Internação

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Correspondência para/ Correspondence to:Kênia Lara SilvaRua Corumbá, 214 Carlos Prates30710-280 Belo Horizonte, MG, BrasilE-mail: [email protected]

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%�� Serviços de assistência domiciliar.Cuidados domiciliares de saúde. SUS(BR). Planos e programas de saúde.

��Home care services. Home nursing,organization administration. SUS(BR). Health plans and programmes.

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ObjetivoAnalisar o funcionamento dos Programas de Internação Domiciliar implantados emtrês municípios, identificando elementos que sinalizam a inserção desses programasna mudança da atenção à saúde.MétodosEstudo descritivo-exploratório com abordagem qualitativa realizado em Marília e Santos,SP, e em Londrina, PR. Os dados empíricos foram obtidos por meio de entrevistasrealizadas com cinco enfermeiras e um assistente social que atuam nos serviços deInternação Domiciliar e da análise de documentos dos referidos programas. Para otratamento dos dados das entrevistas foi utilizada a técnica de análise de discurso.ResultadosOs achados permitem afirmar a importância do serviço de Internação Domiciliarcomo estratégia para a desospitalização e humanização do cuidado. Identificaram-seelementos que caracterizam a prática nos serviços de Internação Domiciliar voltadapara a construção de modelo assistencial com ênfase nas tecnologias leves e naatuação multiprofissional e intersetorial. Pôde-se constatar avanços na implantação deserviços de Internação Domiciliar, bem como obstáculos para que a mudança domodelo de atenção se processe. Dentre esses, destaca-se a ineficiência dos mecanismosde referência e contra-referência e dificuldades na relação dos profissionais da equipede saúde com usuários, familiares e cuidadores.ConclusõesO cuidado com os Programas de Internação Domiciliar representa uma estratégia nareversão da atenção centralizada nos hospitais para a construção de nova lógica comenfoque em promoção e prevenção à saúde, diminuição de riscos e humanização daatenção e, como tal, devem ser engendradas estratégias para permitir sua implantaçãona rede pública.

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ObjectivesTo assess home care programs implemented in three cities and to identify componentsindicating the integration of these programs into the reform of health care.Methods An exploratory descriptive study with a qualitative approach was carried out in the

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O estudo justifica-se por entender-se que o Progra-ma de Internação Domiciliar (PID) representa uma es-tratégia na reversão da atenção centrada em hospitaise propicia a construção de nova lógica de atenção,com enfoque na promoção e prevenção à saúde e nahumanização da atenção. Entende-se que a análise dosprogramas em funcionamento pode contribuir para adefinição de políticas públicas de saúde rumo à efeti-vação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).

Buscou-se conhecer e analisar essa realidade, par-tindo do pressuposto de que a experiência de muni-cípios brasileiros que implantaram os PID oferece sub-sídios para a discussão sobre políticas públicas desaúde relacionadas à esse Programa e serve comoexemplo a outros municípios que optem por implan-tar programas semelhantes.

Nas últimas décadas tem sido crescente no mundointeiro um movimento que busca respostas para o fe-nômeno dos altos custos sociais com a atenção hos-pitalar e a insatisfatória resposta comprovada pelosindicadores de qualidade de saúde das populações.

A análise dos gastos públicos com atenção à saúde,revela que há disparidade entre os gastos hospitala-res e os gastos na atenção básica e de média comple-xidade. O peso na elevação dos custos da atençãohospitalar está relacionado com as altas taxas de in-ternação, respaldadas na hegemonia do modelo hos-pitalocêntrico, e com os gastos decorrentes do usocrescente de alta tecnologia.

