Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários · Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários Uma perspectiva global Informação técnica sobre

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

Uma perspectiva global

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

Uma perspectiva global

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Crditos de fotos:Capa da frente, primeira foto; capa de trs, topo direito; e pgina 49: OMS/Marko KokicCapa da frente, terceira foto; e pgina 13: OMS/Henrietta Allen

Impresso em Portugal.Outubro 2009

Dados de Catalogao de Publicaes na Biblioteca

da OMS

Integrao da sade mental nos cuidados de sade

primrios: uma perspectiva global.

1. Perturbaes mentais. 2. Servios de sade mental.

3. Cuidados de sade primrios.

I. Organizao Mundial de Sade.

II. Organizao Mundial de Mdicos de Famlia.

ISBN 978 92 4 156368 0 (classificao NLM: WM 140)

Organizao Mundial de Sade e Organizao

Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca) 2008

Editor da verso Portuguesa

Coordenao Nacional para a Sade Mental

Alto Comissariado da Sade, Ministrio da Sade Av. Joo Crisstomo, 9, 11049-062, Lisboa PORTUGAL

ISBN 978-989-96263-3-1 Dep. Legal 300171/09

Coordenao da verso Portuguesa:

Prof. Doutor Jos Miguel

Caldas de Almeida

NdICe

Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i

Abreviaturas e siglas usadas neste relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Sumrio executivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Mensagens Chave deste relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10mbito do relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Mensagens chave deste relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

PARTE 1: Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Mensagens chave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17A combinao ptima de servios a pirmide da OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Sumrio do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Mensagens chave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231. A carga das perturbaes mentais grande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293. O dfice do tratamento para perturbaes mentais enorme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354. Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406. Os cuidados primrios para a sade mental so baratos e tm uma boa relao custo-benefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade 46Sumrio do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Parte 2: Cuidados primrios para a sade mental na prtica 53

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5510 princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios . . . . . . . . . . . . . . . 55

Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na regio da Patagnia . . . . . . 63

Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais degradadas de Sydney . . . 77


Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87


Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de Kerala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141


Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios Distrito de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga, e distrito de Moorreesburg, provncia de Western Cape . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Resumo dos casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Lies-chave aprendidas (exemplo um de boas prticas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Lies-chave aprendidas (exemplo dois de boas prticas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183


Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades desfavorecidas em Londres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195


Concluses do Relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Mensagens chave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213As funes de avaliao e de diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213As funes de tratamento, apoio, referenciao e preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220As tcnicas de comunicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224A educao e as oportunidades de formao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Concluso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

i Agradecimentos

AgradecimentosEditores principais da OMS-Wonca: Michelle Funk, Organizao Mundial de Sade (OMS), Geneva, Sua; Gabriel Ivbijaro (Reino Unido), Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca).

Equipa de redaco e editorial principal da OMS-Wonca: Michelle Funk (OMS/Geneva), Gabriel Ivbijaro (Wonca), Benedetto Saraceno (OMS/Geneva), Melvyn Freeman (Johannesburgo, frica do Sul), JoAnne Epping-Jordan (Nyon, Sua), Edwige Faydi (OMS/Geneva), Natalie Drew (OMS/Geneva).

Grupos consultivos da OMS-Wonca: OMS Ala Alwan, Tim Evans, Benedetto Saraceno, Michelle Funk, Edwige Faydi, Natalie Drew, Custodia Mandlhate, Anne Andermann, Abdelhay Mechbal, Ramesh Shademani, Thomson Prentice, Matshidiso Moeti.

WoncaChris Dowrick, Gabriel Ivbijaro, Tawfik A M Khoja, Michael Kidd, Michael Klinkman, Lucja Kolkiewicz, Christos Lionis, Alfred Loh, Eleni Palazidou, Henk Parmentier, Richard Roberts, Helen Rodenburg, Igor Svab, Chris van Weel, Evelyn van Weel-Baumgarten.

Contribuies e reviso: OMS MMatshidiso Moeti, Therese Agossou and Carina Ferreira-Borges, OMS Diviso Regional para frica; Custodia Mandlhate, WR/Zimbabwe; Jorge Jacinto Rodriguez and Maristela Monteiro, WHO Regional Office for the Americas; Victor Aparicio, PAHO/WHO Represen-tative (PWR)/Panama; Hugo Cohen, PWR/Argentina; Sandra Jones, PWR/Belize; Devora Kestel, CPC/Barbados; Vijay Chandra, WHO Regional Office for South-East Asia; Linda Milan and Xiangdong Wang, WHO Regional Office for the Western Pacific; Matthijs Muijen, WHO Regional Office for Europe; Mohammad Taghi Yasami, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; Shekhar Saxena, Jose Bertolote, Vladimir Poznyak, Mark Van Ommeren, Nicolas Clark, Tarun Dua, Alexandra Fleischmann, Daniela Fuhr, Jodi Morris, Dag Rekve and Maria Renstrom, WHO/Geneva.

Membros da WoncaAbdulrazak Abyad, Social Service Association and Abyad Medical Center, Tripoli, Lebanon; Stella Argyriadou, Health Centre, Chrisoupolis, Kavala, Greece; Jill Benson, Department of General Practice, University of Adelaide, Adelaide, Australia; Chuba Chigbo, Stockwell Lodge Medical Centre, Cheshunt, United Kingdom; Alan Cohen, Sainsbury Centre for Men-tal Health, London, United Kingdom; Chris Dowrick, School of Population, Community & Behavioural Sciences, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom; Tawfik A M Khoja, Health Ministers Council for Gulf Cooperation Council States, Riyadh, Saudi Arabia; Michael

ii Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Kidd, University of Sydney, Balmain, Sydney, Australia; Michael Klinkman, University of Michigan Health System, Department of Family Medicine, Ann Arbor, Michigan, United States of Amer- ica; Lucja Kolkiewicz, East London Foundation Trust, Centre for Forensic Mental Health, London, United Kingdom; Nabil Kurashi, King Faisal University, Al Khobar, Saudi Arabia; Te-Jen Lai and Meng-Chih Lee, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan, China; Christos Lionis, School of Medicine, University of Crete, Heraklion, Greece; Juan Mendive, La Mina Health Centre, Barcelona Spain; Comfort Osonnaya and Kings-ley Osonnaya, Association of Health Care Professionals, Grays, United Kingdom; Eleni Palazidiou, East London Foundation Trust, Tower Hamlets Centre for Mental Health, London, United Kingdom; Henk Parmentier, Heathfield Road Surgery, Croydon, United Kingdom; Helen Rodenburg, Island Bay Medical Centre, Wellington, New Zealand; David Shiers, National Institute of Mental Health in England, Stoke on Trent, United Kingdom; Igor Svab, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia; Andre Tylee, Institute of Psychia-try, London, United Kingdom; Evelyn van Weel-Baumgarten, Radboud University Medical Centre, Nijmegen, the Netherlands; Ian Wilson, University of Western Sydney, Sydney, Australia; Hakan Yaman, University of Akdeniz, Faculty of Medicine, Antalya, Turkey; Filippo Zizzo, Italian National Health Service, Milan, Italy.

