consultório na rugosidade superficial do esmalte. Fragmentos de
esmalte bovino foram polidos sequencialmente, e a rugosidade superficial inicial (Ra)
foram obtidas através da média de três leituras. Em seguida, foram realizados os
tratamentos clareadores de acordo com os grupos: G1 = Apollo Secret; G2 =
Whiteness Hp; G3 = Whiteness Super; clareador foi realizado por três semanas, com
uma aplicação semanal, com exceção de G6, que sofreu aplicações diárias por 8h. Os
fragmentos permaneceram imersos em saliva artificial pelo restante do tempo. Após
esse tempo, foi realizada a avaliação de rugosidade final. Os resultados demonstraram
não haver diferença entre os valores iniciais ou entre os valores finais de rugosidade,
entretanto demonstrou diferença entre os valores iniciais e finais, de rugosidade,
dentro de cada grupo. Os autores concluíram que as técnicas de clareamento de
consultório e caseira podem causar um aumento na rugosidade superficial do esmalte
dental, dependendo do agente clareador empregado.
3.1.8 Efeitos adversos
O efeito colateral mais comum, em dentes com vitalidade pulpar, é a
sensibilidade dental. A alta permeabilidade dentinária facilita que o agente clareador
chegue à polpa, desencadeando uma pulpite reversível. Mas a sensibilidade de dentes
vitais é transitória e é eliminada gradualmente com o termino do procedimento (caseiro
ou ambulatorial). É claro que a técnica em consultório tende a causar uma maior
sensibilidade, pois a concentração do agente clareador é bem maior. Já a irritação
gengival é considerada o segundo efeito mais comum associado à realização do
clareamento dental caseiro, mesmo sendo tão freqüente. Isto pode ser causado pelo
agente clareador ou presença de irregularidades na moldeira. O gel peróxido de
23
hidrogênio a 35 % pode causar maior sensibilidade e alterações gengivais,
principalmente quando há falha na barreira gengival. 29
Vários estudos relatam efeitos negativos do clareamento dental em si
Maccrecken e Haywood (1995)63 citam a presença de sensibilidade durante o processo
diretamente proporcional ao aumento do tempo de contai e concentração do gel, Salis
et al (1997)65 sugerem ricos de toxicidade aos tecidos moles vizinhos, alterações de
rugosidade e dureza na superfície dental, efeitos sistêmicos, mas algumas destas
menções não foram esclarecidas ou estão descritas de forma duvidosa na literatura.75
MacCracken e Haywood (1995)63 após pesquisar a perda do elemento
cálcio, in vitro, em dentes humanos expostos ao peróxido de carbamida a 10% por seis
horas e em um grupo controle mantido em água, concluíram que há maior perda de
cálcio no grupo que ficou sob ação do peróxido, mas esta perda é clinicamente
insignificante. Neste mesmo trabalho, avaliando dentes recém clareados em
microscópio eletrônico de varredura, foram encontradas mudanças morfológicas
superficiais no esmalte, mas os autores justificam que nestas situações in vitro não há
a interferência benéfica da saliva tentando o retorno do pH à normalidade.
24
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 População
A pesquisa foi realizada em 24 pacientes atendidos na Clínica de
Odontologia do Centro Universitário Nilton Lins - Manaus (AM) no período de Abril à
Julho de 2007.
O trabalho foi submetido a avaliação posterior aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro Universitário Nilton Lins (Anexo I).
4.2 Critérios de inclusão
A seleção dos pacientes analisados foi realizada na clinica do Centro
Universitário Nilton Lins. Pacientes entre 20 e 35 anos, de ambos os sexos, foram
selecionados estando com a cavidade oral em condições adequadas para realização
do procedimento, ou seja, presença obrigatória dos elementos anteriores inferiores e
superiores, ausência de cáries nos elementos dentais anteriores inferiores e
superiores, gengivite, placas dentais, próteses em geral, pacientes portadores de
marca passo, pacientes submetidos a radio ou quimioterapia. E ainda assinar o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, (Anexo II), seguindo as normas da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres
humanos, entendendo e concordando com o procedimento pelo qual passaram
posteriormente. O trabalho foi submetido a avaliação e posterior aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro Universitário Nilton Lins.
