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INSTITUTO OSWALDO CRUZ
DOUTORADO EM MEDICINA TROPICAL
ESTUDO DE CASOS AGUDOS DE DOENÇA DE CHAGAS TRATADOS E SUA
EVOLUÇÃO PARA FORMAS CRÔNICAS NO PARÁ E AMAPÁ, AMAZÔNIA
BRASILEIRA
Ana Yecê das Neves Pinto
Rio de Janeiro - Brasil
2006
INSTITUTO OSWALDO CRUZ Curso de Pós-Graduação em Medicina Tropical
ESTUDO DE CASOS AGUDOS DE DOENÇA DE CHAGAS TRATADOS E SUA
EVOLUÇÃO PARA FORMAS CRÔNICAS NO PARÁ E AMAPÁ, AMAZÔNIA
BRASILEIRA
por
ANA YECÊ DAS NEVES PINTO
Tese apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz como parte do requisito para obtenção do título de Doutor em Medicina, área de concentração: Medicina Tropical.
Orientadores: Prof. Dr. José Rodrigues Coura Prof. Dr. Alberto Gomes Ferreira Junior
RIO DE JANEIRO 2006
ii
Capa: Composição de imagens do artigo original de Carlos Chagas: Chagas C. Tripanosomiase americana: Forma aguda da molestia. Mem Inst Oswaldo Cruz 1916, 8(2):37-60.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca de Manguinhos / CICT / FOCRUZ - RJ
P659 Pinto, Ana Yecê das Neves Estudo de casos agudos de doença de chagas tratados e sua evolução para formas crônicas no Pará e Amapá, Amazônia brasileira / Ana Yecê das Neves Pinto. – Rio de Janeiro, 2006. ixx, 177 f. : il. ; 30 cm.
Tese (doutorado) – Instituto Oswaldo Cruz, Medicina Tropical, 2006. Bibliografia: f. 120-129. 1. Doença de chagas - Pará. 2. Doença de chagas – Amazônia. 3. Doença de chagas – terapia. 4. Cardiomiopatia chagásica – Amazônia. 5. Cardiomiopatia chagásica - Pará. 6. Cardiomiopatia chagásica - terapia. I. Título.
CDD: 616.9363
iii
INSTITUTO OSWALDO CRUZ Pós-Graduação em Medicina Tropical
AUTOR: Ana Yecê das Neves Pinto
ESTUDO DE CASOS AGUDOS DE DOENÇA DE CHAGAS TRATADOS E SUA
EVOLUÇÃO PARA FORMAS CRÔNICAS NO PARÁ E AMAPÁ, AMAZÔNIA
BRASILEIRA
ORIENTADORES: Prof. Dr. José Rodrigues Coura Prof. Dr. Alberto Gomes Ferreira Junior Aprovada em: 10/08/06 EXAMINADORES: Prof. Dr. Márcio Neves Bóia
Profa. Dra. Ângela Cristina Veríssimo Junqueira
Prof. Dr. Habib Fraiha Neto
Prof. Dr. João Carlos Pinto Dias
Prof. Dr Pedro Viñaz Albajar
Rio de Janeiro 10 de agosto de 2006
iv
A meus pais Antonio e Yolanda e meus seis irmãos. Gente forte, gente marajoara. Aos meus amados Rômulo, Morgana e Preto.
Ao Dr. Evandro Chagas.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. José Rodrigues Coura, pela visão de ciência e pesquisa e, essencialmente, por sua visão de gente que faz pesquisa. Meu agradecimento sincero.
Ao Instituto Evandro Chagas e ao Dr. Evandro Chagas por ter enfrentado os desafios da pesquisa médica na Amazônia.
À FIOCRUZ representada pelo Professor Márcio Neves Bóia, pela seriedade profissional e carinho com seus pós-graduandos.
Aos professores Dr. Alberto Gomes Ferreira Jr. e Dra. Sheila Ferreira, meu sincero agradecimento a sua dedicação ao trabalho e apoio, sem os quais nada seria possível. À Fundação Luiz Décourt e todos os seus funcionários, especialmente Srta. Elizete.
A dois grandes incentivadores: Dr. José Maria de Souza e Dr. Cláudio Tadeu Daniel Ribeiro. Sem eles nada teria acontecido.
Ao Dr. Habib Fraiha Neto pelo início dos estudos clínicos sobre doença de Chagas no Pará.
Ao Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, onde tudo começou, em especial aos professores José Luis Nascimento, Conceição Pinheiro e Luis Carlos Silveira.
Ao Professor Henrique Leonel Lenzi, por ter implantado em um grupo de pesquisadores em Belém, o vírus bom da ciência feita com amor, dedicação e arte.
Aos insubstituíveis e dedicados profissionais técnicos e ex-técnicos do Laboratório de Doença de Chagas/IEC, José Aprígio Nunes Lima, José Élson Abud de Araújo, Francisco dos Santos Gomes, Edinaldo Ribeiro, Aguinaldo Moura de Freitas, Leonardo Sales de Carvalho, Carlos Alberto Rodrigues, Gilberto Cézar e Raimundo Nivaldo de Almeida.
Ao pesquisador Sebastião Aldo S. Valente, por sua paixão por um belo e difícil trabalho e por ter me apresentado à Amazônia. A pesquisadora Vera Valente, pelo preciosismo técnico e generosidade com os pacientes.
À nova amiga Dra. Ângela Junqueira, pelo apoio em momentos muito difíceis, em todos os sentidos. À sua equipe, Laura Cristina Santos e Deise Lucide de Oliveira B. Silva, pelo fundamental apoio técnico.
Ao amigo Pedro Albajar Viñas, por comentários preciosos e pela dedicação e profissionalismo nos quais tento me espelhar.
Ao Hospital Universitário João de Barros Barreto e sua equipe de profissionais, sempre dedicada aos doentes da Medicina Tropical, pelo carinho com que sempre fui tratada, em especial à Dra. Liliam Rodrigues e ao pessoal do Serviço de Estatística Médica.
Aos amigos Dr. Edvaldo Carlos Brito de Loureiro e Paulo Cruz, que sempre confiaram em meu trabalho.
Ao amigo Dr. Roberto Macedo, Sra. Cleide e demais colegas do Serviço de Radiologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia.
Aos amigos da Ex-FUNASA, Miguel Arcanjo e Benedito Pontes, pela busca aos pacientes.
vi
À amiga Micheli Abreu, funcionária da pós-graduação, cujo apoio foi essencial em momentos difíceis.
Aos Drs. Borges Pereira Patrícia Lago Zauza, por comentários e discussões preciosas.
À Dra. Simone Ladeia Andrade, pelos comentários e sugestões e Dra. Marta Suárez, pelo apoio amigo.
Ao Dr. Ralph Lainson, pela generosa correção da língua inglesa.
Aos bibliotecários do IEC, Maria José, Izaleth Carmo e Nilton César Mendes Pereira.
Aos estagiários do LABCHAGAS, Mauro, Débora, Carlos e Leidiane.
Ao amigo Nelson Veiga e Roberto do setor de geoprosessamento do IEC, pela colaboração com os mapas.
A grandes amigas e profissionais vitoriosas: Ana Maria Ventura, Rosana Libonati, Izabel Rodrigues, Eliete Araújo, Vânia Noronha, Consuelo Oliveira, Estér Miranda, Sâmia Demachk e Isabel Silva. Em especial, Ana Ventura e Rosana Libonati pela leitura crítica e preciosa dos primeiros manuscritos.
A meus queridos amigos de Macapá, Vanja Calvosa e Álvaro Couto.
Aos colegas da turma pioneira do doutorado de Belém, Elizabeth Salbé, Gionovaldo, Walter Amoras, Joana Macarenhas, e Yvone Gabay. Nossos esforços são a nossa vitória.
Aos colegas cardiologistas Dr. Luís Fortes, Paulo Pimenta, Geraldo Harada e, em especial, João Francisco Rodrigues, de Abaetetuba, pelas orientações cardiológicas. Também ao colega de Macapá Dr. Mário Lúcio pela cessão de imagens radiológicas e orientações acerca de casos em crianças.
Ao Dr. Sérgio Koiffman e Joaquim Inácio, da Escola Nacional de Saúde Pública, pelas considerações iniciais.
Ao pessoal da Ex- Funasa os verdadeiros trabalhadores da Saúde pública, Hildebrando e Rosinete (Abaetetuba), Jorge Eimar e Herbert, de Santarém, Sr. Maximiliano, de Igarapé Miri.
Aos incansáveis e dedicados de Macapá, Dr. Clóvis Miranda e toda sua equipe.
Aos profissionais e amigos do Ambulatório de Ensaios Clínicos em Malária: Ruth Andrioli, Orivaldo Mota, Carmelita, Vitorino, Reinaldo e Agostinho.
Aos colegas infectologistas e clínicos, pela troca de informações e preciosas suspeições clínicas: Liliam Rodrigues, Ângelo Crescente, Nagib Abdon, Socorro, Aldéia, Paulo Cartágenes, Sílvia Teixeira, Simone Conde, Josiana Pardal, Isaias Burlamarqui, Paulo, Henriana e Carmem Andréa.
Aos colegas da Fundação Santa Casa de Misericórdia, Ivonete, Lizomar Maués e Dra Yeda.
Ao pessoal do Serviço de Estatística Médica do HUJBB, do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Hospital Amazônia e Hospital Geral de Macapá.
E, finalmente, minha mais importante e reverente gratidão aos meus queridos pacientes e suas famílias..........sem palavras......
vii
“Dotôra, eu já sei tudo sobre essa doença:
Ela é mesmo cruel. Dá o primeiro bloqueio......e dá p’ra agüentar.
Dá o segundo bloqueio, sinal que tá ficando pior. Quando dá o terceiro bloqueio,..... aí já era, a gente tá com o pé na cova”
JV
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
ADC/IEC/SVS - Ambulatório de Doença de Chagas do IEC da Secretaria de Vigilância em
Saúde.
ADRV - Alterações difusas de repolarização ventricular
ALT - Alanino-aminotransferase
AST - Aspartato-aminotransferase
bpm - batimentos por minuto
CEM - Campanha de Erradicação da Malária
DMT - Departamento de Medicina Tropical
DNA - Ácido desoxirribonucleico
dNTPs - dinucleotídeos trifosfato
ECG - Eletrocardiograma
FC - Freqüência cardíaca
FEVE - Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
IEC - Instituto Evandro Chagas
LABCHAGAS/IEC/SVS/MS - Laboratório de Doença de Chagas do Instituto Evandro
Chagas, da Secretaria de Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde
MO - Microscópio óptico
NYHA - New York Heart Association
PCR - Reação em cadeia de polimerase
QBC - Quantitative Buffy Coat
RIFI - Reação de imunofluorescência indireta
rpm - rotações por minuto
SÂQRS - Eixo do ângulo do complexo QRS
SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia
SEGE - Serviço de Estudos de Grandes Endemias
ix
No. Título Pg.
1. Tipos de moradia e localização em área rural ou urbana de portadores de doença de Chagas, Pará - Amapá, 1988-2005. 41
2. Respostas à questão do contato indireto com triatomíneos entre indivíduos entrevistados. 45 3. Ocupações dos indivíduos estudados, à época da infecção aguda. 46
4. Resultados dos exames realizados para diagnóstico etiológico de doença de Chagas dos casos estudados. 48
5. Distribuição de freqüência de sinais e sintomas apresentados por indivíduos com doença de Chagas aguda no momento do diagnóstico, 1988-2002. 50
6. Sinais e sintomas apresentados em fase aguda de doença de Chagas, conforme apresentação sob forma de surto ou casos isolados no grupo de casos antigos. 54
7. Distribuição da freqüência de sinais e sintomas apresentados por indivíduos com doença de Chagas aguda, 2003-2005. 56
8. Sinais e sintomas apresentados em fase aguda de doença de Chagas, conforme apresentação sob forma de surto ou casos isolados no grupo de casos novos. 58
9. Freqüências intervalares de contagem de leucócitos/mm3 realizada em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 60
10. Freqüências intervalares de valores relativos de linfócitos em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 60
11. Freqüências intervalares de dosagens de hemoglobina realizadas em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 61
12. Freqüências intervalares de contagem de plaquetas/mm3 realizada em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 61
13. Freqüências intervalares dos níveis de aspartato-aminotransferase U/l (AST) medidas em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 62
14. Freqüências intervalares de dosagens de alanino-aminotransferase U/l (ALT) realizada em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 62
15. Alterações eletrocardiográficas encontradas em indivíduos com doença de Chagas em fase aguda. 66
16. Alterações ecocardiográficas em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas. 69
17. Alterações eletrocardiográficas de pacientes graves em fase aguda de doença de Chagas. 72
18. Eletrocardiogramas realizados em fase aguda de pacientes graves e não graves. 73
19. Ecocardiogramas realizados em fase aguda em pacientes graves e não graves. 74
20. Causas registradas em atestado de óbito de pacientes em fase aguda de doença de Chagas. 76
21. Efeitos colaterais observados e/ou relatados em pacientes sob tratamento com benzonidazol. 78
22. Distribuição da freqüência de indivíduos submetidos ao tratamento com benzonidazol conforme duração do tratamento. 79
23. Resultados de xenodiagnóstico relativos ao seguimento de indivíduos com doença de Chagas, conforme fase após início do tratamento. 83
24. Resultados de hemoculturas, relativos ao seguimento de indivíduos com doença de Chagas conforme fase após início do tratamento. 83
25. Distribuição da freqüência de resultados de anticorpos IgG anti-T.cruzi medidos atualmente em indivíduos tratados com benzonidazol, conforme número de anos após tratamento.
87
x
LISTA DE TABELAS
No. Título pg.
26. Alterações encontradas no eletrocardiograma atual de indivíduos tratados em fase aguda de doença de Chagas no passado. 89
27. Alterações ecocardiográficas em fase aguda comparativamente a alterações atuais, ano de infecção aguda e idade atual de indivíduos tratados no passado. 91
28. Exames parasitológicos de fase aguda, títulos de anticorpos IgM em fase aguda, IgG de fase aguda e atual em indivíduos com resultado positivo de PCR. 97
29. Resultados de PCR conforme condição atual da infecção chagásica em indivíduos tratados com benzonidazol. Belém 2004 - 2005. 98
xi
LISTA DE TABELAS (continuação)
LISTA DE GRÁFICOS
No. Título
pg.
1 Freqüência de casos de Doença de Chagas aguda na Amazônia brasileira registrados no Laboratório de Doença de Chagas do Instituto Evandro Chagas/Secretaria de Vigilância em Saúde. Período: 1968 a 2004
14
2 Distribuição temporal dos casos estudados de doença de Chagas aguda, segundo forma de ocorrência. Pará, Amapá, 1988-2005. 38
3 Distribuição mensal dos casos estudados de doença de Chagas aguda conforme apresentação sob forma de surtos ou casos isolados, Pará - Amapá, 1988 - 2005. 38
4 Distribuição por gênero e faixa etária de indivíduos estudados com doença de Chagas em fase aguda. Pará - Amapá, 1988-2005. 39
5 Distribuição de freqüência de indivíduos estudados com doença de Chagas em fase aguda conforme faixa etária em anos. Pará - Amapá, 1988-2005. 40
6 Distribuição da freqüência de indivíduos com doença de Chagas em fase aguda, conforme resultados alterados ou normais dos níveis de hemoglobina, leucócitos, linfócitos relativos, plaquetas e aminotransferases.
59
7 Distribuição da freqüência de casos conforme resultados de eletrocardiograma de indivíduos em fase aguda de doença de Chagas por faixa etária. 67
8 Distribuição da freqüência de resultados de ecocardiograma de indivíduos em fase aguda de doença de Chagas, conforme a faixa etária. 70
9 Distribuição por sexo e faixa etária de pacientes clinicamente graves em fase aguda de doença de Chagas. 71
10 Distribuição por sexo e faixa etária de indivíduos que evoluíram para óbito na vigência de fase aguda de doença de Chagas. 75
11 Distribuição de freqüência de indivíduos tratados com benzonidazol, conforme doses diárias e principais efeitos adversos. 80
12 Distribuição de freqüência de efeitos adversos em indivíduos tratados com benzonidazol conforme faixa etária. 81
13 Médias geométricas e desvios padrões geométricos dos títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi medidos por RIFI em indivíduos tratados com benzonidazol. 84
14 Médias geométricas dos títulos de anticorpos IgG anti-T.cruzi medidos por RIFI em indivíduos tratados com benzonidazol, conforme faixas etárias e diferentes fases do tratamento.
85
15 Freqüência de resultados de eletrocardiogramas e ecocardiogramas realizados atualmente entre indivíduos curados ou não curados. 92
16 Alterações eletrocardiográficas analisadas atualmente em indivíduos curados ou não curados. 93
xii
LISTA DE FIGURAS
No. Título
pg
1 Freqüência de casos de Doença de Chagas aguda na Amazônia brasileira registrados no Laboratório de Doença de Chagas do Instituto Evandro Chagas/Secretaria de Vigilância em Saúde, 1968 - 2004.
15
2 Distribuição dos casos agudos de doença de Chagas estudados, por municípios. Mesorregiões paraenses, Estados do Amapá e Maranhão, 1988-2005.
37
3 Moradia em madeira e telha de indivíduos com doença de Chagas estudados em surto epidêmico de área rural. Igarapé Miri, PA, 2003.
41
4 Moradia em madeira, alvenaria e telha, de indivíduos com doença de Chagas estudados em área rural. Santana/AP, 2002.
42
5 a) Moradia em madeira/palha de indivíduos estudados em surto epidêmico de doença de Chagas. Abaetetuba/PA; b) Moradia em taipa de indivíduo com doença de Chagas, Santarém/PA, 2000.
42
6 Área fluvial localizada nas proximidades de residência de pacientes diagnosticados em surto microepidêmico de doença de Chagas aguda. Igarapé-Miri/PA, 2003.
43
7 Moradia em alvenaria de portadores de doença de Chagas em surto ocorrido em área periurbana, Belém/PA. 2000.
43
8 Moradia em alvenaria de portadores de doença de Chagas estudados em área periurbana. Macapá/AP, 2001.
44
9 Edema de membros inferiores discreto, localizado em maléolos em caso de doença de Chagas em fase aguda. Belém, 2003
51
10 Edema de membros inferiores em caso agudo de doença de Chagas com comprometimento cardíaco evidente. Belém, 2003
52
11 Nódulos eritematosos disseminados em dorso, pelve e membros inferiores em paciente do sexo feminino, hipotiroidea em fase aguda de doença de Chagas. Igarapé-Miri/PA, 2002.
53
12 Exantema máculo-papular em dorso de paciente com 12 dias de doença aguda. 57
13 Rx de tórax mostrando área cardíaca aumentada em criança, devido a miocardite e pericardite com derrame pericárdico em adulto em fase aguda de doença de Chagas. Abaetetuba, 1998.
64
14 Rx de tórax mostrando área cardíaca pouco aumentada devido a miocardite e pericardite com derrame pericárdico mínimo em fase aguda de doença de Chagas. Belém, 2003.
65
15 Rx de tórax mostrando área cardíaca aumentada, devido à miocardite e pericardite graves em fase aguda de doença de Chagas. Belém, 2003
65
16 Eletrocardiograma mostrando alterações de repolarização ventricular em parede anterior e alterações difusas de repolarização ventricular. Rx - cardiomegalia devido derrame pericárdico
68
17 Eletrocardiograma mostrando fibrilação atrial com freqüência ventricular aumentada. SÂQRS - 300. Baixa voltagem dos complexos QRS em todas as derivações, compatível com derrame pericárdico. Rx - discreto aumento de VE.
68
18 Aumento acentuado da espessura miocárdica e moderado derrame pericárdico mostrado em ecocardiograma bidimensional de indivíduo em fase aguda de doença de Chagas. Belém, 2002.
70
19 Dermatite descamativa em pés e mãos de paciente no 15º dia de tratamento com benzonidazol. 80
20 Rx contrastado de intestinos demonstrando trânsito normal em paciente tratado com benzonidazol há seis anos.
88
21 Condição atual de indivíduos submetidos a tratamento com benzonidazol no passado e reavaliados atualmente. Belém, 2004-2005.
94
xiii
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
ESTUDO DE CASOS AGUDOS DE DOENÇA DE CHAGAS TRATADOS E SUA
EVOLUÇÃO PARA FORMAS CRÔNICAS NO PARÁ E AMAPÁ, AMAZÔNIA
BRASILEIRA
RESUMO
Ana Yecê Neves Pinto
Um total de 233 casos agudos de doença de Chagas autóctones do Pará e Amapá, Amazônia,
Brasil, foi estudado a partir de 430 registros de casos no Laboratório de doença de Chagas do Instituto Evandro Chagas em Belém, no Estado do Pará. Todos 233 casos preencheram os critérios considerados diagnósticos de fase aguda da doença. Com o objetivo de descrever clinicamente a fase aguda e identificar evoluções para outras fases da doença, foi realizado um estudo descritivo (estudo I) no qual foram analisados retrospectivamente, 160 casos ocorridos entre 1988 e 2002 e, prospectivamente, 73 casos ocorridos entre 2003 e 2005. Do total de 233 pacientes foi realizado um segundo estudo (estudo II), com o objetivo de avaliar a evolução atual a partir da fase aguda. Nesse sentido, foram reavaliados 179 indivíduos, com exames clínicos, cardiológicos e laboratoriais; 13 faleceram na fase aguda, 4 faleceram no período de um a três anos após a fase aguda e 37 não fizeram reavaliação cardiológica. O diagnóstico de fase aguda nos 233 pacientes foi confirmado por dois ou mais dos seguintes exames: gota espessa ou exame direto 47,8% (96/201), Quantitative Buffy Coat (QBC) 57,1% (121/212), xenodiagnóstico 61,6% (138/224), hemocultura 46,5% (99/213) e IgM anti-T. cruzi 86,7% (202/233). Os principais sinais e sintomas nos dois grupos de pacientes estudados (retrospectivos = 160 e prospectivos = 73) foram, respectivamente: febre = 98,8% - 100%, cefaléia = 98,5% - 97,3%, mialgias = 87% - 87,3%, palidez = 74,8% - 84,9%, dispnéia = 61,9% - 54,7%, edema de membros inferiores = 58,8% - 56,2%, dor abdominal = 50% - 39,1% e edema de face – 41,7% - 58,9%. O eletrocardiograma realizado em 188 pacientes na fase aguda demonstrou alterações em 96 (51,1%). As principais alterações foram: a) alterações difusas de repolarização ventricular, em 38,5%; b) baixa voltagem do QRS em 15,4%; c) desvio de SÂQRS em 11,5%; extrasístoles ventriculares, bradicardia ou taquicardia sinusal em 5,8%; d) bloqueio de ramo direito ou fibrilação atrial em 4,8%. O ecocardiograma realizado em 158 pacientes durante a fase aguda, mostrou alterações em 82 (51,9%), principalmente derrame pericárdico em 46,2%, regurgitação valvar mitral e tricúspide em 19,4%, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo em 16,6%, disfunção diastólica em 4,6% e hipocontratilidade de ventrículo esquerdo em 3,7%. Acometimento cardíaco grave (miocardite e/ou pericardite) foi observado em 10,3% dos casos, dos quais 67,8% eram relacionados a surtos familiares. Óbitos na vigência da fase aguda, devido à miocardite e/ou pericardite, ocorreram em 4,9% dos casos. Entre 179 casos tratados com benzonidazol na fase aguda, 47 (26,7%) estavam sorologicamente negativos quando reavaliados em período médio de 7 anos após o tratamento, sendo portanto, considerados curados. Outros 132 pacientes persistem com sorologia positiva. O xenodiagnóstico e a hemocultura foram negativos em todos os casos reavaliados. A reação em cadeia de polimerase realizada em 72 casos após o tratamento foi positiva em 8,3% e foram considerados como resultado de falha terapêutica.
De 33 pacientes submetidos à radiografia contrastada de esôfago e cólons, seis a 16 anos após a fase aguda, todos estavam normais e não apresentavam queixas digestivas. Entre 153 eletrocardiogramas atuais comparados com os da fase aguda, mostraram que dentre 73 normais em fase aguda, 12 (16,4%) apresentaram alguma alteração na avaliação atual, e, dos 80 que eram alterados na fase aguda 41 (51,25%) persistem alterados. As alterações eletrocardiográficas mais freqüentes foram distúrbios da repolarização ventricular (34,2%), bradicardia sinusal (18,4%), desvio de eixo
xiv
cardíaco para a esquerda (15,8%), extrasístoles ventriculares isoladas (7,9%), baixa voltagem difusa (5,7%), bloqueio completo de ramo direito associado à hemibloqueio posterior do ramo esquerdo (2,6%), hemibloqueio póstero-inferior (2,6%) e dissociação atrioventricular associada a bloqueio de ramo esquerdo intermitente (2,6%). Entre esses, três pacientes apresentaram sinais eletrocardiográficos compatíveis com doença de Chagas em sua forma cardíaca. A avaliação de 131 ecocardiogramas atuais comparados com os da fase aguda, mostrou que dos 67 que eram normais, 5 (7,46%) apresentaram alterações e dos 64 que eram alterados na fase aguda, 14 (21,87%) estão alterados atualmente, entre os quais, dois pacientes demonstraram sinais compatíveis com miocardite chagásica crônica.
xv
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
ACUTE CHAGAS DISEASE IN PARÁ AND AMAPÁ STATE, BRAZILIAN AMAZON, A STUDY OF TREATED CASES AND THEIR EVOLUTION TO
CHRONIC PHASES
ABSTRACT
Ana Yecê Neves Pinto
A total of 233 individuals with acute Chagas disease authocthonous from Pará and Amapá
State, Amazonian, Brazil was studied among 430 registered in the Laboratory of Chagas disease of the Evandro Chagas Institute in Belém, Pará State. All 233 studied individuals had clinical features considered as diagnostic for the acute phase of infection. To describe clinical findings of acute phase and to identify others phases of the disease in these group, it was accomplished a descriptive study with 160 patients infected between 1988 and 2002 and a prospective one of 73 following patients infected between 2003 and 2005. Of the total of 233 patients was accomplished a second study with 179 of them, examined by the current clinical, cardiologic and laboratory examinations; 13 died during the acute phase of infection; 4 died between one and three years after the acute phase; and 37 had not a cardiologic examination.
Clinical diagnosis of the acute phase of Chagas’ disease in the 233 patients was confirmed by two or more of the following examinations: direct microscopic examination or thick blood film 47,8 % (96/201), Quantitative Buffy Coat (QBC) 57,1%(121/212), xenodiagnosis 61,6% (138/224), T. cruzi blood culture 46,5% (99/213), IgM antibodies 86,7% (202/233). The main signs and symptoms in the two groups of patients studied (retrospective n= 160 and prospective n= 73) had been, respectively: fever = 98.8% - 100%; headache = 98.5% - 97.3%, myalgia = 87 % - 87.3%, pallor = 74.8% - 84.9%, dyspnea = 61.9% - 54.7%, swelling of the legs = 58.8% - 56.2%, abdominal pain = 50% - 39.1% and swelling of face – 41.7% - 58.9%.
Electrocardiogram performed in 188 patients during the acute phase shows abnormalities in 96 (51.1%). The main abnormalities encountered were a) ventricular depolarization abnormalities 38.5%; b) low QRS voltage 15.4%; c) SÂQRS deviation 11.5%; d) ventricular extrasystole; e) sinus bradycardia or tachycardia in 5.8%; f) right bundle branch block or atrial fibrillation in 4.8%. Echocardiogram carried out in 158 patients during the acute phase show 82 with some abnormalities (51.9%) mainly pericardial effusion in 46.2%, regurgitation in mitral and tricuspid valves in 19.4%, left ventricular hypertrophy in 16.6%, diastolic dysfunction in 4.6% and left ventricle reduced contractibility in 3.7%. Serious cardiac disorders (myocarditis or pericarditis) occurred in 10.3 % of patients. Deaths during acute phase, due myocarditis or pericarditis, occurred in 4.9% of patients.
Among 179 treated patients with benzonidazole during the acute phase, 47 (26.7%) were serologically negative when examined in a medium period of 7 years later, therefore considered cured. Others 132 patients had persisted positive serologic tests. Xenodiagnosis and T. cruzi blood culture were also negative in all the examined patients. The polymerase chain reaction carried out in 72 individuals after treatment was positive in 8.3% and these were considered as therapeutical failures.
In 33 patients submitted to x-ray examination of esophagus and colon between 6 and 16 years after the acute phase, all were normal and did not complain of digestive problems. Among 153 electrocardiograms presently examined by compared with those examined at the acute phase of infection, it was shown that of 73 normal ones 12 (16.4%) now show some abnormalities. In 80 patients that showed abnormalities in the acute phase, 41 (51.25%) remained abnormal. The main
xvi
electrocardiographic abnormalities were ventricular depolarization (34.2%); sinus bradycardia (18.4%); SÂQRS deviation (15.8%); ventricular extrasystoles (7.9%); intraventricular conduction system abnormalities (5.2%); complete right bundle branch block (2.6%); atrioventricular dissociation associated to intermittent left bundle branch block (2.6%). Among these, three patients show electrocardiographics abnormalities compatible with chagasic cardiac form of the disease. Of 131 echocardiograms currently compared with those of the acute phase, 67 were normal and 5 of them (7.46%) had abnormalities now. Of the 64 that were abnormal in the acute phase, 14 (21.87%) had persisted or new abnormalities. Among these, two patients show abnormalities compatible with chronic Chagas disease cardiomyopathy.
xvii
INDICE
Página
1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVOS 20
3 METODOLOGIA 21
3.1 Tipo de estudo 21
3.2 Casuística e área de estudo 22
3.3 Descrição de procedimentos 22
3.3.1 Estudo I - Coorte histórica 22
3.3.2 Estudo II - Estudo de evolução de casos agudos 28
3.4 Procedimentos de tratamento específico 31
3.5 Definições 32
3.6 Aspectos éticos / Consentimento informado 33
3.7 Processamento e análise de dados 33
3.7.1 Estudo I 33
3.7.2 Estudo II 33
4 RESULTADOS 36
4.1 ESTUDO I - Coorte histórica 36
4.1.1 Dados epidemiológicos gerais 36
4.1.1.1 Procedência dos casos, forma de ocorrência e sazonalidade 36
4.1.1.2 Distribuição por gênero e idade 39
4.1.1.3 Perfil de moradia 40
4.1.1.4 Reconhecimento e contato com triatomíneos 44
4.1.1.5 Atividade laboral 45
4.1.2 Diagnóstico laboratorial específico 47
4.1.3 Dados clínicos e exames laboratoriais inespecíficos 49
4.1.3.1 Quadro clínico geral 49
4.1.3.2 Alterações laboratoriais inespecíficas encontradas em fase aguda 59
4.1.3.3 Comprometimento cardíaco 63
xviii
4.1.5 Dados de tratamento específico 77
4.1.6 Seguimento de exames parasitológicos e sorológicos 82
4.2 ESTUDO II - Evolução após fase aguda 85
4.2.1 Exames parasitológicos e sorológicos 86
4.2.2 Exames do aparelho digestivo 87
4.2.3 Avaliação clínico-cardiológica 88
4.2.4 Avaliação pareada de resultados de exames sorológicos, parasitológicos e
clínico-cardiológicos 92
4.2.5 Resultados de PCR em indivíduos tratados 96
5 DISCUSSÃO 99
6 CONCLUSÕES 117
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 120
8 ANEXOS
- Ficha epidemiológica
- Técnica resumida de preparo de meio de cultura para cultivo de T. cruzi
- Técnica resumida de imunofluorescência indireta
- Termo de consentimento livre e esclarecido
- Quadro de exames diagnósticos
- Publicação 1
- Publicação 2
xix
4.1.4 Casos graves e letalidade na fase aguda 71
1 INTRODUÇÃO
“Agora, em região do extremo norte do Brasil, onde não consta tenha sido verificada a infecção humana, outro animal silvestre se apresenta com a mesma infecção”.
Carlos Chagas, 1924
A Amazônia brasileira não faz parte da área considerada endêmica de doença de Chagas no
Brasil, contudo, a região nunca foi livre da presença do Trypanosoma cruzi, o qual participa
de um ciclo enzoótico bem estabelecido entre animais silvestres da região (Chagas, 1924;
Deane & Damasceno, 1961, Deane 1964a, 1964b, 1976; Miles et al., 1981).
Na década de 40, já eram conhecidos numerosos dados sobre a moléstia de Chagas no Brasil.
Na Amazônia, entretanto, pouco se sabia sobre o assunto. Raros dados eram conhecidos, fruto
de incursões anteriores de técnicos do extinto Serviço de Estudos de Grandes Endemias
(SEGE), então presidido por Carlos Chagas Filho. A respeito dos triatomíneos, por exemplo,
sabia-se da existência de sete espécies: Triatoma rubrofasciata, referido por Neiva desde
1912; Rhodnius brethesi, referido por Matta (1919), no Estado do Amazonas; Rhodnius
pictipes, encontrado pelo SEGE em 1938, no município de Igarapé-Miri, no Pará;
Panstrongylus geniculatus, assinalado por Pinto em 1925, em Tefé, no Amazonas e também
encontrado pelo SEGE no Pará; Rhodnius robustus, encontrado em Boca do Tefé, no
Amazonas; Panstrongylus lignarius, encontrado em Abaetetuba, no Pará, pelo SEGE;
Cavernicola pilosa, encontrado na ilha do Marajó em ocos de árvores (Rodrigues e Melo,
1942).
Quanto aos reservatórios de tripanosomos na Amazônia, vários trabalhos feitos até 1961,
denunciavam a presença de inúmeras espécies animais naturalmente infectadas por
tripanossomatídeos. A primeira evidência da presença do Trypanosoma cruzi na região foi
feita em 1922. Estudando macacos Saimiri sciureus, primatas encontrados na Amazônia e
conhecidos como “macacos-de-cheiro”, Aben-Athar mostrou que 45% destes animais
estavam infectados com um pequeno tripanassoma, à época de difícil identificação. Os
parasitas foram identificados como T. cruzi por Carlos Chagas e demonstraram capacidade de
infecção em cães e cobaias, formando ninhos parasitários nas vísceras dos animais (Chagas,
1924).
1
Outros tripanossomatídeos foram identificados em pequenos mamíferos da zona do Salgado,
Estado do Pará, no município de Maracanã, situado a 145 km de Belém: T. saimirii Rhodain,
1941, em “macacos-de cheiro” Saimiri sciureus sciureus (L.); T. diasi Deane & Martins,
1952, em “macacos-prego” Cebus apella apella (L.); T. devei Leger & Porry, 1918, no mico
Leontocebus tamarin tamarin (Link); T. mycetae Brumpt, 1913, no bugio Alouatta belzebul
belzebul (L.); e Endotrypanum schaudinni Mesnil & Brimont, 1908, na preguiça real
Choloepus didactylus (L.) (Deane & Damasceno, 1961).
Um trabalho considerado pioneiro no aspecto epidemiológico da doença de Chagas na
Amazônia, resguardadas as dificuldades próprias da pesquisa científica à época, foi feito por
Rodrigues e Melo (1942). Esses autores estudaram os três aspectos básicos para o
conhecimento da transmissão de doença de Chagas humana: os vetores, os reservatórios
animais e as evidências de infecção humana. Escolheram para estudo a região do Aurá,
banhada pelo igarapé de mesmo nome, afluente do rio Guamá, situada a 10 km de Belém. Os
autores não identificaram casos de infecção humana por T. cruzi em 117 pessoas examinadas
por exame direto e xenodiagnóstico. Dentre seis animais domésticos examinados, número
considerado insuficiente pelos autores, um cão (16%) apresentou xenodiagnóstico positivo.
Ao contrário, em animais silvestres, capturados no peridomicílio de alguns residentes,
encontraram taxas de positividade de 7,8% e 31,9% em exames diretos e xenodiagnóstico,
respectivamente. Curiosamente, taxas de positividade de 91,6% foram encontradas no
xenodiagnóstico realizado em mucuras (Didelphis marsupialis) da região. O tamanduá foi,
pela primeira vez, descrito como reservatório de tripanossomas. Quatro espécies de
transmissores foram capturadas, tanto dentro de residências, sem evidência de colonização,
como fora delas, especialmente na segunda metade do ano, época de estação mais seca na
região. As quatro espécies encontradas foram Panstrongylus geniculatus, Rhodnius pictipes,
Eratyrus mucronatus e Panstrongylus rufotuberculatus.
Na mesma década, Deane (1947) confirmou a existência de exemplares de Triatoma
rubrofasciata infectados com Trypanosoma conorrhini no bairro da Cidade Velha, em Belém,
e ressaltou a facilidade com que esses parasitas podem ser confundidos com as formas
metacíclicas do T. cruzi.
Estudando toxoplasmose e tripanossomíase no Amapá, Deane et al. (1963) fizeram 353
reações de fixação do complemento para doença de Chagas e xenodiagnóstico em 116
indivíduos, obtendo resultados negativos em todos. No ano seguinte, o mesmo autor e seus
colaboradores fizeram uma revisão sobre animais reservatórios de T. cruzi no Brasil,
2
relatando a prevalência dessa infecção entre 42 espécies e sub-espécies de mamíferos. Entre
os quais, destaca mamíferos procedentes do Estado do Pará, especialmente marsupiais
conhecidos como “mucuras” (Didelphis marsupialis), tatus (Dasypus novemcictus), pequenos
marsupiais (Philander opossum) e algumas espécies de roedores e morcegos.
Em novo inquérito para toxoplasmose e tripanosomíase realizado em Cachoeira do Arari, no
arquipélago de Marajó, no Estado do Pará, amostras sanguíneas de 334 pessoas foram
submetidas à reação de Guerreiro-Machado, tendo sido encontrado apenas um (1) resultado
positivo, porém sem confirmação parasitológica. Os xenodiagnósticos realizados em 180
moradores do local também resultaram negativos (Deane et al., 1964).
Portanto, até o ano de 1968, apesar das inúmeras constatações da existência do ciclo
enzoótico do T. cruzi na região, era contrastante a inexistência, até então, de casos humanos
da doença. Segundo Shaw, Lainson e Fraiha (1969), não havia referência de casos autóctones
de doença de Chagas em qualquer de suas formas clínicas na Amazônia brasileira até o ano de
1968.
No dia 1º de fevereiro de 1968, o Laboratório da Campanha de Erradicação da Malária (CEM)
solicitou à Seção de Parasitologia do Instituto Evandro Chagas (IEC), confirmação
diagnóstica de tripanossomas encontrados em exames de gota espessa do sangue de três
pessoas de uma família residente no bairro de Canudos em Belém, com suspeita clínica de
malária. Assim, foram confirmados os primeiros casos de doença de Chagas aguda, aos quais
se somou um outro identificado posteriormente, configurando a primeira descrição de doença
de Chagas humana autóctone da região, sob a forma de surto familiar. Na ocasião, não foi
encontrado qualquer exemplar de triatomíneo no domicílio dos pacientes. A hipótese de
transmissão por via oral foi então aventada para explicar a simultaneidade dos casos em
quatro membros da mesma família, os quais, provavelmente, ingeriram alimento contaminado
com fezes de triatomíneos. Esta hipótese foi aventada considerando-se ocorrências anteriores
de doença de Chagas por provável transmissão oral, registradas em Teutônia, durante o ano de
1965, no município de Estrela, no Estado do Rio Grande do Sul, envolvendo 17 pessoas que
faziam refeições em uma escola agrícola. Todos adoeceram com miocardite aguda e seis deles
foram a óbito (Silva et al., 1968).
