Introdução à Higiene e à toxicologia ocupacional

Introduzir conceitos básicos de:

1. Higiene do Trabalho

2. Toxicologia Ocupacional

Necessários:

A) ao raciocínio clínico e

B) ao estabelecimento de nexo causal

A Título de Introdução

Perguntas?

Que perguntas você faria a respeito da notícia anterior?

• O que são valores limites de exposição (VLE)?

• Por que reduzir VLE?

• E se a proposta de mudança for aceita:

– Há necessidade de considerar implicações de saúde para quem esteve exposto a concentrações acima dos novos limites propostos?

• Quem e como define esses VLE?

– Será que a definição desses valores envolve apenas uma decisão técnica?

Sobre a exposição ocupacional ao Chumbo

• “No Brasil, segundo a NR-7, o valor de referência da normalidade (valor encontrado em população não exposta), para o chumbo no sangue é de 40 μg/dL e o Índice Máximo Biológico Permitido (IMBP) é de 60 μg/dL.

• Quando este valor é ultrapassado indica exposição excessiva do trabalhador ao metal, causando possíveis riscos a saúde.

• A American Conference of Government Industrial Hygienists (ACGIH) dos Estados Unidos, apresenta como índice biológico de exposição o valor de 30 μg/dL.10

Minozzo et al, 2009

Perguntas?

Que perguntas você faria a respeito da notícia anterior?

• Você sabe o que é a NR-7?

• Você saberia explicar razões para diferenças apontadas:

– Entre valor de referencia da normalidade (SIC!) e Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP)?

• Lembra de alguma outra situação em medicina que esse tipo de situação exista?

– Entre os valores sugeridos de valor de referência no Brasil e o do índice biológico de exposição nos EUA?

Higiene Ocupacional

• É a ciência ambiental da antecipação, reconhecimento, avaliação e controle dos perigos e riscos à saúde nos ambientes de trabalho com os objetivos de proteger o bem- estar e a saúde dos trabalhadores e salvaguardar as comunidades em geral.

• Inclui a prevenção de condições de saúde agudas e crônicas devidas a perigos associados a agentes físicos, químicos e biológicos, assim como ao estresse em ambientes ocupacionais e se interessa pelo ambiente externo

Smith, T.J. & Meeker, J.D.

Conhecimentos

a mobilizar

Conhecimentos

a mobilizar

Momento da prevenção no

local de trabalho: controle da

exposição na situação

Momento da ação no indivíduo:

efeitos precoces e reversíveis.

Doenças significa fracasso da

atuação do SGSST

Fonte: IPCS-EHC 155

http://www.inchem.org/pages/ehc.html)

TOXICOCINÉTICA absorção distribuição deposição biotransformação excreção

SUSCEPTIBILIDADE idade raça sexo estado geral

concentração

duração da exp.

freqüência da exp.

período

imediato

retardado

Exposição Organismo Efeito Agente

propriedades

forma física

Exposição

Efe

ito

Man

ifes

to

Homeostase

sa

ud

áve

l

Compensação

Não Compensação

do

en

ça

Reversível

Cu

ráve

l

Morte

Seq

uel

a

Irreversível

Depledge et al., 1993, modificado por Lepera, S.

Atenção:

Visando à prevenção valores de

referência (VR), do índice biológico

máximo permissível (IBMP) ou

limite de tolerância biológica (LTB)

devem situar-se até a zona de

compensação

Tipos de Exposições

• O que considerar em caso de:

– Agentes químicos (asbesto, sílica, cloreto vinila ...)

– Agentes físicos (radiação ionizante, UV) ...)

– Agentes biológicos (vírus ...)

– inadequações ergonômicas (TTN ...)

• E se forem cancerígenos?

• Diferentes situações suscitam diferenças em estratégias de avaliação e de controle.

– Brasil, MTE: NR 9 (PPRA); NR 32 (estabelecimentos de saúde), NR 17 (ergonomia)

Tipos de Consequências Para Saúde

• Paciente sadio, efeitos compensáveis

– Exposição excessiva sem efeitos detectáveis

– Exposição excessiva com efeitos precoces, reversíveis, considerados aceitáveis

• Dano instalado (inaceitável) passível de cura, sequela:

– Traumas e impactos (acidentes),

– Iintoxicações agudas e crônicas (dose efeito)

– Alergopatias,

– Cânceres ...

• Diferentes situações suscitam diferenças em estratégias de avaliação e de controle.

