IRAs - Módulo 2 - Vigilância Epidemiológica da Infecções Hospitalares

8/2/2019 IRAs - Mdulo 2 - Vigilncia Epidemiolgica da Infeces Hospitalares

1/38

Mdulo 2VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS I NFECES HOSPI TALARES

Renato Satovschi Grinbaum

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

So Paulo - SP2004 - verso 1.0


2/38

SUMRIO:

CONCEITOSEOBJETIVOSDAVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA..... 2

TIPOSDEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA:..... 3

. Global (Geral)

. Por setores

. Por objetivos

ABRANGNCIADAVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA..... 6

MTODOSDECOLETADEDADOSEVALIDADEDASTAXAS..... 7

CLCULODASTAXASDEINFECOHOSPITALAREINTERPRETAO..... 10

. UTI

. Infeces de stio cirrgico

ESTUDOSDEcASO..... 25

QUESTES..... 28

BIBLIOGRAFIAcONSULTADA..... 33

GABARITO..... 35

AVALIAODOmDULO..... 36


3/38

1

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Mdulo 2

Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOSDEENSINO:

. Reconhecer os principais conceitos usados em vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares;

. Enumerar os diferentes mtodos utilizados na vigilncia das infeces hospitalares, identificando suas vantagens

e desvantagens;

. Interpretar taxas e indicadores que permitem reconhecer a realidade epidemiolgica hospitalar.

TPICOS

1. Conceitos e objetivos da vigilncia epidemiolgica

2. Tipos de vigilncia epidemiolgica:

. Global (Geral)

. Por setores

. Por objetivos

3. Abrangncia da vigilncia epidemiolgica

4. Mtodos de coleta de dados e validade das taxas

5. Clculo das taxas de infeco hospitalar e interpretao

. UTI

. Infeces de stio cirrgico

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICADAS INFECES HOSPITALARES(INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE - IRAS)

Tipo de vigilncia epidemiolgica - Mtodo

por componentes - sistema NNIS

(National Nosocomial Infections Surveillance)


4/38

2


Mdulo 2

1. CONCEITOSEOBJETIVOSDA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

A VIGILNCIAEPIDEMIOLGICASEGUNDOALEI 8.080, DE 1990, QUEINSTITUIUOSISTEMANICODE SADE (SUS), PODESERDEFINIDACOMO:

O CONJUNTODEAESQUEPROPORCIONAOCONHECIMENTO, ADETECOOUPREVENODEQUALQUERMUDANANOSFATORESDETERMINANTESECONDICIONANTESDESADEINDIVIDUALOUCOLETIVA,COMAFINALIDADEDERECOMENDAREADOTARASMEDIDASDEPREVENOECONTROLEDASDOENASOUAGRAVOS.

ESTECONCEITOAPLICA-SEPERFEITAMENTEAVIGILNCIADEINFECESHOSPITALARES.

Voc sabia que a Vigilncia Epidemiolgica um dos pontos centrais de atuao da Comisso de Controle deInfeco Hospitalar (CCIH)? Isso porque, por meio da vigilncia epidemiolgica, possvel:

. Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiolgica e a determinao de parmetros aceitveis;

. Identificar surtos antes de uma propagao mais prejudicial;

. Avaliar a eficcia e a efetividade das medidas de preveno aplicadas;

. Determinar reas, situaes e servios que merecem atuao especial da CCIH;

. Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuio daocorrncia do evento estudado;

. Divulgao de informaes pertinentes.


5/38

3


Mdulo 2

QUE OUTROS BENEFCIOS SO ALCANADOS ATRAVS DA VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA?

Alm dos objetivos intrnsecos vigilncia, existem metas indiretas que podem ser

alcanadas, tais como: uma maior aproximao com os servios abordados, verificao

no setor de problemas encontrados e, conseqentemente, uma qualidade de atuao mais satisfatria.

Saiba que: o processo de vigilncia

epidemiolgica no deve ocupar mais do

que 30% do perodo de trabalho do pro-

fissional do SCIH.

PRINCPIOS GERAIS

>> A vigilncia epidemiolgica est, obrigatoriamente, associada atuao pr-

tica. A CCIH deve possuir no somente registros da obteno e clculo de taxas, mastambm evidncias de interpretaes contemporneas das taxas e anlise para

atuao - quando cabvel.

>> As taxas devem ser divulgadas para a diretoria do hospital, e tambm, para

os servios interessados, de modo pertinente.

>> A vigilncia epidemiolgica o pilar do programa da CCIH, mas no seu

objetivo final. A obteno e anlise de taxas so trabalhosas, mas no devem ocupar

os profissionais em detrimento das atuaes preventivas e resolutivas.

2. TIPOSDE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Num primeiro olhar, aqueles no envolvidos no trabalho rotineiro de controle de infeco hospitalar tm a

impresso de que a vigilncia deve ser realizada em todo o hospital, com o clculo de taxa sinttica e de fcil

assimilao, do percentual de infeces hospitalares em pacientes admitidos na instituio.


6/38

4


Mdulo 2

VIGILNCIA GLOBAL

NOENTANTO...

a vigilncia global se mostrou, em muitos servios, insatisfatria como instrumento de

avaliao da ocorrncia de infeces hospitalares. Os motivos deste insucesso foram:

Esta forma de abordagem denominada vigilncia global das infeces hospitalares, e foi o

mtodo inicialmente recomendado desde os anos 50 at o final dos anos 70.

