INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES … · Obrigada Jesus Cristo por tudo, pela vida que me deste, por meus pais, pela força e garra que tenho, pela família que me ama,

UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

Barbara Eduarda Berthelli Cabbaz

Valdirene Trisch Melo

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM

PACIENTES PORTADORES DE ENXAQUECA

Lins – SP

2016

Barbara Eduarda Berthelli Cabbaz


INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES PORTADORES DE

ENXAQUECA

Trabalho de Conclusão de curso apresentado a Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia, sob a orientação do Profº Me Marco Aurélio Gabanela Schiavon e orientação técnica da Profª Ma. Jovira Maria Sarraceni.

LINS - SP

2016

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES PORTADORES DE

ENXAQUECA

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do titulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: __/__/____

Banca Examinadora:

Profº Orientador: Marco Aurélio Gabanela Schiavon

Titulação: Mestre em ensino em saúde pela Famema

Assinatura: ___________________________________________

1º Prof (a): ______________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ___________________________________________

2º Prof (a): ______________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ___________________________________________

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus por ter me dado saúde e muita força para

continuar, ter por mantido a mim e a minha querida família firmes para nunca

desistir, mesmo com tantos obstáculos nesta jornada, hoje posso dizer com total certeza

que vencemos, vencemos família, mãe, vó, irmã e padrasto, que hoje carinhosamente te

digo: pai você sim foi o meu pai presente, que nesses cincos anos abriu mão de tantas

coisas, tantos sonhos por mim.

Hoje posso dizer que tudo valeu a pena, me manter firme na oportunidade que me

deram de hoje ser uma fisioterapeuta. “A vereda dos justos é como a luz da aurora, que

vai brilhando mais e mais até ser dia perfeito” (provérbios 4:18), se estamos caminhando

com Deus podemos ter certeza de que Ele mesmo iluminará a nossa vida. Se a vida esta

dando mil motivos para desanimar, não chute o balde, pois o Senhor ainda esta conosco.

Muito mais que me tornar uma pessoa agradecida, os anos que se passaram me

fizeram ser alguém melhor, e conquistar amigos que espero manter sempre muito perto.

Tenho muita admiração pelos profissionais que todos se tornaram.

Quero agradecer especialmente a minha amiga Paula Arrotheia, que sempre esteve

ao meu lado me apoiando em todas as horas. Paula obrigada por me suportar todos esses

anos, fazendo de mim uma pessoa melhor e espero ter sempre a sua amizade.

Minha eterna gratidão a todos vocês.

Bárbara Eduarda Berthelli Cabbaz

AGRADECIMENTOS

Senhor desta vez não quero pedir, estou aqui somente para agradecer por tudo que

me proporcionou!

Obrigada por ser meu amigo fiel, estando sempre ao meu lado em todas as horas.

Foram cinco anos de alegrias, lutas, de barreiras que considerei indestrutíveis, mas que com

a sua mão me aparentando consegui superar, mas acima de tudo foram anos de muito

aprendizado.

Senhor só quero lhe dizer o quanto sou grata pelo seu amor e lhe falar que por mais

que eu não demonstre o meu amor muitas vezes, eu amo o Senhor mais que tudo.

Obrigada Deus por todas as minhas conquistas, pois sei que se não tivesse sob suas

bênçãos nada seria capaz.

Não tenho nem palavras para agradecer o presente que o Senhor me deu como esposo.

Meu amor, meu parceiro de todas as horas, sejam elas boas ou ruins, amigo, companheiro,

confidente, que muito me ajudou e me entendeu em todos esses anos e tenho certeza que por

muitos e muitos que ainda estão por vir pela frente.

Quero agradecer também as pessoas que me foram enviadas para me ensinar muito

no decorrer da minha vida.

Obrigada Cristo por abençoar minhas mãos, para que na minha profissão de

fisioterapeuta eu possa com elas tirar as dores dos meus pacientes, obrigada por abençoar os

meus ouvidos para que eu possa sempre ouvir quem precisa de atenção, obrigada pela

possibilidade de falar para que eu sempre possa dar uma palavra de conforta aos que dela

necessitam.

Sobre as dificuldades que passei, sei que muitas vezes eu não quis entender, sei

também que me ajudou em todas elas, foram através delas que me tornei uma pessoa melhor.

Obrigada Pai por me ajudar sempre, me amparando e consolando.

Sei que muitas vezes me esqueço de agradecer pelas conquistas diárias, talvez por

cansaço, talvez por distração, mas peço desculpas de todo o coração.

Obrigada Jesus Cristo por tudo, pela vida que me deste, por meus pais, pela força e

garra que tenho, pela família que me ama, te agradeço por saber que sou sua filha e que

sempre cuidarás de mim.

Amém!


RESUMO

A enxaqueca ou migrânea é um dos tipos mais frequentes de dor de cabeça, fonte de muitos estudos por ocasionar uma série de comportamentos de evitamento que desencadeiam consequências sociais, físicas e psicológicas nos indivíduos afetados. Evidências indicam que a enxaqueca é uma doença neurológica que tem origem na intimidade do sistema nervoso, com bases genéticas, porém sua fisiopatologia ainda é considerada mal compreendida. Pode-se dizer que as maiores causas da migrânea que acomete indivíduos hoje, com maior frequência, ocorrem devido ao estresse e a vida agitada. O objetivo desse estudo foi verificar a eficácia da intervenção fisioterapêutica em portadores de enxaqueca, para isso foi utilizado à aplicação de um protocolo elaborado que inclui: respiração diafragmática, terapia manual e alongamento, além disso, houve ainda utilização de dois tipos de questionários, o de triagem e o HIT-6 (Headache Impact Test – versão 6) aplicado antes e após o final das sessões para análise do impacto da dor de cabeça no intervalo de 30 dias. Também foi utilizada a NRS (Escala de Estimativa Numérica) para quantificar a dor dos pacientes numa escala de 0 a 10, sendo as informações colhidas na primeira, quarta e oitava sessão. Foram recrutadas dez pessoas do sexo feminino, devido ao índice de prevalência ser maior entre as mulheres, sendo que das quais, após seleção por questionário, somente quatro se enquadravam nos parâmetros determinados. O estudo mostrou que a eficácia do tratamento não é de caráter rápido, sendo levado em consideração que em apenas quatro sessões pode-se observar na NRS o valor p=0,14 para a melhora da dor e em oito sessões os resultados mostraram um p=0,001 o que mostra que o tratamento proposto foi eficaz considerando para análise do efeito de significância foi utilizado o valor de p≤0,05. O protocolo de tratamento fisioterapêutico teve eficácia para a melhora do quadro da dor e consequentemente benefícios na qualidade da vida social, psicológica e mental nas portadoras de enxaqueca participantes do estudo com grande significância dentro do proposto.

Palavras Chave: Fisioterapia. Enxaqueca. Migrânea. Tratamento.

ABSTRACT

Migraine or migraine is one of the most frequent types of headache, the source of many studies because it causes a series of avoidance behaviors that trigger social, physical and psychological consequences in affected individuals. Evidence indicates that migraine is a neurological disease that originates in the intimacy of the nervous system, with genetic basis, but its pathophysiology is still considered poorly understood. It can be said that the major causes of migraine that affect individuals today, more often, occur due to stress and hectic life. The objective of this study was to verify the efficacy of the physiotherapeutic intervention in migraine patients, for this it was used to the application of an elaborated protocol that includes: diaphragmatic breathing, manual therapy and stretching, in addition, there were also two types of questionnaires, the screening and HIT-6 (Headache Impact Test - version 6) applied before and after the end of sessions to analyze the impact of headache within 30 days. The NRS (Number Estimation Scale) was also used to quantify patients' pain on a scale of 0 to 10, and information was collected at the first, fourth and eighth sessions. Ten female participants were recruited, due to a higher prevalence rate among women, of which, after selecting by questionnaire, only four fit the parameters. The study showed that the efficacy of the treatment is not of a rapid character considering that in only four sessions can be observed in the NRS scale the value p = 0.14 for the improvement of pain and in eight sessions the results showed a P = 0.001, which shows that the proposed treatment was effective considering that the value of p≤0.05. Was used for the analysis of the effect of significance. The protocol of physical therapy treatment was effective for the improvement of the pain picture and consequently benefits in quality of life Social, psychological and mental impairment in the migraine carriers participating in the study with great significance within the proposed study.