Mendes9 afirma que “é necessário ir construindo,

cities of Marília and Santos, state of São Paulo, and Londrina, state of Paraná, Brazil.Empirical data was obtained from interviews with five nurses and one social workerwho worked in home care services, and through analysis of reports on these programs.The data was analyzed using the discourse analysis technique.ResultsThe findings show the importance of home care services as a strategy fordehospitalization and humanization of care. Components were identified showingthat home care focused on building up a health care model based on light technology,and multiprofessional and intersectorial work. It was found that, despite advancesin the implementation of home care services, there are obstacles for an effectivehealth care model change, such as ineffective referral and counter-referralmechanisms and complex relationship of health care providers with service users,their families and caregivers.ConclusionsCare provided by home care programs is a strategy to decentralized care based onhospitals and to build up a new approach focused on health promotion and prevention,reducing risks and humanizing care. Strategies must be drawn up to allow itsimplementation in the public health network.

na prática social, os papéis do novo hospital, quetendem a limitar-se aos cuidados agudos e intensi-vos e à atenção ambulatorial de maior densidadetecnológica”. Assim, para que haja mudanças na qua-lidade da prestação de serviços, fazem-se necessáriasnovas formas de atuação e novos espaços e processosde trabalho que incluam: hospital-dia, internaçõesdomiciliares, cuidados domiciliares, preparação parao autocuidado, tudo isso incorporando os saberes rei-nantes nas famílias e nas comunidades.

No final do século XVIII, na Europa, antes do surgi-mento dos grandes hospitais e da modalidade de assis-tência ambulatorial, os cuidados domiciliares já eramlargamente empregados. Hoje, a utilização do domicí-lio como espaço de atenção busca racionalizar a utili-zação dos leitos hospitalares e os custos da atenção,além de construir uma nova lógica de atenção centra-da na vigilância à saúde e na humanização da atenção.

O modelo de atenção ou modelo assistencial é omodo como são produzidas as ações de saúde e a ma-neira como os serviços se organizam para produzi-lase distribuí-las.5 Assim, pensar em modelo assistencialimplica uma análise crítico-reflexiva sobre todos osespaços e sobre a organização das tecnologias utiliza-das, as relações de trabalho, a organização e gestão dasações. Implica, também, revisar o conceito de saúde eos determinantes históricos e culturais que incidemsobre as intervenções técnicas e sobre os problemas enecessidades de saúde da população.

O modelo de atenção à saúde ainda hegemônico nanossa sociedade prioriza a prática da atenção médi-ca, procurando oferecer à população a maior quanti-dade possível de serviços de saúde, reduzidos a ser-

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viços médicos ofertados individualmente e destina-dos a tratar as enfermidades ou reabilitar os usuáriosportadores de seqüelas, por meio da clínica e com aintermediação crescente de tecnologias.9

A discussão sobre o modelo assistencial requer dosprofissionais de saúde a superação do modelo hege-mônico centrado na doença, para construir um pen-sar e um fazer sustentado na produção social do pro-cesso saúde-doença. Assim, a formulação de políti-cas e estratégias de mudança nos modelos de atençãodeve tomar como ponto de partida a identificação e aanálise dos problemas e necessidades de saúde con-temporâneas da população e deve ser centrada nousuário e no cuidado.15

A construção do novo modelo assistencial tem comometa a redução do tempo de internação hospitalar,valorizando novos espaços e novas formas de organi-zação das tecnologias. Nesse contexto, o Programade Saúde da Família, o PID e os espaços para cuida-dos paliativos apontam-se como estratégias para adiminuição dos custos hospitalares, para a humani-zação da atenção, para a diminuição de riscos, bemcomo para ampliar os espaços de atuação dos profis-sionais de saúde, de modo especial da enfermagem.7

Em abril de 2002, foi sancionada, pelo Ministérioda Saúde, a Lei nº 10.424 que estabelece, no âmbitodo SUS, o atendimento e o PID. Essa Lei inclui, prin-cipalmente, os procedimentos médicos, de enferma-gem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistênciasocial, necessários ao cuidado integral dos usuáriosem seu domicílio.3

O Ministério da Saúde preconiza a internação do-miciliar como uma diretriz para a equipe básica desaúde, destacando que a mesma não substitui a in-ternação hospitalar e que deve ser sempre utilizadano intuito de humanizar e garantir maior conforto àpopulação. Para tanto, deve ser realizada quando ascondições clínicas do usuário e a situação da famí-lia o permitirem.4

O presente estudo teve por objetivos conhecer oprocesso de implantação e funcionamento dos PID,bem como identificar os elementos que sinalizam ainserção desses programas na mudança de paradigmada atenção à saúde e subsidiar a discussão sobre polí-ticas públicas de saúde para sua implantação.