4.3 Material
- Pasta profilática;
- Instrumental clinico (espelho, sonda e pinça);
25
- Escova tipo Robison;
- Escala de Cor VITA (FIG.1);
- Flúor;
- Gazes estéreis;
- EPI’s;
- Roletes de algodão
- Sistema de clareamento dental a base de peróxido de hidrogênio a 35% Whiteness
HP (FGM, Brasil) (FIG.2);
- Sistema de clareamento dental a base de peróxido de hidrogênio a 38% Opalescence
Xtra Boost (Ultradent, USA) (FIG.3);
- Afastador labial plástico;
- Sugador metálico usado em endodontia;
- Sugador plástico descartável;
- Vaselina.
Figura 1 – Escala de cor VITA.
26
Figura 2 – Gel clareador Whiteness HP (FGM, Brasil).
Figura – 3 Gel clareador Opalescence Xtra Boost (Ultradente,USA)
27
4.4 Equipamentos
- Equipamento LED Whitening LASE II para clareamento em consultório de marca
DMC, emissor visível no comprimento de onda de: 470nm e emissor infravermelho no
comprimento de onda: 790 - 830nm. Este equipamento utiliza dois comprimentos de
onda sendo que um deles é gerado por três diodos infravermelhos e o outro por uma
serie de 6 LED’s azuis (FIG.4);
- Fotopolimerizador;
- Caneta de baixa rotação.
Figura 4 – Equipamento LED Whitening LASE II (DMC, Brasil)
4.5 Métodos
4.5.1 Seleção e preparo dos pacientes
A pesquisa foi realizada com os pacientes da referida Universidade que
desejavam realizar o clareamento dental. Estes voluntários selecionados foram
submetidos a exames clínicos, para averiguação dos critérios de inclusão. Os
pacientes estão divididos em dois grupos contendo 12 pacientes cada, denominados
grupos A e B submetidos à técnica de clareamento com dois tipos géis clareadores
com peróxido de hidrogênio à 35 %, e 38%, respectivamente, de duas marcas
28
comerciais distintas disponíveis no mercado: Whiteness HP (FGM, Brasil) e
Opalescence Xtra Boost (Ultradent, USA) com o equipamento LED da marca DMC
Whitening Lase II.
Foi utilizada na avaliação a escala de cor Vita, pelo método visual, tendo
como auxílio dois profissionais da área, para ampliar a credibilidade dos dados e
aproxima-los o máximo da realidade, tendo em vista que este método de avaliação
torna-se uma analise subjetiva por que dependera de muitas variáveis como a luz do
ambiente no momento da avaliação idade e acuidade visual do examinador. O
clareamento proposto foi avaliado antes do procedimento, 2 horas após o clareamento,
24 horas depois e 7 dias após a primeira sessão, sempre com alternância dos
examinadores para que ocorra o mínimo de análises tendenciosas. O clareamento foi
repetido a cada 7 dias, num total de três sessões com intervalo de 7 dias entre as
sessões. Os dados foram registrados em uma Ficha Clínica Odontológica (ANEXO III),
questionando dados pessoais e de saúde. Na seqüência todos os pacientes
selecionados foram submetidos a uma profilaxia com intenção de remover resíduos
alimentares, placas bacterianas, tártaros e manchas, utilizando pasta profilática e
escova de Robison.
4.5.2 Protocolo das técnicas clareadoras
Nos grupos A e B o procedimento ocorreu da seguinte forma:
- Colocação dos óculos adequados ao procedimento, no paciente voluntário e
pesquisador, bem como ao examinador auxiliar, de acordo com o comprimento de
onda a ser utilizado no clareamento proposto.
- Lavagem e secagem da cavidade oral com o jato de água e ar da seringa tríplice.
- Realização do registro da coloração inicial dos elementos dentais.
- Aplicação de vaselina na região labial dos pacientes, para que seja evitado
ressecamento labial.
- Posicionamento do afastador labial plástico para melhor visualização dos elementos
necessários ao procedimento, bem como, proteger a mucosa do paciente, evitando o
contato com o material clareador e salivação.
29
- Proteção da margem gengival, ameias e dentina exposta com resina fluida
fotopolimerizável (Top Dam/FGM, Brasil), quando utilizado o gel clareador Whiteness
HP, e (OpalDam/Ultradent,USA), quando utilizado o gel clareador Opalescence Xtra
Boost, contornando todos os elementos dentais envolvidos no procedimento.
- Fotopolimerização da barreira gengival.
- Posicionamento do sugador plástico descartável.