Outras contribuies internacionaisArvin Bhana, Human Sciences Research Council, Durban, South Africa; Helen Bruce, East London NHS Foundation Trust, London, United Kingdom; Jose Miguel Caldas de Almeida, Departamento de Sade Mental, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal; Dixon Chibanda, University of Zimbabwe, Medical School, Harare, Zimbabwe; John Cosgriff, Centre for Youth Health, Manukau, South Auckland, New Zea- land; M. Parameshvara Deva, Department of Psychiatry, SSB Hospital, Kuala Belait, Brunei Darussalam; Alan Flisher, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Sandra Fortes, University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil; Linda Gask, University of Manchester, Manchester, United Kingdom; Gaston Harnois, WHO Collaborating Centre, Douglas Hos-pital Research Centre, Verdun, Quebec, Canada; Helen Herrman, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Frances Hughes, Profocs Limited, Porirua, New Zealand; Tae-Yeon Hwang, WHO Collaborating Center for Psychosocial Rehabilitation and Community Men-tal Health, Yongin Mental Hospital, Yongin City, Republic of Korea; Martin Knapp, London School of Economics, London, United Kingdom; Marc Laporte, WHO Collaborating Centre, Douglas Hospital Research Centre, Verdun, Quebec, Canada; Itzhak Levav, Ministry of Health, Jerusalem, Israel; Crick Lund, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Bob Mash, Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa; Alberto Minoletti, Ministry of Health, San-tiago, Chile; Angela Ofori-Atta and Sam Ohene, University of Ghana, Medical School, Accra, Ghana; Akwasi Osei, Ghana Health Service, Accra, Ghana; Vikram Patel, London School of Hygiene & Tropical Medicine and Sangath Centre, Goa, India; Soumitra Pathare, Ruby Hall Clinic, Pune, India; Inge Peterson, School of Psychology, University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa; Fran Silvestri, International Initiative for Mental Health Leadership, Auckland, New Zealand; Heather Stuart, Queens University, Community Health and Epide-miology, Kingston, Ontario, Canada; Leslie Swartz, University of Stellebosch, Matieland, South Africa; Paul Theodorakis, Municipality of Athens, Athens, Greece; Graham Thornicroft, Insti-tute of Psychiatry at the Maudsley, Kings College London, London, United Kingdom; Peter Ventevogel, Public Health & Research Department HealthNet TPO, Amsterdam, the Neth-erlands; Jonathan Wells, Child and Adolescent Mental Health Services East, Emanuel Miller Centre, London, United Kingdom.

iii Agradecimentos

Contribuies para os estudos de casos dos pases: Argentina Jose Lumerman, Instituto Austral de Salud Mental, Neuqun, Patagnia, Argentina Pamela Collins, Columbia University, Nova Iorque, EUA Maximo Boero, Subsecretrio da Sade da Neuqun Province, Neuqun, Patagnia, Argentina

Austrlia David Burke, St Vincents Hospital, Sydney, Austrlia Ayse Sengoz, AS Consulting, Bondi, Austrlia Elizabeth Abbott, Area Mental Health, South East Sydney e Illawarra Area Health, Kogarah, Austrlia

Belize Claudina E. Cayetano, Programa de Sade Mental,, Ministrio da Sade, Belmopan, Belize Eleanor Bennett, Programa de Sade Mental da Cidade do Belize, Belize Sandra Jones, PWR/Belize, Cidade do Belize, Belize

Brasil Sandra Fortes, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

Luis Fernando Tfoli, Escola de Medicina, Universidade Federal de Cear, Fortaleza, Brasil Dinarte A. Ballester, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Escola de Medicina, Porto Alegre, Brasil

Daniel Almeida Goncalvez, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil Luiz Fernando Chazan, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado de Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

Naly Soares de Almeida, Secretariado de Sade Municipal de Maca, Maca, Brasil Maria Zenith Nunes Carvalho, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis, Brasil

Rui Carlos Stockinger, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis, Brasil Paulo Klingelhoefer de S, Escola Mdica de Petropolis /FMP/FASE, Petropolis, Brazil

Chile Alberto Minoletti, Ministrio da Sade, Santiago, Chile Olga Toro, Servio de Sade Metropolitano de Leste, Santiago, Chile Marianela Castillo, Centro de Sade de Famlia Felix de Amesti, Santiago, Chile

ndia Shoba Raja, BasicNeeds, Bangalore, ndia Saju Mannarath, BasicNeeds, Bangalore, ndia Thankachan Sagar, Mental Health Centre, Thiruvananthapuram, ndia

Repblica Islmica do Iro Mohammad Taghi Yasamy, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, Cairo, Egipto

iv Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Ahmad Hajebi, Departamento de Psiquiatria, Instituto Psiquitrico de Teero, Universidade de Cincias Mdicas, Teero, Republica Islmica do Iro

Ahmad Mohit, Universidade de Cincias Mdicas de Teero, Teero, Republica Islmica do Iro

Arbia Saudita Abdullah Dukhail Al-Khathami, Ministrio da Sade, Al-Khobar, Arbia Saudita Aqeel Alghamdi, Directorado Geral de Sade da Provncia Leste, Dammam, Arbia Saudita Mohammed Ali Al-Zahrani, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita Khalid AbdulRahman Al-Turki, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita Mahdi BumadiniAl-Quhtani, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia Saudita Sheikh Idris Abdel Rahim, College of Medicine, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia Saudita

frica do Sul (Mpumalanga) Sannah Mohlakoane, Department of Health and Social Services, Nelspruit, frica do Sul Melvyn Freeman, Joanesburgo, frica do Sul Rita Thom, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, Joanesburgo, frica do Sul

frica do Sul (Moorreesburg) Gunter Winkler, Department of Health, Provincial Government of the Western Cape, Malmesbury, frica do Sul

Lynette Theron, Department of Health, Provincial Government of the Western Cape, Malmesbury, frica do Sul

Uganda Sheila Ndyanabang, Ministrio da Sade, Kampala, Uganda Irene Among, Basic Needs, Kampala, Uganda Thomas Walunguba, Hospital de Masaka, Kampala, Uganda Gerald Kakande, Ntete Centro de Sade IV, Sembabule, Kampala, Uganda

Reino Unido da Gr Bretanha e da Irlanda do Norte Sally Gorham, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Alison Goodlad, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Natalie Keefe, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Maya Doolub, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Mensah Osei-Asibey, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Waltham Forest Community & Family Health Services, Walthamstow, Londres, Reino Unido

Apoio de secretariado e administrativoAdeline Loo (WHO/Geneva), Elodie Martin (WHO/Geneva)Yvonne Chung (Wonca)

Design grfico e composio: Ins Communication, www.inis.ie

Reviso: Susan Kaplan

v

Abreviaturas e siglas usadas neste relatrioSIGLAS TTULO COMPLETO

ADIC Agncia de Desenvolvimento Internacional do Canada

CAPS Centro de Ateno Psicossocial

CSMC Centro de sade mental comunitrio (exemplo do Chile)

CSF Centro de Sade Familiar (exemplo do Chile)

DPCO Doena pulmonar crnica obstrutiva

EASM Equipa de apoio de sade mental (exemplo do Brasil)

ESF Estratgia de Sade Familiar (exemplo do Brasil)

ETI Equivalncia de Tempo Inteiro

IC Intervalo de Confiana

INSEC Instituto Nacional para Sade e Excelncia Clnica

MEEM Mini exame do estado mental

OMMF Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

OMS Organizao Mundial de Sade

OPS Organizao Pan Americana de Sade

OCS Organizaes de Cuidados Primrios (exemplo do Reino Unido)

PCSMU Pacote de Cuidados de Sade Mnimos do Uganda

SMI Sintoma medicamente inexplicado

SNS Servio Nacional de Sade (exemplo do Reino Unido)

SUS Sistema nico de Sade (exemplo do Brasil)

SVAM Servios Voluntrios Alm Mar

VIH/SIDA Vrus de Imunodeficincia Humana/Sindroma de Imunodeficincia Adquirida

Wonca Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia

vi Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

vii Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de FamliaDurante demasiado tempo, as perturbaes mentais tm sido largamente ignoradas no mbito dos esforos desenvolvidos para reforar os cuidados de sade primrios. Isto tem acontecido apesar de as perturbaes mentais poderem ser encontradas em todos os pases, em mulheres e homens, em todas as etapas da vida, entre ricos e pobres, e tanto em localizaes rurais como urbanas; e apesar de a integrao da sade mental nos cuidados primrios facilitar servios holsticos e centrados no indivduo, e como tal, ter um papel fulcral em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata

Percepes errneas em relao natureza das perturbaes mentais e ao seu tratamento tm contribudo para que estas tenham sido negligenciadas. Por exemplo, muitas pessoas pensam que as perturbaes mentais afectam apenas um pequeno subgrupo da populao, mas a reali-dade que 60% das pessoas que vo a consultas a nvel dos cuidados primrios tm uma perturbao mental diagnosticvel. Outras pessoas pensam que as perturbaes mentais no podem ser tratadas, mas sabido que existem tratamentos eficazes e que estes podem ser uti-lizados com sucesso a nvel dos cuidados primrios. Alguns acreditam que as pessoas com perturbaes mentais so violentas ou instveis, e portanto devem ser encarceradas, quando na verdade a vasta maioria dos indivduos afectados no so violentos e so capazes de viver produtivamente dentro das suas comunidades.

