INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE EGAS MONIZ · Médico Dentista as condições para a realização de um bom ... aquisição de todo o material necessário à ... auxílio

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

SEDAÇÃO CONSCIENTE: APLICAÇÃO NA MEDICINA DENTÁRIA

Trabalho submetido por

João Paulo Carracha Marques

para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

setembro de 2015

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

SEDAÇÃO CONSCIENTE: APLICAÇÃO NA MEDICINA

DENTÁRIA

Trabalho submetido por

João Paulo Carracha Marques

para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

Trabalho orientado por

Prof. Doutor António Lourenço Cunha Monteiro

setembro de 2015

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Quero, terei. Se não aqui; noutro lugar que ainda não sei. Nada perdi; tudo serei.

Fernando Pessoa

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Agradecimentos

Ao meu orientador, Prof. Doutor. António Lourenço Cunha Monteiro, pela

disponibilidade sempre demonstrada, pela ajuda e exemplo de profissionalismo.

Ao Cláudio, por estar presente na minha vida há 20 anos sem nunca me desapontar.

Ao David, pela amizade, companheirismo e exemplo de luta e coragem.

À Sara, pelo apoio, carinho e por ter revolucionado a minha vida pessoal e académica.

A toda a minha família, em especial, ao meu pai e à minha mãe, pela educação, pelo

amor e pela força que sempre me transmitiram mesmo nos momentos mais difíceis.

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Resumo

Durante o dia-a-dia clínico, o Médico Dentista, vê-se várias vezes confrontado com

doentes cujo o comportamento é influenciado pela ansiedade, stresse, medo ou fobia.

É importante que tanto o Médico Dentista como os doentes conheçam a existência de

métodos farmacológicos ou não farmacológicos, que ajudam no controlo da ansiedade

ou de um comportamento menos adequado dos doentes, com intuito de proporcionar

maior conforto ao doente durante a consulta de Medicina Dentária e permitir ao

Médico Dentista as condições para a realização de um bom tratamento.

Este trabalho pretende realizar uma revisão bibliográfica cujo foco se irá situar na

prescrição de Benzodiazepinas e utilização de Óxido Nitroso em consultório dentário.

A Sedação Consciente por Benzodiazepinas ou por inalação de Óxido Nitroso é uma

forma eficaz e segura de depressão do Sistema Nervoso Central, deixando o doente

mais calmo e cooperante durante o tratamento dentário.

A História Clínica revela-se de extrema importância na tomada de decisão do Médico

Dentista sobre qual o método ideal de sedação para cada doente.

Todos os meios de sedação têm mecanismos de ação e características diferentes sendo

responsabilidade do Médico Dentista saber as indicações de cada um, para além das

contraindicações e efeitos secundários de modo a prevenir-se e a prevenir o doente

para uma eventual complicação.

As técnicas alternativas relatadas neste trabalho, a Hipnose e a Auriculoterapia, são

uma opção de tratamento para doentes que prefiram optar por um meio não

farmacológico desde que em sintonia com o Médico Dentista responsável.

Palavras-chave: Sedação Consciente; Ansiedade; Benzodiazepinas; Óxido Nitroso

8

Abstract

During the clinical routine, the Dentist sees itself repeatedly faced with patients

whose behaviour is influenced by anxiety, stress, fear or phobia.

It is important that both, the Dentist and patients, know that there are pharmacological

and non-pharmacological methods that help in anxiety control, aiming to provide

greater comfort to the patient during dentistry consultation and allows the Dentist the

conditions for achieving a good treatment.

This work intends to accomplish a literature review whose focus will lie on the

prescription of benzodiazepines and use of nitrous oxide in dental office.

The Conscious Sedation by Benzodiazepines or Nitrous Oxide Inhalation are an

effective and safe form of depression of the central nervous system, leaving the

patient calm and cooperative during dental treatment.

The Clinical History proves to be extremely important in medical decision making

Dentist about the ideal method of sedation for each patient.

All sedation means have mechanisms of action and different characteristics being the

responsibility of the Dentist to know the indications of each, in addition to the

contraindications and side effects in order to prevent them.

Alternative techniques are reported in this paper. Hypnosis and Auriculoterapia are

means for patients who prefer to opt for a non-pharmacological treatment provided in

accordance with the Dentist responsible.

Keywords: Conscious Sedation; Anxiety; Benzodiazepines; Nitrous Oxide

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Índice

I- Introdução.................................................................................................................15

II- Desenvolvimento.....................................................................................................17

1- Definição de Sedação Consciente....................................................................17

1.2 Níveis de sedação.......................................................................................17

1.3 Classificação do estado físico do doente....................................................18

2- Meios de sedação.............................................................................................19

2.1 Benzodiazepinas.........................................................................................19

2.1.1 Farmacocinética..........................................................................20

2.1.2 Vias de administração.................................................................21

2.1.3 Indicações terapêuticas................................................................22

2.1.4 Reações adversas.........................................................................23

2.1.5 Interações....................................................................................24

2.1.6 Contraindicações.........................................................................25

2.1.7 Benzodiazepinas mais utilizadas.................................................25

2.1.8 Grupos especiais..........................................................................27

2.1.9 Conselhos no dia da consulta....................................................31

10

2.2 Sedação Inalatória/ Óxido Nitroso.............................................................31

2.2.1 Contexto histórico.......................................................................31

2.2.2 Constituição e mecanismo de ação..............................................34

2.2.3 Indicações terapêuticas................................................................34

2.2.4 Contraindicações.........................................................................34

2.2.5 Vantagens....................................................................................36

2.2.6 Desvantagens...............................................................................36

2.2.7 Grupos especiais..........................................................................37

2.2.8 Equipamentos..............................................................................39

2.2.9 Medidas de segurança presentes no equipamento.......................41

2.2.10 Monitorização do doente...........................................................42

2.2.11 Protocolo de utilização..............................................................43

2.3 Métodos alternativos no controlo da ansiedade.........................................45

III- Conclusão...............................................................................................................47

IV- Bibliografia............................................................................................................49

11

Índice de Figuras Figura 1 - Sistema pós sináptico GABA/ Benzodiazepina..........................................19

Figura 2 - Joseph Priestley...........................................................................................31

Figura 3 - Humphrey Davy..........................................................................................32

Figura 4 - Horace Wells...............................................................................................33

Figura 5 - Máscara nasal..............................................................................................39

Figura 6 – Fluxómetro..................................................................................................40

Figura 7 – Balão Reservatório......................................................................................40

Figura 8 - Sistema de segurança de encaixe das botijas...............................................41

Figura 9 – Oxímetro de pulso.......................................................................................43

Figura 10 - Utilização do sistema de inalação N2O/ O2 em consultório dentário........44

12

Índice de Tabelas

Tabela 1 - Classificação do estado físico do doente segundo ASA.............................18

Tabela 2 - Comparação entre Midazolam e Diazepam injetáveis................................27

Tabela 3 - Resumo das benzodiazepinas mais utilizadas e as suas características......30

Tabela 4 - Resumo do protocolo de utilização de N2O numa consulta de Medicina

Dentária........................................................................................................................44

13

Lista de Abreviaturas ADA - Associação Dental Americana

ADSA - Sociedade Americana de Anestesiologia Dentária

AMA - Associação Médica Americana

ASA - Sociedade Americana de Anestesiologia

BZD - Benzodiazepina

CED – Conselho Europeu de Dentistas

GABA - Ácido gama-aminobutírico

kg - Quilograma

MD – Médico Dentista

mg – Miligrama

min – Minuto

N2O – Óxido Nitroso

O2 – Oxigénio

SC – Sedação Consciente

SNC – Sistema Nervoso Central

14

Introdução

15

I. Introdução

Desde o início do século XX, que assistimos a grandes progressos na Medicina

Dentária. O aparecimento de novos materiais e novas técnicas de abordagem aos

pacientes permitem uma consulta mais cómoda e menos stressante (Ferreira, Manso,

& Gavinha, 2008).