- Seguindo recomendações do fabricante, Whiteness HP (FGM/Brasil), a manipulação
e mistura do gel dar-se na proporção de 03 gotas de peróxido para 01 gota de
espessante, somando uma quantidade de aproximadamente 12 gotas de peróxido de
hidrogênio a 35% para 04 gotas de espessante, recobrindo toda a linha do sorriso por
arcada, aplicando o gel numa espessura aproximada de 0.5 a 1mm na face vestibular
dos elementos dentais envolvidos no clareamento.
- Utilizando recomendações do fabricante (DMC), é realizada a irradiação com o
whitening lase II, a aproximadamente 3 cm de distância, por três minutos, é dado então
um descanso de dois minutos, aplica-se novamente a luz por mais três minutos, deixa-
se então novamente um descanso de dois minutos, nesta fase então o produto, (gel)
terá mudado sua cor de vermelho para amarelo.
- Caso ocorra alguma sensibilidade, aplicar o gel dessensibilizante.
- Retira-se o gel com o sugador endodôntico, lava-se a superfície com uma gaze
umedecida, repetindo este procedimento por mais duas vezes, totalizando um total de
três aplicações por sessão sendo necessário três sessões com intervalo de 7 dias para
cada sessão.
- Após o termino das sessões, remove-se da barreira gengival, em seguida, faz-se o
polimento dos elementos dentais, utilizando o disco de feltro umedecido.
- O mesmo procedimento de irradiação é realizado quando da utilização do gel
Opalescence Xtra Boost (Ultradente,USA), sendo que sua manipulação, ocorre unindo
as pontas das respectivas seringas que compõe o Kit clareador, contendo o peróxido
de hidrogênio a 38% e o gel ativador, faz-se então após a uniam das pontas o mix do
gel e do ativador.
30
5. RESULTADOS
Abaixo são apresentados os valores obtidos em todas as medidas
realizadas, nos grupos que utilizaram o gel Whiteness HP (FGM, Brasil) e
Opalescence Xtra Boost (ULTRADENT, USA).
De acordo com os valores encontrados, analisou-se a eficiência dos géis
clareadores sobre os dentes, conforme metodologia descrita.
A TABELA 1 representa a avaliação de pacientes de acordo com a cor
dental na escala Vita, a mudança 2h, 24h após o clareamento, a 2ª e a 3ª sessões
onde foi utilizado o gel Whiteness HP (FGM, Brasil). Os resultados mostram a
eficiência do gel, dentro da avaliação proposta na cor dos dentes.
TABELA 1 – Avaliação dos pacientes submetidos ao clareamento com o gel
Whiteness HP
Paciente Antes do
clareamento
2h após
clareamento
de escala
24h
após 1ª
sessão
2 ª
sessão
3ª
sessão
Score de
redução de
escala
1 B2 B1 B1 B1 B1 +
2 A3,5 A3 A3 A2 A1 +++
3 A3,5 A3 A3 A1 B1 +++
4 B2 B1 B1 A1 B1 ++
5 C3 C1 C1 B1 B1 ++
6 A3,5 A3 A3 A2 A1 +++
7 A2 A1 A1 A1 B1 ++
8 A2 A1 A1 A1 B1 ++
9 B2 B1 B1 B1 B1 +
10 B2 B1 B2 A1 B1 ++
11 A3 A2 A2 A1 B1 +++
12 A3 A2 A2 A1 B1 +++
31
A TABELA 2 apresenta o grupo submetido ao procedimento com o gel
Opalescence Xtra Boost (ULTRADENT, USA), seguindo a avaliação da cor
correspondente a escala de cor VITA, antes, após 2h, 24h após o clareamento, a 2ª e
a 3ª sessões do procedimento realizado. O respectivo gel também demonstrou
eficiência no clareamento dental.
TABELA 2 – Avaliação dos pacientes submetidos ao clareamento com o gel
Opalescence Xtra Boost
Paciente Antes do
clareamento
2h após
clareamento
de escala
24h
após 1ª
sessão
2 ª
sessão
3ª
sessão
Score de
redução de
escala
1 A3 A2 A2 A2 A1 ++
2 A3,5 A2 A2 A3 A2 ++
3 A3,5 A2 A3 A2 A1 +++
4 A3 A2 A2 A1 B1 +++
5 B3 B2 B2 B1 B1 ++
6 B2 B1 B1 B1 B1 +
7 A2 B1 B1 B1 A1 ++
8 B2 B1 B1 B2 B1 ++
9 C2 C1 C2 C2 A1 +++
10 A3,5 A3 A2 A2 A1 +++
11 A3 A2 A1 A1 B1 +++
12 A2 A1 A1 A1 B1 ++
O GRÁFICO 1 representa a visualização gráfica da eficiência dos dois géis
clareadores segundo Score da redução de escala (Anexo 3).