A partir de 1972 aconteceram registros esporádicos da doença nos Estados do Amapá,
Amazonas, Maranhão e Pará. Em julho de 1972 o quinto caso agudo de doença de Chagas foi
descrito em um morador de um subúrbio de Belém. Este foi considerado um caso isolado já
3
que os demais membros da família foram examinados e não mostraram evidências de doença.
Também não foram encontradas evidências de triatomíneos na residência. O caso descrito por
Nohmi et al. (1974) foi o primeiro no Estado do Amapá, tendo ocorrido em paciente idosa
que apresentava manifestações clássicas de doença crônica com bloqueio completo de ramo
direito (BCRD), extrasístoles ventriculares e reações de Guerreiro-Machado e
imunofluorescência positivas.
Em 1976 um novo caso agudo, com exame parasitológico direto positivo foi detectado em
Abaetetuba, no Pará e em 1977, mais um caso em subúrbio de Belém, ambos de apresentação
isolada já que outros membros da família não adoeceram. A descrição clínica destes casos não
foi relatada (Lainson et al., 1979).
Silveira et al. (1979) descreveram um caso em criança suspeita de malária, procedente da Ilha
de Mosqueiro, uma vila balneária distante 75km de Belém. Esse caso, em particular,
desencadeou trabalho epidemiológico que incluiu a área de residência do menor, na qual
foram capturados três triatomíneos adultos da espécie R. pictipes dentro da residência. Em um
raio de 30 m do domicílio, foram encontradas palmeiras de mucajá e inajá infestadas por 117
triatomíneos entre ninfas e adultos, em especial Rhodnius pictipes, associados a ninhos de
uma espécie de gambás muito comum na região, a mucura (Didelphis marsupialis). O
percentual de positividade para T. cruzi não foi descrito, mas os autores referem que quase
todos os insetos examinados estavam infectados (Silveira et al., 1979; Souza et al., 1988;
Miles et al., 1981).
Nos municípios São Luis e Bacurituba, no Maranhão, Silva et al. (1985) descreveram os
primeiros casos da doença no Maranhão. O primeiro deles em uma criança de 5 anos que
desenvolveu febre, dor abdominal difusa e calafrios, tendo feito uso de amodiaquina. Houve
piora dos sintomas com aparecimento de dispnéia, edema subcutâneo generalizado,
micropoliadenopatia, hepatomegalia e miocardite grave, com evidências eletrocardiográficas
de distúrbio de condução elétrica cardíaca do tipo bloqueio átrio-ventricular de 1º grau. Após
ter iniciado tratamento, a família decidiu pela suspensão do uso do benzonidazol e a criança
apresentou piora progressiva até o óbito. No mesmo município também foi descrita a doença
em jovem que apresentou febre, calafrios, edema de membros inferiores e mialgias intensas.
Este paciente também apresentou bloqueio átrio-ventricular de 1º grau. O terceiro e quarto
casos descritos no mesmo estudo ocorreram em 1980 e 1983, ambos em adultos jovens com
doença febril. A investigação epidemiológica desses casos não foi realizada.
4
Os estudos relativos a reservatórios e vetores de T. cruzi na região identificaram no início da
década de 80 importantes focos de triatomíneos, no município de Belém, em uma área de
reserva florestal denominada Utinga, na qual foram capturadas dez espécies de triatomíneos
em palmeiras de mucajá - Acrocomia sclerocarpa (Mart.) e inajá - Attalea regia (Mart.).
Adultos da espécie R. pictipes foram encontrados no interior de domicílios próximos e
apresentavam taxas variáveis de infecção por T. cruzi. Didelphis marsupialis foram
novamente registrados como os principais reservatórios nos ecótopos estudados (Miles et al.,
1981).
No período entre 1975 e 1980 foi realizado o inquérito sorológico nacional de prevalência da
doença de Chagas, que revelou percentuais preocupantes de soroprevalência da infecção
chagásica na região Norte. As estimativas de prevalência para os estados do Acre, Amazonas,
Pará, Rondônia e Roraima foram de 2,39, 1,88, 0,56, 0,41 e 0,31, respectivamente. Todavia,
alguns municípios do Amazonas e do Pará demonstraram soroprevalências acima da média
nacional: 4,2%. Os municípios de Japurá, Novo Airão e Barcelos, todos no Amazonas,
mostraram índices de 6,9, 6,8 e 6,3 respectivamente; e o município de Colares, no Pará,
5,1% (Camargo et al., 1984).
Na Amazônia ocidental, apesar do registro anterior da presença de triatomíneos e de seis
casos suspeitos (exames sorológicos positivos), no município de Barcelos (Ferraroni et al.,
1977), ainda não haviam sido registrados casos humanos naquela área. O primeiro registro de
caso agudo ocorreu em 1979, em criança de 4 anos de idade, procedente da localidade de Boa
Esperança, município de São Paulo de Olivença, no Amazonas. A criança foi diagnosticada
devido ao encontro casual do T. cruzi em lâmina de gota espessa realizada para pesquisa de
malária em portador de doença febril prolongada. O estudo epidemiológico encontrou dois
exemplares de triatomíneos das espécies R. pictipes e R. prolixus infectados com T. cruzi em
domicílio próximo ao da criança doente (França et al., 1980). No mesmo estado, no município
de Barcelos, Rio Negro, foi descrito pela primeira vez, em 1985, provável infecção mista por
T. cruzi e T. rangeli em humano (Souza Lima et al., 1985).
No período de 1981 a 1985 foram descritos dois novos casos de doença de Chagas na
Amazônia, ambos em crianças. Um deles, criança com dois anos de idade, procedente de
Santo Antônio do Tauá, município situado a 60 km de Belém, apresentou doença aguda febril
prolongada por cerca de 26 dias e evidência de transmissão vetorial (presença de porta de
lesão de porta de entrada), além de exantema máculo-papular, edema de face e de membros
inferiores e hepatomegalia. Em virtude do não-esclarecimento diagnóstico, a criança foi
5
encaminhada ao Instituto Evandro Chagas, onde a pesquisa de T. cruzi nos exames direto e de
gota espessa foram positivos. No domicílio da criança durante a busca de animais ou insetos
possivelmente relacionados à transmissão, foi encontrado um ninho de ratos (Rattus rattus),
que não continha barbeiros associados, razão pela qual esses animais não foram examinados
para pesquisa de T. cruzi. No domicílio da criança foi encontrada uma única fêmea de
Panstrongylus geniculatus, na qual o exame de conteúdo fecal também não demonstrou
infecção. É interessante ressaltar que esse inseto não foi encontrado durante a investigação
epidemiológica feita primariamente, mas em visita posterior e de forma casual, um mês
depois da investigação (Dorea, 1981). O outro caso, relativo ao período acima citado não
mostra detalhes da investigação epidemiológica ou do quadro clínico, tendo ocorrido em
criança procedente do município de São Félix do Xingu, na região do sul do Pará (Rodrigues
et al., 1985).
Até então, as descrições na Amazônia eram invariavelmente de casos isolados com evidências
de transmissão vetorial peridomiciliar, já que triatomíneos silvestres frequentemente eram
encontrados relacionados a esses casos. Surtos envolvendo mais de duas pessoas estavam
limitados ao primeiro relato ocorrido em Belém, em 1969. Assim, os pesquisadores alertavam
para a eficiência do ciclo silvestre na região, contrastando com a raridade dos casos de doença
humana. Essa raridade poderia ser explicada pela inexistência de espécies vetoras
domiciliadas. Entretanto, o fato de transmissores eficazes como o Triatoma infestans e o
Panstrongylus megistus já terem invadido o Maranhão e conseguirem sobreviver e colonizar
em ambiente de laboratório em Belém, sugeria que essas espécies teriam grande potencial de
adaptação ao clima quente e úmido da região e, portanto, os riscos da doença, mesmo sem
evidência de domiciliação vetorial, precisavam ser mais valorizados (Miles et al., 1978;
Fraiha, 1983).
Passados 20 anos após a primeira descrição de surto familiar, Rodrigues et al. (1988)
relataram aquele que pode ser considerado o segundo registro de surto familiar de doença de
Chagas aguda na região Amazônica. A doença foi descrita em oito indivíduos pertencentes a
duas famílias originárias de Macapá, no Amapá. Na primeira família, procedente do bairro de
Santa Rita, seis pessoas foram acometidas simultaneamente. Neste episódio, os autores
relatam febre, dispnéia, miocardite acompanhada de insuficiência cardíaca congestiva em três
crianças. A segunda família, procedente do bairro Pacoval, incluiu uma criança de dois anos
de idade, com síndrome febril aguda e diarréia, no qual foi detectado o parasito em
hemocultura. Sua mãe, assintomática, apresentava exame sorológico positivo (anticorpos IgM
anti-T. cruzi com título de 1:160 medido por imunofluorescência indireta), indicando infecção
6
recente. Os autores não descartaram a possibilidade de transmissão vetorial ou oral,
preferindo discutir as duas hipóteses.
No Estado do Acre, o primeiro caso de doença de Chagas humana foi descrito na localidade
de Boa Vista, município de Plácido de Castro, a 90 km da capital, Rio Branco. A paciente, do
sexo feminino, apresentou quadro febril agudo e gota espessa positiva para T. cruzi. A
investigação entomo-epidemiológica no peridomicílio capturou 29 exemplares de R. robustus
em ninhos de roedores, em duas palmeiras de urucuri (Attalea sp.), localizadas a 10 e 20
metros da casa da menor. Tais palmeiras eram comumente utilizadas na região para cobertura
das casas àquela época. Os autores estudaram os parasitos isolados do sangue da criança e dos
insetos capturados, descrevendo suas características morfobiométricas, patogênicas e
biológicas. Infectaram camundongos com esses parasitos, obtendo altas parasitemias e
períodos pré-patentes curtos, o que demonstrou alta virulência para os animais infectados.
Além disso, infectaram triatomíneos e demonstraram boa suscetibilidade dos insetos frente às
amostras isoladas da criança e dos animais. Concluíram, portanto, que as cepas retiradas da
menor e dos animais eram cepas patogênicas com estreita relação entre si e que,
indubitavelmente, a criança teria se contaminado no peridomicílio (Barata et al., 1988).
Souza et al. (1990) relataram caso ocorrido no município de São Francisco do Pará,
localizado a 95 km de Belém, em criança de sete anos, que manifestou febre, hepatomegalia,
edema generalizado, dispnéia, sudorese e sonolência. A investigação entomológica
demonstrou a presença de 10 exemplares de R. pictipes com índices de infecção de 63% por
T. cruzi em palmeiras de miriti (Mauritia flexuosa L.f.) e em maracujazeiros (Passiflora spp.)
locais.
Entre 1988 e 1995, mais casos foram se somando na região e o aspecto peculiar de ocorrência
simultânea em três a cinco pessoas, de convivência muito próxima, passou a ser mais evidente
a partir desse período. Durante o ano de 1988, aconteceram pequenos surtos familiares nos
municípios de Belém e Cametá, envolvendo três e cinco pessoas, respectivamente. Apenas em
Cametá houve descrição do encontro de R. pictipes na residência da família acometida,
contudo sem investigação epidemiológica. Em 1991 ocorreu surto com quatro casos na
localidade de Icoaraci, distante 20 km de Belém (Crescente et al., 1992) e no ano seguinte foi
relatado um pequeno surto com cinco casos no município de Afuá, no Pará (Valente et al.,
1993). Nessas ocorrências, não foi possível estabelecer relação com ciclos parasitários
existentes nas áreas, já que estudos epidemiológicos não puderam ser realizados.
7
Em 1993, evidências da gravidade clínica de doença de Chagas aguda na Amazônia foram
observadas em um episódio envolvendo simultaneamente três irmãos. As três crianças foram
atendidas na rede hospitalar do município de Rio Branco, no Acre, a partir da manifestação de
quadro febril agudo de instalação súbita. Uma delas apresentou distensão abdominal, edema
de face e de membros inferiores e dispnéia progressivamente mais intensa, hepatomegalia
acentuada e baço não palpável tendo evoluído para o óbito em 15 dias de doença. A biópsia
do músculo da panturrilha dessa criança demonstrou inúmeras formas amastigotas de
tripanossomas, vistos por coloração de hematoxilina-eosina. O segundo irmão também
evoluiu com miocardite grave e óbito. O ecocardiograma demonstrou sinais de miopericardite
nas três crianças. A criança sobrevivente foi submetida a tratamento específico e teve boa
evolução clínica. Na investigação entomológica, foram capturados 32 exemplares de
triatomíneos em palmeiras no peridomicílio. Dos insetos capturados, todos da espécie
Rhodnius pictipes, 55% estavam infectados pelo T. cruzi (Viana et al., 1994).
Contrariamente, em outros estados da região amazônica ocorriam fenômenos diferentes e
doença humana era raramente descrita. Coura et al. (1994), estudando a infecção chagásica
em Barcelos, no Amazonas, na microrregião do Rio Negro, situada a 490 km de Manaus,
identificaram soroprevalências de 12,5%, com medianas de títulos de anticorpos anti-T. cruzi
medidos por imunofluorescência indireta de 1/80 em uma amostra da população local. Os
autores discutiram que essa alta soroprevalência poderia resultar, em parte, de reações
cruzadas, contudo, sugeria também forte associação com dados epidemiológicos preliminares
do contato de pessoas com triatomíneos silvestres infectados por T. cruzi. Em virtude da
indisponibilidade de sua fonte alimentar, insetos famintos atacavam pessoas que trabalhavam
com a extração da piaçava (Leopoldinia piassaba), uma palmeira típica da região e ecótopo
natural de um triatomíneo silvestre, o Rhodnius brethesi (Coura et al., 1994, Coura et al.,
1995). Nesse local não houve evidência de doença aguda ou crônica, mas os índices de
infecção chagásica (reações sorológicas positivas) em humanos foram importantes.
Estudos mais recentes do mesmo grupo realizados no Médio Rio Negro, identificaram por
método de triagem (ID-PaGIA Chagas Test) 13,2% de soroprevalência em amostra de
conglomerados familiares dessa microrregião; porém apenas 6,8% foram confirmados por
imunfluorescência indireta e ELISA, em testes com antígenos purificados de T. cruzi. Entre as
pessoas entrevistadas e positivas no teste de triagem, 25,8% referiam ter sido picadas por
triatomíneos identificados como R. brethesi. As correlações com achados clínicos e
eletrocardiográficos nos indivíduos positivos não foram significativas (Coura et al., 2002b).
Entretanto, no ano de 2003, foram descritos dois casos autóctones fatais de miocardiopatia
8
dilatada de etiologia chagásica nessa região, constatados em busca ativa de casos; e ainda, em
2005, outros três casos crônicos da doença foram descritos na mesma área (Albajar et al.,
2003; Xavier et al., 2006).
Apesar das evidências de transmissão silvestre do T. cruzi, não se conhecem, até o momento,
vetores domiciliares do parasito na região, mas as aproximações e tentativas de domiciliação
de algumas espécies já foram descritas de forma esporádica. Exemplares adultos de
triatomíneos podem ocasionalmente voar a distâncias razoáveis e adentrar nos domicílios
humanos em busca de alimento (Lainson et al., 1979). Evidências desse fenômeno já foram
descritas com R. pictipes, P. geniculatus, T. maculata e E. mucronatus no Estado do
Amazonas (Almeida, 1971; Almeida & Nunes de Melo, 1978) e com R. pictipes, P.
geniculatus e P. lignarius e T. rubrofasciata no Estado do Pará (Miles et al., 1981). Em
Roraima, já foi demonstrado que o Triatoma maculata tem algumas características biológicas
que o classificam como bom vetor de T. cruzi sem, entretanto, nunca ter demonstrado indícios
de domiciliação (Luitgards-Moura et al., 2005b).
A versatilidade do comportamento dos vetores de T. cruzi na Amazônia também foi
demonstrada no município de Muaná, pertencente à Ilha do Marajó no Estado do Pará, onde
foi observada a peridomiciliação de triatomíneos silvestres. Após a informação de que pessoas
vinham sendo atacadas por triatomíneos em uma localidade denominada Furo do Rio Pau
Grande, no arquipélago do Marajó, a equipe do Laboratório de Doença de Chagas do Instituto
Evandro Chagas da Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde
(LABCHAGAS/IEC/SVS/MS), coordenada pelo Dr. Aldo Valente, deslocou-se para
investigar a ocorrência. Assim, foram corroboradas as informações dos residentes locais que
relatavam ser freqüentemente picados por insetos de hábitos noturnos. Triatomíneos da
espécie Panstrongylus geniculatus foram encontrados formando grandes colônias associadas a
porcos no peridomicílio (chiqueiros contíguos ao domicílio) de duas moradias locais. Os
insetos foram examinados e mostraram infecção por T. cruzi, da mesma forma que foi
demonstrada infecção em porcos e gambás dos arredores. Os autores sugerem que a
aproximação dos insetos até o domicílio humano ocorria em virtude do período de cheia da
região, que provocava a fuga das fontes alimentares dos triatomíneos, os porcos (Sus scrofa).
Assim, em busca de alimento, os insetos atacavam humanos em suas residências. Os autores
não encontraram doença ou infecção humana evidente no local, apesar dos índices
consideráveis de infecção triatomínica por T. cruzi já referidos (Fraiha et al., 1995; Valente et
al., 1998).
9
Em Manaus, um breve relato de achados eventuais de triatomíneos em residências de área
periurbana da capital do Amazonas chama atenção e sugere a presença de um ciclo enzoótico
local. Os registros revelaram o encontro de R.. prolixus, hoje identificados como R. robustus,
R. pictipes e P. geniculatus, infectados com T. cruzi e T. rangeli, coletados por moradores
dentro de suas residências no período entre 1980 e 1993. Não houve evidências de doença
humana relacionada a estes achados (Naiff et al., 1998).
Enquanto isso, nos estados do Pará e Amapá, a partir de 1996, observou-se sensível aumento
no número de casos de doença de Chagas. Nesse mesmo ano, ocorreram três surtos em
municípios distintos: em Viseu e Belém, no Pará, e em Mazagão, no Amapá. Até então,
apenas um surto anual era reportado na região. O surto ocorrido no Mazagão envolveu 17
pessoas de três famílias, havendo claras evidências de contaminação alimentar do sumo de um
fruto muito consumido na região, o açaí (Euterpe oleracea Mart.), por triatomíneos infectados
com T. cruzi existentes no peridomicílio. Os doentes apresentaram quadro febril agudo
acompanhado de calafrios e mialgias, e tinham hipótese inicial de malária. O diagnóstico de
doença de Chagas foi feito em virtude do encontro casual de T. cruzi em lâmina de gota
espessa no caso índice. O estudo epidemiológico realizado no local demonstrou palmeiras de
urucuri (Attalea phalerata), reconhecido ecótopo de triatomíneos na região, infestadas por
triatomíneos das espécies R. pictipes e R. robustus, infectados por T. cruzi, a uma distância de
até 50 metros das casas. Os autores sugerem que o aumento do número de casos a partir desse
período ocorreu graças ao treinamento em diagnóstico de T. cruzi realizado durante a primeira
tentativa de estruturação de um sistema de Vigilância Epidemiológica para doença de Chagas
na Amazônia, coordenada pelo Instituto Evandro Chagas, com o apoio da ex-Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA) (Valente et al., 1997).
Em 1998, surtos familiares passaram a ocorrer cerca de três vezes por ano, com acometimento
médio de quatro pessoas simultaneamente, além dos casos isolados que continuaram sendo
registrados. Um surto ocorrido no município de Bagre acometeu sete pessoas em 1999. Os
doentes foram diagnosticados após 30 dias de quadro febril, edema de face e de membros
inferiores e alguns faziam uso de cloranfenicol, devido suspeita de febre tifóide. Uma jovem
evoluiu com miopericardite grave e após tratamento específico houve remissão completa dos
sintomas (Valente et al., 2000).
Na região do Marajó foi descrito um surto envolvendo cinco pessoas de dois núcleos
familiares e cinco casos isolados, perfazendo um total de 10 indivíduos, todos com evidente
relação geográfica de proximidade. Neste episódio, 17 palmeiras do gênero Orbgnya foram
10
dissecadas nas proximidades dos domicílios dos casos e 64,7% delas estavam infestadas com
triatomíneos silvestres das espécies R. robustus, R. pictipes e P. geniculatus. Foram
capturados 86 espécimes e 31,37% deles, demonstraram infecção por tripanosomos
semelhantes ao T. cruzi. Entre 15 animais silvestres coletados (5 D. marsupialis, 4 M.
cynerea, 4 P. guyanensys e 2 M. murina), 33,3% também apresentaram infecção por
tripanosomas. Não foram encontrados triatomíneos colonizando os domicílios dos casos.
Todos apresentaram quadro agudo febril, acompanhado de calafrios, cefaléia e edema
generalizado. Entre eles 40% manifestaram eritema de aparecimento fugaz. As suspeitas de
contaminação oral foram aventadas pela simultaneidade do aparecimento de sintomas, apesar
de não ter ocorrido evento comum que justificasse a contaminação (Valente et al., 2002).
Um dos últimos surtos com de maiores proporções ocorridos na Amazônia, teve origem no
município de Tefé, no rio Solimões, Estado do Amazonas, durante o ano de 2004. O episódio
envolveu nove pessoas e as suspeitas de transmissão recaíram sobre a via oral. Foram isoladas
cepas de T. cruzi, as quais demonstraram baixa patogenicidade e virulência em animais de
experimentação. Neste episódio, foi descrito o único caso de meningoencefalite chagásica
aguda da Amazônia, demonstrando comprometimento neurológico do tipo pseudotumoral em
lobos frontal e temporal direitos, parietal e temporal e cerebelo, visto a tomografia
computazorizada. A evolução foi regularmente satisfatória com seqüelas de déficit de
coordenação motora no doente (Borborema et al., 2005, Lacerda et al., 2005).
Quase todos os Estados da região Amazônica já registraram casos de doença de Chagas
humana autóctone, com exceção de Roraima, Tocantins e a área amazônica correspondente ao
Estado de Mato Grosso. No Estado de Roraima foi realizado um estudo em duas populações,
uma constituída por imigrantes, pertencentes a três assentamentos rurais locais e outra
constituída por doadores de sangue nascidos no Estado. De 1821 indivíduos estudados, 1,4%
tiveram sorologia positiva para infecção chagásica, sendo 80% deles entre os imigrantes. Os
autores também estudaram vetores de T. cruzi na região e nenhum dos triatomíneos coletados
apresentou infecção por T. cruzi. Concluíram que não há indícios de infecção chagásica
humana autóctone na região estudada, apesar de terem demonstrado todos os elos do ciclo
enzoótico no local (Luitgards-Moura et al., 2005a).
Conforme levantamento efetuado no IEC, os Estados que mais registraram casos são o Pará e
o Amapá. O Pará registrou 59,02% dos casos até então descritos (Quadro 1). Este percentual
mais elevado justifica-se, talvez, pela existência de uma referência em pesquisa em doença de
Chagas, o Instituto Evandro Chagas, cujo histórico de atuação inclui estudos feitos por
11
12
Leônidas Deane sobre reservatórios e vetores de T. cruzi na Amazônia, além de estudos
pioneiros sobre transmissão oral realizados por Ralph Lainson e Habib Fraiha. Estes estudos
foram incrementados em 1977, com a estruturação do laboratório de doença de Chagas e o
trabalho de Michael Miles e colaboradores que desenvolveram mais enfaticamente pesquisas
relacionadas aos reservatórios, parasitos e vetores de tripanossomas da região (Deane &
Damasceno, 1961; Deane et al., 1963, 1964a, 1964b; Deane, 1976; Miles et al., 1978;
Lainson et al., 1979, 1980; Fraiha, 1983; Miles et al. 1981, 1983a, 1983b; Póvoa et al, 1984;
Souza et al., 1986).
Em 1998 somaram-se às linhas de pesquisa, os estudos em doença humana, com ênfase em
seguimento clínico de indivíduos tratados e suas respostas ao tratamento com benzonidazol
(Valente et al., 1997, 1998; Pinto et al., 2001, 2003, 2004).
13
Quadro 1 - Surtos e casos isolados de doença de Chagas autóctones da Amazônia brasileira, 1969 a 2004. Origem Ano de
ocorrência No de casos Autores Origem Ano de
ocorrência No. de casos Autores
Belém – PA 1968 4 Shaw et a., 1969 Bagre – PA 1999 7 Valente et al., 2000 Macapá - AP 1974 1 Lacerda Jr. et al., 1974 Santarém – PA 1999 10 Valente et al., 2000 Barcelos - AM 1977 6 Ferraroni et al., 1977 Belém - PA 1999 2 Registro técnico Mosqueiro - PA 1979 1 Silveira et al., 1979 Macapá – AP 2000 2 Valente et al., 2000 São Paulo de Olivença - AM 1980 1 França et al., 1980 Macapá – AP 2000 6 Valente et al., 2000 Sto. Antonio do Tauá - PA 1980 1 Dorea et al., 1981 Santana – AP 2000 4 Valente et al., 2000 Belém – PA 1982 3 Sarcinelli & Fraiha Belém – PA 2000 11 Pinto et al., 2001 Belém – PA 1983 3 Registro técnico Belém – PA 2000 2 Registro técnico São Francisco do Pará - PA 1983 1 Registro técnico Belém – PA 2000 6 Registro técnico Magalhães Barata - PA 1983 1 Registro técnico Ponta de Pedras - PA 2001 10 Valente et al., 2002 S. Félix do Xingu - PA 1984 1 Registro técnico Abaetetuba - PA 2001 8 Registro técnico Macapá – AP 1984 8 Rodrigues et al., 1988 Macapá - AP 2002 9 Valente et al., 2002 Barcelos - AM 1985 1 Souza Lima, 1985 Macapá - AP 2002 5 Registro técnico S. Luis e Bacurituba - MA 1985 4 Silva, 1985 Abaetetuba - PA 2002 14 Valente et al., 2004 Tucuruí - PA 1987 1 Registro técnico Igarapé Miri - PA 2002 12 Pinto et al., 2003 Belém – PA 1988 4 Souza et al., 1989 Belém - PA 2002 3 Valente et al., 2002 Cametá – PA 1988 5 Registro técnico Belém - PA 2002 2 Registro técnico Barcarena - PA 1988 1 Valente et al., 1988 Abaetetuba - PA 2002 2 Registro técnico Cachoeira do Arari e Km 92 1989 4 Souza et al., 1989 Barcarena - PA 2002 4 Registro técnico Baião - PA 1988 1 SM Camargo, 1989 Belém - PA 2002 4 Registro técnico Acará - PA 1991 1 Valente et al., 1992 Belém - PA 2002 6 Registro técnico Icoaraci – PA 1991 4 Crescente et al., 1992 Belém - PA 2002 2 Registro técnico Cachoeira do Arari - PA 1992 1 Pinto et al., 1993 Belém - PA 2003 3 Registro técnico Belém - PA 1992 2 Valente et al., 1992 Belém - PA 2003 2 Registro técnico Altamira - PA 1992 1 Valente et al., 1992 Belém - PA 2003 3 Registro técnico Afuá – PA 1992 5 Valente et al., 1993 Belém - PA 2003 2 Registro técnico Rio Branco – AC 1993 3 Viana et al., 1994 Breves - PA 2003 3 Registro técnico Manaus - AM 1993 1 Andrade et al., 1994 Ananindeua - PA 2003 16 Valente et al., 2005 Sena Madureira - AC 1993 1 Valente et al., 1993 Macapá - AP 2003 5 Registro técnico Viseu – PA 1996 3 Valente et al., 1997 Belém - PA 2003 3 Valente et al., 2005 Belém – PA 1996 4 Valente et al., 1997 São João de Pirabas - PA 2003 3 Registro técnico Mazagão – AP 1996 17 Valente et al., 1997 Muaná - PA 2004 4 Valente et al., 2005 Belém – PA 1997 4 Valente et al., 1997 Belém - PA 2004 3 Valente et al., 2005 Santana – AP 1997 4 Valente et al., 1998 Belém - PA 2004 3 Valente et al., 2005 Abaetetuba – PA 1998 2 Registro técnico Belém - PA 2004 2 Registro técnico Abaetetuba – PA 1998 13 Pinto et al., 2001 Belém - PA 2004 2 Valente et al., 2005 Vila de Beja – PA 1998 5 Valente et al., 1998 S. Sebastião da Boa Vista - PA 2004 3 Valente et al., 2005 Belém – PA 1998 2 Valente et al., 1998 Santana - AP 2004 27 Relatório técnico Cametá – PA 1999 3 Pinto et al., 2004 Outros casos isolados - 87 Registro técnico TOTAL - TOTAL 430
Fonte: LABCHAGAS/IEC/SVS/MS, 2006
Com base nos registros do IEC, foram contabilizados 430 casos agudos autóctones, com
média de ocorrência de 16 casos/ano, dos quais 411 se apresentaram sob forma aguda
aparente, distribuídos em alguns Estados da região Amazônica e no Estado do Maranhão,
sendo 73,5% deles relacionados a pequenos surtos familiares. Em virtude da inexistência de
um sistema de notificação eficaz, a maioria desses casos foi conhecida apenas entre
autoridades de saúde de locais. O gráfico 1 mostra a distribuição dos casos agudos registrados
no IEC, conforme ano de ocorrência, procedentes da região Amazônica e do Maranhão,
durante o período de 1968 a 2004.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Total Pará AmapáMaranhão Acre Amazonas
Total 4 3 5 9 1 9 3 5 9 7 3 3 29 12 31 31 48 31 73 52 59
Pará 4 3 4 0 0 9 2 5 9 1 1 3 12 8 30 29 35 19 67 45 32
Amapá 0 0 0 9 0 0 1 0 0 0 0 0 17 4 0 0 13 11 6 7 27
Maranhão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
Acre 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
Amazonas 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1968 1982 1983 1984 1985 1988 1989 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
No.
de
caso
s re
gist
rado
s
Fonte: LABCHAGAS/IEC/SVS/MS, 2006.
Gráfico 1 - Freqüência de casos de doença de Chagas aguda na Amazônia brasileira registrados no Laboratório
de Doença de Chagas do Instituto Evandro Chagas/ Secretaria de Vigilância em Saúde. Período: 1968 a
2004.
A Figura 1 mostra os municípios de ocorrência de casos agudos de doença de Chagas
no período de 1968 a 2004 e registrados no LABCHAGAS.
14
No. de casos 0 a 5 6 a 20 21 a 40 41 a 60 60 casos ou mais
Figura 1 - Distribuição de casos agudos de doença de Chagas por municípios nos Estados do
Pará, Amapá, Amazonas, Maranhão e Acre, 1968 - 2004.
Fonte: LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
15
Em outros países que fazem parte da região Amazônica, algumas ocorrências se assemelham
às descritas na Amazônia brasileira. No Equador, por exemplo, há registros esporádicos de
doença aguda no período entre 1987 e 1989, quando foram estudados 10 casos agudos da
doença, alguns deles em surtos familiares, revelando a existência de focos ativos relacionados
a triatomíneos não-domiciliados. Nenhuma referência é feita ao modo de transmissão desses
casos (Amunárriz et al., 1991). Entre populações indígenas no Equador também já foram
descritas soroprevalências de 6,03%, sendo 4,8% em crianças de um a cinco anos de idade
(Chico et al., 1997). Outros países não amazônicos reportam, esporadicamente, casos agudos
de doença de Chagas devido à exposição vetorial, como por exemplo, na Guiana Francesa
(Carme et al., 2001) e em Barinas na Venezuela (Inglessis et al., 1998). Em Colima, no
México, foi detectada prevalência de ponto de 2,4% em 405 habitantes, além de 4 casos de
doença de Chagas, sendo dois crônicos e dois agudos, no período entre janeiro de 1998 e
agosto de 1999 (Coll-Cardenas et al., 2004).
Manifestações clínicas da doença de Chagas aguda em área endêmica e na Amazônia
As infecções humanas por tripanossoma até hoje descritas na Amazônia são de casos agudos,
prevalentes sobre outras formas ou fases da doença. A doença aguda tem peculiaridades que a
expressam como uma entidade clínica diferenciada da doença crônica. Aquela originalmente
descrita por Carlos Chagas em Lassance, constituía, indubitavelmente, uma infecção
predominantemente de crianças na primeira década de vida. Chagas descreveu
minuciosamente 29 casos agudos, todos sintomáticos, quase invariavelmente com
manifestações febris e edematosas, exames parasitológicos diretos positivos, além da
ocorrência de óbitos por miocardite ou menigoencefalite aguda em 37,9% deles (Chagas,
1916).
Constituem sinais importantes na fase aguda: sinais de porta de entrada ou complexo oftalmo-
ganglionar, descritos classicamente como sinal de Romanã e chagoma de inoculação. Estas
lesões cutâneo-mucosas estão presentes em 60 a 80% dos casos agudos descritos e resultam
da reação focal do organismo às primeiras fases da invasão e multiplicação do flagelado. O
sinal de Romanã caracteriza-se por edema elástico, indolor, bipalpebral e unilateral
acompanhado de congestão conjuntival e enfartamento ganglionar satélite, sobretudo pré-
auricular. O chagoma de inoculação constitui pequena formação máculo-nodular, eritematosa,
consistente, pouco dolorosa, circundada por halo de edema elástico e também acompanhada
16
de enfartamento ganglionar satélite e evolui para lenta regressão com descamação final.
Outras lesões de pele e subcutâneo, rotuladas como chagomas hematogênicos ou metastáticos,
como por exemplo, o lipochagoma geniano são descritos raramente (Amato Neto et al., 1997;
Rassi et al., 2000).
A febre é descrita como um sinal sempre presente, mesmo em indivíduos oligossintomáticos.
Pode ocorrer síndrome febril prolongado conforme relatos da Argentina (Lugones, 2001).
Também fazem parte do quadro: dores articulares, dores musculares, hepatoesplenomegalia,
hipertrofia ganglionar e edema subcutâneo. Linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia,
febre e linfocitose (com linfócitos atípicos) compõem o quadro denominado “mononucleose
símile” dentro da qual a doença aguda pode ser incluída. Fenômenos meningo-encefálicos e
exantemáticos são raros nas casuísticas brasileiras do passado. Entretanto, especialmente em
casuísticas da Argentina os fenômenos dermatológicos acima descritos e o exantema do tipo
roseólico são relativamente freqüentes (Mazza, 1946, Jorg & Freire, 1961).
As manifestações cardíacas são de miocardite difusa, de intensidade não encontrada em
miocardites de outras etiologias (Torres, 1941), geralmente acompanhada de pericardite
serosa e, raramente, endocardite. Nem sempre existe exteriorização clínica, radiológica ou
eletrocardiográfica deste comprometimento. A taquicardia é comum e possivelmente
relacionada à destruição neuronal parasimpática e predomínio relativo do estímulo
autonômico simpático, segundo Koberle (1941). As bulhas cardíacas frequentemente são
normais, podendo haver hipofonese, sopros sistólicos com características de sopro funcional.
A miocardite aguda chagásica é freqüente com manifestações de taquicardia, dispnéia, sopros
cardíacos, palpitações e alterações eletrocardiográficas variáveis e inespecíficas. Insuficiência
cardíaca é pouco freqüente (Chagas, 1916; Amato Neto et al., 1997). É do tipo global e suas
manifestações são idênticas às de outras etiologias. Ao exame eletrocardiográfico e
radiológico são notadas alterações de maior ou menor importância, muitas vezes sem
substrato clínico (Rassi et al., 2000). Segundo Laranja et al., (1951) detecta-se mais
comprometimento cardíaco, quanto mais vezes os exames eletrocardiográficos são repetidos e
as alterações podem desenvolver-se e regredir em poucos dias ou semanas.
Entre as manifestações digestivas da doença aguda, o comprometimento hepático é o que
mais se sobressai e resume-se a lesões de caráter inflamatório com tendência a regressão
rápida (Rezende & Rassi, 1983). Resguardadas as condições de subnutrição das crianças da
casuística de Carlos Chagas, a degeneração gordurosa hepática foi por ele descrita em 36,4%
dos óbitos ocorridos, sendo uma delas maciça. Este fenômeno, entretanto, nunca foi estudado
17
mais profundamente. Em outros órgãos, lesões do sistema nervoso autônomo periférico,
responsáveis pela aperistalse do esôfago e cólons ocorreriam principalmente durante a fase
aguda (Körbele, 1941).
A menigoencefalite, apesar de ser pouco descrita, foi bem documentada pelo próprio Carlos
Chagas em suas descrições de casos em crianças. As manifestações principais por ele
descritas incluíam cefaléia, vômitos, convulsões e rigidez de nuca em quatro (36,4%) dentre
onze das crianças de sua casuística que faleceram (Chagas, 1916).
A maioria dos casos agudos tem um prognóstico benigno, com remissão completa comumente
descrita em um período entre 60 e 90 dias, com ou sem intervenção medicamentosa. Nesta
fase, anticorpos específicos se formam e influem no desaparecimento parasitário do sangue
periférico, estabelecendo-se, assim, um suposto equilíbrio parasito-hospedeiro, cuja
sustentabilidade será continuada, ou não, a partir de mecanismos imunopatogênicos próprios
da doença. Após estabelecimento do equilíbrio dinâmico entre o parasito e as defesas do
hospedeiro, pode se desenvolver a fase crônica da doença. Caracteriza-se por baixa
parasitemia ou parasitemia sub-patente, em contraposição ao aumento persistente do nível de
anticorpos. As manifestações clínicas, nesta fase, dependerão dos mecanismos
fisiopatogênicos envolvidos, da localização (miocárdio) e extensão das lesões, ocorrendo,
invariavelmente, décadas após a infecção inicial (Prata, 2001).
As descrições clínicas de casos autóctones amazônicos até o momento são escassas, contudo,
nas poucas descrições, predominam síndrome febril inespecífico, em geral prolongado, além
de artralgias, mialgias, calafrios, cefaléia, dispnéia, edema de face e de membros inferiores e
exantema. Com exceção do edema de face e de membros inferiores, os demais sinais e
sintomas são inespecíficos e constituem elementos para os freqüentes equívocos diagnósticos
entre a doença de Chagas e algumas endemias prevalentes na região, especialmente malária e
febre tifóide. Independentemente de serem casos isolados ou pertencentes a surtos, o sinal
mais freqüente é a febre (Pinto et al., 2001). A miocardite aguda tem sido relatada em surtos,
quase sempre em acometimentos não graves. Contudo, o acometimento cardíaco grave
ocorreu em um surto envolvendo três membros da mesma família, entre os quais dois deles
evoluíram para o óbito por miopericardite aguda grave e tamponamento cardíaco. Supõe-se
que a evolução fatal tenha ocorrido em virtude do uso de droga miocardiotóxica, o
glucantime, administrado aos doentes devido equívoco diagnóstico feito por exame
sorológico falso positivo para leishmaniose (Pinto et al., 2004).
18
Outra descrição de casos graves refere-se a um episódio ocorrido em Igarapé-Miri, no Pará.
Nele foram descritos 12 casos pertencentes a duas famílias vizinhas e chama atenção para o
óbito de dois idosos por comprometimento digestivo. Pela primeira vez, observou-se que
prognósticos mais graves podem estar mais relacionados a fatores individuais, como idade
avançada e baixa imunidade, do quê propriamente à agressão parasitária. Os dois primeiros
pacientes diagnosticados neste surto manifestaram quadro febril agudo prolongado de causa
não esclarecida e relatavam que outras pessoas estavam febris, dentre seus familiares e
vizinhos. Todos os envolvidos neste episódio foram diagnosticados por exames
parasitológicos positivos e/ou presença de anticorpos IgM anti-T. cruzi. Pertenciam a duas
famílias vizinhas e apresentavam como sinais e sintomas principais: febre, mialgias, palidez
cutâneo-mucosa, artralgias, cefaléia, edema de MMII, epigastralgias, vômitos, dispnéia,
edema de face, nodulações eritematosas em membros inferiores, adenomegalia, diarréia,
icterícia, colúria, exantema, edema generalizado, hepatomegalia, tosse, palpitações e
taquicardia. Comprometimento digestivo agudo foi mais evidente que o comprometimento
cardíaco nos envolvidos neste episódio. Em três dos doze doentes com comprometimento
cardíaco um era oligosintomático e os outros dois apresentavam sinais evidentes de
miocardite. Dentre quatro pacientes idosos que manifestaram doença grave, dois evoluíram
para o óbito, um por hemorragia digestiva alta e outro por abdome agudo metabólico de causa
não esclarecida (Pinto et al., 2003).