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Para compreender os modelos de serviço de inter-nação domiciliar, optou-se por estudo descritivo-ex-ploratório com abordagem qualitativa. Questiona-se

se a proposta de internação domiciliar representa umreferencial na mudança de paradigma da atenção àsaúde, rumo à consolidação das diretrizes e princípi-os do SUS.

Para definição dos cenários da pesquisa, foi realizadocontato telefônico com as secretarias municipais de saúdede 20 municípios brasileiros com população acima de200.000 habitantes, no período de dezembro de 2001 amarço de 2002, buscando-se identificar aqueles quepossuíam serviços de internação domiciliar implanta-dos como política pública. Nesse sentido, foram identi-ficados e estudados os municípios de Marília, SP, Lon-drina, PR e Santos, SP, os quais se constituíram comocenários desta pesquisa. Para coleta de dados, os muni-cípios foram numerados aleatoriamente, de um a três, afim de preservar o anonimato dos informantes.

O caminho metodológico construído buscou a cap-tação e a compreensão da realidade em sua dinamici-dade e as contradições presentes nos serviços de in-ternação domiciliar nos cenários do estudo.

A coleta dos dados primários foi realizada por meiode um roteiro de entrevista semi-estruturada. As per-guntas foram dirigidas individualmente ao gerente ea uma enfermeira do Serviço de Internação Domicili-ar de cada cenário, totalizando seis informantes, dosquais cinco são enfermeiras e um é assistente social.Previamente à realização das visitas aos cenários, fo-ram coletados dados de fonte documental e de bi-bliografia disponível sobre a modalidade assisten-cial de internação domiciliar.

A análise dos dados seguiu a metodologia propos-ta por Bourdieu.2 As idéias centrais, ou seja, aquelasmais evidentes e que descreviam de forma sintética eprecisa o sentido das falas, foram identificadas e re-gistradas. Do agrupamento das idéias emergiram ascategorias empíricas.

O processo de tratamento do material consistiu emordenamento do material empírico e classificação dosdados. Os discursos dos profissionais foram o insumoque resultou nos dados interpretados a partir da asso-ciação aos referenciais teóricos. A análise buscou aconfluência do material empírico com o teórico parase compreender a práxis e revelar o que vai além dasidéias, como propõe Minayo,11 procurando contri-buir para o enfrentamento dos problemas e a transfor-mação da prática da internação domiciliar.

O presente projeto foi aprovado no Comitê de Éti-ca e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Ge-rais, seguindo as normatizações presentes na Resolu-ção 196/96 da Comissão Nacional de Ética.

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Município cenário 1

O PID do cenário número um foi implantado em1999 em parceria entre o um hospital geral e a Secre-taria Municipal de Higiene e Saúde (SMHS) do mu-nicípio. Nessa parceria, a gerência, a aquisição deequipamentos e o pagamento dos profissionais sãode competência da SMHS. A capacitação dos profis-sionais, fornecimento de materiais de consumo, me-dicamentos e esterilização de materiais ficaram sobresponsabilidade do hospital.

Nesse município-cenário, o Programa de Interna-ção Domiciliar tem como objetivo a melhoria na qua-lidade de vida dos usuários do serviço, a humaniza-ção do atendimento realizada por equipe interdisci-plinar no domicílio e a desospitalização precoce.Destina-se aos usuários residentes no município, como propósito de atenção àqueles que receberam altahospitalar ou são referenciados pelas Unidades Bási-cas de Saúde ou pelas Unidades de Saúde da Família,propondo envolver a família e os cuidadores na aten-ção à saúde.