32
GRÁFICO 1 – Visualização gráfica da eficiência dos géis clareadores Whiteness HP e Opalescence Xtra Boost
33 6. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A identificação do gel clareador que minimizasse tempo e mostrasse
resultados mais significantes passou a ser nosso objetivo de estudo onde realizamos a
comparação de dois géis distintos. A técnica utilizada é a preconizada pelo
equipamento LED do fabricante DMC.
A cor do dente é determinada pelo caminho que a luz percorre neste.
Dependendo das características do dente, a luz pode sofrer reflexão, transmissão,
dispersão e absorção. Parte da luz transmitida sofre dispersão (coeficiente de
dispersão do dente humano = 0,6mm-1), outra parte é absorvida por proteínas
pigmentadas e outros pigmentos presentes no dente. Quanto maior a quantidade
desses pigmentos, maior a absorção da luz incidida e mais escuro se torna o dente.53
Existem vários métodos que podem ser utilizados para avaliar mudanças de
cor no elemento dental. Estes métodos podem ser classificados em subjetivos como a
análise visual através da escala de cor, e objetivos, que empregam
espectrofotômetros, colorímetros e técnicas de análise de imagem com ajuda de
softwares69. A análise visual através de uma escala de cor padronizada tem sido
utilizada em muitos estudos. Apesar de ser um método simples de ser realizado, não é
muito confiável, pois este tipo de análise visual é influenciada pela experiência do
observador, astenopia, variação da luz ambiente, dentre outros fatores. Analise esta
que foi realizada nesta pesquisa, utilizando como escolha a escala VITA. Horn et al.
(1998)70 compararam a eficácia da análise visual e espectrofotométrica na avaliação
da cor do dente. As leituras realizadas pelo espectrofotômetro apresentaram 80% de
concordância, enquanto para análise visual a concordância entre as leituras foi de
45%. Dessa forma, os autores concluíram que o método objetivo é mais acurado na
avaliação de cor do elemento dental.
34
Wetter el al (2004b)71 compararam os resultados imediatos obtidos entre
clareamentos acelerados por laser de diodo e lâmpada de Xenômio e concluíram que
a maioria dos grupos obteve dentes mais brancos e o aumento da luminosidade foi
considerável para todos os grupos.
Neste estudo, a diferença na quantidade de clareamento obtida na primeira
sessão em ambos os géis, foi maior que a quantidade obtida nas sessões seguintes.
Isto porque as moléculas maiores e mais escuras, de cadeias mais longas reagem
mais facilmente com os radicais livres51. Este resultado está em acordo com os
achados de Kwon et al (2002)76, que constataram maior mudança de cor no primeiro
dia, num total de 3 dias de tratamento clareador em esmalte bovino clareado com
peróxido de hidrogênio a 35%.
Como o peróxido de hidrogênio pode formar vários tipos de oxigênio ativo,
dependendo da temperatura, pH, luz, co-catalisadores, dentre outros51, talvez a
maneira como a reação aconteça está diretamente ligada ao clareamento obtido. É
provável que, dependendo da fonte catalisadora utilizada, do tempo de exposição e da
concentração do gel clareador, a reação ocorra de uma forma mais completa ou não.
Existe uma variação na resposta dos dentes ao tratamento clareador.
Dentes que possuem alterações de cor mais severas, como manchamento por
tetraciclina, por exemplo, são mais difíceis de obter uma resposta satisfatória ao
tratamento clareador. Dependendo do tipo de manchamento que o dente apresenta, o
clareamento dental pode acontecer mais rapidamente ou não.13 Para este estudo
foram selecionados dentes com padrão de cor variada, desde que o elemento
apresentasse escurecimento dental poderia fazer parte da pesquisa, exceto dentes
despolpados.
Smigel (1996)77 descreve uma técnica de clareamento de consultório que
utiliza dois tipos de laser. Primeiramente é utilizado o laser de argônio para remover as
manchas escuras. Quando o dente se torna mais claro, o laser de CO2 passa então a
ser utilizado até o final do tratamento. Apesar destas vantagens, a ADA Council on
Scientific Affairs (1998)50 não recomenda o uso deste laser para o clareamento dental,
pois está situado na faixa do infravermelho, o que gera grande quantidade de calor.
