Intervenção Fisioterapêutica no Derrame Pleural: Uma revisão de

literatura

Bruna Michele de Oliveira1 anurb@live.com

Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar – Faculdade Sul-Americana/FASAM

Resumo O Derrame Pleural consiste basicamente em qualquer volume de liquido acima de 10 ml no

espaço pleural, pode ser uni ou bilateral e é a mais freqüente e significativa alteração que

ocorre no tórax. Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: tosse seca, dor

(proveniente da pleura parietal) e dispnéia. As técnicas e recursos fisioterapeuticos

normalmente utilizados na literatura, para o tratamento dos pacientes que apresentam essa

patologia são: manobras de higiene brônquica, manobras de expansão pulmonar, pressão

negativa, estimulação diafragmática, padrão respiratório associado com exercícios de

membros superiores e tronco, incentivadores respiratórios (respiron e voldyne) e mudanças

de decúbito. A cavidade pleural é vulnerável a muitas cardiopneumopatias e outras

doenças. Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica, tendo por objetivo verificar a

eficácia da fisioterapia em promover a reexpansão pulmonar, reduzindo os sintomas e

mantendo as vias aéreas pérvias, para prevenir complicações pulmonares e melhorar a

qualidade de vida do paciente. Somente conhecendo as principais técnicas da fisioterapia

respiratória é que o fisioterapeuta terá maior embasamento, tanto teórico quanto prático,

para nortear seu atendimento, diminuindo as limitações impostas pela doença na função

pulmonar e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

Palavras-chave: Derrame Pleural; Reexpansão Pulmonar; Fisioterapia Respiratória.

1. Introdução

Moriyama et al (2000) nos relatou que a fisioterapia respiratório começou a se tornar evidente

em, aproximadamente, 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no

tratamento de bronquiectasia. Nessa época, segundo Britto e Duarte (2005), a tomada de

decisão na clinica baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos

rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências profissionais e

em informações obtidas através de livros ou opinião de professores e peritos.

Hoje em dia, Sutton (2011), afirma que alguns recursos utilizados em fisioterapia respiratória

já são baseados em evidências científicas comprovadas.

Porém a utilização desses recursos, de acordo com Ponte e Souza (2006), pode ser nociva do

ponto de vista de efeitos adversos, ou levar a um custo-benefício não favorável. A partir daí,

vemos a importância de obter, não só um conhecimento abrangente da patologia, mais

também da técnica a ser utilizada.

1 Pós-graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional. 2 Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestrado em bioética e direito em saúde

2

Haddad (2011) diz que, a pesquisa evoluiu e as informações científicas cresceram nos últimos

anos de tal forma que o fisioterapeuta, assim como os outros profissionais da área da saúde,

necessitam de uma postura crítica e atualizada, no que diz respeito às intervenções utilizadas

no seu tratamento.

Segundo Goldman e Ausiello (2005), o derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo de

grande quantidade de líquido no espaço pleural, podendo ser identificado como patologia

primária ou secundária, é análogo ao líquido de edema nos tecidos. Os derrames pleurais (de

causa infecciosa ou não) ocorrem tanto em crianças, quanto em adolescentes, porém a maioria

das informações deriva de estudos em adultos (Cunha, Soares; 2009).

Porém em idade pediátrica, segundo Efrati e Barak (2010), 50 a 70% dos derrames são de

causa infecciosa, secundários a pneumonias subpleurais.

Cruz, Galdo e Garcia (2009) afirmam que o isolamento do agente pode ocorrer de 40-75% dos

casos de derrame pleural por cultura de sangue ou líquido pleural.

Ligth (2011) diz que, os derrames secundários a insuficiência cardíaca correspondem de 5 a

15% dos casos e os de etiologia neoplásica são raros.

Azeredo e Rodrigues (2002) falam que geralmente, o derrame pleural evolui com dor

localizada, denominada “dor pleurítica”, é em geral, ventilatório-dependente, bem localizada,

em pontada e de moderada intensidade, em correspondência a zona lesada, a tosse em geral é

seca, esporádica e pouco intensa, causada pelo estimulo inflamatório na pleura parietal. A

dispnéia é multifatorial e está mais relacionada com o tempo de aparecimento e velocidade de

acumulo de líquido do que propriamente com o volume.