Este relatrio fala sobre vrias pessoas que receberam cuidados de sade mental a nvel dos servios de cuidados primrios. Juan, do Chile, tem sofrido de esquizofrenia durante toda a sua vida adulta. Antes dos servios integrados para problemas de sade mental terem sido introduzidos nos cuidados primrios, a sua doena foi mal gerida e ele foi repetidamente envi-ado para um hospital psiquitrico, onde sofreu e testemunhou numerosos abusos de direitos humanos. Esta parte da sua histria infelizmente bastante comum. No entanto, com a criao de servios de cuidados primrios para a sade mental na sua comunidade, a doena de Juan passou a ser bem gerida e ele pde reintegrar-se na sua famlia. Nos ltimos quatro anos, ele no teve que voltar ao hospital psiquitrico.

Numa parte diferente do mundo, Daya, do Zimbabu, foi diagnosticada com VIH/SIDA quando estava grvida da sua primeira criana. Daya caiu numa depresso profunda, que con-tinuou aps o nascimento do seu beb. Felizmente, o seu profissional de cuidados primrios identificou a depresso de Daya, iniciou tratamento e referenciou-a a outros servios baseados na comunidade. Depois de vrias semanas de tratamento, Daya finalmente sentiu as nuvens negras a evaporarem-se e ficou novamente capaz de gozar a sua vida e apreciar o milagre da sua primeira criana.

viii Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Como estas e outras histrias neste relatrio ilustram de forma tocante, o ponto de partida dos cuidados primrios so as pessoas. A integrao de servios de sade mental nos cuida-dos primrios a maneira mais vivel de assegurar que as pessoas tenham acesso a cuidados de sade mental quando precisam. As pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais perto da sua casa, continuando desta forma junto das suas famlias e mantendo as suas activi-dades quotidianas. Alm disso, evitam custos indirectos associados com a procura de cuidados especializados em locais distantes. Cuidados de sade mental prestados a nvel dos cuidados primrios minimizam o estigma e a discriminao, e eliminam o risco das violaes de direitos humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos. Por outro lado, como este relatrio demons-trar, a integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios gera bons resultados de sade a custos razoveis. No entanto, os sistemas gerais de cuidados primrios tm que ser for-talecidos antes que se possa razoavelmente esperar que a integrao da sade mental floresa.

A partilha da nossa comum condio humana obriga-nos a respeitar a aspirao universal por uma vida melhor, e a apoiar os esforos para alcanar um estado de completo bem-estar fsico, mental, e social, e no meramente a ausncia de doena e enfermidade. Atravs de cuidados primrios integrados pode-se reduzir a considervel carga global das perturbaes mentais no tratadas, melhorando assim a qualidade de vida de centenas de milhes de pacientes e das suas famlias.

essencial que os pases examinem e implementem os 10 princpios comuns para a integrao bem sucedida descritos neste relatrio. Do nosso lado, a OMS e a Organizao Mundial de Mdicos de Famlia esto empenhadas em ajudar os pases a implementar e melhorar os cui-dados de sade mental a nvel dos cuidados primrios, e instam todas as outras entidades a colocar o mesmo empenho na luta por este objectivo.

Dra. Margaret ChanDirectora Geral

Organizao Mundial de Sade

Professor Chris van WeelPresidente Mundial

Organizao Mundial de Mdicos

de Famlias (Wonca)

1 Sumrio executivo

Este relatrio sobre a integrao da sade mental nos cuidados primrios, que foi desenvolvido conjuntamente pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca), apresenta a justificao e as vantagens de se prestarem servios de sade mental a nvel dos cuidados primrios. Ao mesmo tempo, fornece conselhos sobre como implementar e melhorar cuidados primrios para a sade mental, e descreve como uma variedade de sistemas de sade realizaram esta transformao com sucesso.

As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, cobram um enorme preo em termos de sofrimento, invalidez e perda econmica. Apesar das

1. As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, cobram um enorme preo em termos de sofrimento, invalidez e perda econmica.

2. Apesar das possibilidades existentes de tratar com sucesso as perturbaes mentais, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem o tratamento mais bsico.

3. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam.

4. Os cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos de custo, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes.

5. Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnos-ticar, tratar, apoiar, e referenciar pessoas com perturbaes mentais de forma eficaz; essencial que os profissionais de cuidados primrios estejam adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho na rea de sade mental.

6. No h um modelo nico de boa prtica que possa ser seguido em todos os pases. Pelo contrrio, sucessos tm sido alcanados atravs da aplicao sensata de princpios gerais a nvel local.

7. A integrao mais bem sucedida quando a sade mental incorporada na poltica de sade e nas estruturas legislativas e apoiada por lideranas credveis, recursos adequados e administrao continuada.

8. Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental devem estar coordenados com uma rede de servios a diferentes nveis de cuidados e complementados por um desenvolvimento mais geral do sistema de sade.

9. Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a transio para cuidados primrios integrados para a sade mental.

10. A sade mental fundamental em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero atingidos at a sade mental ser integrada nos cuidados primrios.

Sumrio executivoMensagens Chave deste relatrio

2 Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

possibilidades existentes de tratar distrbios mentais com sucesso, apenas uma pequena mino-ria daqueles que o necessitam recebem apenas o tratamento mais bsico. Integrar servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental que necessitam. Os cuida-dos primrios para a sade mental so acessveis em termos de preo, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes.

Este relatrio est dividido em partes distintas de modo a responder a diferentes necessidades.

A Parte 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para sade mental den-tro do sistema de sade mais geral.

O Captulo 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade mental dentro do sistema de sade mais geral. Descreve como os cuidados primrios para a sade mental integrados funcionam da melhor forma quando so apoiados por outros nveis de cuidados, incluindo servios baseados na comunidade e servios hospitalares. A WHO Service Organization Pyramid for an Optimal Mix of Services for Mental Health (Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao Ideal de Servios para a Sade Mental) descreve os componentes necessrios de qualquer sistema de sade mental e mostra como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para oferecer cui-dados abrangentes e integrados. Os cuidados primrios para a sade mental formam uma parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial de cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca suficiente para satisfazer toda a variedade de necessidades relativamente sade mental da populao.

O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios (ver Caixa ES.1). Esboa o impacto actual das perturbaes mentais pelo mundo fora, e os dfices comuns na resposta do sector da sade. Este captulo explica em seguida como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs dos cuida-dos primrios melhora a acessibilidade e promove os direitos humanos e, em ltima anlise, produz melhores resultados a nvel da sade com menores custos para indivduos, famlias e governos.

A Parte 2 explica como integrar a sade mental nos cuidados primrios com sucesso e reala 10 princpios comuns que so vitais para esta iniciativa (ver caixa ES.2). Tambm apresenta 12 casos-exemplo detalhados para ilustrar como uma variedade de sistemas de sade realizaram esta transformao. Os exemplos de boa prtica ilustram vrios pontos importantes. Primeiro, no h uma nica abordagem que possa ser seguida por todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso atingido atravs da aplicao sensata a nvel local dos 10 princpios gerais esboados na caixa ES.2. Segundo, necessria uma gesto cuidadosa. Terceiro, especialmente quando profissionais de cuidados sade primrios abordam a sade mental pela primeira vez, essen-cial um programa de formao e assistncia gradual e detalhado. Finalmente, um sistema geral de cuidados primrios eficaz um pr-requisito essencial para a integrao bem sucedida de servios de sade mental.

Os 12 exemplos de boa prtica so sumarizados em seguida.

3 Sumrio executivo

1. A carga de perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais ocorrem em todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial para os indivduos afectados e as suas famlias, e levam a dificuldades econmicas e sociais significativas que afectam a sociedade no seu todo.

2. Os problemas de sade mentais e fsicos esto interligados. Muitas pessoas sofrem tanto de problemas de sade fsicos como mentais. Servios de cuidados primrios integrados ajudam a assegurar que as pes-soas so tratadas de uma maneira holstica, satisfazendo as necessidades de sade mental de pessoas com doenas fsicas, assim como as necessidades de sade fsica de pessoas com perturbaes mentais.