35
Além disso, não há estudos há longo prazo em relação aos efeitos adversos causados
pela utilização desse laser no procedimento clareador. 78
Apesar de todas essas características e resultados satisfatórios, Jones et al
(1999)79 avaliando in vitro a mudança de cor dos elementos dentais, concluíram que
uma sessão de clareamento a laser não é suficiente para se obter uma mudança de
cor perceptível. No presente estudo a utilização do equipamento LED foi padrão, ou
seja, foi utilizado o mesmo equipamento para ambos os géis não diferindo o fabricante.
A luz produzida pelo LED apresenta um espectro de emissão de 450 a
500nm. Quando esta luz é utilizada para fotoativação dos materiais resinosos, mesmo
apresentando baixa densidade de potência, estes aparelhos emitem toda luz do
espectro dentro do espectro de absorção máxima da canforoquinona (470nm), que é o
fotoiniciador geralmente encontrado na maioria dos materiais resinosos80. Isso permite
que essa energia seja completamente aproveitada, ao contrário dos aparelhos de luz
halógena, que produzem luz fora do espectro de absorção do fotoiniciador
(canforoquinona), energia esta não útil para absorção do material resinoso. Em
contrapartida, para ativação do gel clareador Opalescence Xtra, o espectro de emissão
da luz LED é menor que o espectro de absorção do agente fotossensível presente
neste clareador (350 a 500nm). Isto talvez possa explicar o motivo do resultado de
reflectância ter sido inferior quando o gel Opalescence Xtra foi ativado pelo LED/
Laser, em comparação ao resultado do agente clareador ativado pela luz halógena.
Quando foi utilizado o gel clareador Whiteness HP, que apresenta em sua composição
um corante vermelho específico para absorver a luz azul, os resultados obtidos por
essas duas fontes não diferiram entre si. Resultados deste estudo mostram que não
houve amostras com resultados comparativos significantes entre os géis, embora se
mostrem eficientes quanto ao clareamento dental.
Além do tempo de ativação e do tempo de contato do gel clareador no
dente, outro fator de relevância no sucesso do tratamento é a concentração da
substância clareadora.81 O peróxido de carbamida a 37%, equivalente ao peróxido de
hidrogênio a 11%77, apresentou menor ação clareadora diferindo estatisticamente do
Opalescence Xtra e Whiteness HP, ambos peróxido de hidrogênio a 35%. No entanto,
36
quando foram comparadas altas concentrações de peróxido de hidrogênio a 35% e
50%, Lee et al (1995)55, demonstraram que o efeito clareador após 1 ou 2 horas de
tratamento foi igual para ambos os tempos. Levando em consideração o estudo
acima, em relação a este presente estudo, é fato dizer com vista nos resultados
obtidos, que podemos ter como referência a média de 35% de concentração nos géis a
base de peróxido de hidrogênio. Uma vez que os géis clareadores utilizados nesse
estudo possuem a mesma marca dos géis utilizados no estudo acima descrito, porém
divergem em sua concentração, sendo, Opalescence Xtra Boost na concentração de
38% e o Whiteness HP 35%.
Zalkind et al73, também atribuem ao peróxido de hidrogênio um aumento da
porosidade da superfície de esmalte, bem como um maior aplainamento superficial,
sem mencionar, no entanto quais regiões foram analisadas, além de não terem
utilizado o mesmo dente como espécime experimental e controle. Spalding (2000)3,
utilizou três espécimes, um do grupo dos dentes irrompidos e outros dois do grupo de
dentes não irrompidos, apresentaram os aspectos morfológicos superficiais mais
discretos e suavizados. Dois espécimes revelaram extensas áreas de erosão
superficial, caracterizada por uma aparente ”descamação” da superfície. Bitter82,
analisando a alteração superficial do esmalte dentário após aplicação de agentes
clareadores, observou severas alterações no esmalte, caracterizadas por extensas
áreas de erosão superficial e remoção da camada aprismática revelando o esboço dos
prismas do esmalte na superfície. Entretanto, Segundo Spalding (2000)3 a maioria das
alterações descritas como conseqüência da ação dos agentes clareadores, foi
encontrada em vários espécimes controle neste estudo.