Valesan (2004) diz que outros sintomas irão depender da doença de base, como por exemplo,

a febre e o emagrecimento nos pacientes com derrame pleural tuberculoso, ou ainda tosse

produtiva, expectoração purulenta e febre nos derrames parapneumônicos.

Carvalho (2001) diz que pode ocorrer diminuição do movimento da parede torácica,

deslocamento do mediastino para o lado oposto, diminuição do frênico tóraco-vocal (FTV),

som maciço a percussão, diminuição do murmúrio vesicular e níveis hidroaéreos no exame

radiológico.

Segundo Hamm (2007), o tratamento deve ser baseado no quadro clinico, no aspecto do

liquido pleural, em alguns parâmetros bioquímicos do líquido pleural e do sangue.

Fuso e Cistermino (2011) afirmam que a fisioterapia respiratória tem como objetivo

terapêutico principal a melhoria da função pulmonar, enquanto que, em termos profiláticos,

busca-se o desenvolvimento normal do aparelho respiratório, portanto a fisioterapia visará a

reexpansão da área afetada por meio de manobras e padrões respiratórios da cinesioterapia, no

decúbito determinado para restauração da ventilação.

Segundo Haddad (2011), o atendimento fisioterapeutico poderá ser feito de duas a três vezes

por dia, de acordo com a necessidade e a condição clinica do paciente, a importância da

fisioterapia é de, com suas técnicas, promover uma recuperação muito rápida, diminuindo o

tempo de internação.

No derrame pleural, segundo Marchi e Mussi (2010), as técnicas e recursos mais utilizados

para aumentar a expansão pulmonar são: padrão ou estimulação diafragmática, sustentação

máxima de inspiração, padrão respiratório no exercício associado com os membros superiores

e inferiores, soluços inspiratórios, incentivadores respiratórios – fluxo e volume.

A cinesioterapia respiratório é amplamente usada em pacientes com desconforto respiratório e

neste trabalho, teremos como proposta, analisar, através de uma revisão bibliográfica, as

diversas técnicas reexpansivas e seus objetivos para proporcionar uma melhor qualidade de

vida do paciente no tratamento do derrame pleural, possibiloitando o retorno às atividades

produtivas.

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2. Fundamentação Teórica

Ao analisar os estudos pesquisados, tornou-se clara a importância e a necessidade da

intervenção fisioterapeutica precoce no tratamento do derrame pleural, já que essa patologia se

trata de uma complicação que implica maiores transtornos para a mecânica respiratória.

O derrame pleural, segundo Pryor e Webber (2008), ainda é uma causa de internação frequente

em nosso meio, além de representar uma patologia de elevada morbidade, oscilando entre 10%

a 33%, o mesmo autor explica que o derrame pleural pode resultar de basicamente de três

mecanismos: contaminação por bacteriana da cavidade pleural por germes translocados a partir

do pulmão (ex. pneumonias), parede torácica ou mediastino; secundário a infecções sistêmicas

ou a distância; contaminação direta da cavidade pleural por manuseio diagnóstico, cirúrgico ou

trauma, tanto na produção adulta quanto na pediátrica e a evolução patológica compreende as

três fases: exsudativa, fibrinopurulenta e de organização.

Maccari et al (2011) relata que a fisioterapia respiratória tem como objetivo a remoção de

secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas,

facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório.

Alguns autores concordam com o autor acima, como Efrati e Barak (2010), porém salientam

que, em afecções agudas, a fisioterapia respiratória visará encurtar o período de doença ou

repercussão funcional, já em processos crônicos visará retardar a sua progressão ou mantê-los

estacionados.

Para montar um protocolo de tratamento é necessário entender os sintomas do derrame pleural,

que segundo Carvalho (2001), a dor súbita e intensa no lado afetado é o primeiro sintoma em

80% dos casos.

Deliberato (2002) explica que a dor resulta do atrito dos dois folhetos, durante os movimentos

respiratórios, piorando pela distensão da pleura parietal inflamada, Liebano (2009) concorda

com Deliberato e acrescenta dizendo que, na respiração profunda, tosse, flexão ou extensão da

coluna vertebral, essa dor se torna mais intensa.