Mesmo assim, o medo e a ansiedade persiste na maior parte dos doentes antes e

durante uma consulta de Medicina Dentária, sendo normalmente gerados por relatos

de experiencias negativas de familiares ou amigos, sons e vibrações de alguns

instrumentos e movimentos bruscos dos profissionais. A fobia a agulhas da anestesia

é considerada a situação mais stressante durante a consulta (Kanegane, Penha,

Borsatti, & Rocha, 2006).

Muitos doentes evitam consultas de prevenção com receio da dor que possam sentir e

acabam por ir ao dentista somente em caso de dor intensa. Sabe-se que mais de 40%

da população não vai a consultas de dentista por medo ou ansiedade (Ramacciato,

Ranali, & Motta, 2003).

Um estudo holandês revela que apenas 14% da população na Holanda não sente

qualquer tipo de ansiedade durante a consulta de medicina dentária (Hmud & Lj,

2009).

É também importante referir que alguns estudos demonstram que para o MD, o

tratamento de doentes com ansiedade e fobias é muitas vezes causa de stress para o

próprio médico (Armfield & Heaton, 2013).

Torna-se assim fundamental o MD saber como atuar e controlar casos de medo,

ansiedade ou fobias de certos pacientes de modo a proporcionar um atendimento o

mais calmo e tranquilo possível (Ramacciato et al., 2003).

Sedação Consciente: Aplicação na Medicina Dentária

16

O controlo farmacológico do stress e ansiedade é uma ferramenta importante em

diversos casos. Os fármacos mais utilizados em doentes ansiosos com necessidades de

tratamentos dentários são os ansiolíticos (benzodiazepínas) ou a mistura de gazes

óxido nitroso (N2O)/oxigénio (O2). (Ramacciato et al., 2003) Esta segunda opção tem

como vantagens a segurança (dosagem de forma incremental) e o rápido início de

ação. Contudo, exige um investimento do médico quer em formação quer em

aquisição de todo o material necessário à sua utilização (Volpato, Cogo, Bergamaschi,

Yatsuda, & Andrade, 2006).

A SC deve ser aplicada, em primeira instância, a doentes com experiências

traumatizantes em consultas no dentista, como por exemplo extrações dentárias ou

tratamentos periodontais, de modo a apagar ou modificar essas memórias e construir

novas experiências mais agradáveis e assim reduzir o medo e ansiedade. Com o

passar do tempo e aumento da confiança entre doente e médico, a sedação pode ser

dispensada (Peskin, Pierce, & Moore, 1990).

A técnica de SC, desde que bem aplicada, é segura e pode ser utilizada em crianças e

doentes com necessidades especiais (Coke & Edwards, 2009; Hosey, 2002).

O tipo de sedação e o método deve ser escolhido com base na experiencia e prática do

médico dentista e varia consoante o grau de sedação que pretendemos, o tempo do

procedimento clínico, o estado físico e psicológico do doente (Caley, 2000).

Outras técnicas não farmacológicas podem complementar ou substituir os fármacos.

Estudos indicam que a Auricoloterapia e Hipnose são eficazes no controlo da

ansiedade durante as consultas de Medicina Dentária (Karst, Francki, Hondronikos, &

Fink, 2007; Rosted, 2000).

Desenvolvimento

17

II. Desenvolvimento

“Nem toda a ansiedade é patológica. A ansiedade é a resposta apropriada ao stress e ao

medo e desempenha um papel adaptativo, necessário para melhorar a eficácia na

resolução de problemas e estimular a mudança” (Ramos, 2004).

A ansiedade só exige tratamento quando se torna desproporcionada à situação, pela sua

intensidade, frequência ou duração injustificadas. Agrava as perturbações coexistentes,

interfere com as relações interpessoais, o trabalho, o sexo ou o sono e gera um grau

anormal de sofrimento (Volpato et al., 2006).

Assim, o stress da vida quotidiana não deve ser eliminado com tranquilizantes. A única

indicação dos ansiolíticos é o alívio sintomático, a curto prazo, da ansiedade patológica

(Ramos, 2004).

1. Definição de Sedação Consciente

Segundo a ADA, “sedação consciente é definida como uma depressão mínima do nível

de consciência que permite ao doente manter a capacidade de respirar de modo contínuo

e independente e responder a estímulos verbais e físicos, produzida por meio

farmacológico ou não-farmacológico ou uma combinação dos dois”.

1.2 Níveis de sedação de acordo com ADA 2012

“Sedação mínima: Nível mínimo de depressão da consciência produzido por meio

farmacológico que permite ao doente manter a capacidade de respirar de modo contínuo

e independente e responder a estímulos verbais e físicos. Contudo, a função cognitiva e

coordenação podem ser afetadas ao contrario da função respiratória e cardiovascular.

Sedação moderada: Depressão da consciência farmacologicamente induzida em que o

doente responde a comandos verbais e reage a estímulos de luz e táteis. A função

respiratória é razoável não sendo preciso auxílio para manter a via aérea permeável. A

função cardiovascular geralmente é mantida.


18

Sedação profunda: Depressão da consciência farmacologicamente induzida em que o

doente não acorda facilmente mas reage a estímulos repetidos e dolorosos. A função

respiratória tem de ser auxiliada. Função cardiovascular mantida.

Anestesia geral: Perda total da consciência farmacologicamente induzida em que o

doente não acorda mesmo com estimulação dolorosa. A habilidade de manter a

ventilação é frequentemente comprometida, necessitando de assistência respiratória para

manutenção da permeabilidade da via aérea e uso da ventilação com pressão positiva

devido à depressão da ventilação espontânea por drogas e/ou relaxantes musculares. A

função cardiovascular pode estar comprometida.”

1.3 Classificação do estado físico do doente

Para a definição do melhor plano de tratamento o MD deve ter presente a seguinte

classificação da ASA sobre o estado físico de saúde do doente:

ASA I Paciente saudável

ASA II Paciente com doença sistémica leve

ASA III Paciente com doença sistémica grave

ASA IV Paciente com doença sistémica grave que

coloca em risco a sua vida

ASA V Paciente moribundo que não se espera

melhorias sem ser através de intervenção

cirúrgica

ASA VI Doente com morte cerebral declarada

E Estado de emergência de operação. Pode

modificar a classificação acima (Ex: ASA

III- E)

Tabela 1 – Classificação do estado físico do doente segundo ASA, adaptada de (ASA, 2014)

Desenvolvimento

19

2. Meios de sedação

2.1 Benzodiazepinas

As BZDs fazem parte dos fármacos mais prescritos e em todo o mundo, sendo a

principal opção terapêutica para o tratamento de distúrbios relacionados com ansiedade

(Gaujac et al., 2009).

Estes fármacos substituíram em parte o uso dos barbitúricos, meprobamato, e outros

fármacos sedativo-hipnóticos antigamente usados no controlo da ansiedade (Wingard,

Brody, Larner, & Schwartz, 1991).

A sua principal indicação está relacionada com uso intermitente ou limitado, durante

cerca de 4 a 8 semanas para o tratamento de ansiedade aguda (Wingard et al., 1991).

As moléculas destes fármacos têm a capacidade de se ligar a recetores específicos de

estruturas do sistema nervoso central (SNC) facilitando a ação do ácido gama-

aminobutírico (GABA), que é um neurotransmissor inibitório do SNC (Howard,

Twycross, Shuster, Mihalyo, & Wilcock, 2014).

A ativação do recetor GABA induz a abertura dos canais de cloro (Cl-) da membrana

dos neurónios, promovendo a entrada deste anião para dentro das células, resultando

numa diminuição da propagação dos impulsos excitatórios (Gaujac et al., 2009).