Quanto às alterações químicas, Perdigão et al., (1998)83, encontraram
uma significante diminuição das concentrações de cálcio e fósforo no esmalte
submetido ao clareamento, ao passo que, Oliveira (2000)84, relatou alteração
significativa nos níveis de fósforo, mas não nos níveis de cálcio. Entretanto, Mattos
(2003)28 não observou diferença estatisticamente significante nos valores de Ca/P,
entre o grupo controle e o grupo clareado.
37
Os materiais a base de peróxido, por serem potentes agentes oxidantes, de
acordo com Shinohara et al. (2001)85, podem causar desnaturação das proteínas da
matriz orgânica do esmalte. E, que esta ação parece ser iniciada pela uréia, o que
seria explicado pelo aumento dos níveis de nitrogênio.
Tem sido demonstrado que o efeito do clareamento na resistência adesiva
de restaurações em resina composta parece ser tempo-dependente, sendo
recomendado a espera de 1 a 3 semanas para a realização das restaurações adesivas
em dentes clareados.86 Para Van Der Vyver et al., (1997)87, tais períodos de espera
seriam necessários para que houvesse a completa liberação do oxigênio residual, ao
passo que, outros estudiosos83, acreditam que as alterações causadas pelo
clareamento na estrutura dental poderiam ser reparadas, durante este período, pela
ação da saliva, através da precipitação de minerais nas porosidades da superfície
dental.
Em função dessas especulações, em alguns estudos (Lai et al.,200288), os
dentes foram imersos em água destilada após tratamento clareador, uma vez que a
água favorecia a eliminação das substâncias peróxido-contaminantes da superfície do
esmalte. Já em outros trabalhos (Perdigão et al.,199883; Cavalli et al.,200186; Oliveira,
Pacheco e Oshima, 200189), utilizou-se a saliva artificial como meio de armazenamento
dos dentes clareadores.
Titley (1998) 90, afirmou que o período de tempo necessário para o esmalte
retornar as condições de apresentar força de adesão normal varia em função da
concentração da solução clareadora e do tempo de aplicação do produto. Logo, devido
ao pouco tempo, nesta pesquisa, de aplicação do peróxido de hidrogênio a 35% (1
sessão de +/- 30 min), a quantidade de oxigênio residual, presente na superfície do
esmalte clareado, pode não ter penetrado o suficiente a ponto de alterar o mecanismo
de adesão (Kalili et al., 1991). 91
Sistemas adesivos a base de solventes orgânicos (álcool ou acetona) foram
testados nos estudos de Perdigão et al., 199883; Oliveira, Pacheco e Oshima, 200188 e
Lai et al., 200289, que por serem carreadores de água, poderiam remover a água da
superfície contendo o oxigênio residual, favorecendo uma maior penetração da resina
38
hidrofílica na superfície do esmalte clareado. Perdigão et al., (1998)83, observaram que
o sistema adesivo a base de acetona eliminou o efeito do clareamento na adesão ao
esmalte, ao passo que, Sung et al., (1999)92 constataram um retorno da adesividade
para o esmalte clareado, após o uso do sistema adesivo a base de álcool.
39
7. CONCLUSÃO
Considerando os fatores analisados neste estudo e com base nos
resultados obtidos nas análises clinicas e estatísticas (Anexo IV) conclui-se que:
A mudança na cor dental ocorreu em ambos os grupos participantes, porem,
quando se comparam os resultados não há diferença estatística em todas as
condições experimentais.
Obteve-se a percepção no que diz respeito a sensibilidade dental, entre os
géis, sendo o Opalescence Xtra Boost o agente clareador que apresentou significativa
sensibilidade clinica frente ao gel Whiteness HP, sendo assim esta percepção, fonte
sugestiva de estudos posteriores para avaliação de sensibilidade dos respectivos géis.
ANEXOS
Anexo I – Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro
Universitário Nilton Lins
Anexo II - Termo de consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Eu,________________________________, RG._____________,domiciliado nesta
cidade à rua ___________________________,fone:________________declaro de
livre e espontânea vontade querer participar do estudo, “AVALIAÇÃO DOS GÉIS
CLAREADORES:OPALESCENSE XTRA BOOST (ULTRADENT,USA) E WHITENESS HP
(FGM,BRASIL),ESTUDO IN VIVO, SUBMETIDOS A TÉCNICAS DE CLAREAMENTO COM
EQUIPAMENTOS LED, Autorizo o uso dos dados da minha participação somente para
fins do presente estudo e que se guarde sempre em sigilo absoluto sobre a minha
pessoa. Declaro que me foi informado os detalhes referentes a essa pesquisa e que as
informações que fornecerei ajudarão no melhor conhecimento do assunto em estudo.
