INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE BOTULISMO - Passos da Investigação Notificação e Sistema de Informação - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE BOTULISMO

- Passos da InvestigaçãoNotificação e Sistema de Informação -

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar

Atualizado em Novembro de 2006

INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTA

Dificuldades: Mais de 250 agentes etiológicos (Bactérias, Vírus,

Parasitas, Prion, Toxinas naturais e outros contaminantes)

Síndrome diarréica: Sintomas:

Diarréia (aspecto, presença de muco ou sangue, duração)

Síndrome Neurológica Síndrome Ictérica Síndrome Alérgica Outras

Como investigar um surto/caso de Botulismo

Cenário (fictício): Na manhã de segunda feira, dia 25 de fevereiro de 2002, a Vigilância

Epidemiológica da cidade de “Álvaro Macedo” recebeu uma chamada telefônica do médico da Santa Casa local e também da Central CVE comunicando sobre a possibilidade de existência de um Surto de Botulismo na cidade.

O médico informou que atendeu 2 pacientes, do sábado (23) par a o domingo (24), com um ou mais dos seguintes sintomas: náusea, diarréia, boca seca, ptose palpebral, diplopia, visão turva, disfagia, disfonia, fraqueza muscular e dispnéia.

Informa também acessou, de madrugada, o site do CVE, bem como, acionou a Central do CVE CR BOT, colhendo orientações técnicas para os exames laboratoriais (coletou exames para testes específicos e complementares) e vai providenciar a ENMG dos pacientes. Solicitou soro anti botulínico para os dois casos.

VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO (uso do formulário 1 BOT)

Como investigar um surto ou caso de Botulismo

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS FORMULÁRIO 1 - BOTULISMOCENEPI/FUNASA/MINISTÉRIO DA SAÚDECENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA -CVE/SES-SPCENTRO DE REFERÊNCIA DO BOTULISMO - CR-BOT

FICHA DE RECEBIMENTO DA NOTIFICAÇÃO DE CASO SUSPEITO DE BOTULISMO OU DE SOLICITAÇÃO DEORIENTAÇÃO E PROVIDÊNCIAS

NOME DO SERVIÇO SOLICITANTE ____________________________________________________________________

NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE________________________________________________________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________________________________

__________________________________ TELEFONE __________________FAX ________________________________

NOME DO PACIENTE_______________________________________________________IDADE____________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________________________________

NOME DO HOSPITAL DE INTERNAÇÃO_________________________________________________________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________________________________

__________________________________ TELEFONE __________________FAX ________________________________

1. INFORMAÇÕES/SERVIÇOS OU PROVIDÊNCIAS SOLICITADAS

A) NOTIFICAÇÃO DE BOTULISMO [ ]

B) ORIENTAÇÃO TÉCNICA [ ]

B) SOLICITAÇÃO DE ANTITOXINA BOTULÍNICA [ ]

C) ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS :

PACIENTE [ ]:SANGUE TOTAL [ ]SORO [ ]TECIDOS [ ]LAVADO GÁSTRICO [ ]FEZES [ ]

ALIMENTOS SUSPEITOS [ ]: _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. LABORATÓRIO DE DESTINO DOS EXAMES ___________________________________________________________

ENDEREÇO COMPLETO: _____________________________________________________________________________

DATA ______/______/______

Passo 1: A VE se preparando para a investigação em campo (Para ir a campo a equipe de VE deve):

1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.);

2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;

3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos;

4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;

5) agir com a maior rapidez/urgência.


Passo 2: estabelecendo a relação entre os casos/existência do surto : Que informações adicionais a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?

A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior;

B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados; C) saber se há alguma relação entre os casos - história

alimentar (refeição ou alimento suspeito), hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, se há algum membro da família com sintomas semelhantes;

D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais da cidade/há casos antecedentes na cidade?


Passo 3: Verificar o diagnóstico Esse diagnóstico é correto?

