Introdução “As queimaduras se constituem nos eventos mais devastadores que o nosso organismo é capaz de suportar.” “O intenso sofrimento físico, psíquico

Introdução

“As queimaduras se constituem nos eventos mais devastadores

que o nosso organismo é capaz de suportar.”

“O intenso sofrimento físico, psíquico e social, associado a uma grande

necessidade de recursos médico-hospitalares, com repercussões de toda

Ordem, exige, para o seu tratamento, uma equipe em que a multidisciplinaridade

do atendimento seja um dos paradigmas a ser alcançado.”

Fonte: FERREIRA, Pediatria: diagnóstico e tratamento.

Epidemiologia


- Terceira maior causa de morte acidental entre as crianças (EUA);

- Dos 1,2 milhão de pessoas nos EUA necessitam de tratamento para queimaduras

Anualmente; destes, 30-40% são menores de 15 anos;

- Taxa média de mortalidade por queimaduras em crianças nos EUA: 3%;

- Nos serviços de emergência, as queimaduras são causadoras de aproximadamente

3% dos atendimentos em menores de 18 anos (Brasil);

- Os incêndios continuam a ser a principal causa de morte de crianças nos EUA,

correspondendo a até 34% dos traumatismos fatais em menores de 16 anos;

- As queimaduras por escaldadura representam 85% do total de lesões;

- Aproximadamente 18% das queimaduras resultam de maus tratos infantis.

Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.

Fonte: Up to Date.

Epidemiologia

Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. v.19 n.1 São Paulo abr. 2009


Epidemiologia

Epidemiologia


Epidemiologia

Paes CEN, Gaspar VLV. As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatria, 2005; 81(Supl 5): 146-54. Martins CBG, Andrade SM. Queimaduras em crianças e adolescentes: análise da morbidade hospitalar e mortalidade. Acta Paul Enferm 2007; 20(4): 464-9.

Epidemiologia


Epidemiologia


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Classificação

“O balanço entre a quantidade de pele

e demais tecidos destruídos e a

capacidade de regeneração do

indivíduo determinará a sua maior

ou menor chance de sobrevivência.”


Classificação

* Primeiro Grau

• Envolve apenas a epiderme;

• Características: edema, eritema e dor;

• Lesão tecidual mínima;

• Não há formação de bolhas;

• Resolução da dor em 48-72 horas;

• Sem cicatrizes residuais;


Queimadura de1º Grau

Fonte: Up to Date.

Classificação

* Segundo Grau

- Superficial• Epiderme + parte variável da derme;

• Formação de vesículas e bolhas;

• Extremamente dolorosa (terminação nervosas);

• Cicatrização: 7-14 dias (sem infecção).


Queimadura de2º Grau Superficial

Fonte: Up to Date.

Classificação

* Segundo Grau

- Intermediária/Profunda• Epiderme + parte variável da derme;

• Formação de vesículas e bolhas;

• Dor de menor intensidade;

• Cicatrizam espontaneamente (sem infecção);

• Perdas hídricas e efeitos metabólicos semelhantes

às queimaduras de 3º grau.


Queimadura de2º Grau Profunda

Fonte: Up to Date.

Classificação

* Terceiro Grau

• Destruição total (epiderme + derme);

• Não há células epidérmicas residuais;

• Cicatrização por contração ou enxerto;

• Exposição/lesão de tecido adiposo e ossos;

• Pode causar a morte.


Queimadura de3º Grau

Fonte: Up to Date.

Adapted from Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD, Med Clin North Am 1997;

32:343; and Peate, WF, Am Fam Physician 1992; 45:1321; and Clayton, MC, Solem, LD, Postgrad Med 1995; 97:151.

Área

* Área de Superfície Corporal Queimada (ASC/SCQ)


• Devem-se usar gráficos de queimadura (Lund e Browder);

• O volume de líquido necessário no ressuscitamento é calculado a partir da

estimativa da extensão e profundidade da superfície queimada;

• A mortalidade e a morbidade dependem da área e profundidade acometida;

• Em queimaduras pequenas abaixo de 10% da ASC, pode-se usar a “regra da

palma” (área da prega do pulso até a prega dos dedos é igual a 1% da sua ASC).

Área

* Área de Superfície Corporal Queimada (ASC/SCQ)

1% ASC


Fonte: Up to Date.

Área

Fonte: Up to Date.