– Brasil, MTE: NR 7 (PCMSO)

Etapas da Higiene

do Trabalho

Origens

/ fontes

Reconhecer

ou

Controlar

ou

Antecipar

Avaliar

1. Antecipação

• Se refere à aplicação e domínio de conhecimentos que permitam que o higienista antecipe o potencial para doenças e lesões

• Higienista deve atuar no planejamento da tecnologia, no desenvolvimento de processo e na concepção do local de trabalho

• Mais facilmente conduzida usando revisão do processo de produção que descreve o fluxo de produção completo:

– Da matéria prima ao produto acabado

2. Reconhecimento

• Requer engajamento na coleta de informações anteriores do leiaute de produção, processos e matérias primas

• Usualmente começa com visita ao local de trabalho visando familiarização com os processos e seus perigos.

• Exemplos de informações a serem coletadas:

– Tipo, composição e qt de substâncias e materiais (matérias primas, produtos intermediários e aditivos)

– Concepção de processos de trabalho e tarefas

– Fontes de emissões

– Concepção e capacidade de sistemas de ventilação e outras medidas de controle

– Práticas de trabalho, posição do trabalhador em relação às fontes, duração de tarefas, rotinas de limpeza ...

– Incluir variabilidades de trabalho normal e manutenção

3. Avaliação

• Para os perigos reconhecidos ou suspeitos o higienista mede com técnicas baseadas na natureza dos perigos, fontes de emissão, rotas de propagação até o trabalhador e compara com valores de referência (apropriados)

– Amostras de ar ou de material biológico

– Coletores (“wipe”) de pele

– Registros de dosimetria de ruído

• Decisão é baseada em 3 fontes de informação:

– Literatura científica e limites de exposição / tolerância

– Requisitos legais (NRs, ACGIH ...)

– Problemas identificados por outros profissionais de saúde que examinaram trabalhadores expostos

4. Controles

• Eliminar ou reduzir a exposição a níveis aceitáveis

• Avaliar efetividade

• Definir prioridades

• Pode ter duas fases

– Resposta imediata (provisória) com EPI ou redução do tempo de exposição para diminuir rapidamente o risco

– Controles de engenharia, para solução efetiva:

• Mudança de processo industrial ou material para eliminar o perigo

• Isolar a fonte e instalar controles de engenharia, tais como sistemas de ventilação

• Controles administrativos de duração da exposição, ou, como última solução, programa para uso prolongado de EPI

Como o Trabalho Pode Tornar-se Nocivo ou Perigoso?

• Processos de trabalho intrinsecamente nocivos ou perigosos

– Do objeto de trabalho

– Dos meios de trabalho

– Ambientes de trabalho desconfortáveis, incômodos ou nocivos

– Surgidos de interações entre objetos, meios de trabalho e atividade

– Surgidos da organização e da divisão do trabalho

• Caminhos possíveis da investigação diagnóstica

Exemplo 1: Trabalho no Acabamento de Peças em Fábrica de Metais Sanitários

Filme: Trabalho no Acabamento de Torneiras em Fundição

• Analise com planilha guia de PPRA e conceitos da higiene

– Antecipar perigos e riscos e adotar medidas de prevenção e proteção, na fase de projeto ou concepção.

• Etapa perdida em empresas instaladas ou funcionando

– Reconhecer perigos e exposições ocupacionais

• Consultar documentos, observar (fluxograma), entrevistar e mobilizar conhecimentos

– Avaliar ou estimar riscos à saúde do trabalhador

• Quando avaliar? Como? Selecionar pontos? Interpretar achados?

– Controlar perigos e riscos respeitando hierarquia de medidas a serem usadas

• Etapa possível nos sistemas em que não existem.

Analisar usando planilha de reconhecimento de riscos

• Descrição: O visível e o invisível do trabalho

– Sentado, trabalho repetitivo, com torneira na mão, aproxima e força a peça contra o rebolo do rebarbador / lixa:

• Exigências biomecânicas (cervical, lombar, mmss ...) poeira, vibrações localizadas, ruído

– Rosto se aproxima da ferramenta e poeira se acumula no corpo: braços, rosto

– Origem da poeira: peça recém fundida

• Metal líquido colocado em molde gruda na areia e gera cristais de sílica mais agressivos

– O filme não comenta isso

– Outras condições: duração jornada, metas ...

• EPC, EPI, medidas administrativas ...