As taxas obtidas no levam em considerao a gravidade dos pacientes e nem a complexidade

dos procedimentos invasivos realizados. A mesma taxa possui significados diferentes em dois hospitais

distintos. Por exemplo: uma taxa de 6% poder significar uma taxa elevada num hospital de pequeno

porte, obsttrico e uma taxa adequada ou at baixa num hospital de grande porte, de ensino, com

grande quantidade de pacientes imunodeprimidos ou com cirurgias de grande porte.

No entanto, a obteno de taxas gerais pode ser til, e muitas vezes poder ser um instrumento para o programa

da CCIH em hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade.

O esforo e o nmero de profissionais envolvidos para obteno destas taxas no se traduz emresultados efetivos.

fundamental saber que:

A vigilncia global no mais

sistematicamente recomendada por diversas

entidades como o Centers for Disease

Control and Prevention, principalmente em

hospitais de grande porte.


7/38

5


Mdulo 2

MASMUITAATENO:

Toda vez que estas taxas forem utilizadas, a interpretao das mesmas deve ser realizada com

juzo crtico.

ENTO...

QUEMTODOSUTILIZARPARAIMPLANTARUMSISTEMADEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICAEMUM

HOSPITAL?

Os mtodos mais racionais de controle de infeces pregam a vigilncia em situaes de maior risco ou

impacto das infeces. A vigilncia pode ocorrer de diversas formas - baseada em objetivos, setores ou em dadosmicrobiolgicos, por exemplo.

OSDOISSISTEMASMAISUTILIZADOSEMCONJUNTOSO:

. VIGILNCIAPORSETORES

realizada em servios ou especialidades na qual a infeco hospi-talar tem grande importncia - seja na freqncia com que ocorre,seja na gravidade particular das suas conseqncias. As reas

mais importantes neste aspecto so:. berrios;

. unidades de terapia intensiva (UTI) tanto de adultos comopeditricas;

.unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos;

.unidades de dilise.

. VIGILNCIAPOROBJETIVOS

visa abordar situaes de risco especficas,independentemente do servio ou especialidade nos quaisocorrem. Dois exemplos podem ser citados:

. a vigilncia da infeco de stio cirrgico;

. a vigilncia das infeces relacionadas a acesso vascularcentral e outros procedimentos invasivos.


8/38

6


Mdulo 2

3. ABRANGNCIADAVIGILNCIA

A abrangncia da vigilncia varia de acordo com as caractersticas da instituio - podendo ser mais ou menos

abrangente - baseada nas caractersticas da populao atendida e dos procedimentos realizados.

Os principais pilares que a CCIH dever estabelecer em seu programa so:

VIGILNCIAEPIDEMIOLGICAem todas as unidades de terapia intensiva e berrios;

VIGILNCIAEPIDEMIOLGICAdas infeces de stio cirrgico;

VIGILNCIAEPIDEMIOLGICAem unidades que realizam dilise.

A periodicidade da vigilncia tambm deve ser discutida.

De forma ideal, a vigilncia dever ocorrer de modo contnuo e ininterrupto, com avaliao mensal - ocasionalmente

trimestral - das taxas. Demodo alternativo, alguns servios optam por duas outras formas de avaliao:

AVALIAOPERIDICA, com trabalho de vigilncia alguns meses por ano, e estimativa das taxas

para os meses sem a obteno formal. Este mtodo utilizado na vigilncia global por muitos hospitais.

AVALIAOROTATRIA, com trabalho alternado nos diversos servios.


9/38

7


Mdulo 2

4. MTODOSDECOLETADEDADOSEVALIDADEDASTAXAS

Antes de analisar especificamente os mtodos, necessrio que se discuta o diagnstico de

infeco hospitalar.

VOCSABEPORQUE?

Isto um problema freqente:

Muitas vezes, os mdicos assistentes no valorizam a necessidade de um diagnstico rigoroso

e homogneo, to importante para o trabalho da CCIH, pois o mdico valoriza as caractersticas

clnicas individuais, enquanto o profissional da CCIH precisa seguir critrios bem estabelecidos - para permitir acomparao de dados em momentos distintos ou entre hospitais.

Isso ocorre por dois motivos:

1. muitos desses mdicos desconhecem os critrios utilizados, o que leva subnotificao de dados.

2. em situaes de maior gravidade dos doentes, como nas UTIs, o mdico pode diagnosticar uma infeco - para

adotar um procedimento teraputico - em pacientes com dados insuficientes pelos critrios mais rgidos da CCIH.

Cabe lembrar, entretanto, que o risco justifica o diagnstico impreciso, pois o estabelecimento precoce de

antibioticoterapia pode ajudar no tratamento imediato do paciente, em algumas situaes.

PORESTASDUASRAZES, ODIAGNSTICOCLNICODAINFECOHOSPITALAR

PODESERSUBSTANCIALMENTEDIFERENTEDODIAGNSTICOEPIDEMIOLGICO.

Ateno: consulte no site do curso, ou no CD,

para conhecer os critrios diagnsticos

para infeco hospitalar.


10/38

8


Mdulo 2

DEQUEMENTO, AATRIBUIODODIAGNSTICODAINFECOHOSPITALAR?

A atribuio do diagnstico da infeco hospitalar deve ser vista como atribuio exclusiva da

CCIH, e por esta razo que se recomenda a busca ativa de casos - o qu, em controle de

infeces hospitalares, significa que o corpo do Servio de Controle de Infeco hospitalar v em

campo realizar o diagnstico, no confiando, exclusivamente, no diagnstico dos demais profissionais

de sade.