Goldman e Ausiello (2005) também falam da dor, em geral é unilateral e aguda, e piora com a

inspiração ou tosse, podendo irradiar para o ombro, pescoço ou abdômen.

Martins (2010) diz que a dispneia pode resultar da compressão do tecido pulmonar e de

alterações mecânicas nos músculos respiratórios à medida que o músculo muda a sua relação

comprimento-tensão.

Michels Et Al (2008) relatou que o grau de dispneia relaciona-se com o volume de liquido e

com a pressão intratorácica e seu efeito sobre a mecânica e a troca gasosa. Os derrames

pleurais, segundo Martins (2010), em pacientes com comprometimento pulmonar mínimo são

bem tolerados, enquanto os derrames similares, em pacientes com doença pulmonar, podem

causar insuficiência ventilatória.

Britto e Duarte (2011) relatam acerca dos aspetos radiográficos, e dizem que é de extrema

importância a observação e compreensão do fisioterapeuta em relação às radiografias, o espaço

pleural, embora normalmente vazio e colapsado, pode conter liquido ou ar, ou ambos, qualquer

um deles irá alterar o aspecto do filme do tórax.

Noveline (2003), diz que uma coleção maciça de liquido em um lado pode deslocar o

mediastino em direção ao lado oposto, deprimir o diafragma, colapsar parcialmente o pulmão e

tornar todo o hemitórax denso e branco.

Ponte e Souza (2006) relatam que o seio (ou sulco) costofrênico, do qual somente a parte lateral

aparece na radiografia de tórax PA, é uma depressão continua formada entre a parede torácica e

o diafragma. A parte mais baixa dessa depressão, quando o paciente fica sentado ou de pé, está

localizada bem posteriormente de cada lado da coluna.

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Noveline (2003) diz que quando o liquido esta presente, em quantidade suficiente para encher o

sulco posterior, a parte lateral do sulco começa a ser preenchida, e isto será notado na

radiografia de tórax PA como um borramento ou obliteração do seio costofrênico daquele lado.

Normalmente, segundo Cirino e Tolosa (2012), as projeções mais indicadas para se ter uma

imagem satisfatória para analise de derrame pleural são as de PA, perfil e decúbito lateral.

Pryor e Webber (2008) relatam que as técnicas fisioterápicas de reexpansão têm como objetivo

o aumento do volume de ar nos alvéolos, fazendo com que os sinais e sintomas diminuam ou,

ate mesmo, desapareçam no paciente acometido.

Xavier e Lima (2009), explicam que, para a aplicação das técnicas de reexpansão deve-se levar

em consideração o estado clinico e os exames complementares do paciente, pois essas técnicas

só devem ser aplicadas após a drenagem do paciente, isso quando a drenagem for necessária.

Segundo Guizilini et al (2010), a fisioterapia tem se mostrado uma forte aliada na prevenção,

tratamento e redução das complicações respiratórias em diversas doenças, proporcionando uma

melhora substancial na absorção do derrame pleural.

Segundo Valesan (2004), o fisioterapeuta pode ajudar na reabsorção do liquido no espaço

pleural, fazendo com que o paciente se concentre na respiração profunda e encorajando o

aumento da mobilidade de tronco e cintura escapular.

Doski et al (2011) relata que a pressão exercida sobre o liquido por uma respiração profunda

forçada dispersa o líquido pela membrana pleural o tanto quanto possível, processo que ajuda

na reabsorção.

Chen et al (2012)explica que, na maioria dos casos, os sons respiratórios melhoram a medida

que o líquido flui para o lado dependente do espaço pleural. Pode-se ouvir estertores se houver

atelectasia.

A atelectasia deve ser tratada apropriadamente, Antunes (2009) diz que o fisioterapeuta deve

enconrajar o paciente a mudar de decúbito a cada 2 horas e andar, se permitido.

Porém, além de se preocupar em melhorar a mecânica ventilatória do paciente (utilizando

padrões ventilatorios e incentivadores), Arcêncio (2010) relata que, deve-se manter e melhorar

a higiene brônquica e aumentar a drenagem do líquido pleural, o terapeuta também não poderá

esquecer da parte motora.