Os recursos mensais disponibilizados ao serviçosão provenientes do Fundo Municipal de Saúde, so-mado aos mesmos o pagamento feito pelo SUS refe-rente às Autorizações de Internação Hospitalar. Essesrecursos cobrem os gastos com deslocamento da equi-pe, materiais de consumo, medicamentos e dietas es-peciais para os usuários do serviço.

A referência para o PID é o hospital geral ou o Am-bulatório de Especialidades do município. Consta-tou-se que ainda há dificuldades quanto ao fluxo dasinformações entre o PID e os hospitais.

No Programa desse município-cenário, os usuáriospodem ser encaminhados por instituições públicasou privadas, independentemente do nível de com-plexidade. A identificação de casos potenciais para oPID, chamada pelos sujeitos entrevistados de buscaativa, é ocasional.

Nesse cenário, os critérios de admissão do usuáriosão moradia fixa, presença do cuidador, condiçõesde saúde que se enquadrem no tipo de atendimentoprestado pelo PID e o fato de não haver a necessida-de de exames e procedimentos de maior complexi-dade. Segundo relatos dos entrevistados, o progra-ma vem passando por mudanças. Vários profissio-nais do serviço discordam de critérios iniciais deelegibilidade do usuário, como a obrigatoriedadede se ter um diagnóstico fechado, a necessidade de

o cliente ter vínculo com uma Unidade Básica deSaúde (UBS) e a exigência de que não sejam neces-sários exames complementares.


O PID desse município foi implantado em marçode 1992, pela Secretaria Municipal de Higiene e Saú-de da Prefeitura. Os objetivos do PID são: aliviar acarência de leitos hospitalares, reduzir o custo assis-tencial, proporcionar assistência humanizada e inte-gral, resgatando a relação entre equipe de saúde, fa-mília e usuário. Nesse programa, a desospitalizaçãofoi adotada com respaldo na tendência mundial deorganização da estrutura dos serviços de saúde comenfoque e na estratégia de qualidade da assistência.

Inicialmente, a implantação do Serviço de Interna-ção Domiciliar se restringia à assistência a portado-res de Diabetes mellitus; atualmente atende pessoascom vários agravos ou patologias, desde que se en-quadrem nos critérios para admissão no programa.

A referência para o PID é o Pronto-Socorro Centraldo município. O número insuficiente de leitos hospi-talares no serviço público de referência leva os usuá-rios e seus familiares a utilizarem os seus planos desaúde privados, quando necessitam de internaçãohospitalar. Tal fato evidencia as deficiências do siste-ma de referência do programa, comprometendo oimpacto do PID como fator de mudança do modeloassistencial.

Ainda nesse município-cenário, existe o Programade Assistência Domiciliar (PAD), dirigido ao cuidadode usuários cuja assistência não exige a disponibiliza-ção de equipamentos. A referência e contra-referênciado PAD e do PID acontecem sistematicamente. De for-ma similiar ao cenário número um, os recursos finan-ceiros utilizados pelo programa no cenário númerodois são repassados pelo Fundo Municipal de Saúde.

O PID só recebe usuários encaminhados pelos hos-pitais, policlínicas, pronto-socorros ou do PAD . Nãohá busca ativa de pacientes e o encaminhamento sópode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro. Naadmissão, o médico avalia o usuário para assegurarse o mesmo apresenta os critérios condizentes com oserviço. É imprescindível a presença do cuidadordomiciliar, disponibilizado pela família, para a ad-missão do usuário no programa. O usuário deve estaracamado ou com dificuldades de deambulação. Tam-bém são verificadas as condições do domicílio, in-cluindo-se as condições de higiene. Quando mudan-ças se fazem necessárias, é papel da enfermeira con-versar com a família para promovê-las.