Figura 1 - Sistema pós sináptico GABA/ Benzodiazepina, adaptada de (Wingard et al., 1991)


20

As BZDs classificam-se de acordo com a sua semivida, isto é, o tempo necessário para

que a sua concentração no sangue diminua para metade do nível máximo que atinge,

após se tomar uma dose padrão. Esta característica torna-se relevante para a manutenção

de uma concentração estável, ou seja, a quantidade de fármaco ingerido ser igual á do

excretado de modo a que se obtenham efeitos clínicos constantes (Ramos, 2004).

A buspirona é um fármaco também utilizado no controlo da ansiedade e que resulta

melhor em alguns doentes principalmente os que requerem tratamentos mais

prolongados. Esta não interage diretamente com BZDs ou receptores GABA, não

potencia a ação depressora do álcool e apresenta um pequeno potencial de adição.

Mesmo assim, mostra ser tão eficaz no controlo da ansiedade generalizada como as

BZDs. Contudo, os seus efeitos só são sentidos mais tardiamente no início do

tratamento. Além disso, a buspirona é menos eficaz que o diazepam quando existe

tensão muscular associada á ansiedade mas é mais ativa no controlo de estados de

frustração e hostilidade (Wingard et al., 1991).

2.1.1 Farmacocinética

As BZDs têm grande facilidade em atravessar barreiras biológicas, uma vez que são

fármacos marcadamente lipossolúveis. Contudo, diferentes compostos deste grupo têm

graus de lipossolubilidade distintos (Garret, Osswald, & Guimarães, 1994).

O início de ação destes fármacos é mais rápido quanto maior for o seu grau de

lipossolubilidade pois apresentam maior facilidade de difusão e consequentemente

chegam ao SNC mais facilmente (Garret et al., 1994).

A referida característica é igualmente importante na duração do efeito das BZDs pois

quanto maior o grau mais eficazmente é feita a redistribuição do fármaco pelo resto do

organismo facilitando a sua excreção (Garret et al., 1994).

A sua ação só acaba quando o fármaco é totalmente biotransformado em metabolitos

inativos. Algumas das BZDs formam metabolitos intermédios, muitos deles ativos e

com semividas mais longas que o composto inicial. Estes metabolitos intermédios

Desenvolvimento

21

formam-se por oxidação ou nitrorredução e por vezes são os responsáveis pela

totalidade da ação da do fármaco (Volpato et al., 2006).

As características farmacocinéticas de cada BZD podem influenciar aquando da sua

prescrição (Garret et al., 1994).

2.1.2 Vias de administração

Oral

É a via de administração mais vulgarmente utilizada pelo MD. Tem como principais

vantagens a fácil aceitação por parte dos doentes devido à simples ingestão e a

segurança associada. Grande parte da medicação atual é administrada por esta via e é

raro o doente adulto que se recusa à toma. Ao invés, as crianças são os doentes mais

relutantes esta via.

As desvantagens da ingestão oral dizem respeito ao tempo de início de ação, que acaba

por ser mais demorado em comparação, por exemplo, com a via endovenosa, a

dificuldade na sua absorção do fármaco o que acaba por se traduzir na sua eficácia e

uma duração de ação mais longa (Malamed, 2009).

Retal

É uma via é pouco utilizada na Medicina Dentária. É de uso mais comum na

Odontopediatria uma vez que, a via oral é dificultada na criança, ou por recusa ou por

dificuldade na ingestão. As suas vantagens e desvantagens são comuns às da

administração por via oral já que em ambas a absorção do fármaco ocorre no aparelho

gastrointestinal (Malamed, 2009).

Intranasal

Tem sido cada vez mais aplicada e mais estudada. Principiou a sua aplicação na

pediatria em doentes não cooperantes. É frequentemente mais utilizada em casos de

urgência médica, como por exemplo, no tratamento de um episódio epilético.


22

A sua absorção ocorre diretamente para o sistema circulatório e evita a passagem

hepática, com pico plasmático muito idêntico ao da via endovenosa, cerca de 10

minutos após a administração do fármaco.

O midazolam (BZD solúvel em água) e o sufentanil (analgésico opioide) têm sido

bastante estudados e aplicados por esta via (Malamed, 2009).

Intramuscular

É a via de administração menos utilizada na Medicina Dentária pois não apresenta

vantagens quando comparada com outras vias e por outro lado tem pouca aceitação por

parte dos doentes (Malamed, 2009).

Endovenosa

É a via que permite um efeito de SC mais eficaz e previsível em qualquer doente. O

nível de concentração do fármaco no sangue ideal é atingido muito rapidamente. Esta é

aliás a sua grande vantagem, o fármaco tem um período de latência de cerca de 20

segundos. A nível de desvantagens existe dificuldade em reverter o efeito de certos

fármacos, principalmente os que não têm antagonistas, existindo maior risco de

overdose e reações alérgicas. É necessária a cooperação do doente para a punção

intravenosa, o que torna complicada a aplicação em crianças (Malamed, 2009).

2.1.3 Indicações terapêuticas

As BZDs são indicadas no tratamento de ansiedade iatrogénica, ansiedade resistente,

tensão muscular (uma vez que esta é muitas vezes acompanhada por tensão psíquica) ou

tabagismo (Ramos, 2004).

Têm indicação para o controlo de espasmos musculares resultantes de lesões

desportivas ou posições incorretas (ex: torcicolos) (Garret et al., 1994).

São igualmente indicadas para ação antiepiléptica, nomeadamente o diazepam, o

clonazepam e o nitrazepam (Garret et al., 1994).

Desenvolvimento

23

2.1.4 Reações adversas / Efeitos secundários

As reações adversas provocadas por BZDs são geralmente de pouca intensidade. Entre

as mais vulgares estão: sonolência, sensação de cansaço, diminuição do tónus muscular,

ataxia e nistagmo em doses elevadas, desejo sexual hipoativo, xerostomia, cefaleias,

náuseas, irregularidades menstruais entre outros (Bateman, 2012).

A propriedade de sedação é considerada um efeito colateral de todas as BZDs ao qual se

desenvolve tolerância ao fim de pouco tempo de utilização. Podemos considerar como

BZDs menos sedantes o alprazolam, clobazam e mexazolam (Ramos, 2004).

As BZDs, tem a característica de dificultar o registo de memória depois da sua toma

(amnésia anterógrada). O MD deve ser prudente em situações que seja necessário

facultar indicações importantes no final de um tratamento ou quando instrui um doente

sobre a toma de um medicamento. No entanto, pode também ser uma vantagem em

casos que seja importante não criar memórias traumatizantes, que prejudiquem o

controlo futuro da ansiedade e receios do doente (Ramos, 2004).

Quando prescritas como monoterapia, o uso prolongado ou em doses elevadas pode

desencadear ou potenciar uma depressão com aumento da tendência suicida (Ramos,

2004).

Os efeitos hipnóticos são habitualmente suaves e não trazem complicações. Havendo

apenas, com alguma frequência, perda do tónus muscular que faz com que o doente

tenha mais dificuldade em manter-se numa posição correta na cadeira (Dundee, 1992).

Este efeito é mais comum quando as BZDs são administradas por via intravenosa.

Contudo, pode ocorrer quando administradas oralmente sobretudo se utilizados o

larazepam e triazolam (Dundee, 1992).

Quando a dose é adequada a cada doente os efeitos cardiovasculares têm pouca

ocorrência. A perda do tónus muscular devido ao efeito depressivo das benzodiazepinas

pode provocar dificuldade respiratória. Desta forma exige-se que esteja sempre


24

disponível um meio de administração de oxigénio caso seja necessário. Habitualmente é

resolvido com facilidade (Dundee, 1992).

Nos idosos são mais frequentes as reações adversas, podendo provocar também

confusão, alterações da memória, incontinência, hipotermia e aumento paradoxal da

ansiedade (Madhusoodanan & Bogunovic, 2004).