PODE-SEAPROVEITARNOTIFICAODEOUTROSPROFISSIONAIS?

Algumas comisses utilizam mtodos passivos, os quais dependem da notificao dos demais profissionais.

OSMTODOSPASSIVOSNOSOMAISRECOMENDADOSPARAOCLCULODETAXASDEINFECOHOSPITALAR.

CABERESSALTAR:Os diagnsticos devem ser realizados por profissionais treinados. Os

critrios utilizados devem ser estritamente seguidos, sem interferncia da sensao cl-

nica, a fim de evitar a obteno de taxas flutuantes sem justificativa. No esquea de

consultar no site do curso, ou no CD, para conhecer os critrios diagnsticos para infec-

o hospitalar.

QUECRITRIOSOBEDECER?

Habitualmente se utilizam os critrios do CDC para o diagnstico de infeces hospitalares, e as suas definies

so as preferidas. No entanto, estes conceitos no so perfeitos, em especial no diagnstico da pneumonia

associada ventilao mecnica (revisado em 2004) e na aceitao do conceito de infeco urinria assintomtica.

Alguns hospitais utilizam critrios diferentes para diagnstico das infeces. Mesmo quando esta opo realizada,

os critrios devem ser registrados por escritoe seus princpios devem ser seguidos com rigor.


11/38

9


Mdulo 2

A definio de uma doena ou agravo, do ponto de vista da vigilncia, pode se modificar ao longo de

um perodo, em funo das alteraes na epidemiologia da doena, ou da inteno de ampliar ou

reduzir os parmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilida-

de e especificidade - de acordo com etapas e metas de um programa de interveno.

VISITASPARAODIAGNSTICO

Sua periodicidade varivel de acordo com as caractersticas da populao. O profissional da SCIH

no precisa examinar todos os pacientes periodicamente. Se o fizesse, sua funo seria impraticvel.

Por esta razo, recomenda-se a busca de caso por pistas - o que consiste na triagem dos casos suspeitos de

infeco - de acordo com pistas simples, obtidas por leitura do pronturio ou visitas com mdicos, enfermeiros,

auxiliares ou fisioterapeutas.

Entre as PISTASGERAIS, destacam-se:

- febre;

- procedimentos invasivos (principalmente cateteres);

- prescrio de um novo antimicrobiano e

- resultado de cultura positiva.

Existem PISTASESPECFICAS, como:

- relato de secreo traqueal purulenta, para o diagnstico da pneumonia;

- aspecto da ferida ou curativo, para o diagnstico da infeco do stio cirrgico.

Lembre-se: O profissional da SCIH dever

examinar os dados dos pacientes que apre-

sentaram pistas de infeco.


12/38

10


Mdulo 2

5. CLCULODASTAXASDEINFECOHOSPITALAREINTERPRETAO

O SCIH dever organizar um mtodo de:

busca ativa de casos;

obteno de denominadores e arquivo para guarda de fichas e

relatrios.

Pense nisso: Um programa informatizado poder ser de

grande auxlio para a obteno e o acompanhamento de

taxas. A ANVISA est trabalhando em um programa

informatizado de notificao de infeces relacionadas

assistncia sade que em breve, estar disponvel.

QUALOPRINCIPALMTODOEMPREGADO?

As taxas devero ser acompanhadas e comparadas com referenciais. O principal

mtodo empregado o estabelecimento de limites de confiana fixos.

Estes limites de confiana podem ser

facilmente calculados aps seis meses de

vigilncia, em situaes de normalidade.

Nas situaes em que as taxas encontradas

se situarem acima do limite de confiana, o

SCIH dever investigare tomar as medidas

cabveis.


13/38

11


Mdulo 2

A seguir, sero discutidos os mtodos de vigilncia e clculo de taxas nos dois componentes mais importantes do

programa:

ASUNIDADESDETERAPIAINTENSIVAe

AINFECODESTIOCIRRGICO.

Para tornar mais clara a discusso, necessria a introduo dos termos:

Comparao inter-hospitalar: designa a capacidade de avaliao de hospitais diferentes, baseada nas

taxas de infeco hospitalar. Para que esta comparao seja realizada de forma correta, so necessrios:

- Definies de infeco similares;

- Mtodos de vigilncia que permitem superposio;

- Populaes e procedimentos similares.

Ajuste de taxas: A semelhana de populaes e procedimentos inatingvel e h grande variabilidade

nas caractersticas das diversas instituies. Por esta razo, idealmente as taxas devem ser ajustadas pelo

tempo de permanncia hospitalar, ndice de procedimentos invasivos, gravidade e outros, de forma a

permitir a comparao de indicadores independentemente das caractersticas locais.

Se por um lado, as taxas no ajustadas so imprecisas para a comparao inter-hospitalar, por outro

lado, ainda no existe um ajuste ideal. Por esta razo, toda comparao de indicadores de freqncia

de infeco hospitalar deve ser realizada com critrio e cautela.


14/38

12


Mdulo 2

MTODOSDEAJUSTESDETAXAS

O CDC tem procurado desenvolver mtodos de ajustes de taxas que permitem comparar diferentes instituies. O

mtodo utilizado no projeto NNIS tem sido aplicado num nmero limitado de hospitais americanos, no intuito de

desenvolver os melhores ajustes. A aplicao deste mtodo no obrigatria, mas muito til, principalmente em

unidades de terapia intensiva. As caractersticas destes ajustes sero discutidas adiante, quando da abordagem das

taxas especficas.