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A prefeitura deste município-cenário criou o PIDem 1996. O usuário e sua família contam com umaequipe interdisciplinar que oferece cuidado inte-gral e contínuo durante o período do PID. Aqui, aproposta da internação domiciliar é oferecer umaalternativa de cuidado prestado por equipe de mé-dicos e de profissionais de enfermagem, em totalconformidade com os princípios do SUS. Sua polí-tica é promover a melhoria na qualidade de vida dosusuários e de seus familiares, por meio de uma aten-ção diferenciada e humanizada.

Quanto aos recursos materiais, as equipes contamcom cinco veículos adquiridos exclusivamente parao PID, equipados com telefone celular para uso in-terno. Compõe, ainda, a frota uma ambulância, quefaz o transporte dos usuários desse serviço para exa-mes e consultas especializadas. Os equipamentos emedicamentos utilizados no PID são fornecidos in-tegral e gratuitamente aos usuários, para proporcio-nar a integralidade do cuidado. Assim como nosmunicípios anteriores, os recursos financeiros utili-zados pelo programa são repassados pelo FundoMunicipal de Saúde.

Neste programa não há dificuldades quanto à refe-rência para internação hospitalar de usuários em in-ternação domiciliar. Apesar disso, a contra-referênciaé um problema constatado nos três programas. Foirelatado que há falhas no processo de comunicaçãoentre as equipes de internação domiciliar, o usuário eas famílias.

Nesse cenário o encaminhamento pode ser feitopor todos os níveis de serviços de saúde, públicosou privados, inclusive de outros municípios. O en-caminhamento também pode ser feito para a redeambulatorial intermunicipal. A presença do cuida-dor também é indispensável para a admissão do usu-ário no programa. Outro critério é o diagnósticomédico. Após a admissão do usuário, a equipe doPID define um plano terapêutico com identificaçãodos profissionais envolvidos no cuidado, segundoas demandas e necessidades do usuário e a freqüên-cia das visitas da equipe. De modo geral, as visitasmédicas se processam uma vez por semana e, haven-do alguma intercorrência, o usuário é encaminhadoa um dos serviços de referência.

A necessidade da humanização da assistência foireiteradamente citada nos discursos, constituindo-sea mais importante justificativa para a implantaçãodos Serviços de Internação Domiciliar na rede públi-ca de serviços de saúde.

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A análise dos dados primários permite afirmar que,quanto aos espaços e tecnologias utilizados no PID,o domicílio constitui-se no lócus do cuidado, semdesconsiderar a existência de espaços institucionaise as necessidades dos usuários e das famílias.

Os entrevistados dos três cenários informaram queexiste um vínculo entre o PID e o Programa de Saúdeda Família sem ocorrer conflitos na atuação. Eles en-tendem que o objeto de trabalho do Programa de Saú-de da Família é a família, na perspectiva da preven-ção e o objeto de trabalho do PID é o indivíduo comagravo à saúde. Essa idéia revela a contradição pre-sente no processo de trabalho nos PID, pois, muitasvezes, o domicílio é utilizado apenas como um espa-ço físico e geográfico onde se presta o cuidado, man-tendo-se a lógica hegemônica do modelo hospitalo-cêntrico, curativo e individual.

Apreende-se que prevalece a dicotomia da concep-ção de saúde/doença e que o foco do PID é a doença,sem sinalizar a construção do paradigma da produ-ção social da saúde, em que a prioridade da atençãodeve se deslocar do eixo recuperação da saúde dosindivíduos para o eixo prevenção de riscos e agravose promoção da saúde. Isso implica organizar a aten-ção à saúde de modo a incluir não apenas ações eserviços, como tem acontecido nos PID nos municí-pios-cenário, onde o foco da atenção incide sobre adoença, a incapacidade e a morte, mas, sobretudo,desenvolver ações dirigidas ao controle dos agravosà saúde, ou seja, os modos e estados de vida das pes-soas e dos diversos grupos sociais.12,14

As relações do PID com as UBS restringem-se àprestação de cuidados e fornecimento de recursosmateriais. Não foi possível identificar elementos quecaracterizam a articulação desses serviços para ga-rantir a complementaridade das ações e a integralida-de da atenção.