Em doses elevadas e principalmente em casos de tratamentos prolongados as BZDs

podem provocar tolerância, habituação e dependência física. A interrupção abrupta pode

levar a um síndrome de abstinência, cujos sintomas podem ser divididos em

psicológicos e físicos. Os psicológicos podem corresponder a insónias, ansiedade

exagerada, excitabilidade, depressão, ataques de pânico e outros; enquanto os físicos

correspondem a dores de cabeça, fraqueza, cansaço, tremores, tonturas, náuseas etc.

(Authier et al., 2009; Donoghue & Lader, 2010).

Estes sintomas são diretamente proporcionais ao tempo de consumo da BZD, á

posologia e ao tempo de semivida (Authier et al., 2009).

2.1.5 Interações

Todas as BZDs potenciam o efeito de depressores do SNC como por exemplo álcool,

barbitúricos, opióides ou antihistaminicos. Este efeito, no caso de conjugação com

barbitúricos pode levar a paragem respiratória. No que diz respeito ao álcool é

aconselhado a não ingestão durante o período de tratamento e mesmo durante alguns

dias após a sua suspensão (Bateman, 2012; Ramos, 2004).

A cimetidina inibe o metabolismo do midazolam assim como alguns antimicrobianos

(Winstanley & Walley, 2002).

A administração simultânea de BZDs com varfarina pode baixar o tempo de

protrombina (Winstanley & Walley, 2002).

Desenvolvimento

25

Flumazenil é um fármaco que no caso de intoxicação ou overdose por BZDs deve ser

administrado como antagonista. Ele compete pelos mesmos recetores das BZDs

inibindo os seus efeitos e funcionando como antídoto (Shannon et al., 1997).

2.1.6 Contraindicações

A prescrição de BZDs deve ser moderada em doentes com insuficiência renal ou

hepática, principalmente as com tempos de semivida longos, visto que a sua

metabolização e excreção estão comprometidas. Assim como doentes com doença

respiratória crónica, devido ao efeito de depressão do SNC podendo levar a paragem

respiratória (Howard et al., 2014).

Doentes com historial de dependência de álcool ou drogas devem ser seguidos com

especial cuidado uma vez que as BZDs podem levar a dependência física e psicológica

(Howard et al., 2014).

É de realçar a importância no cuidado da prescrição a doentes sujeitos a riscos

profissionais tais como a interação com máquinas ou veículos (Howard et al., 2014).

2.1.7 Benzodiazepinas mais utilizadas

Diazepam

O seu aparecimento data de 1963 e é a BZD, administrada por via oral, mais utilizada

em doentes em ambulatório.

A sua alta lipossolubilidade permite um rápido início de ação, uma vez que as suas

moléculas apresentam grande facilidade em atravessar a barreira hematoencefálica.

Porém, é igualmente célere a sua redistribuição pelo tecido adiposo fazendo com o seu

tempo de ação seja bastante curto. No entanto, o seu processo de eliminação torna-se

lento pois a sua metabolização resulta em vários metabolitos ativos (oxazepam e

desmetildiazepam) (Loeffler, 1992).

As dosagens geralmente recomendadas para adultos variam entre os 5mg e os 10 mg,

consoante o peso e o grau de sedação pretendido. O fármaco deve ser administrado


26

cerca de uma hora antes da consulta e para casos de maior ansiedade recomenda-se a

toma na noite anterior (Volpato et al., 2006).

Midazolam

A principal diferença desta BZD para as restantes do grupo está na sua constituição

molecular. Graças ao anel imidiazólico esta BZD tem uma grande solubilidade em água,

o que a torna bastante estável na forma injetável, facilitando a sua administração por

exemplo através das vias intramuscular ou endovenosa.

Quer administrado por via endovenosa ou oral o midazolam é bastante eficaz na SC. É

rapidamente metabolizado (não tem metabolitos ativos) e o seu início de ação ocorre em

cerca de 30min, bastante mais rápido comparativamente ao diazepam.

A dose oral usualmente recomendada está entre os 7,5mg e os 15mg/kg em adultos.

Enquanto nas crianças varia entre os 0,3mg e os 0,5mg/kg.

Um dos principais efeitos secundários descritos é a alta probabilidade de amnésia

anterógrada sem que para isso signifique um maior nível de sedação. O que se torna

numa vantagem pois o doente fica sem memoria durante o procedimento enquanto

houver ação do midazolam (Giovannitti, 1987; Loeffler, 1992).

Alprazolam

É habitualmente mais utilizado no tratamento da ansiedade generalizada e síndrome de

pânico, pois apresenta um tempo de ação entre as 12 e as15 horas. Bastante prolongado

para o que se pretende na redução da ansiedade em consultas de Medicina Dentária. Em

adultos, a dosagem varia entre os 0,5 e os 0,75mg. Já nos idosos recomenda-se dosagens

entre os 0,25 e os 0,5mg.

Pensa-se que este fármaco possa causar menos amnésia em comparação com outros da

mesma família (Rush, Higgins, Bickel, & Hughes, 1993; Volpato et al., 2006).

Desenvolvimento

27

Propriedades Midazolam Diazepam

Solubilidade em água Sim Não

Dor ao injetar Não Sim

Irritação venosa < 1% 5 a 30%

Tempo de semivida 6 a 15min 30 a 66min

Tempo de duração 1 a 4h 24 a 57h

Metabolitos Inativos Ativos

Tabela 2 - Comparação entre Midazolam e Diazepam injetáveis, adaptada de (Giovannitti, 1987)

2.1.8 Grupos especiais

Crianças

As BZDs são fármacos ansiolíticos/ sedativo/ hipnóticos de primeira eleição quando se

pretende induzir sedação em consultório dentário, devido á sua eficácia e segurança.

Podem ser administrados por via oral, intramuscular, endovenosa ou intranasal. A

administração oral torna-se uma desvantagem em crianças, por um lado, devido á sua

imaturidade que poderá dificultar a ingestão (por dificuldade na sua deglutição), por

outro, pela demora na absorção e no início de ação. Na necessidade de sedar uma

criança com BZDs para um tratamento dentário, este deve ser dado uma hora antes da

consulta e em casos de ansiedade extrema deve ser tomado na noite anterior de modo a

proporcionar um sono tranquilo. A via intranasal está, cada vez mais, a ser considerada

como uma alternativa de administração rápida e segura (Macedo-Rodrigues &

Rebouças, 2015).

Segundo Duque e Abreu-e-Lima (2005) num estudo em crianças verificaram que o pico

plasmático de 0,2 mg/ kg de midazolam ocorre 6 min depois da administração e que o

máximo de concentração ocorre cerca de 12 min depois da mesma.

A BZD mais utilizada na SC em Odontopediatria é o midazolam. As doses

habitualmente usadas variam entre os 0,2 e 0,5 mg/kg sendo o seu grau de sedação dose

dependente.


28

O efeito adverso descrito em cerca de 17% dos doentes é a agitação pós tratamento

(Macedo-Rodrigues & Rebouças, 2015).

A versatilidade do midazolam torna-o único no que diz respeito às outras BZDs. Em

contraste com o diazepam apresenta vantagens no uso em crianças devido á sua maior

solubilidade, o que permite uma melhor e mais rápida absorção e eliminação. Provoca

ainda uma maior sedação e maior probabilidade de amnésia (Giovannitti, 1987).

Idosos

A prescrição de BZDs em doentes geriátricos deve ser cuidadosa. Estes doentes têm

farmacodinâmicas e farmacocinéticas diferentes de um jovem ou adulto, fazendo com

que o efeito destas seja alterado.