Keywords: Physiotherapy. Migraine. Migranea. Treatment.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1- comparativo da voluntária 1 pré e pós atendimento ............................... 31

Quadro 2- comparativo da voluntária 2 pré e pós atendimento ................................ 31



LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Escala de Estimativa Numérica (NRS) ..................................................... 30

Tabela 2- comparativo de pontos obtidos com as respostas adquiridas do

questionário hit-6 nas pacientes voluntárias do estudo, respondido antes e após

o tratamento fisioterapêutico ..................................................................................... 33

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM: Amplitude de movimento

HIS: The International Headache Society

HIT-6: Headache Impact Test – versão 6

ICHD: Classificação internacional de cefaleias

ICHD-3 Beta: The International Classification of Headache Disorders - 3 Beta

NRS: Numeric Rating Scale

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 11

CONCEITOS PRELIMINARES ................................................................................. 14

1 Enxaqueca ....................................................................................................... 14

1.1 Incidências da enxaqueca ................................................................................ 15

1.1.1 Quadro clínico .................................................................................................. 15

1.1.1.1 Diagnóstico ................................................................................................... 16

1.2 Estratégias de tratamento ................................................................................ 17

1.2.1 Treinamento respiratório do diafragma ............................................................ 17

1.2.2 Alongamento passivo dos músculos do pescoço ............................................. 18

1.2.3 Compressão digital em pontos de gatilho muscular ......................................... 21

1.2.4 Massoterapia e liberação miofascial ................................................................ 23

1.2.5 Mobilizações e tração de cervical .................................................................... 24

O EXPERIMENTO .................................................................................................... 25

2 Metodologia do trabalho................................................................................... 25

2.1 Recrutamento .................................................................................................. 26

2.1.2 Instrumentos e procedimentos ......................................................................... 26

2.1.3 Descrições gerais dos questionários .............................................................. 26

2.1.3.1 Questionário de recrutamento ....................................................................... 27

2.1.3.2 Questionário pré e pós atendimento ............................................................. 27

2.1.4 Escala visual analógica .................................................................................... 29

2.2 Resultados ....................................................................................................... 30

2.2.1 NRS ................................................................................................................. 30

2.2.2 HIT-6 ................................................................................................................ 31

2.3 Discussão ........................................................................................................ 33

2.4 Conclusões ...................................................................................................... 35

REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 36

APÊNDICES - ........................................................................................................... 39

ANEXOS -................................................................................................................. 42

11

INTRODUÇÃO

Têm-se relatos a mais de dois mil anos do mal da enxaqueca estar

presente em todas as gerações do homem moderno, no entanto, é de

consentimento tanto pelas pessoas leigas quanto pelos profissionais da área

da saúde que pouco se sabe sobre a enxaqueca e que menos ainda se sabe

sobre o que fazer em relação a esta doença. Somente em 1970 foi criada a

primeira clinica na cidade de Londres onde se era destinado exclusivamente ao

tratamento de enxaqueca. (SACKS,1996).

Conforme Vincent (1998), o grau de importância das cefaleias tem

aumentado quando comparados aos grandes temas neurológicos por ter uma

prevalência elevada com consequências para o bem estar do indivíduo e a

produtividade que ele vem a exercer em empresas, comunidades e nações.

De acordo com Sacks (1996), a enxaqueca afeta uma significativa

minoria da população, ocorrendo em todo o mundo e tem sido examinada

desde os primórdios da história escrita. Ter a enxaqueca como um fato

cotidiano é frequente na vida de milhões de enxaquecosos anônimos que

sofrem na sua vida pessoal e em silêncio, fato esse que pode vir a ser um

tormento ou um incentivo.

Poucas pessoas sabem, mas existe mais de 150 tipos de dores de

cabeça descrito em Headache Classification Committee of the International

Headache Society, entre elas esta a enxaqueca ou migrânea. (IHS, 2016)

Conforme Sacks (1996), é verdade que a enxaqueca é descrita em

alguns livros didáticos de medicina, mais comum nos de neurologia, mas em

geral é descrito muito sucintamente. Muitas vezes relacionadas à cefaleia

deixando a enxaqueca descrita como mais uma forma de dor de cabeça.

Conforme Clay e Pounds (2003), a técnica de respiração diafragmática

tem por benefícios a estabilização do sistema nervoso, diminuição da pressão

arterial, aumento da função pulmonar, do sistema de imunidade, fluxo de

sangue e linfa, melhora da digestão, da qualidade e padrão do sono e aumento

do bem estar biopsicossocial e qualidade de vida.

Norteando o trabalho faz-se necessária a apresentação da seguinte

pergunta problema: Terapia manual, manobras de alongamento e tração de

12

cervical, realizados duas vezes por semana nos pacientes portadores de

enxaqueca tensional diminuem a duração e a frequência das crises de

enxaqueca? Com essa pergunta problema e como hipótese descreveu-se que

a fisioterapia com suas técnicas manuais (alongamentos e tração cervical) têm

sim condições de tratar um paciente com enxaqueca com a possibilidade de

diminuir as crises e sua duração.

Os objetivos específicos desse trabalho foram: recrutar pessoas que se

enquadram no diagnóstico de enxaqueca e realizar a intervenção

fisioterapêutica com técnicas de terapia manual, manobras de alongamento e

tração de cervical.

O questionário de triagem foi elaborado com base nos critérios

estabelecidos pela The International Headache Society (IHS), a sociedade

internacional de cefaleia que estabelece os requisitos para diagnóstico de

enxaqueca para adultos. Foi ainda incluída uma questão que se relacionava a

possível dor na nuca para diagnóstico de rigidez muscular por tensão e/ou

estresse.

A existência de mais de cinco crises de dor que duram entre quatro a

setenta e duas horas, com critérios de localização, intensidade de dor e

presença mínima de dois fatores como náuseas, vômitos, fonofobia e fotofobia

são os pré-requisitos para o diagnóstico de enxaqueca. (HEADACHE

CLASSIFICATION SUBCOMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE

SOCIETY, 2004).

Em relação à Fonofobia, Fotofobia, náuseas e vômito foram estipulados

o mínimo de dois desses fatores para inclusão no projeto.

A localização da dor em quadros álgicos de enxaqueca é sempre

unilateral, podendo ser em algumas vezes do lado esquerdo e outros do lado

direito alternadamente, o paciente sente dor de moderado a severa do tipo

pulsátil, que pode ser descrito como uma dor latejante relatada por algumas

pessoas como que se o coração estivesse batendo na cabeça. (SACKS, 1996).

Outros dois fatores que também se encontram no questionário de

triagem é a interferência da dor na prática de exercícios físicos durante a crise

de enxaqueca e a presença de dor na nuca, que pode ter relação à presença

de estresse, que foi estipulado à resposta sim como pré-requisito para inclusão

da pesquisa.

13

O HIT-6 questionário de impacto da dor de cabeça é utilizado neste

estudo antes do início da aplicação das sessões e após a oitava sessão. Com

este método poderemos quantificar e qualificar se ocorreu ou não melhora no

quadro de enxaqueca das voluntárias. Ele é composto por seis questões que

tem como resposta as seguintes: nunca, raramente, às vezes, com muita

frequência e sempre. O respondente é instruído a assinalar apenas uma

alternativa.

O HIT-6 também mede a incapacidade causada pelas dores de cabeça,

porém em um período de 30 dias. Ele está disponível em 22 idiomas, incluindo

o português, e é composto por 6 questões que avaliam a gravidade da dor de

cabeça e a frequência em que essa dor promove cansaço, alterações

cognitivas e de humor e limitações na capacidade laboral e realização de

atividades sociais (KOSINSKI et al., 2001; COSTA, 2007).

Outro método utilizado foi a Escala de Estimativa Numérica (NRS) que

segundo Rigotti e Ferreira (2005) é uma escala onde o paciente é instruído a

selecionar um numero de 0 (zero) a 10 (dez), que melhor representa sua dor no

momento, onde zero representa “nenhuma dor” e 10 indica “a pior dor

imaginável”.

Conforme Gonçalves et al. (2012), técnicas de terapia manual como

massagem, alongamento e compressão progressiva podem beneficiar

pacientes com enxaqueca. Essas técnicas alteram o fluxo sanguíneo pela

mobilização de tecidos superficiais com relação a estruturas mais profundas

gerando então um alivio na tensão muscular.

Foi realizado um protocolo com técnicas que incluíam terapias manuais,

alongamento e tração de cervical com duração de quatro semanas, sendo dois

atendimentos semanais totalizando oito sessões.