Dessa forma, aponta-se a necessidade de se ampliar equalificar a comunicação e os sistemas de informaçãoentre a atenção básica e os PID. Faz-se necessário maiorvínculo com as UBS e as Equipes de Saúde da Família,bem como sistematizar a referência e a contra-referên-cia entre os PID e a rede de cuidados progressivos dosmunicípios. Essas articulações permitirão novas rela-ções técnicas e sociais e a organização dos processosde trabalho na lógica da vigilância à saúde.

Para que o sistema de referência e contra-referênciaseja efetivo e eficaz, torna-se necessária a construçãode parcerias entre instituições públicas e privadas. A

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parceria pode ser entendida como trabalho articula-do e participativo, mantendo-se uma relação hori-zontal entre as instituições, respeitando e preservan-do a identidade de cada uma,13 e estabelecendo-seuma rede progressiva de cuidados, rompendo com aconcepção da hierarquia e níveis de atenção.

Os discursos dos entrevistados apontam a existên-cia de uma parceria positiva e efetiva entre os PID eos demais âmbitos da rede de cuidados. Entretanto,não foram identificados elementos que caracterizemessa parceria, apreendendo-se que ainda é incipiente.Também nesse sentido, a intersetorialidade é citadanos discursos como se fosse uma realidade concreti-zada, entretanto, não foram encontrados elementosque mostrem a sua ocorrência de forma efetiva pararesolver os problemas que os profissionais enfrentamna internação domiciliar.

Tomando-se a definição de tecnologias adotada porMerhy,10 que as distingue em tecnologias leves, tec-nologias leves-duras e tecnologias duras, identificou-se que o PID organiza o processo de trabalho comênfase nas tecnologias leves. Para esse autor, as tec-nologias leves envolvem as relações entre os sujei-tos, implicando vínculo, acolhimento e gestão; astecnologias leves-duras se referem aos saberes estru-turados que operam o processo de trabalho, tais comoo conhecimento da epidemiologia, do taylorismo, dacomunicação social e outros; as tecnologias duras,por sua vez, englobam os equipamentos tecnológi-cos, tais como máquinas, normas, estrutura organiza-cional, entre outros.

Na internação domiciliar as relações cuidador/usu-ário, equipe/usuário, família/usuário, cuidador/famí-lia são otimizadas pelo vínculo cotidiano que se es-tabelece e são vistas como positivas na implementa-ção do cuidado e melhoria do usuário, reafirmando aimportância das tecnologias leves na qualificaçãodo cuidado.

Identificou-se a necessidade de utilização de tec-nologias leves-duras sustentadas por protocolos parao cuidado na internação domiciliar. Apesar de referi-dos nos discursos, os documentos fornecidos pelasinstituições-cenário não podem ser classificados comoprotocolos, mas como normas e rotinas que orientamos profissionais, os cuidadores e a família, para a aten-ção na internação domiciliar.

Os protocolos sistematizam tecnologias disponí-veis, conhecimentos e processos operacionais paraorientar o cuidado com qualidade. A necessidade deconstrução e utilização de protocolos emerge da com-plexidade da organização do processo de trabalho

em saúde, uma vez que esse trabalho se sustenta nasseguintes características fundamentais descritas porAlmeida:1

• consome-se no ato de sua realização com peque-na capacidade de acumulação de atos/procedi-mentos para consumo a posteriori;

• está sustentado em relações de subjetividade entreo sujeito do cuidado e os cuidadores, mediadas porvalores sociais, culturais e interesses econômicos;

• não há uma acumulação tecnológica significati-va. Há o consumo simultâneo das tecnologias dis-poníveis e das novas tecnologias existentes;

• o sujeito que tem a centralidade do cuidado édeterminado histórica e socialmente;

• é uma prática social realizada por diferentes pro-fissionais com diferentes níveis culturais e deformação.