Área

Área

Fonte: Up to Date.

Fonte: Up to Date.

Tratamento* Medidas de Primeiros Socorros


• Extinguir as chamas rolando a criança no solo ou abafando com um cobertor;

• Providenciar o suporte básico de vida (BLS);

• Remover roupas ardentes ou saturadas com líquido quente;

• Remover ou cortar jóias, particularmente anéis e pulseiras para evitar constrição;

• Em casos de lesão química, remover a substância química remanescente;

• Cobrir a área queimada com tecido limpo e aplicar compressas úmidas frias (não

geladas) às pequenos lesões. Em grandes áreas (> 15-20% ASC), a leão diminui

o controle da temperatura e contra-indica o uso de curativos frios;

• Acesso venoso (fluidoterapia e analgesia).

Tratamento

* O que NÃO fazer...


• Passar creme dental, pomadas, ovo, manteiga, óleo de cozinha, borra de café,...;

• Furar as bolhas;

• Aplicar gelo;

• Arrancar a roupa grudada na área queimada;

• Apertar o ferimento;

• Dentre outros.

Tratamento* Tratamento de Emergência (ABCD)


• Rever rapidamente o estado cardiovascular e pulmonar;

• Garantir e manter uma via aérea adequada e fornecer oxigênio (intubação);

• Em queimaduras acima de 15% da ASC, hidratação intravenosa (perfusão);

• Avaliar lesões associadas (inalatória, queimadura elétrica, quedas);

• Crianças com queimaduras maiores de 15% da ASC, alimentação parenteral;

• Deve-se inserir um cateter de Foley (monitorização de débito urinário);

• Envolver as feridas em toalhas estéreis até que seja tomada uma decisão de

tratar em nível ambulatorial ou hospitalar (unidade de queimados).

Tratamento

* Critérios de Hospitalização


• Queimaduras maiores que 15% da área de superfície corporal;

• Queimaduras elétricas por fios de alta tensão;

• Lesão por inalação, seja qual for o tamanho da ASC;

• Situação domiciliar inadequada;

• Suspeita de maus tratos ou negligência infantil;

• Queimaduras em mãos, pés e genitália (risco de deformidades).

Adapted from American Burn Association, J Burn Care Rehabil 1990; 11:98 and Hartford, CE, Total Burn Care, Philadelphia, WB Saunders, 1996.

Tratamento

Tratamento

* Anamnese/Exame físico


• Inalação de fumaça (monóxido de carbono)?

• Explosão (lesões associadas)?

• Choque elétrico (arritmias, fraturas, síndromes compartimentais)?

• Queimaduras químicas (irrigação copiosa)?

• Comprometimento ocular (lesão de córnea)?

• Lesões circunferenciais (monitorização)?

Tratamento

* Exames complementares

Fonte: Up to Date.

• Hemograma;

• Eletrólitos;

• Função renal (creatinina e uréia);

• Níveis de monóxido de carbono (em caso de inalação);

• Radiografia (lesões, traumas, sintomas respiratórios);

• Dentre outros.

Tratamento

* Tratamento ambulatorial de pequenas queimaduras- Primeiro e segundo graus inferiores a 10% da ASC:


• Contra-indicação: suporte familiar inadequado ou suspeita de negligência;

• Não há necessidade de reforço da vacina anti-tetânica ou ATB profilático;

• As bolhas não devem ser rompidas (Sulfadiazina de prata);

• Curativos devem ser trocados 2x/dia;

• Indica-se desbridamento da pele desvitalizada quando as bolhas se rompem;

• A grande maioria dessas queimaduras superficiais cicatriza em 10-20 dias;

• Analgesia com paracetamol ou codeína 1 hora antes da troca do curativo;

• Sem indicação de enxerto.