Revisar os achados clínicos e laboratoriais e discuti-los com o médico assistente dos pacientes- colher dados

hemograma completo, liquor, teste do tensilon, gasometria, bioquímica, Pressão Arterial, Pulso, Temperatura, evolução, etc..

Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial

testes específicos (sangue, fezes e lavado gástrico)

Quais os diagnósticos diferenciais? Síndrome de Guillain-Barré Myasthenia gravis Paralisia por carrapatos Acidente vascular cerebral Toxinas de peixes e frutos do mar Metais pesados e organofosforados


Passo 3: Verificar o diagnóstico Que informações são importantes na história anterior do

paciente? Episódio recente de gripe ou similar? Doença gastrointestinal anterior recente? Tinha alguns desses sintomas neurológicos antes? Tem história familiar de hipertensão, “derrames” ou outras

desordens neurológicas? Entrou em contato com carrapatos ou visitou área infestada? Expôs-se à pesticidas na ocupação ou em recreação? Comeu conserva. Que alimentos consumiu nas últimas 72

horas? Tem alguém em casa com sintomas parecidos?


Passo 3: (Cenário) Caso 1 - informações obtidas de prontuário e junto ao

médico assistente/notificante Nome- PSC, 55 anos, sexo masculino, costureiro Início dos sintomas: 22.02.02, de manhã, 8 horas; náuseas,

cefaléia, vômitos, diarréia e fraqueza muscular de membros inferiores e superiores, dormência nos dedos e mialgia. No dia seguinte apresentou paralisia de face, disfagia, e fraqueza da musculatura do pescoço. Começou a apresentar muito cansaço e dificuldade para respirar, no final da tarde do dia 23, quando procurou o hospital.

Data de internação: 23.02.02, 19 horas, com a queixa acima, constatando-se febre (38° C) ao exame físico, evoluindo em poucas horas para insuficiência respiratória. Entubado e com ventilação mecânica.


Exames laboratoriais: Colhido material para testes específicos de botulismo (sangue, fezes e lavado

gástrico) Leucograma de entrada: Leucócitos: 21.900; Neutrófilos totais: 19053 (entraram com antibiótico) Eletrólitos: Sódio e Cálcio - normais; Potássio baixo (hidrataram) Líquor de entrada: normal Glicose: elevada(145,0 mg/dl) PA: 12 x 8 mmHg; Pulso: 80 bpm História alimentar: No dia 17.02 participou de um churrasco (14 horas) onde

comeu carne bovina mal passada, lingüiça e frango. No dia 20.02, às 19 horas, comeu um sandwiche de salchicha e picles (frio) em uma lanchonete tipo trailer.

História anterior: o paciente refere que não há ninguém em sua casa com sintomas semelhantes e nada sabe sobre seus amigos que participaram do churrasco. Não conhece mais ninguém que tenha comido na referida lanchonete. Não tinha história anterior de desordem neurológica ou de hipertensão assim como nenhum membro de sua família. Há cerca de 10 dias teve “gripe” e de lá para cá tem tido dor de garganta. Nega contato com pesticida e carrapatos. Não refere queda acidental.


Tomografia Craniana - normal Teste do tensilon - Normal ENMG - ? Teste para Toxina Botulínica no sangue, fezes e lavado

gástrico:___________________ Coprocultura para outras bactérias _________

Aplicar ou não o soro?

VISA - visita à lanchonete - inspeção sanitária VE - inquérito junto aos participantes do churrasco (não há sobras desses alimentos consumidos)


Passo 3: (Cenário) Caso 2 - informações obtidas de prontuário e junto ao

médico assistente/notificante Nome- ACB, 16 anos, sexo feminino, estudante Início dos sintomas: 24.02.02, de manhã, 9 horas; náuseas,

vômitos, diarréia, boca seca, ptose palpebral, visão turva, diplopia, fraqueza muscular de membros inferiores e superiores, disfagia. À tarde do dia 24, apresentou dificuldade para respirar, quando procurou o hospital.