Exemplo de Aspectos a Observar no Reconhecimento de Riscos

Sistema de Exaustão Não Deve Permitir Passagem de Contaminantes na Zona Respiratória do Trabalhador

(Fonte: Niosh, 1973; apud

Levy et al 2011)

Posição do Trabalhador é Crucial. Não Deve Aproximar Zona Respiratória da Fonte de Emissões.

(Fonte: Niosh, 1973; apud

Levy et al 2011)

Trabalhador Fora do Fluxo de Ar

(Fonte: Niosh, 1973; apud

Levy et al 2011)

Fontes de Confusão

• Impressões de órgãos dos sentidos podem subestimar ou superestimar exposições

• Limiar de cheiro (odor) para maioria dos solventes é menor que aquele em que a exposição se torna tóxica

• Reconhecimento completo deve abranger todas as fases da atividade de trabalho – operação normal e variabilidades, incluindo manutenção, limpeza, disfunções (incidentes) etc

• Propriedades dos agentes

– Densidade de vapor: Compara peso do vapor do produto com o do ar.

• Se >1 tende a ficar perto do solo

SUBSTÂNCIA

NO AR

EXPOSIÇÃO

REAL

DOSE REAL

ESTIMATIVA DA

EXPOSIÇÃO

ESTIMATIVA DA

DOSE

Dosagem de amostras

Dosagem de amostras

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E DOSE

forma física (gás, fumo, neblina, poeira ...)

variações da concentração: diferentes locais, momentos ...

tamanho e aerodinâmica das partículas (poeiras)

solubilidade da substância

vias de absorção alternativas

eficiência dos mecanismos de proteção

volume respiratório (carga de trabalho)

hábitos pessoais

exposições extra-laborais.

VOLUME MINUTO RESPIRÁTÓRIO

SITUAÇÃO LITROS/MINUTO

REPOUSO 9,0

ESFORÇO MODERADO 30,0

ESFORÇO INTENSO 40,0

ESFORÇO MÁXIMO 130,0

AU

MEN

TO

DA

INA

LÇÃ

O D

A S

UB

STÂ

NC

IA

DORMINDO 6,0

ESFORÇO MUITO INTENSO 90,0 –100,0

ESFORÇO LEVE 20,0

Como interpretar resultados de exames? (1/2)

• Chumbo no sangue (PbS). 25, 45 ou 60 μg/dl de sangue

– Valor de referência: 40 μg/dl de sangue

– Limite de tolerância biológico (IBMP): 60 μg/dl de sangue

• Ácido delta-aminolevulínico na urina (ALAu)

– Valor de referência: 4,5 mg/g de creatinina

– Limite de tolerância biológico (IBMP): 10 mg/g de creatinina

Como interpretar resultados de exames? (2/2)

• Dosagem de atividade da AChase (eritrocitária):

– inibição de 15% da atividade (mesmo indivíduo antes da exposição): exposição

– Limite de tolerância biológico (IBMP): Inibição de 30% da atividade

• A variação individual da AChE eritrocitária oscila em torno de 10%, enquanto a oscilação plasmática corresponde a uma

média de 14,5%.

• Sintomas de intoxicação tendem a iniciar após 50% de inibição da atividade enzimática

Monitoramento Ambiental e Biológico

• Objetivo: Prevenção

• Pressupostos para a definição de indicadores biológicos.

– O gráfico dos 3 eixos:

• Concentração no ambiente

• Parâmetro biológico (de exposição e de efeito)

• Efeito de saúde

• Cuidados na interpretação: – Valores de referência são construções sociais ancoradas

em evolução de conhecimentos

Introdução ao Monitoramento Ambiental e Biológico de Exposições

Agente no ambiente

(concentração,

intensidade ...)

Efeito ou manifestação de saúde: reversível, precoce, [...].

Politicamente definido como “Aceitável”

Agente,

metabólito ou

produto de efeito

à exposição no

organismo

VMin

VMin VMin

VMax

VMax

VMax

Zona de não

correlação

entre as

variáveis

Correlação 1

Correlação 2

NEGOCIAÇÃO POLÍTICA

TRABALHADORES

ESTADO

EMPRESÁRIOS

limite ambiental

TÉCNICOS

Toxicidade da substância

Benefícios advindos de seu uso

Possibilidade de substâncias alternativas

Efeitos sobre o ambiente

ECONÔMICOS

Exposição

Efe

ito

Man

ifes

to

Homeostase

sa

ud

áve

l

Compensação

Não Compensação

do

en

ça

Reversível

Cu

ráve

l

Morte

Seq

uel

a

Irreversível

Depledge et al., 1993, modificado por Lepera, S.

