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Investigação de Acidente de Trabalho
João Baptista Opitz NetoMédico e Advogado
Mestre em Bioetica UMSA/AREspecialista em Medicina do Trabalho, Medicina
Legal e Perícia Médica
2020
João Baptista Opitz Neto
@joaoopitzneto
Instituto Paulista de SST
@opitzneto
Nexo Causal
• Classificação de Schilling:
– Trabalho como causa necessária (grupo I)
– Trabalho como fator contributivo, mas não necessário (grupo II)
– Trabalho como provocador de um distúrbio latente ou agravador de doença já estabelecida (grupo III)
Nexo Causal
• O grupo I são aquelas doenças onde o trabalhoé considerada causa necessária.
• Exemplo: uma intoxicação com metal pesado,ou até mesmo uma pneumoconiose.
• São aquelas doenças profissionais reconhecidaspor lei.
Nexo Causal
Nexo Causal
• O grupo II seriam os casos onde o trabalho é um fator contributivo, mas não necessário.
• Exemplos: doença cardíaca insuficiência vascular periférica.
Nexo Causal
• Já o grupo III seriam aquelas entidades nosológicas onde o trabalho atuou como provocador de um distúrbio latente, ou fator agravante de doença já estabelecida.
• Exemplos: dermatite alérgica ou asma.
PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial:
Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde – Ministério da Saúde - 2001
• Natureza da exposição:
• o “agente patogênico” é claramente identificável pela:
– história ocupacional
– e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho
– e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho.
• “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal:
o “agente patogênico” ou
o “fator de risco” estão
pesando de forma importante
entre os fatores causais da
doença;
Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde – Ministério da Saúde - 2001
• Tipo de relação causal com o trabalho:
O trabalho é: - Causa necessária;
- Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal;
- Fator desencadeante;
- Agravante de doença.
Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde – Ministério da Saúde - 2001
• Grau ou intensidade da exposição: é
ele compatível com a produção da doença?
• Tempo de exposição: é ele suficiente para
produzir a doença?
Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde – Ministério da Saúde - 2001
• Registro do “estado anterior” do trabalhador;
• Evidências epidemológicas que reforcem a relação causal.
Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde – Ministério da Saúde - 2001
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do
reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Nexo entre a atividade e a exposição ao risco
• Demonstrar que uma determinada atividade expõe o trabalhador a um determinado risco
Atividade
Risco
Nexo Causal entre o risco e a Lesão
• Demonstrar que um determinado risco causa a lesão
– Doença profissional reconhecida (face quadro clínico característico)
– Evidenciado por examesAtividade
Risco
Lesão
Nexo causal entre a lesão a e alteração funcional
• Quando a lesão causa alteração funcional específica (compatibilidade)
Lesão Incapacidade Funcional
Atividade
(trabalho)
Incapacidade Funcional
(seqüela)
Lesão
(doença)
(agente patogênico)
Risco
PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO”
• A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• O estudo do local de trabalho;
• O estudo da organização do trabalho;
• Os dados epidemiológicos;
• A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
• A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros;
Resolução nº 2183/2018 do Conselho Federal de
Medicina
Art. 2º Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além da anamnese, do exame clínico (físico e mental), de relatórios e dos exames complementares, é dever do médico considerar:
• I – a história clínica e ocupacional atual e pregressa, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• II – o estudo do local de trabalho;
• III – o estudo da organização do trabalho;
• IV – os dados epidemiológicos;
Resolução nº 2183/2018 do ConselhoFederal de Medicina
• V – a literatura científica;
• VI – a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhadores expostos a riscos semelhantes;
• VII – a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes e outros;
• VIII – o depoimento e a experiência dos trabalhadores;
• IX – os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área da saúde.
• Parágrafo único. Ao médico assistente é vedado determinar nexo causal entre doença e trabalho sem observar o contido neste artigo e seus incisos.
CONCAUSA
• Lei 8213/91
– Artigo 21 - Equiparam-se tambem ao acidente dotrabalho, para efeitos desta Lei:
– I - o acidente ligado ao trabalho que, embora naotenha sido a causa unica, haja contribuidodiretamente para a morte do segurado, parareducao ou perda da sua capacidade para otrabalho, ou produzido lesao que exija atencaomedica para a sua recuperacao;
CONCAUSAL
“outra causa que, juntando-se a principal,concorre para o resultado”.
“nao inicia nem interrompe o processo causal,apenas o reforca, tal como um rio menor quedesagua em outro maior, aumentando-lhe ocaudal”
CAVALIERI FILHO, Sergio. Comentarios ao novo codigo civil. v. XIII. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p.83.