As ocorrências de casos humanos de doença de Chagas na Amazônia têm seu risco
aumentado proporcionalmente à aproximação, cada vez maior, entre vetores, reservatórios do
T. cruzi e o homem (Coura et al., 1994; Coura et al., 2002a; Dias et al., 2002). Conhecer a
ecoepidemiologia, a dinâmica de transmissão, o perfil clínico, as respostas imediatas ao
tratamento, as possibilidades de cura e, em médio ou longo prazo, dominar o conhecimento
sobre o processo mórbido de forma integral, são formas de intervir eficazmente.
Neste trabalho pretende-se sistematizar o conhecimento sobre os aspectos clínicos e
laboratoriais de casos de doença de Chagas na Amazônia brasileira e suas respostas ao
tratamento específico, a partir de análise retrospectiva e atualizada de casos ocorridos em
passado não recente e da análise prospectiva de casos mais recentes. Nesse sentido, espera-se
subsidiar de informações clínicas o sistema de vigilância em doença de Chagas na região,
melhorar o sistema de detecção precoce de casos agudos suscetíveis ao tratamento específico
e sistematizar o seguimento clínico prolongado de casos tratados.
19
2 OBJETIVOS
Geral
Avaliar os aspectos clínicos e laboratoriais e as respostas ao tratamento específico de casos
agudos de doença de Chagas autóctones dos Estados do Pará e Amapá, além de dois casos do
Maranhão, que se tenham apresentado como casos isolados ou em forma de surtos
epidêmicos.
Específicos
Descrever os achados clínico-laboratoriais e evolutivos, antes e após tratamento, de
casos agudos de doença de Chagas autóctones dos Estados do Pará e Amapá.
Avaliar a evolução e a intensidade da resposta de anticorpos IgG contra antígenos
totais de T. cruzi nos casos tratados desde a fase aguda.
Identificar a média do tempo de negativização de anticorpos IgG totais anti-T. cruzi
nos casos estudados.
Avaliar respostas ao tratamento específico a médio prazo.
20
5 METODOLOGIA
5.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo observacional descritivo de série de casos agudos de doença de Chagas humana
autóctones dos Estados do Pará e Amapá e sua evolução.
5.2 CASUÍSTICA E ÁREA DE ESTUDO
Entre 430 registros de casos de doença de Chagas do LABCHAGAS/IEC/SVS/MS, foram
analisados 233 indivíduos, de forma retrospectiva ou prospectiva. De acordo com o consenso
brasileiro de doença de Chagas para casos agudos, foram incluídos no estudo apenas aqueles
que apresentaram exames parasitológicos diretos (gota espessa ou exame direto, ou QBC)
positivo e/ou exame sorológico de marcador de fase aguda (IgM) positivo (SVS, 2005a).
Do total, 160 indivíduos tiveram infecção aguda em período anterior a 2002 (casos antigos)
foram estudados, retrospectivamente, em suas características de fase aguda; 73 outros tiveram
infecção aguda ocorrida entre os anos de 2003 e 2005 (casos novos) e foram estudados de
forma prospectiva.
Desse total de casos registrados, 179 puderam ser completamente reavaliados, outros 13
pacientes foram a óbito na vigência da fase aguda, 4 foram a óbito em período variável de um
a três anos após a fase aguda e 37 outros não fizeram reavaliação cardiológica completa.
Dessa forma, dois estudos foram delineados: um estudo descritivo de série de 233 casos de
doença de Chagas aguda e de seu seguimento laboratorial (Estudo I), incluindo casos antigos
e novos; e um estudo de evolução de 179 indivíduos infectados agudamente no passado
(Estudo II).
Os casos se originaram em dois Estados da região Amazônica, Pará e Amapá, além de
dois casos procedentes do Maranhão.
21
3.3 DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
3.3.1 ESTUDO I - Coorte histórica
3.3.1.1 Casos antigos
Após levantamento de 370 registros de casos agudos de doença de Chagas ocorridos no
período entre 1988 e 2002 e registrados no LABCHAGAS, foram estudados 160 casos dos
233 que fazem parte desta casuística, de forma retrospectiva, incluindo os que foram a óbito
na fase aguda.
a) Avaliação clínico-epidemiológica
Pacientes procedentes do interior do Estado do Pará ou do Estado do Amapá tiveram sua
avaliação clínica de fase aguda feita retrospectivamente, em ficha padrão (Anexo 1),
utilizando os registros contidos no LABCHAGAS/IEC, complementados por entrevista atual
e busca de prontuários médicos dos locais de origem da infecção: Hospital Geral de Macapá,
no município de Macapá/AP e Hospital Santa Rosa, no município de Abaetetuba/PA. Exames
eletrocardiográficos e ecocardiogramas correspondentes ao período de fase aguda foram
submetidos à nova leitura pelo mesmo observador que realizou a avaliação atual.
Em indivíduos residentes em Belém ou que tenham chegado até a rede pública hospitalar da
cidade de Belém, a coleta de dados clínicos retrospectivos foi feita em prontuários médicos
dos seguintes hospitais de referência para Doenças Infecto-Parasitárias ou Clínica Médica:
Hospital Universitário João de Barros Barreto, Hospital da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará e Hospital das Clínicas Gaspar Vianna. Os pacientes procedentes de
Macapá tiveram seus prontuários oriundos do Hospital Geral de Macapá.
As variáveis demográficas e quantitativas de interesse avaliadas foram: sexo, idade,
procedência do caso, condições e tipo de habitação, atividade laboral, relato de contato com
triatomíneos, mês de adoecimento, relação com pessoas doentes (pertencentes ou não a surtos
familiares), resultados de exames diagnósticos, tratamento utilizado, doses de medicação
recebidas e utilizadas, efeitos adversos observados (Anexo 1).
22
b) Avaliação cardiológica de fase aguda
A avaliação cardiológica correspondente à fase aguda foi feita em vários serviços e se prestou
para o estudo descritivo. Foram realizadas novas leituras dos traçados eletrocardiográficos e
revistos os ecocardiogramas existentes relativos à fase aguda. A leitura foi feita pelo mesmo
observador que realizou a avaliação atual. Entre os serviços que disponibilizaram os exames
eletrocardiográficos para nova leitura, além de material radiológico dos pacientes, destacam-
se em Belém, quatro hospitais: Hospital Universitário João de Barros Barreto, Instituto do
Coração do Pará (INCOR) Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Hospital da Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará, em Macapá, o Hospital Geral de Macapá.
c) Exames parasitológicos diretos e indiretos e pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi
Todos os pacientes deste grupo tiveram seu diagnóstico firmado no LABCHAGAS por meio
de exames laboratoriais utilizados de forma padronizada há 12 anos, com técnicas bem
estabelecidas, descritas a seguir.
A pesquisa direta de T. cruzi no sangue periférico era realizada apenas no momento do
diagnóstico (dia zero ou pré-tratamento). A pesquisa de anticorpos IgM anti-T. cruzi era
realizada no momento do diagnóstico e 35 ± 7 dias após o início do tratamento. O
xenodiagnóstico, a hemocultura e a pesquisa de IgG anti-T. cruzi por imunofluorescência
indireta eram repetidos, sequencialmente, com a seguinte periodicidade: dia 35 (± 7 dias) ou
período de vigência do tratamento, dia 68 (± 6 dias) ou período imediato pós-tratamento, e
ainda, anualmente até a data atual. A partir de 1998, além da gota espessa passou-se a utilizar
o Quantitative Buffy Coat (QBC) de acordo com De Arias (1988) para o diagnóstico de fase
aguda.
Xenodiagnóstico indireto
Foram utilizadas ninfas de 3º e 4º estádios de triatomíneos das espécies Triatoma infestans,
Panstrongylus megistus, Rhodnius prolixus, Rhodnius pictipes, Triatoma maculata e
Triatoma dimidiata, conforme disponibilidade no insetário do LABCHAGAS. Para cada
amostra sanguínea de paciente, foram utilizadas 30 a 40 ninfas das espécies acima citadas,
distribuídas em recipientes contendo membrana delgada que possibilita a alimentação do
23
inseto. Os insetos eram então colocados à frente de outro recipiente contendo o sangue recém-
coletado do paciente (10 a 15ml de sangue), sendo este um recipiente especial em aparelho
próprio para esse fim, aquecido em banho-maria.
A leitura dos xenodiagnósticos foi feita entre 30, 45 dias e 60 dias após o repasto, por
compressão abdominal e obtenção das fezes do inseto. Esse material era posteriormente
observado em microscópio óptico (MO), entre lâmina e lamínula, sendo feitas,
invariavelmente, duas leituras, a primeira entre 30 e 45 dias e, a segunda, 60 dias após o
repasto. Os resultados eram expressos como positivos ou negativos.
Hemocultura
Após coleta por punção venosa, semeou-se 1 ml de sangue de cada paciente em cinco tubos
contendo meio de cultura Hoff, preparado conforme técnica descrita por Abramo et al.
(1980). Após 30 a 45 dias, foram retirados 5 µl do material com pipeta e observado entre
lâmina e lâminula em microscópio óptico (MO). Após 60 dias, uma segunda leitura era feita e
o material, quando negativo, era desprezado. Os resultados eram expressos em positivo ou
negativo. Em anexo, a técnica de preparo do meio Hoff utilizada pelo LABCHAGAS (Anexo
2).
Pesquisa de anticorpos IgM e IgG anti-T.cruzi
Para pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos IgM e IgG anti-T. cruzi foi utilizada a
reação de imunoflüorescência indireta (RIFI). Para o exame, foram utilizadas formas
epimastigostas de Trypanosoma cruzi liofilizadas para imunofluorescência e fixadas em
lâminas - IMUNO CRUZI, BIOLAB. Os soros dos doentes foram incubados com esses
antígenos e a essa mistura foi acrescentado um conjugado de soro antiglobulina G ou M,
marcado com fluoresceína, tendo sido utilizados conjugado liofilizado, globulina anti-IgG
humana marcada com fluoresceína (Fluoline G BIOLAB®) e conjugado liofilizado globulina
anti-IgM® humana marcada com fluoresceína Fluoline G® BIOLAB (Anexo 3).
Foram utilizadas as seguintes diluições de soros: 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640 e
1:1280. Títulos menores que 1:40 eram considerados negativos. Caso se obtivesse um
24
resultado negativo, o paciente era submetido a duas novas coletas, com intervalos de 30 e 60
dias, para confirmação do resultado negativo.
3.3.1.2 Casos novos
A partir de 2003, os indivíduos que tinham diagnóstico confirmado de doença de Chagas
aguda, procedentes da demanda espontânea do Ambulatório de Doença de Chagas do IEC
(ADC/IEC/SVS/MS), foram incluídos no estudo de forma prospectiva. Neste grupo, 73
pacientes foram incluídos. Entre estes, ocorreu um óbito durante a fase aguda.
a) Avaliação clínico-epidemiológica
Constou de anamnese completa, exame físico geral e especial dos aparelhos cardiovascular e
digestivo e preenchimento de ficha epidemiológico-clínica (Anexo 1). A avaliação clínica
enfatizou sinais e sintomas, mensuração da freqüência cardíaca (FC) em repouso e
mensuração da temperatura, ambos em fase pré-tratamento. Nos casos de comprometimento
cardíaco, foi utilizada a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) para
mensuração da limitação do esforço.
As variáveis demográficas e quantitativas de interesse avaliadas foram: sexo, idade,
procedência do caso, condições e tipo de habitação, ocupação, relato de contato com
triatomíneos, mês de adoecimento, relação com pessoas doentes (pertencentes ou não a surtos
familiares), resultados de exames diagnósticos, dados de tratamento, doses de medicação
recebidas e utilizadas e efeitos adversos clinicamente observados (Anexo 1).
b) Avaliação cardiológica
Os pacientes foram submetidos a exame eletrocardiográfico (ECG com 12 derivações
clássicas) e ecocardiograma, em serviço de referência para doenças infecto-parasitárias:
Hospital Universitário João de Barros Barreto e Fundação Luiz Décourt, conforme descrição a
seguir:
25
Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com D2 longo
Na Fundação Luiz Décourt, o exame foi realizado com eletrocardiógrafo de 3 canais e 12
derivações clássicas, em aparelho Marquete-Hellige. O paciente permaneceu em repouso por
um período mínimo de 5 minutos antes da realização do exame. A análise do traçado seguiu
critérios padronizados e com um mínimo de três complexos por derivação e D2 longo.
A análise obedeceu aos critérios estabelecidos na Diretriz da interpretação de ECG de repouso
da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2003). Como alterações relativas à doença de
Chagas em fase aguda, foram considerados bloqueios átrio-ventriculares, bloqueios
intraventriculares (bloqueio completo do ramo direito ou bloqueio divisional ântero-superior
do ramo esquerdo do feixe de His), áreas inativas, bradicardia sinusal, quando acompanhada
de extrasístoles ventriculares, alterações primárias de repolarização ventricular e complexos
QRS de baixa voltagem.
Os eletrocardiogramas realizados no hospital de referência João de Barros Barreto foram
submetidos à nova leitura pelo mesmo observador que realizou o estudo de evolução, na
Fundação Luiz Décourt.
Ecocardiograma
Feito de forma padronizada, em ecocardiógrafo modelo Esaote Megas-GVT, com imagem
digital e segunda harmônica, transdutor eletrônico multifreqüencial, com freqüências
harmônicas de 1,5; 1,6 e 1,7 MHZ.
O exame foi realizado com o paciente em decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo, sendo
obtidas imagens em seis cortes principais, em quatro pontos do tórax: paraesternal
longitudinal, paraesternal transversal, apical de quatro câmaras, apical de duas câmaras,
subcostal e supraesternal. Foram avaliados: diâmetros do átrio esquerdo, diâmetro diastólico
final do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), em pontos
percentuais. A FEVE foi medida por meio do modo M, pelo método de Teicholz,
considerando como normais valores iguais ou maiores que 0,50.
26
c) Exames parasitológicos diretos e indiretos e pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi.
Os procedimentos técnicos relativos aos exames ora descritos são os mesmos descritos no
item exames parasitológicos diretos e indiretos e pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi
referentes aos casos antigos.
Da mesma forma que no item anterior, a pesquisa direta de T. cruzi no sangue periférico foi
realizada apenas no momento do diagnóstico (dia zero ou pré-tratamento). A pesquisa de
anticorpos IgM anti-T. cruzi era realizada no momento do diagnóstico e 35 ± 7 dias após o
início do tratamento. Os demais exames (xenodiagnóstico, hemocultura e pesquisa de IgG
anti-T. cruzi por RIFI) eram repetidos sequencialmente, com a seguinte periodicidade: dia 35
(± 7 dias) ou período de vigência do tratamento, dia 68 (± 6 dias) ou período imediato pós-
tratamento, e ainda, anualmente até a data atual.
Durante a primeira entrevista, eram coletados 20 ml de sangue venoso em tubos vacutainer®,
para realização dos seguintes procedimentos técnicos: Quantitative Buffy Coat (QBC) para
hemoparasitos, método da gota espessa, xenodiagnóstico indireto, hemocultura e exames para
detecção de anticorpos totais IgM e IgG anti-T. cruzi pela técnica de RIFI.
d) Avaliação laboratorial inespecíficas
No momento da segunda entrevista, eram coletados 10 ml de sangue venoso em tubos
vacutainer® para realização de hemograma, contagem de plaquetas e dosagem de
aminotransferases no Laboratório de Patologia Clínica do Instituto Evandro Chagas ou no
Hospital Universitário João de Barros Barreto.
Os valores de referência para análise das alterações ocorridas nesses exames foram:
• Hemoglobina dosada em g/% valores normais: 11,6 g/dl a 15,6 g/dl;
• Contagem de leucócitos em mm3 de sangue: valores normais: 5000 a 10000/mm3;
• Linfócitos relativos, em percentuais: valores normais: 20 a 35% para indivíduos acima
de 5 anos. Em menores de 5 anos, foram considerados normais valores entre 20 a
45%;
• Contagem de plaquetas em mm3 de sangue: valores normais entre 150.000 e
400.000/mm3;
27
• Dosagem de aminotransferases realizada por método automatizado: valores normais
para alanino-aminotransferase (ALT): 5 a 32 U/L e para aspartato-aminotransferase
(AST): 8 a 40 U/L.
3.3.2 ESTUDO II - Estudo de evolução de casos agudos
Cento e setenta e nove indivíduos do estudo anterior, independente de serem casos antigos ou
novos, foram reavaliados mais recentemente, tendo sido submetidos à nova entrevista clínica,
avaliação cardiológica e avaliação laboratorial atual. À avaliação do aparelho digestivo foi
feita em uma amostra de 33 indivíduos, escolhidos entre os casos antigos que aceitassem ser
submetidos ao exame.
Outros 72 indivíduos foram escolhidos de forma aleatória e submetidos à pesquisa de
antígenos de T. cruzi por técnica de biologia molecular (Reação em Cadeia da Polimerase -
PCR), na tentativa de corroborar a cura parasitária após tratamento. Os exames foram feitos
no setor de Biologia Molecular do Laboratório de Doenças Parasitárias do Departamento de
Medicina Tropical da Fundação Oswaldo Cruz/Instituto Oswaldo Cruz, sob responsabilidade
da Dra. Ângela Cristina V. Junqueira.
a) Avaliação clínica
Os mesmos procedimentos descritos para a entrevista clínico-epidemiológica anteriores foram
utilizados neste estudo para complementar e atualizar informações relativas à situação clínica
atual (informações complementares acrescentadas ao Anexo 1).
b) Avaliação cardiológica
Os exames foram feitos de forma padronizada, por operador único, no Serviço de Cardiologia
da Fundação Luis Décourt, da mesma forma descrita anteriormente.
28
c) Avaliação do aparelho digestivo
Exames radiológicos contrastados de esôfago e cólons foram realizados no Serviço de
Radiologia do Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de forma
padronizada, conforme descrito a seguir:
Exame contrastado dos cólons
Os indivíduos foram submetidos ao preparo dos cólons 24 horas antes do exame. Iniciaram
dieta líquida e usaram quatro comprimidos de bisacodil como laxativo. No dia do exame,
receberam orientações sobre os procedimentos e foram inicialmente submetidos a radiografia
panorâmica do abdômen em posição antero-posterior (AP). O contraste foi preparado
contendo 350 ml de Telebrix (sulfato de bário), adicionado a 50 ml de solução fisiológica,
perfazendo o total de 400 ml.
O paciente foi colocado em decúbito lateral esquerdo e, inicialmente, recebeu 200 ml do
contraste através de sonda retal. Após mudança de decúbito, a fim de difundir o contraste por
todo o cólon, foi introduzido ar pela sonda retal. O paciente foi colocado em decúbito dorsal,
tendo sido retirada a sonda e iniciado o procedimento radiológico: a) panorâmica do abdômen
e em posição póstero-anterior (PA); b) posição ântero-posterior direita; c) lateral do reto.
Após evacuação, o paciente retornava à mesa de exame para radiografia ântero-posterior de
abdômen.
Exame contrastado do esôfago
Tendo feito preparo dos cólons na véspera do exame, o paciente foi submetido às orientações
quanto aos procedimentos para o exame. Em seguida, ingeriu o contraste radiopaco à base de
sulfato de bário. Em posição ortostática, foi submetido a três radiografias: oblíqua, a fim de
observar distúrbios de deglutição; frontal, com finalidade de observar mucosa gástrica; e
perfil para observar o esôfago torácico.
29
d) Avaliação laboratorial
No momento da primeira entrevista, eram coletados 20 ml de sangue venoso em tubos
vacutainer para realização de pesquisa de anticorpos IgG anti-T. cruzi por técnica de RIFI,
xenodiagnóstico indireto e hemocultura. Com exceção do xenodiagnóstico indireto, os outros
procedimentos laboratoriais seguiram os mesmos padrões metodológicos descritos nos itens
anteriores. O xenodiagnóstico indireto diferiu da avaliação anterior, por utilizar menor
quantidade de triatomíneos (15 a 20 ninfas), em virtude da carência desses insetos no
insetário.
Resultados de pesquisa de anticorpos IgG negativos foram repetidos por duas vezes, em
seqüência, pela mesma técnica sorológica de RIFI, a fim de corroborar o resultado negativo.
e) Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
Para fins de avaliação de cura, foi realizada coleta de 10ml de sangue em 72 pacientes, eleitos
de forma aleatória. O sangue foi depositado, diretamente em tubos contendo solução de
guanidina HCl/0.2M EDTA e armazenado em geladeira a 7°C.
Os tubos contendo sangue-guanidina-EDTA foram parcialmente imersos em água e fervidos
por 15 minutos, a fim de promover a linearização e liberação dos minicírculos concatenados
da rede de K-DNA. Uma alíquota de 100µl foi usada para preparação do DNA.
Etapa de extração
Para extração do DNA, os procedimentos foram feitos em duplicata. Após desproteinização,
empregando fenol-clorofórmio (1:1), água e clorofórmio saturado, foram acrescentados 10%
de acetato de sódio e o dobro desse volume de etanol. A mistura foi deixada por 15 minutos
em banho de gelo. Após esse tempo, o material foi centrifugado a 12.000 rpm por 15 minutos.
O sobrenadante foi desprezado e o tubo contendo o sedimento foi colocado em placa de
aquecimento (Muti-block) regulada para 70oC por um período de aproximadamente, 5
minutos, até que toda a parte líquida (gotículas de etanol) evaporasse. O “pellet” foi
ressuspendido em 50µl (água ultra-pura) e o DNA armazenado em freezer a -20oC.
30
A amplificação do DNA extraído foi feita em volume de 7,5µl. A PCR foi realizada com o
volume total de 100µl do Mix contendo 10µl do tampão de reação (Buffer II contendo no
tubo 100 mM Tris HCl, pH 8,3, 500mM KCl), MgCl2 (25mM MgCl2) e 100ng/µl de cada
primer utilizado (121 e 122), 2µl de dNTPs (10mM) e 0,75µl da enzima Taq Gold
(AmpliTaq Gold- da marca Applied Biosystems) utilizando protocolo já descrito (Brito et al.,
1995), com modificações realizadas pelo Laboratório de Doenças Parasitárias - Departamento
de Medicina Tropical (DMT)/FIOCRUZ e utilizando 7,5µl do DNA extraído. As amostras
foram processadas e amplificadas em duplicata. Como controles positivo e negativo, foram
feitas preparações de DNA originadas do sangue de pacientes confirmadamente chagásicos e
não chagásicos, respectivamente.
Nos casos em que a amostra de sangue resultou negativa à PCR, realizou-se uma nova
amplificação, empregando iniciadores (primers PC03 e PC04) específicos para o gene da β-
globina humana. Essa nova amplificação permitiu saber se o resultado negativo foi devido a
fatores inibidores nas amostras biológicas.
3.4 PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO ESPECÍFICO
Os casos denominados antigos iniciaram tratamento específico imediatamente após a
conclusão diagnóstica. O tratamento foi realizado conforme o Manual de Terapêutica de
Doença de Chagas do Ministério da Saúde (FNS, 1997), com benzonidazol (Rochagan®), na
dose de 5 a 7 mg por Kg de peso, por dia, dividida em 2 ou 3 doses por dia, durante 30 a 60
dias, ou por 90 dias, conforme critério médico. Em indivíduos com infecções anteriores a
1998, o tratamento seguiu a recomendação de manuais anteriores, idênticas no que se refere
às dosagens da medicação.
Para os casos novos, o mesmo procedimento terapêutico foi instituído. Os pacientes que
desenvolveram efeitos colaterais menos graves tiveram seus esquemas terapêuticos
reajustados em doses e/ou intervalos entre doses. Nos casos em que os efeitos foram mais
graves, a droga foi suspensa por completo. Aqueles que tiveram seus tratamentos suspensos
foram reorientados conforme preconizado no manual de condutas do portador de doença de
Chagas do Ministério da Saúde do Brasil (SVS, 2005a).
31
Pacientes com resultados parasitológicos positivos após 60 dias de iniciado tratamento ou a
qualquer momento após esse período, foram tratados com nova série de benzonidazol por
mais trinta dias, sendo esta uma conduta por nós assumida.
3.5 DEFINIÇÕES
Surto epidêmico
Acometimento simultâneo de infecção chagásica aguda em dois ou mais indivíduos com
relação familiar ou geográfica muito próxima (vizinho residente a menos de 100 metros).
Caso isolado
Indivíduos acometidos pela infecção chagásica aguda sem referência de outros casos
acometendo familiares ou vizinhos.
Caso grave
Paciente portador de infecção chagásica com manifestação clínica evidente de
comprometimento cardíaco ou de outro órgão ou aparelho que justifique o internamento
hospitalar a critério médico.
Efeitos adversos
Foram considerados todos os efeitos adversos já descritos para o benzonidazol em literatura
específica, os quais se manifestassem logo após o início do tratamento: vômitos, tonturas,
sonolência, dermatopatias, queda de cabelo, prurido, dor abdominal, gosto metálico, anorexia,
toxicidade medular evidenciada pelo hemograma, sinais de neurite (parestesias), além de
efeitos não listados, conforme exame clínico.
Cura
Indivíduos com dois ou mais exames sorológicos negativos realizados pela técnica de RIFI e
PCR negativo, após o tratamento específico.
32
3.6 ASPECTOS ÉTICOS/CONSENTIMENTO INFORMADO
O consentimento informado foi assinado pelo paciente assim que aceitasse participar do
estudo (ficha de consentimento livre e esclarecido) - Anexo 4.
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética institucional, tendo número de protocolo de
aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa do IEC: 0004/2004.
3.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
3.7.1 Estudo I - Descritivo
Os dados foram introduzidos em banco de dados próprio, em programa de análise de dados
Epi Info versão 3.3.2 (fevereiro/2005) para achados relativos aos resultados laboratoriais; e
Excel 8.0, para dados demográficos, epidemiológicos e clínicos. A análise descritiva foi feita
utilizando-se o programa Epi Info, versão 3.3.2. Estatística analítica foi feita utilizando-se o
mesmo Epi Info 3.3.2 (fevereiro/2005)e o Bio Estat versão 3.0.
Os métodos estatísticos utilizados foram estatísticas descritivas para dados demográficos,
epidemiológicos, clínicos, cardiológicos e laboratoriais de fase aguda.
O Teste do Qui-quadrado para comparação de proporções com nível de significância menor
que 0,05, foi utilizado para comparar proporções de indivíduos com sinais e sintomas
estudados conforme pertençam ou não a surtos microepidêmicos, a fim de identificar
diferenças clínicas entre esses dois tipos de ocorrência de fase aguda; comparar proporções de
indivíduos com manifestações clínicas de interesse em relação a variável sexo.
As médias geométricas dos títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi foram calculadas e descritas
nas fases pré-tratamento, durante e após tratamento.
3.7.2 Estudo II - evolução de fase aguda
Os resultados da análise pareada de exames eletrocardiográficos e ecocadiográficos, de
exames parasitológicos e sorológicos atuais e os principais achados de exames radiológicos de
33
esôfago e intestinos foram descritos.
O Teste do Qui-quadrado para comparação de proporções com nível de significância menor
que 0,05, foi utilizado para comparar proporções de indivíduos com resultados sorológicos de
RIFI negativos e positivos entre grupos de indivíduos analisados em diferentes fases após
tratamento. Com esse fim, os indivíduos foram distribuídos em grupos, conforme a fase após
tratamento e títulos de anticorpos atuais.
Para análise de exames cardiológicos foi utilizada a seguinte metodologia: eletrocardiogramas
correspondentes à fase aguda foram submetidos à releitura pelo mesmo examinador que
realizou os exames atuais. Os resultados foram dispostos em tabelas pareadas por exame
inicial e exame atual, caso a caso. O mesmo procedimento foi repetido para os exames
ecocardiográficos. Foram analisados, pareadamente, 153 eletrocardiogramas e 131
ecocardiogramas. Os exames restantes (26 eletrocardiogramas e 48 ecocardiogramas) foram
desconsiderados para esta análise.
A fim de classificar evoluções de forma transversal foram analisados, pareadamente,
eletrocardiogramas, ecocardiogramas, resultados de exames sorológicos e parasitológicos,
todos correspondentes à fase atual, caso a caso. Co-morbidade com doenças cardíacas ou
outros fatores influentes em cardiopatias, também foram analisados individualmente. As
análises foram descritas sob a forma de freqüências. Foram consideradas nesta avaliação,
presença de alterações eletrocardiográficas compatíveis com doença de Chagas e alterações
ecocardiográficas compatíveis ou sugestivas de doença de Chagas em fase crônica, conforme
descrições de área endêmica.
3.8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Para o estudo descritivo (I), as limitações de dados retrospectivos, a demanda tardia de
diagnósticos, as dificuldades operacionais de transporte de pacientes procedentes de área rural
e do custeio de sua permanência em Belém, não permitiram analisar curvas febris, tempo de
clareamento da parasitemia observada no exame direto e tempo de desaparecimento de
anticorpos de fase aguda, mesmo em pacientes seguidos prospectivamente.
Para o estudo de evolução (II), os exames contrastados de esôfago e cólons foram limitados a
poucos pacientes, em virtude da mesma dificuldade de transporte de pacientes de área rural, já
34
que, para realização desse exame, precisariam retornar a Belém pela terceira vez consecutiva,
em pouco tempo (exames laboratoriais no IEC no primeiro aprazamento, exames
cardiológicos na Fundação Luiz Décourt no segundo aprazamento e exames digestivos no
Hospital da Fundação Santa Casa, no terceiro), além da recusa dos pacientes após a
explicação dos procedimentos.
35
4 RESULTADOS
4.1 ESTUDO I - Coorte histórica
4.1.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS GERAIS
4.1.1.1. Procedência dos casos, forma de ocorrência, mês de adoecimento e
distribuição sazonal
Foram estudados, de forma retrospectiva, 160 indivíduos, infectados no período entre 1988 e
2002. De forma prospectiva, foram estudados 73 indivíduos com doença de Chagas aguda,
infectados no período entre 2003 e 2005. Todos os casos procediam da demanda passiva do
Laboratório de Doença de Chagas do Instituto Evandro Chagas da Secretaria de Vigilância em
Saúde do Ministério da Saúde/Brasil (LABCHAGAS/IEC/SVS/MS).
Todos os casos eram autóctones, sendo 137 (60,4%) procedentes de área rural e 90 (39,6%)
procedentes de área urbana dos Estados do Pará, Amapá e Maranhão. A distribuição por
unidade federada foi de 205 casos do Pará, 26 casos do Amapá e dois casos do Maranhão.
Nesses Estados, os casos tiveram origem em 31 municípios, destacando-se 31,8% (74/233) no
município de Belém, 16,7% (39/233) no município de Abaetetuba, situados nas mesorregiões
metropolitana de Belém e nordeste paraense, e no município de Macapá, capital do Amapá
com 6,9% (16/233) dos casos. Outros 104 casos foram originados em diversos municípios:
Afuá (2), Altamira (1), Ananindeua (20), Bagre (7), Barcarena (4), Bragança (3), Breves (1),
Cametá (6), Capanema (1), Curralinho (2), Igarapé-Miri (14), Limoeiro do Ajuru (1), Muaná
(5), Oeiras do Pará (1), Ourém (1), Ponta de Pedras (6), Santarém (1), Santarém Novo (1),
São João de Pirabas (2), São Sebastião da Boa Vista (2), Tomé-Açu (1), Tracuateua (1) e
Viseu (3), todos no Estado do Pará; Santana (7), Oiapoque (1) e Mazagão (2), no Amapá;
além de 2 casos procedentes do Maranhão, sendo um de Tutóia e outro de Godofredo Viana.
Do total, 6 indivíduos tiveram sua procedência indefinida, em virtude de relatarem várias
viagens durante o período provável de infecção (Figura 2).
36
GGooddooffrreeddoo VViiaannaa
Figura 2 - Distribuição dos casos agudos de doença de Chagas estudados, por municípios.
Mesorregiões paraenses, Estados do Amapá e Maranhão, 1988-2005.
Entre os indivíduos estudados, 78,5% (183/233) faziam parte de algum dos pequenos surtos
epidêmicos ocorridos e registrados, com acometimento médio de 3,8 pessoas por surto; os
21,5% (50/233) restantes eram casos isolados. A distribuição dos casos estudados no período
entre 1988 e 2005 conforme a forma de ocorrência em casos isolados ou surtos, pode ser vista
no Gráfico 2.
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1988 1991 1992 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano de ocorrência
No.
de
caso
sCasos isoladosCasos em surtos
Gráfico 2 - Distribuição temporal dos casos estudados de doença de
Chagas aguda, segundo forma de ocorrência. Pará,
Amapá, 1988-2005.
O período de adoecimento foi, predominantemente, de agosto a dezembro. A tendência de
adoecimento nos meses acima citados foi mais claramente observada nos surtos, enquanto os
casos isolados aconteceram aleatoriamente durante o ano (Gráfico 3).
0
10
20
30
40
50
60
No.
de
caso
s
Surtos 2 5 3 3 5 4 19 25 11 40 43 23
casos isolados 3 2 2 1 1 4 3 6 9 6 7 6
Total 5 7 5 4 6 8 22 31 20 46 50 29
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Gráfico 3 - Distribuição mensal dos casos estudados de doença de Chagas
aguda conforme apresentação sob forma de surtos ou casos
isolados, Pará - Amapá, 1988 - 2005.
38
4.1.1.2 Distribuição por gênero e idade
Não houve distribuição homogênea quanto à idade e gênero entre os indivíduos estudados.
Observou-se o predomínio entre adultos na faixa de 18 a 59 anos, do sexo feminino (59,7%),
ao contrário, entre menores de 17 anos, predominou o acometimento do sexo masculino
(79,5%), parecendo este ter sido um predomínio aleatório (Gráfico 4).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Faixa etária
No.
de
caso
s
Feminino 1 2 3 8 47 45 14
Masculino 1 11 11 12 35 30 13
Total 2 13 14 20 82 75 27
0 - 2a 3 - 7a 8 - 11a 12 - 17a 18 - 34a 35 - 59a 60 ou mais
Gráfico 4 - Distribuição por gênero e faixa etária de indivíduos estudados com doença
de Chagas em fase aguda. Pará - Amapá, 1988-2005.
Considerada a tendência a freqüência maior de casos entre adultos jovens (18 a 34 anos) e
adultos (35 a 59 anos), foi feita uma nova distribuição de freqüências por idade, em
intervalos de anos constantes. A mesma tendência mostrada anteriormente foi observada,
porém em uma faixa menor entre 19 a 30 anos de idade, independente do gênero (Gráfico
5)
39
0
5
10
15
20
25
0-3 a4-6a
7-9a
10 -12a
13-15a16-18a
19-21a22-24a
25-27a28-30a
31-33a34-36a
37-39a40-42a
43-46a47-49a
50-5253-56a
57-58a58-60a
60-62a63-66a
67-71a72-76a
77 acim
a
Faixa etária em anos (a)
No.
indi
vídu
os
Gráfico 5 - Distribuição de freqüência de indivíduos estudados com doença de
Chagas em fase aguda conforme faixa etária em anos. Pará - Amapá,
1988-2005.
4.1.1.3 Perfil de moradia
Foram consideradas áreas rurais todas aquelas situadas fora das sedes municipais. Portanto,
apenas as capitais (Belém e Macapá) e Ananindeua (município pertencente à área
metropolitana de Belém) foram consideradas áreas urbanas.
As condições de moradia dos indivíduos estudados variaram, com predomínio de moradias
construídas com madeira e telha, especialmente em área rural. A procedência de 54,1% dos
casos foi de ambiente rural (Tabela 1).
40
Tabela 1 - Tipos de moradia e localização em área rural ou urbana de portadores
de doença de Chagas, Pará - Amapá, 1988-2005.
Moradia Rural (%) Urbano (%) Total
Alvenaria 32 (23,4) 59 (61,5) 91
Madeira/ alvenaria e telha 3 (2,2) 2 (2,1) 5
Madeira e palha 4 (2,9) 0 4
Madeira e telha 87 (63,5) 35 (36,5) 122
Taipa 11 (8,0) 0 11
Total 137 (58,8) 96 (41,2) 233
Construções de madeira e telha predominaram em ambiente rural e de alvenaria, em ambiente
urbano (Figuras 3 e 4).
Figura 3 - Moradia em madeira e telha de indivíduos com doença de
Chagas estudados em surto epidêmico de área rural.
Igarapé Miri, PA, 2003.
41
Figura 4 - Moradia em madeira, alvenaria e telha, de
indivíduos com doença de Chagas estudados
em área rural. Santana/AP, 2002.
As condições de moradia predominantes em área rural eram de habitações com média de 3
cômodos, localizadas em áreas de várzea, regiões portuárias ou próximas de rios, nas quais a
média de residentes era de oito pessoas (Figuras 5a, b e 6).
Figura 5 - a) Moradia em madeira/palha de indivíduos estudados em surto epidêmico de
doença de Chagas. Abaetetuba/PA; b) Moradia em taipa de indivíduo com
doença de Chagas, Santarém/PA, 2000.
42
Figura 6 - Área fluvial localizada nas proximidades de residência
de pacientes diagnosticados em surto microepidêmico
de doença de Chagas aguda. Igarapé-Miri/PA, 2003.
Em área urbana dos municípios de Belém, Abaetetuba e Macapá predominaram condições de
co-habitação de cinco pessoas, em média. Nessas áreas, foram observados quintais
intensamente arborizados, com resquícios de mata secundária (Figura 7). Na cidade de
Macapá foram encontradas moradias com bom padrão de construção (Figura 8), mas com
inadequadas condições de moradia, com média de cinco pessoas co-habitando e localização
predominante em áreas periurbanas, intensamente arborizadas.
Figura 7 - Moradia em alvenaria de portadores de doença de Chagas
em surto ocorrido em área periurbana, Belém/PA, 2000.
43
Figura 8 - Moradia em alvenaria de portadores de
doença de Chagas estudados em área
periurbana. Macapá/AP, 2001.
4.1.1.4 Reconhecimento e contato com triatomíneos
Um percentual de 11,6% (27/233) dos indivíduos estudados relatou o encontro eventual de
insetos “sugadores de sangue” semelhantes a triatomíneos em suas casas, alguns deles se
alimentando em residentes que se encontravam adormecidos, configurando contato direto, ou
ainda em locais de repouso de pessoas, como camas, redes e poltronas, configurando contato
indireto. Entre 27 indivíduos que responderam afirmativamente à questão do contato com
triatomíneos, quatro (14,8%) tiveram a confirmação de que o inseto capturado pertencia ao
gênero Rhodniu,s por equipes de entomologia da Secretaria Municipal de Saúde local durante
visita domiciliar (Tabela 2). Dezoito deles (66,7%) faziam parte de surtos epidêmicos. A
origem do caso em ambiente rural foi observada em 74,1% (20/27) daqueles com resposta
afirmativa quanto ao contato.
44
Tabela 2 - Respostas à questão do contato indireto com triatomíneos entre indivíduos
entrevistados.
Contato com triatomíneos Freqüência Percentual
Não sabe informar 14 6,0
Negam 192 82,4
Confirmam* 27 11,6
Total 233 100
*Relato de contato indireto, já tendo visto o inseto no ambiente domiciliar, reconhecendo-o nos mostruários do LABCHAGAS/IEC/SVS/MS, ou que trouxeram o inseto para exame.