Sei que minha participação consiste apenas em responder algumas perguntas
referentes ao tratamento e que posso me negar a participar deste estudo, como
também me retirar do mesmo a qualquer momento que desejar, sem sofrer qualquer
tipo de represália. Embora saiba que os risco que com a minha participação nessa
pesquisa sejam mínimos, também me foi informado que se, eventualmente, minha
saúde vier a sofrer danos em decorrência da pesquisa, terei apoio, inclusive
indenizatório, do pesquisador em questão, como da instituição onde a pesquisa for
realizada. Minha participação é inteiramente voluntária e não receberei qualquer
quantia em dinheiro ou em outra espécie. Também me foi informado que em caso de
esclarecimentos ou duvidas posso procurar informações com o pesquisador, Ricardo
Gonçalves de Oliveira,endereço:Rua Rio Javari,930, Vieiralves, fone: 8803-8138.
___________________________________ Data: _____/____/____
Assinatura do Sujeito da Pesquisa
Anexo III - Ficha clínica odontológica
REGISTRO No
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME IDADE DATA NASC. SEXO ENDEREÇO NATURALIDADE PROCEDÊNCIA COR NOME DO RESPONSÁVEL DATA / /
2 . ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL HISTÓRIA MOLÉSTIA HISTÓRIA PESSOAL AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS CICATRIZAÇÃO COAGULAÇÃO
3. EXAME EXTRA ORAL FÁCIES CICATRIZES TUMEFAÇÕES LINFONODOS
EDEMAS RESPIRAÇÃO ASSIMETRIAS ATM
OUTROS
4 . EXAME INTRA ORAL LESÕES DE MUCOSA ESTADO PERIODONTAL
(CPITN) CLASSIFICAÇÃO 0 SAÚDE PERIODONTAL
DESCRIÇÃO 1 SANGRAMENTO À SONDAGEM
LOCALIZAÇÃO 2 TÁRTARO
DIAG. PROVÁVEL 3 BOLSA 4-5 mm
ENCAMINHAMENTO 4 BOLSA 6 mm OU MAIS
CID No 5 SEXTANTE EXCLUÍDO
OBSERVAÇÃO: 17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
3.1. CÓDIGOS CÁRIE 3.2. FLUOROSE MÁ-OCLUSÃO USO PRÓTESE
NECES. PRÓTESE
0 HÍGIDO 0 AUSENTE 0 NENHUMA 0 NENHUMA 0 NENHUMA
1 CÁRIE INCIPIENTE INATIVA
1 PRESENTE 1 LEVE 1 PROT. PARCIAL
1 NEC. REPARO
2 RESTAURAÇÃO HIGIENE ORAL
2 MODERADA
2 PROT. TOTAL
2 PROT. PARCIAL
3 MANCHA BRANCA INATIVA
MÁ 3 GRAVE 3 PROT. TOTAL
4 CÁRIE ESMALTE CAVIDADE
REGULAR 4 OUTROS SUP. INF.
5 CÁRIE ENVOLVENDO DENTINA
BOA SUP. INF.
6 CÁRIE ENVOLVENDO POLPA
7 PERDIDO
DATA ____/____/_____
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 TOTAL DE DENTES PERMANENTES EXAM.
C P O CPO-D
TOTAL DE SUP. EXAMINADAS
CI O MBA CE CD CP E CPO-S
TOTAL DE DENTES DECÍDUOS EXAM.
C P O ceo-d TOTAL DE SUP. EXAMINADAS
CI O MBA CE CD CP E ceo-s
5. PLANO DE TRATAMENTO
SD
SE
ID IE
6. EXAMES COMPLEMENTARES
DATA TIPO RESULTADO
7. MÉTODO DE AVALIAÇÃO ESCALA DE COR VITA
AVALIAÇÃO ANTES DO
PROCEDIMENTO
AVALIAÇÃO 2h APÓS A PRIMEIRA SESSÃO
AVALIAÇÃO 24h APÓS A PRIMEIRA SESSÃO
SEGUNDA SESSÃO (7 DIAS APÓS A 1ª SESSÃO)
TERCEIRA SESSÃO (14 DIAS APÓS 1ª SESSÃO)
Anexo IV – Análise Estatística
kruskal.test(stats) R Documentation
Kruskal-Wallis Rank Sum Test
Description
Performs a Kruskal-Wallis rank sum test.