UNIDADESDE TERAPIA INTENSIVA

As UTIs so unidades onde as infeces hospitalares so freqentes e ofe-

recem alto risco para os pacientes, com presena constante de microrga-

nismos resistentes.

Por isso, a presena do SCIH nas UTIs deve ser ativa e contnua.

VOCJSABEQUE

Voc tambm j aprendeu que as trs principais infeces que ocorrem mais freqentemente nestas

unidades so:

A pneumonia, principalmente relacionada ventilao mecnica;

A infeco da corrente sangnea (ICS), associada ou relacionada a cateter e

A infeco do trato urinrio (ITU), relacionada sonda vesical.


15/38

13


Mdulo 2

Voc deve se lembrar que estas infeces esto diretamente relacionadas:

. gravidade da doena de base;

realizao de procedimentos invasivos;

ao tempo de permanncia de dispositivos tais como:

- tempo de cateterizao vascular,

- tempo de sondagem urinria e

- tempo de ventilao mecnica.

ASTAXASGERAISDEINFECODEUMA UTI SOTEIS?

As taxas gerais de infeco de uma UTI so de baixa utilidade. Assim, uma taxa calculada usando-se - no

numerador - o nmero de infeces e - como denominador - o nmero de sadas, no fornece informaes teis,

nem permite a comparabilidade. As razes so:

Portanto, no se recomenda o clculo

de taxas de infeco gerais baseadas

no nmero de admisses ou sadas

em UTIs.

a) Muitos pacientes permanecem algumas horas na UTI (ps-

operatrio) e o denominador diminui a importncia do nmero de

infeces;

b) Taxas gerais no expressam o risco de cada infeco especfica.


16/38

14


Mdulo 2

MTODOPORCOMPONENTES(SISTEMA NNIS - NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE)

O primeiro avano nessa rea foi proposto pelo CDC. O mtodo NNIS utilizado em vrios hospitais

americanos e brasileiros, que aqui ser descrito de forma simplificada:

As taxas devem ser calculadas separadamente, ou seja: uma taxa de pneumonia, uma de ITU e

outra de ICS;

Em vez de se utilizar o nmero de sadas ou o nmero de pacientes submetidos a um dado

procedimento, prefere-se o clculo de um denominador baseado em densidade de incidncia;

Este denominador obtido, em geral, diariamente, contando-se o nmero de pacientes presentes

e que esto em uso de cada dispositivo. Dessa forma, ser possvel a obteno de quatro

denominadores:

pacientes/dia;

ventiladores/dia;

sondas vesicais/dia e

. cateteres centrais/dia.


17/38

15


Mdulo 2

CALCULANDOATAXA:

As cifras obtidas de cada infeco devem ser divididas pelo nmero de dispositivos-dia

referentes a cada risco.

O que o resultado mostra?

A taxa de pneumonias por mil respiradores-dia expressar no somente o nmero de

pacientes expostos ao risco, mas a intensidade, em dias, dessa exposio.

UMEXEMPLO:

Supondo duas UTIs de hospitais distintos. Na primeira, no perodo citado, ocorreram quatro sadas e um dos

pacientes apresentou pneumonia no ms. Na segunda UTI, tambm quatro pacientes receberam alta e, da mesma

forma, somente um apresentou pneumonia.

Para a primeira UTI

taxa de pneumonias nmero de pneumonias X 100= = =nmero de sadas

1 X 1004

25%

A taxa da segunda UTI tambm ser de 25%.

QUALACONCLUSOIMEDIATA?

As duas UTIs parecem apresentar perfis similares de ocorrncia de pneumonia.


18/38

16


Mdulo 2

Porm...

ISSOPODENO SERVERDADE!

Explicao:

Suponhamos que na primeira UTI, dois pacientes estiveram entubados por quatro dias, e dois por seis dias. Se o

denominador for a densidade de incidncia, ento o nmero de dias expostos ventilao mecnica que ser

utilizado:

A taxa da primeira UTI ser de 50 pneumonias por mil ventiladores-dia. Na outra UTI, dois pacientes perma-

neceram dez dias sob ventilao, um por dezoito dias e o ltimo por dois dias.

A taxa da segunda UTI ser de 25 pneumonias por mil ventiladores-dia - a metade daquela obtida na primei-

ra UTI.

PORQUEESTADIFERENAOCORRE?

Na ltima UTI, os pacientes ficaram mais tempo sob ventilao mecnica e o risco intrnseco de infeco - no

dependente da qualidade da ateno - foi maior, porm a taxa de pneumonia associada a ventilao mecnica foi

menor, podendo indicar a melhor qualidade assistencial desta unidade.

taxa de pneumoniasnmero de pneumonias X 1000

= = =nmero de ventiladores-dia

1 X 1000

4 + 4 + 6+ 650

taxa de pneumoniasnmero de pneumonias X 1000

= = =

nmero de ventiladores-dia

1 X 100025

10 + 10 + 18 + 2


19/38

17


Mdulo 2

PORTANTO:

As taxas baseadas em densidade de incidncia so mais adequadas para a avaliao das taxas de infeco nas

unidades de terapia intensiva. As taxas que devem ser obtidas nestas unidades esto expostas no quadro 1.