4.1.1.5 Atividade laboral
Entre as ocupações dos indivíduos estudados predominaram as de estudante (23,2%) e
atividades do lar (17,2%) (Tabela 3).
45
Tabela 3 - Ocupações dos indivíduos estudados, à época da infecção aguda.
Ocupação Freqüência Percentual Ocupação Freqüência Percentual
Agente
administrativo 2 0,9% Lavrador 3 1,3%
Ajudante de
produção 1 0,4% Madeireiro 1 0,4%
Aposentado 19 8,2% Mecânico 3 1,3%
Autônomo 2 0,9% Médico 1 0,4%
Auxiliar de
enfermagem 2 0,9%
Menor (com 7 ou
menos anos) 15 6,4%
Balconista 1 0,4% Metalúrgico 1 0,4%
Bancário 2 0,9% Militar 2 0,9%
Bioquímico 1 0,4% Motorista 3 1,3%
Braçal 3 1,3% Operador de máquinas 1 0,4%
Cabeleireira 1 0,4% Pedreiro 4 1,7%
Comerciante 13 5,6% Pescador 5 2,1%
Cortador de palmito 1 0,4% Professora 9 3,9%
Costureira 1 0,4% Químico industrial 1 0,4%
Desempregado 1 0,4% Reciclador 1 0,4%
Serviços do lar 40 17,2% Segurança 1 0,4%
Doméstica 6 2,6% Serralheiro 1 0,4%
Entregador 1 0,4% Serviços gerais 1 0,4%
Escalador hidráulico 1 0,4% Sorveteiro 1 0,4%
Estudante 54 23,2% Vendedor 4 1,7%
Feirante 3 1,3% Veterinário 1 0,4%
Funcionário público 13 5,6% Vidraceiro 1 0,4%
Indefinido 3 1,3% Vigilante 1 0,4%
Total 233 100.0%
46
4.1.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ESPECÍFICO
Entre os 233 pacientes que fizeram parte da casuística, a caracterização de fase aguda foi
comprovada em todos, os quais apresentaram exames parasitológicos diretos positivos e/ou
pesquisa de anticorpos IgM (marcador de fase aguda) positiva. Em 50 pacientes (27,3%) que
foram diagnosticados como casos isolados (não em surtos), o diagnóstico foi feito, em média
27,3 dias após o início da doença, a partir da necessidade de esclarecimento de febre de
origem obscura. Outros 183 (78,5%) pacientes, como tinham comunicantes febris ou eram
comunicantes de casos confirmados, foram identificados como pertencentes a surtos, e neles o
diagnóstico foi feito em média após 36,3 dias de doença. Portanto, tanto em surtos, quanto em
casos isolados, o diagnóstico foi tardio.
Entre os casos isolados (50), eventualmente aconteceram diagnósticos precoces, entre
indivíduos febris que procuraram os serviços de atendimento de malária, com vistas à
realização de gota espessa, resultando no achado casual de T. cruzi. Dentro desse perfil
detectamos nove pacientes (3,8%) com T. cruzi no sangue circulante, sendo que em dois deles
havia co-infecção com malária por P. falciparum ou P. vivax, respectivamente. Em um
paciente o diagnóstico precoce foi feito durante leitura de hemograma.
Os percentuais de positividade, conforme o método empregado para o diagnóstico etiológico
foram de 47,8%, 57,1%, 61,6%, 46,5% e 86,7%, respectivamente para os exames de gota
espessa ou direto, QBC, xenodiagnóstico, hemocultura e IgM anti-T. cruzi. Também foram
demonstrados anticorpos IgG anti-T. cruzi, em 94,8% dos casos (Tabela 4).
Em anexo, a lista de resultados dos exames inespecíficos relativos ao pré-tratamento de 233
pacientes estudados (Anexo 5).
47
Tabela 4 - Resultados dos exames realizados para diagnóstico etiológico de doença de Chagas
dos casos estudados.
Exame Resultado No. de indivíduos Percentual
Negativo 105 52,2 Gota espessa ou exame direto
N=201 Positivo 96 47,8
Negativo 91 42,9 QBC
N=212 Positivo 121 57,1
Negativo 86 38,4 Xenodiagnóstico
N=224 Positivo 138 61,6
Negativo 114 53,5 Hemocultura
N=213 Positivo 99 46,5
Negativo 31 13,3 Imunofluorescência indireta
(IgM anti-T. cruzi)
N= 233 Positivo 202 86,7
Negativo 12 5,2 Imunofluorescência indireta
(IgG anti-T. cruzi)
N=233 Positivo 221 94,8
Considerado o grupo total, 137 pacientes (58,8%) tiveram seu diagnóstico confirmado por
métodos parasitológicos diretos positivos (gota espessa ou exame direto). Entre estes, 31
(22,6%) não apresentavam IgM demonstrável sorologicamente. Outros 106 (77,4%)
apresentavam IgM variável em títulos entre 40 e 1280.
Entre os 96 (41,2%) do total de pacientes que apresentaram o exame parasitológico direto
negativo, o diagnóstico foi feito pela detecção de anticorpos IgM anti-T. cruzi, somado à
clínica de síndrome febril prolongada e vínculo epidemiológico com casos
parasitologicamente confirmados. Entre estes 96 pacientes diagnosticados pela detecção de
IgM, 50 (52,1%) deles apresentaram pelo menos um exame parasitológico indireto positivo
(xenodiagnóstico ou hemocultura). Entre os outros 46 pacientes restantes, o diagnóstico foi
48
firmado pela presença de clínica compatível, vínculo epidemiológico com casos confirmados
parasitologicamente em 73,9% (34/46) deles e presença de anticorpos IgG ( que não definem
fase aguda), foram encontrados em títulos variáveis entre 40 e 1280 em todos eles.
4.1.3 DADOS CLÍNICOS E EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS
“A criança se tornou febril, abatida ou ajitada, faltou-lhe o apetite, ficou impertinente, nervosa, sempre chorando.
A febre persistiu intensa, com temperaturas mais ou menos elevadas, durante alguns dias, quando notaram inchação,
a princípio mais acentuada na face, depois propagada a todo corpo. Este último sinal figura se modo quase constante na anamnese e constitue,
por ser mais impressionante, a razão principal que leva o doente ao médico.”
Carlos Chagas, 1916
4.1.3.1 Quadro clínico geral
a) Casos antigos
Dentre 160 indivíduos infectados entre 1988 e 2002 e cujos registros foram por nós avaliados
e acrescidos de informações da nova entrevista, todos apresentaram, invariavelmente,
síndrome febril de início súbito, prolongado com média de 38,5 dias entre o início da doença
até o diagnóstico.
Nesse grupo não houve referência a sinais de porta de entrada, conforme pode ser verificado
na Tabela 5. Sinais ou sintomas de comprometimento neurológico ocorreram em dois
indivíduos idosos, com suspeita de co-morbidade com acidente vascular cerebral (AVC), e em
um caso de co-infecção por P. falciparum.
Os principais sinais e sintomas observados foram: febre (98,8%), cefaléia (98,5%), mialgias
(87,0%), palidez (74,8%), dispnéia (61,9%), edema de membros inferiores (58,8%) e dor
abdominal (50%) (Tabela 5).
49
Tabela 5 - Distribuição de freqüência de sinais e sintomas apresentados por indivíduos com
doença de Chagas aguda no momento do diagnóstico, 1988-2002.
Indivíduos com o sinal ou sintoma Sinal ou sintoma (No. de indivíduos com registros) No. Percentual (%)
Febre mensurada ou referida (n=160) 158 98,8
Cefaléia (n=154) 144 93,5
Mialgias (n=154) 134 87
Palidez (n=151) 113 74,8
Dispnéia (n=155) 96 61,9
Edema de membros inferiores (n= 160) 94 58,8
Dor abdominal (n= 152) 76 50
Edema facial (n= 156) 65 41,7
Tosse (n= 151) 37 24,5
Exantema (n =156) 45 28,8
Hepatomegalia (n = 143) 35 24,5
Edema generalizado (n= 159) 24 15,1
Nodulações de membros inferiores (n=159) 23 14,5
Adenomegalia em cadeia cervical (n= 152) 21 13,8
Esplenomegalia (n=144) 15 10,4
Diarréia (n=150) 11 7,3
Icterícia (n=157) 4 2,5 Coma e/ou confusão mental, ou convulsões (n=30)* 3 10
Complexo oftalmo-ganglionar* - -
Chagoma de inoculação* - -
Fonte: Registros LABCHAGAS/IEC, prontuários médicos. * Sinais e sintomas não pesquisados ou sem referência nos prontuários.
O período febril variou entre 2 até 35 dias, com média de duração de 18,1 dias. Foi registrada
em prontuários médicos no momento do primeiro atendimento em 84 pacientes, tendo variado
entre 37,2o C a 39,8º C. A febre se apresentou, quase invariavelmente, com características de
febre prolongada, sem periodicidade, inicialmente elevada, acompanhada de calafrios,
cefaléia e mialgias intensas. A cefaléia, apesar de se apresentar freqüentemente com
50
características imprecisas, em 10% dos casos era holocraniana, persistente, acompanhando a
febre em toda a sua duração. Mialgias estiveram presentes em 87% dos pacientes, referidas
principalmente em membros inferiores, por vezes dificultando a deambulação e
freqüentemente levando à confusão diagnóstica com leptospirose ou dengue.
Palidez foi detectada ao exame físico em 74,8% dos pacientes, contudo a subjetividade deste
sinal e a limitação do dado retrospectivo dificultaram sua mensuração.
Dispnéia foi referida em 59,4% dos casos, relacionada ao comprometimento cardíaco; em
outros 40,6% foi possível correlacioná-la à presença de febre ou a queixas clínicas imprecisas
de astenia.
Em 94 indivíduos o edema de membros inferiores esteve presente como sinal relevante; em
44,7% destes não havia comprometimento cardíaco e sua presença foi caracterizada como
edema frio, indolor, localizado em maléolos, freqüentemente discreto, não cedendo à
compressão digital (Figura 9). Em 23 casos (24,5%) o edema atingiu os membros inferiores
por completo, associado à presença de nodulações, por vezes eritematosas, intensamente
dolorosas, além de mialgias intensas e limitantes da deambulação.
Figura 9 - Edema de membros inferiores discreto localizado
em maléolos em caso de doença de Chagas em
fase aguda. Belém, 2000.
Mais freqüentemente (55,3% ou 50/94), o edema de MMII estava relacionado ao
comprometimento cardíaco e assumia maiores proporções, estando relacionado à queixa de
dispnéia em 78,7%, quando o comprometimento cardíaco era evidente (Figura 10).
51
Figura 10 - Edema de membros inferiores em caso agudo de doença de
Chagas com comprometimento cardíaco evidente. Belém, 2003.
O edema facial e o edema de membros inferiores (MMII) constituíram sinais clínicos que
mais chamaram atenção para a suspeição clínica de doença de Chagas. O edema facial se
manifestou após 12 a 15 dias de início dos sintomas, coincidindo com o desaparecimento
gradual (em lise) da febre.
O edema generalizado se apresentou em 24 (15,1%) indivíduos, sendo 23 deles relacionados
ao comprometimento cardíaco grave e insuficiência renal, co-infecções (malária e dengue),
insuficiência renal resultante de nefrotoxicidade induzida por medicação (vide Anexo 6) e
septicemia. Um caso ocorreu em paciente com hipotiroidismo congênito.
A dor abdominal constituiu sintoma importante em 50% dos doentes (76/152), em geral de
caracterização como epigastralgia e relacionada à presença de diarréia em 13,7% (10/76) dos
casos. Entre indivíduos que manifestaram dor abdominal, 84,2% (64/76) pertenciam a surtos
microepidêmicos. Outros sintomas digestivos não foram importantes. Vômitos e diarréia
foram raramente registrados ou pouco valorizados nos relatos dos doentes.
Exantema ocorreu em 45 indivíduos com variados aspectos morfológicos. Em 18 pacientes o
exantema se apresentou como máculas de aparecimento fugaz, em média após 5 dias de início
da febre. Em 10 pacientes foram observadas máculo-pápulas, eritematosas, também de
aparecimento fugaz. Dois pacientes apresentaram exantema micropapular disseminado em
tórax ou localizado em membros inferiores. O restante apresentou exantema, mas sem o
registro da caracterização morfológica. Houve concomitância de exantema e prurido em 13
52
pacientes e, em 28, o exantema era não pruriginoso. Entre indivíduos com exantema, 39
(86,7%) pertenciam a surtos microepidêmicos.
A tosse esteve presente em 23,1% dos indivíduos. Entre estes, 20 (54,1%) tiveram relação
com comprometimento cardíaco, três deles manifestando miocardite acompanhada de
arritmia. Em dois dos pacientes foi diagnosticada pneumonia, justificando o sintoma. Em
outros quinze indivíduos não foi possível relacionar a tosse com outras alterações.
Nodulações dolorosas em membros inferiores foram concomitantes a mialgias em 100% dos
casos e, em 69,6%, com edema de membros inferiores. Involuiram, em média, 10 dias após
início do tratamento e ocorreram, predominantemente, em mulheres (20/23). Foram mais
acentuadas em paciente portadora de hipotiroidismo congênito envolvida em surto epidêmico
ocorrido em Igarapé-Miri, no Pará (Figura 11).
Figura 11 - Nódulos eritematosos disseminados em dorso, pelve e
membros inferiores em paciente hipotiroidea em fase
aguda de doença de Chagas. Igarapé-Miri/PA, 2002.
A adenomegalia se apresentou em 21 indivíduos em cadeias cervicais e sem relação com a
idade, sendo um sinal pouco registrado.
Hepatomegalia não dolorosa foi detectada em 21,9% (35/160) dos casos. Em 26 deles,
ocorreu concomitantemente ao comprometimento cardíaco. Em outros nove casos a
hepatomegalia foi relacionada a co-morbidades: um caso de malária por P. falciparum, um de
dengue, um de colecistite e um de hepatite C, diagnosticada anteriormente à doença de
53
Chagas. Hepatomegalia associada à icterícia foi encontrada nos dois casos de co-morbidade
com colecistite e malária. Hepatoesplenomegalia foi detectada em 5% dos casos.
Indivíduos que se infectaram em surtos foram comparados aos casos isolados, quanto aos
sintomas e sinais apresentados no momento do diagnóstico e não houve diferenças
significativas na comparação de proporções entre eles (Tabela 6).
Tabela 6 - Sinais e sintomas apresentados em fase aguda de doença de Chagas, conforme
apresentação sob forma de surto ou casos isolados no grupo de casos antigos.
Indivíduos com o sinal/sintoma presente (n) Sinal ou sintoma
Total de indivíduos c/
sinal ou sintoma Surtos (n= 131) n (%)*
Caso isolado (n=29) n (%)*
Febre 158 131 (100) 27(93,2)
Cefaléia 144 120 (91,6) 24 (82,8)
Mialgias 134 110 (84,0) 24 (82,8)
Palidez 113 90 (68,7) 23 (79,3)
Dispnéia 96 78 (59,5) 18 (62,1)
Edema de MMII 94 76 (58,0) 18 (62,1)
Edema de face 91 76 (58,0) 15 (51,7)
Dor abdominal 76 64 (48.8) 12 (41,8)
Cardite 65 53 (40,5) 12 (41,8)
Exantema 41 39 (29,8) 6 (20,7)
Tosse 37 30 (23,0) 7 (24,1)
Hepatomegalia 35 27 (20,6) 8 (27,6)
Edema generalizado 24 18 (13,7) 6 (20,7)
Nodulações dolorosas 23 21 (16,0) 2 (6,9)
Adenomegalia 21 17 (13,0) 4 (13,8)
Esplenomegalia 15 13 (9,9) 2 (6,9)
Diarréia 11 8 (6,1) 3 (10,3)
Icterícia 4 3 (2,3) 1 (3,4)
Coma e/ou confusão
mental, ou convulsões 3 1 (0,8) 2 (6,9)
*Percentual calculado sobre o total de indivíduos de cada grupo (surtos ou casos isolados).
54
b) Casos novos
Estes indivíduos foram infectados entre 2003 e 2005 e acompanhados por nós desde o
diagnóstico. A febre foi sinal invariável em todos os doentes, da mesma forma que no grupo
analisado anteriormente.
Sinais de porta de entrada parasitária foram raramente identificados, tendo sido observados,
clinicamente de modo impreciso, em apenas seis pacientes. Entre esses, um apresentou
provável sinal de Romaña clássico e outros cinco apresentaram lesões em membro inferior ou
em membro superior sugestivas de chagoma de inoculação. O exame físico destas lesões
revelou já se encontravam parcialmente cicatrizadas, deixando dúvidas a respeito de sua
natureza. Entre os pacientes com sinais sugestivos de porta de entrada, 4 (66,7%) eram casos
isolados procedentes de área rural.
O período febril variou entre 2 e 38 dias, durando, em média, 19,1 dias. A duração total, do
início dos sintomas até o diagnóstico, aconteceu em período médio de 26,4 dias. A
mensuração da temperatura registrada na primeira consulta variou de 36,5o C a 40o C,
justificado pelo fato de 34,2% (25/73) de os indivíduos estudados se apresentarem sem febre
no momento da primeira consulta. Conforme relatos dos indivíduos acompanhados, a febre
persistiu elevada por período médio de 10 a 15 dias, quando surgiam edemas. Nesse mesmo
período a febre decaia em lise e se apresentava em menor intensidade, com periodicidade
vespertina, até desaparecer totalmente.
A cefaléia se apresentou em seis pacientes com características de dor aguda localizada na
nuca e em 65 pacientes se apresentou como cefaléia holocraniana.
O edema de face foi observado entre 12 e 15 dias após o início dos sintomas, coincidindo com
o desaparecimento gradual (em lise) da febre. Apresentou-se homogêneo, em geral discreto,
comprometendo especialmente as pálpebras, bilateralmente.
Edema de membros inferiores e dispnéia estiveram relacionados ao comprometimento
cardíaco em 75,3% e 58,5% dos casos, respectivamente. Entre indivíduos com edema de
membros inferiores apenas em três idosos foi estabelecida a correlação clínica de edema de
membros inferiores com estase.
55
Os principais sinais e sintomas apresentados foram: febre (100,0%), cefaléia (97,3%),
mialgias (84,9%), palidez (84,9%), edema de face (58,9%), edema de membros inferiores
(56,2%) e dispnéia (54,8%) (Tabela 7).
Tabela 7 - Distribuição da freqüência de sinais e sintomas apresentados por indivíduos
com doença de Chagas aguda, 2003-2005.
Indivíduos com o sinal ou sintoma Sinal ou sintoma n= 73 No. Percentual (%)
Febre mensurada 73 100
Cefaléia 71 97,3
Mialgias 62 84,9
Palidez 62 84,9
Edema facial 43 58,9
Edema de membros inferiores 41 56,2
Dispnéia 40 54,8
Dor abdominal 27 37
Tosse 27 37
Hepatomegalia 18 24,7
Exantema 18 24,7
Nodulações de membros inferiores 12 16,4
Edema generalizado 10 13,7
Esplenomegalia 10 13,7
Diarréia 10 13,7
Adenomegalia em cadeias cervicais 6 8,2
Sinais sugestivos de porta de entrada 6 8,2
Icterícia 2 2,7
Coma e/ou confusão mental, ou convulsões - -
Fonte: Dados primários
Dor abdominal de localização epigástrica ocorreu em 27 casos, dos quais, sete apresentaram
diarréia concomitante. Entre indivíduos com dor abdominal, 77,7% eram integrantes de
56
surtos. A manifestação diarréica não teve caráter homogêneo, tendo sido referida em quatro
casos com a característica de fezes pastosas com média de 3 evacuações diárias, de curta
duração (média de 3 dias) e de aparecimento no início da doença.
Hepatomegalia foi relacionada ao comprometimento cardíaco em 50% dos casos, tendo
ocorrido em 8 indivíduos.
Entre pacientes que manifestaram exantema, 83,3% (15/18) faziam parte de um surto. Os
aspectos morfológicos mais comumente registrados foram: máculas fugazes em 10 pacientes,
exantema máculo-papular fugaz em 6 e exantema micropapular de aparecimento fugaz em 2
pacientes. A observação mais comum foram máculas eritematosas de aparecimento fugaz, em
média após 3 a 5 dias a partir do início da febre, com características não dolorosas, por vezes
pouco pruriginosas, relacionadas ao início do período febril. Entre os 18 indivíduos que
manifestaram exantema, observou-se que 72,2% deles (13/18) apresentavam gota espessa
e/ou QBC positivos. Em 12 indivíduos (66,7%) o exantema não era pruriginoso (Figura 12).
Figura 12 - Exantema máculo-papular em
região dorsal de paciente com
12 dias de doença aguda.
Em 12 casos foram observadas nodulações em membros inferiores, dolorosas e pouco
pruriginosas. Persistiram por período médio entre 10 e 15 dias após o início do tratamento.
57
Nesses indivíduos, 100% apresentavam mialgia concomitante, sendo que 83,3% (10/12) delas
ocorreram em mulheres.
Indivíduos que se infectaram em surtos foram comparados aos casos isolados, quanto aos
sintomas e sinais apresentados no momento do diagnóstico e não houve diferenças
significativas na comparação de proporções entre eles (Tabela 8).
Tabela 8 - Sinais e sintomas apresentados em fase aguda de doença de Chagas, conforme
apresentação sob forma de surto ou casos isolados no grupo de casos novos.
Indivíduos com o sinal/sintoma presente (n)
Sinal ou sintoma Total de
indivíduos c/ sinal ou sintoma
Surtos (n=50)
n (%)*
Caso isolado (n=23)
n (%)* Febre 73 50 (100) 23 (100)
Cefaléia 71 49 (98) 22 (95,7)
Mialgias 62 45 (90) 17 (73,9)
Palidez 62 40 (80) 22 (95,7)
Edema de face 43 31 (62) 12 (52,2)
Edema de MMII 41 28 (56) 13 (56,5)
Dispnéia 40 25 (50) 15 (65,2)
Tosse 27 19 (38) 8 (34,8)
Cardite 28 17 (34) 11 (47,8)
Dor abdominal 27 18 (36) 9 (39,1)
Exantema 18 15 (30) 3 (13,0)
Hepatomegalia 18 11 (22) 7 (30,4)
Nodulações dolorosas 12 7 (14) 5 (21,7)
Edema generalizado 10 7 (14) 3 (13,0)
Esplenomegalia 10 7 (14) 3 (13,0)
Diarréia 10 6 (12) 4 (17,4)
Adenomegalia 6 3 (6) 3 (13,0)
Sinais sugestivos de
porta de entrada 6 2 (4) 4 (17,4)
Icterícia 2 2 (4) 0
*Percentual calculado sobre o total de indivíduos de cada grupo (surtos ou casos isolados).
58
4.1.3.2 Alterações laboratoriais inespecíficas encontradas em fase aguda referente
aos casos novos.
As principais alterações laboratoriais inespecíficas de fase aguda, conforme tipo de alteração
laboratorial foram, em ordem de freqüência, a anemia, linfocitose e leucopenia (Gráfico 6).
Linfócitos atípicos foram encontrados em apenas dois pacientes.
0
10
20
30
40
50
60
70
Hemoglobina Leucócitos Linfócitos Plaquetas AST ALT
No.
de
indi
vídu
os
Diminuído Normal Aumentado
Gráfico 6 - Distribuição de freqüência de indivíduos com doença de Chagas em
fase aguda, conforme resultados alterados ou normais dos níveis de
hemoglobina, leucócitos, linfócitos relativos, plaquetas e
aminotransferases (AST e ALT).
Foram observadas leucopenia em 26,0% dos indivíduos estudados e leucocitose em 19,2%.
Linfocitose relativa foi observada em 37,7% deles, desconsiderando-se menores de 5 anos de
idade. Entre menores de 5 anos, apenas 1 caso foi considerado como linfocitose para a idade.
As Tabelas 9 e 10 mostram a distribuição de freqüência de indivíduos conforme classes
intervalares dos níveis de leucócitos e percentuais de linfócitos relativos, correspondentes ao
pré-tratamento. Notar que as classes se sobrepõem aos níveis considerados anormais,
portanto, não correspondem exatamente aos percentuais de anormalidades demonstrados no
gráfico 6.
59
Tabela 9 - Freqüências intervalares de contagem de leucócitos/mm3 realizada em
indivíduos em fase aguda de doença de Chagas.
Amplitudes dos níveis
de leucócitos/mm3 Médias N Percentual
1800 |—| 4666 3233,0 17 23,3 %
4667 |—| 7533 6100,0 26 35,6 %
7534 |—| 10400 8967,0 18 24,7 %
10401 |—| 13267 11834,0 9 12,3 %
13268 |—| 16134 14701,0 2 2,7 %
16135 |—| 19001 17568,0 1 1,4 %
Total 73 100%
Tabela 10 - Freqüências intervalares de valores relativos de linfócitos em indivíduos em
fase aguda de doença de Chagas.
Freqüências dos valores relativos
de linfócitos relativos (%) N Percentual
3,0 |— 14,2 1 1,4 %
14,2 |— 25,3 16 21,9 %
25,3 |— 36,5 17 23,2 %
36,5 |— 47,7 18 24,7 %
47,7 |— 58,8 7 9,6 %
58,8 |— 70,0 14 19,2 %
Total 73 100%
Anemia, considerada como níveis de hemoglobina menores que 11,6 g/dl em mulheres e 12,2
g/dl em homens, foi encontrada em 49,3% dos casos. Notar na distribuição de freqüência dos
níveis de hemoglobina, que valores menores que 11,7 foram encontrados em 56,2% dos
indivíduos (Tabela 11)
60
Tabela 11 - Freqüências intervalares de dosagens de hemoglobina realizadas em
indivíduos em fase aguda de doença de Chagas.
Amplitudes dos níveis hemoglobimétricos (g%) Médias N Percentual
7,9 |— 9,2 8,5 5 6,9 %
9,2 |— 10,4 9,8 15 20,5 %
10,4 |— 11,7 11,1 21 28,8 %
11,7 |— 13,0 12,4 12 16,4 %
13,0 |— 14,3 13,6 14 19,1 %
14,3 |— 15,5 14,9 5 6,9 %
15,5 |— 16,8 16,2 1 1,4 %
Total 73
Plaquetopenia em níveis menores que 150000/mm3 foi encontrada em 8,2% dos casos (Tabela
12).
Tabela 12 - Freqüências intervalares de contagem de plaquetas/mm3 realizada em
indivíduos em fase aguda de doença de Chagas.
Amplitudes dos níveis de plaquetas/mm3 Médias N Percentual
0 |— 77000 38500,1 1 1,4 %
77000 |— 154000 115500,2 7 9,6 %
154000|— 231000 192500,4 19 26,0 %
231000 |— 308000 269500,5 22 30,1 %
308000 |— 385000 346500,6 16 21,9 %
385000 |— 462000 423500,8 6 8,2 %
462000 |— 539001 500500,9 2 2,7 %
Total 73 100%
As dosagens de aminotransferases variaram, demonstrando tendência a níveis aumentados,
sendo ALT aumentada em 50% dos pacientes e AST aumentada em 59,7%.
61
Entretanto, os níveis mensurados de AST não ultrapassaram 292 Ul/ml e os de ALT não
ultrapassaram 279 U/L, demonstrando sinais de comprometimento hepático leve (Tabelas 13
e 14).
Tabela 13 - Freqüências intervalares dos níveis de aspartato-aminotransferase U/l (AST)
medidas em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas.
Amplitudes dos níveis
de AST (U/l) Médias N Percentual
9,0 |— 49,4 29,2 35 48,6 %
49,4 |— 89,9 69,6 18 25,0 %
89,9 |— 130,3 110,1 13 18,1 %
130,3 |— 170,7 150,5 1 1,4 %
170,7 |— 211,1 190,9 1 1,4 %
211,1 |— 251,6 231,4 0 -
251,6 |— 292,0 271,8 4 5,5 %
Total 72
Tabela 14 - Freqüências intervalares de dosagens de alanino-aminotransferase U/l (ALT)
realizada em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas.
Amplitudes dos níveis de
ALT (U/l) Médias N Percentual
7,0 |— 39,7 19,9 27 37,5 %
39,7 |— 79,5 59,6 23 31,9 %
79,5 |— 119,1 99,3 12 16,7 %
119,1 |— 158,9 139,1 3 4,1 %
158,9 |— 198,6 178,8 4 5,6 %
198,6 |— 238,4 218,5 2 2,8 %
238,4 |— 278,1 258,2 1 1,4 %
Total 72
62
4.1.3.3 Comprometimento cardíaco
“Também do ponto de vista clínico e patológico, a doença aguda e crônica têm distintos comportamentos. Na verdade, estes dois tipos de
doença cardíaca têm em comum apenas o agente etiológico.”
FS Laranja, E Dias, G Nóbrega & A Miranda, 1956
a) Casos antigos
Comprometimento cardíaco, evidenciado pela história clínica e alterações ao
eletrocardiograma e ecocardiograma, foi observado em 40,6% (65/160) dos indivíduos
analisados neste grupo.
A média da freqüência cardíaca (FC) registrada em batimentos por minuto (bpm) durante a
primeira consulta foi de 95 bpm. Bradicardia sinusal, considerada como freqüência menor que
60 batimentos por minuto, foi encontrada em 1 paciente, com FC de 42 bpm. Em 19
indivíduos foi observada taquicardia sinusal, com FC variável entre 100 e 140 bpm.
Entre as manifestações clínicas relacionadas ao comprometimento cardíaco destacaram-se: a
dispnéia, presente em 89,1% (57/64), edema de membros inferiores em 80% (52/65), edema
generalizado em 31,3% (20/64) e hepatomegalia em 45,6% (26/57) dos casos. Palpitações
foram relatadas por 7,0% dos pacientes (4/57). Queixa de lipotímia foi registrada em 1 caso.
Em 29% (18/62) daqueles com comprometimento cardíaco em fase aguda, a ausculta cardíaca
se mostrou normal. Entre aqueles que apresentaram alterações, as mais comumente
encontradas foram: hipofonese de bulhas cardíacas, em 30,6% e desdobramento fixo de
segunda bulha cardíaca (B2) em 14,5%; sopro cardíaco, em 16,1%; ritmo cardíaco irregular,
em 16,1% e, em 6,4%, foi detectada a presença de B3.
b) Casos novos
Entre os 73 indivíduos analisados prospectivamente foram identificados 38,4% (28/73) com
comprometimento cardíaco evidente. O edema de membros inferiores foi o sinal mais
prevalente entre eles (85,7% dos casos) e a dispnéia esteve presente em 78,6% (22/28). A
média da freqüência cardíaca na primeira consulta foi de 94,3, variando entre 60 e 117 bpm.
63
A taquicardia sinusal, considerada por freqüência cardíaca igual ou maior que 100 bpm, foi
detectada em 46,4% dos pacientes (13/28) e em sete destes, não havia correlação com febre.
Em 17,9% (5/28), a ausculta cardíaca se mostrou normal. Entre aqueles que apresentaram
alterações, as mais comumente encontradas foram: desdobramento fixo de segunda bulha
cardíaca (B2) em 46,4% (13/28), sopro cardíaco em 25% (7/28); hipofonese de bulhas
cardíacas em 14,3% (4/28), e ritmo cardíaco irregular em 14,3% (4/28).
Quanto à capacidade funcional cardíaca, 11 pacientes foram classificados como CFII (39,3%);
sete CF IV (25%); seis CF III (21,4%) e quatro CF I (14,3%), conforme critérios da New
York Heart Association.
Entre os antecedentes mórbidos de maior interesse no grupo com comprometimento cardíaco,
foi registrada a hipertensão arterial em quatro desses pacientes.
As evidências ecocardiográficas e radiológicas de miocardite e pericardite foram
documentadas através de radiografia de tórax, exibindo aumento de área cardíaca e
ecocardiograma mostrando derrame pericárdico em volumes variáveis (Figuras 13, 14 e 15).
Figura 13- Rx de tórax mostrando área cardíaca aumentada,
devido a miocardite e pericardite com derrame
pericárdico em adulto em fase aguda de doença de
Chagas. Abaetetuba, 1998.
64
Figura 14- Rx de tórax mostrando área cardíaca pouco
aumentada devido a miocardite e pericardite
com derrame pericárdico mínimo em fase
aguda de doença de Chagas. Belém, 2003.
Figura 15 - Rx de tórax - área cardíaca aumentada devido à
miocardite e pericardite graves em paciente em
fase aguda de doença de Chagas. Belém, 2003.
65
b) Alterações eletrocardiográficas de fase aguda em casos novos e antigos
As avaliações a seguir são referentes ao grupo geral, independente de serem casos novos ou
antigos.
Durante a fase aguda, 188 pacientes foram submetidos a eletrocardiograma (ECG). Entre os
exames realizados, 48,9% (92/188) eram normais e em 51,1% (96/188) foram encontradas
alterações. Entre aqueles que apresentaram alterações, predominaram: alterações difusas da
repolarização ventricular (ADRV), baixa voltagem do QRS, desvio do eixo elétrico para a
esquerda, bradicardia sinusal e taquicardia sinusal (Tabela 15).
Tabela 15 - Alterações eletrocardiográficas encontradas em indivíduos com
doença de Chagas em fase aguda.
Alterações eletrocardiográficas Freqüência* Percentual (%)
Alteração da repolarização ventricular 40 38,5
Baixa voltagem do QRS 16 15,4
Desvio SAQRS 12 11,5
Extra-sístoles ventriculares 6 5,8
Bradicardia sinusal 6 5,8
Taquicardia sinusal 6 5,8
Bloqueio do ramo direito do feixe de His 5 4,8
Fibrilação atrial 5 4,8
Sobrecarga atrial esquerda 2 1,9
Sobrecarga ventricular esquerda 2 1,9
Extra-sístole supraventricular 1 1,0
Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His 1 1,0
Bloqueio átrio ventricular de 1º grau 1 1,0
Dissociação átrio-ventricular 1 1,0
Total de alterações 104
*Um mesmo paciente pode apresentar mais de uma alteração.
66
Na comparação entre eletrocardiogramas alterados e normais em fase aguda, indivíduos
maiores de 60 anos e indivíduos na faixa de 12 a 17 anos apresentaram, predominantemente,
eletrocardiogramas alterados em relação aos normais (Gráfico 7).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 - 2a 3 - 7a 8 - 11a 12 - 17a 18 - 34a 35 - 59a 60a ou mais
Faixa etária (em anos)
No.
de
caso
s
Normal Alterado
Gráfico 7 - Distribuição de freqüência de casos conforme resultados de
eletrocardiograma de indivíduos em fase aguda de doença de
Chagas, por faixa etária.
Entre aqueles na faixa etária de 12 a 17 anos predominaram alterações difusas de
repolarização ventricular em 6 exames (Figura 16), baixa voltagem do QRS difusa ou no
plano frontal em 4 traçados, 1 bloqueio de ramo direito (BRD) associado à bradicardia, 1
BRD, 1 traçado com dissociação átrio-ventricular e 1 com taquicardia sinusal. Entre os
maiores de 60 anos predominaram ADRV em 5 traçados, desvio do eixo elétrico cardíaco
para a esquerda em 4, extra-sístoles ventriculares ou supraventriculares em 4, taquicardia
sinusal em 3, fibrilação atrial em 3 (Figura 17), baixa voltagem difusa ou no plano frontal em
2, além de 2 traçados com isquemia subepicárdica e 1 mostrando sobrecarga ventricular
esquerda.
67
68
Figura 16 - Eletrocardiograma mostrando alterações de repolarização ventricular em
parede anterior e alterações difusas de repolarização ventricular.
Rx mostrando aumento de área cardíaca devido derrame pericárdico
Figura 17 - Eletrocardiograma mostrando fibrilação atrial com freqüência
ventricular aumentada. SÂQRS - 300. Baixa voltagem dos complexos QRS em
todas as derivações, compatível com derrame pericárdico.
Rx mostrando discreto aumento de VE
c) Alterações ecocardiográficas de fase aguda em casos antigos e casos novos
Em ambos os grupos, de casos novos ou antigos, 158 indivíduos realizaram exames
ecocardiográficos durante a fase aguda, entre os quais 76 (48,1%) não apresentaram
alterações significativas.
Entre 82 indivíduos (51,9%) que apresentaram alterações ecocardiográficas em fase aguda, as
mais freqüentes foram os sinais de miocardite e pericardite com derrame pericárdico de
pequeno, moderado ou grande volume. Considerando o total de indivíduos com alterações
ecocardiográficas, o derrame pericárdico foi demonstrado em 61% deles (50/82).
Considerando o total de exames alterados, o derrame pericárdico foi a principal alteração
encontrada e correspondeu a 48,8% delas. Em ordem decrescente de freqüência outras
alterações foram os refluxos valvares e aumento de cavidades cardíacas (Tabela 16).
Tabela 16 - Alterações ecocardiográficas em indivíduos em fase aguda de doença de Chagas.
Alterações ecocardiográficas Freqüência* Percentual (%)
Derrame pericárdico de pequeno volume 32 29,6
Regurgitação valvar mitral ou tricúspide 21 19,4
Hipertrofia simétrica de ventrículo esquerdo 18 16,6
Derrame pericárdico moderado/grande volume 18 16,6
Disfunção diastólica 5 4,6
Hipocontratilidade difusa de VE 4 3,7
Dilatação aórtica de grau leve 4 3,7
Dilatação do átrio esquerdo 3 2,8
Regurgitação valvar aórtica 3 2,8
Total de alterações 108
*Um mesmo paciente pode apresentar mais de uma alteração.
Entre indivíduos de 3 e 11 anos de idade e naqueles de 35 ou mais anos, predominaram
ecocardiogramas alterados, porém sem significância estatística quando comparados às outras
faixas etárias (Gráfico 8). As principais alterações encontradas em indivíduos na faixa entre 3
e 11 anos foram, derrame pericárdico mínimo ou moderado, observado em quatro e três
69
pacientes, respectivamente (Figura 18); além de sinais de miocardite, com hipertrofia leve do
miocárdio em seis casos, sendo essas alterações superponíveis em alguns casos. As alterações
em adultos maiores de 35 anos foram: derrame pericárdico mínimo, moderado ou de grande
volume em 24 indivíduos, hipertrofia micocárdica em sete indivíduos acima de 56 anos,
relacionadas à hipertensão arterial e, ainda, disfunção diastólica em quatro indivíduos.
0
5
10
15
20
25
30
35
0 - 2a 3 - 7a 8 - 11a 12 - 17a 18 - 34a 35 - 59a 60a ou maisFaixa etária (em anos)
No.
de
caso
s
Normal Alterado
Gráfico 8 - Distribuição de freqüência de resultados de ecocardiograma de
indivíduos em fase aguda de doença de Chagas, conforme a faixa
etária.
Figura 18 - Aumento acentuado da espessura miocárdica e moderado derrame pericárdico
mostrado em ecocardiograma bidimensional de indivíduo em fase aguda de
doença de Chagas. Belém, 2002.
70
4.1.4 CASOS GRAVES E LETALIDADE NA FASE AGUDA
Conforme os critérios adotados, dentre os indivíduos estudados, 31 (13,3%) apresentaram
manifestações graves durante a fase aguda, sendo 21 deles (67,8%) relacionados a surtos. Em
77,4% (24/31) a gravidade foi determinada por comprometimento cardíaco, em três outros
(9,7%) houve associação com acidente vascular cerebral e em dois casos (6,4%) ocorreu co-
morbidade (malária por P. falciparum ou colecistopatia). Em outros dois pacientes (6,4%), a
gravidade foi determinada pelo comprometimento agudo relacionado ao aparelho digestivo.