O trabalho foi dividido em conceitos preliminares, onde serão

apresentadas as informações básicas do referencial teórico com relação à

enxaqueca e as principais modalidades de tratamento, seguido pela descrição

da metodologia da pesquisa e consequentemente os resultados, discussão e

conclusão.

CONCEITOS PRELIMINARES

14

1 Enxaqueca

Vincent (1998) relata que ainda é completamente desconhecido o

mecanismo fisiopatológico da enxaqueca, com muitas hipóteses, mecanismos

e causas relacionadas, tais como alimentos, alergias, alterações sistêmicas,

desordens plaquetárias, menstrual, ou origem psicogênica. Evidências indicam

que a enxaqueca é uma doença neurológica que tem origem na intimidade do

sistema nervoso, com bases genéticas.

Puccini e Bresolin (2003) descrevem a enxaqueca ou migrânea com

características de manifestação álgica de moderada/forte intensidade,

frequentemente interferindo nas atividades cotidianas, podendo ser

acompanhada por sintomas gastrointestinais (náuseas e vômitos), fotofobia,

fonofobia e, ocasionalmente, por manifestações neurológicas transitórias como,

por exemplo, perda parcial ou total de visão em um ou em ambos os olhos,

paresia e ataxia, estas que caracterizam a aura.

Segundo Martins et al. (2010), os pacientes com enxaqueca tem que

tomar decisões acerca de empregos, vem a evitar situações sociais ou festas

em que possam desencadear crises, o que indica que a enxaqueca diminui

significativamente a qualidade de vida não somente durante os ataques, como

também em períodos Intercríticos, quando a ansiedade, medo e incerteza

contribuem para que ocorra uma constante retirada dos contatos sociais

evitando saídas do lar do indivíduo.

Morais e Benseñor (2009) classificam a migrânea como uma cefaleia

primária, pois a dor por si só é o sintoma principal. Essa dor acarreta, além do

sofrimento individual, prejuízo social, econômico de custo direto (como com

atendimento médico e com medicamentos) e indireto (redução de produtividade

e faltas ao trabalho).

Conforme Gonçalves et al. (2012) os limiares reduzidos de dor a pressão

e presença de pontos gatilhos musculares são frequentes em pacientes com

enxaqueca e a fisioterapia costuma ser útil para esses pacientes.

1.1 Incidências da enxaqueca

15

Segundo Kansaon (apud SANTOS, 2014), a enxaqueca acomete

principalmente mulheres, que se queixam de dores unilaterais da cabeça. A

intensidade vai de moderada a intensa; o caráter pode ser pulsátil, na maioria a

dor se inicia na região occipital e cervical, irradiando-se anteriormente no

mesmo lado. Náuseas e vômitos, fonofobia e fotofobia podem ocorrer, os

ataques são provocados por movimentação do pescoço ou digito pressão.

De acordo com Vincent (1997), a enxaqueca, quando acompanhada da

presença de aura, tem influência genética, talvez autossômica recessiva, onde

o estudo com gêmeos tem confirmado a importância da influência genética na

enxaqueca.

Conforme Morais e Benseñor (2009), a enxaqueca é uma doença

neurológica crônica que acomete estimativamente 15% da população em geral

e provoca um grande impacto socioeconômico e consequências na qualidade

de vida do indivíduo.

1.1.1 Quadro clínico

Sacks (1996) descreve a dor de cabeça de enxaqueca como uma dor

violenta e latejante em uma têmpora. Ela não é específica em apenas um local,

uma qualidade ou intensidade constante. Pois é encontrado todas as

variedades e fórmulas de dor de cabeça no contexto da enxaqueca. Pode-se

afirmar que na maioria das vezes a dor de cabeça de enxaqueca é unilateral no

início, embora pode se alastrar em sua distribuição com o avanço do acesso.

Em geral um dos lados será afetado preferencialmente, em alguns pacientes

podendo apresentar a dor alternando entre o lado esquerdo e o direito ao longo

da vida do indivíduo.

Os principais sintomas que a enxaqueca apresenta são dores de cabeça

e náuseas. Juntamente, pode haver uma grande variedade de outros sintomas

importantes, junto a pequenos desarranjos e alterações fisiológicas que

passam a ser inexistentes ou despercebidas pelo paciente. Segundo Reymond

(apud SACKS, 1996), “uma sensação generalizada de desordem”, pode ser

percebido fisicamente ou emocionalmente prejudicando e causando frustações

para o paciente.

16

Conforme Sacks (1996), a qualidade da cefaléia na enxaqueca é de

mesmo modo variável. O latejo acontece em menos da metade dos casos,

assim se consegue caracterizar a dor de cabeça no seu início. Quando

acontece o latejo, é sincronizado com a pulsação arterial, podendo ser

acompanhado de pulsação visível das artérias extracranianas.

Vincent (1998) relata que a enxaqueca não é caracterizada pela

presença da dor de cabeça, mas pela susceptibilidade constante que tem um

indivíduo com enxaqueca onde o mesmo permanece sujeito a ter uma crise,

mediante os fatores desencadeantes. Para que o fator provocador possa vir a

motivar uma crise (que nem sempre é obrigatório que o faça), é necessária a

pré-existência da susceptibilidade enxaquecosa comum a todos os doentes.

De acordo com Martins et al. (2010), quando pacientes com enxaqueca

são comparados a outros tipos de pacientes com condições crônicas como por

exemplo osteoartrose, depressão ou diabetes melittus, os enxaquecosos

obtiveram os piores escores de qualidade de vida, juntamente com os

portadores de depressão.

1.1.1.1 Diagnóstico

O diagnóstico de enxaqueca para adultos prevê a ocorrência de mais de

cinco crises, com duração entre quatro e setenta duas horas, e de duas horas

para os menores de quinze anos, além de critérios relativos à localização,

intensidade da dor e presença de náuseas ou vômitos, fotofobia e fonofobia. A

enxaqueca ainda pode ser classificada em enxaqueca com ou sem aura.

(HEADACHE CLASSIFICATION SUBCOMMITTEE OF THE INTERNATIONAL

HEADACHE SOCIETY, 2004).

De acordo com Clay e Pounds (2003), a observação clínica confirma que

muitas das cefaleias originam-se em pontos-gatilho dos músculos cervicais.

Elas podem ser amenizadas em frequência e intensidade, quando da

eliminação total ou parcial dos pontos-gatilhos.

Devido à cabeça ser bem pesada Clay e Pounds (2003), destaca a

importância da mobilidade da cabeça para a utilização dos sentidos

(principalmente da visão), os músculos da cervical, são numerosos e na sua

maioria espessas e fortes, todos suscetíveis a dor e à disfunção.

17

De acordo com Martins et al. (2010), um estudo neuropsicológico sobre

migrânea foi constatado que pessoas com enxaqueca tem tendência a

apresentarem um pior desempenho em tarefas que exigem habilidades de

memoria verbal, velocidades de processamento visio-motor e função de

execução rápida, quando comparados a pessoas sem migrânea.

De acordo com Gonçalves et al. (2012), a palpação de pontos de gatilho

costumam iniciar ou piorar as cefaleias. Pacientes com migrânea costumam

apresentar limiares mais baixos de dor a pressão nos músculos craniocervicais,

além da posição da cabeça projetada para frente, sobretudo também

costumam ter vários pontos gatilhos miofasciais ativos na região craniocervical.

1.2 Estratégias de tratamento

Krymchantowski (apud MARTINS et al. 2010) relata que o tratamento

agudo da enxaqueca tem como objetivo restaurar a função normal do paciente

de forma rápida, eficiente e consistente, também levando em conta o alivio ou

eliminação da dor e seus sintomas associados para então permitir um alivio

sustentado da crise e evitar seu retorno antes de 24 horas do tratamento.

Conforme Gonçalves et Al. (2012), técnicas de terapia manual como

massagem, alongamento e compressão progressiva podem beneficiar

pacientes com enxaqueca. Essas técnicas alteram o fluxo sanguíneo pela

mobilização de tecidos superficiais com relação a estruturas mais profundas

gerando então um alívio na tensão muscular e consequentemente uma

melhora na dor.

1.2.1 Treinamento respiratório do diafragma

Segundo Bevilaqua-Grossi et al. (2015), a técnica de treinamento

respiratório diafragmático liso deve ter duração de quinze minutos para

relaxamento, com movimentos suaves realizados pelo paciente, onde o mesmo

deve puxar para baixo suas costelas superiores ao realizar a expiração.