Outra alteração importante, descrita por Freitas (2008), é a postura antálgica, devido a algia

causada pelo dreno de tórax e acaba tendo como reação de proteção o desvio da coluna

vertebral e de todo o tronco para o lado do dreno, podendo levar a instalação escoliose e outras

alterações posturais.

Pryor e Webber (2008) diz que o fisioterapeuta deve insistir nos exercícios de tronco e

membros superiores, podendo realizar atividades com uso de bastão, para auxiliar na

reexpansão pulmonar.

Arcêncio (2010) diz que a reexpansão pulmonar promove a insuflação e depuração do pulmão

colapsado ou obstruído por quadros infecciosos, as terapias de expansão da caixa torácica

alteram o gradiente de pressão transpulmonar para aumentar o volume pulmonar.

Liebano (2011) relata que a utilização de exercícios respiratórios é bastante difundida, tendo

como objetivo o incremento dos volumes corrente e a capacidade residual funcional e total, por

exemplo, a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos.

Silva (2009) explica que esses exercícios devem ser associados a manobras de expansão

torácica, além de posicionamentos que intensifiquem a ventilação na região a ser expandida.

Natalio (2010) enfatiza acerca dos incentivadores respiratórios, relata que são amplamente

utilizados pelos fisioterapeutas como instrumentos auxiliares a terapia, não devendo ser

utilizados como único modo de expansão torácica.

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As técnicas e recursos fisioterapeuticos normalmente mais encontradas na literatura, para o

tratamento dos pacientes que apresentam essa patologia são: manobras de higiene brônquica

(Efrati e Barak, 2010); manobras de expansão pulmonar (Lança et al, 2009), pressão negativa

(Cohen e Sahn, 2012), estimulação diafragmática (Chen et al, 2012), padrão respiratório

associado com exercícios de membros superiores e tronco (Bodart et al, 2010), incentivadores

respiratórios (Doski et al, 2011) e mudanças de decúbito (Xavier, 2009).

Estatisticamente, não encontramos dados sustentáveis para definirmos, com propriedade, uma

característica uniforme de pessoas com derrame pleural. Assim como grau, numero e gênero

frente a tanta diversidade de causas, porem abordaremos, com riqueza de detalhes, os

fundamentos da terapia de expansão e a abordagem das técnicas.

3. Metodologia Para realização deste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica de livros e artigos

científicos, publicados em bases de dados como; Scielo, Bireme, PubMed e Lilacs, utilizando

as palavras-chaves: Derrame pleural, reexpansão pulmonar e fisioterapia respiratória.

Foram explorados literaturas publicadas nos períodos de 2000 – 2013. Após a seleção, de todo

o material literário publicado entre os anos 2000 à 2013, foram realizadas leituras explorativas

e analíticas.

Dentre as publicações, foram selecionadas somente as de língua portuguesa e artigos que

incluíssem revisões bibliográficas, tratamentos ou pesquisa experimentais relacionados a

derrame pleural e técnicas fisioterapeuticas de reexpansão pulmonar, foram excluídas

literaturas que não atendiam a necessidades em relação ao assunto do trabalho.

4. Resultados e Discussão

Para Chen et al (2012), o tratamento fisioterapeutico na disfunção respiratória é indispensável

para a recuperação do paciente, em um estudo realizado por Haddad (2011) comprovam que o

tratamento fisioterapeutico não so recupera mais rapidamente a criança, retirando-a do

ambiente hospitalar precocemente, como salva sua vida. De acordo com Carvalho (2001), a fisioterapia só será iniciada no derrame pleural quando

indicada e dependerá das doenças de origem. Em alguns estudos, como o de Abreu (2012),

ficou clara a necessidade da intervenção fisioterapeutica precoce no tratamento do derrame

pleura, já que, segundo Antunes (2009), se trata de uma complicação que implica em maiores

transtornos para a mecânica respiratória.

Freitas (2008) afirma que a fisioterapia respiratória visará a reexpansão da área afetada por

meio de manobras e padrões respiratórios da cinesioterapia, no decúbito determinado, com

restauração da ventilação.