Os quadros graves ocorreram, predominantemente, em adultos com média de idade de 42,2
anos, do gênero masculino, cujos diagnósticos foram retardados em média 38,5 dias (Gráfico
9).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Faixa etária (em anos)
No.
de
caso
s gra
ves
Feminino 0 0 1 5 4 1
Masculino 1 3 1 2 7 6
3 - 7a 8 - 11a 12 - 17a 18 - 34a 35 - 59a 60a ou mais
Gráfico 9 - Distribuição por sexo e faixa etária de pacientes clinicamente
graves em fase aguda de doença de Chagas.
Entre os sinais e sintomas prevalentes neste grupo, além da febre, a dispnéia foi o sintoma
mais importante. O edema de membros inferiores ocorreu em 90,3% deles, seguindo-se o
edema generalizado, em 54,8%. Na avaliação clínica do comprometimento funcional
71
cardíaco, 32,3% (10/31) dos pacientes graves estavam incluídos em classe funcional IV da
NYHA.
Entre pacientes graves, 26 realizaram eletrocardiograma, dos quais apenas 1 (3,8%) foi
normal, outros 25 (96,2%) demonstraram alguma das seguintes alterações, isoladas ou em
associação: ADRV; baixa voltagem difusa; fibrilação atrial, extra-sístoles ventriculares
associadas à bradicardia ou isoladas; bloqueio de ramo direito; supradesnivelamento de ST e
T; sobrecarga ventricular esquerda; dissociação átrio-ventricular; e, ainda, sinais de
sobrecarga atrial esquerda e direita em um caso. A Tabela 17 mostra as alterações acima
descritas, relacionando-as à evolução imediata (fatal ou não) dos casos graves.
Tabela 17 - Alterações eletrocardiográficas de pacientes graves em fase aguda de doença de
Chagas e sua evolução imediata.
Alteração eletrocardiográfica*
No. de pacientes
com evolução
fatal (%)
No. de pacientes com
evolução imediata
satisfatória (%)
Total*
ADRV 1 (10) 9 (90) 10
Baixa voltagem difusa de QRS 2 (22,2) 7 (77,8) 9
Fibrilação atrial 1 (33,3) 2 (66,7) 3
Extra-sístoles ventriculares +
bradicardia 0 3 (100) 3
Bloqueio do ramo direito do feixe de
His 1 (33,3) 2 (66,7) 3
Supradesnivelamento de ST e T de V1
a V6 + Extra-sístoles ventriculares 2 (100) 0 2
Sobrecarga do ventrículo esquerdo 1 (50) 1 (50) 2
Sobrecarga atrial direita e esquerda 0 1 (100) 1
Dissociação átrio-ventricular 0 1 (100) 1
ADRV= Alterações difusas de repolarização ventricular *Um mesmo paciente pode apresentar mais de uma alteração.
72
Comparativamente aos pacientes não graves, foram observados baixa voltagem difusa do
QRS e distúrbios do ritmo cardíaco e da condução elétrica, mais freqüentemente nos graves, e
as alterações difusas de repolarização ventricular foram mais freqüentes em pacientes não
graves. As extra-sístoles ventriculares associadas à bradicardia, o supradesnivelamento de
segmento ST, a sobrecarga de ventrículo esquerdo e a dissociação átrio-ventricular foram
alterações observadas apenas em pacientes graves (Tabela 18).
Tabela 18 - Eletrocardiogramas realizados em fase aguda de pacientes graves e não graves.
Não graves Graves ECG
N % n % Total
Normal 91 98,9 1 1,1 92
ADRV 30 75 10 25 40
Desvio SÂQRS 12 100 0 - 12
Baixa voltagem difusa de QRS 7 43,8 9 56,2 16
Taquicardia sinusal 6 100 - - 6
Bradicardia 6 100 - - 6
Extra-sístoles ventriculares isoladas 6 100 - - 6
Fibrilação atrial 2 40 3 60 5
Bloqueio do ramo direito do feixe de
His 2 40 3 60 5
Bloqueio de ramo esquerdo do feixe de
His 1 100 - - 1
Bloqueio átrio ventricular de 1º. grau 1 100 - - 1
Sobrecarga atrial direita e esquerda 1 50 1 50 2
Extra-sístoles supraventriculares 1 100 - - 1
Extra-sístoles ventriculares + bradicardia - - 3 100 3
Supradesnivelamento de ST e onda T
negativa de V1 a V6 + Extra-sístoles
ventriculares
- - 2 100 2
Sobrecarga de ventrículo esquerdo - - 2 100 2
Dissociação átrio-ventricular - - 1 100 1
73
Entre 24 pacientes graves que realizaram ecocardiograma 18 deles (75%) apresentaram
derrame pericárdico.
Na avaliação ecocardiográfica, a comparação entre pacientes graves e não graves não
demonstrou diferenças, exceto pela hipocontratilidade difusa de VE que ocorreu apenas em
pacientes graves (Tabela 19).
Tabela 19 - Ecocardiogramas realizados em fase aguda em pacientes graves e não graves.
Não graves Graves Ecocardiograma
N % n % Total
Normal 76 100 0 - 76
Derrame pericárdico de pequeno volume 23 71,9 9 28,1 32
Regurgitação valvar mitral ou tricúspide 15 71,4 6 28,6 21
Hipertrofia simétrica do ventrículo
esquerdo 15 83,3 3 16,7 18
Derrame pericárdico moderado/grande
volume 9 50 9 50 18
Disfunção diastólica 4 80 1 20 5
Dilatação aórtica de grau leve 3 75 1 25 4
Dilatação do átrio esquerdo 2 66,7 1 33,3 3
Regurgitação valvar aórtica 3 100 - - 3
Hipocontratilidade difusa do VE - - 3 100 4
Considerando o total de pacientes graves ou não graves submetidos ao ecocardiograma
durante a fase aguda, observou-se que, entre àqueles considerados graves, a alteração
74
ecocardiográfica mais importante foi o derrame pericárdico de volumes variados, tendo
ocorrido em 75% dos casos (18 entre 24 exames realizados). Entre pacientes não graves, o
percentual de derrame pericárdico foi de 13,4% (32 entre 134 exames realizados).
De um total de 233 pacientes estudados, 13 (5,6%) foram a óbito na vigência da fase aguda.
Todos manifestaram fase aguda grave e a evolução fatal ocorreu em um período médio de 15
dias após o início do tratamento. Além desses, um paciente foi a óbito cerca de um ano após
quadro agudo, em circunstâncias desconhecidas; e mais 3 pacientes foram a óbito no período
entre 3 e 4 anos após a fase aguda por causas não relacionadas à doença de Chagas, sendo 1
de neoplasia hepática, 1 de leucemia mielóide e 1 de complicações diabéticas,
respectivamente. Assim, ocorreram 17 casos de evolução fatal, sendo apenas 13 diretamente
relacionados à causa estudada.
A evolução clínica mediata dos pacientes graves que sobreviveram à fase aguda será analisada
no item evolução.
A média de idade entre os pacientes que foram a óbito na vigência do quadro agudo foi de 52
anos, predominando o sexo masculino (Gráfico 10).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Faixa etária
No.
de
óbito
s
Masculino 3 7
Feminino 1 2
11 a 34 anos 50 a 75 anos
Gráfico 10 - Distribuição por sexo e faixa etária de indivíduos
que evoluíram para óbito na vigência de fase
aguda de doença de Chagas.
75
Entre as causas diretas de óbito registradas prevaleceu a miocardite grave, em 46,2% dos
pacientes. Em 53,8% deles as causas diretas não foram completamente esclarecidas ou
aconteceram associadas a condição mórbida simultânea à infecção chagásica, tais como
diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral, pouco antes do diagnóstico de doença de
Chagas, em dois pacientes (Tabela 20).
Tabela 20 - Causas registradas em atestado de óbito de pacientes em fase aguda de doença de
Chagas.
Causa de morte registrada No. Causas diretas de óbito registradas
Miocardite e pericardite chagásica grave
ou distúrbios de ritmo cardíaco 6
Miocardite chagásica complicada
Indefinido (3)
Miocardite chagásica + Insuficiência
renal grave 2
Insuficiência cardíaca
Insuficiência renal aguda, complicada
por droga cardiotóxica e nefrotóxica
Doença de Chagas + Acidente vascular
cerebral + Distúrbio metabólico 2 Acidente vascular cerebral
Hemorragia digestiva + Doença de
Chagas * 1
Hemorragia digestiva alta
Choque hipovolêmico
Septicemia + malária cerebral + doença
de Chagas** 1 Septicemia + Malária cerebral
Doença de Chagas + Abdome agudo
metabólico 1 Distúrbio hidroeletrolítico
*Masculino, 11 anos, diagnosticado como malária por P. falciparum, tendo evoluído com anemia grave. Em exame de gota espessa o T. cruzi foi um achado casual. ** Feminino, 72 anos, doente juntamente com marido, dois filhos e neta. QBC positivo para T. cruzi e parasitemia elevada. Após dois dias de início do tratamento foi internada em estado grave com hemorragia digestiva alta. Submetida a laparotomia exploradora foi encontrada úlcera sangrante em corpo gástrico. Evoluiu para o óbito durante a cirurgia. Material de biópsia examinado em hematoxilina/eosina não revelou parasitos (exame realizado na FIOCRUZ -Salvador Bahia) com a colaboração da Dra. Sônia Andrade.
Entre os pacientes mais jovens que foram a óbito, um deles do sexo masculino e com 11 anos
de idade, apresentava co-infecção por plasmódio (P. falciparum), além de anemia grave.
Outros dois óbitos em jovens, de 22 e 19 anos, ocorreram devido à miocardite e pericardite
76
grave, ambos após procedimento invasivo de pericardiocentese. O quarto óbito em paciente
de 34 anos ocorreu também após procedimento invasivo de implante de marcapasso
provisório.
Em anexo, encontra-se o relato de quatro dos casos graves ocorridos, sendo um deles isolado
procedente de Abaetetuba-PA, e outros três que ocorreram sob forma de surto familiar
acometendo pai e duas filhas (Pinto et al., 2004) (Anexo 7).
4.1.5 DADOS DE TRATAMENTO ESPECÍFICO
4.1.5.1 Casos antigos
Nesse grupo, excetuando-se 12 óbitos ocorridos durante a fase aguda, 148 pacientes tiveram
seus tratamentos analisados em prontuários médicos e por nova entrevista. Em 69,6%
(106/148) deles registrou-se tratamento regular com benzonidazol por um período mínimo de
53 dias. Outros quatro tomaram medicação durante período de 35 e 52 dias e 14, o fizeram
por um período entre 16 e 34 dias. Outros 24 indivíduos utilizaram a medicação de forma
irregular.
Nesse grupo, queixas de efeitos adversos durante o tratamento foram registradas em 109
(73,6%) casos. Neurites em graus variáveis, prurido, sintomas digestivos e dermatites foram
os efeitos mais observados. A dermatite associada ao prurido foi a causa mais freqüente de
suspensão (irregularidade) do tratamento, tendo ocorrido entre 7 e 20 dias após seu início
(Tabela 21).
77
Tabela 21 - Efeitos colaterais observados e/ou relatados em pacientes sob tratamento com
benzonidazol.
Principais efeitos observados No. de indivíduos
Neurites ou parestesias, ou hipersensibilidade dolorosa
ao contato 23
Prurido 19
Náuseas, vômitos, dor abdominal ou sensação de
plenitude gástrica, sensação de gosto metálico 16
Dermatite descamativa ou exantema 16
Queda de cabelo 6
Irritabilidade 5
Depressão 2
Tremores de extremidades* 2
Tonturas 2
Perda de peso 2
Sonolência 1
Sensação de aumento da temperatura corpórea 1
Depressão de medula óssea (?)** 1
* Tremores simulando parkinsonismo **Paciente apresentava história anterior à doença de Chagas de anemia de causa não esclarecida para a qual fazia controles com hematologista.
4.1.5.2 Casos novos
Entre indivíduos seguidos prospectivamente, com exceção de um caso de evolução fatal,
foram submetidos ao tratamento 72 pacientes. As doses utilizadas e duração de tratamento
podem ser vistas na Tabela 22.
78
Entre aqueles que utilizaram a droga de forma irregular, um deles o fez devido o
desenvolvimento de herpes zoster após 12 dias de tratamento, o qual foi suspenso por 30 dias
e reiniciado após esse período por mais 30 dias. Um segundo paciente apresentou vômitos
incoercíveis, e teve suas doses reajustadas, contudo permaneceu fazendo as dosagens de
forma irregular. O terceiro paciente manifestou dermatite esfoliativa intensa e suspendeu a
medicação por 30 dias. O quarto paciente apresentou intercorrência médica tendo utilizado a
medicação por apenas 25 dias. Dois outros pacientes utilizaram a medicação de forma
incorreta sem motivos justificáveis, tendo utilizado-a por períodos de 23 e 15 dias,
respectivamente.
Tabela 22 - Distribuição de freqüência de indivíduos submetidos ao tratamento com
benzonidazol conforme duração do tratamento.
Dose administrada/dia No. de indivíduos
Duração
100 a 250mg 300mg 400mg Total
60 dias 9 41 9 59
32 a 50 dias 2 1 4 7
Menos de 15 dias ou irregularmente 0 5 1 6
Total 11 47 14 72
Entre indivíduos tratados regular ou irregularmente, 40,4% (29/72) toleraram bem, sem
efeitos adversos. Entre 59,7% (43/72) os efeitos foram importantes, sendo os mais freqüentes:
sensações de parestesias e/ou neurites em 14 indivíduos, exantema em 11 indivíduos, prurido
em 11 casos, dermatites e distúrbios digestivos em 8 casos. A presença ou não de efeitos
adversos não demonstrou relação com a dose diária, já que indivíduos que utilizaram 400 mg
diários apresentaram efeitos adversos em proporções semelhantes àqueles que fizeram doses
menores (Gráfico 11).
79
0
5
10
15
20
25
400mg 100-200mg 300mg
Doses diárias*
No.
de
indi
vídu
os
Exantema PruridoSintomas digestivosNDNParestesias ou neuritesDermatiteQueda de cabelo
*Independentes de duração de tratamento NDN = nada digno de nota
Gráfico 11 - Distribuição de freqüência de indivíduos tratados com benzonidazol,
conforme doses diárias e principais efeitos adversos.
A dermatite associada ao prurido foi à causa mais freqüente de suspensão do tratamento
(Figura 19).
Figura 19 - Dermatite descamativa em pés e mãos de paciente no 15º dia de tratamento com
benzonidazol.
80
A depressão medular foi o efeito adverso mais grave, revelada por níveis leucocitários (1800
leucócitos/mm3) e hemáticos (hg = 10,1g/dl) persistentemente baixos, mesmo após suspensão
do benzonidazol. Ocorreu em paciente com história prévia de tratamento de anemia de causa
desconhecida. Houve reversão à normalidade somente após 4 meses de suspensão da droga.
4.1.5.3 Análise de efeitos colaterais conforme faixas etárias em casos novos e antigos
Entre 220 indivíduos submetidos ao tratamento com benzonidazol, em 209 deles, foi feita
análise comparativa da presença de efeitos colaterais entre faixas etárias.
A comparação de proporções de indivíduos tratados, com e sem efeito colateral entre as faixas
etárias não foi significativa. A análise em faixas etárias agrupadas mostrou que, em maiores
de 11 anos, apesar de apresentarem efeitos mais raramente, não demonstram diferenças
estatisticamente significativas, em relação aos maiores de 12 anos de idade (Gráfico 12).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
No.
de
indi
vídu
os
Com efeitos adversos 1 6 4 9 43 43 13
Sem efeitos adversos 0 6 9 9 36 23 7
0 - 2a 3 - 7a 8 - 11a 12 - 17a 18 - 34a 35 - 59a 60a ou mais
Gráfico 12 - Distribuição de freqüência de efeitos adversos em indivíduos tratados
com benzonidazol conforme faixa etária.
81
Entre os maiores de 17 anos foram observadas com maior freqüência as dermatopatias com
descamação e eritema. Na faixa entre 9 e 18 anos de idade, as queixas mais comuns se
relacionaram à agressão aos nervos periféricos (parestesias) e prurido. Entre menores de 8
anos os efeitos mais registrados e/ou observados foram sinais e sintomas digestivos e
irritabilidade.
4.1.6 SEGUIMENTO DE EXAMES PARASITOLÓGICOS E SOROLÓGICOS
A avaliação do tratamento, independentemente dele ter sido regular ou irregular, foi efetuada
nos seguintes períodos: vigência do tratamento, período pós-tratamento imediato e período
pós-tratamento mediato.
4.1.6.1 Seguimento de exames parasitológicos
No xenodianóstico, observou-se que durante os períodos de vigência de tratamento, pós-
tratamento imediato e pós tratamento mediato, os percentuais de positividade variaram em
2,1%, 2,3% e 1,3% respectivamente (Tabela 23). A partir do segundo ano após tratamento,
98,4% dos resultados foram negativos. Um paciente apresentou resultado de xenodiagnóstico
positivo sete anos após a infecção aguda. Esse paciente não completou seu tratamento em
virtude de grave reação alérgica ao benzonidazol.
Na hemocultura, observou-se que, no período de vigência de tratamento e pós-tratamento
imediato, os percentuais de positividade foram de 3,5% e 1,9%, respectivamente. A partir do
primeiro ano após tratamento, 100% dos resultados na hemocultura foram negativos (Tabela
24).
82
Tabela 23 - Resultados de xenodiagnóstico relativos ao seguimento de indivíduos com doença
de Chagas, conforme fase após início do tratamento.
Fase após início do tratamento
(em dias e anos)
No. de indivíduos
Submetidos ao exame
No. de exames
Positivos
Percentual de
Positividade
Início tratamento (d0) 224 138 61,6%
35 ± 7 d 140 3 2,1%
68 ± 6 d 170 4 2,3%
1 a 1,5 anos 151 2 1,3%
2 anos 110 0 -
3 a 4 anos 86 0 -
5 a 7 anos 63 1 1,6%
Tabela 24 - Resultados de hemoculturas, relativos ao seguimento de indivíduos com doença de
Chagas conforme fase após início do tratamento.
Fase após início do tratamento
(em dias e anos)
No. de indivíduos
submetidos ao exame
No. de exames
Positivos
Percentual de
positividade
Início tratamento (d0) 213 99 46,5
35 ± 7 d 127 3 2,4%
68 ± 6 d 185 4 2,2%
1 a 1,5 anos 172 0 -
2 a 3 anos 118 0 -
4 a 5 anos 60 0 -
5 anos ou mais 54 0 -
83
Resumidamente, considerando os dois exames parasitológicos concomitantemente utilizados,
observou-se que seis pacientes apresentaram exames positivos na vigência do tratamento. No
período pós-tratamento imediato nove pacientes tinham resultados positivos em
xenodiagnóstico e/ou hemocultura e nenhum deles correspondia aos positivos da fase anterior.
Esses nove indivíduos foram considerados como falha terapêutica.
4.1.6.2 Seguimento de exames sorológicos
Os títulos de anticorpos IgM foram positivos em 86,7% (202/233) dos casos no momento do
diagnóstico (dia zero). Entre os indivíduos com anticorpos IgM positivos, 78,8% se tornaram
negativos em segunda coleta feita no período entre 28 e 42 dias após início de tratamento e
21,2% permaneceram com IgM positivo.
Observou-se diminuição da média geométrica dos títulos de anticorpos IgG ao longo do
seguimento, de forma mais evidente no período pós tratamento imediato. O gráfico 13 mostra
as médias geométricas de títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi avaliados no seguimento
imediato e mediato feito em indivíduos tratados regular ou irregularmente, excluídos os óbitos
de fase aguda.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0d 35 ± 7 d 68 ± 6 d 1-1,5a 2a 3a 4a 5-6a
Fase após início do tratamento em dias (d) e anos (a)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Média Geométrica Desvio Padrão geométrico
Des
vio
padr
ão g
eom
étric
o do
s títu
los d
e Ig
G
Méd
ia g
eom
étric
a do
s títu
los d
e Ig
G
Gráfico 13 - Médias geométricas e desvios padrões geométricos dos títulos de
anticorpos IgG anti-T. cruzi medidos por RIFI em indivíduos
tratados com benzonidazol em diferentes fases do tratamento.
84
As médias de títulos de anticorpos IgG diminuíram progressivamente durante o seguimento,
de forma semelhante, quando avaliadas em seis diferentes faixas etárias. (Gráfico 14)
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
180.0
200.0
0 d 35 ± 7 d 68 ± 6 d 1 a 1,5a 2a 3a 4a 5 - 6aFase após início do tratamento em dias (d) e anos (a)
3-7 anos de idade 8-11 anos de idade 12-17 anos de idade18-34 anos de idade 35-59 anos de idade 60 anos mais
Méd
ia g
eom
étric
a do
s títu
los d
e an
ticor
pos I
gG
Gráfico 14 - Médias geométricas dos títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi medidos
por RIFI em indivíduos tratados com benzonidazol, conforme faixas
etárias e diferentes fases do tratamento.
4.2 ESTUDO II - EVOLUÇÃO DE INDIVÍDUOS TRATADOS DURANTE FASE
AGUDA
Foram avaliados 179 indivíduos dos 233 investigados na fase aguda. Foram excluídos dessa
avaliação 17 pacientes que foram a óbito durante ou após a fase aguda, também não estão
inclusos outros 37 indivíduos que não fizeram avaliação cardiológica completa. Assim, 179
indivíduos foram submetidos à reavaliação sorológica, parasitológica e clínico-cardiológica
atualizadas durante os anos de 2004 e 2005.
Entre indivíduos que haviam se infectado há mais de seis anos, 33 concordaram em submeter-
se a exame contrastado de esôfago e intestinos para avaliação do aparelho digestivo. Foram
escolhidos aleatoriamente 72 indivíduos para serem submetidos ao exame de PCR com fins
de auxílio na avaliação de cura.
85
4.2.1 EXAMES SOROLÓGICOS E PARASITOLÓGICOS
Entre 179 indivíduos reavaliados atualmente por xenodiagnóstico e hemocultura, 100%
apresentaram esses exames negativos.
Para analisar títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi atualmente, os indivíduos foram
distribuídos em grupos conforme tempo decorrido entre início do tratamento (infecção aguda)
e avaliação atual. Apresentaram resultados negativos 69,2% dos pacientes do grupo com sete
ou mais anos após tratamento etiológico. Os percentuais de resultados negativos diminuíram,
de forma inversamente proporcional ao número de anos após tratamento, de forma
significativa (p<0,05). As comparações de proporções de indivíduos com sorologia negativa
ou positiva, conforme número de anos após tratamento (infecção aguda), independente de sua
regularidade, mostrou resultados significativos quando comparados o grupo de indivíduos
tratados há 4 anos ou menos, àqueles tratados há 7 ou mais anos, mostrando que, em
indivíduos tratados há mais de quatro anos, os títulos de anticorpos tendem a negatividade
(Tabela 25).
A variação de títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi entre indivíduos submetidos ao
tratamento, não mostrou diferenças quando foi comparada entre indivíduos que completaram
o esquema de tratamento por 60 dias e aqueles que não completaram, ou que o fizeram de
forma irregular.
86
Tabela 25 - Distribuição de freqüência de resultados de anticorpos IgG anti-T. cruzi medidos
atualmente em indivíduos tratados com benzonidazol, conforme número de anos
após tratamento.
Resultados sorológicos de IgG anti-T. cruzi
medidos por RIFI No. de anos após tratamento
1/40 1/80 1/160 1/320 1/1280 Negativo (%)
Total de resultados
positivos (%)Total
1 ano ou menos* 13 8 2 0 0 7 (23,3) 23 (76,7) 30
2 anos 32 22 4 1 0 13 (18,1) 59 (81,9) 72
3 - 4 anos* 15 7 4 0 0 8 (23,5) 26 (76,4) 34
5 - 6 anos 9 10 1 0 0 10 (33,3) 20 (66,7) 30
7 ou mais anos* 2 1 1 0 0 9 (69,2) 4 (30,8) 13
Total 71 48 12 1 0 47 (26,3) 132 (73,7) 179
gl = 4 X2 = 12,98 p= 0,011
*Comparação de proporções (Qui-quadrado ou Teste de Fisher) por faixas de anos com resultados significativos:
1 ano ou menos x 7 ou mais anos: p< 0,05 2 anos x 7 ou mais anos: p< 0,05 3 - 4 anos x 7 ou mais anos : p< 0,05
4.2.2 EXAMES DO APARELHO DIGESTIVO
Em 33 pacientes que tiveram fase aguda no período entre 6 e 16 anos atrás e foram
submetidos à radiografia contrastada de esôfago e intestinos na avaliação atual, 100% dos
87
resultados estavam normais. Não houve correlação entre queixas clínicas relacionadas ao
aparelho digestivo e os achados dos exames de esôfago e cólons. (Figura 20).
Figura 20 - Rx contrastado de intestinos demonstrando trânsito normal em paciente tratado
com benzonidazol há seis anos.
4.2.3 AVALIAÇÃO CLÍNICO - CARDIOLÓGICA
As queixas clínicas atuais não foram significativas quando correlacionadas aos achados
cardiológicos, tendo sido referidos, dispnéia aos mínimos esforços e queixas imprecisas de
astenia e palpitações esporádicas. Não houve referência a lipotímias. Indivíduos que
manifestaram clínica de comprometimento cardíaco atual foram avaliados caso a caso,
juntamente com os achados de exames eletrocardiográficos, ecocardiográficos.
Na reavaliação atual, 179 pacientes foram submetidos a exames eletrocardiográficos e
ecocardiográficos atuais, entretanto, foram considerados para análise apenas aqueles com
exames cardiológicos de fase aguda, para fins comparativos. Dessa forma, foi possível
analisar pareadamente 153 eletrocardiogramas e 131 ecocardiogramas de fase aguda e atuais.
88
89
4.2.3.1 Resultados de eletrocardiogramas atuais pareados com resultados
eletrocardiográficos de fase aguda.
Entre 153 eletrocardiogramas analisados pareadamente, 73 eram normais em fase aguda,
tendo permanecido normais no exame atual em 61/73 pacientes (83,6%). Entre 12/73 (16,4%)
pacientes que evoluíram com alguma alteração no ECG atual, as mais freqüentes foram: 4
com sinais de hipertrofia ventricular esquerda; 1 com desvio do eixo elétrico cardíaco para
direita; 3 com alterações difusas na repolarização ventricular; 2 com baixas voltagens nas
derivações periféricas; 2 com bradicardia sinusal.
Entre indivíduos com eletrocardiogramas de fase aguda alterados, foram analisados 80 de
forma pareada. Entre esses, 39 (48,7%) apresentaram resultados atuais normais e 41 (51,3%)
persistiram alterados. Entre os exames alterados, as alterações difusas de repolarização
ventricular foram anormalidades mais encontradas. Também estavam presentes distúrbios de
condução elétrica cardíaca, compatíveis com doença de Chagas em três pacientes. (Tabela 26)
Tabela 26 - Alterações encontradas no eletrocardiograma atual de indivíduos tratados em fase
aguda de doença de Chagas no passado.
Alteração eletrocardiográfica atual Freqüência Percentual (%)
Alterações difusas de repolarização 13 34,2
Bradicardia sinusal 7 18,4
Desvio SÂQRS para esquerda 6 15,8
Extra sístoles ventriculares isoladas 3 7,9
Baixa voltagem difusa ou em derivações periféricas 2 5,7
Hipertrofia de ventrículo esquerdo 1 2,6
Distúrbio de condução do ramo direito 1 2,6
Bloqueio completo de ramo direito + Hemi-bloqueio
posterior de ramo esquerdo 1 2,6
Dissociação átrio-ventricular + BRE intermitente 1 2,6
Hemibloqueio póstero-inferior 1 2,6
Sobrecarga atrial esquerda 1 2,6
Bradicardia sinusal + vagotonia 1 2,6
90
4.2.3.2 Resultados de ecocardiogramas atuais pareados com achados
ecocardiográficos de fase aguda.
Entre os ecocardiogramas considerados normais durante a fase aguda, 67 foram reavaliados
pareadamente, dentro dos quais 62 (92,5%) permaneceram normais e 5 (7,5%) apresentaram
alterações, as quais, clinicamente não relacionadas à doença de Chagas.. Entre aqueles com
ecocardiogramas alterados durante a fase aguda, 64 foram reavaliados. Nesses, 50 (78,1%)
estavam normais e em 14 (20,9%) persistiram alterações.
Entre os 14 ecocardiogramas atuais alterados, em 2 casos foi possível estabelecer relação
entre o comprometimento cardíaco atual com o comprometimento cardíaco de fase aguda. Na
Tabela 27 estão demonstrados os resultados de ecocardiogramas de fase aguda e atuais dos
referidos pacientes.
91
Tabela 27 - Alterações ecocardiográficas em fase aguda comparativamente a alterações atuais, ano de infecção aguda e idade atual de indivíduos
tratados no passado.
Ano de infecção aguda
Idade atual Ecocardiograma de fase aguda Ecocardiograma atual Fração de
ejeção atual
1998 52 Dilatação leve cavidades cardíacas E. Refluxo mitral leve. Regurgitação mitral mínima. 0.66
1999 60 Regurgitação valvar aórtica de grau leve. Fibrocalcificação aórtica com regurgitação leve sem repercussão. 0.68
2000
50 Derrame pericárdico mínimo Refluxo tricúspide discreto. 0.67
2000 75 Hipertrofia simétrica leve VE. Disfunção diastólica. Derrame pericárdico. Alteração do relaxamento do VE. 0.79
2000 27 Moderado aumento do VE. Disfunção ventricular. 0.52
2002 14 Derrame pericárdico mínimo. Refluxo tricúspide discreto. 0.69
2002 63 Derrame pericárdico mínimo. Refluxo aórtico e mitral discreto. Diminuição do relaxamento do VE 0.57
2002 59 Alteração do relaxamento VE Hipertrofia concêntrica moderada do VE 0.66
2002 54 Dilatação leve de átrio esquerdo. Hipertrofia VE. Derrame pericárdico moderado Hipertrofia miocárdica grau leve 0.66
2003 72 VE com hipertrofia simétrica leve. Disfunção diastólica Hipertrofia simétrica leve 0.67
2003 18
Moderado aumento de câmaras cardíacas. Hipocontratilidade difusa VE com moderada/grave deficiência de desempenho sistólico. Derrame pericárdico discreto. Disfunção ventricular E.
Sobrecarga atrial esquerda. Sobrecarga diastólica de VE compatível c/miocardiopatia dilatada e insuficiência mitral moderada
0.48
2003 36 Moderado aumento de câmaras cardíacas. Regurgitação mitral e tricúspide moderada.
Discreto aumento do VE. Desempenho sistólico. diminuído. Regurgitação mitral mínima 0.45
2003 27 Discreto aumento VE. Discreto aumento do VE à custa do diâmetro sistólico final 0.66
2003 65 VE com desempenho sistólico comprometido. Refluxo valvar e aórtico e mitral mínimo. Dilatação do VE. Hipertrofia miocárdica de grau leve 0.77
4.2.4 AVALIAÇÃO PAREADA DE RESULTADOS DE EXAMES SOROLÓGICOS,
PARASITOLÓGICOS E CLÍNICO-CARDIOLÓGICOS
Após análise sorológica, parasitológica e clínico-cardiológica, os indivíduos reavaliados
atualmente foram considerados em quatro tipos de evoluções analisadas pontualmente. Em 47
(26,3%) indivíduos houve soro-conversão negativa, caracterizando cura, conforme critérios
adotados. Outros 132 indivíduos permanecem com IgG positivo e foram considerados não
curados. Tanto em indivíduos considerados curados quanto nos não curados (sopositivos),
foram avaliados eletrocardiogramas e ecocardiogramas atuais, caso a caso. O Gráfico 15
mostra os dois exames avaliados entre indivíduos curados e não curados (soropositivos).
31
45
95
113
16
2
37
19
0
20
40
60
80
100
120
ECG ECO ECG ECO
Curados Não curados
Normal Alterado
No.
de
indi
vídu
os
Gráfico 15 - Freqüência de resultados de eletrocardiogramas e ecocardiogramas
realizados atualmente entre indivíduos curados ou não curados.
Entre aqueles considerados curados (47), 32 (68,1%) eletrocardiogramas estavam normais.
Entre os exames alterados nesse grupo destacaram-se alterações difusas de repolarização
92
ventricular e bradicardia sinusal. Entre indivíduos considerados não curados (132), 95 (72%)
eletrocardiogramas estavam normais. Entre os exames alterados nesse grupo destacaram-se o
desvio eixo elétrico para a esquerda, alterações difusas de repolarização ventricular e
bradicardia sinusal. Alterações compatíveis com doença de Chagas em sua forma cardíaca:
bloqueio de ramo esquerdo (BRE), hemibloqueio póstero - inferior (HPI) e bloqueio completo
de ramo direito (BCRD), foram encontradas nesse grupo em 3 indivíduos. (Gráfico 16).
0
2
4
6
8
10
12
ADRV
Desvio SAQRS
BCRDARV
Bradica
rdia s
inusal
Baixa v
oltagem
ES isolad
as BREHPI
HVE
No.
de
alte
raçõ
es
curados não curados
Gráfico 16 - Alterações eletrocardiográficas analisadas atualmente em indivíduos
curados ou não curados
ARV= alterações de repolarização ventricular em parede anterior ES = extra-sístoles
OBS: Um indivíduo pode apresentar mais de uma alteração
Os resultados de ecocardiograma entre indivíduos curados foram normais em 45 indivíduos
(95,7%) e dois apresentaram alterações do tipo disfunção diastólica mínima em dois idosos.
Entre indivíduos não curados (com IgG positiva) , 113 (85,6%) estavam normais e 19 (14,4%)
apresentaram alterações já descritas em tabela anterior (Tabela 26). Nesse grupo foram
93
94
Portanto, resumidamente, 47 indivíduos curaram e 132 não curaram. Entre esses, 5
demonstraram alterações eletrocardiográficas ou ecocardiográficas compatíveis com doença
de Chagas em sua forma cardíaca, sendo três deles com alteração eletrocardiográfica e dois
com comprometimento miocárdico (Quadro 2). Entre outros 127 soropositivos, os
eletrocardiogramas e ecocardiogramas se apresentaram normais ou com alterações
ecocardiográficas não compatíveis com doença de Chagas, e, portanto, podem ser
classificados como em fase indeterminada ou sorológico positivo (Figura 21).
detectados dois indivíduos com sinais de miocardite compatíveis com doença de Chagas em
sua forma cardíaca.
47(26,3%)
5 (2,7%)
127(71%)
Figura 21 - Condição atual de indivíduos submetidos a tratamento com
benzonidazol no passado e reavaliados atualmente. Belém, 2004-
2005.
Cura Forma cardíaca Fase indeterminada ou sorológico positivo
95
Ano de infecção aguda
Sexo Idade a atual
Título de Anticorpos
IgG anti-T cruzi atual
ECG de fase aguda ECG atual Ecocardiograma de fase aguda Ecocardiograma atual Condição atual
2000 F 20 40
Alterações difusas de repolarização ventricular
(ADRV) + Onda T negativa
Bloqueio completo de ramo direito. Hemi-bloqueio
posterior de ramo esquerdo
Normal FEVE= 0,74
Normal. FEVE=0,71 Forma cardíaca
2000
F 22 80
ADRV + Dissociação átrio ventricular. Desvio
do eixo elétrico para esquerda
Bloqueio incompleto de ramo esquerdo + ADRV
Derrame pericárdico leve
Dilatação leve VE, que apresenta hipocinesia difusa,
discreta/moderada. Leve refluxo mitral FEVE= 0,56
Normal
FEVE= 0,62 Forma cardíaca
2002 M 14 40 Baixa voltagem plano frontal + ADRV
Hemibloqueio póstero-inferior
Derrame pericárdico mínimo FEVE = 0,66
Refluxo tricúspide discreto FEVE = 0,69 Forma cardíaca
2003 M 36 160
Sobrecarga atrial esquerda. Baixa voltagem no plano frontal sugestivo de sobrecarga ventricular
esquerda. Sobrecarga atrial direita
Sobrecarga atrial esquerda. ARV de parede inferior
lateral
Moderado aumento das quatro câmaras.
Regurgitação mitral e tricúspide moderada.
FEVE= 0,31
Discreto aumento VE com desempenho
sistólico diminuído. Regurgitação mitral
mínima. FEVE= 0,45
Forma cardíaca (Miocardiopatia)
2003 M 18 40 Bloqueio de ramo direito. Baixa voltagem. ADRV
Onda T pontiaguda e assimétrica. Bradicardia
sinusal + Vagotonia
Derrame pericárdico grave
FEVE=0,34
Sobrecarga atrial E. Sobrecarga diastólica VE: miocardiopatia
dilatada. IM moderadaFEVE= 0,48
Forma cardíaca (Miocardiopatia)
Quadro 2 - Características individuais, títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi, exames cardiológicos de fase aguda e atuais de indivíduos que evoluíram a
partir da fase aguda para formas cardíacas de doença de Chagas. Belém, PA.
ADRV = Alterações difusa de repolarização ventricular; FEVE = Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM=Insuficiência mitral
Entre os casos com evolução para forma cardíaca, dois pertenciam ao mesmo surto epidêmico
ocorrido no município de São João de Pirabas, envolvendo cinco indivíduos. Ambos tiveram
miocardite aguda grave, classe funcional IV durante a fase aguda. O início do tratamento
ocorreu em 55 e 120 dias, após início da doença, respectivamente, em cada caso. Outros dois
ocorreram em duas jovens também pertencentes ao mesmo surto ocorrido em Belém,
envolvendo 11 pessoas. Apenas uma delas apresentou comprometimento cardíaco na fase
aguda. O tempo decorrido entre o início da doença até o início do tratamento foi de 26 e 30
dias, respectivamente, para cada caso.
O quinto caso com evidências de evolução para forma cardíaca não pertencia a surto e
apresentou comprometimento cardíaco grave durante a fase aguda, tendo iniciado tratamento
após 55 dias de doença.
Os cinco casos haviam sido tratados, sendo apenas um deles de forma irregular. Os outros
quatro fizeram tratamento em doses regulares durante 60 dias.
4.2.5 RESULTADOS DE PCR EM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA DA CASUÍSTICA
Entre 72 indivíduos submetidos à análise por PCR, foram identificados seis pacientes com
resultados positivos (8,3%) para T. cruzi I. Todos tinham menos de cinco anos decorridos
desde a fase aguda e todos estiveram envolvidos em surtos microepidêmicos, sendo dois deles
envolvidos no mesmo surto familiar.
A Tabela 28 mostra todos os resultados de exames parasitológicos correspondentes à fase
aguda, além de IgM e IgG no pré-tratamento e na avaliação atual dos indivíduos com PCR
positivo. Todos apresentavam resultado de IgG atual positiva, com títulos baixos (1/40).
A avaliação por PCR será complementada em todos os indivíduos da presente casuística.
96
Tabela 28 - Exames parasitológicos de fase aguda, títulos de anticorpos IgM em fase aguda,
IgG de fase aguda e atual em indivíduos com resultado positivo de PCR.
Parasitológico direto Parasitológico indireto Ano de
doença
aguda
Idade
QBC Gota
espessa
Xeno-
diagnóstico Hemocultura
IgM de
fase
aguda
IgG de
fase
aguda
IgG
Atual
1999 75 Neg Neg Pos Neg 160 320 40
2000 28 Pos NR Pos Pos 0 160 40
2002 47 Neg Neg Neg NR 40 80 40
2002 23 Neg Neg Pos Pos 640 0 40
2003 51 Pos Pos Pos Pos 40 80 40
2003 16 Pos Pos Neg Pos 80 160 40
Pos= Positivo Neg= Negativo NR = Não realizado
Todos os indivíduos positivos na PCR tiveram resultados negativos de xenodiagnóstico e
hemocultura no período pós-tratamento imediato, e ainda, em todas as seqüências de exames
parasitológicos, portanto, nenhum deles correspondeu a falha terapêutica detectável por
hemocultura e xenodiagnóstico mostrada no item 4.1.6.1.