Usage
kruskal.test(x, ...) ## Default S3 method: kruskal.test(x, g, ...) ## S3 method for class 'formula': kruskal.test(formula, data, subset, na.action, ...)
Arguments
x a numeric vector of data values, or a list of numeric data vectors. g a vector or factor object giving the group for the corresponding elements of x.
Ignored if x is a list. formula a formula of the form lhs ~ rhs where lhs gives the data values and rhs the
corresponding groups. data an optional matrix or data frame (or similar: see model.frame) containing the
variables in the formula formula. By default the variables are taken from environment(formula).
subset an optional vector specifying a subset of observations to be used. na.action a function which indicates what should happen when the data contain NAs. Defaults
to getOption("na.action"). ... further arguments to be passed to or from methods.
Details
kruskal.test performs a Kruskal-Wallis rank sum test of the null that the location parameters of the distribution of x are the same in each group (sample). The alternative is that they differ in at least one.
If x is a list, its elements are taken as the samples to be compared, and hence have to be numeric data vectors. In this case, g is ignored, and one can simply use kruskal.test(x) to perform the test. If the samples are not yet contained in a list, use kruskal.test(list(x, ...)).
Otherwise, x must be a numeric data vector, and g must be a vector or factor object of the same length as x giving the group for the corresponding elements of x.
Value
A list with class "htest" containing the following components:
statistic the Kruskal-Wallis rank sum statistic. parameter the degrees of freedom of the approximate chi-squared distribution of the test
statistic. p.value the p-value of the test. method the character string "Kruskal-Wallis rank sum test". data.name a character string giving the names of the data.
References
Myles Hollander & Douglas A. Wolfe (1973), Nonparametric statistical inference. New York: John Wiley & Sons. Pages 115–120148.
See Also
The Wilcoxon rank sum test (wilcox.test) as the special case for two samples; lm together with anova for performing one-way location analysis under normality assumptions; with Student's t test (t.test) as the special case for two samples.
Escala dos indivíduos dentro dos Grupos(Frequência e Percentua)l o w(freq) o w(%) 1 1 2 4.2 8.3 2 6 5 25.0 20.8 3 5 5 20.8 20.8 tapply(melhora,grupo,summary)
$Grupo O Min. 1st Qu. Median Mean 3rd Qu. Max. 1.000 2.000 2.000 2.333 3.000 3.000 $Grupo W Min. 1st Qu. Median Mean 3rd Qu. Max. 1.00 2.00 2.00 2.25 3.00 3.00 > kruskal.test(melhora~grupo) Kruskal-Wallis rank sum test data: melhora by grupo Kruskal-Wallis chi-squared = 0.0491, df = 1, p-value = 0.8246
PROGRAMA PARA IMPLEMENTAR A ANÁLISE ESTATÍSTICA dente<-read.csv2("c:/edinho/consulta/dente.csv") options(digits=2) names(dente) attach(dente) boxplot(melhora2~grupo,main="Box plot da Medida de Escores de dois Géis clareadores", xlab="Grupo", ylab="Escala de cor" ) tapply(melhora,grupo,summary) den.tb<-table(melhora,grupo) den.fri<-100*prop.table(table(melhora,grupo)) cbind(den.tb,den.fri) kruskal.test(melhora2~grupo) dente1<-subset(dente,grupo=="w") dente1 dente2<-subset(dente,grupo=="o") dente2 par(mfrow=c(1,2)) barplot(dente1$melhora, main="Opalescence", xlab="Indivíduos", ylab="Escala de cor",col=3) barplot(dente2$melhora,main="Whiteness", xlab="Indivíduos", ylab="Escala de cor",col=4)
To cite R in publications use: R Development Core Team (2006). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org. A BibTeX entry for LaTeX users is @Manual{, title = {R: A Language and Environment for Statistical Computing}, author = {{R Development Core Team}}, organization = {R Foundation for Statistical Computing}, address = {Vienna, Austria}, year = {2006}, note = {{ISBN} 3-900051-07-0}, url = {http://www.R-project.org}, } We have invested a lot of time and effort in creating R, please cite it when using it for data analysis. See also 'citation("pkgname")' for citing R packages.
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