TAXASDEUTILIZAODEDISPOSITIVOS

So taxas acessrias, obtidas no intuito de analisar indiretamente a gravidade dos pacientes e, conseqentemente,

a intensidade de utilizao de procedimentos invasivos e o risco associado de infeco.

Essas taxas so obtidas dividindo-se as cifras de dispositivos-dia pelos pacientes-dia.

Quadro 1 - Taxas de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva

1As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas

para a realidade brasileira. As cifras so baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no

projeto NNIS, e a variabilidade reflete as diferenas de taxas encontradas, de acordo com o

tipo de UTI. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.


20/38

18


Mdulo 2

EXEMPLO:

Se em uma UTI foram obtidos 45 ventiladores-dia e 90 pacientes-dia, a taxa de utilizao de ventiladores ser de

45/90, ou 0,5.

Esta cifra significa que os pacientes daquela UTI, no perodo analisado, usaram em mdia, ventiladores em

0,5 (ou 50%) do seu perodo de permanncia na UTI.

Tais clculos devem ser feitos mensalmente para ventiladores, acessos vasculares centrais e sondas urinrias.

NO EXISTEM INDICADORES CONSIDERADOS NORMAIS OU ACEITVEIS PARA

ANLISEDASTAXASDEUTILIZAO - ELESSOCARACTERSTICASINTRNSE-CASDAUNIDADE. TAXASDEUTILIZAODEDISPOSITIVOSELEVADASINDICAM

UTISCOMPACIENTESDEMAIORGRAVIDADEERISCOE, CONSEQENTEMENTE,

TAXASDEINFECOPREVISIVELMENTEMAISALTAS. ASTAXASDE INFECO

NAS UTIS PODEM VARIAR DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE DE REFERNCIA. AS

TAXASOBTIDASEM UTISCIRRGICASSODIFERENTESDAQUELASOBTIDASEM UTIS

NEUROCIRRGICAS, DASCARDIOLGICASEASSIMPORDIANTE. DEMODOIDEAL, CADA

UTI DEVESERAVALIADADEACORDOCOMAESPECIALIDADEREFERENCIAL - OQUETORNAACOMPARAODE UTISMISTASMAISCOMPLEXAS.

Voc sabia que: No Brasil, a maioria das

UTIs mista, tendo pacientes clnicos e

cirrgicos na mesma unidade?


21/38

19


Mdulo 2

NASUNIDADESDETERAPIAINTENSIVANEONATAIS, OSPRINCPIOSDEAVALIAOSOPRATICA-MENTEIDNTICOS.

O que h de diferente?

So os riscos intrnsecos de infeco, que podem ser avaliados de forma bastante objetiva:

Crianas nascidas com peso muito baixo apresentam riscos de infeco superiores quelas

nascidas com o peso esperado.

Portanto, de forma ideal, as taxas devem ser obtidas de acordo com o peso de nascimento da

criana, de acordo com o quadro 2.

Devido baixa porcentagem de recm-nascidos que utilizam sonda vesical, o risco de infeco do trato urinrio

considerado baixo e taxas de ITU, rotineiramente, no so calculadas.

Em UTI neonatal alguns centros calculam tambm taxas baseadas em outros denominadores - como dias de nutrio

parenteral (NPP-dia). No entanto, estas taxas so acessrias, desejveis, mas no podem ser recomendadas obrigato-

riamente.Quadro 2 - Taxas de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva neonatal

1As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas

para a realidade brasileira. As cifras so baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no

projeto NNIS. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.


22/38

20


Mdulo 2

INFECESDE STIO CIRRGICO

necessrio estar consciente de que as taxas de infeco de stio cirrgico (ISC) so as mais complexas, de obteno

mais trabalhosa e de interpretao mais difcil.

HUMATAXAPARACOMPARAO?

No foi possvel desenvolver, at o presente momento, alguma taxa para comparao inter-hospitalar de ISC que seja

satisfatria. Todos os referenciais obtidos devem ser observados com muito critrio.

Cada procedimento cirrgico especfico e so inmeros os procedimentos apresenta diferen-

tes riscos intrnsecos para o desenvolvimento de infeco, sejam fatores inerentes s doenas

subjacentes ou complexidade do procedimento realizado.

QUALAPRINCIPALDIFICULDADENESTAMODALIDADEDEVIGILNCIA?

A maioria das ISCs comea a se manifestar aps a alta hospitalar do paciente. A vigilncia

restrita ao hospital apresenta elevadas taxas de subnotificao, com a exceo de alguns procedimentos muito

complexos - para os quais o perodo de internao ps-operatrio longo.

COMORESOLVERESTAQUESTO?

Recomenda-se a realizao de vigilncia aps a alta, em especial para a avaliao de procedimentos cujo perodo deinternao ps-operatrio curto. Por exemplo, as cesrias.

A vigilncia ps-alta, na maioria das situaes, baseia-se na notificao da infeco pelos pacientes ou cirurgies - ao

contrrio das demais modalidades de vigilncia - podendo acarretar uma menor preciso das taxas. Vale lembrar que a

obteno sistemtica de taxas de infeco hospitalar ps-alta trabalhosa e de resultados insatisfatrios.


23/38

21


Mdulo 2

DIFERENAS

De acordo com as caractersticas do hospital (pblico ou privado, corpo clnico aberto ou fechado etc) a vigilncia ps-

alta ter diferenas, no s quanto ao mtodo de busca de casos empregado, quanto com relao sua

exeqibilidade.