Kisner e Colby (2009) descrevem a respiração como um termo geral

usado para as trocas gasosas dentro do corpo, e define a ventilação, no que se

refere ao sistema respiratório, como a troca maciça de ar para dentro e para

18

fora do corpo durante a inspiração e a expiração. Por se tratar de um processo

cíclico exige com que os movimentos dos músculos ventilatórios e movimento

da caixa torácica e estrutura sejam coordenados.

Conforme Clay e Pounds (2003), a respiração diafragmática deve ser

ensinado ao paciente, onde o mesmo deve sentir a expansão da parte inferior

da caixa torácica e do abdome.

Segundo Kisner e Colby (2009), quando o diafragma esta exercendo

verdadeiramente seu papel de músculo primário da inspiração, a ventilação é

eficiente e o consumo de oxigênio dos músculos da respiração é baixo durante

a respiração relaxada. O diafragma em geral controla a respiração no nível

involuntário, embora possa ser realizada de forma consciente pelo paciente

após ser ensinado a forma de como realizar.

Conforme Alves, Coelho e Brunette (2005), a respiração diafragmática

tem o objetivo de diminuir a dispneia, pois aumenta a eficiência dos músculos

respiratórios.

De acordo com Kisner e Colby (2009), as técnicas de respiração

controlada, com ênfase na respiração diafragmática, são elaboradas para

melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o trabalho da respiração, aumentar

o movimento do diafragma, melhorar a troca gasosa e a oxigenação, promover

o relaxamento e aliviar o estresse.

1.2.2 Alongamento passivo dos músculos do pescoço

Segundo Kisner e Colby (2009), alongamento é uma definição para

descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a

extensibilidade dos tecidos moles fazendo com que melhore a flexibilidade com

o aumento do tamanho das estruturas que, de forma a se adaptarem,

encurtaram-se e tornaram-se hipomóveis com o decorrer do tempo.

De acordo com Bevilaqua-Grossi et al. (2015), o alongamento passivo

deve ser realizado após o paciente se sentar confortavelmente em uma cadeira

com os dois pés ao solo, tornozelos, joelhos e quadris a noventa graus, costas

apoiadas ao encosto da cadeira e braços relaxados sobre os joelhos. Os

movimentos a serem realizados devem ser flexão frontal, extensão, flexão

lateral (inclinação) para a direita e para a esquerda e rotação bilateral. Todos

19

os movimentos devem ser realizados por três vezes para flexão de pescoço e

rotação associado com as direções de flexão ipsilaterais, usando uma força

moderada, dentro dos limites da dor do paciente, e mantida por trinta

segundos.

Segundo Kisner e Colby (2009), muitas intervenções terapêuticas são

elaboradas para melhorar a mobilidade dos tecidos moles, ganhar amplitude de

movimento e a flexibilidade. O alongamento passivo é uma força de

alongamento externa no final da amplitude de movimento, mantida ou

intermitente, aplicada com uma pressão adicional e por meio do contato com as

mãos em uma unidade musculotendínea encurtada e os tecidos conjuntivos

periarticulares, onde vai mover a articulação limitada um pouco além da

amplitude de movimento disponível.

De acordo com Kisner e Colby (2009), as técnicas de

mobilização/manipulação de tecidos moles têm por finalidade melhorar a

extensibilidade muscular e envolvem a aplicação de forças manuais específicas

e progressivas para realizar a mudança nas estruturas miofasciais que podem

se ligar aos tecidos moles e comprometer a mobilidade. As técnicas, incluindo

massagem transversa, liberação miofascial, acupressão e terapia em pontos-

gatilho, são elaboradas para melhorar a mobilidade dos tecidos utilizando a

manipulação e mobilização dos tecidos conjuntivos que se ligam aos tecidos

moles.

De acordo com Allsen (2001), flexibilidade pode ser alcançada com o

uso adequado de exercícios de alongamento. Esses exercícios podem afetar o

tecido muscular, ligamentos, tendões e outros que limitam o movimento

articular. As técnicas de alongamento podem ser de natureza balística

(movimento rápido, intenso) ou estática (movimento lento, sustentado).

Kisner e Colby (2009) descrevem que o corpo tem a habilidade de

mover-se livremente sem restrições e com domínio durante atividades

funcionais, mas que dependem da mobilidade passiva dos tecidos moles e do

controle neuromuscular ativo. Mobilidade esta que é fundamental para a saúde

dos tecidos do corpo. Os tecidos moles que podem se tornar restritos, e

comprometerem a mobilidade, são os músculos, estes possuem elementos

contráteis e não contráteis, e vários tipos de tecidos conjuntivos (tendões,

ligamentos, cápsulas articulares, fáscias, pele).

20

Segundo Rosa et al. (2006), o alongamento passivo representa menor

perigo de dano tecidual quando realizado, tem maior demanda energética e

consegue aliviar a tensão e a dor muscular.

O alongamento quando aplicado em tecidos moles tem como resposta a

mudança de direção, velocidade, intensidade (magnitude), duração e

frequência da força de alongamento, bem como a temperatura do tecido.

(KISNER; COLBY, 2009)

Segundo Kisner e Colby (2009), ao se realizar um alongamento nos

tecidos moles ocorrem alterações elásticas (tecido mole retorna ao seu

comprimento de repouso assim que retirada a força de alongamento), visco

elásticas (somente tecidos conjuntivos tem essa propriedade onde inicialmente

resistem à deformação, mas se a força é mantida sofrem o alongamento) e

plásticas (tecidos moles contráteis ou não, adotam um comprimento novo e

maior após a remoção da força de alongamento).

A intensidade de uma força de alongamento é determinada pela carga

colocada sobre o tecido mole para alongá-lo. Após vários estudos, há um

consenso dos pesquisadores de que o alongamento deve ser aplicado com

baixa intensidade e com uma carga leve. O alongamento de baixa intensidade

torna a manobra mais confortável para quem a recebe, minimizando a defesa

muscular voluntária ou involuntária, em comparação ao alongamento de alta

intensidade, deixando o paciente com a possibilidade de se manter relaxado ou

auxiliar na manobra de alongamento. (KISNER; COLBY, 2009)

É de importante relevância lembrar que o alongamento e exercícios de

ADM (amplitude de movimento) não são termos sinônimos. O alongamento

leva as estruturas de tecidos moles além do seu comprimento disponível para

aumentar a ADM, já os exercícios de ADM permanecem dentro dos limites de

extensibilidade do tecido para manter o comprimento do tecido. (KISNER;

COLBY, 2009)

Segundo Kisner e Colby (2009), em um alongamento manual deve-se

exercer uma força externa em um determinado segmento levemente além do

ponto de resistência do tecido e da ADM disponível. O fisioterapeuta tem o

controle, quando este alongamento é realizado de forma passiva, sobre a

direção, velocidade, intensidade e a duração do alongamento.

21

1.2.3 Compressão digital em pontos de gatilho muscular

Os dois médicos que mais pesquisaram a respeito de ponto-gatilho,

dando uma grande contribuição na compreensão a respeito dos mesmos,

foram Janet Travell e David Simons. Em 1992 Simons relacionou o ponto-

gatilho à ausência significativa de oxigênio no centro do mesmo, Travell

confere a permanência e aumento do ponto-gatilho a vários fatores: deficiência

nutricional de vitaminas C, complexo B e ferro, desiquilíbrio hormonal (período

pré-menstrual, tiroide baixa e/ou menopausa), infecções (bactéria, fungo e

vírus), alergias (principalmente a lácteos e trigo) e baixa oxigenação dos

tecidos que são agravadas por tensão, estresse, inatividade e respiração

insatisfatória. (CHAITOW, 2001)

Segundo Bevilaqua-Grossi et al. (2015), a compressão digital deve durar

90 segundos em pontos-gatilhos identificados, devendo ter como limite a

compressão de oito pontos-gatilhos dos músculos craniocervical por sessão.

Dentro do ponto-gatilho, em seu núcleo, esta um fuso muscular

problemático. Imagine um fuso como um filamento de fios em um suéter

tricotado, após um aumento de temperatura no ponto-gatilho ocorre uma crise

metabólica fazendo que ocorra um encurtamento no sarcômero, que é uma

parte minúscula do músculo, como se fosse puxado um fio do suéter imaginado

anteriormente, e isto provoca uma redução do suprimento de oxigênio e

nutrientes para o ponto-gatilho. (SIMONS apud CHAITOW, 2001).