3. O dfice de tratamento em relao s perturbaes mentais enorme. Em todos os pases h uma diferena significativa entre a prevalncia de perturbaes mentais, de um lado, e o nmero de pessoas a receber tratamento e cuidados, do outro lado. Cuidados primrios para a sade mental ajudam a diminuir esta diferena.

4. Cuidados primrios para sade mental optimizam o acesso. Quando a sade mental integrada nos cuidados primrios as pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, conservando assim as suas famlias juntas e possibilitando a manuteno das suas actividades quotidianas. Cuidados primrios para sade mental tambm facilitam iniciativas realizadas junto da populao e a promoo de sade mental, assim como a monitorizao e a gesto a longo-prazo de indivduos afectados.

5. Cuidados primrios para sade mental promovem o respeito pelos direitos humanos. Servios de sade mental prestados em cuidados primrios minimizam o estigma e a discriminao. Tambm eliminam o risco de violaes de direitos humanos que podem ocorrer em hospitais psiquitricos.

6. Cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos de custo e apresentam um boa relao custo-benefcio. Servios de cuidados primrios para a sade mental so menos caros que hospitais psiquitricos para os pacientes, comunidades, assim como para os gover-nos. Alm disso, pacientes e famlias evitam custos indirectos associados com a procura de cuidados especializados em locais distantes. O tratamen-to de perturbaes mentais comuns tem uma boa relao custo-benefcio, e investimentos por parte de governos podem trazer benefcios importantes.

7. Cuidados primrios para sade mental geram bons resultados em termos de sade. A maioria das pessoas com perturbaes mentais que so tratadas em cuidados primrios apresentam bons resultados, particularmente quando ligados a uma rede de servios ao nvel secundrio e na comunidade.

Caixa ES.1 Sete razes vlidas para integrar a sade mental nos cuidados primrios


Argentina: cuidados primrios para a sade mental dirigidos por mdicos na Provncia de Neuqun, na Regio da Patagnia. Mdicos de cuidados primrios realizam o diagnstico, tratamento, e reabilitao de pacientes com distrbios mentais severos. Os pacientes recebem tratamento ambulatrio na suas comunidades. Psiquiatras e outros especialistas de sade men-tal esto disponveis para examinar e aconselhar em casos complexos. Um centro de reabilitao baseado na comunidade oferece cuidados clnicos complementares e serve como um local para o treino de internos de medicina geral e de profissionais de cuidados primrios. O programa tem levado a um aumento da procura de cuidados de sade mental e tem permitido a pes-soas com perturbaes mentais permanecer nas suas comunidades e socialmente integrados. Dado que os psiquiatras so solicitados com moderao e evitam-se cuidados institucionais, os custos so mais baixos e o acesso a servios procurados optimizado.

Austrlia: cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em clnicas de clnica geral em reas urbanas degradadas de Sidney. Mdicos de clnica geral prestam cuida-dos primrios para a sade mental, com o conselho e apoio de enfermeiros comunitrios de psico-geriatria, psiclogos, e psiquiatras geritricos. A chave para este modelo so cuidados compatveis, colaborativos, e partilhados entre cuidados primrios, servios comunitrios, e servios especializados, que incluem cuidados comunitrios para os idosos, medicina geri-trica, e psiquiatria para idosos. Com o passar do tempo, os clnicos gerais tm precisado de menos conselhos e apoio, e tm atingido melhores resultados em termos da manuteno da continuidade dos cuidados.

Belize: cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos. Profissionais de enfermagem psiquitrica desempenham vrias actividades de cuidados primrios, incluindo visitas ao domiclio e a formao de profissionais de cuidados primrios. A sua introduo tem facilitado numerosas melhorias: os internamentos no hospital psiquitrico foram reduzi-dos; os servios ambulatrios aumentaram; e programas de preveno e promoo de sade mental baseados na comunidade esto agora estabelecidos. Embora esta abordagem ainda no tenha resultado num servio de sade mental totalmente integrado, um nmero de lies importantes foram aprendidas. Em pases em que h poucos especialistas de sade mental trei-nados, uma abordagem em duas etapas, na qual as capacidades dos profissionais de cuidados primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode ser mais adequada que uma tentativa de alcanar cuidados de sade mental totalmente integrados em apenas uma etapa.

Brasil: cuidados primrios integrados para sade mental na cidade de Sobral. Profissionais de cuidados primrios desempenham avaliaes da sade fsica e mental de todos os pacientes. Eles tratam os pacientes se forem capazes de o fazer, ou solicitam uma avaliao por parte de uma equipa especializada em sade mental, que faz visitas regulares aos centros de sade familiar. Consultas conjuntas so realizadas com a participao de especialistas de sade men-tal, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados de sade mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao e superviso, atravs da qual profissionais de cuidados primrios adquirem capacidades que possibilitam maior competncia e autonomia em lidar com perturbaes mentais. Ao longo do tempo, os profissionais de cuidados primrios tm adquirido mais auto-confiana, competn-cia, e independncia em lidar com os problemas de sade mental dos seus pacientes. Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao de sade mental em cuida-dos primrios.

5 Sumrio executivo

Chile: cuidados primrios para a sade mental integrados no distrito de Macul em Santiago. Clnicos gerais fazem o diagnstico de perturbaes mentais e receitam medicaes quando necessrio; psiclogos disponibilizam terapia individual, familiar, ou de grupo; e outros mem-bros da equipa de sade familiar desempenham funes de suporte. Um centro comunitrio de sade mental presta apoio e superviso continuados a clnicos gerais. Vias de acesso ao trata-mento claros com linhas de responsabilidade e referenciao ajudam todos os membros das equipas multi-disciplinares de sade familiar. Dados do servio de sade mostram que, com o passar do tempo, mais pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas com sucesso no centro de sade familiar. A satisfao dos utilizadores tambm tem aumentado.

ndia: cuidados primrios para a sade mental integrados, no Distrito de Thiruvanan-thapuram, no Estado de Kerala. Tcnicos de sade qualificados diagnosticam e tratam perturbaes mentais como parte das funes de cuidados primrios gerais. Uma equipa multi-disciplinar distrital de sade mental oferece servios clnicos junto da populao, incluindo a gesto directa de casos complexos, formao em servio, e apoio aos tcnicos mdicos qua-lificados e a outros profissionais de cuidados primrios no centro de cuidados primrios. Ao longo do tempo, centros de cuidados primrios tm assumido a responsabilidade por diri-gir independentemente consultas de sade mental com apoio mnimo por parte da equipa de sade mental. Por outro lado, a disponibilidade grtis e imediata de medicaes psicotrpicas nas consultas tem permitido aos pacientes receber tratamento nas suas comunidades, redu-zindo imensamente desta maneira as despesas e o tempo gastos nas deslocaes para hospitais.

Republica Islmica do Iro: integrao a nvel nacional da sade mental nos cuidados primrios. Clnicos gerais prestam cuidados de sade mental como parte das suas respon-sabilidades mdicas gerais, e assim os pacientes recebem servios integrados e holsticos nos centros de cuidados primrios. Se os problemas so complexos, os pacientes so referidos aos centros de sade distritais ou da provncia, que recebem apoio de especialistas de sade men-tal. Profissionais de sade comunitrios assistem no processo identificando e referindo pessoas nas suas aldeias para observao nos cuidados primrios. Uma importante caracterstica da integrao Iraniana da sade mental tem sido o seu mbito nacional, especialmente nas reas rurais. Uma poro significativa da populao do pas est agora coberta por cuidados de sade mental aceitveis, acessveis e de baixo custo.