DEVIDOSDIFICULDADESIMPOSTAS, AVIGILNCIAPS-ALTANODEVESERVISTACOMOOBRIGATRIA.

Vale a pena lembrar que:

As taxas de ISC variam de acordo com o tipo de procedimento e a gravidade da doena subjacente. Taxas brutas,

levando-se em conta agrupados com diversos tipos de operaes, no se prestam para uma comparao inter-

hospitalar satisfatria. A taxa de ISCem cirurgias limpastem sido utilizada desde 1964, por expressar a ocorrncia

de infeces em situaes na qual a contaminao significativa da ferida no freqente ou inesperada (quadro 3).

QUEOUTROSFATORESTAMBMCONTRIBUEMPARAAOCORRNCIADE ISC?

O CDC desenvolveu mtodo de ajuste dentro do projeto NNIS, baseado em trs fatores de risco:

o potencial de contaminao;

a durao da operao e

a gravidade da doena subjacente, medida pelo escore da American Society of Anesthesiologists (ASA).


24/38

22


Mdulo 2

EMTEORIA, ESTEMTODOPERMITIRIAUMAMELHORCOMPARAODETAXASDEINFECO. NOENTANTO...

Este ajuste, at o momento, tem se mostrado aqum do esperado, por diversos motivos. Entre eles, cabe destacar:

em muitos hospitais, a coleta de dados de fatores de risco referentes a todas as cirurgias

difcil e dispendiosa;

na literatura, diversos estudos mostraram que o escore proposto no ajusta bem as taxas

de diversos tipos de operao - como cirurgias cardacas, vasculares, neurolgicas e cesarianas,

transplantes, dentre outras.

O principal motivo para esta impreciso do mtodo reside no fato dos trs fatores propostos (ASA, durao e

contaminao) no serem preditivos de infeco em muitos procedimentos especficos.

POREXEMPLO:

Em cirurgias cardacas - em especial a revascularizao miocrdica - o potencial de contaminao e o escore ASA

discriminam mal cirurgias de maior e menor risco, pois estas so, quase sempre, consideradas limpas, e o escore

ASA pode ser elevado - por exemplo - devido ao risco de infarto intra-operatrio.

Portanto, as variveis aplicadas no escore so de pouca ou nenhuma utilidade.

CONCLUSO:PARAAVIGILNCIADA ISC, OMTODODEAJUSTE NNIS NODEVESERAPLICADODEFORMA

ROTINEIRA - ANOSERQUEHAJAMOTIVOADICIONALPARASUAUTILIZAO. NAVIGILNCIA

DA ISC, AS TAXAS DEVEMSER OBSERVADASCOMESPECIALCRTICA, E OS REFERENCIAIS A

SEREMUTILIZADOSESTOEXPOSTOSNOQUADRO 3.


25/38

23


Mdulo 2

Quadro 3 - Classificao da ferida operatria de acordo com seu potencial de contaminao


26/38

24


Mdulo 2

FINALMENTE...

IMPORTANTELEMBRARQUE:

AS TAXAS DEVEM SER AVALIADAS MENSALMENTE E ENCAMINHADAS PARA SETORESPERTINENTES. ATITUDESCABVEISDEVEMSERTOMADAS, AFIMDEQUEOPROCESSODEVIGILNCIANOSETRANSFORMEAPENASEMMAISUMCLCULONUMRICO, SEMCONSEQNCIASPRTICAS.

Quadro 4 - Taxas de infeco de stio cirrgico (ISC)


27/38

25


Mdulo 2

ESTUDOSDE CASO

Caso 1Dr. Joo organizou uma programao pessoal, que consistia em visitar uma vez por semana cada

servio e clnica, entrevistar o enfermeiro supervisor, revisar pronturios - se necessrio - e registrar

o maior nmero possvel de casos de infeco que estivessem ocorrendo em cada servio. Era sua

impresso que estes dados lhe permitiriam avaliar, com maior clareza, a dimenso e as caractersticas

do problema no hospital. Estes dados serviriam de base para demonstrar, a seus colegas e administrao, a

importncia do problema e a necessidade de discutirem medidas de combat-lo. J na primeira semana, nosso doutor

descobriu que teria um srio problema a resolver:

1. Quando uma infeco poderia ser relacionada assistncia hospitalar e quando no?

2. O que ele deveria considerar uma infeco hospitalar?

A Portaria 196/83 conceitua infeco hospitalar como qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que

se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedi-

mentos hospitalares. Em contraposio, denomina-se infeco comunitria, infeco admisso, no institucional ou

no hospitalar a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde que no relacionada

com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias:

- a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que hajatroca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco;

- a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornou-

se evidente logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e

Aids);

As infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas


28/38

26


Mdulo 2

CASO 2

Classifique em Infeco Comunitria (IC) ou Infeco Hospitalar (IH):

1. Criana internada em enfermaria de pediatria, que apresenta hepatite por vrus A no stimo dia deinternao.(IC)

2. Paciente internado em servio de emergncia por fratura de tbia e fbula, posterior a atropelamento, apresenta

pneumonia no primeiro dia de internao. (IC)

3. Criana internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episdio de gastroenterite

infecciosa (febre, diarria, vmitos) no quarto dia de internao, e cuja etiologia foi assumida como viral - uma vez queno se isolou agente infeccioso. (IC)

4. Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evoluiu satisfatoriamente durante o ato operatrio

(durante o qual foi sondado) e no ps-operatrio, desenvolve infeco urinria clinicamente manifesta no segundo dia

aps a cirurgia. (IH)

5. Criana de 10 anos, transferida de hospital do interior do estado, com diagnstico de insuficincia respiratria por

BCP, em ventilao mecnica por cnula endotraqueal. No hospital de origem havia sido isolado em lavado broncoalveolar

Pseudomonas aeruginosa como o agente causal. O paciente foi internado com terapia antimicrobiana, mas uma

semana aps, houve agravamento do quadro (piora RX, febre, aumento de secreo brnquica), sendo colhido novo

material para cultura e isoladoStaphylococcus aureus. (IH)


29/38

27


Mdulo 2

6. Paciente submetido a gastrectomia, tendo alta no quinto ps-operatrio. Aps 10 dias, apresenta exsudato

purulento na inciso cirrgica, sendo reinternado para drenagem de abcesso subcutneo. (IH)

7. Paciente internado com pneumonia, medicado com penicilina sem melhora. No quarto dia de internao

entubado, introduzido ceftriaxona e isolado Pseudomonas aeruginosa em aspirado brnquico. (IC)

8. Paciente com politraumatismo submetido sondagem vesical de demora desde a internao. No vigsimo dia deinternao teve febre e foi diagnosticado infeco no trato urinrio por Klebisiella pneumoniae. admisso

tinha infeco do trato urinrio (ITU) por Escherichia colique foi tratada com norfloxacina. (IH)

9. Paciente internado com ITU por Escherichia coli, apesar de responder bem a teraputica,

no segundo dia de internao este mesmo agente foi identificado em seu sangue. (IC)

10. Criana esteve internada com pneumonia por 10 dias em enfermaria peditrica. Aps 10

dias da alta apresenta varicela, sendo reinternada (varicela: perodo de incubao = 14 a

21 dias).(IH)


30/38

28


Mdulo 2

QUESTES

1) COMRELAOCOLETADEDADOS, MARQUEARESPOSTACORRETA:

a)( ) O diagnstico de infeco deve ser notificado pelo mdico do setor e confirmado pela CCIH

b) ( ) A vigilncia pode no ser feita continuamente

c) ( ) Os pacientes devem ser examinados pelo menos duas vezes por semana, a fim de se minimizar os ndices de

subnotificao

d) ( ) O diagnstico do mdico assistente deve ser visto como definitivo

e)( ) A periodicidade de visitas de busca de casos deve ser, obrigatoriamente diria

2) COMRELAOAOAJUSTEDETAXASEMINFECOHOSPITALAR, MARQUEAALTERNATIVAIN-CORRETA:

a) ( ) A utilizao da taxa de infeco de stio cirrgico (ISC), em operaes classificadas como limpas, uma for-

ma de ajuste da taxa de ISC

b) ( ) As taxas de infeco das unidades de terapia intensiva (UTIs) devem ser comparadas quelas UTIs de

especialidades correlatas

c) ( ) Em neonatologia, o principal ajuste a estratificao pelo peso de nascimento

d) ( ) O mtodo NNIS ajusta as taxas de ISC referentes a qualquer tipo de operao

e) ( ) As taxas de utilizao de dispositivos expressam indiretamente o potencial invasivo dos procedimentos reali-

zados e, tambm, a gravidade dos pacientes


31/38

29


Mdulo 2

3) COMRELAOSTAXASDEINFECOEM UTIS, MARQUEARESPOSTACORRETA:

a) ( ) A vigilncia ps-alta reduz significativamente a subnotificao de infeces em UTI

b) ( ) As taxas percentuais possuem grande utilidade, por expressarem o risco individual de infeco

c) ( ) As taxas de pneumonia devem ser calculadas para aqueles pacientes em uso de ventiladores, com base no

tempo de uso do dispositivo

d) ( ) As taxas de infeco de stio cirrgico na UTI so calculadas tendo como denominador cifras de densidade de

incidncia

e) ( ) As taxas de infeco em UTI nunca devem ser superiores a 10 infeces por mil dispositivos-dia

4) A FAIXADEPESODENASCIMENTORECOMENDADAPARAESTRATIFICAODETAXASDEINFEC-

OEM UTI NEONATAL:

a) ( ) 1000-1500g

b) ( ) < 500g

c)( ) > 1500g

d)( ) 1500-2000g

e)( ) > 3500g


32/38

30


Mdulo 2

5) MARQUEAALTERNATIVACORRETA:

a) ( ) As taxas no devem ser divulgadas para os setores, para evitar problemas ticos

b) ( ) As taxas de infeco devem ser comparadas s dos demais hospitais, sem ajustes pelo risco intrnseco

c) ( ) As taxas globais de infeco so os indicadores mais poderosos de qualidade em CCIH

d) ( ) Limites de confiana so referncias de cifras mximas toleradas de infeco, determinadas internacional-

mente

e) ( ) A anlise das taxas deve ser feita preferencialmente todos os meses, no intuito de se realizar atuaes no

momento da deteco dos problemas

6) EMRELAOBUSCAATIVA, ASSINALEA INCORRETA:

a) ( ) O servio de controle de infeco vai unidade para leitura dos pronturios e discusso com a equipe