Data de internação: 24.02.02, 18 horas, com a queixa acima, constatando-se temperatura normal (36° C) ao exame físico, evoluindo em poucas horas para insuficiência respiratória. Entubada e com ventilação mecânica.


Exames laboratoriais: Colhido material para testes específicos de botulismo (sangue, fezes e lavado

gástrico) Leucograma de entrada: Leucócitos: 6.500; Neutrófilos totais: 3900 Eletrólitos: Sódio e Cálcio - normais; Potássio baixo (hidrataram) Líquor de entrada: normal Glicose: normal; PA: 12 x 8 mmHg; Pulso: 80 bpm História alimentar: no dia anterior (23.02), na hora do almoço - às 12 horas,

ingeriu salada de verduras com uma conserva de pimentões comprada em uma barraca de produtos naturais na cidade Vizinha, fria, sem prévio aquecimento. Comeu também bife e batatas fritas, arroz e feijão feitos no almoço. Á noite, comeu bifes e batatas fritas, arroz e feijão (reaquecidos). Não comeu salada. Dois dias antes, participou de uma festa de casamento à noite, na sua cidade “Alvaro Macedo”, tendo comido salgadinhos, docinhos e bolo.

História anterior: a paciente refere que mais duas pessoas de sua casa que ingeriram a mesma comida estão com náuseas e boca seca, sintomas iniciados também no dia 24.02. Eles não participaram do casamento. Não sabe se outros convidados que participaram do casamento tiveram problemas. Não tinha história de desordem neurológica ou de hipertensão assim como nenhum membro de sua família. Sentia-se saudável anteriormente, sem queixas. Não teve contato com pesticida e carrapatos. Não sofreu queda acidental.


TC - não foi pedida Teste do tensilon - Normal ENMG - ? Teste para Toxina Botulínica no sangue, fezes e lavado gástrico:

_________________________ Coprocultura para outras bactérias:__________ Aplicar ou não o soro? A VE providenciou a coleta urgente de amostras de fezes das outras

duas pessoas da casa da paciente (a família era composta de 4 membros - 3 com sintomas comeram a conserva, 1 sem sintoma não comeu; os 2 familiares com náuseas e boca seca foram examinados)

VE - levantamento dos participantes da festa de casamento? Levantamento de outros casos nos hospitais da cidade do caso e na

cidade onde foi adquirida a conserva de pimentões Comunicação à VISA da cidade vizinha para inspeção à barraca

natural de conservas.


PRIMEIRAS INFORMAÇÕES DE CAMPO OBTIDAS VE - levantamento dos participantes do churrasco e da festa

de casamento - ninguém apresentou sintomas semelhantes (Inquéritos/Questionários próprios)

Levantamento de outros casos nos hospitais da cidade do caso e na cidade onde foi adquirida a conserva de pimentões

Hospital São Vicente (hospital privado de Álvaro Macedo) - não registrou nenhum caso com manifestações neurológicas

Santa Casa da cidade Vizinha: 7 casos com manifestações neurológicas haviam dado entrada nos dias 18 a 19 de fevereiro. Suspeita - intoxicação por uso de organofosforados. O Hospital não notificou nem a VE nem a VS da cidade.

A VE do CVE e da DIR da região passaram a assessorar as duas VE das cidades para uma investigação de campo mais detalhada.


Passo 4 - Definindo e identificando casos: Estabelecer uma definição de caso: 1) informação clínica

sobre a doença; 2) características das pessoas afetadas; 3) informações sobre o local, e 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto

Caso de Botulismo - doença provocada pelo C. botulinum que no início apresenta o envolvimento de pares cranianos e progride em direção caudal até envolver membros (paralisia descendente e simétrica).

Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial (confirmação laboratorial) ou clínica compatível e história de ingestão de um mesmo alimento de um caso confirmado (critério clínico-epidemiológico).

Surto de Botulismo: duas ou mais pessoas com a doença resultante de ingestão de alimento comum.