Devem ser prescritas doses baixas e por períodos de tempo curtos, uma vez que, o

processo de metabolização e excreção dos fármacos através de fígado e rins se encontra

mais fragilizado. Estão ainda associados graves efeitos adversos ao consumo de BZDs

como quedas, distúrbios cognitivos ou acidentes de viação. O risco de dependência está

também aumentado (Madhusoodanan & Bogunovic, 2004).

Na Medicina Dentária as BZDs mais recomendadas para o controlo da ansiedade em

doentes geriátricos são:

Triazolam

É uma BZD de curta duração e com um início de ação entre 30 a 60 minutos. As

dosagens recomendadas variam entre 0,0625 e 0,125mg.

Os efeitos adversos mais comuns são vertigens, tonturas, descoordenação motora e

sonolência (Andrade, Luciano, Pinheiro, & Moreira, 2011).

Lorazepam

Tal como o triazolam, o lorazepam tem um tempo de ação relativamente curto,

normalmente entre 6 a 7 horas para os seus efeitos desaparecerem. As doses

recomendadas para idosos variam entre 0,5 e 2mg (Volpato et al., 2006).

Desenvolvimento

29

Grávidas

Vários estudos demonstram que o uso de BZDs é relativamente seguro. Não se

encontram associações com relevância entre o uso de BZDs e malformações no feto.

Sendo assim, estão indicadas para o controlo da ansiedade patológica e em casos de

insónia graves durante a gravidez. Todavia, durante o primeiro trimestre é importante

prescrever as doses mínimas e durante o menor tempo possível, de modo a reduzir o

risco (mesmo sendo bastante baixo, menor que 1%) de malformações. O diazepam é um

dos considerados mais seguros e indicados para o controlo da ansiedade neste período

mais delicado. Pelo contrário, devem ser evitados clonazepam e o lorazepam que estão

associados a um maior risco (Bellantuono, Tofani, Di Sciascio, & Santone, 2013;

Leppée, Culig, Eric, & Sijanovic, 2010).

Doentes com necessidades especiais

Uma grande percentagem dos doentes adultos que necessitam tratamentos dentários sob

influência de SC são aqueles que sofrem de alguma alteração cognitiva.

Este tipo de doentes com necessidades especiais experienciam dificuldades por diversos

motivos. Em particular, a impossibilidade em executar uma correta higiene oral por

incapacidade física ou mental e complicações ao nível da saúde oral reflexo de alguns

síndromes genéticos, podendo assim, necessitar de tratamentos demorados (Corcuera-

Flores, Delgado-Muñoz, Ruiz-Villandiego, Maura-Solivellas, & Machuca-Portillo,

2014; Solanki, Khetan, Gupta, Tomar, & Singh, 2015)

Perante dificuldades na comunicação entre o MD e o doente, torna-se imprescindível a

recolha de toda a informação de história clínica através de um adulto responsável pelo

doente. Este adulto deve ainda assinar um consentimento informado sobre todo o

tratamento dentário a efetuar.

Muitos destes doentes efetuam medicação diária entre as quais BZDs para controlo

comportamental havendo possibilidade de interação medicamentosa quando sujeitos a

SC (Coke & Edwards, 2009).


30

No caso particular de doentes com Síndrome de Down (Trissomia 21), estes têm grande

predisposição a anomalias na oclusão, bruxismo e desenvolvimento de doença

periodontal, levando consequentemente à perda de peças dentárias (Desai, 1997).

É um desafio quando se pretende sedar estes doentes principalmente pela macroglossia

e pelo pescoço curto que caracteriza esta síndrome. Estas características favorecem a

obstrução respiratória quando sedados, devendo suscitar o máximo de atenção por parte

do MD (Desai, 1997).

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa do SNC que leva a alterações das

funções cognitivas como a memória ou a fala. O tratamento da doença passa pela toma

de antipsicóticos, antidepressivos, entre outros podendo levar a interações com os

fármacos administrados na SC. A decisão do MD em recorrer a SC para o tratamento de

doentes de Alzheimer deve ter em conta o grau cognitivo do doente. Em casos mais

iniciais pode-se recorrer a BZDs de ação curta, já em casos mais avançados a forma

mais segura deverá passar pela sedação endovenosa (Coke & Edwards, 2009).

Principio

Ativo

Inicio de

ação

(minutos)

Tempo de

semivida (horas) Dose adulto Dose criança Dose idoso

Diazepam 30 - 45 Longa 20 - 50 5 a 10mg 0,2 a 0,5mg 5mg

Midazolam 30 Curta 1 - 3 7,5 a 15mg 0,3 a 0,5mg 7,5mg

Alprazolam 60 - 90 Média 12 - 15 0,5 a 0,75mg Não

recomendado 0,5mg

Triazolam 30 - 60 Curta 2 - 3 0,125 a

0,5mg

Não

recomendado 0,125mg

Lorazepam 60 - 120 Média 10 - 20 1 a 2mg Não

recomendado 1 a 4mg

Tabela 3 - Resumo das BZDs mais utilizadas e as suas características, adaptada de (Nóia, Ortega-lopes, &

Mazzonetto, 2011)

Desenvolvimento

31

2.1.9 Conselhos no dia da consulta

Segundo Skelly e Craig (2005), no dia do tratamento dentário o doente deverá tomar a

sua medicação habitual (se for o caso), comer refeições ligeiras e não ingerir bebidas

alcoólicas; É aconselhado ir acompanhado no regresso a casa.

Depois da consulta o doente deverá ser levado a casa por alguém responsável e

preferivelmente de carro. Não deverá ir trabalhar nesse dia nem operar com máquinas.

Não é aconselhável o consumo de álcool durante o resto do dia.

Resumidamente, e com base no que foi referido anteriormente, podemos afirmar que o

midazolam é o fármaco de eleição para induzir SC em Medicina Dentária por ser

indicado tanto em doentes adultos como em crianças, por ter um início de ação bastante

rápido e por induzir amnésia anterógrada. Já o diazepam está indicado em casos que se

pretenda uma sedação mais prolongada enquanto o triazolam é a BZD mais aconselhada

na Odontogeriatria (Volpato et al., 2006).

2.2 Sedação Inalatória/ Óxido Nitroso (N2O)

2.2.1 Contexto Histórico

Foi por volta do ano de 1770 que o inglês Joseph Priestley isolou e identificou pela

primeira vez o gás óxido nitroso, desconhecendo as suas propriedades a relevância na

medicina nos dias de hoje (Goerig & Esch, 2001).

Figura 2 - Joseph Priestley, adaptada de (Goerig & Esch, 2001)


32

As suas características anestesiantes foram relatadas pela primeira vez por Humphrey

Davy em 1800. Humphrey, devido a uma odontalgia provocado pela erupção de um 3º

molar descreveu uma sensação de prazer, alegria e alivio com a inalação deste gás

(Gaujac et al., 2009).

Figura 3 - Humphrey Davy, adaptada de (Goerig & Esch, 2001)

Durante várias décadas o uso de N2O restringiu-se apenas ao uso recreativo, em festas

ou em exibição pública, voluntários inalavam o “gás do riso” ou “gás hilariante”, como

naquela época era denominado, para se divertirem (Goerig & Esch, 2001).

O MD americano Horace Wells assistiu, em 1844, á exibição de um jovem sob o efeito

de N2O. Durante a exibição este jovem magoa-se não reagindo à dor. Foi aí que Horace

se lembra de aplicar o uso deste gás no controlo da dor durante uma extração dentária.

O próprio sujeitou-se a uma intervenção durante a qual inalou N2O puro e descreveu

este gás como sendo “a maior descoberta de todos os tempos” e relatou que “uma nova

era das exodontias tinha começado”. Apesar da execução de várias cirurgias bem

sucedidas e sem dor, um episódio de insucesso em Boston durante uma demonstração

perante a classe médica, fez com que Horace fosse apelidado de charlatão e a utilização

de N2O entrou em desuso (Goerig & Esch, 2001).