Atenção:

Visando à prevenção valores de

referência (VR), do índice biológico

máximo permissível (IBMP) ou

limite de tolerância biológica (LTB)

devem situar-se até a zona de

compensação

DE EXPOSIÇÃO: Quantidade de uma substância ou de seus metabólitos detectada no organismo (no ar exalado e, ou sangue e, ou urina e, ou tecidos) que se correlaciona com a qt ou concentração desse agente (substância ou produto) presente no organismo. Nesse caso o que se mede é o próprio agente (ex: chumbo no sangue) na forma em que penetrou, ou um metabólito produzido no organismo visando diminuir sua toxicidade e ou facilitar sua eliminação. Indica exposição do trabalhador ao agente. Se ultrapassar valor de referência = exposição excessiva (de risco à saúde)

1. DE EFEITO:

1. Substância cuja presença no organismo (sangue,

urina, fezes ou tecidos) aparece alterada em

decorrência de ação induzida por determinado

agente tóxico que penetrou nesse organismo, ou

por um de seus metabólitos e interagiu com o

mesmo

2. Medida de uma alteração bioquímica reversível

causada pela absorção de uma substância, sendo

o grau de alteração abaixo de um efeito tóxico e

não associado com efeito patológico irreversível

Exemplo

• A alteração, “aumento da ALA-U” decorre da ação do chumbo na síntese do heme, notadamente inibindo a ALA desidratase, levando a aumento do ALA no sangue e na urina.

• A diminuição da atividade da colinesterase se dá na exposição a organofosforados e ou carbamatos.

• Tem dois significados: exposição (excessiva se acima do VR) ao produto e significado clínico de presença de efeitos decorrentes dessa exposição.

Quadro comparativo Indicador de Exposição e Indicador de efeito

• O agente ou metabólito

• Indica exposição ao agente.

• Valores acima de VR ou LTB indicam exposição excessiva ou de risco à saúde

• Exs: Chumbo no sangue

• Parâmetro alterado por ação do agente ou metabólito no organismo

• Indica exposição ao agente.

• Valores acima de VR ou LTB têm dois significados: – Exposição excessiva ou de

risco à saúde

– Efeito de saúde ou significado clínico em etapa inicial ou reversível

• Exs: ALA-U, atividade de Chase

Índice Biológico Máximo Permissível

“Valor máximo do indicador biológico para o

qual se supõe que a maioria das pessoas

ocupacionalmente expostas não corre risco

de dano à saúde. A ultrapassagem deste

valor significa exposição excessiva” (Norma

Regulamentadora Nº 7 - NR 7)

Princípios de Prevenção e Controle de Riscos

• Prevenção de risco na fonte

• Controle da propagação dos agentes de riscos

• Outras medidas relativas ao ambiente de trabalho

– Leiaute e organização do trabalho; limpeza; armazenagem e rotulagem, sinalização; vigilância ambiental e sistemas de alarme

• Medidas relativas ao trabalhador

• Programas de prevenção e controle de riscos

O Que Estabelece a Legislação Brasileira? A Norma Regulamentadora 09

Hierarquia de Medidas de Controle

• 9.3.5.2 - O estudo, desenvolvimento e implantação de medidas de proteção coletiva deverão obedecer à seguinte hierarquia:

– Medidas que eliminam ou reduzam a utilização ou a formação de agentes prejudiciais à saúde

– Medidas que previnam a liberação ou disseminação desses agentes no ambiente de trabalho

– Medidas que reduzam os níveis ou a concentração desses agentes no ambiente de trabalho

EPI é a Última Medida a Ser Adotada

• 9.3.5.4. Quando comprovado pelo empregador ou instituição, a inviabilidade técnica da adoção de medidas de proteção coletiva ou quando estas não forem suficientes ou encontrarem-se em fase de estudo, planejamento ou implantação ou ainda em caráter complementar ou emergencial, deverão ser adotadas outras medidas obedecendo-se à seguinte hierarquia:

– Medidas de caráter administrativo ou de organização do trabalho. Exemplos:

• Reduzir tempo de exposição

• Separar atividades no tempo

– Utilização de Equipamento de Proteção Individual - EPI

ATENÇÃO:

CONSIDERE ESSA

HIERARQUIA NA REDAÇÃO

DO SEU TRABALHO DE

CAMPO E NAS

RECOMENDAÇÕES DE

ANAMNESES

OCUPACIONAIS