Entre os seis casos positivos, três (50%) fizeram tratamentos irregulares. Um devido o
desenvolvimento de herpes zoster, tendo suspendido a medicação por 12 dias. O segundo
utilizou a dose de 180mg por dia sem referência quanto à duração. O terceiro paciente
apresentou quadro febril dez dias após início de tratamento, tendo sido diagnosticado dengue
e seu tratamento foi interrompido por 22 dias. Outros três utilizaram a medicação em doses
regulares por um período de 60 dias. Todos os indivíduos com PCR positvo tinham sorologia
IgG positiva.
97
A distribuição dos resultados de PCR conforme condição atual analisada no item 4.2.4 pode
ser vista na Tabela 29.
Tabela 29 - Resultados de PCR conforme condição atual da infecção chagásica em
indivíduos tratados regular ou irregularmente com benzonidazol. Belém 2004
- 2005.
Condição atual N PCR positivo
(%)
PCR negativo
(%)
Total de PCR
realizado
Cura 47 0 9 (100) 9
Fase indeterminada ou
sorológico positivo 127 6 (9,8) 55 (90,2) 61
Forma cardíaca 5 0 2 (100) 2
Total 179 6 66 72
98
5 DISCUSSÃO
Desde 1922 se conhece na Amazônia a ocorrência do Trypanosoma cruzi entre animais. Os
reservatórios, vetores e ciclos enzoóticos silvestres da infecção encontram-se naturalmente
estabelecidos na região, tendo sido alvo de inúmeros estudos que sempre registraram os riscos
potenciais da doença em humanos (Chagas, 1924; Deane et al., 1964a; Miles et al., 1981;
Coura et al., 1994, Valente et al., 1998).
A maior freqüência de casos humanos da doença nos Estados do Pará e Amapá talvez se deva
à existência de um centro de referência para diagnóstico no Instituto Evandro Chagas, sediado
no município de Belém, capital do Pará, onde foi descrito o primeiro surto familiar autóctone
da Amazônia por Shaw, Lainson e Fraiha (1969), por provável transmissão oral. Em Macapá,
foi descrito o segundo surto registrado na Amazônia (Rodrigues et al., 1988). Assim, em
virtude da experiência desses dois municípios no diagnóstico dos primeiros surtos, seguiram
mantendo interesse em vigiar qualquer caso suspeito, aumentando ao longo do tempo, cada
vez mais sensibilidade e experiência para a detecção de casos.
Ao contrário da experiência diagnóstica na Amazônia, a assistência médica aos casos
humanos foi bastante diversificada e feita com a inexperiência natural relativa a uma doença
emergente na região, razão pela qual os poucos casos agudos clinicamente estudados na
região não permitem fazer correlações entre os achados anteriores e os atuais. Entretanto, as
correlações mais importantes podem ser feitas com os achados descritos em área endêmica no
passado.
Em estudo de área endêmica feito por Laranja et al. (1956) foram reconhecidos três períodos
da pesquisa em doença de Chagas no Brasil: o primeiro correspondente às observações de
Carlos Chagas, nas quais ele descrevia casos agudos, especialmente em crianças, e casos
crônicos, predominantes em adultos; o segundo, relativo ao período entre 1913 e 1943,
correspondeu à descrição da doença aguda em 15 países do continente americano. Poucos
casos de doença crônica foram reportados até 1945. A maioria dos estudos clínicos feitos nesse
período, envolvia 200 a 300 casos agudos por estudo, portanto números muito próximos do
número de casos ora estudados. O conceito de doença de Chagas aguda como doença incomum
era generalizadamente aceito e sua verdadeira importância como endemia não era reconhecida.
No terceiro período, a doença crônica, em especial a cardiopatia, cresceu em importância, em
virtude das observações originais de Carlos Chagas terem sido ampliadas e extensamente
99
estudadas por outros autores. Na Amazônia, a apresentação da doença sob forma aguda
aparente e número de casos próximos de 400, desde suas primeiras descrições em 1968,
repetem o segundo período da história da área endêmica, com maior ênfase desde 1996,
quando aumentaram as ocorrências de surtos microepidêmicos e, conseqüentemente, houve um
incremento no número de casos. A maioria dos casos ora estudados ocorreu sob a forma de
surtos microepidêmicos, corroborando descrições anteriores e a importância deste tipo de
ocorrência para os estudos acerca da transmissão da doença na Amazônia (Valente et al.,
1998).
Da mesma forma que em área endêmica clássica, nossos relatos mostram maior freqüência de
casos nos meses mais quentes na região, entre agosto e dezembro. Esta prevalência é difícil de
ser interpretada, mas é possível haver relação com maior atividade vetorial durante esses meses
mais quentes, já estudados em áreas onde há insetos domiciliados (Laranja et al., 1956; Dias,
1982). Mesmo considerando que a transmissão ocorra, provavelmente, mais frequentemente
por via oral, é preciso que haja a presença vetorial ou de um mamífero infectado muito
próxima do homem, para que a transmissão aconteça.
A população comumente atingida por doença de Chagas aguda em área endêmica era
constituída, essencialmente, por moradores de áreas rurais, submetidos a condições precárias
de higiene e moradia. Essas áreas registram a doença muito freqüentemente em crianças,
prevalência justificada, segundo estudiosos dessas áreas, pela estreita relação com a atividade
vetorial de facilidade de sucção encontrada pelos insetos transmissores na pele mais delicada
e sensível ao repasto. Nos relatos de Bambuí (Minas Gerais), por exemplo, onde um centro de
excelência em estudos de doença de Chagas foi estruturado na década de 1940, em 100 casos
agudos registrados foi encontrada a seguinte distribuição por idade: 43 casos em menores de
cinco anos, 34 em crianças de seis a dez anos e 18 em pessoas entre 11 e 20 anos. Em maiores
de 21 anos, apenas cinco ocorrências foram registradas (Laranja et al., 1951). Nos casos ora
estudados, a faixa etária predominante foi de adultos entre 18 e 59 anos, especialmente donas-
de-casa e estudantes, havendo predomínio do sexo feminino em adultos e o contrário em
menores de quinze anos, parecendo ter sido este um achado aleatório e sem relação com a
atividade profissional. Entretanto, é reforçada a peculiaridade da forma de transmissão
prevalente na Amazônia estar indiretamente relacionada ao vetor de forma indireta, já que
crianças menores de 7 anos foram mais poupadas e corresponderam a apenas 6,4% dos casos.
Nos casos isolados, de suposta transmissão silvestre, as condições de moradia, especialmente
casas da zona rural construídas em madeira e telha em áreas de várzea, demonstram a
100
provável exposição dos indivíduos estudados ao contato com vetores peridomiciliares, já
relatados na Amazônia (Miles et al., 1978; Valente et al., 1998). Em área periurbana e urbana,
as mesmas condições precárias de habitação se repetiram, embora a exposição ao vetor se
tornasse menos provável, ainda que não descartada, se considerarmos o comportamento até
hoje pouco estudado de triatomíneos vetores de T. cruzi que habitam o peridomicílio e
invadem casas pelo vôo (Forattini et al., 1979). Ou ainda, pelo transporte de insetos vetores
em lenha, madeira, etc, para dentro das residências, já relatado anteriormente na Amazônia
(Coura, 1990). O contato homem-vetor, nos casos ora estudados, é corroborado pelos relatos
de encontro eventual de insetos nos domicílios, apesar de que em baixa incidência e
independentemente de ter ocorrido em forma de surto ou caso isolado. Além disso, o contato
direto ou indireto (via alimentar) com triatomíneos pode ocorrer sem evidência marcante, em
virtude da conhecida obtusidade do comportamento de insetos não domiciliados, que
eventualmente adentram os domicílios humanos (Macedo e Marçal Jr, 2004).
A atividade laboral não teve relação com a ocorrência da doença na presente casuística, ao
contrário de achados de infecção chagásica no Estado do Amazonas, onde a atividade de
extração de piaçaba está diretamente relacionada a uma maior exposição de pessoas ao
contato com triatomíneos e, portanto, a riscos aumentados de infecção chagásica (Coura et al.,
1994, Coura et al., 1995).
Todos os testes ora empregados para o diagnóstico mostraram boa sensibilidade para detecção
dos casos, com percentuais de positividade variáveis entre 46,5%, 47,5%, 57,1%, 61,6% e
86,7% para exames de hemocultura, gota espessa ou exame direto, QBC, xenodiagnóstico e
pesquisa de IgM anti-T. cruzi, respectivamente. A pesquisa de IgM e IgG foi essencial para o
diagnóstico em casos de doença prolongada, nos quais o diagnóstico foi muito retardado e os
exames parasitológicos diretos se encontravam negativos. A pesquisa de IgG anti T. cruzi tem
revelado maiores percentuais de positividade, quando comparada aos exames parasitológicos
(Luquetti & Castro, 1997), entretanto esse exame, isoladamente, não se presta para o
diagnóstico de fase aguda. Contudo, pode auxiliar na decisão clínica de optar pelo tratamento
para doença de Chagas, até que provas parasitológicas indiretas sejam finalizadas, já que estas
necessitam de um período mínimo de 45 dias para as primeiras leituras. Em estudo feito em
59 casos agudos de doença de Chagas na Venezuela, foram encontrados percentuais de
positividade de 34%, 61% e 53%, para gota espessa, xenodiagnóstico e hemocultura,
respectivamente (Añez et al., 1999). Isso demonstra a comparabilidade dos resultados de
testes diagnósticos em doença de Chagas aguda, muito próxima aos casos ora descritos.
Também demonstra que, em indivíduos infectados agudamente, exames comumente
101
utilizados para diagnóstico de fase crônica (pesquisa de IgG e xenodiagnóstico), são capazes
de dirimir diagnósticos confusos (vide publicação - Anexo 6).
A maioria dos casos agudos relatados em área endêmica mostrava transitoriedade dos
sintomas, sob formas quase inaparentes ou oligossintomáticas de síndromes febris. Assim,
somente a busca ativa de casos e a criação de serviços de referência para tratamento levaram
ao incremento relativo do número de casos, conforme relatado em Bambuí e São Felipe, duas
áreas estudadas durante os anos de 1940 e 1950. Esse fenômeno é evidente quando
analisamos os relatos não raros de incidência progressivamente maior de casos agudos, após
realização de cursos informativos sobre a doença, conforme realizado em São Felipe e
Mambaí e mesmo na Amazônia (Dias, 1982; Prata, 1990; Valente et al., 1998). Na Amazônia,
a apresentação aguda da doença prevalece quase absolutamente sobre os casos em fase
crônica. Infecções assintomáticas com xenodiagnóstico positivo só foram encontradas em dois
relatos anteriores do grupo LABCHAGAS/IEC. Ambos os casos, a despeito de não terem sido
submetidos a exames cardiológicos, foram considerados em fase crônica, tendo sido
diagnosticados por sorologia e xenodiagnóstico positivos em triagem de doadores de sangue
(Valente et al., 1992). Também já foram demonstrados indivíduos sorologicamente positivos,
em uma única técnica sorológica, assintomáticos, mas não investigados sob o aspecto
cardiológico e, portanto, sem comprovação de doença, mas revelando preocupantes índices de
positividade de infecção chagásica em demanda de indivíduos sãos (Fraiha et al., 1995).
A apresentação clínica mais freqüente em nosso estudo foi de síndrome febril, com início
súbito e quase invariavelmente prolongado, acompanhado de dores musculares e articulares
intensas e grande debilidade. Após cerca de quinze dias, na maioria dos doentes, a febre
decaiu em lise e surgiram edemas subcutâneos de face e/ou membros inferiores. Da mesma
forma, em área endêmica, também são descritos quadros febris, com parasitemia abundante,
febre, dores musculares, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, vômitos e diarréia. Entre as
manifestações mais comuns, a febre é a mais freqüente, detectada em 100% dos casos agudos
descritos em Bambuí (Dias, 1982) e nos casos ora descritos. Entretanto, em área endêmica, os
relatos no passado referiam-se a quadros febris de duração geralmente curta, freqüentemente
oligossintomáticos ou até assintomáticos. Este fato também pode estar ocorrendo na
Amazônia de forma imperceptível.
A infecção aguda assintomática descrita em área endêmica tem sua base teórica no fato de
centenas de indivíduos diagnosticados em fase crônica negarem, em seus antecedentes
mórbidos pessoais, doença febril que possa ser atribuída à infecção aguda chagásica no
102
passado, além do diagnóstico freqüente de indivíduos assintomáticos com sorologia positiva.
Na Venezuela, um estudo de 59 casos agudos mostrou que 15,3% dos pacientes eram
assintomáticos e foram descobertos em pesquisa sorológica entre indivíduos relacionados a
casos parasitologicamente confirmados (Añez et al., 1999). Entre os casos agudos por nós
estudados, a maioria apresentou febre referida, tendo chegado até o diagnóstico em período
tardio, ou em momento no qual o período febril já havia acabado. Quando mensuradas, as
temperaturas eram invariavelmente de febre elevada. A limitação do estudo retrospectivo e da
doença emergente de baixa suspeição clínica, retardando consideravelmente o diagnóstico,
impediu a avaliação das curvas febris. Torna-se difícil também, teorizar a respeito de
prováveis infecções assintomáticas, uma vez que desconhecermos a situação sorológica atual
de indivíduos assintomáticos na Amazônia. Com esse fim, estudos de prevalência da infecção
chagásica são urgentes, devendo ser direcionados a qualquer faixa etária.
Entre 17 casos estudados no primeiro surto relatado de doença de Chagas de provável
transmissão oral, em Teutônia (RS), os sinais e sintomas apresentaram freqüências pouco
semelhantes aos nossos achados. Em Teutônia, foram registrados: febre em 86% dos casos,
cefaléia e edema palpebral em 57%, astenia e linfadenopatia em 50%, calafrios e edema de
membros inferiores em 43%, vômitos em 36%, palpitações, dor abdominal, edema de face e
dor nas panturrilhas em 28%, dispnéia e anorexia em 22% (Silva et al., 1968). Com exceção
da febre, cefaléia, edema de face e edema de membros inferiores, os outros sinais e sintomas
são proporcionalmente diferentes nas duas casuísticas, ressaltando o caráter mais grave,
especialmente em relação ao comprometimento cardíaco e a letalidade, ocorrida em 35,3% da
casuística de Teutônia.
Sinais sugestivos de porta de entrada foram encontrados em seis dos casos amazônicos, ao
contrário das descrições iniciais de área endêmica, onde a transmissão vetorial era importante
e os sinais clínicos de penetração parasitária eram relatados em freqüências variáveis,
conforme a área onde se realizava o estudo clínico. Em Bambuí, por exemplo, dos 303
pacientes em fase aguda, 77,4% mostraram algum sinal de porta de entrada, sendo 49,5% sob
forma de sinal de Romaña (Laranja et al., 1951; Dias, 1982). Em análise de casuísticas de
alguns estudos clínicos feitos no Brasil e na Argentina, Dias (1982) verificou a variação com
que esses sinais estavam presentes, demonstrando percentuais de 12,5 a 95,5 de freqüência de
lesões de porta de entrada. Em estudo mais recente, em área endêmica na Venezuela, na
cidade de Barinas, os autores também encontraram sinais de porta de entrada evidentes em
45,8% (27/59) e um chagoma de inoculação ((Parada et al., 1997). Corrobora-se, assim, a
relação evidente entre sinais de porta de entrada e a presença de vetores domiciliados em
103
áreas onde a transmissão vetorial é importante. A despeito das descrições de área endêmica
serem bastante variáveis, elas revelam a importância clínica dos sinais de porta de entrada em
algumas áreas e sua pouca importância em outras, mesmo naquelas de transmissão vetorial
evidente. Em relação à Amazônia, a ocorrência rara de sinais de porta de entrada, somada ao
fato de 87,5% dos raros indivíduos que manifestaram esse sinal não pertencerem a surtos,
parece ser um dado relevante, sugerindo que o contato com o vetor possa acontecer de forma
indireta. Entretanto, o encontro de dois pacientes que apresentaram manifestações sugestivas
de porta de entrada em indivíduos infectados durante surtos é de difícil interpretação.
Outras lesões de pele e tecido subcutâneo, rotuladas como chagomas hematogênicos ou
metastáticos, ou ainda, o lipochagoma geniano, eram raramente descritas no Brasil, mas
freqüentemente eram encontradas na Argentina (Jörg e Freire, 1961). Em nossa casuística
esses sinais não foram observados. Contudo, é discutível se as nodulações encontradas
especialmente em mulheres, tenham relação com chagomas hematogênicos ou possam
constituir manifestação de eritema nodoso (um caso em paciente hipotiroidea) ou ainda, o que
parece mais provável, que correspondam a celulites pré-existentes exacerbadas pela infecção,
demonstrando a importante correlação clínico-patológica entre a infecção por T. cruzi e
adipócitos descrita recentemente (Combs et al., 2005).
Os edemas subcutâneos registrados tanto em área endêmica quanto nos casos amazônicos têm
sua fisiopatologia bastante discutida até hoje. O edema generalizado, mais relacionado a casos
fatais em área endêmica, foi demonstrado em 14,7% dos casos da Amazônia, sem correlação
com casos fatais. Segundo Villela (1923), o edema generalizado aparece em quase todos os
casos agudos, sendo constante em casos graves, sugerindo relação com o componente
inflamatório da infecção. O edema de membros inferiores, presente em mais da metade dos
casos amazônicos, esteve mais freqüentemente relacionado ao comprometimento cardíaco, e
na ausência deste, foi mais freqüente em localização maleolar bilateral, sugerindo
fisiopatogênese de provável comprometimento muscular (miosite) e/ou edema próprio do
componente linfático desta inflamação. Chagas apresentou casuística de agudos
predominantemente em crianças, em que o edema de membros inferiores ou generalizado foi
sempre significativo, contudo a área por ele estudada se sobrepunha a um foco de bócio
endêmico e, em seus estudos, ele observou esta freqüente associação entre doença de Chagas
aguda e tireoidite, justificando a presença de edemas na apresentação clínica dos casos por ele
estudados (Chagas, 1916).
104
Erupções cutâneas são descritas mais raramente em área endêmica. Parecem ter relação
essencial com diagnósticos precoces e, portanto, relacionados a parasitemias consideráveis
Nos casos ora estudados, as erupções constituíram manifestação registrada em 24,7% dos
indivíduos estudados prospectivamente. Nos únicos casos de exantema por nós observados ao
exame físico, a duração da doença (tempo decorrido entre início de sintomas e diagnóstico),
variou entre 4 e 12 dias. Todos eles tinham exame parasitológico direto positivo,
corroborando a relação tempo de doença, exantema e parasitemia, freqüentemente associado a
descrições de casos de provável transmissão oral (Silva et al., 1968; Hasse e Gorsi, 1967;
Shikanai-Yasuda et al. 1991). O exantema foi descrito, mais na presente casuística, em
percentual considerável de indivíduos envolvidos em surtos. Entretanto, a prevalência maior
nesses casos não demonstrou significado estatístico, parecendo ter sido um predomínio
aleatório, já que a maioria dos doentes estudados estava envolvida em surtos.
A adenomegalia é registrada com freqüências variáveis em área endêmica. Em estudo de
casos de Bambuí, por exemplo, o autor relatou-a em 89,8% dos casos. Este elevado índice
parece decorrente de sua casuística constituída por 79,2% de menores de 10 anos de idade,
faixa etária que freqüentemente sofre reação ganglionar como conseqüência de infecção de
quaisquer causas, somado ao conhecido parasitismo inicial do T. cruzi em células do sistema
monocítico fagocitário (Andrade & Andrews, 2005). A importância dessas manifestações em
área endêmica também está relacionada à presença do complexo oftalmo-ganglionar com o
típico enfartamento ganglionar, satélite das lesões de porta de entrada, as quais podem conter
parasitas (Ribeiro et al., 1979). Apenas 13,8% dos pacientes por nós estudados
retrospectivamente, e 8,2% dos estudados prospectivamente, apresentaram adenomegalias,
pouco volumosas, especialmente localizadas em cadeias cervicais e quase sem importância
clínica, já que freqüentemente não constituíam queixas do paciente, mas simples achados em
exame físico, especialmente em crianças.
A hepatomegalia e esplenomegalia ocorreram em poucos casos nesta casuística, contrastando
com os relatos de Bambuí onde foram encontradas em 66% e 31% dos casos não-fatais
respestivamente, sendo marcantes em crianças de zero a dois anos (76,2%), nas quais foi
considerado marcador de mau prognóstico (Dias, 1982). Nos casos amazônicos, por
constituírem uma casuística mais adulta, estas duas manifestações ocorreram de forma menos
freqüente. Níveis de aminotransferases elevados poderiam sugerir comprometimento hepático
mais importante, contudo tais níveis não estiveram relacionados à presença de hepatomegalia,
perdendo-se assim importante correlação clínica. Depreende-se, portanto, que os níveis de
aminotransferases, moderadamente aumentados, podem estar mais relacionados ao
105
comprometimento muscular (cardíaco ou de músculo estriado) próprio da doença, do que
propriamente a comprometimento hepático. Reforça a pouca importância do
comprometimento hepático o fato de que a icterícia raramente esteve relacionada à
hepatomegalia; e, quando concomitantes, eram devidas a co-infecções.
Em relação aos outros achados laboratoriais inespecíficos da doença de Chagas aguda,
descritos em áreas endêmicas no Brasil, o hemograma freqüentemente se mostra pouco
específico, com moderada leucocitose e predominância de linfócitos. É freqüente a anemia,
presença de linfócitos atípicos e o conjunto de sinais e sintomas que inclui linfadenopatia,
hepatomegalia, esplenomegalia, febre e linfocitose (com linfócitos atípicos) compõem o
quadro de “mononucleose símile”, dentro da qual a doença de Chagas aguda se acha incluída.
Na série de pacientes estudados por Rassi et al,. (2000) foram descritas, principalmente
anemia e leucocitose, e, eventualmente, leucopenia, achados pouco semelhantes aos casos ora
estudados. Em área endêmica na Argentina, Lugones (2001), descreveu linfomonocitoses
elevadas, de até 20000 a 25000 leucócitos/mm3 e aminotransferases pouco elevadas que
normalizavam rapidamente. Nos casos amazônicos, foram encontradas semelhanças na
freqüência de anemia e linfocitose, porém a leucopenia foi um achado inusitado. A anemia, já
bem descrita em área endêmica, correspondeu a 88% daqueles que apresentaram alterações
hematológicas. Em infecção aguda experimental por T. cruzi foi demonstrado, pela primeira
vez, que as alterações medulares são freqüentes e incluem anemia, trombocitopenia,
leucopenia e hipoplasia medular, e que todas essas alterações são reversíveis após tratamento.
Nesse mesmo trabalho, Marcondes et al., (2000) demonstraram em camundongos que a
precocidade do tratamento é inversamente proporcional ao aparecimento de tais alterações.
Assim, esses achados foram por nós corroborados, pois a hipótese de a leucopenia estar sendo
induzida pelo benzonidazol, nos casos ora estudados é improvável, já que todos os
hemogramas foram realizados pouco antes do início da terapêutica específica.
Em área endêmica, sinais e sintomas de comprometimento cardíaco ocorrem com bastante
freqüência e, em menor proporção, o comprometimento meningoencefálico, sendo ambos
usualmente fatais (Laranja et al., 1956; Dias, 1982). Em suas primeiras descrições clínicas,
Chagas considerou importante o comprometimento meningoencefálico no prognóstico da
doença, dividindo a fase aguda em duas formas: grave ou meningoencefálica, e comum ou
benigna. Mais tarde, essa descrição seria substituída por outras, nas quais os quadros mais
graves de fase aguda eram descritos como comprometimento miocárdico e meningoencefálico
(Prata, 1990). Apesar de a doença acometer todos os órgãos, o mais freqüentemente
comprometido, tanto na fase aguda quanto na fase crônica, é o coração.
106
A cardite, nos casos ora estudados, teve seu início pouco antes do desaparecimento da febre,
em período médio de 15 a 20 dias de doença, e geralmente foi o motivo principal de
internação hospitalar. Nos casos estudados, as alterações relativas a distúrbios de condução
elétrica cardíaca foram mais importantes em adultos e as miopericardites, evidenciadas pela
presença de alterações difusas da repolarização ventricular e presença de derrame pericárdico,
foram importantes tanto em adultos quanto em crianças. Nestas, a regressão das alterações foi
mais rápida do que em adultos. Manifestações de dor precordial simulando infarto do
miocárdio chamaram atenção em dois casos.
Um dos trabalhos que documentaram histopatologicamente o acometimento do sistema de
condução elétrica cardíaco e as vias sensitivas responsáveis pela manifestação álgica do
miocárdio em casos agudos foi o de Magarinos Torres & Duarte (1948). Apesar de terem
estudado um único caso agudo, incluíram observações feitas por autores pioneiros e
complementaram-nas. No único caso por eles estudado, de uma criança de cinco anos de
idade falecida por miocardite chagásica aguda, demonstraram que havia infiltração parasitária
abundante e inflamação difusa predominante no ramo direito do feixe de His e também em
numerosos filetes nervosos do epicárdio. Já naquela época conhecia-se que a sensação de dor
referida em doenças cardíacas ocorria em virtude das fibras nervosas sensitivas próximas às
artérias coronárias (Hirsch & Orme, 1947). Assim, Magarinos Torres e Duarte tentaram fazer
correlação clínica com esses achados, mas não encontraram relatos de dor precordial em casos
agudos naquela época. Em revisão mais recente, estudos acerca da necrose miocitolítica em
doença de Chagas experimental reforçam o comprometimento coronariano microvascular na
doença de Chagas aguda (Rossi e Ramos, 1996). Na presente casuística, foi possível encontrar
essa relação em dois casos, cuja manifestação principal de dor precordial simulou infarto
agudo do miocárdio, induzindo ao retardo diagnóstico e óbito de um deles (ver Anexo 7).
As alterações eletrocardiográficas mais comuns na fase aguda descritas em área endêmica
são: taquicardia sem febre, baixa voltagem do complexo QRS, alterações primárias de onda T
e de segmento ST e bloqueio átrio-ventricular de 1º grau (Laranja et al., 1951). Os casos
estudados, apesar de, em sua maioria, se mostrarem sem acometimento miocárdico, naqueles
que o apresentaram, o predomínio de alterações difusas de repolarização ventricular (ADRV),
baixa voltagem dos complexos QRS, desvio do eixo elétrico para a esquerda e taquicardia
sinusal, demonstram o pequeno envolvimento do sistema de condução cardíaco e, mais
freqüentemente sinais de inflamação difusa. Esses achados também estão presentes em outros
estudos de série de casos, por vezes na mesma ordem de freqüência (Ferreira & Miziara,
1985; Rassi et al., 2000).
107
Em série de 45 casos agudos estudados em área endêmica, Ferreira & Miziara (1985)
observaram 32,5% dos traçados normais. Em nossa casuística, 59,4% e 61,7% entre casos
novos e antigos, respectivamente, encontravam-se normais. Entre os exames alterados, a
taquicardia sinusal, prolongamento da sístole elétrica e alterações primárias da repolarização
foram predominantes na série acima referida. Entre eles, em dois casos houve reversão rápida
à normalidade das alterações do tipo bloqueio completo de ramo direito, ao contrário das
descrições feitas por Laranja et al. (1956) em que pacientes com distúrbios de condução
foram a óbito em fase aguda. Alterações temporárias da condução na fase aguda foram
também observadas por outros autores, que consideram o processo inflamatório transitório
desta fase como explicação para sua reversão. Corroborando os achados de Ferreira e Miziara,
encontramos na Amazônia cinco casos (três de bloqueio do ramo direito, um de bloqueio
átrio-ventricular e um de bloqueio de ramo esquerdo) com reversão para a normalidade.
Indivíduos que evoluíram para o óbito, um com fibrilação atrial e outro com bloqueio de ramo
direito, tinham complicações clínicas que se sobrepunham às alterações eletrocardiográficas
como determinantes da evolução fatal.
Corroborando a relativa benignidade de prognósticos imediatos dos distúrbios de ritmo e
condução em casos de doença de Chagas aguda, outros cinco indivíduos em nossa série que
apresentaram fibrilação atrial, extra-sístoles associadas à bradicardia e bloqueio de ramo
direito, evoluíram satisfatoriamente, com reversão ao normal. Por outro lado, dois indivíduos
com alterações difusas de repolarização ventricular tradutoras de inflamação miocárdica
difusa, tiveram prognósticos insatisfatórios a médio prazo, uma vez que desenvolveram forma
cardíaca com potencial evolutivo crônico a ser discutido (vide Quadro 2).
Entre os indicadores de pior prognóstico em áreas endêmicas, encontram-se arritmias
complexas, fibrilação atrial, presença de zonas inativas e desnivelamento de segmento ST.
Anteriormente ao advento da ecocardiografia, as cardiomegalias vistas radiologicamente em
área endêmica provavelmente decorriam, além da inflamação miocárdica de derrame
pericárdico em graus variáveis. Na presente série, o derrame pericárdico ocorreu em quase
metade dos casos, sugerindo que a pericardite, como resultado do processo inflamatório
generalizado da doença aguda, possa ser mais importante que o acometimento específico o
sistema de condução elétrica cardíaco.
Em trabalho semelhante realizado na Venezuela, 58 casos agudos de doença de Chagas foram
estudados, demonstrando comprometimento cardíaco em 36% deles, especialmente
relacionados a distúrbios de condução elétrica, como bloqueios completos de ramo direito,
108
bloqueio átrio-ventricular tipo Mobitz I e bloqueios de ramo incompletos. O achado de maior
relevância em ecocardiograma também foi o derrame pericárdico, quase sempre relacionado a
frações de ejeção normais e ventrículo direito sem dilatação. Curiosamente, em oito pacientes
que não manifestaram acometimento miocárdico submetidos à biópsia, foi evidente a
discrepância entre manifestações clínicas e o exame histopatológico cardíaco, ou seja,
indivíduos assintomáticos apresentaram ninhos parasitários cardíacos (Parada et al., 1997).
Considerando as alterações segmentares da cardiopatia chagásica crônica incipiente e a
necessidade de avaliação contínua de indivíduos que apresentaram comprometimento
cardíaco evidente na fase aguda (Siciliano et al., 2006; Barros et al., 2001), reforça-se a
necessidade de seguimento de todos os casos agudos tratados, com ecocardiogramas seriados,
tanto em indivíduos assintomáticos do ponto de vista cardiológico, quanto naqueles com
miocardite aguda evidente. O acometimento cardíaco na presente amostra foi próximo
daquele descrito na Venezuela, contudo, os achados eletrocardiográficos do tipo distúrbio de
condução foram menos marcantes na Amazônia brasileira.
O fenômeno da variação clínica conforme a variação de parasitas circulantes em diferentes
regiões já foi anteriormente relatado (Miles et al., 1981). Em período anterior ao controle da
transmissão vetorial, em áreas endêmicas clássicas a predominância de T. cruzi tipo II
associada à triatomíneos domiciliados determinava fases agudas frustras, oligosintomáticas ou
assintomáticas com conseqüente predomínio de formas crônicas quase sempre diagnosticadas
tardiamente. Na Amazônia, contrariamente, são descritos casos de doença com fase aguda
evidente e polissintomática, predominantemente sobre formas (ou fases) crônicas. Apesar de
não termos processado o exame de PCR durante a fase aguda, encontramos evidências de que
as infecções possam ter sido causadas em sua maioria, pelo T. cruzi tipo I, já que este foi
encontrado em pequeno percentual de indivíduos tratados. A circulação de T. cruzi tipo I
descrita em casos humanos e em reservatórios animais anteriormente na Amazônia (Miles et
al., 1978) corroboram, portanto, a relação clínico-parasitária reforçada na casuística ora
estudada.
A letalidade em casos de acometimento cardíaco em área endêmica era invariavelmente
relacionada a crianças pequenas, sendo raro o óbito entre adolescentes e adultos (Laranja et
al.,1956). O próprio Carlos Chagas descreveu 29 casos agudos, todos em crianças, dos quais
11 (37,9%) foram fatais (Chagas, 1916). Na presente casuística, a letalidade foi mais
freqüente em adultos acima de 50 anos. Os casos graves de acometimento cardíaco
apresentados parecem estar relacionados muito mais a complicações devidas ao retardo
diagnóstico, à manipulação dos pacientes com drogas cardiotóxicas e procedimentos
109
invasivos do tipo pericardiocentese, do que propriamente à agressividade parasitária. Esses
aspectos estão discutidos na publicação em anexo (Anexo 7). Além desses aspectos, fatores
individuais relacionados especialmente à idade ou à presença de doença cardíaca anterior
foram demonstrados como determinantes na evolução imediata de alguns casos, corroborando
suspeitas anteriores do grupo LABCHAGAS de que um cuidado especial deva ser
direcionado aos maiores de 50 anos acometidos pela doença (Pinto et al., 2003). O
predomínio de óbitos em adultos dessa faixa de idade contrasta, sensivelmente, com as
descrições de área endêmica, de taxas de letalidade de 2 a 7%, por comprometimento cardíaco
ou meningoencefálico grave, especialmente em crianças, sugerindo benignidade da fase aguda
na população estudada, quando bem manejada e precocemente diagnosticada. Por outro lado,
as dificuldades técnicas concernentes aos serviços de verificação de óbitos por qualquer
agravo na Amazônia, são impeditivos aos avanços no conhecimento da fisiopatogênese de
casos graves.
Um único caso de óbito por hemorragia digestiva logo após inicio de tratamento encontra
similaridade com surto de doença de Chagas de transmissão oral, ocorrido em Santa Catarina
em fevereiro de 2004 (SVS, 2005b). Nesse episódio foram descritos 24 casos agudos, entre os
quais dois apresentaram hemorragia digestiva seguida de óbito, à semelhança dos ocorridos na
Amazônia. A falha na verificação do óbito não permitiu conclusões acerca da possibilidade de
chagomas gástricos, contudo um único exame histopatológico realizado na lesão ulcerada do
corpo gástrico, não demonstrou parasitas. Além disso, a infecção com cepas de T. cruzi de
origem silvestre (cepa peruana) parece ter infectividade e patogenicidade elevadas,
independente da via de infecção, quando comparadas a cepas de origem domiciliar em
modelos de experimentação animal (Camandaroba et al., 2002). Também é possível que a
patogenicidade do T. cruzi na infecção por via oral possa ser maior do que pela transmissão
vetorial, na dependência da quantidade do inóculo, acrescido ao fato de que, o indivíduo
infectado possa estar ingerindo todas as formas parasitárias e não apenas as formas
reconhecidas como de maior poder infectante. Considerando que desconhecemos o
mecanismo da infecção por via oral em humanos, uma questão importante a ser respondida é
se existiriam outras formas parasitárias, além das formas tripomastigotas metacíclicas,
capazes de penetrar em mucosas digestivas e causar infecção. Trabalho recente de infecção
experimental por T. cruzi demonstrou que as formas tripomastigotas metacíclicas
provenientes das fezes de triatomíneos são altamente eficientes em infectar camundongos por
via gastrointestinal e mucosas, ao contrário das formas tripomastigotas sanguíneas, que só
110
foram capazes de causar infecção por essa via quando havia soluções de continuidade no trato
digestivo dos camundongos (Hoft, 1996).
Uma das prováveis formas de transmissão da doença de Chagas na Amazônia pode explicar,
em parte, a apresentação da doença quase sempre aparente e polissintomática, mas com relativa
benignidade de prognósticos imediatos, a despeito da intervenção medicamentosa. Assim,
indivíduos que se contaminam por via oral, dependendo da quantidade do inóculo, podem
evoluir com infecções parasitárias maciças ou não, por vezes eliminando o parasita, antes
mesmo que ele possa causar a infecção. Em trabalho experimental utilizando a via de infecção
oral, comparada a outras vias e utilizando diferentes cepas silvestres e domiciliares de T. cruzi,
Camandaroba et al., (2002) demonstraram que com cepas parasitárias silvestres a infecção por
via oral parecia ser mais agressiva, agudamente, do que pelas outras vias.
As recomendações de tratamento em área endêmica são válidas para indivíduos com infecção
aguda, infecção congênita, portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e
indivíduos em fase indeterminada. Na fase tardia da infecção crônica a indicação de
terapêutica específica fica restrita à decisão médico-paciente, considerando os pobres
resultados quanto aos benefícios ao doente e sobre a evolução da doença (Prata, 1997; Coura
& Castro, 2002; SVS, 2005a). O tratamento específico para doença de Chagas é prejudicado
em virtude da toxicidade dos compostos atualmente disponíveis como tripanossomicidas. Os
efeitos adversos dessas medicações são comuns, especialmente em adultos, que toleram a
droga bem menos que as crianças. Efeitos mais graves são a polineuropatia periférica e a
agranulocitose (De Faria et al., 1986; Coura & Castro, 2002). Foram observados e registrados
efeitos adversos em mais da metade dos indivíduos ora estudados, destacando-se a neurite
periférica, clinicamente manifestada por sensações de parestesia e dor em extremidades e
prurido, além de dermopatia. Manifestações mais graves levaram à suspensão completa do
tratamento e maior risco de exposição do indivíduo a evoluções não satisfatórias, as quais
serão discutidas a seguir.
As recomendações atuais para o seguimento de pacientes chagásicos tratados são de
realização de exames sorológicos seqüenciais. Considera-se curado o indivíduo que apresentar
resultados negativos ou tendentes a negativos, com o declínio de três ou mais títulos
persistente e progressivo (SVS, 2005a). Esse é um critério muito próximo do ideal e o único
adotado atualmente, mas bastante ineficaz, se considerarmos os problemas relacionados às
técnicas sorológicas, tais como discrepâncias de resultados em indivíduos tratados (Galvão et
al., 1993, Luquetti & Castro, 1997); persistência de sorologia positiva durante longos
111
períodos, mesmo em indivíduos que supostamente eliminaram o parasito; resultados
negativos em indivíduos com exame parasitológico positivo (Salomone et al., 2003) e,
somando-se ainda a tudo isso, as dificuldades próprias de técnicas que utilizam antígenos
brutos.
A explicação para a persistência de anticorpos IgG anti-T. cruzi por longos períodos após a
infecção aguda, permanece não esclarecida. Contudo, em camundongos já foi demonstrado
que as células dendríticas do baço permanecem infectadas muitos meses após a cura (Andrade
et al., 1988), podendo explicar essa persistência. Outras explicações incluem a teoria do
mimetismo molecular, já comprovada para a proteína miocárdica miosina B-13 na doença
crônica, cuja semelhança com antígenos do T. cruzi induz a formação de auto-anticorpos
(Cunha-Neto et al., 1996) e, ainda, a existência de anticorpos contra alguns açúcares, como o
galactosil, os quais poderiam reagir cruzadamente com antígenos utilizados nos testes
sorológicos convencionais (Galvão et al., 1993). A persistência dos anticorpos IgG não
auxilia, portanto, na decisão clínica sobre a conduta ideal, contudo pode auxiliar na
classificação do estádio clínico, em indivíduos soropositivos com fase aguda conhecida,
indicando a necessidade de seguimento prolongado e observação clínica rigorosa.