Maccari et al (2011) concorda com Freitas, ao falar que em algumas situações, a fisioterapia

respiratória tem mostrado grande impacto podendo alterar o prognóstico do paciente.

a) Técnica de Expansão Pulmonar

Segundo Presto (2006), as técnicas de expansão pulmonar constam de uma serie de manobras

fisioterápicas com o objetivo de aumentar a ventilação alveolar e diminuir a hipoventilação,

especificamente as doenças da pleura, como o derrame pleural, favorecendo, segundo

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Giacomazzi et al (2012), as trocas gasosas, através do posicionamento no leito e após a

drenagem os derrames, tendo como objetivo expandir os alvéolos previamente colapsados.

Guizilini et al (2010) relatam que as técnicas de expansão pulmonar são técnicas fisioterápicas

que podem ser realizadas através de manobras manuais, manobras orientadas pelo

fisioterapeuta e manobras com a utilização de aparelhos.

Valesan (2004) diz que essas técnicas vão atuar em regiões pulmonares hipoventiladas e Doski

et al (2011) relata que as técnicas irão evitar uma hipoventilação, fazendo com que ocorra uma

expansão dessas regiões, através do aumento do volume pulmonar.

O volume pulmonar aumenta em decorrência da técnica de expansão pulmonar que provoca um

aumento no gradiente de pressão transpulmonar, explica Pryor e Webber (2008), sendo assim,

Giacomazzi et al (2012) diz que, quanto maior o gradiente de pressão transpulmonar, maior

será a expansão alveolar.

Maccari et al (2011) diz que para a aplicação das técnicas de expansão pulmonar alguns

requisitos são necessários e Cohene Sahn (2012) complementam, ao falar que os pré-requisitos

são necessários para que seja aplicada a técnica mais adequada, segundo Antunes (2009) a

técnica irá de acordo com a individualidade de cada paciente.

Segundo Maccari et al (2011), Cohen e Sahn (2012), Antunes (2009), esses pré-requisitos são:

exame físico, ausculta pulmonar, radiografia de tórax, gasometria arterial e eletrocardiograma.

Para Azeredo e Rodrigues (2002) todas as técnicas são importantes, desde que se tenha o

paciente certo, o momento clínico adequado e os objetivos firmados.

b) Tosse

A tosse apropriada, segundo Liebano (2011), envolve dois estágios precedidos de uma

completa e profunda inspiração diafragmática (quanto maior a inpiração, maior será a tosse). A

primeira tosse mobiliza as secreções, a segunda facilita a expectoração.

Guizilini et al (2010), diz que, a tosse associada com drenagem brônquica, vibração e percussão

aceleram a limpeza pulmonar central e periférica, como a tosse mobiliza o tórax e provoca dor,

é necessário o fisioterapeuta dar um apoio ao paciente, ensinando-os a aplicar pressão sobre a

incisão usando travesseiros.

Mocellin (2008) ensina que os pacientes com dificuldade de tossir mesmo com as técnicas de

suporte podem aprender o huffing, essa manobra é reconhecida como um método menos

doloroso de limpeza das vias aéreas.

Cirino e Tolosa (2012) explicam que o huffing é um tipo eficaz de mobilização de secreções e

pode ser usado como uma alternativa em pacientes que apresentam tosse ineficaz. O mesmo

autor comenta que técnica é realizada da seguinte forma: primeiro o paciente faz uma

inspiração lenta, após começa a expirar lentamente e por fim efetua uma expiração brusca para

tossir.

c) Aspiração

Para Lança Et Al (2009), um dos recursos a ser utilizados pelo fisioterapeuta para liberação das

vias aéreas é a aspiração, utilizadas principalmente em derrames pleurais parapneumonicos.

Cirino e Tolosa (2012) falam que a necessidade dessa aspiração deve ser sistemática, em

intervalos fixos e na presença de desconforto respiratório.

Maccari Et Al (2011) relata que a aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante

irritante e desconfortável e Cirino e Tolosa (2012) alertam que ainda pode promover

complicações, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos à mucosa.