Simons apud Chaitow (2001) descreve que durante o processo descrito

anteriormente, há um afluxo de cálcio, e o fuso muscular não possui energia

suficiente para bombear e expulsar o cálcio para fora da célula, que é onde o

mesmo deveria estar. Desse modo, um círculo vicioso se estabelece,

impedindo o afrouxamento do fuso muscular e o relaxamento do músculo

afetado.

De acordo com Chaitow (2001), a maior parte dos pontos-gatilho ativos

são os da região do pescoço e do ombro, que também agem como músculos

respiratórios suplementares, particularmente os músculos escalenos. Em

situações de grande ansiedade e fadiga crônica podem surgir sintomas

secundários como dores de cabeça, pescoço, ombro e braço, tontura,

palpitações, desmaio e estresse.

22

Segundo Simons e travell (1976), um ponto gatilho é uma área

localizada de disfunção somática, que se comporta de um modo que envolve

facilitação, ou seja, esse ponto se amplifica e é afetado por qualquer forma de

estresse imposto ao indivíduo, quer seja de natureza física, química ou

emocional.

Conforme Silva e Mejia (2010), os pontos-gatilhos são classificados

como ativo quando produz dor mesmo sem compressão digital e são muito

sensíveis à palpação, também podem ser latente quando assintomático, mas

sensível à palpação, ou de caráter satélite que são os que se desenvolvem no

mesmo músculo que o ponto-gatilho primário, em músculos como dor referida

ou músculos sinergéticos, os ditos central são os localizados no centro da fibra

muscular e os de junção quando ocorre na junção musculotendinosa e/ou na

inserção óssea do músculo.

Conforme Simons e travell (1976), um ponto-gatilho pode ser percebido

à palpação como uma área rígida, localizada e dolorosa, envolvendo uma área

de referência para a qual a dor ou outros sintomas são referidos.

Para a terapia dos pontos-gatilho terem eficiência ela deve ser seguida

de exercícios de alongamento miofascial. O alongamento é diferente do

alongamento comum, ele é específico para o músculo em tratamento e precisa

de uma amplitude terapêutica estreita. (SIMONS E TRAVELL, 2005).

A sequência de aplicação sugerida por Simons e Travell (2005) para

alongamento miofascial é a seguinte: primeiramente deve-se colocar o músculo

a ser alongado em uma posição em que seja sentida tensão, no extremo da

amplitude de movimentos; durante a expiração, permita que o músculo relaxe,

de maneira que se alongue, aumentando seu comprimento; mantenha a nova

posição durante a inspiração; consiga um comprimento maior em cada

expiração sucessiva durante 20 a 45 segundos, podendo ter o ganho de 3 a 4

mm/s, permitindo que o músculo relaxe em extensão, sem esforço.

O tratamento inicial do ponto-gatilho tem que ter como finalidade o foco

de inibir a hiperatividade neurológica do mesmo, para isso, requer que o

músculo onde esta o ponto-gatilho tenha a capacidade de alcançar seu

comprimento normal de repouso, caso isso não aconteça, o ponto-gatilho se

reativará rapidamente. (TRAVELL E SIMONS apud CHAITOW, 2001).

23

1.2.4 Massoterapia e liberação miofascial

Bevilaqua-Grossi et al. (2015), descreve que a massoterapia e a

liberação miofascial deve ter duração de quinze minutos com a realização

conjunta de massagem profunda sobre os músculos craniocervicais.

O procedimento inicial para o alívio da dor com a utilização de

massoterapia é a abertura de canais, que por estarem bloqueados perdem

suas funções normais e apresentam diversos distúrbios no corpo como, por

exemplo, a dor. De forma organizada e coordenada a abertura será realizada

com o paciente deitado de forma confortável e se fará o pressionamento de

pontos na cabeça e pescoço com força eficaz. Os canais se encontram sempre

em pares, um de cada lado do corpo e os dois pontos devem ser apertados.

(SHEN, 1999)

O primeiro ponto a ser comprimido é o Zanzhu, fica localizado na

extremidade interna de cada sobrancelha, com o dedo polegar e o médio

massageie os pontos por durante 20 vezes. Após um ponto localizado entre a

linha média das orelhas no alto da cabeça, este ponto é conhecido como Baihui

pela acupuntura e deve ser massageado 20 vezes pelo polegar.

Posteriormente alise a sobrancelha da extremidade interna para a externa com

os dedos médios, com movimentos suaves e constantes por 10 vezes. (SHEN,

1999)

Segundo Shen (1999), nas têmporas (na linha entre o olho e a

extremidade superior da orelha) fica o ponto Taiyang que deve ser pressionado

e amassado por 20 vezes, assim como o Touwei (localizado na linha capilar, no

ângulo da testa), esses são os dois pontos que tem ligação direta de aplicação

com a enxaqueca. Logo após na parte posterior da cabeça, na base do crânio

na depressão da linha capilar fica o ponto Fengchi e um pouco mais

internamente e mais para baixo o ponto Tianzhu localizado meia polegada do

ponto anterior, tanto para o lado quanto para baixo, ambos devem ser

pressionados por 20 vezes. Ainda seguindo o roteiro de Shen, e para finalizar,

com as pontas dos dedos faça movimentos no couro cabeludo como que a

pentear, começando na linha capilar da testa indo em direção à parte posterior,

repetindo por 20 vezes.

24

Segundo Kisner e Colby (2009), o relaxamento muscular local pode ser

aumentado através da massagem. Em situações de estresse, ansiedade ou dor

as técnicas leves devem ser feitas durante o processo de relaxamento. A

massagem aumenta a circulação para os músculos e diminui o espasmo

muscular, vindo a auxiliar os exercícios de alongamento. Com a massagem

miofascial as forças do alongamento serão aplicadas através das fáscias ou

entre os músculos e os septos.

Conforme Silva e Mejia (2010), a massagem miofascial é qualquer tipo

de massagem que tem o foco a unidade miofascial, incluindo músculo, tecido

conjuntivo e a junção neuromuscular. O tecido visado pode incluir áreas de

ligação de tecido conjuntivo, onde acabam os músculos, onde ser formam

tendões ou ligamentos.

1.2.5 Mobilizações e tração de cervical

Segundo Kisner e Colby (2009), manipulação e mobilização são duas

palavras com o mesmo significado e, portanto, podem ser usadas como

sinônimos. São técnicas de terapia manual passiva que demandam destreza, e

que podem ser usadas em articulações e em tecidos moles ligados a

velocidades e ADM variadas, com movimentos fisiológicos ou acessórios com

fins terapêuticos.

Bevilaqua-Grossi et al. (2015), descreve a técnica de mobilização que

deve ocorrer de forma lenta e progressiva, com alongamento regular do tecido

mole, devendo o fisioterapeuta posicionar as mãos sobrepostas de forma que

descansem na região suboccipital do paciente, seguidos por tração da coluna

cervical, enquanto o paciente continua a respiração diafragmática.

Conforme Kisner e Colby (2009), o conceito de Brain Mulligan de

mobilização com movimento é a continuação do progresso natural de

desenvolvimento da fisioterapia manual, dos exercícios ativos de alongamento

para o movimento fisiológico passivo aplicado pela fisioterapia.

25

O EXPERIMENTO

2 METODOLOGIA DO TRABALHO

O trabalho trata-se de uma intervenção fisioterapêutica realizada com

alunas do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium localizado na Rua

nove de Julho, nº 1010 Centro da cidade de Lins, estado de São Paulo.

Consistia na realização da aplicação de um protocolo (APÊNDICE A)

que contém técnicas de terapia manual, alongamento e respiração

diafragmática.

A duração do tratamento onde as voluntárias recebiam a intervenção

fisioterapêutica foi de quatro semanas, divididas em dois atendimentos por

semana totalizando oito sessões.

As sessões foram realizadas com as voluntárias primeiramente

sentadas, posteriormente em decúbito ventral e em seguida em decúbito

dorsal, e o protocolo foi o mesmo para todos os pacientes e também realizado

da mesma forma em todos os atendimentos.

Anteriormente ao início das sessões foi realizado o recrutamento das

alunas que tinham o quadro de enxaqueca em sala de aula passando por um

questionário de triagem (ANEXO A) e as que vieram a se enquadrar no perfil

requerido para o projeto responderam ao questionário HIT-6 (ANEXO B) que foi

aplicado antes do início das sessões e após a oitava, no término do

experimento.