Em casos por nós tratados, o seguimento relativo aos títulos de anticorpos IgG anti-T. cruzi,
demonstrou queda progressiva de títulos mais evidente entre 3 e 5 anos de seguimento após
tratamento. A maioria dos títulos de anticorpos medidos em indivíduos com mais de cinco
anos pós-tratamento variou entre 40 e 80, sugerindo até o momento, bons prognósticos, se
desconsiderados os exames parasitológicos que serão discutidos a seguir.
Além do seguimento sorológico, utilizamos também exames parasitológicos seriados para
auxiliar na avaliação da cura. Considerando os resultados de xenodiagnóstico e hemocultura
referentes ao período de avaliação entre 28 e 42 dias de tratamento, seis pacientes tinham
resultados positivos. Essa positividade foi considerada natural, já que os indivíduos ainda se
encontravam em tratamento. Entretanto, outros nove pacientes com resultados positivos no
período pós-tratamento imediato foram considerados como falha terapêutica, corroborando os
achados de outros autores quanto à eficácia da droga e às dificuldades do controle de cura, já
que as baixas sensibilidades destes dois métodos revelam apenas indivíduos com persistência
parasitária evidentes. Em estudo controlado por placebo utilizando o benzonidazol ou
nifurtimox, em 77 pacientes crônicos, houve supressão da parasitemia observados em
xenodiagnóstico em 98,1% dos casos no grupo tratado com benzonidazol, em 90,4% no grupo
que usou nifurtimox e em 65,7% dos indivíduos que usaram placebo. Os autores admitiram a
112
dificuldade de avaliação de cura por meio deste exame já que os indivíduos que utilizaram
placebo também tiveram “supressão” considerável de parasitemia (Coura et al., 1997). Nos
casos ora estudados, apesar da discutível comparabilidade (casos agudos versus casos
crônicos), ressaltamos a validade do xenodiagnóstico para acompanhar casos tratados em fase
aguda em curto prazo, pois os índices de positividade obtidos após 60 a 78 dias do tratamento
são comparáveis aos de outros autores. Cançado & Brener (1979) demonstraram relativa
eficácia do benzonidazol, porém encontraram xenodiagnóstico pós-terapêutico positivo em
oito dentre vinte casos crônicos tratados, sustentando a teoria do efeito supressivo, mas não
curativo da medicação.
Apesar de o desenho do presente estudo não ser ideal para avaliar eficácia do tratamento,
podemos interpretar os dados de seguimento como baixa eficácia da droga utilizada,
considerando que os percentuais de positividade acima referidos são elevados para exames
parasitológicos cujas sensibilidades são conhecidamente baixas. Isto é ainda mais importante
em doença de Chagas, na qual os indivíduos agudamente afetados podem passar por longos
períodos completamente assintomáticos, mesmo após tratamento. Somam-se, assim,
incapacidades clínica e laboratorial na definição prognóstica do caso, onerando serviços de
saúde, capacidade laboral individual e, especialmente, o aspecto psico-social da pessoa
afetada.
Em doença aguda, são poucos os trabalhos de seguimento que mostram, claramente, a eficácia
das drogas utilizadas no tratamento. Coura & Castro (2002), em revisão extensa sobre
quimioterapia em doença de Chagas, reforçam as dificuldades dos estudos de eficácia de
tratamento, devido às diferenças relativas à casuística, métodos de avaliação, necessidade de
longos períodos de avaliação e interpretação de dados.
Em doença de Chagas em fase indeterminada, estudos de seguimento medianamente
prolongados, após tratamento com imidazólicos, mostraram resultados animadores em pelo
menos um estudo bem controlado, no qual o benzonidazol produziu soroconversão negativa
em crianças com infecção nesta fase da doença (De Andrade et al., 1996). Na Argentina foi
demonstrada a boa resposta ao benzonidazol através da diminuição ou clareamento de títulos
de anticorpos anti-T. cruzi após tratamento, como evidência de cura em chagásicos em fase
indeterminada em 62% dos tratados. Ao contrário, não houve melhora sorológica nos
controles que usaram placebo (Sosa Estani & Segura, 1999).
113
Entre os casos estudados, encontramos 47 indivíduos que tiveram exames sorológicos
negativos na avaliação recente, configurando cura. Foram observadas diferenças significantes
nas comparações de proporções de indivíduos com sorologia negativa, entre indivíduos
infectados há sete ou mais anos, com aqueles infectados há menos de quatro anos. Entretanto,
entre indivíduos infectados há sete ou mais anos e aqueles infectados há cinco ou seis anos,
não foram observadas diferenças, mostrando que o período de negativação mais freqüente
possa estar ocorrendo até o quarto ano após a infecção aguda. As recomendações de área
endêmica registram que a maioria dos indivíduos sofre soroconversão negativa dos testes
sorológicos, em média um a cinco anos após tratamento específico (SVS, 2005a). Nesse
sentido, além de corroborar essas observações, sugere-se que, para a Amazônia, esse tempo
seja menor e a redefinição de conduta em casos tratados seja obrigatória nos programas de
controle de casos agudos, anualmente e, em especial, no quarto ano após a infecção.
Os pacientes que ora detectamos como sorológicos positivos e que não demonstraram
atualmente alterações cardiológicas compatíveis com doença de Chagas, têm interpretações
prognósticas de difícil avaliação. Considerando os critérios por nós assumidos, 127 indivíduos
foram assim classificados. Contudo, entre eles, em 33 foi possível fazer avaliação completa
cárdio-digestiva e, portanto, podem também ser considerados como em “fase indeterminada”
indubitável, segundo os critérios utilizados em área endêmica. Entretanto, em especial as
formas digestivas da doença só demonstram evidências de alterações mórbidas após 15 ou
mais anos e a literatura é bastante divergente quanto a esses períodos. Estudos em Mambaí,
por exemplo, reportam progressões muito lentas de esofagopatias estudadas em longos
períodos, de 25 anos (Castro et al., 2001). Assim não é válido discutir o valor dos resultados
de avaliação do aparelho digestivo para a casuística amazônica, já que o período médio entre
aqueles submetidos ao exame foi de apenas seis anos. Contudo, a importância dos resultados
normais atuais está no efeito comparativo futuro, uma vez que o mesmo grupo poderá ser
avaliado sob o mesmo aspecto em estudos futuros.
A despeito de não termos utilizado uma segunda técnica sorológica para confirmação dos
títulos de IgG nos chamados casos sorológicos positivos, reiteramos o fato de todos terem
saído de uma fase aguda conhecida, o que reforça seu potencial de doentes crônicos, em fase
indeterminada, mesmo tendo sido submetidos a tratamento. Em Bambuí, em chagásicos
avaliados desde a fase aguda, 40% permaneceram em fase indeterminada por 40 anos (Dias,
1982). Em Pains e Iguatama (Minas Gerais), Coura et al. (1985) realizaram estudo
longitudinal de pacientes em fase indeterminada, livres de cardiopatia inicial, utilizando
controles sadios e observaram que após dez anos 38,3% dos pacientes evoluíram para
114
cardiopatia crônica. Assim, demonstraram a necessidade de atenção especial a pacientes nessa
fase. Ressaltaram, contudo, que casos assintomáticos e livres de alterações evidentes em
exames de imagens podem ser considerados indivíduos normais, portadores de uma marca
sorológica ou nos quais foi instalado o equilíbrio parasito-hospedeiro.
Detectamos, entre os indivíduos tratados, cinco evoluções para forma cardíaca, a despeito de
terem sido tratados eficazmente quatro deles. Supõe-se que o retardo no tratamento contribuiu
para essa evolução. Contudo, o acometimento mais grave ainda em fase aguda em quatro dos
cinco pacientes, parece ter sido decisivo. Curiosamente são dois pares de indivíduos que
fazem parte de dois surtos, sugerindo que determinadas cepas parasitárias circulantes na
Amazônia, demonstram patogenicidade maior, envolvendo maior ou menor número de
pessoas e determinando graus de morbidade muito semelhantes dentro de um mesmo episódio
epidêmico. Esse mesmo fenômeno se repetiu entre indivíduos positivos ao PCR, entre os
quais dois pertencem ao mesmo surto.
As formas cardíacas por nós detectadas eram as esperadas, especialmente para um grupo
constituído essencialmente de indivíduos tratados, apesar de que, tardiamente. Expressam a
necessidade de vigilância contínua sobre os indivíduos afetados e sugerem que apesar da
aparente benignidade da evolução dos casos amazônicos, os diagnósticos tardios e
tratamentos inadequados podem levar a evoluções desfavoráveis. A doença de Chagas crônica
autóctone da Amazônia só foi relatada em três trabalhos anteriores, sendo dois megacólons
chagásicos (Valente et al., 1995a, 1995b), dois casos fatais de miocardiopatia dilatada
(Albajar et al., 2003) e três miocardiopatias dilatadas recentemente descritos (Xavier et al.,
2006). Supõe-se, com isso, um caráter excepcional da doença crônica na região, apesar de
estarem sendo descritos casos agudos desde 1969. Em área endêmica, para cada caso agudo
existem cinco casos em fase indeterminada ou crônicos. Inversamente, na Amazônia, se esses
casos assintomáticos existissem, é pouco provável que os bancos de sangue não estivessem
atentos e, portanto, a sua detecção passiva já deveria estar ocorrendo com maior freqüência.
Em Bambuí, nos casos acompanhados após 30 anos, foi evidente a correlação entre a
evolução para cardiopatia crônica com os casos que apresentaram alterações
eletrocardiográficas em fase aguda (Dias, 1982). Essa correlação também foi evidente para os
casos de evolução insatisfatória, a despeito de terem sido tratados e do tempo médio de
avaliação, após fase aguda, corresponder a sete anos.
115
Consideradas as dificuldades de acompanhamento de chagásicos tratados, a fim de avaliar a
cura, também procedemos a técnica de biologia molecular para pesquisa de antígenos de T.
cruzi e seis indivíduos tratados apresentaram o exame positivo para T. cruzi I. Todos eles
apresentavam sorologia positiva com títulos baixos, medidos atualmente. Como técnica para
avaliação de cura o PCR têm demonstrado bons resultados. Na Bolívia foram estudadas 113
crianças com sorologia positiva ou QBC positivo e encontraram 106 delas com resultados
também positivos ao PCR (sensibilidade de 93,8%). Entre os controles com sorologia
negativa foi detectado um caso positivo ao PCR, tendo sido atribuído a possível contaminação
de amostras (Wincker et al., 1994). Britto et al. (1995) demonstraram sensibilidade de 90%
dessa técnica e sugeriram ser esta uma ferramenta eficiente para avaliar cura, auxiliando os
testes sorológicos. Na presente casuística, as falhas terapêuticas foram observadas em nove
pacientes quando utilizado o xenodiagnóstico (3,3%) ou hemocultura (2,2%) e em 8,9% na
amostragem de pacientes que foi submetida ao PCR. Isso demonstra que a falha terapêutica só
foi detectada de forma mais evidente em virtude do uso de três técnicas parasitológicas para o
seguimento dos pacientes. Quando detectadas precocemente, as falhas terapêuticas podem ser
usadas para indicação de nova série de benzonidazol, a despeito da toxicidade em
camundongos em esquemas mais prolongados. Contudo, essa recomendação precisa ser
avaliada em estudos clínicos de eficácia bem controlados, utilizando técnicas diagnósticas
combinadas de seguimento de cura. Galvão et al. (2003) demonstraram que o PCR foi 1,6
vezes mais sensível para detectar falha terapêutica em infecções crônicas por T. cruzi, tratadas
com benzonidazol.
Cançado (2000) acompanhou 21 pacientes com doença de Chagas em fase aguda tratados com
benzonidazol e obteve 76% de cura e 24% de fracasso terapêutico. Contudo, são confusas as
respostas de cura da referida série, já que os autores fizeram em alguns doentes, duas ou mais
séries de tratamento, e, portanto, seus resultados não são comparáveis a outros estudos que
utilizam uma única série de benzonidazol. Idealmente, estudos de eficácia de tratamento em
doença de Chagas não podem prescindir da busca de técnicas laboratoriais de acesso à cura,
mais efetivos do que os utilizados atualmente. Desta forma, os estudos de eficácia poderão ser
mais bem delineados, já que será possível acessar cura sem a necessidade de estudos
eticamente questionáveis de utilização de placebos e/ou da necessidade de seguimentos
prolongados que dificultam, metodologicamente, as análises de resposta ao tratamento.
Na presente casuística foi possível identificar os efeitos mórbidos da infecção chagásica
aguda em doentes procedentes da Amazônia em médio prazo, com evidências de benignidade
da evolução, desde que tratados precocemente. Em longo prazo, serão necessários estudos
116
contínuos de seguimento dos casos agudos, somado à busca de casos assintomáticos, até o
momento, raramente identificados. É indubitável que indivíduos com doença evidente serão
preocupações maiores nos programas de controle a serem delineados para a Amazônia,
especialmente no que se refere à busca de metodologia ideal de controle de cura e de drogas
com maior potencial de eliminação parasitária. A importância do diagnóstico e tratamento
imediato dos casos e seguimento prolongado de pacientes de forma referenciada, deve ser
reforçada nos focos de maior risco, proporcionando visibilidade e metodologias de
seguimentos clínicos bem delineados, contrariamente ao que ocorreu em área endêmica no
passado.
117
6 CONCLUSÕES
A doença de Chagas autóctone do Pará e Amapá se apresenta como doença febril prolongada
de duração média de 15 dias, acompanhada de mialgias, principalmente em membros
inferiores, cefaléia e exantema de aparecimento fugaz. Após queda em lise da febre, surgem
edemas, principalmente de membros inferiores e de face, raramente generalizado.
Em nossas observações indivíduos foram acometidos tanto em ambiente rural quanto urbano e
periurbano, em 78,5% dos casos sob a forma de surtos epidêmicos e 21,5% sob a forma de
casos isolados.
Sinais sugestivos de porta de entrada estiveram presentes em 8,2% do total de pacientes. Entre
os pacientes que apresentaram porta de entrada 87,5% não pertenciam a surtos epidêmicos.
Não houve diferenças quanto à apresentação clínica inicial da doença entre indivíduos que se
infectaram em surtos e aqueles que não se infectaram em surtos. Entre os surtos, foram
acometidas, em média, quatro pessoas.
O edema de membros inferiores ou face, aliado à febre constituíram sinais importantes de
suspeição diagnóstica. A palidez também é um sinal importante e está presente em 70,9% dos
casos.
O acometimento cardíaco na fase aguda ocorreu em 51,1% dos casos vistos ao
eletrocardiograma e em 51,9% dos casos vistos ao ecocardiograma. As manifestações clínicas
principais relativas à miocardite em ordem de freqüência foram, dispnéia, edema de membros
inferiores, edema generalizado, taquicardia e raramente, palpitações. Os achados
eletrocardiográficos mais importantes foram sinais de miocardite aguda ou alterações
inespecíficas: alterações difusas de repolarização ventricular e QRS de baixa voltagem.
Distúrbios de condução elétrica do coração foram encontrados raramente.
O acometimento cardíaco grave em fase aguda foi observado em 10,3% dos casos, sendo em
67,8% deles relacionados aos surtos. A baixa voltagem difusa do QRS, as extra-sìstoles
ventriculares associadas à bradicardia, o supradesnivelamento de segmento ST, a sobrecarga
de ventrículo esquerdo e a dissociação átrio-ventricular foram alterações eletrocardiográficas
observadas apenas em pacientes graves.
118
A cardite chagásica aguda na Amazônia se expressa clinicamente como miocardite e
pericardite difusa importante. A evidência de derrame pericárdico ao ecocardiograma, esteve
relacionada a prognósticos graves.
Óbitos ocorreram em 4,9% dos casos na vigência da fase aguda, devido miocardite e
pericardite grave e especialmente relacionados a fatores individuais, tais como idade,
diagnóstico tardio ou fatores iatrogênicos.
Alterações hematológicas inespecíficas correspondentes à fase inicial da doença, mais
frequentemente observadas são leucopenia, anemia e linfocitose. A presença de linfócitos
atípicos foi raramente observada.
Na amostra estudada 26,3% dos indivíduos tratados curaram e 2,7% evoluíram com forma
cardíaca leve ou miocardiopatia dilatada. Outros 71% persistem com sorologia positiva.
Títulos de anticorpos IgG anti -T.cruzi persistem por período médio de até sete anos, após
tratamento e podem constituir indícios de persistência parasitária. Houve maior evidência de
clareamento de anticorpos no quarto ano após infecção aguda.
Entre indivíduos seguidos pós-tratamento, houve evidências imediatas de falha terapêutica
pelos métodos de xenodiagnóstico e hemocultura em percentuais variáveis entre 1,3 e 2,3%
dos casos. Falha terapêutica também foi evidente entre casos sorologicamente positivos e
tratados em percentual de 8,3% de uma amostragem de indivíduos submetidos à análise atual
por PCR.
A intervenção medicamentosa específica parece ter sido decisiva nos resultados encontrados
de condição atual dos indivíduos estudados, contudo, seu efeito supressivo ou curativo só
poderá ser mais bem avaliado a longo prazo, ou idealmente utilizando técnicas mais sensíveis
para avaliação de persistência parasitária.
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129
1
Instituto Evandro Chagas Ambulatório de Doença de Chagas Doença de Chagas autóctone Amazônia – Modelo AGUDO/CRÔNICO (PAR/DC) Registro__________________ Data atendimento _____________________ Nome__________________________________________________ Sexo _______ Cor ________________
Nascimento ___________ Natural _____________ Escolaridade __________ Profissão______________
Residência________________________________________________________________________________________
Procedência caso _________________________________________ Urbano Microepidemia Provável transmissão ___________________________ Condição ______________
Queixa principal ________________________ Data início ______________ Duração
Aspectos epidemiológicos
Chagas na família? SIM NÃO Quem
Febre prolongada sem diagnóstico? SIM NÃO Quando?
Conhece barbeiros? SIM NÃO
Encontrou barbeiro em casa SIM NÃO
Recebeu sangue? SIM NÃO Quando?
Doou sangue? SIM NÃO Quando?
Morte súbita na família SIM NÃO
Reside em que tipo de casa Madeira Taipa Alvenar
Algum tipo de mata próxima? SIM NÃO Tipo
Come carne de caça? SIM NÃO Tipo
Viajem recente SIM NÃO
Viajem(ns) onde? Períodos e locais
OBS:
Antecedentes mórbidos pessoais:
Antecedentes mórbidos familiares:
HDA atual:
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:_____________________________________________________
Diagnósticos associados: _______________________________________________________
PLANO TERAPÊUTICO DATA INÍCIO DATA TÉRMINO:
Droga e doses
Se febril atual tempo desaparecimento da febre pós tto:
Efeitos observados:
Suspensão ou reajuste de dose:
Febril atual
febre(dias) _________
ia Outra
___________________
___________________
___
___
___
2
Clínica
Febre
Cefaléia
Mialgias
Artralgias
Dispnéia
Palpitações
Dor precordial
Perda dos sentidos
Edema de MMI
Edema de face
Edema generalizado
Nódulos pele
Exantema macular
Exantema puntiforme
Dor abdominal
Diarréia
Tosse
Odinofagia
Rouquidão
Exame físico
Palidez
Mucosas hipocoradas
Cianose
Exantema
Icterícia
Adenonegalia
Pressão arterial
Estertores pulmonares
Freqüência cardíaca
Extra- sístole rara
Extra- síst freq (+10’)
Galope
Hiperfonese bulhas
Hipofonese de bulhas
Desdobramento bulhas
Sopro sistólico
Sopro diastólico
Hepatomegalia
Esplenomegalia
3
Exame físico
Disfagia/ odinofagia
Dor esofagiana
Regurgitaç ativa/ pás.
Obstipação 5 a 10d
Obstipação + 10d
Pirose
Meteorismo
Laxativo ocasional
Laxativo diário
Fecaloma
EVOLUÇÃO _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4
EXAMES COMPLEMENTARES
Específicos
Gota espessa
Direto
QBC
IFAT IgM
IFAT IgG
Hemaglutinação
ELISA
Xenodiagnóstico
Hemocultura
PCR
Inoculação Ca
Inespecíficos
Hemácia
Hemoglobina
Hematócrito
Leucócitos
Neutrófilos
Basófilos
Eosinófilos
Mielócitos/prom.
Bastões
Linfócitos
Monócitos
Plaquetas
TGO (AST)
TGP (ALT)
Uréia
Creatinina
Glicemia
CPK
Sódio/ K
5
EXAMES CÁRDIO - RADIOLÓGICOS
Eletrocardiograma
Normal
Freqüência Cardíaca
Taquicardia
Bradicardia
Fibrilação atrial
ES supraventricular
ES ventricular rara
ES ventricular monom.
ES ventricular polim.
ES ventric bigeminismo
Baixa V QRS
Bloqueio AV 1o. g
Bloqueio AV 2o. g
Bloqueio AV 3o. g
Bloqueio RD (BCRD)
Bloqueio RE (BRE)
Bloqueio D Antero
superior do RE
(BDAS do RE)
ADRV
Sobrecarga atrial D
Sobrecarga atrial E
Sobrecarga Vent E
Sobrecarga Vent D
Zona eletric. inativa
Radiologia
Ecocardiograma
Fração ejeção
Cardiomegalia
Megaesôfago grau I
Megaesôfago grau II
Megacólon
Ultra sonografia
Rx tórax
Obs: ____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
MEIO DE CULTURA HOFF´S - 1.000 ml
Bacto agar 14g NaCl 6g Trypticase 5g Agar I28 5g + 7.5% de sangue de coelho pH 6.8 Salina 9%
1. Pesar todas as substâncias e dissolver em ± 800 ml de H2O destilada, completando em seguida o
volume para 1.000 ml. Ferver e distribuir em tubos de ensaio tamanhos grandes e pequenos,
colocando 15 a 4 ml respectivamente, usando uma seringa com tubo plástico. Guardar em
congelador até a hora de esterilizar (120°C - 20’). Colocamos em BM a 56°C durante 30 minutos
ou até a hora de adicionarmos o sangue de coelho.
2. Sangria de Coelhos: Fazer a sangria com a máxima assepsia, por punção cardíaca, colocando o
sangue em Erlenmeyer contendo pérolas de vidro e agitando até observar o coágulo formado
pela rede de fibrina. Usar seringa de 20 ml. Guardamos na geladeira e, antes de usar, inativar em
banho maria a 56°C durante 30’ Se após a inativação não for usado imediatamente, guardar em
geladeira.
3. Distribuição do sangue no meio de cultura: Distribuir o sangue com a máxima assepsia na
capela, usando seringa de 20 ou 10 ml, distribuindo ± 1.2 ml nos tubos grandes e 1º gotas nos
tubos pequenos, colocando os tubos inclinados na capela para solidificar e possibilitar maior
superfície para a cultura.
4. Preparação de Salina: Preparar 1 litro de salina a 0.9% (9 gm por litro) e distribuímos em
frascos, colocando 50 ml em cada. Todo este material é autoclavado junto: rolhas de borracha,
salina e meio Hoff’s. Secar as rolhas de borracha depois na estufa.
5. Tratamento de Salina: Dissolver a penicilina, a estreptomicina colocando 5 ml em cada frasco de
água bi-destilada esterilizada, preparada antes em garrafas Universal ou McCartney, 20 ml em
cada, agitando bem os frascos. Juntar em uma seringa de 1 ml 0.5 de penicilina e 0.5 de
estreptomicina e colocar 0.25 em cada frasco de salina estéril, contendo o volume de 50 ml.
6. Distribuição de Salina: Usar seringa de 20 ml. Colocar no máximo 16 ml na seringa e distribuir 4
ml em cada tubo grande e 1 ml nos tubos pequenos. Observar os cuidados de flambar os tubos,
frascos de salinas e agulha na seringa. Após a adição de salina, deixar em repouso por 24 a 36
horas em temperatura ambiente para fazer o teste de esterilidade. Se não houver nenhuma
contaminação, conservar todos os tubos na geladeira.
TÉCNICA DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA PARA DOENÇA DE
CHAGAS
Procedimentos:
1. Separar as lâminas já fixadas com antígeno de T. cruzi, secar em estufa a 37oC, por 5
minutos, dentro de uma câmara úmida. Marcar as amostras com os números dos soros
respectivos, em cada fileira de orifícios da lâmina.
2. Preparo das diluições em PBS: no primeiro orifício da placa colocar 200 µl de PBS; nos
demais, 100 µl. Retirar do primeiro orifício 20 µl de PBS e desprezar. Em seguida, colocar
20 µl do soro a ser testado no primeiro orifício e agitar bem, usando a micropipeta.
3. Retirar 100 µl da primeira diluição e colocar no orifício seguinte, agitar e retirar 100 µl e
assim proceder, sucessivamente, nos orifícios restantes. Deixar os 100 µl no último orifício.
4. Colocar 20 µl de PBS nas lâminas onde está fixado o antígeno e deixar em repouso durante 5
minutos à temperatura ambiente. Retirar o PBS com a pipeta e substituir pelas diluições nos
orifícios. São utilizadas as seguintes diluições: 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640 e
1:1280. Em seguida, levar as lâminas úmidas à estufa a 37oC, onde devem permanecer por
30 minutos.
5. Retirá-las, em seguida, lavá-las com jatos suaves de PBS e imergi-las nesse mesmo tampão
por 10 minutos. Retirar e lavar com jatos suaves de água destilada, e imergi-las em água
destilada, por mais cinco minutos.
6. Retirar as lâminas da água destilada, secá-las e colocar 10 µl do conjugado preparado com
anti-IgG ou anti-IgM e Azul de Evans. Levar em câmara úmida para estufa a 37oC, durante
30 minutos.
7. Retirar as lâminas da estufa, lavar com jatos de PBS e imergi-las em PBS por 10 minutos.
Secar as lâminas, montar com glicerina e observar em microscópio apropriado para
imunofluorescência.
Anexo 4
TERMO DE PARTICIPAÇÃO EM ESTUDO
Informação ao participante sobre Protocolo do Projeto de pesquisa intitulado ESTUDO CLÍNICO, RESPOSTAS
AO TRATAMENTO ESPECÍFICO E EVOLUÇÃO PARA FORMAS CRÔNICAS DE PORTADORES DE DOENÇA DE
CHAGAS AUTÓCTONE NOS ESTADOS DO PARÁ E AMAPÁ, sob coordenação da pesquisadora Ana Yecê N.
Pinto.
Você está convidado a participar de um estudo que verificará qual a situação atual da Doença de Chagas nos estados do Pará e Amapá.
O trabalho tem como objetivos principais relatar os sintomas e sinais e evolução de doença de Chagas nas pessoas afetadas e inclui um esforço de várias instituições no sentido de explicar a ocorrência de casos desta nova doença entre nós.
PROCEDIMENTOS
Você receberá atendimento médico e laboratorial atualmente e durante todos os controles que
deverão ser feitos, após 30 dias, após 60 dias e após 6 meses de tratamento. Posteriormente, estes controles
deverão ser feitos anualmente, por um período mínimo de 8 anos.
Você será submetido a exames que normalmente são utilizados em nosso serviço, mesmo que
você não participe do projeto. Fará coleta de sangue para pesquisa de Tripanosoma cruzi, o parasita
causador de sua doença e exames de rotina clínica, como por exemplo hemograma. Além destes, também
será submetido, conforme indicação clínica, a exames mais aprofundados do coração e aparelho
digestivo.
O sangue ou outros materiais biológicos obtidos das coletas serão utilizados com sua permissão,
exclusivamente para os estudos acima citados. Possivelmente, você será chamado para autorizar novo (s)
trabalhos (s) que porventura possam ser realizados com seu material biológico.
Não tome qualquer tipo de medicação durante o período do estudo que não seja permitida pelo
(s) médico (s) que acompanhem seu caso, e avise sobre qualquer sintoma que você venha a sentir
durante o tratamento.
PARTICIPAÇÃO
Sua participação é VOLUNTÁRIA. Você pode se retirar do estudo a qualquer momento que deseje.
A relação com seu(s) médico(s) e a continuidade de seu tratamento e controle de cura não será de forma
alguma afetada, se você não participar, ou mesmo, se interromper sua participação.
Durante o estudo você tem o direito de esclarecer dúvidas com quaisquer membros da equipe do
Programa de Doença de Chagas, Seção de Parasitologia, Instituto Evandro Chagas, sito à Rodovia BR 316
Km 07 s/n, Ananindeua/PA. Telefones: (091) 2142151, (91) 2142150, (91) 2142107, 2142106.
Tendo decidido por sua participação no estudo, pedimos assinar e datar abaixo.
1
Declaro ter recebido informações satisfatórias referentes a minha participação no estudo acima
referido.
Estou ciente de que posso deixar o estudo se assim o desejar, sem que a qualidade dos
cuidados médicos e laboratoriais que me são oferecidos pelo Instituto Evandro Chagas seja
afetada.
Ass: ___________________________________, _____/ ___/ ______
NOME DO PACIENTE ________________________________________________
Ass: ____________________________________________,
NOME DO MÉDICO: Ana Yecê das Neves Pinto CRM 4465
2
-.Quadro de resultados de exames laboratoriais de diagnóstico dos indivíduos estudados1
Registro
correspondente IEC Gota espessa ou
direto QBC* Anticorpos IgM Xenodiagnóstico Hemocultura
1. NEG NR 320 POS NEG 2. POS NR 0 NR POS 3. POS NR 0 NEG NEG 4. POS NR 0 NEG NEG 5. POS NR 1280 POS POS 6. POS NR 0 NEG POS 7. NEG NR 1280 NEG POS 8. POS NR 0 NEG NEG 9. POS NR 0 NEG NEG 10. POS NR 0 NEG NEG 11. POS POS 0 POS POS 12. NEG NEG 80 POS POS 13. NEG NEG 160 POS NR 14. NEG NEG 160 POS POS 15. NEG NEG 160 POS POS 16. NEG NEG 160 NEG NEG 17. NEG NEG 320 NEG NEG 18. NEG NEG 1280 NR NR 19. NEG NEG 160 NEG NEG 20. NEG POS 0 NEG NEG 21. NEG NR 160 NEG NR 22. NEG NEG 320 POS NEG 23. NEG NEG 80 POS NEG 24. NEG NEG 160 NEG NEG 25. NEG NEG 40 NEG NR 26. NEG NEG 80 POS NEG 27. NEG NEG 40 NEG NEG 28. NEG NEG 160 POS NEG 29. NEG NEG 80 POS POS 30. NEG NEG 1280 POS NR 31. NEG NEG 40 POS NEG 32. NR NR 160 POS NR 33. NEG NEG 320 POS NEG 34. NEG NEG 80 POS POS 35. NEG POS 160 POS NR 36. NR NR 320 POS NEG 37. POS POS 40 POS POS 38. POS POS 320 NEG NEG 39. POS POS 160 NEG NEG 40. POS POS 320 NEG NEG
41. NR NR 80 NEG NEG
1 LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
Registro correspondenteIEC2 Gota espessa ou direto QBC Anticorpos
IgM Xenodiagnóstico Hemocultura
42. NEG NEG 640 NEG NEG 43. NR NR 80 POS NEG 44. POS POS 1280 POS NEG 45. NR POS 320 POS NEG 46. NR POS 1280 POS NEG 47. POS POS 160 POS NEG 48. POS POS 40 POS POS 49. NEG NEG 40 NEG NEG 50. NEG NEG 40 NEG NEG 51. NEG POS 40 POS NEG 52. POS POS 0 POS POS 53. NEG NEG 160 POS POS 54. POS POS 0 POS NEG 55. NEG NEG 80 POS POS 56. NEG NEG 160 NEG POS 57. NEG NEG 80 NEG NEG 58. NEG NEG 40 NEG NR 59. NEG NEG 1280 POS NEG 60. POS POS 40 NEG NEG 61. POS POS 0 POS POS 62. POS POS 40 POS POS 63. POS POS 40 NEG NEG 64. POS POS 40 POS POS 65. NEG NEG 160 NR NR 66. POS POS 40 POS POS 67. NR POS 80 NEG POS 68. NEG NEG 40 POS POS 69. NEG NEG 40 NEG POS 70. POS POS 40 POS POS 71. NEG NEG 80 POS POS 72. NEG NEG 80 POS NEG 73. NEG NEG 40 POS POS 74. NEG NEG 160 POS POS 75. NEG NEG 640 POS POS 76. NEG NEG 80 POS POS 77. NEG NEG 80 POS POS 78. NR POS 640 NEG NEG 79. NEG NEG 160 NEG NEG 80. NEG NEG 640 NEG NEG 81. POS POS 80 NEG POS 82. POS POS 160 POS POS 83. NEG NEG 80 POS NEG 84. NEG NEG 160 POS NEG 85. NEG NEG 80 NEG NEG
2 LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
Registro correspondente IEC3 Gota espessa ou direto QBC Anticorpos
IgM Xenodiagnóstico Hemocultura
86. NR NEG 40 POS NEG 87. NEG NEG 320 POS POS 88. NR NEG 80 NEG NEG 89. NR NEG 80 NEG POS 90. POS POS 40 POS NEG 91. POS POS 80 NEG NR 92. NEG NEG 80 NEG NEG 93. NR NEG 80 NEG NEG 94. NEG POS 80 POS POS 95. NR NEG 160 POS NR 96. NEG NEG 160 POS POS 97. NEG POS 80 POS NR 98. NEG NEG 80 POS POS 99. POS POS 40 POS NEG 100. POS POS 40 POS POS 101. POS POS 160 POS POS 102. NEG POS 40 POS NR 103. POS NR 320 POS NR 104. POS POS 80 POS POS 105. POS POS 160 POS POS 106. NR POS 40 POS POS 107. NEG POS 320 POS POS 108. NR POS 0 POS POS 109. POS POS 40 POS POS 110. NEG POS 40 POS POS 111. NEG POS 40 POS POS 112. NEG NEG 40 POS NEG 113. NR POS 160 POS POS 114. NEG POS 40 POS NEG 115. NEG NEG 320 POS NEG 116. NEG NEG 160 NEG NEG 117. NEG NR 320 NEG NEG 118. NEG NEG 160 NEG NEG 119. NEG POS 80 POS POS 120. POS POS 160 NEG NEG 121. POS POS 40 NEG NEG 122. POS POS 40 NEG NEG 123. POS POS 80 NEG NEG 124. POS POS 40 NEG NEG 125. NEG NEG 80 NEG NEG 126. NEG NEG 1280 NEG NEG 127. NEG POS 0 NR POS 128. NR POS 40 POS POS 129. POS POS 0 POS NEG
3 LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
Registro correspondenIEC4 Gota espessa ou direto QBC Anticorpos
IgM Xenodiagnóstico Hemocultura
130. POS POS 40 POS POS 131. POS POS 80 POS POS 132. POS POS 0 POS NR 133. NR NEG 40 POS NEG 134. NEG NEG 160 NR NEG 135. NR NEG 160 NEG NEG 136. NR NEG 80 POS POS 137. NR NEG 160 POS NEG 138. NR NEG 40 NEG NEG 139. POS POS 40 POS POS 140. NR POS 160 NEG NEG 141. NEG POS 320 POS POS 142. NEG POS 80 POS POS 143. NEG POS 80 NEG NEG 144. POS POS 0 POS POS 145. POS POS 0 POS NEG 146. POS POS 80 POS POS 147. POS POS 40 POS POS 148. POS POS 320 POS POS 149. POS POS 40 POS POS 150. POS POS 80 NEG POS 151. POS POS 160 POS NEG 152. NR POS 320 POS POS 153. NR NEG 160 NEG NEG 154. NEG POS 80 POS NEG 155. NEG NEG 640 NEG NEG 156. POS POS 80 NEG POS 157. NR NEG 80 NEG NEG 158. NR NEG 40 NEG NEG 159. POS POS 80 NEG NEG 160. NEG NEG 80 NEG NEG 161. POS POS 640 POS NR 162. POS POS 80 POS NEG 163. POS POS 80 POS NR 164. POS POS 80 POS POS 165. NEG NEG 80 POS NEG 166. NEG POS 320 POS POS 167. NEG NEG 40 NEG POS 168. POS POS 160 POS NEG 169. POS POS 80 NEG POS 170. NEG POS 320 POS NEG 171. POS POS 80 POS POS 172. POS POS 40 POS POS 173. POS POS 80 POS POS
4 LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
Registro IEC5 Gota espessa ou direto QBC A nticorpos IgM Xenodiagnóstico Hemocultura 174. POS POS 40 POS POS 175. NEG NEG 160 NEG NEG 176. NEG NEG 40 NEG POS 177. NEG NEG 80 POS POS 178. POS POS 80 NEG POS 179. NEG NEG 80 NEG NEG 180. POS POS 80 NEG NEG 181. POS POS 80 POS POS 182. POS POS 160 POS NEG 183. POS POS 320 NEG NEG 184. POS POS 0 NEG NEG 185. NEG NEG 320 NEG NEG 186. NEG NEG 160 NEG NEG 187. POS POS 160 POS NEG 188. NR POS 40 POS POS 189. POS POS 80 POS NEG 190. POS POS 80 POS NEG 191. POS POS 160 POS NEG 192. NEG NEG 80 NEG NEG 193. NR POS 40 POS POS 194. NEG NEG 40 NEG NEG 195. NEG NEG 320 NEG NEG 196. NR POS 80 POS NEG 197. NEG POS 40 POS POS 198. NEG NEG 320 NEG NEG 199. NEG POS 40 POS NEG 200. POS POS 160 POS POS 201. POS POS 80 POS POS 202. POS POS 160 POS POS 203. POS POS 40 POS POS 204. POS POS 0 NEG NEG 205. POS POS 0 POS POS 206. NEG NEG 40 NEG POS 207. POS POS 160 NR NEG 208. POS POS 160 NR NR 209. NEG NR 40 NR NR 210. POS POS 40 NEG POS 211. NR NEG 160 NEG POS 212. NR POS 40 NEG POS 213. POS POS 0 POS POS 214. NEG POS 0 POS NEG 215. POS POS 0 POS POS 216. POS POS 0 POS POS 217. NEG POS 0 POS NEG 218. POS POS 160 POS POS
5 LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
Registro correspondenIEC6
Gota espessa ou direto QBC Anticorpos IgM Xenodiagnóstico Hemocultura
219. POS POS 0 NEG NEG 220. POS POS 320 NEG NEG 221. POS NR 0 POS NEG 222. POS POS 0 NR NR 223. POS NR 0 POS NEG 224. NEG POS 320 POS POS 225. POS NR 2560 POS POS 226. NEG NEG 160 POS POS 227. NEG NEG 40 POS POS 228. NEG NEG 320 NEG NEG 229. NEG NEG 640 NEG NEG 230. NEG NEG 160 POS NEG 231. NEG NEG 160 POS POS 232. NEG NEG 40 NEG NEG 233. NEG POS 0 POS POS
6 LABCHAGAS/IEC/SVS/MS
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A R T I G ORevista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
34(5):413-419 , set-out, 2001.
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Ana Yecê das Neves Pinto1, Geraldo Saburo Harada2, Vera da Costa Valente1, José ElsonAraújo Abud1, Francisco dos Santos Gomes1 Gilberto César Rodrigues de Souza1 e
Sebastião Aldo da Silva Valente1
Resumo Os autores mostram os principais achados clínicos relativos ao acometimento cardíaco, em pacientesportadores de doença de Chagas aguda em mais um episódio de microepidemia familiar na Amazônia brasileira.Foram estudados 13 pacientes com doença de Chagas aguda, procedentes do município de Abaetetuba-PA esubmetidos à avaliação clínica e cardiológica, eletrocardiograma e ecocardiograma. As extra-sístolessupraventriculares e/ou ventriculares ocorreram em 38,5% dos casos. Bloqueios de ramo direito e bloqueiosátrio-ventriculares de 1º e 2º graus, foram encontrados em 30,8% dos doentes. Chamam atenção dois achadosno ecodopplercardiograma: derrame pericárdico e imagem sugestiva de formação aneurismática em dois pacientesrespectivamente. Os achados revelam comprometimento cardíaco agudo, com evidências de miocardiopatia ealterações no sistema de condução do coração, havendo similaridade com a descrição da doença em áreasendêmicas.Palavras-chaves: Cardiopatia chagásica aguda. Doença de Chagas. Amazônia.