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Apesar de os benefícios da aspiração serem claros na pratica clínica, Freitas (2008) afirma que

não existem muitos estudos que avaliam os efeitos colaterais associados a ela. Porém em um

artigo do Doski Et Al (2011), encontramos que danos a mucosa e ao sistema mucociliar

geralmente estão associados à técnica do operador e a quantidade de pressão usada.

Para Chen Et Al (2012), a aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos

traumática para a mucosa, porém existe pouca evidência sobre isso.

Em um estudo realizado por Mocellin (2008), foi enfatizado a importância da fisioterapia na

remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e resistência das vias

aéreas, facilitando a troca gasosa e reduzindo o trabalho respiratório, porém não foi descrito as

manobras especificas realizadas no tratamento do derrame pleural.

d) Exercícios Respiratórios Segmentares

Em um estudo de Presto (2006), foi encontrado os exercícios respiratórios segmentares, usados

para melhorar a ventilação e a oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como

respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região

predeterminada.

Cohen e Sahn (2012) instruem que esse tratamento é recomendado para evitar o acumulo de

líquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar acumulo de secreções, diminuir a

respiração paradoxal e melhorar a mobilidade torácica.

Doski et al (2011) diz que a técnica utiliza pressão manual para encorajar a expansão de uma

parte especifica do pulmão.

Cirino e Tolosa (2012) ensinam como realiza-la: primeiro identifique a região que delimite a

região afetada, coloque suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de

tratamento, instrua o paciente a respirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar

inspirado para sua mão dizendo: “respire na minha mão”. Instrua o paciente a segurar a

respiração por 2 ou 3 segundos ao término da inspiração, instrua o paciente a expirar.

Segundo Chen et al (2012), essa sequencia deve ser repetida até que o paciente possa executar a

manobra corretamente, ele diz que o fisioterapeuta deve progredir com os exercícios instruindo

o paciente a usar suas próprias mãos ou um cinto para executar os exercícios

independentemente.

e) Manobras de Higiene Brônquica

No estudo de Britto (2011) foi relatado que, na fase aguda do derrame pleural utiliza-se as

manobras de higiene brônquica como a vibrocompressão e a estimulação diafragmática, além

do padrão respiratório associado ao movimento dos membros superiores e tronco.

Maccari et al (2011) enfatizou o estudo de Britto ao mostrar que as manobras de higiene

bronquica e a estimulação diafragmatica levam ao deslizamento dos folhetos pleurais, e o

padrão respiratório associado aos movimentos do membros superiores e tronco, favorecem a

movimentação do gradil costal, estimulando seu afastamento, além da mudança de decúbito

que ativa a reabsorção do liquido pelos canais linfáticos da pleura visceral.

f) Controle e Conscientização Diafragmática

Acerca do controle e a conscientização diafragmática, Guizilini et al (2010), explica que

durante a aplicação dessa técnica o paciente deve estar deitado ou sentado, o fisioterapeuta

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deve colocar as duas mãos acima do final do apêndice xifoide e realizar incursões ventilatórias,

de forma que suas mãos elevem-se durante a inspiração e deprimam-se durante a expiração.

Tolosa (2012) mostra algumas posições em que a mecânica diafragmática está favorecida como

por exemplo: sentar-se com o tronco inclinado para frente, pois dessa forma, a musculatura

abdominal tende a criar uma zona de aposição ao diafragma, favorecendo sua contração.

Para Lança et al (2009), o diafragma é o principal músculo da inspiração, historicamente,

quando outros músculos, que não eram o diafragma, assumiam um papel na inspiração, os

esforços terapeuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmático

mais nomal. O retorno respiratório para a respiração diafragmática era visto como alivio da

dispneia.

g) Estimulação e Propriocepção Diafragmática

Giacomazzi et al (2012), fala acerca da estimulação e propriocepção diafragmática, durante a

aplicação dessa técnica o paciente deve estar de preferência, deitado.

O fisioterapeuta, segundo Doski et al (2011) realizará a técnica posicionando suas mãos na

parte superior da região epigástrica, durante os movimentos ventilátorios do paciente e realizar

estímulos para baixo e para dentro em direção ao diafragma.