Desenvolvimento

33

Horace Wells cometeu suicídio em 1848, não vendo reconhecida a sua grande

descoberta para a Medicina em geral e em particular na Medicina Dentária. Só foi

reconhecida em 1864 pela ADA e em 1870 pela AMA (Associação Médica Americana),

sendo Wells reconhecido como o “grande descobridor da anestesia”. Após o episódio de

insucesso e diante demonstrações bem sucedidas com o éter e o clorofórmio, o uso

terapêutico de N2O foi descontinuado até o início de 1860. Até esta época o N2O era

usado isolado, provocando em certos casos situações de hipóxia. Só em 1968 Edmund

Andrews percebeu a importância de oxigenar o paciente e sugeriu a adição de 1/5 do

volume de oxigênio (20%) durante a utilização do N2O (Goerig & Esch, 2001).

A introdução da anestesia local no início do século XX revolucionou o controlo da dor

na Medicina Dentária e diminuiu temporariamente o uso do N2O. Entretanto, com o

reconhecimento dos seus efeitos terapêuticos no domínio comportamental e redução da

ansiedade, a sua utilização voltou a aumentar. A Medicina Dentária foi a principal área

da saúde a usar e difundir o N2O. Ao longo dos anos a técnica sofreu algumas

modificações e os equipamentos para a administração do gás evoluíram. Estes

tornaram-se mais populares e consequentemente aumentou o sucesso do N2O, que

mesmo perante o aparecimento de outros fármacos, continua a ser largamente utilizado

com segurança e efetividade. Além de uma grande popularidade nos Estados Unidos,

onde é utilizado por 56% dos clínicos gerais, 85% dos cirurgiões maxilo-faciais e 88%

dos odontopediatras o N2O é também comumente utilizado no Reino Unido,

Escandinávia e Japão (Gaujac et al., 2009; Ramacciato et al., 2003).

Figura 4 - Horace Wells, adaptada de (Goerig & Esch, 2001)


34

2.2.2 Constituição e Mecanismo de ação

A formação de N2O ocorre aquando do aquecimento de nitrato de amónio (NH4 NO3) a

240ºC ocorrendo uma reação química (NH4 NO3 ® N2O + 2 H2O) que origina vapor de

água e N2O (Ramacciato et al., 2003).

O N2O é um gás incolor, de odor e sabor agradáveis, não inflamável e não irritante.

Atua sobre o SNC de forma ainda pouco conhecida. Sabe-se que deprime levemente o

córtex cerebral, forma diferente das BZD que atuam ao nível do bulbo raquidiano.

Tranquilizam o doente de forma rápida e segura diminuindo a sua sensibilidade á dor

sem deprimir o centro respiratório (Silva, Lavado, Areias, Mourão, & Andrade, 2015).

Por ser um gás de pouca solubilidade no sangue, tem propriedades farmacocinéticas

muito específicas. O seu início de ação ocorre muito rapidamente tal como a sua

eliminação via respiração. Apresenta grande facilidade na passagem das barreiras

biológicas permitindo que em cerca de 5 minutos o doente esteja no estado de sedação

adequado para procedimento médico (Gaujac et al., 2009).

2.2.3 Indicações terapêuticas

Segundo o CED, em 2012, definiu que os principais grupos de doentes com indicação

para a aplicação da Sedação Consciente com N2O são, especialmente, os seguintes:

• Doentes ansiosos ou com fobias;

• Doentes com dificuldades comportamentais (ex: crianças não cooperantes, medo

de agulhas, reflexo de vómito exacerbado...);

• Doentes com necessidades especiais com capacidade de comunicar;

• Doentes com necessidades de tratamento especiais como exemplo: tratamentos

prolongados, pequenas cirurgias orais, etc.

2.2.4 Contraindicações

A Sedação Consciente por N2O pode ser aplicada em quase todos os doentes, trata-se,

na verdade, da forma mais segura de induzir sedação consciente. Contudo, podemos

Desenvolvimento

35

relatar algumas contraindicações relativas na utilização desta técnica. Posto isto, é de

extrema importância para o MD ter atualizada a história clinica de cada doente (Becker

& Rosenberg, 2008).

Não existem evidências de contraindicações absolutas desde que não se ultrapasse a

equação de 30% a 40% de O2 na mistura de gases (Soares, Soares, Wanzeler, &

Barbosa, 2013).

Pode-se citar como principais contraindicações a utilização em doentes com DPOC e

doentes que realizaram quimioterapia (Bleomicina) há menos de um ano. (Ramacciato

et al., 2003) Outras contraindicações são, por exemplo, a incapacidade de usar a

máscara nasal, estes doentes podem-se dividir em duas categorias, aqueles que não o

conseguem fazer por razões anatómicas e outros por motivos psicológicos; desvio do

septo, rinite alérgica, infeção respiratória superior, pólipos nasais, sinusite severa,

cirurgia recente ao ouvido, distúrbios psicológicos como esquizofrenia ou bipolaridade,

gravidez (fundamentalmente no primeiro trimestre) (Becker & Rosenberg, 2008).

Neidecker (2001) alerta para o perigo da inalação de N2O por doentes cardíacos de

risco. O N2O promove vasoconstrição das artérias coronárias, aumenta o risco de morte

por arritmia e tem efeito direto sobre o miocárdio.

A deficiência de vitamina B12 é também uma contraindicação pois o N2O agrava o

estado de avitaminose. Estudos experimentais em animais e humanos demonstram que a

atividade da metionina sintetase diminui drasticamente em sujeitos expostos a N2O

70% por oxidação desta enzima. A recuperação da atividade da enzima só é evidente em

3 ou 4 dias sugerindo que a inibição da atividade da enzima por N2O seja irreversível,

necessitando nova síntese de cobalamina (Chaugny et al., 2014; Takács, 2001).

Caso se desconfie que o doente sofra de deficiência de vitamina B12 pode ser benéfica a

suplementação deste complexo ou então optar por um outro meio de sedação

(Weimann, 2003).


36

Resumindo, as contraindicações do N2O devem-se principalmente ao risco de hipóxia,

aumento de volume ou de pressão em espaços fechados (pneumotórax) e alterações

hematológicas ou neurológicas (Gaujac et al., 2009).

Como a inalação de N2O não origina efeitos secundários ao nível do fígado, rins, SNC,

Sistema Respiratório ou Cardiovascular este pode ser aplicado a doentes hipertensos,

diabéticos, asmáticos ou cardiopatas sem grandes restrições desde que a sua situação

clínica esteja controlada. Aliás, estes doentes tem tendência a sofrerem de alguma

ansiedade prolongada e por isso deverão ser ajudados (Ramacciato et al., 2003).

É também conhecido que a inalação de N2O, particularmente em concentrações

superiores a 50%, pode provocar no doente alucinações de carácter sexual. É assim

aconselhada sempre a presença de um assistente durante todo o procedimento clínico

(Jastak & Malamed, 1980).

2.2.5 Vantagens

As vantagens incluem: a fácil manipulação, rápido início de ação, capacidade de titular

a concentração do agente e dosear o efeito, as propriedades analgésicas e sedativas, não

apresenta interações farmacológicas, recuperação completa muito rápida que permite ao

doente sair do consultório sem qualquer tipo de restrição (Caley, 2000; Skelly & Craig,

2005).

2.2.6 Desvantagens

Como principais desvantagens temos descritas: o alto custo dos equipamentos e dos

gases, a menor eficácia para níveis de ansiedade moderados ou severos pois o N2O não

é considerado um agente potente, ocorrência de amnésia é algo imprevisível, tonturas,

náuseas e alucinações de cariz sexual. Exige ainda a mínima cooperação do doente e

requer que o MD que empregue a técnica tenha a formação adequada para o fazer

(Caley, 2000; Soares et al., 2013).