para diagnstico das IHs

b) ( ) Informaes verbais da equipe mdica e de enfermagem, e visita aos pacientes com inspeo direta da

infeco, so utilizados como fontes de dados na busca ativa, de pronturios mdicos

c) ( ) Nas unidades de risco, a visita diria mais indicada

d) ( ) Na busca ativa temos menor risco de subnotificao do que na passiva

e) ( ) Neste tipo de coleta, apenas a atuao da enfermeira da unidade de internao suficiente para notificar

o caso


33/38

31


Mdulo 2

7) A VIGILNCIAEPIDEMIOLGICANOSPERMITE:

a) ( ) Ocupar 50% do perodo de trabalho da CCIH

b) ( ) Detectar surtos apenas aps a sua propagao

c) ( ) No avaliar a eficcia das mediadas de preveno

d) ( ) Obter de taxas para conhecermos a realidade epidemiolgica

e) ( ) Os dados de vigilncia epidemiolgica devem ser sigilosos entre a equipe da CCIH

8) EMRELAOVIGILNCIAGLOBAL, ASSINALEAALTERNATIVA INCORRETA:

a) ( ) Em geral, as taxas obtidas no levam em considerao a gravidade dos doentes

b) ( ) A mesma taxa possui significados diferentes, em hospitais de complexidades diferentes

c) ( ) um mtodo trabalhoso, que requer um grande nmero de profissionais para a sua realizao

d) ( ) Para hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade, a vigilncia global pode ser til

e) ( ) A vigilncia global o melhor mtodo de vigilncia atualmente


34/38

32


Mdulo 2

9) AOCOMPARARASTAXASDE INFECODECORRENTESANGNEAENTREHOSPITAIS, DEVEMOSCONSIDERAR

(ASSINALEA INCORRETA):

a) ( ) O tipo de paciente

b) ( ) O valor absoluto da taxa de infeco

c) ( ) O local de puno do cateter

d)( ) O tempo de permanncia do cateter

e)( ) O tipo de cateter

10) EMRELAOVIGILNCIAPS-ALTA, ASSINALEAQUESEAPLICA:

a) ( ) No utilizada na vigilncia epidemiolgica para infeco de stio cirrgico

b) ( ) obrigatrio que todo o servio realize este tipo de vigilncia

c) ( ) indicada para pacientes em ps-operatrio de longa permanncia hospitalar

d) ( ) A notificao da infeco por esse mtodo deve ser realizada pelos pacientes e cirurgies

e) ( ) nenhuma das anteriores


35/38

33


Mdulo 2

Bibliografia Consultada

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31(8):481-98.

Avato J, Lai K. Impact of postdischarge surveillance on surgical-site infection rates for coronary artery bypass

procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(7):364-7.

Gulacsi L, Kiss Z, Goldmann D, Huskins W. Risk-adjusted infection rates in surgery: a model for outcome measurement

in hospitals developing new quality improvement programmes. J Hosp Infect 2000; 44(1):43-52.

Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. EmergInfect Dis 2001; 7(2):295-8.

Mitchell D, Swift G, Gilbert G. Surgical wound infection surveillance: the importance of infections that develop after

hospital discharge. Aust N Z J Surg 1999; 69(2):117-20.

Salemi C, Anderson D, Flores D. American Society of Anesthesiology scoring discrepancies affecting the National

Nosocomial Infection Surveillance System: surgical-site- infection risk index rates. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;

18(4):246-7.

Crowe MJ, Cooke EM. Review of case definitions for nosocomial infectiontowards a consensus. Presentation by the

Nosocomial Infection Surveillance Unit (NISU) to the Hospital Infection Liaison Group, subcommittee of the Federation

of Infection Societies (FIS). J Hosp Infect 1998; 39(1):3-11.

Lee J. Infection surveillance and control and coronary artery bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;

20(12):788-90.


36/38

34


Mdulo 2

Delgado-Rodriguez M, Gomez-Ortega A, Sierra A, Dierssen T, Llorca J, Sillero-Arenas M. The effect of frequency of

chart review on the sensitivity of nosocomial infection surveillance in general surgery. Infect Control Hosp Epidemiol

1999; 20(3):208-12.

Glenister HM. How do we collect data for surveillance of wound infection? J Hosp Infect. 1993; 24(4):283-9.

Glenister H. Surveillance of hospital infection. Nurs Stand 1991; 5(17):32-4.

Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and

patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91(3B):152S-157S.

Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. A Report from the National

Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12(10):609-21.

Gaynes R. Surgical-site infections (SSI) and the NNIS Basic SSI Risk Index, part II: room for improvement. Infect

Control Hosp Epidemiol 2001; 22(5):266-7.

Gaynes R. Surgical-site infections and the NNIS SSI Risk Index: room for improvement. Infect Control Hosp Epidemiol

2000; 21(3):184-5.

Roy M, Herwaldt L, Embrey R, Kuhns K, Wenzel R, Perl T. Does the Centers for Disease Controls NNIS system risk

index stratify patients undergoing cardiothoracic operations by their risk of surgical-site infection? Infect Control

Hosp Epidemiol 2000; 21(3):186-90.


37/38

35


Mdulo 2

GABARITO


38/38

36

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1 0 - 2004

Mdulo 2

Mdulo 2 - AvaliaoVigilncia Epidemiolgica

Pontos Fortes

Pontos Fracos

Sugestes

Documents

IRAs - Módulo 2 - Vigilância Epidemiológica da Infecções Hospitalares