CONCAUSA
CONCAUSA
Investigação das Consequências
• Critérios de SIMONIN
• Critério de Bradford Hill
Simonin
1. O primeiro critério e o da verossimilhança cientifica ou, por outras palavras, o de uma natureza adequada do ato ou evento em causa para produzir as lesões ou sequelas evidenciadas.
2. O segundo critério a ponderar envolve a certeza diagnóstica. Consiste em determinar com exatidão as lesões e a sua natureza adequada a etiologia em causa. E um critério capital. Como seria possível imputar a uma determinada causa um estado do qual se ignora a natureza? E uma simples questão de bom senso, devendo o bom senso ser a primeira qualidade do médico e, por- tanto, do médico perito.
3. O terceiro critério a ter em consideração e o da integridade pre-existente da região ou da função atingida, isto e, a exclusão da pre-existência de dano.
Simonin4. O quarto critério a ponderar e a concordância de lugar, isto e, aadequação entre a região atingida no contexto do evento e a sede dalesão.
5. A adequação temporal, isto e o intervalo entre o ato ou evento e oaparecimento das lesões, e outro critério importante, a interpretar emfunção de cada caso particular.
6. Encadeamento anatomo-clinico ou, por outras palavras,continuidade evolutiva. Trata-se de critério encadeado com oanteriormente referido e que pode ser determinante, sobretudoquando o tal intervalo abordado no ponto anterior e demasiado longo
7. Finalmente, a realidade do facto ou do evento associado às lesõesobservadas, ou seja, a exclusão de uma causa estranha.
Bradford Hill
* força de associação,
* constantância,
* especificidade do efeito,
* seqüência temporal,
* gradiente biológico,
* plausibilidade biológica,
* coerência,
* experimentação,
* raciocínio por analogia, e
* topografia
Bradford Hill
A força de associação, visa averiguar se a suposta associação entre asuposta causa e o efeito (lesão), é alta ou é baixa, isto é, se há umagrande ou uma pequena associação.
O segundo critério - a constantância - se destina a conhecer se aassociação entre as duas variáveis - o evento infortunístico e o dano -que se pretendem relacionar através de um nexo de causa-a-efeito, temsido confirmada por mais de um estudo, em populações ecircunstâncias diferentes e por autores diversos.
Bradford Hill
A especificidade do efeito, evidentemente, é um critério útil quandoum determinado efeito se relaciona diretamente com uma causaespecífica, e não nos casos em que para um mesmo efeito existemvárias causas possíveis, acrescida a que se está analisando.
A seqüência temporal também pode-se chamar relação no tempo, e éa que garante que um efeito (lesão) apenas apareceu depois de teragido uma certa causa lesional conhecida. Corresponderia à cronologiade alguns autores. Obviamente que isto fica bem claro quando seanalisam lesões de natureza traumática.
O gradiente biológico avalia a curva dose-resposta ou o tempo deexposição-resposta. Alguns autores, anteriormente, consideravam ogradiente biológico como um critério de intensidade.
Bradford HillA plausibilidade biológica refere à relação lógica necessária para que umdeterminado efeito seja atribuível a uma causa certa. Como é fácil decompreender, este critério se encontra limitado pelo estado-do-conhecimento vigente no momento em que se faz o levantamento ouestudo.
A coerência, diz respeito a que a interpretação das causas e dos efeitosnão pode colidir nem ser contraditória com o comportamento oudesenvolvimento próprio da lesão.
A experimentação, ainda que excelente critério e meio de pesquisa,torna-se pouco viável como critério aplicável para estabelecer o nexo decausalidade, haja vista que inexistem condições para poder reproduzir"in vitro" tudo aquilo que se observa na vítima.
Bradford Hill
O raciocínio por analogia pode parecer, ao primeiro olhar, um critério de escassa utilidade. Todavia, na prática, vê-se que é diferente. Com efeito, com este critério procura-se identificar o caso "novo" com associações de causa-a-efeito de natureza similar.
A topografia, já estudada por diversos autores, é por demais evidente quando se pode estabelecer que o agente agressivo provoca lesões em um determinado local, ao passo que no local simétrico em que ele não agiu, não se observam as mesmas lesões.
Critérios de Necessidade
* topografia,
* seqüência temporal (cronologia),
* gradiente biológico (intensidade),
* plausibilidade biológica, e
* coerência (evolução)
Investigação do Acidente de Trabalho
Por que investigar?