Como todo trabalho científico as participantes deste projeto assinaram

antes do início das sessões a carta de informação ao participante de pesquisa

(ANEXO C) onde se é explicado, de forma clara e objetiva, com a descrição do

tratamento para ciência do participante.

Também foi entregue e explicado ao participante para a sua assinatura o

Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO D) onde a voluntária após

ciência do mesmo concorda com os procedimentos a serem realizados, uso

científico e didático dos dados com total preservação de identidade por sigilo

profissional conforme resolução 466/2012 e também que a qualquer momento

a mesma poderia solicitar a sua exclusão da pesquisa.

26

2.1 RECRUTAMENTO

Foram selecionadas dez alunas que tinham o quadro de enxaqueca

através de convite em sala de aula para assim ser aplicado o questionário de

triagem.

A triagem foi realizada através das respostas obtidas nas perguntas do

questionário de recrutamento aplicado, estes tinham múltiplas alternativas, com

caráter de livre resposta, sem interferência ou influência de qualquer pessoa

para a possível resposta das questões.

Das dez convidadas a participar do estudo somente quatro se

encaixaram nos pré requisitos para a pesquisa que eram ocorrência de mais de

cinco crises nas últimas quatro semanas anteriores a resposta do questionário,

com duração entre quatro e setenta duas horas, além de critérios relativos à

localização, intensidade da dor e presença de no mínimo dois fatores de

náuseas ou vômitos, fotofobia e fonofobia.

Também foram levadas em conta as respostas das questões que

indagavam a presença de dor na região da nuca e o empecilho de se realizar

atividades físicas que tinham como critério de inclusão a resposta positiva.

2.1.2 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS

O presente estudo foi realizado dentro da clinica de Fisioterapia do

Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins.

Foi utilizado dois tipos de questionários para a pesquisa. O questionário

de triagem (ANEXO A) e o questionário HIT 6 – Teste de impacto da dor de

cabeça. (ANEXO B)

O protocolo foi realizado do inicio ao final sempre pelo mesmo

profissional nas voluntárias, não ocorrendo troca de fisioterapeutas entre as

voluntárias. As duas graduandas atenderam cada uma duas voluntárias, sendo

então, um número de voluntárias no total de quatro.

27

2.1.3 DESCRIÇÕES GERAIS DOS QUESTIONÁRIOS

Os questionários são ferramentas extremamente úteis para colher

informações e dados sobre um determinado tema destinado a um público-alvo,

formulado a partir de critérios pré-estabelecidos de resposta. Não se tem um

número específico de perguntas como critério para a criação de um

questionário, mas é de fundamental importância a elaboração eficaz do

mesmo. (NOGUEIRA, 2002).

Outro fator relevante dos questionários é que atingem um número

elevado de pessoas num espaço de tempo relativamente curto.

Todo questionário deve ter linguagem simples e direta, sendo de fácil

compreensão ao respondente.

2.1.3.1 QUESTIONÁRIO DE RECRUTAMENTO

O questionário foi elaborado pensando nos critérios estabelecidos pela

The International Headache Society (IHS), a sociedade internacional de

cefaleia que estabelece os requisitos para diagnóstico de enxaqueca para

adultos e ainda foi incluída a questão que indagava a possível dor a nuca para

diagnóstico de rigidez muscular por tensão e/ou estresse.

A existência de mais de cinco crises de dor, com duração entre quatro a

setenta e duas horas, e de duas horas para os menores de quinze anos, além

de critérios relativos à localização, intensidade da dor e presença de náuseas

ou vômitos, fotofobia e fonofobia são os pré-requisitos para diagnóstico de

migrânea. (HEADACHE CLASSIFICATION SUBCOMMITTEE OF THE

INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).

A localização da dor em quadros álgicos de enxaqueca é sempre

unilateral, podendo ser em algumas vezes do lado esquerdo e outros do lado

direito alternadamente, o paciente sente dor de moderado a severa do tipo

pulsátil, que pode ser descrito como uma dor latejante relatada por algumas

pessoas como que se o coração estive batendo na cabeça.

28

2.1.3.2 QUESTIONÁRIO PRÉ E PÓS-ATENDIMENTO

O HIT-6 é um questionário validado que mede o impacto da dor de

cabeça, ele foi utilizado antes do início da aplicação deste estudo e após a

oitava sessão. Com este método poderemos quantificar e qualificar se ocorreu

ou não melhora no quadro de enxaqueca das voluntárias.

O HIT-6 é uma ferramenta utilizada para quantificar a dor de cabeça e o

quanto a mesma vem a interferir em atividades diárias, sejam no trabalho,

estudos, em casa ou na vida social. Este questionário foi elaborado por uma

equipe internacional de especialistas em dor de cabeça, a equipe era formada

por neurologistas e clínicos gerais.

Para calcular o resultado do HIT-6 é necessário realizar a soma de todas

as respostas sendo que cada uma tem um valor correspondente conforme

descrito abaixo:

a) Nunca: seis pontos cada

b) Raramente: oito pontos cada

c) Ás vezes: 10 pontos cada

d) Com muita frequência: 11 pontos cada

e) Sempre: 13 pontos cada

Quanto mais alto o total de pontos maior é o impacto da dor de cabeça

na vida do indivíduo. O escore total do HIT-6 varia de trinta e seis a setenta e

oito pontos e através do mesmo pode-se caracterizar quatro níveis de impacto

da cefaleia.

a) Pouco ou nenhum impacto: 38 a 49 pontos

b) Algum impacto: 50 a 55 pontos

c) Impacto substancial: 56 a 59 pontos

d) Impacto muito severo: 60 ou mais pontos

Neste questionário também é encontrado, em uma segunda folha, as

respostas para a soma de valores:

29

a) Até 60 pontos ou mais: suas dores de cabeça estão causando um

impacto muito severo em sua vida. Você pode estar

experimentando dor incapacitante ou outros sintomas que são

mais graves do que aqueles experimentados por outras pessoas

que sofrem com dores de cabeça. Não permita que suas dores de

cabeça impeçam-no de aproveitar as coisas importantes de sua

vida, como sua família, trabalho, estudo ou atividades sociais.

b) Entre 56 e 59 pontos: suas dores de cabeça estão causando um

impacto substancial em sua vida. Como resultado você pode estar

sofrendo fortes dores e outros sintomas, que fazem com que você

perca tempo que estaria dedicando a sua família, trabalho,

estudos ou atividades sociais.

c) Entre 50 e 55 pontos: suas dores de cabeça parecem estar

causando algum impacto em sua vida. Suas dores de cabeça,

porém, não fazem com que você perca tempo que estaria

dedicando a sua família, trabalho, estudos ou atividades sociais.

d) 49 pontos ou menos: suas dores de cabeça parecem estar

causando, atualmente, pouco ou nenhum impacto em sua vida.

Sugerimos que você faça o HIT-6 mensalmente e continue a

verificar como suas dores de cabeça afetam sua vida.

2.1.4 ESCALA DE ESTIMATIVA NUMÉRICA

Na Escala de Estimativa Numérica (Numeric Rating Scale - NRS), os

pacientes são instruídos a selecionar o um número, de 0 a 10, que melhor

representa a intensidade de sua dor, com o zero representando “nenhuma dor”

e 10 indicando “a pior dor imaginável”.

Sua utilização é de uso frequente em situações clínicas nas quais se

deseja mensurar a intensidade da dor como resultado de um tratamento,

validado e de fácil compreensão, sendo fácil de administrar e marcar.

(RIGOTTI; FERREIRA, 2005).

Neste estudo foi utilizada a NRS para as quatro voluntárias, com a

indagação de qual o grau de dor no dia da primeira, quarta e oitava sessão de

atendimento.

30

2.2 RESULTADOS

Os resultados serão apresentados a partir desse momento. O primeiro

item a ser descrito é a caracterização da dor, pelos pacientes, através de

Escala de Estimativa Numérica (NRS).

2.2.1 NRS

Observa-se que a quantificação da dor pelos pacientes mostra uma

melhora clínica com diminuição de escala numérica em alta incidência.

Tabela 1: Escala de dor referida (NRS) pelas pacientes no dia da primeira, quarta e

oitava sessão de atendimento.

Primeiro atendimento Quarto atendimento Oitavo atendimento

Paciente 1 8 7 0

Paciente 2 7 5 0

Paciente 3 4 2 0

Paciente 4 7 0 2

Fonte: elaborado pelos autores, 2016

Realizando análise estatística dos dados apresentados acima foi

comprovada a eficácia do tratamento. Para comprovar o protocolo estabelecido

foi proposto a realização do teste t de student presumindo variâncias diferentes

comparando a primeira sessão com a oitava sessão, ou seja, início e final de

tratamento.