Com essa compreensão do trabalho em saúde, osprotocolos constituem um instrumento para orientare balizar os diferentes profissionais na realização desuas funções assistenciais, gerenciais e educativas egarantem a qualidade do cuidado. O PID é uma mo-dalidade de organização dos recursos tecnológicosque, utilizados para o cuidar de pessoas em seuhábitat, exigem um monitoramento do cuidado con-tínuo e, muitas vezes, intensivo. A improvisação nainstalação e na realização do cuidado domiciliar deveser substituída pela utilização de protocolos para aorganização do processo de trabalho que se apresen-ta com complexidade diferente dos ambientes de in-ternação hospitalar ou de atendimento ambulatorial.

Independentemente das controvérsias e das contra-dições sobre essa modalidade de cuidado, é funda-mental a garantia de sua qualidade, na qual os proto-colos tornam-se instrumentos de grande apoio paraos cuidadores, os profissionais e os familiares.

Considerando, ainda, a “novidade” do PID no Paísé – tão antiga quanto a própria sociedade – prestadapor instituições públicas e privadas e pela própriafamília, verifica-se que existe nesse espaço a repro-dução dos modelos hegemônicos, ou seja, a aplica-ção dos modelos/técnicas/procedimentos dos cuida-dos prestados nas instituições tradicionais, principal-mente nos hospitais.

A análise dos dados permite afirmar que, na moda-lidade internação domiciliar, permeia o cuidado, umagir pautado nas normas e rotinas fortemente institu-cionalizadas, sem considerar a individualidade e oshábitos de vida do usuário e da família.

É referida pelos profissionais a necessidade de “mu-dança de valores” dos cuidadores e usuários. Enten-

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de-se que os profissionais são produtos do modeloformador biomédico e não são capazes, ainda, de trans-formar suas práticas em ações voltadas para o ser hu-mano em sua integralidade. Dessa forma, permane-cem ações que reafirmam o modelo hegemônico daassistência, pois, como citam Levcovitz & Garrido8

“se a formação dos profissionais, principalmente domédico e do enfermeiro não for substitutiva no apa-relho formador, o modelo de atenção também não oserá na realidade do dia-a-dia”.

Nessa perspectiva, faltam aos PID o reconhecimen-to e a construção do papel ativo do usuário na produ-ção de sua própria saúde, o que Campos6 reconheceser o elemento central dos modelos de atenção sus-tentados no paradigma da produção social da saúde.

Para avançar na organização dos PID, como umamodalidade do Sistema Único de Saúde, é fundamentalque se façam estudos sobre os custos para o Sistema epara a família. As análises de custo, realizadas pelosmunicípios cenários do estudo, confirmam que o PIDtem uma relação custo/benefício positiva em compa-

ração à internação hospitalar, contudo as análises nãocontemplam os custos gerados para as famílias.

Considerando-se que essa modalidade de assistên-cia se pauta num conceito em que as relações inter-pessoais e as questões ambientais são os principaisdeterminantes, espera-se que venha a constituir-se,de fato, um novo modelo assistencial à medida que alógica das necessidades de saúde determine a organi-zação tecnológica e política dos PID.

Apesar das lacunas, os PID constituem um espaço paraconstrução de uma modalidade de atenção com ênfaseno trabalho em equipe, na utilização de tecnologiasleves que permitem a criação de vínculos, a integralida-de e a sistematização das ações, visando, sobretudo, aprestação de uma assistência de qualidade.

Reafirma-se a necessidade de reestruturação dos PIDe de se repensarem os saberes e fazeres nessa modali-dade de atenção, para que a mesma se configure comouma modalidade de assistência que valorize uma ex-periência antiga na solução de problemas atuais.

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