Passo 4 - Definindo e identificando casos: Características dos 4 casos na cidade Álvaro Macedo - 22 a 24

de fevereiro de 2002


____________________________________________________________________________________

Caso IS Náu Vômi BSeca Ptose Dipl Disf VTurva Paralisia Dispnéia Outros Hosp. membros

____________________________________________________________________________

1 22.02 + + - - - + - + + + +

2 24.02 + + + + + + + + + + +

3 24.02 + - + - - - - - - - -

4 24.02 + - + - - - - - - - -

___________________________________________________________________________

Fonte: entrevistas com médicos, revisão dos prontuários, entrevistas com pacientes/familiares

Passo 4 - Definindo e identificando casos: Características dos 7 casos na cidade Vizinha - 18 a 19 de

fevereiro de 2002


____________________________________________________________________________

Caso IS Ptose Diplopia Disfagia Visão Turva Boca seca Paralisia Dispnéia Hosp. membros

____________________________________________________________________________

1 18.02 + + + + + + + +*

2 18.02 + + - + + - - -

3 18.02 + + + + + - - -

4 19.02 + + + + + + + +

5 19.02 + + + + + + + +

6 19.02 + + - - + - - -

7 19.02 + + + + + + + +

____________________________________________________________________________

(*) Óbito no 2 º. dia de internação

Passo 4 - Definindo e identificando casos: Informações obtidas junto ao hospital indicavam que os 7 pacientes

moravam em uma fazenda com diversos tipos plantação, onde se suspeitava que todos se expuseram a pesticidas. Quando a equipe visitou a fazenda, constatou que 2 dos 7 casos não trabalhavam nas lavouras (eram cozinheiras do refeitório da fazenda e não se expunham a pesticidas), inclusive, uma, o caso 1, tinha ido a óbito). O levantamento nas 72 horas anteriores ao primeiro caso (com início de sintomas em 18.02.02) mostrou que o cardápio do dia anterior incluía uma salada com conservas de pimentão, adquirida na mesma barraca que a do caso 2 da cidade de “Alvaro Macedo”.

Foi feito um levantamento entre os 25 empregados da fazenda para saber quantos fizeram uso do refeitório, o que tinham ingerido e a relação com a doença. Dos 7 casos, apenas um tinha participado de uma pulverização com organofosforado (caso 4) há 5 dias atrás (dados mais adiante).


Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva

Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 1) Informações sobre exposições suspeitas (organofosforados

e conservas nestes casos) 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na

população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de

doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, comerciantes/vendedores envolvidos, hospitais, hábitos de população, etc..

4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para distribuição dos casos

5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposiçoes



Como desenhar a curva epidêmica dos casos?


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

18 19 20 21 22 23 24

Fevereiro

Nú

mero

de C

aso

s

Alvaro Macedo Vizinha


Tempo de incubação da doença na Cidade Álvaro Macedo Caso 1 (costureiro) - IS dia 22.02 - 8 horas

17.02- 14 horas - churrasco - ninguém doente - menos provável para botulismo (sem sobras de alimentos, nenhuma conserva foi servida; somente saladas cruas).

20.02- 19 horas - sanduíche frio salchicha/picles - mais provável.

Tempo de incubação provável (?) - 37 horas

História anterior de dor de garganta/gripe - há 10 dias (?) - outro produto ingerido? Outra doença? (nenhuma relação com o Caso 2.


Tempo de incubação da doença na Cidade Álvaro Macedo Caso 2 (estudante) - IS dia 24.02 -9 horas

20.02.- 20 h - festa de casamento - ninguém doente - menos provável pela história epidemiológica (os parentes do caso 2 têm sintomas e não foram ao casamento).

23.02- 12 horas - bife, batatas fritas, arroz e salada com conservas de pimentões comprada na barraca da cidade vizinha - sem sobras do vidro consumido. Um vidro não aberto da mesma conserva foi encaminhado para análise laboratorial. Tempo de incubação - 21 horas.

Caso 3 - irmã da estudante IS dia 24 -10 horas - náusea e boca seca. Tempo de incubação - 22 horas.