• Exigência legal
– NR04
– NR05
• NBR14280
Por que investigar?
• Identificar as causas
• Propor medidas corretivas e/ou punitivas
• Evitar acidentes futuros
• Preservação da integridade física dos colaboradores
• Perdas financeiras para a empresa
Causas
• – Causas imediatas: o agente de lesão ou doença (a lâmina, a substância, a poeira, etc.);
• – Causas subjacentes: atos inseguros e condições inseguras (sistema de barreiras removido, a ventilação desligada etc.);
• – Causa raiz: a falha da qual todas as outras se alimentam. Essa é sempre a principal a ser combatida (estrutura de andaime mal dimensionada, falta de aterramento de equipamento elétrico, falta de escoramento em corte de terras, etc.).
Investigação de Incidentes
Pirâmide de Frank Bird
Acidente
• Vitima, sempre a mais importante! SOCORRER
• Preservar a cena do acidente
• Anotar o nome de quem estava presente para depois coletar as informações
Acidente
• Analisar a cena do acidente com registros de vídeo
• Descrever o ocorrido
• Coletar informações sobre o ocorrido
Acidente
• Se necessário, podemos fazer simulações e representações
• Buscar as causas do Acidente
Processo de Investigação
• Comunicacao do AT a uma pessoa responsavel;
• realizacao do primeiro atendimento e dos cuidados iniciais ao trabalhador acidentado, atuacao voltada a prevenir danos adicionais;
• investigacao do acidente;
• identificacao das causas;
• reportagem dos fatores identificados;
• desenvolvimento de um plano de acao corretivo;
• implementacao do plano;
• avaliacao da efetividade da acao corretiva;
• realizacao de mudancas para a melhoria continua dos niveis de seguranca e saude dos trabalhadores.
Cuidado
• As informações precisam ser verídicas, sendo necessário observar quem está fornecendo as mesmas e por qual motivo. Existe interesse em um determinado resultado da investigação?
Fatores Relacionados
• IMEDIATOS: razoes mais obvias da ocorrencia de umevento adverso, evidenciadas na proximidade dasconsequencias. Podem ser identifica- dos diversosfatores imediatos para um evento adverso.
• SUBJACENTES: razoes sistemicas ou organizacionaismenos eviden- tes, porem necessarias para queocorra um evento adverso.
• LATENTES: condicoes iniciadoras que possibilitam osurgimento de todos os outros fatores relacionadosao evento adverso. Frequentemente sao remotas notempo e no que se refere a hierarquia dosenvolvidos, quando consideradas em relacao aoevento. Geralmente envolvem concepcao, gestao,planejamento ou organizacao.
Fatores Relacionados
Exemplo
• trabalhador sofre amputacao traumatica da mao direita em prensa hidraulica.
• Fatores imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentoscorporais na area de risco; inexistencia de cortina de luz ecomando bimanual na prensa hidraulica; dispositivo deacionamento instalado em local que permite o acionamentoinvoluntario da maquina; inexistencia de dispositivo de paradade emergencia.
• Fatores subjacentes: gestao de SST nao evidencia riscoelevado na operacao da prensa; exigencia de producao ele-vada; excesso de jornada; trabalhador com pouca experien-cia na funcao e sem capacitacao.
• Fatores latentes: empresa define a aquisicao de prensahidraulica sem adequados sistemas de protecao; gerencia-mento da producao inadequado nos periodos de elevadademanda; gestao de recursos humanos acarreta excesso dejornada e elevada rotatividade de empregados; inexistenciade programa de capacitacao continuada.
Exemplo
Coleta de Dados
A coleta de dados deve propiciar que sejamevidenciados os fatores que contribuiram para odesencadeamento do evento.
Devem ser registrados todos os dados disponiveis,incluindo opinioes, observacoes, medicoes, fotografias,check lists, permissoes de trabalho, detalhes sobre ascondicoes ambientais no momento do evento, dentreoutros julgados relevantes.