Encontra-se pouco referencial teórico sobre diagonais de membros superiores associadas à

cinesioterapia respiratória para aumentar a expansibilidade torácica, em um estudo de Guizilini

et al (2010) mostrou que o método kabat é um tratamento no qual indiretamente auxilia na

mobilização da caixa torácica, podendo aumentar o diâmetro ântero-posterior e assim facilitar a

ventilação pulmonar.

Para Freitas (2008), os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de

musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhorar a oxigenação e reduzir o

índice de complicações pulmonares.

h) Sustentação Máxima de Inspiração

Valesan (2004) fala sobre a sustentação máxima da inspiração (SMI), é a técnica que pode ser

utilizada associada a incentivadores respiratórios. A técnica consta em se manter uma apneia

(pausa ao final da inspiração) por, aproximadamente, 5 a 10 segundos.

Uma pesquisa realizada também por Valesan (2004) mostrou, através de analises de

prontuários, na clinica médica pediátrica do hospital universitário de Cascavel – PR de abril a

setembro de 2003, de 833 internações hospitalares, 353 pacientes (40%) apresentaram como

causa primaria enfermidades respiratórias, sendo que 17 (5%), evoluíram para derrame pleural.

A fisioterapia atuou por cerca de 6 dias através de manobras de higiene brônquica

(vibrocompressao e estimulo de tosse), estimulação diafragmática, padrão respiratório

associado com membros superiores, incentivadores respiratórios (voldyne e respiron), e a

fisioterapia motora através de deambulação, neste estudo, o tratamento fisioterapeutico reduziu

o tempo de internação do grupo de pacientes analisados.

i) A Cinesioterapia Respiratoria

A cinesioterapia respiratória associada a membros superiores foi muito indicada por Maccari et

al (2011), é importante inicia-la precocemente em todos os pacientes que necessitam de um

maior tempo de internação hospitalar, Natalio (2010) diz que o objetivo é manter a

expansibilidade pulmonar e torácica dentro dos padrões fisiológicos.

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Segundo um estudo de Tolosa (2012), associado a cinesioterapia de membros superiores e

inferiores, pode-se realizar a inspiração fracionada, onde o fisioterapeuta deve solicitar ao

paciente que realize uma inspiração seguida de uma apneia (pausa inspiratória) e assim

sucessivamente até a capacidade pulmonar total (CPT) ser alcançada.

Maccari et al (2011) diz que nos soluços inspiratórios, o fiisoterapeuta solicita ao paciente que

realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apneia, ate alcançar

a capacidade pulmonar total.

Doski et al (2011) lembra que, nos soluços inspiratórios, a última incursão respiratória deve ser

realizada pela boca, de forma semelhante a um soluço.

Voltando ao estudo de Tolosa (2012) não podemos esquecer que o paciente deve realizar uma

pausa no movimento dos membros no momento da apneia ou do soluço. É possível dividir a

inspiração em vários números, porém na prática, a fração utilizada em ambas as técnicas é até

três.

Natalio (2010), utilizou o protocolo de tratamento em crianças com derrame pleural, baseado

nas manobras de higiene brônquica, vibrocompressão e manobras de reexpansão pulmonar

(pressão negativa), seu resultado foi eficaz na melhora do quadro radiológico e na ausculta

pulmonar.

Britto (2011) ensina que, na respiração fracionada o paciente irá inspirar pelo nariz em três

vezes, fracionando de fato a inspiração, adjunto a esse movimento realizará a flexão e

posteriormente a abdução de membros superiores e na sequencia soltar o ar lentamente.

Efrati e Barak (2010) diz que esses exercícios tem como objetivo melhorar ou redistribuir a

ventilação, aumentar a efetividade do mecanismo de tosse, prevenir complicações pulmonares,

melhorar resistência a fadiga, manter a mobilidade torácica, corrigir padrões respiratórios

ineficientes, melhorar a coordenação dos músculos da ventilação e a capacidade funcional geral

do paciente.

Porém resultados controversos também foram encontrados por Ponte (2006), com um estudo

efetuado no hospital universitário João de Barros Barreto, com 20 crianças com diagnóstico de

pneumonia bacteriana evoluindo para derrame pleural com uso de dreno torácico fechado em

selo d’agua. No grupo estudo, foi utilizado como protocolo de tratamento fisioterapeutico

manobras de higiene brônquica (pressão expiratória), manobras de reexpansão pulmonar

(compressão – descompressão, padrão respiratório associado a deambulação. Como resultado,

não observou-se diferença estatisticamente significante no tempo de internação, em relação ao

grupo controle que não realizou fisioterapia.