Desenvolvimento

37

2.2.7 Grupos especiais

Crianças

Ao contrário da SC por administração de BZDs pela via endovenosa, apenas

aconselhada a jovens adolescentes a partir dos 16 anos, a SC por inalação de N2O pode

ser aplicada a crianças no mínimo de 4 anos, tendo em atenção que crianças com menos

de 6 anos são mais vulneráveis podendo alcançar níveis de sedação mais profundos em

menos tempo. É o único tipo de sedação recomendado para aplicação em meio não

hospitalar (Peden & Cook, 2008).

Em crianças muito novas é normal que certos tratamentos possam ser assustadores e

desconfortáveis. Por outro lado, a criança pode não ter o comportamento e a cooperação

necessária com o MD para permitir uma prestação do serviço clínico adequado. É neste

casos que a SC por inalação de N2O deve então ser ponderada e programada antes da

sua aplicação (Peden & Cook, 2011).

Está indicada a crianças com graus de ansiedade baixos ou moderados e que apresentem

o mínimo de cooperação que permita a utilização da máscara nasal, a crianças com

reflexo de vómito exacerbado e candidatas a cirurgias orais minor.

Está contra indicada em crianças com níveis de ansiedade elevados e com problemas

comportamentais graves que não permitam a colocação da máscara nasal. Crianças com

problemas de obstrução das vias aéreas superiores também estão contraindicadas

(Barbosa, Mourão, Milagre, Andrade, & Areias, 2014).

Os efeitos adversos mais comuns são geralmente náuseas e vómitos embora sejam mais

comuns em adultos sujeitos a tratamentos mais prolongados (Duarte, Duval Neto, &

Mendes, 2012).

Pode ser aplicada em crianças que se encontram na classe III e IV da ASA mas apenas

em meio hospitalar sob supervisão de um médico anestesista.

A SC por inalação de N2O é utilizada com o objetivo de se alcançar o bem-estar e a

segurança da criança; minimizar o desconforto e a dor; diminuir a ansiedade; minimizar


38

o trauma psicológico e maximizar a amnésia temporária; melhorar o comportamento do

doente de modo a que o tratamento dentário seja finalizado (Barbosa et al., 2014).

Os pais ou responsáveis pela criança sujeita ao tratamento com SC devem assinar

sempre um consentimento informado em que explique o motivo da indicação para

sedação e os seus possíveis efeitos adversos. Deve referir-se que esta é uma alternativa

mais segura quando comparada à anestesia geral (Cristina, Oliveira, Pordeus, Paiva, &

Joseph, 2003).

Grávidas

Não existe evidência científica relevante que diga que o N2O provoque efeitos

teratogénicos. A SC com N2O pode e deve ser aplicada caso haja essa necessidade visto

que não existe uma alternativa evidente mais segura (Fujinaga, 2001).

Doentes com necessidades especiais

O uso da técnica de SC com N2O em doentes com necessidades especiais depende da

avaliação que o MD faz do grau de deficiência do doente.

Esta técnica apresenta limitações, uma das quais, exigir um nível mínimo cooperação

entre o doente e o médico. Posto isto, doentes com níveis leves ou moderados de

deficiência mental poderão ser submetidos a esta técnica, tendo sempre em

consideração a saúde sistémica e a medicação efetuada pelo doente.

Por outro lado, se estivermos na presença de uma deficiência mental severa em que o

doente exibe movimentos bruscos e/ou agressivos, a técnica por inalação de N2O é

contraindicada, já que não existe a compreensão e colaboração do doente

impossibilitando que se atinja o estado de sedação desejado (Arnez et al. 2011).

Desenvolvimento

39

2.2.8 Equipamentos

O N2O nunca deve ser administrado com concentração de 100%. Deve-se assim fazer

uma mistura deste gás com Oxigénio (O2) que pode variar a sua concentração entre os

30% e os 100%.

Atualmente encontramos no mercado misturas pré feitas deste gases, normalmente de

50% cada, que são uma opção mais cómoda e menos exigente do ponto de vista do

investimento no equipamento necessário mas que impossibilita que o MD controle a

titulação dos gases e não permite que se faça a “limpeza” através da oxigenação do

sistema respiratório no final do tratamento com O2 a 100%.

A melhor forma e a mais utilizada em consultório dentário é a de mistura dos dois gases

através de fluxómetro (Stewart, 1985).

Máscara nasal

O fornecimento dos gases é feito através de uma máscara nasal. Este equipamento

quando bem adaptado á estrutura facial do paciente (existem vária formas e vários

tamanhos inclusive para crianças) é a forma mais económica e eficaz para administrar a

mistura de gases sem que haja perigo de voltar a inalar gases expirados (Young, 1988).

Figura 5 – Máscara nasal, adaptada de (Carbone & Manno, 2012)

Fluxómetro

Este é o aparelho que permite ao MD titular a mistura de gases alterando as

concentrações administradas e individualizando as percentagens consoante cada doente,

estabelecendo o grau de sedação que pretende conforme o tratamento a realizar.


40

Atualmente, os aparelhos mais modernos apresentam um sistema de segurança que

impossibilita que a dosagem de N2O seja superior aos 70% ou 60%, conforme a

legislação de cada país (Ramacciato et al., 2003; Skelly & Craig, 2005).

Figura 6 - Fluxómetro, adaptada de (Donaldson, Donaldson, & Quarnstrom, 2012)

Balão reservatório

É no balão reservatório que se misturam os dois gases. O MD aqui consegue visualizar

o volume respiratório ( Litro/ min) do doente e ajustar o volume ideal de gás para cada

doente. Assim que estabelecido o MD controla os movimentos respiratórios do doente

através deste balão (Ramacciato et al., 2003).

Figura 7 – Balão reservatório, adaptada de (Carbone & Manno, 2012)

Botijas

Existem cores identificadoras do gás que cada botija contém. Contudo, as cores variam

nos diferentes países, por exemplo, a cor azul identifica habitualmente o N2O enquanto

Desenvolvimento

41

que o O2 é identificado com a cor branco mas nos Estados Unidos da América o O2 é

identificado com a cor verde. Sendo assim, o MD deve ter a atenção de ler sempre o

rótulo das botijas de forma a ter a certeza absoluta do gás que contém (Donaldson et al.,

2012).

Devido á alta pressão existente dentro das botijas a saída do gás é controlada através de

válvulas e manómetros fazendo o que permite que a saída do gás seja controlada para

não causar danos ao equipamento (Ramacciato et al., 2003).

2.2.9 Medidas de segurança presentes no equipamento

• Alarmes

• Código de cores

• Sistema de segurança de diâmetro

• Entrada de emergência de ar

• Bloqueios

• Dispersor de fluxo mínimo de oxigénio

• Percentagem mínima de oxigénio

• Sistema á prova de falhas de oxigénio

• Botão de descarga de oxigénio

• Balão reservatório

• Conexão rápida da pressão positiva de oxigénio

• Sistema de encaixe com formatos específicos

(Donaldson et al., 2012)

Figura 8 – Sistema de segurança de encaixe das botijas, adaptada de (Donaldson et al., 2012)


42

Outras medidas de segurança a ter em conta, têm que ver com a contaminação

ocupacional do meio de trabalho neste caso a clínica dentária. Esta eventual

contaminação leva a uma exposição continua dos trabalhadores ao N2O podendo causar

problemas na saúde dos mesmos. Devem por isso ser seguidas algumas normas de

segurança: quando N2O é utilizado exclusivamente como gás anestesiante, nenhum

trabalhador deverá ser exposto a mais de 25ppm (partes por milhão) deste gás durante a

anestesia; Um sistema eficiente de exaustão deve consistir num dispositivo que coleta

excessos de vapores dos sistemas respiratórios; todo o equipamento deve sofrer

manutenção pela assistência técnica autorizada em intervalos trimestrais para manter o

mínimo de escape de gases; O escape de gases deve ser minimizado, evitando-se a

abertura do fluxómetro do N2O antes que o circuito esteja conectado ao doente e que o

sistema de exaustão esteja ligado; Os procedimentos de recolha de amostras para avaliar

concentrações de gás anestesiante no ar devem ser realizados trimestralmente (Oliveira,

2009).