RECOMENDA-SE: Preservar o local e, sempre que necessario, paralisar otrabalho, proibindo o acesso de pessoas nao autorizadas ateque a equipe de analise chegue a cena do evento;
Nao remover ou instalar materiais, equipamentos ouprotecoes apos o evento adverso - simulacoes ou fraudespodem levar a analises falsas e a repeticao do acidente;
Iniciar a analise no proprio local;
Comecar a coleta de dados o mais breve possivel - a memoriadas pessoas entrevistadas possibilitara relatos mais precisos;
RECOMENDA-SEEsclarecer as pessoas os objetivos e etapas da analise,explicitando a importancia da colaboracao daqueles quetenham informacoes relacionadas ao evento;
Elaborar esquemas, fotografar e filmar, registrando aspectosque podem ser relevantes na compreensao de como o eventoocorreu;
Descrever instalacoes, localizacao de maquinas eequipamentos, condicoes de iluminacao, nivel de ruido, etc.;
Se o acidente envolver maquinas ou equipamentos. anotartipo, modelo, protecoes, forma de acionamento, dealimentacao, registro das manutencoes, etc.;
RECOMENDA-SE
Descrever as tarefas e as atividades relacionadas aoevento adverso;
Identificar, em relacao as condicoes de trabalhohabituais sem a ocorrencia de acidente, o que alterouou variou, verificando as razoes das origens dessasmudancas (analisar o trabalho real);
Se pertinente, descrever atividades proximas ourelacionadas - frequentemente acidentes envolvematividades em interacao;
Responder:
• QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
• QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O EVENTO?
• O QUE ACONTECEU?
• COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
• QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO ACIDENTE?
Responder:
• HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDICOES DE TRABALHO?
• EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANCA NO TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS?
• QUAIS LESOES OU PROBLEMAS DE SAUDE FORAM CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO?
• O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NAO FOI CONTROLADO? SE NAO ERA CONHECIDO, POR QUE?
Responder:
• COMO A ORGANIZACAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O EVENTO ADVERSO?
• A MANUTENCAO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NAO, EXPLIQUE.
• AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS?
• O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO?
Responder:
• A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO?
• OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANCA ERAM SUFICIENTES?
• OUTRAS CONDICOES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO?
Métodos Técnicos de Análise
• São vários os métodos, mas eles devemidentificar os fatores que ocasionaram oacidente, entendendo o que aconteceu e seusmotivos.
O que aconteceu e por quais razões?
Árvore de Causas
O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, aqual aborda o acidente de trabalho como um fenômenocomplexo, com diversas causas e que revela as variações edesvios ocorridos em uma organização, considerada como umsistema aberto.
Sua aplicação exige reconstrução detalhada e com a maiorprecisão possível da história do acidente, registrando-se apenasfatos, também denominados fatores de acidente, sem emissãode juízos de valor e sem interpretações, para,retrospectivamente, a partir da lesão sofrida pelo acidentado,identificar a rede de fatores que levaram ao acidente dotrabalho.
Árvore de Causas
O método é constituído por quatro etapas:
Coletar dados (buscar informações);
Analisar os dados (entender o problema);
Analisar as causas (construir a Árvore de Causas);
Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).
Como Fazer
Com o dados coletados na etapa anterior deve-se classificarcada fator que pode ter influenciado no acidente emelementos possíveis: indivíduo, tarefa, material e meio detrabalho.
Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas,fazendo uso de certos materiais, de acordo com determinadosmétodos, inseridos em determinadas condições ambientais esubmetidos a um dado grau de gerenciamento.
Antecedentes
Antecedentes-estado: são condições permanentes na situaçãode trabalho, tais como: ausência de proteção em uma máquina,ambiente continuamente quente e/ou barulhento, postura detrabalho penosa, etc.
– Representado por um Quadrado
Antecedentes-variações: são condições não habituais quesobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, tais como:modificação de um processo, mudança de matéria-prima, trocade colaborador, etc.
– Representado por um circulo
Construindo a Árvore de Causas
Utilizando as informações analisadas na etapa anterior, inicia-sea construção do diagrama de árvore de causas fazendo asligações dos fatores separados por elementos e seguindo arepresentação gráfica quanto ao tipo de antecedente(estado/variação).
É importante observar a cronologia dos fatos para representar asequência das ligações e respeitá-la, fazendo a pergunta: qualfator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade deocorrência do fato seguinte?
Construindo a Arvore de Causas
• O diagrama apresenta o encadeamento das variacoes doscomponentes que determinaram o acidente; compoe quadrosinotico da dinamica do acidente e corresponde a etapa deformalizacao fundamentada na aplicacao de relacoes logicas entreos eventos antecedentes.
• Atraves do diagrama e possivel a reconstituicao da rede derelacoes que explicam a passagem de uma variacao para outra.Realmente, a variacao de um componente ira determinar oaparecimento de uma outra variacao, que pode se situar namesma atividade ou em uma atividade diferente, funcao da suamagnitude dentro do sistema de producao estudado.