Caso 4 - mãe da estudante - IS 10 horas - 22 horas

Mediana: 21 22 22

Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva Tempo de incubação da doença na Cidade

Vizinha: Cardápio - dia 17.02 - 11:00 horasCaso 1 (cozinheira) - 6h dia 18.02 - 19 horas (óbito no 2o. dia) (comeu a salada com conservas - não exposta a organofosforados)

Caso 2 - 8 h dia 18 - 21 horas (comeu a salada com conserva - não exposto a organofosforado)

Caso 3 (cozinheira) - 8h dia 18 - 21 horas (comeu a salada com conserva - não exposta a organofosforado)

Caso 4 - 11h dia 19 - 48 horas (exposto a organofosforado - comeu a salada com conserva)

Caso 5 - 11 h dia 19 - 48 horas (comeu salada com conserva e não exposto a organofosforado)

Caso 6 - 12h dia 19 - 49 horas (comeu a salada com conserva organofosforado e não exposto a organofosforado)

Caso 7 - 13h dia 19 - 50 horas (comeu a salada com conserva e não exposto a organofosforado)

Foram indagados sobre a utilização de recipientes de organofosforados para armazenamento de água/alimentos- nada encontrado.

Mediana dos 7 casos da fazenda:

19 21 21 48 48 49 50

Mediana considerando todos os casos suspeitos (excluído o sem relação alimentar comum)

19 21 21 21 22 22 48 48 49 50



Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais

Cidade Vizinha

______________________________________________________________________________

Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab EMG Outrs

# Not. N V BS Pt Dip Df VT Plm Dsp Out

1 25.02 18.02 ? - - - + + + + + + - +* - - -

2 25.02 18.02 ? - - + + + - + - - - - Fezes** - -

3 25.02 18.02 ? - - + + + + + - - - - Fezes** - -

4 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim


6 25.02 19.02 ? - - + + + - - - - - - Fezes** - -


# Casos cidade Álvaro Macedo

Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab EMG Outrs

# Not. N V BS Pt Dip Df VT Plm Dsp Out

1 24/25.02 22.02 ? + + - - - - - + + + + Sang/Fezes***sim sim

2 24/25.02 24.02 ? + + + + + + + + + - + Sang/Fezes***sim sim

3 24/25.02 24.02 ? + - + - - - - - - - - Fezes*** - -

4 24/25.02 24.02 ? + - + - - - - - - - - Fezes*** - -

Tempo: curso da epidemia - surto - 18 a 24 de fevereiro

Lugar: extensão geográfica do problema - duas cidades envolvidas - o problema pode ser maior uma vez que o alimento suspeito (o mais provável) é vendido em toda a redondeza.

Pessoas: exposição aos fatores de risco (alimento, organofosforado, etc..


A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados medidas vão sendo tomadas em relação aos pacientes e em relação a prevenção de novos casos.

As hipóteses devem ser testadas em várias direções: Conhecimento sobre a doença/agente/formas de

transmissão, fatores de risco - compatibilidade Conjunto de informações que mostram a viabilidade das

hipóteses Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições Curva epidêmica - período de exposição Mediana - período de incubação (compatível ou não com a

doença) Quais as hipóteses? Organofosforados e/ou conserva de pimentões? Churrasco/Casamento?

Passo 6 - Desenvolvendo hipóteses


Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica

Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos

ocorridos em espaços delimitado, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos).

Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios) e perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição - Odds Ratio (OR) - medida entre a exposição e a doença




Fazenda:

1) Organofosforados

a) O quadro clínico e os resultados laboratoriais são compatíveis com o causado por organofosforados?