Conforme Silva (2014), o teste t-Student ou somente teste t é um teste

de hipótese que usa conceitos estatísticos para rejeitar ou não uma hipótese

nula quando a estatística de teste segue uma distribuição t-Student.

Os resultados mostraram um p=0,001 o que mostra que o tratamento

proposto foi eficaz considerando a escala utilizada.

Porém realizando o mesmo teste comparando a primeira sessão com a

quarta (médio do tratamento) observou-se o valor p=0,14 o que não refere

31

eficácia do tratamento nesse intervalo de sessões. Para análise do efeito de

significância foi utilizado o valor de p≤0,05.

2.2.2 HIT-6

Os próximos quatro quadros demonstram os dados coletados nos

questionários HIT-6 pré e pós-atendimento realizados pelas quatro voluntárias

para comparação do impacto da dor de cabeça.

Quadro 1: Comparativo da voluntária 1 pré e pós atendimento.

Respostas questionário pré-

atendimento

Respostas questionário pós-

atendimento

Pergunta 1 Sempre Com muita frequência

Pergunta 2 Sempre Às vezes

Pergunta 3 Sempre Sempre

Pergunta 4 Com muita frequência Às vezes



Total de pontos: 74 pontos 67 pontos


Pode-se observar que a voluntária intitulada 1 (Hum) teve uma queda na

pontuação de sete pontos na somatória final com melhora em praticamente

todas as perguntas, somente na pergunta número três manteve a resposta

inicial assim sendo considerado um valor igual para a contagem de pontos e

nas demais ocorreu melhora em seu score.

Quadro 2: Comparativo da voluntária 2 pré e pós atendimento.


atendimento


atendimento




Pergunta 4 Com muita frequência Raramente


32



Fonte: elaborado pelos autores, 2016.

Verifica-se neste quadro número 2, que a voluntária aqui chamada como

número dois, ao término das oito sessões respondeu no questionário HIT-6 que

ocorreu diminuição no quadro de dor em todas as perguntas diminuindo a

somatória para doze pontos.

Quadro 3: comparativo da voluntária 3 pré e pós atendimento.


atendimento


atendimento

Pergunta 1 Sempre Raramente

Pergunta 2 Às vezes Raramente

Pergunta 3 Com muita frequência Nunca



Pergunta 6 Às vezes Nunca



A voluntária chamada aqui como número 3 foi a que mais teve melhora

em pontuação sendo que diminuiu 26 pontos na somatória final onde ocorreu

melhora em todas as respostas do questionário HIT-6 no final das oito sessões,

sendo que em três perguntas (3, 4 e 5) o grau diminui de com muita frequência

para nunca o que indica que o quadro álgico quase que não ocorreu

efetivamente nas quatro semanas da aplicação do protocolo.

Quadro 4: comparativo da voluntária 4 pré e pós atendimento.


atendimento


atendimento



Pergunta 3 Sempre Sempre


33





Para finalizar observamos que a voluntária denominada número 4

também diminuiu sua pontuação em quinze pontos na somatória total, mas

pode-se notar que a pergunta 3 teve sua resposta igualada em ambas as

etapas.

Após aplicação do HIT-6 no final das sessões e em comparação ao

aplicado antes do tratamento foi elaborado a seguinte tabela que encontra-se

abaixo (tabela 2) onde pode-se verificar melhora no quadro álgico de todas as

voluntárias ao se comparar a pontuação inicial com a final.

Tabela 2: Comparativo de pontos obtidos com as respostas adquiridas do questionário

HIT-6 nas pacientes voluntárias do estudo, respondido antes e após o tratamento

fisioterapêutico.

Pontos antes do

tratamento

Pontos após o

tratamento

Paciente 1 74 67

Paciente 2 70 58

Paciente 3 66 40

Paciente 4 70 55


2.3 DISCUSSÃO

Segundo Rossi et al. (2009), a enxaqueca é considerada como cefaleia

primária, tendo seu destaque devido ao alto índice de prevalência, onde cerca

de 15% da população em geral sofre de migrânea. As crises começam

geralmente antes dos vinte anos de idade com predomínio no sexo feminino.

O mal da enxaqueca tem relatos de mais de dois mil anos e é até hoje

presente em todas as gerações do homem moderno. No entanto, é de

consentimento tanto de pessoas leigas até mesmo dos profissionais da área de

34

saúde que pouco se sabe sobre a enxaqueca e que menos ainda se sabe

sobre o que se fazer em relação ao tratamento da doença. (SACKS, 1996)

Poucas pessoas sabem, mas existe mais de 150 tipos de dores de

cabeça, entre estas esta a enxaqueca ou migrânea. (THE INTERNATIONAL

CLASSIFICATION OF HEADACHE DISORDERS, 3RD EDITION.

CEPHALALGIA, 2013).

A realização do recrutamento através da aplicação de questionário de

triagem, a partir de pré-requisitos onde incluam o diagnóstico de uma

enxaqueca, elaborado nos critérios estabelecidos pela IHS (The Internacional

Headache Society), a Sociedade Internacional de cefaleia com a inclusão das

questões que incluem rigidez muscular com dor na nuca para determinar um

possível diagnóstico de tensão e/ou estresse foi substancial devido ao alto

índice de pessoas estressadas nos dias atuais.

Segundo Vincent (1997), a enxaqueca não é a dor apresentada na

região da cabeça, mas sim a sensibilidade a crises que incluem vários

sintomas que podem então incluir a cefaleia. As causas dessa dor são simples

fatores desencadeantes que dependem de o indivíduo ter a pré-disposição

para então desencadear a crise de enxaqueca.

Devido à cabeça ser bem pesada, Clay e Pounds (2003), destacam a

importância da mobilidade da cabeça para a utilização dos sentidos

(principalmente da visão), os músculos da cervical são numerosos e na sua

maioria espessos e fortes, todos suscetíveis a dor e à disfunção.

Conforme Vincent (1997), quando ocorre uma alteração genética de um

canal de cálcio cerebral específico vai gerar uma excitabilidade elevada no

sistema nervoso central fazendo com que estímulos externos (como por

exemplo, luz ou alimentos) ou internos (estresse ou abalos emocionais)

venham a desencadear uma enxaqueca e tendo como sintomas dor, náuseas e

vômitos.

Segundo Shen (2009), são inúmeras as causas das dores de cabeça, de

todos os fatores, o mais comum é o estresse, ele vem a gerar uma tensão nos

ombros, no pescoço e na cabeça. Outras causas que podem ser citadas são

pressão alta, insônia, sinusite, ansiedade, fadiga, anemia, visão comprometida,

ressaca e enxaqueca.

35

De acordo com Lipp e Malagris (2001), o estresse emocional é um dos

principais desencadeadores da enxaqueca, sendo responsável também pela

sua duração e piora das crises.

A postura de avanço da cabeça onde o indivíduo a projeta para frente da

linha média sagital faz com que sejam ativados os pontos-gatilho miofasciais e

os sobrecarregando, causando uma contração crônica sem períodos de

relaxamento. (SIMONS apud CLAY; POUNDS, 2003).

Lipp e Malagris (2001) relatam que atualmente o estresse é considerado

um dos principais distúrbios contemporâneos vindo a atingir um grande

contingente, geralmente associado a outras patologias. Pequenos

aborrecimentos juntamente com situações de estresse alto com interferência

de diferenças ambientais, orgânicas e psicológicas fazem um efeito cumulativo

no organismo.

2.4 CONCLUSÃO

A aplicação do protocolo proposto vem a trazer bons resultados na

melhora do quadro da dor dos voluntários com diagnóstico de enxaqueca ao

longo de quatro semanas. É evidente a melhora no impacto da vida social,

familiar e no trabalho, pois a dor que impossibilita muitas vezes a realização de

tarefas e convívio social e familiar tem seu grau diminuído.

Concluindo pode-se dizer que os portadores de enxaqueca que fizeram

parte da amostra deste estudo apresentaram melhora no quadro álgico e

melhora na pontuação do questionário HIT-6 que sugere melhoras nas áreas

sociais, físicas, mental e psicológica das voluntárias. Sugere-se a realização de

outros estudos, com um número maior de voluntários.