2.2.10 Monitorização do doente

Monitorizar as funções fisiológicas durante o procedimento de SC permitirá reconhecer

e atuar rapidamente em caso de complicações sistémicas. A monitorização torna-se

essencial para promover a segurança do doente e para manter o estado sedativo. O tipo

de monitorização depende um pouco do grau de sedação que se pretende, da saúde do

doente e do fármaco administrado para a sedação (Caley, 2000).

O Subcomité de padrões de cuidado da ADSA definiu “guidelines” de monitorização de

doentes submetidos a SC com N2O em consultório dentário.

Os principais aspetos a serem monitorizados durante um procedimento de SC com N2O

são a oxigenação, a ventilação e a circulação. Para o controlo da oxigenação é

recomentado o uso de um oxímetro de pulso, este aparelho é bastante eficaz na

identificação do estado de hipoxia, medindo a saturação de oxigénio no sangue arterial

ligado á hemoglobina, a tempo de ser revertido. A ventilação pode ser controlada de

algumas maneiras, entre elas temos a observação dos movimentos respiratórios do peito

do doente, a observação do balão reservatório ou auscultação do peito do doente. A

medição da tensão arterial (TA) e do ritmo cardíaco do doente pode ser dispensada no

Desenvolvimento

43

caso de ser um jovem saudável durante a SC mas é essencial em doentes geriátricos

principalmente se tiverem cardiopatias (Rosenberg & Campbell, 1991).

Figura 9 – Oxímetro de pulso, adaptada de (Clark, 2009)

2.2.11 Protocolo de utilização

Com a devida preparação e manutenção do equipamento, a SC através de N2O pode ser

implementada com segurança na prática da Medicina Dentária. Sempre que vai ser

utilizado, todo o equipamento deve inspecionado com cuidado e caso algum dos

componentes não esteja no melhor estado este deve ser imediatamente substituído

(Donaldson et al., 2012).

Depois de colocada a máscara nasal deve-se começar por administrar 100% O2 durante

5 minutos e nesta fase é importante o diálogo com o doente. Começa-se por fornecer

10% de N2O e informar o doente que podere sentir tonturas, formigueiro nas mãos e nos

pés, calor generalizado e/ou alterações visuais e auditivas. Esta concentração é mantida

durante 1 minuto e de seguida aumentada mais 10% e mantida durante mais 1 minutos.

A partir daqui deve-se fazer incrementos de 5% até o doente estar no estado de sedação

que é pretendido pelo MD. Normalmente, percentagens entre 45% e 55% são

suficientes. Quando bem aplicada o doente sente-se mais relaxado e com menos medo

do procedimento clínico, é nesta fase que se administra o anestésico local. Alguma

inquietação pode ser indicador de que a concentração de N2O pode estar demasiado alta.


44

No final do tratamento o doente deve efetuar a inalação de O2 a 100% para fazer

“lavagem” do sistema respiratório (Skelly & Craig, 2005).

1º Verificação da História Clínica geral e dentária

2º Consentimento Informado

3º Avaliação do estado de saúde do doente

4º Medição dos sinais vitais

5º Avaliação das vias aéreas

6º Doente devidamente sentado na cadeira

7º Início da titulação do N2O

8º Manutenção do estado sedativo desejado

9º Utilização do oxímetro de pulso

10º Administração de O2 a 100% no final do tratamento durante 3 a 5 minutos

11º Dispensar o doente com indicações escritas

Tabela 4 – Resumo do protocolo de utilização de N2O numa consulta de Medicina Dentária, adaptada de

(Clark, 2009)

Figura 10 – Utilização do sistema de inalação N2O/ O2 em consultório dentário, adaptada de (Carbone &

Manno, 2012)

Desenvolvimento

45

2.3 Métodos alternativos no controlo da ansiedade

Atendendo que uma percentagem de doentes mostra-se renitente ao recurso a fármacos,

é importante que o médico dentista tenha conhecimento da existência de formas

alternativas de controlo da ansiedade, como são o caso da hipnose e auriculoterapia

(Michalek-Sauberer, Gusenleitner, Gleiss, Tepper, & Deusch, 2012).

A Hipnose é uma técnica que permite alterar o estado da consciência de outro de forma

natural. O individuo entra num estado de hipnótico denominado transe (Holdevici,

Crăciun, & Crăciun, 2013).

A Hipnose tem sido cade vez mais estudada e aplicada na Medicina Dentária no

controlo da ansiedade e medo. O estudo indicado em (Abdeshahi, Hashemipour,

Mesgarzadeh, Shahidi Payam, & Halaj Monfared, 2013) demonstra que a população

submetida às técnicas de hipnose apresentou melhorias no seu controlo da ansiedade.

A Aurículoterapia é uma técnica de acupunctura específica para a orelha e está estudado

que reduz tanto a ansiedade geral como pré operatória. É uma técnica minimamente

invasiva e acessível ao MD (Karst et al., 2007).


46

Conclusão

47

III. Conclusão

Desde sempre que as consultas de Medicina Dentária criam sentimentos de medo e

ansiedade em muitos doentes. Muitas técnicas e instrumentos “primitivos” utilizados no

passado eram desconfortáveis para o doente ainda para mais sem os fármacos

anestesiantes utilizados atualmente.

Nos dias de hoje, e apesar das técnicas anestesiantes, muitos doentes ainda têm presente

os relatos do passado ou até memórias desagradáveis e traumatizantes. Estas memórias

muitas das vezes levam a que os doentes evitem ao máximo a consulta no dentista,

recorrendo apenas em caso de dor extrema, o que normalmente se traduz num

tratamento mais invasivo e mais desconfortável, criando-se uma cadeia de “bola de

neve”.

Técnicas comportamentais de relaxamento poderão resultar em casos de ansiedade mais

leves, caso contrário, o MD deve ter presente que recorrer á SC pode ser o mais

aconselhável já que permite ao MD ter maiores condições para realizar um melhor

tratamento possível, com o mínimo de riscos associados.

As BZDs são fármacos amplamente estudados e cuja sua eficácia e segurança está

comprovada. Tornaram-se uma ferramenta importante para o MD pois com facilidade e

segurança pode prescrever um fármaco que o ajude nas mais diversas situações.

É importante que o MD tenha conhecimentos das BZDs mais utilizadas bem como das

suas indicações, contraindicações e dosagens, quer para doentes adultos crianças ou

idosos.

Diazepam e midazolam destacam-se como as BZDs mais prescritas no âmbito da

Medicina Dentária pela sua versatilidade e segurança de utilização.

A SC com N2O é uma alternativa e uma opção válida para ser aplicada em consultório

dentário com vista a tratar doentes ansiosos ou com fobias.


48

A instalação de um sistema de SC por inalação de N2O exige da parte do MD um

investimento em material, meios de segurança e formação que poderá ser visto como a

principal desvantagem na adoção deste sistema visto que, a sua eficácia e segurança

estão comprovadas.

A principal vantagem desta técnica é o facto de permitir alterar o nível de sedação

durante o tratamento aumentando ou diminuindo a concentração de N2O relativamente

ao O2.

A inalação de O2 a 100% no final do tratamento permite que o doente saia do

consultório sem estar minimamente sedado, uma vez que o N2O tem um início de ação e

uma excreção muito rápidas.

Para os doentes que preferem aderir a técnicas não farmacológicas, existem formas de

sujeitar o doente a um estado de diminuição da consciência através de técnicas como a

hipnose ou diminuir o estado de ansiedade por auriculoterapia.

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