Segundo Silva (2009), preconiza-se em seu estudo, só as técnicas de higiene bronquica, o

estimulo da tosse e tosse induzida, facilitando a limpeza de vias aereas e conduzindo a secreção

ate a boca, podendo ser expelida ou deglutida. E a aspiração quando necessário em pacientes

intubados e/ou traqueostomizados com o mesmo objetivo.

j) Inspirações em tempos

Guizilini et al (2010) explica que quando temos um paciente estável e motivado a colaborar; o

emprego de padrões de respiração com a inspiração a grandes volumes pulmonares pode obter

como resposta, uma eficiente expansão pulmonar; impedindo o aparecimento de shunt

intrapulmonar e atelectasia.

Os quadros de hipoxemia leve e moderada, segundo Maccari et al (2011) podem ser revertidos

com um programa de cinesioterapia.

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O padrão de respiração com inspiração profunda pode ser realizado de várias maneiras. Tolosa

(2012) diz que o paciente pode atingir sua capacidade pulmonar total, adotando inspiração

fracionada ou em tempos: 2 tempos, 3 tempos, 4 tempos.

Segundo Valesan (2004), o paciente irá inspirar em 2, 3 ou 4 tempos até atingir a Capacidade

Pulmonar Total (CPT) e expirar lentamente até a sua Capacidade Residual Funcional (CRF).

k) Apnéia pós-inspiratória

Guizilini et al (2010) explica que é um regime ventilatório no qual se incrementa

consideravelmente o tempo de apnéia pós-inspiratória, objetivando melhorar a difusão

pulmonar e favorecer a hematose, distribuindo melhor a ventilação pulmonar.

Doski et al (2011) diz que a inspiração deve ser nasal, lenta, suave e uniforme, até atingir a

capacidade inspiratória máxima, seguindo-se uma apnéia variável de 3 a 10 segundos, para

depois ocorrer a expiração oral lenta, contínuas em esforço, até atingir o volume de reserva

expiratório máximo.

5. Conclusão

Com base na literatura observamos que, a intervenção fisioterapeutica precoce nos pacientes

com diagnóstico de derrame pleural é muito importante, visto que, o emprego de manobras

reexpansivas reduz em ate 50% o risco de complicações pulmonares, as principais técnicas

utilizadas são: manobras de higiene brônquica (vibrocompressão, tosse induzida e aspiração

quando necessário), manobras de expansão pulmonar (pressão negativa, padrão ou estimulação

diafragmática, padrão respiratório associado com exercicios de membros superiores e tronco,

incentivadores respiratorios – voldyne e respiron)e mudanças de decúbito (seu efeito principal é

colocar o lado não afetado sob um travesseiro e o lado afetado sem pressões posturais).

O que se sabe hoje é que, algumas técnicas podem aumentar o trabalho respiratório e a pressão

inspiratória, portanto cabe ao fisioterapeuta avaliar cada paciente e realizar as técnicas

expansivas adequadas para a patologia apresentada, aplicando-as no momento certo e de forma

correta, evitando o agravamento das complicações e o prolongamento da permanência

hospitalar, provavelmente, o profissional alcançara resultados satisfatórios no tratamento do

derrame pleural através das técnicas de reexpansão pulmonar.

Os pacientes hospitalares devem ser orientados a se responsabilizarem por seu tratamento, pois,

após a alta hospitalar, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta terão confiança de que o

tratamento continuará efetivamente.

Apesar de todos os benefícios vistos nesta pesquisa, dentre os quais a importância do

tratamento fisioterapeutico precoce no auxilio do derrame pleural, influenciando e reduzindo o

tempo de internação, faz-se necessário novos estudos sobre a relação das técnicas

cinesioterapeutica, de reexpansão pulmonar e higienização brônquica utilizadas na patologia

em questão.

Portanto, diante destes fatos, fica sugerido a continuidade desde trabalho e novas pesquisas que

abordem este assunto.

11

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