Tratamento

* Ressuscitamento Hídrico


• Fórmula de Parkland: 4ml de Ringer com lactato/Kg de peso corporal/% ASC);

• Metade do volume calculado é administrada nas primeiras 8h;

• A metade remanescente é administrada a uma taxa uniforme nas 16h subsequentes;

• Indicadores de resposta: pulso, pressão arterial e débito urinário;

• Indicadores de adequação: sinais vitais, equilíbrio ácido-básico e estado mental;

• Devido ao edema intersticial, os pacientes podem ganhar até 20% sobre o peso;

• Queimaduras acima de 60% da ASC: cateter venoso central;

Tratamento

* Ressuscitamento Hídrico


• Durante as primeiras 24h, os pacientes começam a reabsorver líquido de edema;

• Metade da necessidade hídrica do primeiro dia é infundida como RL em glicose 5%;

• Em queimaduras maiores que 85% da ASC, utilizar solução colóide concomitante;

• A suplementação oral já pode começar 48h após a queimadura;

• A medida que líquidos orais são tolerados (leite), os líquidos EV são diminuídos;

• Pode-se suplementar albumina, sódio e potássio;

• Indica-se infusão de CHAD se o hematócrito cair abaixo de 24% (Hb<8d/dl);

• Recomenda-se plasma fresco se houver deficiência de coagulação (TP>1,5x).

Tratamento* Prevenção de Infecções


• Existe controvérsia acerca do uso profilático de penicilina e substituição de cateteres;

• A mortalidade relaciona às queimaduras está associada à consequencias metabólicas

e bacterianas de uma grande ferida aberta, redução da resistência e desnutrição;

• O tratamento tópico tem por objetivo prevenir infecção:

- Sulfadiazina de Prata 1%;

- Acetato de Mafenida;

- Povidona-iodo.

• É essencial que todo o tecido da queimadura de terceiro grau seja excisado antes que

ocorra colonização bacteriana e a área seja enxertada o mais breve possível para evi-

tar sépsis de feridas profundas;

Tratamento

* Suporte Nutricional


• Uma queimadura provoca aumento das necessidade energéticas;

• Resposta hipermetabólica (catabolismo de proteínas e lipídeos);

• A dor, a ansiedade e imobilização aumentam as demandas fisiológicas;

• A excisão e o enxerto precoces podem diminuir a necessidade de energia;

• As demandas calóricas podem ser diminuídas proporcionando-se redução da temperatura ambiente (28-33º), cobertura durante o transporte e analgesia;

• As calorias devem ser fornecidas em quantidade igual a 1,5x a taxa basal;

• 3-4g/Kg de peso corporal de proteína dia;

• Suplementação (vit. A, vit. B, vit. C e zinco);

• A alimentação deve ser iniciada tão logo possível.

Tratamento

* Alívio da dor


• As crianças mostram flutuações frequentes e amplas na intensidade da dor;

• A avaliação da dor depende da profundidade da queimadura, estágio de cicatrização,

idade do paciente, cognição, limiar de dor e outros fatores;

• O controle da dor durante a troca de curativos é fundamental;

• Recomenda-se o uso de analgésicos opiáceos e ansiolíticos:

- Sulfato de morfina (oral: 0,3-0,6mg/Kg a cada 4-6h ou 1/2h antes proced.);

- Lorazepam (oral: 0,05-0,1mg/Kg de peso a cada 8h).

Tratamento

* Profilaxia do Tétano


• Se o paciente tiver menores de três doses ou esquema vacinal duvidoso, vacinar

(preferencialmente com imunização antidiftérica) e utilizar imunoglobulina;

• Se tiver mais de três doses, vacinar apenas se transcorreu mais de 5 anos;

• Pacientes HIV positivos, independente do estado vacinal, devem receber reforço;

• Em queimaduras acima de 10% SCA, deve-se administrar 0,5ml de toxóide.

Tratamento


• Adaptação psicológica;

• Reconstrução estética;

• Reabilitação;

• Reingresso escolar;

• Dentre outros.

* Abordagem complementar

Fonte: Practice Guidelines for burn care. J Burn Care Rehabil 2001.

Algoritmo

Prevenção* Orientações


• Nunca segure uma bebida quente e uma criança ao mesmo tempo;

• Assegure-se de que o leite e a água para o banho está na temperatura certa;

• Enquanto cozinha, tenha especial atenção ao fogo e aos utensílios;

• Proteger todas as tomadas;

• Manter fósforos, isqueiros e fontes de fogo longe das crianças;

• Proteja lareiras e churrasqueiras;

• Explique à criança que não pode mexer em objetos quentes;

• Manter detergentes e produtos químicos armazenados em locais fechados;

• Alerte as crianças para não brincar com fogo.

Prevenção

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.17 no.3 Ribeirão Preto May/June 2009

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Introdução “As queimaduras se constituem nos eventos mais devastadores que o nosso organismo é capaz de suportar.” “O intenso sofrimento físico, psíquico