23 funcionários trabalhavam lavoura, porém, somente 10 participaram de pulverização - 1 doente

2 funcionários que não trabalhavam na lavoura - 2 doentes


Tabela 2x2

Intoxicação por organofosforado/Lavoura

Doente Não doentes Total

_____________________________________________

Pulverização 1 9 10

Não pulverização 5 8 13

_____________________________________________

Total 6 17 23

Tx Ataque Pulverização: 1/10 = 10%

Tx Ataque N-Pulv. 5/13 = 38,5%

RR = 0,26

2 não lavoura = 2 doentes Tx ataque = 100%


Quadro clínico compatível com botulismo

Hipótese – Botulismo, conserva de pimentões servida no refeitório no dia 17/02

Fizeram uso do Refeitório - almoçaram no dia 17.02:

Alimentos

Doentes Não doentes Total

__________________________________________________________

Almoçaram Refeitório 7 9 16

Não almoçaram “ 0 9 9

__________________________________________________________

Total 7 18 25

Tx Ataque Refeitório: 7/16 = 43,8%

Tx Ataque N-refeitório 0/25 = 0%

RR = Um risco de pelo menos 44 vezes para quem comeu no refeitório em relação a quem não comeu.

No. pessoas que comeram os itens específicos

Doentes Sadios Total TxAtaque (%)

____________________________________________________________

Salada com conserva

de pimentões 7 1 8 87,5

Carne cozida 7 9 16 43,8

Batatas 7 9 16 43,8

Arroz 7 9 16 43,8

Feijão 4 8 12 33,3

Salada de

Cenoura ralada 3 8 11 27,3

___________________________________________________________


No. pessoas que comeram salada com conserva pimentões


____________________________________________________________

Salada com conserva


Não comeram 0 8 8 0,0%

___________________________________________________________

7 9 16

Tx ataque e RR = 87,5

Quem comeu - um risco de 87,5%

- Testes estatísticos


Casa - Cidade Álvaro Macedo

No. pessoas que comeram salada com conserva pimentões


____________________________________________________________

Salada com conserva


Não comeram 0 1 1 0,0%

___________________________________________________________

3 1 4

Tx ataque e RR = 100,0

Quem comeu - um risco de 100,0%

- Testes estatísticos


Passo 8 - Refinando as hipóteses:


Em caso de os estudos não confirmarem a hipótese, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.

Passo 9 - Implementando o controle e medidas de prevenção:

Em relação ao Caso 1 (costureiro) - churrasco - ninguém doente - menos provável para botulismo (sem sobras de alimentos, nenhuma conserva foi servida; somente saladas cruas) - foi feita inspeção sanitária em supermercados onde os produtos carnes, lingüiças e frangos foram adquiridos, aparentemente tudo em ordem na data da inspeção (dia 26/02) - produtos com os devidos registros - coletadas as amostras para análise)

- sanduíche frio salchicha/picles - mais provável. Foi feita inspeção sanitária no dia 26.02 - nada encontrada de irregular - alimentos bem conservados, devidamente refrigerados, produtos de procedência idônea, devidamente registrados nos órgãos oficiais - coletada amostras de sanduíches controles preparados em datas de 19/20/21/22 a 25.02)

Casos 2 (estudante), 3 e 4 - festa de casamento - ninguém doente . Inspeção no Buffet - nada encontrado de irregular - menos provável pela história epidemiológica (os parentes do caso 2 têm sintomas e não foram ao casamento).

- Salada com conservas de pimentões comprada na barraca da cidade vizinha - sem sobras do vidro consumido. Um vidro não aberto da mesma conserva foi encaminhado para análise laboratorial.

ESSAS MEDIDAS DEVEM SER FEITAS DESDE O COMEÇO DO SURTO:

FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO Interromper a cadeia de infecção.