Arbia Saudita: cuidados primrios para a sade mental integrados, na Provncia Leste. Mdicos de cuidados primrios prestam servios de sade mental bsicos atravs de cuidados primrios, e mdicos de cuidados primrios seleccionados, que receberam formao adicional, servem como fontes de referenciao para casos complexos. Um centro comunitrio de sade mental presta servios complementares, tais como reabilitao psico-social. Como resultado da formao e do apoio continuado pela parte de especialistas de sade mental baseados no centro de sade mental comunitria, o conhecimento e a gesto de perturbaes mentais por parte dos mdicos tem melhorado. Muitas pessoas com perturbaes mentais que de outra maneira no teriam sido detectadas, ou que teriam ento sido hospitalizadas, so agora trata-das na comunidade.

frica do Sul: servios de cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito Ehlanzeni, na Provncia de Mpumalanga. Dois modelos de servios distintos so usados. No primeiro modelo, um enfermeiro qualificado observa todos os pacientes com perturbaes


1. A poltica e os planos tm que incorporar cuidados primrios para a sade mental. O comprometimento da parte do governo em relao integrao de cuidados de sade mental, e uma poltica e legislao formais que concretizam este comprometimento, so fundamentais para o sucesso. A integrao pode ser facilitada no apenas atravs da poltica de sade mental, mas tambm atravs de uma poltica de sade geral que enfatiza os servios de sade mental ao nvel dos cuidados primrios. Directivas nacionais podem ser fundamentais para encorajar e dar forma a melhorias. Por outro lado, a identificao de necessidades a nvel local pode dar incio a um processo que se desenvolve e prospera com a subsequente facilitao por parte do governo.

2. Activismo e campanhas de informao so necessrias para mudar atitu-des e comportamentos. So importantes aspectos da integrao da sade mental. A informao pode ser usada de maneira propositada e estratgica para influenciar os outros a criar mudana. Tempo e esforo so necessrios para sensibilizar as lideranas polticas nacionais e locais, as autoridades de sade, rgos de direco e profissionais de cuidados primrios relativamente importncia da integrao da sade mental. Estimativas da prevalncia de perturbao mentais, a carga que impem se deixadas sem tratamento, as viola-es de direitos humanos que ocorrem frequentemente em hospitais psiquitricos, e a existncia de tratamentos eficazes baseados nos cuidados primrios, so frequentemente argumentos importantes.

3. necessria a formao adequada dos profissionais de cuidados primrios. Formao pr-servio e em servio de profissionais de cuidados primrios sobre questes de sade mental um pr-requisito essencial para a integrao da sade mental. No entanto, profissionais de sade tambm tm que desenvolver as suas competncias e ter superviso especializada ao longo do tempo. Modelos de cuidados colaborativos ou partilhados, nos quais consultorias e intervenes conjuntas so realizadas entre profissionais de cuidados primrios e especialistas de sade mental, so uma maneira particularmente promissora de fornecer formao e apoio continuados.

4. As tarefas de cuidados primrios tm que ser limitadas e realizveis. Geralmente, os profissionais de cuidados primrios trabalham no seu melhor quando as suas tarefas so limitadas e realizveis. Decises sobre reas de responsabilidade especficas devem ser tomadas depois de uma consulta s diferentes partes interessadas na comunidade, uma avaliao dos recursos humanos e financeiros disponveis, e uma considerao cuidadosa dos pontos fortes e fracos do sistema de sade actual relativamente abordagem da sade mental. As funes dos profissionais de cuidados primrios podem ser alargadas medida que os profissionais adquirem mais competncias e confiana.

5. Profissionais e instituies especializadas de sade mental devem estar disponveis para apoiar os cuidados primrios. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser acompanhada por servios complementares, em particular por componentes de cuidados secundrios aos quais os profissionais de cuidados primrios podem recorrer para referenciao, apoio, e superviso. Este apoio pode vir de centros comunitrios de sade mental, hospitais de nvel secundrio, ou de profissionais qualificados

10 Princpios para integrar a sade mental nos cuidados primriosCaixa ES.2

7 Sumrio executivo

a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primrios. Os espe-cialistas podem variar desde enfermeiros psiquitricos a psiquiatras.

6. Os pacientes devem ter acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais nos cuidados primrios. Acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais vital para a integrao bem sucedida da sade mental nos cuidados primrios. Isto obriga os pases a distribuir directamente medicamentos psicotrpicos aos servios de cuidados primrios em vez de o fazer atravs de hospitais psiquitricos. Os pases precisam tambm de rever e actualizar a legislao e as normas para permitir a profissionais de cuidados primrios receitar e fornecer medicamentos psicotrpicos, particularmente quando especialistas de sade mental e mdicos so escassos.

7. A integrao um processo, no um acontecimento. At quando uma poltica existe, a integrao demora tempo e tipicamente envolve uma srie de desenvolvimentos. Reunies com um conjunto de de partes interessadas so essenciais e, em alguns casos, h que superar cepticismos e resistncias considerveis. Depois de a ideia de integrao ter ganho aceitao geral ainda h muito trabalho a fazer. Os profissionais de sade precisam de formao e pode ser necessrio contratar pessoal adicional. Antes que qualquer destas coisas possa ocorrer, vai ser necessrio aprovar e distribuir oramentos.

8. Um coordenador de servios de sade mental crucial. A integrao da sade mental nos cuidados primrios pode ser gradual e oportunista, inver- tendo ou mudando a direco, e problemas inesperados podem por vezes ameaar os resultados ou at a sobrevivncia do programa. Os coordenadores de sade mental so cruciais na conduo dos programas volta destes desa- zfios e na promoo do processo de integrao.

9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com a sade, com organizaes no governamentais, com profissionais de sade ao nvel da aldeia ou da comunidade e com voluntrios necessria. Sectores governamentais fora da rea da sade podem trabalhar de forma eficaz com os cuidados primrios para ajudar pacientes com perturbaes mentais a ganhar acesso a iniciativas educativas, sociais e de emprego necessrias para a sua recuperao e completa integrao na comunidade. Organizaes no governamentais, profissionais de sade ao nvel da aldeia ou da comunidade e voluntrios tm frequentemente um papel importante no apoio a cuidados primrios para a sade mental. Profissionais de sade ao nvel da aldeia ou comunidade podem ser usados para identificar e referir pessoas com distrbios mentais a instituies de cuidados primrios; organizaes no governamentais baseadas na comunidade podem ajudar os pacientes a tornarem-se mais funci-onais e a diminuir a sua necessidade de hospitalizao.

10. Recursos financeiros e humanos so necessrios. Apesar dos cuidados primrios para a sade mental terem uma boa relao custo-benefcio, so neces-srios recursos financeiros para estabelecer e manter um servio. Custos de formao tm que ser cobertos e profissionais de sade primrios e comunitrios podem ser precisos. Especialistas de sade mental que prestam apoio e superviso tambm tm que ser contratados.


mentais no centro de cuidados primrios. No segundo modelo, perturbaes mentais so geridas como qualquer outro problema de sade, e todos os profissionais de cuidados primrios tratam pacientes com perturbaes mentais. Significativamente, os centros tm tido a tendncia de adoptar o modelo que melhor se presta aos recursos que tm disponveis e s suas necessidades locais. Comeando com um ponto de partida em que no existiam quais-quer servios em 1994, metade dos centros no distrito estavam a prestar servios de sade mental em 2002, e no comeo de 2007 mais de 80% das clnicas estavam a prestar servios. Os enfermeiros de cuidados primrios e os pacientes esto geralmente satisfeitos com a abord-agem integrada.

frica do Sul: uma parceria para cuidados primrios de sade mental no Distrito de Moorreesburg, na Provncia do Cabo Ocidental. Enfermeiros de cuidados primrios gerais prestam servios de sade mental bsicos no centro de cuidados primrios, e enfermeiros especializados em sade mental e um psiquiatra visitam o centro ocasionalmente para gerir casos complexos ou providenciar superviso aos enfermeiros de cuidados primrios. Dado que os pacientes so examinados dentro da mesma clnica, o acesso a cuidados de sade men-tal melhorado e o estigma potencial reduzido. Os profissionais de cuidados primrios esto geralmente satisfeitos com o modelo. Eles apreciam as visitas regulares por parte do enfer-meiro de sade mental e do psiquiatra, os quais prestam formao continuada no servio, assim como apoio nos casos complexos. O modelo est a ser actualmente examinado ao nvel de provncia e a nvel nacional para possvel implementao em partes do pas com caracters-ticas semelhantes.

Uganda: cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito de Sembabule. Profissionais de cuidados primrios identificam problemas de sade mental, tratam pacientes com perturbaes mentais comuns e pouco complicadas ou com perturbaes mentais crni-cas estveis, lidam com emergncias, ou referenciam pacientes que precisam de mudanas na medicao ou hospitalizao. Servios hospitalares especializados em intervenes junto da comunidade facilitam a tutoria continuada e a formao de profissionais de cuidados primrios. Por outro lado, equipas de sade em aldeias, que incluem voluntrios, ajudam a identificar, referenciar, e monitorizar pessoas com perturbaes mentais. O tratamento de sade mental em cuidados primrios, comparado com o antigo modelo de cuidados institu-cionais, tem melhorado o acesso, produzido melhores resultados e minimizado a disrupo na vida das pessoas.

Reino Unido da Gr Bretanha e Irlanda do Norte: Cuidados primrios para sade men-tal para comunidades desfavorecidas em Londres. Um consultrio de cuidados primrios no leste de Londres desenvolveu uma maneira inovadora de incluir e integrar populaes des-favorecidas, incluindo imigrantes e pessoas sem abrigo, o que levou a cuidados primrios holsticos para sade mental e necessidades de sade fsica melhorados, identificao precoce de doena e da comorbilidade, reduo do estigma e incluso social. Esta prtica tambm tem mostrado progresso significativo na ajuda a pacientes com intervenes de reabilitao psicos-social. Uma caracterstica chave desta boa prtica a ligao forte que tem desenvolvido com servios de sade e comunitrios de nvel secundrio, assim como uma variedade de organiza-es e servios que lidam com emprego, habitao, e assuntos legais.

9 Sumrio executivo

A Parte 2 conclui enfatizando a necessidade de considerar os 10 princpios para a integrao, juntamente com o conjunto de directrizes para o fortalecimento do sistema de sade cons-tantes no Pacote de Orientao sobre Poltica e Servio de Sade Mental da OMS (WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package), para fazer dos cuidados primrios inte-grados para sade mental uma realidade.

O Anexo 1 fornece informao sobre as capacidades e competncias que so necessrias para observar, diagnosticar, tratar, apoiar, e referenciar de forma efectiva pessoas com pertur-baes mentais. O contexto dos cuidados primrios apresenta desafios especficos para os profissionais de sade, incluindo populaes de pacientes diversas e problemas de comorbi-lidade mental e fsica. Os profissionais de cuidados primrios devem realizar duas funes chave para prestarem cuidados primrios para sade mental de boa qualidade: observao e diagnstico de perturbaes mentais; e servios de tratamento, apoio, referncia, e pre-veno. Para realizar estas funes, os profissionais de cuidados primrios necessitam de capacidades de comunicao de nvel avanado. Educao sobre tpicos de sade mental deve ocorrer durante a educao pr-servio, o estgio ou o internato dos profissionais de cuidados primrios, assim como ao longo das suas carreiras, sob a forma de cursos de curta durao, educao continuada, e superviso e apoio contnuos.

A integrao da sade mental requer liderana e empenho a longo prazo. No entanto, os cui-dados primrios integrados para a sade mental so um objectivo alcanvel, e, como j foi demonstrado por numerosos sistemas de sade, podem atingir-se melhorias significativas neste domnio. Os cuidados primrios integrados para sade mental no so s a abordagem mais desejvel; so tambm uma abordagem vivel at em pases de rendimento baixo ou mdio.


IntroduoTrinta anos depois da Declarao de Alma Ata sobre cuidados de sade primrios ter sido adoptada, os seus princpios chave permanecem alicerces fundamentais para a melhoria da sade a nvel mundial. O primeiro princpio da Declarao reafirma a Constituio da Organi-zao Mundial de Sade (OMS): a sade um estado de bem-estar fsico, mental, e social completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade1. Reiterando a importncia dos cuidados primrios, o Relatrio Mundial de Sade 2008 da OMS argumenta que uma reno-vao e um reforo dos cuidados primrios agora mais importante do que nunca.2

No entanto, a viso dos cuidados primrios para sade mental ainda no foi realizada na maio-ria dos pases. Falta de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e, por vezes, resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e pela parte dos profissionais de sade, tm dificultado o desenvolvimento de servios.3 Em vez disso, mui-tos pases ainda confiam em abordagens ao tratamento ultrapassadas com base em hospitais psiquitricos, que so maioritariamente ineficazes e com uma alta propenso a violaes dos direitos humanos. Muitos pases de baixo e mdio rendimento no tm sequer infra-estru-tura e servios bsicos de cuidados primrios, o que dificulta o sucesso da integrao da sade mental.

A negligncia para as questes de sade mental continua apesar da existncia de evidncia sobre a alta prevalncia de distrbios mentais, e os custos substanciais que estes distrbios impem aos indivduos, famlias, comunidades, e sistemas de sade quando no tratados. A negligncia tem continuado tambm, apesar de muitos estudos terem mostrado que existem tratamentos efectivos e que estes podem ser prestados com sucesso em settings de cuidados primrios.

Assim, em justaposio com as comemoraes de Alma Ata e com apelos a favor de uma ateno renovada nos cuidados primrios, a dura realidade que nunca se asseguraro cuida-dos holsticos enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios.

O que precisa de ser feito bastante claro. necessrio encerrar os grandes hospitais psiqui-tricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de sade mental precisam de ser prestados atravs de centros de cuidados primrios e de outros servios baseados na comunidade.4 Para que esta transio ocorra de forma bem sucedida, os profissionais de cuidados primrios tm que ser treinados e apoiados por nveis de servio mais especializados.

Como este relatrio mostrar, tratar as perturbaes mentais to cedo quanto possvel, hols-ticamente, e perto da casa e da comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de sade. Alm disso, os cuidados primrios oferecem oportunidades incomparveis para a preveno das perturbaes mentais e a promoo da sade mental, para a educao da famlia e da comunidade e para a colaborao com outros sectores.

11 Introduo

Definio de cuidados primrios para a sade mental

Neste relatrio, os cuidados primrios para a sade mental referem-se especificamente aos servios de sade mental que esto integrados nos cuidados de sade gerais a nvel dos cuidados primrios. Os cuidados primrios para a sade mental dizem respeito a todas as perturbaes mentais diagnosticveis, assim como a questes de sade mental que afectam o bem-estar fsico e mental. Servios dentro desta definio incluem:

intervenes de primeira linha prestadas como uma parte integral dos cuidados de sade gerais; e

cuidados de sade mental prestados por profissionais de cuidados primrios qualificados e apoiados para prestar cuidados de sade mental.

Embora este relatrio reconhea a importncia de programas baseados na comunidade, estes no so o foco deste relatrio; nem o so os cuidados auto-geridos, cuidados no domiclio ou cuidados de sade mental informais prestados por membros da comunidade. Da mesma maneira, este relatrio no enfatiza a preveno de perturbaes mentais ou a promoo de sade mental, a no ser que estes programas sejam realizados como parte dos cuidados primrios em dispositivos de sade geral. Finalmente, questes relacionadas com a colaborao com outros ministrios governamentais, tais como a educao, assistncia social e trabalho, assim como o envolvimento de utentes e membros de famlia, so abordados apenas na medi-da em que eles tenham um impacto em servios de cuidados primrios para a sade mental.

Apesar deste relatrio usar uma definio restrita dos cuidados primrios para a sade men-tal, ele reconhece plenamente que necessria a existncia de servios de sade mental de vrios tipos em qualquer pas ou sistema de sade. Os cuidados primrios para a sade men-tal formam uma parte necessria dos cuidados abrangentes de sade mental, assim como uma parte essencial dos cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca so sufi-cientes para preencher todas as diferentes necessidades de sade mental da populao.

Detalhes adicionais so fornecidos na Parte 1, Captulo 1, que descreve a combinao ideal de servios de sade mental como parte de sistemas baseados em cuidados primrios. A estrutura especfica de qualquer sistema depender invariavelmente do contexto nico de cada pas ou sistema de sade, mas dever de qualquer maneira incorporar os princpios gerais esboados pelo modelo de servios contido na Declarao de Alma Ata.

mbito do relatrio Este relatrio est dividido em partes distintas, com diferentes necessidades em vista.

A Parte 1 disponibiliza o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade mental dentro do sistema de sade mais geral. apresentado um modelo de organizao de servios para mostrar como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para prestar cuidados de sade mental abrangentes e integrados. A Parte 1 descreve tambm o funda-mento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios. Esta parte esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mundial e os dfices comuns na resposta por parte do sector de sade. Explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios melhorar o acesso e promover o respeito pelos


direitos humanos, e em ltima anlise produzir melhores resultados de sade. Com custos mais baixos tanto para os indivduos, como para as famlias e os governos.

A Parte 2 explica em detalhe como integrar com sucesso a sade mental nos cuidados primrios. So apresentados dez princpios gerais, que podem ser aplicados a todos os esforos de integrao da sade mental, independentemente do nvel de recursos do pas. A Parte 2 tambm apresenta casos-exemplo detalhados para ilustrar como vrios sistemas de sade real-izaram esta transformao.

O Anexo 1 fornece informao sobre como diagnosticar e tratar perturbaes mentais nos cuida-dos primrios. Descreve tambm as competncias base necessrias para gerir perturbaes mentais a nvel dos cuidados primrios de forma efectiva. Finalmente, o Anexo 1 considera os modelos de formao e educao, que melhor podem preparar os profissionais de sade para cuidados de sade mental integrados.

Mensagens chave deste relatrio As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, criam

enormes custos em termos de sofrimento, incapacidade e perdas econmicas. Apesar das possibilidades actuais para tratar com eficcia as perturbaes mentais, apenas

uma pequena minoria daqueles que tm necessidades neste campo recebem pelo menos o tratamento mais bsico.

Integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de preencher o dfice de tratamento existente e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam.

Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de custos, e investi-mentos neste domnio podem trazer benefcios importantes.

Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar e referenciar pessoas com perturbaes mentais; essencial que os profissionais de sade mental estejam adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho de sade mental.

No h um nico modelo de boas prticas que possa ser seguido por todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs de uma aplicao sensata de princpios gerais a nvel local.

A integrao melhor sucedida quando a sade mental incorporada na poltica de sade e nos enquadramentos legislativos do sector e apoiada por lideranas credveis, recursos adequados e governao continuada.

Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental devem estar coordenados com uma rede de servios a diferentes nveis de cuidados, e com-plementados pelo desenvolvimento do sistema de sade mais geral.

Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a transio para os cuidados primrios para a sade mental integrados.

A Sade mental central em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero alcanados enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios.

13 Introduo

Referncias Introduo

1 Constitution of the World Health Organization. Geneva, World Health Organization, 1946.

2 World Health Report 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.

3 Saraceno B et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries. The Lancet, 2007, 370:11641174.

4 World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001.

Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental

PARTe 1


A carga das perturbaes mentais grande. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados. O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme. Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso. Os cuidados primrios para sade mental promovem o respeito

pelos direitos humanos.

Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de custo e tm uma boa relao custo-benefcio.

Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade.

Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primriosCaixa 1.1

Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental O Captulo 1 apresenta o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade mental dentro do sistema mais geral dos cuidados de sade. O captulo descreve como os cuidados primrios integrados para a sade mental funcionam melhor quando so apoiados por outros nveis de cuidados, incluindo os servios com base na comunidade e os servios hospitalares. Um modelo de organizao de servios da Organizao Mundial de Sade (OMS) apresentado para mostrar como diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para prestar cuidados abrangentes e integrados.

O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios. O captulo esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mun-dial, e os problemas normalmente encontrados na resposta do sector da sade. O captulo explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs de cuida-dos primrios melhorar o acesso e promover os direitos humanos, produzindo em ltima anlise melhores resultados de sade com custos mais baixos para indivduos, famlias, e governos (ver Caixa 1.1).

17 Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade

Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sadeOs cuidados primrios para a sade mental so um componente essencial de qualquer sistema de sade que funcione adequadamente. No entanto, para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental tm que ser complementados por outros nveis de cuidados. Estes incluem componentes de cuidados secundrios aos quais os profission-ais de cuidados primrios podem recorrer para referenciao, apoio e superviso. Ligaes com servios informais e servios baseados na comunidade so tambm necessrias. crucial compreender e apreciar estas relaes para compreender o papel dos cuidados primrios inte-grados de sade mental dentro do contexto do sistema geral de sade.

Mensagens chave Os cuidados primrios para a sade mental constituem uma parte necessria de cuida-

dos de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial dos cuidados primrios gerais.

A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para Sade Mental da OMS descreve os componentes necessrios para qualquer sistema de sade mental.

Os cuidados primrios para a sade mental, tal como definidos no modelo da OMS, so fundamentais, mas devem ser apoiados por outros nveis de cuidados incluindo servios baseados na comunidade e servios hospitalares, servios informais, e cuidados auto-geri-dos para preencher toda a variedade de necessidades de sade mental da populao.

A combinao ptima de servios a pirmide da OMSA OMS desenvolveu previamente um modelo descrevendo a combinao ptima de servios de sade mental. A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para Sade Mental da OMS prope a integrao dos servios de sade mental com os cuidados de sade gerais. Os cuidados primrios de sade mental integrados so um compo-nente fundamental deste modelo, e so apoiados por outros nveis de cuidados inclundo servios baseados na comunidade e servios hospitalares.1

CAPTUlO 1


O modelo da OMS baseado no princpio segundo o qual nenhum servio pode por si s preencher todas as necessidades de sade mental da populao. Apoio, superviso, colabo-rao, partilha de informao e educao atravs dos diferentes nveis de cuidados so essenciais em qualquer sistema. O modelo assume tambm que pessoas com perturbaes mentais precisam de estar envolvidas, embora em graus diferentes, na sua prpria recupera-o. O modelo promove o uso adequado de recursos, o envolvimento dos indivduos nos seus prprios cuidados de sade mental, e uma orientao baseada nos direitos humanos e na comunidade. Para o sistema formal de sade ser eficaz, a Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca) defende que cada famlia deve ter um mdico de famlia. Para os mdicos de famlia serem eficazes, eles devem ter acesso aos vrios tipos de servios especializados, tanto em settings hospitalares como na comunidade. Independentemente do nvel de recursos, todos os pases devem ter como objectivo obter a combinao ptima de servios de todos os nveis da pirmide, e avaliar regularmente o que est disponvel, com o objectivo de melhorar gradu-almente o conjunto dos servios disponveis.

Servios de cuidados primrios para a sade mental

Cuidados informais comunitrios

Instituies de longa estadia e

servios psiquitricos especializados

Servios psiquitricos em hospitais

gerais

Servios de sade mental comunitrios

serv

ios

info

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s

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CUSTOS

Baixa Altos

Alta Baixos

Cuidados auto-geridos

QUANTIDADE DE SERVIOS NECESSRIOS

A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para a Sade Mental

Figura 1.1


O modelo da OMS foi desenvolvido pela OMS e pela Wonca para enfatizar a dimenso de auto-cuidados que requerida a cada nvel de servio (ver Figura 1.1). Os auto-cuidados esto presentes na base da pirmide, e este nvel refere-se a cuidados sem uma contribuio profissional individual. A todos os nveis do sistema, auto-cuidados so essenciais e ocor-rem simultaneamente com outros servios. Isto est refletido na natureza tri-dimensional da pirmide. A cada nvel mais elevado da pirmide, os indivduos passam a ter um contacto cres-cente com assistncia professional. No entanto, os cuidados auto-geridos continuam a todos os nveis, o que por sua vez promove e encoraja a recuperao e melhor sade mental.

Os diferentes nveis do modelo OMS esto ilustrados na Figura 1.1.

Sistema de sade formalO sistema de sade formal inclui uma variedade de settings e nveis de cuidados prestados por profissionais de sade com diferentes antecedentes profissionais. Os detalhes variam de pas para pas mas os settings incluem cuidados primrios, servios baseados na comunidade incluindo equipas comunitrias, e servios ambulatrios, hospitais gerais, e, para uma pequena minoria dos pacientes, dispositivos de longa estadia. Os profissionais de sade tambm variam consideravelmente, mas incluem mdicos de clnica geral e outros profissionais de cuidados primrios, profissionais de sade comunitrios, psiclogos, assistentes sociais e psiquiatras.

Servios de cuidados primrios para a sade mentalOs cuidados de sade mental prestados nos servios de cuidados primrios gerais so o primeiro nvel de cuidados dentro do sistema de sade formal. Servios essenciais a este nvel incluem a identificao precoce de perturbaes mentais, o tratamento de perturbaes mentais comuns, a gesto de pacientes psiquitricos estabilizados, a referenciao para outros nveis quando necessrio, a ateno s necessidades de sade mental de pessoas com proble-mas fsicos, e a promoo e preveno de sade mental. Em pases desenvolvidos os cuidados primrios so prestados principalmente por mdicos, enquanto em pases de baixo e mdio rendimento, os enfermeiros prestam a maior parte dos cuidados primrios.