Abstract The authors describe the main clinical findings relative to cardiac involvement, in patients with acuteChagas’ disease (CD) in yet another familial micro-epidemic episode of CD in Amazon region. Thirteen patientswere studied with acute Chagas’ disease, resident in the city of Abaetetuba in Pará State; they were submittedto clinical and heart evaluation, with electrocardiograph and echocardiograph exams. Ventricular extrasystoleoccurred in 38.5% of the cases. Right bundle branch block and 1st and 2nd degree atrioventricular block werefound in 30.8% of the patients. Attention is called to two findings in the Doppler echocardiography: pericardiacinvolvement and an image suggestive of aneurismatic formation in two patients. The findings reveal acute heartdisease, with evidence of cardiomyopathy and alterations in the conduction system of the heart, bearing similaritywith the description of the disease in endemic areas.Key-words: Acute chagasic cardiopath. Chagas’ disease. Amazon.
1. Instituto Evandro Chagas da Fundação Nacional de Saúde. 2. Instituto do Coração, Belém, PA.Apoio financeiro: Instituto Evandro Chagas/FUNASA e Instituto do Coração/BelémEndereço para correspondência: Dra. Ana Yecê das Neves Pinto. Programa de Doença de Chagas/Instituto Evandro Chagas/FUNASA. Rod. BR 316 km 7,Marco, 67030-070 Ananindeua, PA.Tel: 91 214-2150/214-2107; Fax: 91 214-2043e-mail: [email protected] para publicação em 24/2/2000.
Em áreas endêmicas de doença de Chagas (DC),a manifestação aguda da doença tem se tornadoinfreqüente e pouco diagnosticada, não só em virtudedas medidas de controle impostas pelos programasbem estruturados de combate à transmissão vetorial17, como também pela própria história natural da mesma,em que a apresentação sintomática na fase aguda épouco comum1 11.
Na Amazônia brasileira, área considerada de baixaendemicidade, já se encontra bem estabelecido o cicloenzoótico de DC, entre mamíferos e triatomíneossilvestres da região, que se apresentam com elevadoíndice de infecção natural pelo T. cruzi7 8 9. Associadoa isto, a exposição crescente do homem ao ciclo
silvestre da doença incrementa a casuística da doençahumana nesta região.
Os primeiros casos humanos autóctones de DCna Amazônia surgiram a partir de 1966, com o relatode três casos por Shaw et al, em Belém do Pará.Tornaram-se casos importantes por terem sidodetectados simultaneamente, na mesma residênciae na ausência de triatomíneos antropofíl icosdomiciliares. Os autores sugeriram, na ocasião, apossibilidade de transmissão da doença por meiodiverso do habitual, aventando a hipótese de infecçãopor via oral, a partir da contaminação alimentar comfezes de barbeiro infectado16; posteriormente, estahipótese foi testada experimentalmente, confirmandoa transmissão oral em animais de laboratório12.
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MATERIAL E MÉTODOS
Até o momento já foram descritos aproximadamente148 casos, sendo 121 considerados agudos, dos quais5 evoluíram para o óbito e 27 de classificação nãoespecificada, distribuídos em toda a região Amazônicabrasileira, incluindo os Estados do Pará, Amazonas,Acre, Amapá, Maranhão (considerando-se a AmazôniaLegal) e Rondônia. Atualmente o Estado que maistem notificado casos é o Pará, somando um total de71 casos, que inclui casos ocorridos em 17microepidemias familiares já descritas19.
As características clínicas mais evidenciadas noscasos já descritos são febre intermitente acompanhadade artralgias, calafrios, mialgias e em muitos casosrush cutâneo, de aparecimento, em média, após cincoa seis dias do início do quadro5 6 17 20. Além disso, há orelato de pacientes com manifestações de carditeaguda, com referência à dispnéia aos pequenos e
médios esforços, palpitações, taquicardia, edema demembros inferiores e hepatomegalia. Estes quadrosvariam desde acometimentos leves até formas graves,com relato de três óbitos por insuficiência cardíacarefratária6 13 20 21.
A partir da implantação de um Sistema deVigilância Entomológica e Epidemiológica de DC naAmazônia brasileira em 1993, faz-se necessárioconhecermos cada vez mais o comportamento dainfecção chagásica em humanos da região, a fimde subsidiarmos o sistema de vigilância. Objetivou-se, com este trabalho, mostrar os principais achadosclínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficosrelativos ao acometimento cardíaco encontrados empacientes no período inicial de DC em mais umepisódio de microepidemia familiar na Amazôniabrasileira.
Foram estudados 13 pacientes, pertencentes aquatro núcleos familiares, diagnosticados emnovembro de 1998. A investigação epidemiológicaevidenciou tratar-se de casos indubitavelmenteautóctones, procedentes do município de Abaetetuba,no Estado do Pará, situado a 100 km da capital.
Após o diagnóstico dos dois primeiros casosatravés do exame de imunofluorescência indireta compesquisa de IgM anti-T.cruzi positiva, mais nove doentes,todos relacionados familiar ou geograficamente a essesdois primeiros casos, procuraram espontaneamente oInstituto Evandro Chagas (IEC), tendo sido tambémdiagnosticados. Passado um mês após os primeirosdiagnósticos, duas pessoas do sexo feminino,empregadas domésticas na residência de uma dasfamílias acometidas, procuraram o Serviço e tambémtiveram seu diagnóstico firmado, totalizando 13pessoas referentes ao mesmo surto.
Os dois primeiros casos detectados, um casal queiniciou quadro febril em 11 de outubro de 1998, tiveramseu diagnóstico inicial de febre tifóide e foram tratadoscom cloranfenicol. Como não houvesse melhora dossinais e sintomas, foram encaminhados para o Serviçode Bacteriologia do IEC. O médico assistente desteServiço, com experiência acumulada no diagnósticode casos de DC oriundos do interior do Estado,encaminhou-os ao Programa de doença de Chagas/IEC. Foram então firmados os diagnósticos de períodoinicial de DC autóctone em 10 de novembro do mesmoano, pela presença de anticorpos IgM e quadro clínicocompatível de duração menor que 28 dias.
A partir destes dois casos, o restante das pessoasenvolvidas no episódio foram diagnosticadaspaulatinamente, visto que todas apresentavam históriamuito semelhante de febre intermitente com inícioentre os dias 11 e 16 de outubro de 1998, acompanhada
de mialgias intensas, e edema de face e membrosinferiores com duração entre 15 e 20 dias de doença.
Os dados demográficos referentes ao grupofamiliar, idade, sexo, além das informações acercado diagnóstico parasitológico e sorológico de cadadoente podem ser vistos na Tabela 1.
Os doentes foram submetidos a tratamentoespecífico a partir de 11 de novembro de 1998 combenzonidazol (Rochagan )a dose de 5 a 7mg/kg/diadurante 60 dias, cuja apreciação será feitaposteriormente.
O diagnóstico foi estabelecido pela evidência deanticorpos IgM anti-T.cruzi e a presença de parasitascirculantes visibilizados pelo xenodiagnóstico.
Todos os casos foram submetidos à avaliaçãoclínica completa incluindo anamnese e exame físicoe realizaram exames laboratoriais específicos:hemoscopia direta, esfregaço sanguíneo corado pelométodo de Walker, Quantitative Buff Coat (QBC),xenodiagnóstico e imunfluorescência indireta parapesquisa de anticorpos IgM e IgG anti-Trypanosomacruzi.
A avaliação cardiológica foi feita por médicocardiologista tendo sido realizados ecocardiogramabidimensional com mapeamento de fluxo em cores(ECO), conforme preconiza a Sociedade Americanade Ecocardiografia15 e exame eletrocardiográfico –ECG convencional e dinâmico (Holter de 24 horas),na chegada do doente (antes do início do tratamento)ou, no máximo, até quatro dias após o mesmo.
Foram descritas as apresentações clínicas e osachados ecocardiográficos e eletrocardiográficos doscasos para eventual comparação com casosanteriormente descritos. Os dados epidemiológicosrelativos à forma de transmissão, não serão discutidosno momento.
Pinto AYN et al
415
Melles HHB et al Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 34: 413-419, set-out, 2001.
A Tabela 2 evidencia os principais achados clínicosdetectados no início do tratamento ou referidos noinício do quadro clínico e à época do diagnóstico.Cumpre assinalar que nenhum paciente apresentouquaisquer sinais de porta de entrada da infecção.
As manifestações cardiovasculares foramsignificativas e incluíram palpitações, dispnéia aospequenos e médios esforços (sem referências adispnéia paroxística noturna) e edema de membrosinferiores (de origem não caracterizada). A taquicardia,manifestada por três doentes durante o exame clínico,variou entre 100 a 120 batimentos por minuto.
RESULTADOS
No exame físico especial, os principais achadosem relação à ausculta cardíaca podem ser vistos naTabela 3.
Apenas três pacientes realizaram Rx de tórax, dosquais, um apresentou resultado normal e, em doispacientes foi evidenciado discreto aumento de áreacardíaca.
As alterações encontradas nos examesecocardiográficos e eletrocardiográficos, realizadosem média após 45 dias de início da sintomatologia,podem ser vistas na Tabela 4.
Tabela 1 - Dados demográficos conforme grupos familiares, referentes a treze pacientesportadores de doença de Chagas aguda e principais resultados de exames parasitológicose sorológicos correspondentes ao início do tratamento. Abaetetuba/PA, 1999.
BIPS F 38 negativo negativo positivo 1/40 1/640
RNM F 79 negativo negativo positivo 1/160 1/160
MMFR F 42 negativo negativo positivo 1/320 1/40
JCFR F 18 negativo negativo positivo 1/640 1/320
JBFF F 26 negativo negativo positivo 1/160 1/80
JSFQ M 27 negativo negativo positivo 1/160 1/80
JFFF M 28 negativo negativo positivo 1/40 1/160
LMPF F 43 negativo negativo positivo 1/640 1/80
JBPF M 11 negativo negativo positivo 1/80 1/640
SPF M 14 negativo negativo positivo 1/160 1/80
AJF M 42 negativo negativo positivo 1/160 1/80
ALF F 56 negativo Positivo positivo 1/320 1/160
MJSF M 63 negativo negativo positivo negativo 1320
Paciente Sexo
1º
2º
3º
Grupo
4º
Idade(anos)
Exames
Esfregaço QBC XenodiagnósticoIgM IgG
IFI
Fonte: Programa de Doença de Chagas/Instituto Evandro Chagas. 1999
Tabela 2 – Principais achados clínicos no primeiro dia detratamento de treze pacientes portadores de doença de Chagasaguda. Abaetetuba/PA, 1999
Sinais e/ou sintomas Freqüência
nº %
Febre intermitente 13 100,0
Edema de MMII 10 76,9
Cefaléia 9 69,2
Mialgias 7 53,9
Artralgias 7 53,9
Cansaço aos esforços 4 30,8
Taquicardia 4 30,8
Exantema máculo-papular 3 23,1
Palpitações 2 15,4
Nódulos subcutâneos 2 15,4
Esplenomegalia 1 7,7
Enfartamento ganglionar 0 0,0
Fonte: Programa de Doença de Chagas/Instituto Evandro Chagas. 1999
416
ARTIGO DE REVISÃOPinto AYN et al
Dos 13 pacientes, observou-se que em sete(53,9%) o ECG encontrava-se normal. No ECGdinâmico, cinco dos sete pacientes com ECG normalapresentaram alguma alteração. As extra-sístolessupraventriculares (ESSV) e/ou ventriculares (ESV),evidenciadas principalmente ao Holter, estiveram
presentes em 8 (61,5%) dos 13 doentes; contudo, amaioria destas alterações não tinha relação com asintomatologia referida pelos pacientes. Bloqueios deramo direito (BRD) e bloqueios átrio-ventriculares(BAV) de 1º e 2º graus foram encontrados em 4 (30,8%)dos 13 doentes. As alterações menos freqüentes
Tabela 4 – Achados de eletrocardiograma simples e 24 horas e ecocardiograma, realizados em 13 pacientes comdoença de Chagas aguda. Abaetetuba, 1999.
ECG: taquicardia sinusal; alterações difusas de repolarizaçãoHolter: NormalECG: NormalHolter: 16 ESSV com períodos de salvas; 2 ESSV. Condução AV normal.ECG: NormalHolter: Condução AV normal; 1 ESSV isolada.ECG: NormalHolter: BAV 2º grau; fenômeno Weckenbach; 2 ESV monomórficas isoladasECG – Bloqueio de Ramo DECG: BAV 1º grau; Alentecimento de condução Ramo D; ADR (sugestivade isquemia subepicárdica) em parede anterior.Holter: 2 ESSV isoladas, 16 ESV pmf isoladas, 2 epis. TPV não sustentada.ECG e Holter: NormaisECG: NormalHolter: NormalECG: QRS de baixa voltagem. ADRHolter: NormalECG: ADR/ Holter: 34 ESSV isoladas, 31 ESV polimórficas (pmf); 3episódios de taquicardia ventricular não aceleradaECG: NormalHolter: Ritmo sinusal, 2 ESV isoladas, 498 ESV pmf. com bigeminismoECG: NormalHolter Ritmo sinusal; 4 ESSV isoladas, 1271 ESSV pmf. c/ trigeminismoECG: Complexo QRS baixa voltagem, onda T negativa ínfero-lateralHolter: BAV 1º grau, BR transitório; 14 ESSV isoladas, 38 ESV pmf.
Paciente
BIPS
RNM
MMFR
JCFR
JBFFJSFQ
JFFFLPF
JBPF
SPF
ALF
MJSF
AJF
Paciente ECG e/ ou Holter
Fonte: Programa de Doença de Chagas/Instituto Evandro Chagas. 1999
Ecocardiograma e DopplerVascular
Normal
Normal
Aumento leve de AE.
Aumento leve de ve?
NormalNormal
Normal; mínimo refluxo mitralDilatação leve VE;Mínimo refluxo mitralNormal
Normal; Mínimo refluxo tricúspide
Disfunção diastólica mitral
Dilatação leve VE; levehipocinesia apical
Refluxo mitral; derrame pericárdicoleve; Insufic. Mitral
Achados na ausculta cardíaca Freqüência
n %
BCNF RCR em 2 t1 7 53,9
BCNF com desdobramento de B2 3 23,1
BCNF com desdobramento de B2 ? Sopro sistólico? 1 7,7
Sopro sistólico em foco aórtico 1 7,7
BCNF RCI 2 Extra sístoles (2/min) 1 7,71 Bulhas cardíacas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos2 Ritmo cardíaco irregular
Fonte: Programa de Doença de Chagas/Instituto Evandro Chagas. 1999
Tabela 3 – Principais achados da ausculta cardíaca de treze pacientes portadoresde cardiopatia chagásica aguda. Abaetetuba/PA, 1999
foram: QRS de baixa voltagem e as alterações difusasa repolarização ventricular, presentes em 3 (23,1%)dos 13 traçados. Ocorreu uma manifestação detaquicardia paroxística ventricular (TPV) não-sustentada sem repercussões.
Chamam a atenção dois achados noecodopplercardiograma: derrame pericárdico e umaimagem sugestiva de formação aneurismática emdois pacientes distintos.
417
A Amazônia brasileira, antes área indene de doençade Chagas, tem hoje computados mais de 200 casosda mesma em humanos e vem desenhando sob nossosolhos um quadro semelhante àquele ocorrente em áreasendêmicas, porém com peculiaridades muito própriasjá evidenciadas, e em contínua caracterização,principalmente em seus aspectos clínicos eepidemiológicos.
Quantos aos aspectos epidemiológicos, adetecção de casos agudos ocorrendo sob a forma demicroepidemias familiares de provável transmissãopor alimentos crus ou mal cozidos constitui uma destaspeculiaridades, funcionando como marcador depotencialidade da parasitose nesta região4 17, epossibil itando o uso do termo TripanosomíaseAmazônica de forma a diferenciá-la da entidade clínicaclassicamente descrita por Chagas.
Em relação ao aspecto clínico, segundo Dias, asmanifestações cardiovasculares da DC aguda forammuito bem estudadas nos trabalhos fundamentais deCarlos Chagas em 1910, cabendo ao grupo de estudosformado no Centro Emanuel Dias (FIOCRUZ, Bambuí,MG) ratificar as observações pioneiras e subsidiar oquadro clínico da cardiopatia chagásica aguda emáreas endêmicas. Como exemplo, um estudo de 313casos de Bambuí revelou que o acometimentocardiovascular na DC aguda é muito freqüenteespecialmente nos indivíduos de baixa idade, fato jáamplamente frisado por Chagas e consonante comvários estudos experimentais11.
Na Amazônia brasileira, além dos quadros comunsfebris já descritos, são frequentes os relatos depacientes com manifestações de cardite aguda,caracterizados por dispnéia aos pequenos e médiosesforços, palpitações, taquicardia, edema de membrosinferiores decorrentes ou não de acometimentocardíaco e hepatomegalia. Infelizmente, pordificuldades técnicas das localidades de origem doscasos, a maioria deles não apresenta registrodocumentado do comprometimento cardíaco(minimamente um traçado eletrocardiográfico, porexemplo). Assim, dos casos anteriores ao presenteestudo, existem referências a alterações darepolarização ventricular e hipertrofia de ventrículoesquerdo em dois casos5, sendo o primeiro achado,também incidente nos pacientes ora estudados. Umlevantamento feito em 1994 a partir de 20 pacientescom DC aguda revelou alterações eletrocardiográficasem metade dos pacientes, incluindo aumento dointervalo PR, baixa voltagem de QRS e anormalidadesna onda T6.
Em áreas endêmicas, é interessante aconfrontação radiológica-eletrocardiográfica,verificando-se entre 70 a 80% de indivíduosapresentando algum aumento de área cardíaca frente
DISCUSSÃO
a mais de 50% de eletrocardiogramas normais,revelando uma relativa benignidade da cardiopatiachagásica aguda (CCA) e seu elevado limiar clínico eeletrocardiográfico 10. Nestas áreas, refere-se que aevolução da CCA é geralmente homogênea econsensualmente de prognóstico reservado emcrianças de baixa idade, pela presença de insuficiênciacardíaca congestiva (ICC), com letalidade em tornode 5% e evolução rápida para o choque, em quadrosjá muito bem caracterizados por Chagas em 1916.Nos sobreviventes, o quadro em geral evolui pararegressão total, paralelamente à negativação doexame parasitológico direto.
Na Amazônia brasileira, três casos de ICC pormiocardiopatia chagásica aguda foram descritos,sendo que um paciente de cinco anos de idade evoluiupara o óbito21. No presente estudo, apesar da maioriados doentes apresentarem alguma sintomatologiacardíaca, todos evoluiram satisfatoriamente; mesmoo paciente AJF que durante internamento hospitalarfez bradiarritmia grave (tendo sido aventada apossibilidade de implante de marcapasso), evoluiu deforma excelente após início da terapêutica específica,apesar de ter mantido, até o momento, BAV de 1º grau.
Nos pacientes estudados, o ECG convencionalmostrou-se normal em 53,9% dos pacientes e o ECGdinâmico em 38,5%.
A ecodopplercardiografia que possibilita melhoravaliação da evolução da cardiopatia chagásica,constitui procedimento de escolha para detecção delesões aneurismáticas. Um estudo recente, em áreaendêmica (Virgem da Lapa/MG), evidenciou 18,8%de aneurismas de VE utilizando o ECO em 298pacientes chagásicos crônicos2.
Com este exame, observou-se um porcentual denormalidade de 53,9% dos nossos casos, porém, adetecção de um provável aneurisma de ponta de VEinterrogado suscita alguma discussão, considerando-se a precocidade do aparecimento da lesão. Apaciente que manifestou esta alteração ao ECO é umadas pessoas que prestava serviços domésticos parauma das famílias envolvidas no episódio, e que naépoca do diagnóstico dos primeiros casos, ambas nãotiveram condições financeiras de vir até Belém, ondeestá situado o IEC. Assim, só efetuaram esta visitacerca de dois meses após o quadro agudo quando jáse encontravam afebris e oligossintomáticas. O dadocronológico do diagnóstico tardio e a evidênciaecocardiográfica, em uma destas pacientes, de lesãoindicadora de fase crônica 14, dificultam a classificaçãode ambas como período inicial da DC, diferentementedos outros casos. Todavia, os argumentos parainclusão das mesmas como período inicial são fortes,sendo um laboratorial: a detecção de anticorpos daclasse IgM; outro clínico: presença de sintomas e
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sinais residuais como mialgias e edema maleolar, osquais por si só são inespecíficos da DC, porém, sãoindicadores de doença aguda recente levando-se emconsideração que estas pacientes apresentaramsíndrome febril compatível cronológica e clinicamentecom os casos concomitantes.
Os autores sugerem que estas duas pacientes seencontravam, na época de seu diagnóstico, em umafase de transição entre o período inicial e a fase crônicainicial, coadunando fenômenos característicos deambas as fases.
As ESSV e/ou ESV evidenciadas principalmenteao Holter, não tiveram relação com sintomatologiareferida pelos pacientes, sendo poucas as descriçõesdestas alterações em casos agudos ocorridos emáreas endêmicas; eventualmente, são alteraçõestambém encontradas em populações de indivíduosnão-chagásicos.
Por outro lado, são freqüentes as descrições dosdistúrbios de condução relacionados a DC aguda oucrônica nas áreas endêmicas, em conseqüência doacometimento cardíaco difuso determinado peloT.cruzi, e à semelhança desta descrição, os casosora apresentados revelaram algum tipo de disfunçãoda condução átrio-ventricular (30,8% dos doentes) –BRD, BAV de 1º e 2º graus - com poucas repercussõesclínicas e resolução satisfatória após tratamento,estando programado controle eletrocardiográfico.
As alterações menos frequentemente encontradasnos pacientes de Abaetetuba (QRS e ADVR, sãodescritas na literatura como as irregularidades maiscomumente registradas eletrocardiograficamente nasáreas endêmicas em casos agudos1. Estas alteraçõesestão relacionadas, freqüentemente, a processosinflamatórios do miocárdio (miocardites), comotambém às pericardites, principalmente aquelas quecursam com derrame pericárdico, a exemplo do queocorreu com um dos pacientes estudados, o qualapresentou discreto derrame pericárdico aoecocardiograma e complexo QRS de baixa voltagemao ECG.
A taquicardia sinusal, relatada comumente nasáreas endêmicas, foi evidenciada no momento doexame clínico em três casos de nossa amostra, comfreqüências cardíacas variando entre 100 a 120batimentos por minuto. O encontro pouco freqüentede taquicardia sinusal pode ser conseqüência deexames clínicos relativamente tardios. TVNS foiobservada em um paciente (dois episódios) semrepercussão.
Os achados revelam comprometimento cardíacoagudo, com evidências de miocardiopatia no grupoestudado e alterações importantes no sistema decondução do coração, revelando similaridade com adescrição da doença em áreas consideradasendêmicas. As peculiaridades relativas à presençade BRD como sinal de mau prognóstico, e lesãoaneurismática cardíaca de aparecimento precocenesta pequena amostra de doentes, apontam para aespecial atenção que deve ser dada aos portadoresda infecção chagásica aguda em nossa região.
O ECG demonstrou ser um exame simples eefetivo na detecção de distúrbios apresentados porestes pacientes, mesmo considerando que metadedeles não apresentava alterações detectáveis nomomento do exame clínico. Devemos considerar,entretanto, que a maioria dos doentes já apresentavaalgum grau de resolutividade própria da história naturalda infecção chagásica humana no momento doexame, realizado em média 45 dias após início doquadro agudo.
O ECG dinâmico, como seria de se esperar, foimais sensível para detectar as alterações, sendoseu custo um fator proibit ivo na indicação derastreamento diagnóstico de portadores de DC agudaem nossa região.
A identificação precoce de lesões sem alteração noECG convencional já foi demonstrado anteriormente3,por meio da cineangiocoronariografia, sendo corroboradonesta pequena amostra de doentes, ao evidenciar peloECO uma imagem sugestiva de lesão aneurismáticaclassicamente descrita em chagásicos crônicos.
Pinto AYN et al
A Jovilson de Jesus Viana e Mário Barbosa (CR/Fundação Nacional de Saúde).
AGRADECIMENTOS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Received on X X 2004; revised X X 2004.Address for correspondence: Dr. Ana Yecê das Neves Pinto,Chagas Disease Program, Department of Parasitology, EvandroChagas Institute. Zip code: 67.030.070, BR 316 Highway,Ananindeua City, Pará, Brazil. Phone number: 55+ 91 2142150/55+ 912114439; Fax number: 55+ 91 2142043.E-mail: [email protected]. Home page: www.iec.pa.gov.br
The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2004;8(6):458-464© 2004 by The Brazilian Journal of Infectious Diseases andContexto Publishing. All rights reserved.
Emerging Acute Chagas Disease in Amazonian Brazil:Case Reports With Serious Cardiac Involvement
Ana Yecê das Neves Pinto1,2, Parasitology Department of the Evandro Chagas Institute1,Sebastião Aldo da Silva Valente1 Pará State University2, Belém/PA Braziland Vera da Costa Valente1
Four cases of serious cardiac attacks by autochthonous Trypanosoma cruzi infection from theBrazilian Amazon are reported; three of them occurred in micro-epidemic episodes. Themanifestations included sudden fever, myalgia, dyspnea and signs of heart failure. Diagnosis wasconfirmed by specific exams, especially QBC (Quantitative Buffy Coat) and natural xenodiagnosis.Despite treatment with benznidazol, three patients died with serious myocarditis, renal failureand cardiac tamponade. The authors call attention to the emergence of this disease and reveal apreviously unknown pathogenicity of T. cruzi strains in this area, added to a non-usual transmissionform.Key Words: Trypanosomiasis, cardiovascular, Brazilian Amazon, myocarditis, chagas.
American Trypanosomiasis (Chagas’ disease) is anendemic disease of the American continent. Severalcountries of South America, including Brazil, maintainactive control programs for the disease and for limitationof vectorial transmission. In endemic areas of Brazil,Chagas disease presents clinically as chronic casesresulting from past infections, and sporadic acute casesfollowing transmission by transfusion, organtransplantation or immunodeficiency [1].
Despite the great biodiversity of the Amazon regionand the indication that various classes of mammals andtriatomid bugs can harbor species of T. cruzi [2-4],this region has been an area relatively free of the disease.However, some reports since 1996 in this area havedemonstrated signs that it is becoming endemic [5-7].The occurrence of family micro-epidemic episodes,
probably following oral contamination, and theprevalence of clinical signs of the acute form of Chagasdisease have been noted [5,8,9].
In endemic areas in general, acute and serious casesof Chagas disease have shown myocardial involvementin about 80% of the infected individuals. Mortality ratesof 2% to 7% are described during an acute crisis andthe mortality is higher in children. Fatal cases ofmyocarditis with disseminated and diffuse foci havebeen observed. The lesions are directly related toparasite multiplication and the tissue forms ofTrypanosoma cruzi within the myocytes, causingdisruption and liberation of several kinds ofinflammatory mediators. These lesions occur in thecontractible myocytes and in the conduction system ofthe heart [10].
In the Amazon Region, the mortality rates due toChagas disease are uncertain, and there have been agrowing number of fatal cases since 1996 [5].However, we have recorded an average of 25 cases inrural and urban areas annually and there has almostinvariably been heart involvement [11].
We describe four cases of serious acute myocarditis,three of them fatal. Two occurred during a micro-epidemic in October 1999 and one as an isolated casein September 2000. All three patients were
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undoubtedly infected by T. cruzi in the State of Pará inthe Amazon Region. The Ethical Committee of theEvandro Chagas Institute approved this study, and thepatients’ families agreed (informed consent) in writingto this publication.
Cases
LCF was a 32 year-old male teacher, resident inthe municipality of Abaetetuba, State of Pará. OnSeptember 2000, the patient noticed sudden andrecurrent fever, followed by arthralgias, myalgias anddyspnea. A few days later, his condition worsened andhe complained of continuous chest pain spreadingtowards the left arm. At this time, he was transferredto an Intensive Care Unit (Belem city) with chest pain,and apparently anterior myocardial wall ischemia. Later,however, this diagnosis was not confirmed andpericardial effusion became evident. Clinicalexamination showed signs of congestive heart failureand an initial ECG showed sinus rhythm, normal QRSaxis, and inverted T waves from V1 to V6 (Table 2).Chest radiography showed cardiomegaly.Echocardiogram indicated left ventricle enlargement andpericardial effusion. After four days in ICU, he requireda temporary pacemaker and the diagnosis of acuteChagas’ disease was considered based on the registryof several cases of this disease in his municipality at thesame time. Blood culture showed intense growth ofepimastigote forms of T. cruzi. He received oralbenznidazol treatment (two tablets of 100 mg twice aday); however, the patient developed cardiogenic shockand renal failure and died 45 days following thebeginning of the symptoms. The family did not allownecropsy.
Cases 2, 3 and 4 occurred as a familiar micro-epidemic episode, during October 1999, in a villagenear the municipality of Cameta, State of Para. Itinvolved a father and his two daughters.
RGS, a 50 year-old male farmer, presented withhigh fever, followed by chills, headache, cough, dyspneaand swelling of the legs. These symptoms occurredsimultaneously with the illness of his two daughters. He
was admitted to the local hospital, where a leishmaniasisindirect immunofluorescent antibody test (IFAT-IgGanti-leishmania 1/10240) was positive. The diagnosisof visceral leishmaniasis was made and treatment withintravenous glucantime 13.1 ml/daily was initiated. Heremained on this treatment for 13 days. As his symptomsprogressed to congestive heart failure, he wastransferred to Belém. Two days later, he was admittedto the Intensive Care Unit with cardiac tamponade,hypotension and acute renal failure. He requiredpericardiocentesis, endotracheal intubation, mechanicalventilation and peritoneal dialysis. He recovered froma cardiac arrest but developed severe ventriculartachycardia and died 40 days after the initial symptoms.The main exams that summarized the diagnosis ofChagas disease are shown in Table 1.
RMS, an 18 year-old female, showed intermittentfever, arthralgias and chills, at the same time as herfather. Blood tests for malaria were negative. Shedeveloped chest pain, progressive dyspnea and swellingof the legs, and was hospitalized. After 13 days, aleishmaniasis indirect immunofluorescent antibody test(IFAT-IgG anti-leishmania 1/320) was positive andtreatment with intravenous glucantime 9.4 ml/daily wasintroduced. She did not improve with the treatment, soshe was transferred to Belem, where severe pericardialeffusion was seen on echocardiogram, and theglucantime was discontinued. A diagnosis of Chagasdisease was then made, based on the febrile illness,congestive heart failure and serological andepidemiological data. Direct examination of fresh blood,stained thick blood films and QBC were negative. Later,however, natural xenodiagnosis using 40 third or fourthstage T. infestans nymphs from the Chagas diseaseLaboratory of Evandro Chagas Institute was positive.(Table 1)
RMS, a 22 year-old female, presented with the samesymptoms as her father and sister. She was admittedto the local hospital with high fever, intense abdominalpain and vomiting. A leishmaniasis indirectimmunofluorescent antibody test (IFAT-IgG anti-leishmania 1/10240) was positive, and treatment withintravenous glucantime 10.5 ml/daily was initiated. Afterthree days, she developed congestive heart failure,
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hypotension, renal failure, and was admitted togetherwith her father and sister to the same hospital in Belem.In view of the other case histories of her relatives, shewas suspected to have Chagas’ disease and theglucantime was discontinued. In addition to the treatmentof congestive heart failure, she received Benznidazol (100mg three times a day). She developed a right bundlebranch block on ECG, and cross sectionalechocardiography showed a large pericardial effusion(Table 2). She underwent two pericardiocenteses.Nevertheless, her condition worsened and she died ofcardiac tamponade after 10 days of hospitalization. Inthis case, an autopsy was carried out, and myocardialfragments were sampled by routine hematoxylin and eosinstaining. An interstitial edema and diffuse inflammatoryinfiltrate of monocytes were present, with dissociationof cardiac tissue. Rare parasite nests of amastigote formsof T. cruzi were found. Histological sections of thesenests were stained with peroxidase containing T cruziantibodies, and these revealed parasitic antigens locatedin necrotic foci of myocytes and in intracellularmacrophages (Figure 1).
Discussion
Chagas disease in Amazonian Brazil has previouslybeen reported in several family micro-epidemicepisodes. Since the first three cases of humanautochthonous Chagas’ disease described by Shaw etal in Belém city, state of Pará, 148 cases have beenrecorded by the Instituto Evandro Chagas, with anaverage of six cases per family episode. A total of 121cases were acute, with five deaths; 67 cases out of the121 were associated with family micro-epidemicepisodes; and this fact suggests transmission by the oralroute [9]. In our cases 2, 3 and 4, transmission mayhave occurred by oral route, based on the simultaneityof the onset symptoms. Though, case 1 may haveresulted from a vectorial transmission, we did not finda port of entry.
As a rule, the course of disease is benign afterspecific treatment, in spite of late therapy due to a latediagnosis. However, Chagas disease in the Amazon
area has also been described as having a more seriousoutcome. Viana et al. reported three cases occurringin children of the same family, in the municipality ofSena Madureira, state of Acre, which is part of theAmazon Region. These children developed severecongestive heart failure, and a five-year-old child diedafter 15 days of disease. Direct blood examinationshowed a high parasitemia, and amastigoste forms ofT. cruzi were seen in the cardiac muscle [12]. Inendemic areas, the acute form of Chagas diseaseexhibits a relatively benign course, with total cessationof symptoms, concomitantly with clearance ofparasites, as shown by direct parasitologicalexamination. However, cardiac involvement in childrenis more serious and the mortality rate is higher (5%)[1].
In our cases, the mortality rate was unusually high(3 out of 4). Case 1 was long considered as havingcoronary heart disease; and this contributed to the delayin making a correct diagnosis and commencing theappropriate therapy. The other three cases, within thesame family, had the clinical management delayed dueto the false positive titers of IFAT-IgG anti-leishmania.The treatment with glucantime probably causedcardiotoxicity in a heart already affected by an intenseinflammatory process, leading to a stormy clinicalcourse [13,14]. The one who survived (case 3) hadlow titers of anti-leishmania IFAT-IgG, compared withthe others, who had exceedingly high titers. Althoughan unspecific response, this may have induced an intenseimmunological reaction in cases 2 and 4, consistent witha huge antigenic stimulus. The outcome of these casesis further evidence that the pathogenicity of infectionwith strains of T. cruzi in the Amazon Region are theresult of contamination by the oral route, through whichthe disease may be more severe than with other modesof transmission.
Camandaroba et al. studied two T. cruzi strains: aColombian (Biodeme Type III, Z1) and a Peruvianstrain (Byodeme Type I, Z2b); he showed that theformer was more infectious and pathogenic in miceinfected by the gastrointestinal route [15]. We alreadyknow that most of the cases that have occurred in theAmazon Region, in micro-epidemic episodes, have
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Table 1. Diagnostic and complementary examinations seen in acute myocarditis in four Amazonian cases ofChagas disease
Tests Cases/ resultsCase 1 Case 2 Case 3 Case 4
Direct microscopic exam Positive Negative Negative NegativeThick blood film Positive Negative Negative NegativeQBC* Positive Negative Negative NegativeXenodiagnosis Positive Positive Positive PositiveTrypanosoma cruzi blood culture Positive ND ND NegativeIFAT† IgM anti-T. cruzi 1/80 1/40 1/80 1/1280IFAT IgG anti-T. cruzi 1/160 1/360 1/160 1/1280Count of leucocytes (k/ul) 8900 10500 4300 14100Lymphocytes (%) 23 11 24 14Atypical lymphocytes Absent Absent Absent AbsentHemoglobin (g/dl) 10.3 8.5 9.8 8.5Creatinine (mg/dl) 2.0 6.2 0.7 6.3AST‡ (UI/ml†) 93 93 43 53
* QBC = Quantitative Buffy Coat. † IFAT = Immunofluorescent Assay Test. ‡ AST = Arginine Spartate Transferase. ND= Not done.
Table 2. Electrocardiograms, echocardiograms and chest x-rays in acute myocarditis among cases of AmazonianChagas disease
Exams Patient resultsCase 1 Case 2 Case 3 Case 4
ECG1 ST-segment elevated, T wave RBBB* Bradycardia TachycardiaV1 to V6; 12 extra-systolesventricular/minute
ECG2 ND RBBB Normal NDEchocardiogram Dilatation of left ventricle, Severe Severe Pericardial
reduced contractibility in pericardial pericardial effusion,apical area of right ventricle effusion; diastolic effusion moderate
restriction valvularregurgitation
Chest X-ray Cardiomegaly ND Cardiomegaly Cardiomegaly;lung congestion
* RBBB = right bundle branch block.ND = Not done.
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Figure 1. Myocardial fragment obtained from necropsy of acute myocarditis case. Panel A shows a rare parasitenest of amastigote forms of Trypanosoma cruzi in cardiac myocytes. H&E, OM 400x. Panel B shows sectionsof the heart (Panel B) stained with peroxidase containing anti-T. cruzi antibodies purified in rabbits, using assecondary antibody a biotinylated IgG anti-rabbit produced in goats (Vectastain Elite ABC Kit), revealed parasiteantigens of amastigote forms of T. cruzi with specific markers, which are partially broken, located at necrosis fociin cardiac myocytes and in intracellular macrophages.
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resulted from the ingestion of food contaminated withfeces of sylvatic hosts or vectors that harbor T. cruzistrains that are more adapted to the sylvatic cycle, likethe Colombian strain.
Another important report of cardiac involvement inT. cruzi infection in a non-endemic area occurred inthe city of Cayenne, French Guiana. In this city, fouracute cases of disease also revealed severe heart failure.Echocardiography showed severe impairment ofsystolic function and asymptomatic pericardial effusion.One patient died with cardiogenic shock and the otherthree recovered with treatment [16].
The authors draw attention to the serious problemof American Trypanosomiasis in the Amazon Region,where the number of human cases is on the rise andthe mortality rates are unknown. Despite the reportsof the same species of wild triatomine bugs in theBrazilian Amazon [3, 4], we and other authors havesuggested that triatomine domiciliation is not an essentialstep for the installation of Chagas’ disease in this region[6,9,17,18].
The Brazilian scientific community should be awareof this emergent disease in the Amazon region in orderto reinforce preventive measures in its control; thesemay be distinctly different from those applied in endemicareas in other parts of Brazil. Indeed, AmazonianChagas’ disease might well be regarded as a relativelynew clinical entity that should be more studied andadded to the list of diseases of modern worldwideconcerns for epidemiological surveillance.
Acknowledgements
Financial support was provided by the EvandroChagas Institute, National Health Foundation/HealthMinistry of Brazil. Special thanks to Dr. Sonia Andradefrom the Centro de Pesquisas Gonçalo Muniz/FIOCRUZ for the histopathological exams. We thankRalph Lainson, Alberto Gomes Ferreira and SheilaFerreira for reviews of the manuscript. Thanks to CarlosAlberto Rodrigues, Francisco dos Santos Gomes,Gilberto C. Rodrigues de Souza, José Elson Abud andLeonardo S. Carvalho from Instituto Evandro Chagas,
to Dr. Renata K.S. Pantoja and José Floriano Ferreirafrom João de Barros Barreto Hospital. DistritoSanitário/FUNASA and Municipal Cities hall ofCametá and Abaetetuba, PA, for their support.
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