36

REFERÊNCIAS ALLSEN, P. E.; HARRISON, J. M.; VANCE, B. Exercício e qualidade de vida: uma abordagem personalizada. 6 ed. São Paulo: Manole, 2001. ALVES, L. A.; COELHO, A. C.; BRUNETTE, A. F. Fisioterapia respiratória na doença de parkinson idiopática: relato de caso. Fisioterapia e pesquisa. Londrina, v. 12, n. 3, p. 46-49, jun. 2005. BEVILAQUA-GROSSI, D. et al. Additional Effects of a Physical Therapy Protocol on Headache Frequency, Pressure Pain Threshold, and Improvement Perception in Patients With Migraine and Associated Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Tradução própria. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Ribeirão Preto, v. 97, dez. 2015. CHAITOW, L. Técnicas Neuromusculares posicionais de alivio da dor: aplicação no tratamento da fibromialgia e da síndrome de dor miofascial. São Paulo: Manole, 2001. CLAY, J.H; POUNDS, D.M. Massoterapia Clinica: integrando anatomia e tratamento. São Paulo: Manole, 2003. COSTA, E. A. C. Comorbidades psiquiátricas na migrânea com e sem abuso de medicações analgésicas. 2007. Dissertação (mestrado em psicologia) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. GONÇALVES, M. C. et al. Ultrassom estático e terapia manual para tratamento da enxaqueca refratária. Relato de caso Revista Dor. São Paulo, v.13, n.1, p.80-84, jan.-mar. 2012. HEADACHE CLASSIFICATION SUBCOMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. The International classification of headache disorders. Cephalalgia, v.24, p. 9-160. (2004).

37

KISNER, C.; COLBY, L. A. EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS: Fundamentos e técnicas. 5 ed. São Paulo: Manole, 2009.

38

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40

APÊNDICE

41

APÊNDICE A - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

1. Quinze minutos de treinamento respiratória do diafragma

Período de relaxamento incluindo respiração diafragmática lisa com

vencimentos suaves deve-se instruir os pacientes de como realizar a

respiração e puxar para baixo suas costelas superiores durante a expiração.

2. O alongamento passivo dos músculos do pescoço

O alongamento passivo deve ser feito três vezes para flexão do pescoço

e rotação associado com as direções de flexão ipsilaterais usando moderada

força dentro dos limites da dor do paciente e mantida durante trinta segundos.

O alongamento de cervicaldeve ser realizado com o paciente sentado.

Fazer movimentos de forma lenta e continua até o máximo suportado não

ultrapassando o limite do músculo.

Flexionar (três vezes)

Extender (três vezes)

Rotação para direita e rotação para a esquerda (três vezes de cada

lado)

Inclinação lateral para esquerda e direita (três vezes de cada Lado)

3. Seis minutos de compressão digital em pontos de gatilho muscular

Quando um ponto de disparo for identificado de acordo com Simons e

Travell, a compressão digital deve ser realizada durante noventa segundos.

Considerar oito pontos de gatilho no músculo craniocervical como limite para o

tratamento em cada sessão.

4. Quinze minutos de massoterapia e liberação miofascial

O fisioterapeuta realizara massagem profunda e miofascial sobre os

músculos craniocervicais.

42

5. Cinco minutos de mobilização cervical e tração

Com o paciente deitado, em local estável e seguro, o fisioterapeuta deve

realizar uma técnica de mobilização e de tração de cervical com a mãos

sobrepostas e que descansam na região suboccipital, de forma lenta e

progressiva, puxando em sua direção, fazendo o alongamento regular do tecido

mole, enquanto o paciente continua a respiração diafragmática.

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ANEXOS

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ANEXO A

QUESTIONÁRIO DE TRIAGEM

QUESTIONÁRIO SOBRE CEFALEIA

Nome:

Data:

1- No ultimo mês, quantos dias você teve dor de cabeça?

( ) 0 ( ) 1-2 ( ) 3-4 ( ) 5-6 ( ) 7-8 ( ) mais vezes

2- Quanto tempo dura, usualmente, sua dor de cabeça, se você não toma

remédio ou se ele não funciona?

( ) menos de 30 min

( ) de 30 min a 4 horas

( ) entre 4h e 24horas

( ) entre 24 h e 72 horas

( ) entre 3 a 7 dias

( ) mais de 7 dias

3- Qual a sua localização usual?

( )somente do lado direito da cabeça

( )somente do lado esquerdo

( )sempre bilateral

( )alternadamente bilateral e unilateral

( )alternadamente no lado direito e esquerdo

( )varia muito

4- Qual dos seguintes tipos de dor descreve melhor a sua dor de cabeça?

( ) dor pulsátil ( ) pressão em aperto ( ) dor em facada

5- A sua dor de cabeça lhe impede de realizar atividades físicas?

( ) sim ( ) não

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6- A sua dor de cabeça é acompanhada por um dos seguintes sintomas

abaixo:

- náuseas ( ) sim ( ) não

- Vômito ( ) sim ( ) não

- a luz lhe incomoda ( ) sim ( ) não

- barulho lhe incomoda ( ) sim ( ) não

7- Sua dor de cabeça é acompanhada de dor na região no pescoço

( ) sim ( ) não

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ANEXO B

HIT-6 Questionário do impacto da dor de cabeça

Nome:

1- Quando você tem dor de cabeça, com que frequência a dor é forte?

( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) com muita frequência ( ) sempre

2- Com que frequência as dores de cabeça de cabeça limitam sua

capacidade de realizar as atividades diárias habituais, incluindo cuidar

da casa, trabalho, estudos, ou outras atividades sociais?


3- Quando você tem dor de cabeça, com que frequência você gostaria de

poder se deitar para descansar?


4- Durante as ultimas 4 semanas, com que frequência você se sentiu

cansado (a) demais para trabalhar ou para realizar suas atividades

diárias, por causa de suas dores de cabeça?


5- Durante as ultimas 4 semanas , com que frequência você sentiu que não

estava mais aguentando ou se sentiu irritado (a) por causa de suas

dores de cabeça?


6- Durante as ultimas 4 semanas , com que frequência suas dores de

cabeça limitaram sua capacidade de se concentrar em seu trabalho ou

em suas atividades diárias?


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ANEXO C

CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DE PESQUISA

Esta pesquisa tem por objetivo a análise da intervenção fisioterapêutica

em pacientes portadores de enxaqueca onde os participantes serão

submetidos às técnicas de terapia manual, alongamento e tração de cervical

durante de 50 minutos para cada sessão, estas técnicas serão realizadas duas

vezes por semana durante quatro semanas totalizando oito sessões.

Com esta pesquisa buscamos a confirmação de que estas técnicas irão

trazer somente benefícios a quem as realiza.

Faça a leitura atenciosa desta carta e das instruções oferecidas pela

Equipe e/ou pesquisador e, caso concorde com os termos e condições

apresentadas, uma vez que os dados obtidos serão utilizados para pesquisa e

ensino (respeitando sempre sua identidade), você ou seu representante legal

deve assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e esta Carta de

Informação ao Participante da Pesquisa, ressaltando que você tem total

liberdade para solicitar sua exclusão da pesquisa a qualquer momento, sem

ônus ou prejuízo algum.

Por estarem entendidos, assinam o presente termo.

Local, ............. de ............... de 20.....

________________________________ _____________________

Assinatura do Participante da Pesquisa Pesquisador Responsável

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ANEXO D

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (T.C.L.E.)

Eu ............................................................................................................. ,

portador do RG n°. ............................................................, atualmente com

.............anos, residindo na .................................................................................. ,

após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DA

PESQUISA, devidamente explicada pela pesquisadora Valdirene Trisch Melo

apresento meu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar da

pesquisa proposta, e concordo com os procedimentos a serem realizados para

alcançar os objetivos da pesquisa.

Concordo também com o uso científico e didático dos dados,

preservando a minha identidade.

Fui informado sobre e tenho acesso a Resolução 466/2012 e, estou

ciente de que todo trabalho realizado torna-se informação confidencial

guardada por força do sigilo profissional e que a qualquer momento, posso

solicitar a minha exclusão da pesquisa.

Ciente do conteúdo, assino o presente termo.

Local, ............. de ............... de 2016

.............................................................

Assinatura do Participante da Pesquisa

.............................................................

Marco Aurelio Gabanela Schiavon

Pesquisador Responsável

Endereço: Rua dos Botocudos, 320

Telefone: 14-997670165

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INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES … · Obrigada Jesus Cristo por tudo, pela vida que me deste, por meus pais, pela força e garra que tenho, pela família que me ama,