A continuidade dos cuidados um elemento chave de cuidados primrios eficazes, e quando h uma relao continuada entre um profissional de sade individual e um paciente, a quali-dade dos servios de sade mental nos cuidados primrios dever melhorar.

Os servios ao nvel de cuidados primrios so geralmente os mais acessveis, baratos e aceitveis para as comunidades. Quando a sade mental est integrada como parte destes servios, o acesso melhorado, mais provvel que as perturbaes mentais sejam identifica-das e tratadas, e os problemas de comorbilidade fsica e mental sejam geridos de uma maneira contnua.

Os servios psiquitricos em hospitais geraisPara algumas pessoas com perturbaes mentais graves a hospitalizao pode ser necessria em alguns perodos das suas vidas. Os Hospitais gerais distritais oferecem uma localizao acessvel e aceitvel para os cuidados mdicos e a superviso de pessoas com um agravamento agudo de perturbaes mentais 24 horas por dia, da mesma maneira que gerem agravamentos agudos de doenas fsicas. Os servios de sade mental prestados nos hospitais gerais distritais


tambm permitem acesso 24 horas por dia a servios para quaisquer problemas de sade fsica que possam ocorrer durante o internamento.

Idealmente, os hospitais gerais distritais devem ter unidades dedicadas ao tratamento de per-turbaes mentais e estas unidades devem ter uma organizao de espaos que facilite uma boa observao e cuidados adequados, minimizando desta maneira o risco de negligncia e suicdio.

Para minimizar o risco de violaes de direitos humanos, as instituies devem aderir a polti-cas e directrizes claras que apoiam o tratamento e gesto de perturbaes mentais dentro de uma estrutura que promove a dignidade e os direitos humanos, e que usa prticas clnicas base-adas em evidncia cientfica.

Servios de sade mental comunitriosOs servios de sade mental comunitrios so basicamente servios de sade mental espe-cializados baseados na comunidade. Incluem centros de dia, servios de reabilitao, equipas de crise mveis, servios teraputicos e residenciais supervisionados, lares comunitrios, apoio domicilirio, apoio a famlias e outros servios de apoio. Apesar de apenas alguns pases serem capazes de assegurar o conjunto completo de servios de sade mental baseados na comunidade, uma combinao de componentes baseados nas necessidades e requisitos locais essencial. Os servios de sade mental comunitrios fortes so particularmente essenciais como parte de qualquer programa de desinstitucionalizao, assim como para prevenir hospi-talizaes desnecessrias.

Tem sido verificado que as pessoas que recebem bons cuidados comunitrios tm melhores resultados de sade e de sade mental, e melhor qualidade de vida, do que as tratadas em hospitais psiquitricos. Para maximizar a sua efectividade, so necessrias ligaes fortes com outros servios para cima e para baixo na pirmide de cuidados.

Servios para longas estadias e servios psiquitricos especializadosPara uma pequena minoria de pessoas com perturbaes mentais so necessrios cuidados especializados para alm do que pode ser oferecido nos hospitais gerais. Por exemplo, pessoas com situaes complexas ou resistentes ao tratamento precisam por vezes de ser referenciadas a centros especializados para mais exames ou tratamento. Outras precisam ocasionalmente de cuidados continuados em dispositivos residenciais devido s suas perturbaes mentais graves ou sua incapacidade intelectual e falta de apoio familiar. A psiquiatria forense um outro tipo de servio especializado que se integra nesta categoria.

A necessidade de referenciao para servios especializados ou de longa estadia reduzida quando os hospitais gerais esto providos com profissionais de sade altamente especializa-dos tais como psiquiatras e psiclogos. No entanto, isto raramente possvel em pases de baixo rendimento onde a proporo de profissionais de sade mental em relao populao muito baixa.

As instituies de longa estadia ou de servios especializados no devem ser equiparados com os hospitais psiquitricos que dominaram os cuidados de sade mental durante a maior parte do sculo XX. Os hospitais psiquitricos tm uma histria de srias violaes de direitos


humanos, resultados clnicos pobres e programas de reabilitao inadequados. So tambm caros e consomem uma proporo desproporcionada das despesas de sade mental. A OMS recomenda que os hospitais psiquitricos sejam encerrados e substitudos por servios nos hospitais gerais, servios de sade mental comunitrios e servios integrados nos cuidados primrios. (Ver Parte 1, Captulo 2 para considerao adicional dos problemas dos hospitais psiquitricos.)

O sistema de sade informal

O sistema de sade mental informal inclui servios comunitrios informais, assim como cuidados auto-geridos sem contribuies especficas de profissionais de sade. Estes dois nveis de servio so descritos em seguida.

Cuidados comunitrios informaisOs cuidados comunitrios informais abrangem servios prestados na comunidade que no so parte dos sistemas de sade e da assistncia social formais. Exemplos destes cuidados incluem curandeiros tradicionais, profissionais de outros sectores, tais como professores, polcias, e trabalhadores de sade em aldeias, servios prestados por organizaes no governamentais, associaes de utentes e famlias, e pessoas leigas. Este nvel de cuidados pode ajudar a prevenir recadas entre pessoas que receberam alta de hospitais. Os servios informais so normalmente acessveis e aceitveis porque integram a comunidade. No entanto, os cuidados comunitrios informais no devem formar o ncleo da prestao de servios de sade mental, e no seria recomendvel que os pases dependessem unicamente destes servios.

Cuidados auto-geridosA maioria das pessoas devem ser encorajadas a gerirem os seus problemas de sade mental por si mesmas, ou com o apoio da famlia ou dos amigos. Os cuidados auto-geridos formam a base da pirmide de servio da OMS, na qual todos os outros cuidados esto baseados.

A nfase neste modelo em cuidados auto-geridos no deve ser confundida com uma atitude de culpar os indivduos por terem perturbaes mentais, nem por desviar a responsabilidade, de uma forma inadequada, para as pessoas no sentido de elas se deixarem de coisas. Pelo con-trrio, o modelo enfatiza parcerias entre os profissionais de sade e o paciente, assim como colaborao para promover um papel activo das pessoas com perturbaes mentais no seu prprio tratamento. Os papis dos indivduos podem variar desde a colaborao na tomada de decises relacionadas com o seu tratamento, e aderir activamente medicao receitada, at mudar comportamentos relacionados com a sade tais como o uso de lcool e drogas ou a lidar com o stress. Os cuidados auto-geridos so importante no s para as perturbaes mentais, mas tambm para a preveno e o tratamento de problemas de sade fsica.

Os cuidados auto-geridos so especialmente efectivos quando so apoiados por programas de promoo da sade que envolvem toda a populao e os servios de sade formais. As inter-venes de promoo da sade podem ter um papel importante na melhoria da literacia de sade mental atravs da ajuda que podem dar s pessoas para reconhecer os problemas ou doenas, melhorar o seu conhecimento sobre as causas das perturbaes e o seu tratamento, e inform-las sobre onde se devem dirigir para obter ajuda.


Os cuidados auto-geridos devem ser facilitados atravs de todos os servios e a todos os nveis da pirmide de servios da OMS.

Sumrio do captuloA integrao dos servios de sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser acompanhada pelo desenvolvimento de servios complementares, particularmente a nvel secundrio. A pirmide de servios da OMS descreve a combinao ptima de servios de sade mental para alcanar este tipo de abrangncia e integrao, e em ltima anlise para produzir os melhores resultados de sade para a populao.

Nunca demais enfatizar a necessidade de boas articulaes entre os cuidados primrios e os outros nveis de cuidados. Deve ser implementado um sistema claro de referenciao, referen-ciao de retorno e de articulao definido em conjunto com administradores de sade e com profissionais de sade a todos os nveis de servios.

Integrar a sade mental nos cuidados primrios exige liderana e empenho a longo-prazo. No entanto, para aqueles que escolhem este caminho, os benefcios so substanciais. O cap-tulo seguinte descreve o rac

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