A inspeção sanitária no dia 26.02 à barraca natural revelou que as conservas eram feitas no domicílio do dono, ali no mesmo endereço. Tratava-se de um sítio, com barraca na beira de estrada, com plantação própria de pimentões e criação de animais. Os pimentões eram despejados em chão de terra batida, lavados e picados em um balcão de madeira e depois cozidos/fervidos em grandes tachos, em fogão à lenha, com sal. Depois de cozidos eram distribuídos em vidros de diversos tamanhos (300 e 500 ml, 1, 2 e 3 l) e então eram acrescentados óleo, vinagre, alho batido e refogado e orégano, sem medidas. Após eram submetidos ao banho-maria, tampados, como mecanismo de produção à vácuo, e depois rotulados, com data de fabricação e data de validade. Não tinham registro na Vigilância Sanitária. Como medida cautelar a barraca foi interditada, bem como os produtos. Um ofício relatando o episódio foi encaminhado à Justiça da cidade/região, para se evitar transtornos futuros.

A cidade com turismo considerável, devido ao seu clima moderado e muitas cachoeiras, vivia de conservas caseiras nas beiras de estradas e no centro histórico. Sem controle sanitário. Foram colhidas amostras - vários vidros produzidos em distintas datas para análise laboratorial. A data de produção das conservas eram as mesmas no episódio dos 7 casos e 3 casos.

Passo 9 - Medidas de Prevenção e Controle

O trabalho não acabou: a) Rastrear outros possíveis casos nas redondezas em

função do consumo de conservas b) Verificar registros de turistas nos hotéis no período

de aquisição das conservas suspeitas - contatar as VE e VISAS dos locais de residência para

c) Rastrear conservas - d) Regularizar os estabelecimentos - inspeções

sanitárias, educação do produtor (medidas BPF, HACCP) e) Educação da população f) Alertas

Passo 9 - Medidas de Prevenção e Controle

Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais

Cidade Vizinha

______________________________________________________________________________

Casos Data IS Hosp Lab ENMG Outrs Diagnóstico

# Not.

1 25.02 18.02 +Óbito - - - Botulismo

2 25.02 18.02 - C. botulinum nas fezes - - Botulismo

3 25.02 18.02 - Fezes Negativo - - Botulismo

4 25.02 19.02 + Soro e fezes negativo + - Botulismo (apl. Soro)

5 25.02 19.02 + C. botulinum nas Fezes + - Botulismo (apl. Soro)

6 25.02 19.02 - Toxina A nas.Fezes - - Botulismo

7 25.02 19.02 + Toxina A sangue e Fezes+ - Botulismo

# Casos cidade Álvaro Macedo

Casos Data IS Hosp Lab EMG Outrs Diagnóstico

# Not.

1 24/25.02 22.02 + Negativo Sangue Negativa Líquor= Células SGB Campylo

Fezes Campylobacter

2 24/25.02 24.02 + T oxina tipo A + Neg Botulismo (apl. Soro)

Sang/Fezes

3 24/25.02 24.02 - Toxina tipo A Fezes - - Botulismo

4 24/25.02 24.02 - Toxina tipo A Fezes - - Botulismo

Amostras colhidas na Barraca e na Casa - toxina tipo A

Passo 10 - Encerrando e Concluindo a Investigação: Divulgando os achados e medidas

Passo 10 - Encerrando e Concluindo a Investigação: Divulgando os achados e medidas e enviando os dados:

Preenchendo a FE BOT SINAN e o Form. 05/CVE para surtos Encerrando o surto e casos, atualizando o SINAN.

Comunicar as conclusões e achados a todos os que precisam saber:

1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que foi feito para controlar e impedir novos casos;

2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, das cidades, regiões visando a melhoria do diagnóstico e do atendimento; reduzir a sub-notificação;

3) Discutir com todas as autoridades locais e regionais visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária);

4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle

5) Discutir os achados com os pacientes, comerciantes, população - medidas educativas e alertas

6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA

Passo 10 - Encerrando e Concluindo a Investigação: Divulgando os achados

Nosso endereço na Internet http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças Transmitidas

por Água e Alimentos>

Nossos telefones 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de Transmissão

Hídrica e Alimentar) 08000 - 55 54 66 (Central CVE/CR BOT)

Nosso e. mail [email protected]

BOTULISMO

Aula organizada por Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDDTHA/CVE

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INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE BOTULISMO - Passos da Investigação Notificação e Sistema de Informação - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica