iSSN 1809-2837 Volume 6 - Número 1 - Janeiro/Abril 2011 ...iij.com.br/pdf/book/8.pdf · ISSN 1809-2837 3 Innov Implant J, Biomater Esthet São Paulo v. 6 n. 1 jan./abr. 2011

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Volume 3 - Número 6 - Setembro/Dezembro 2008

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Volume 6 - Número 1 - Janeiro/Abril 2011

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3ISSN 1809-2837

Innov Implant J, Biomater Esthet São Paulo v. 6 n. 1 jan./abr. 2011

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Innovations Implant Journal : Biomaterials and Esthetics / INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas. - - v. 1, n. 1, maio 2006. - São Paulo : INEPO, 2006-

Periodicidade semestral de 2006 - 2007.

Quadrimestral

ISSN 1809-2837 (edição impressa) ISSN 1984-5960 (edição online)

1. Odontologia - Periódicos. I. T. II. INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas.

CDD 617.6005

Presidente do Conselho Editorial Científico ARIEL LENHARO

Editora Científica MÔNICA DIUANA CALASANS MAIA

Editor Associado FÁBIO BEZERRA

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Bibliotecária MARIA HELENA SOUZA RONCHESEL CRB-8/4029

Secretária ANA PAULA OLIVEIRA SOUZA

A Innovations Implant Journal (ISSN 1809-2837) é uma publicação quadrimestral do INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas.Diretor de Desenvolvimento de Novos Produtos MARCIO BORTOLLI / Coordenadora de Pesquisa e Desenvolvimento ESTHER RIEKO TAKAMORI / Diagramação CODEX EDITORIAL / Normalização Técnica MMH INFORMAÇÃOTiragem 30.000 exemplares | Circulação Nacional | Impressão e Acabamento Soft EditoraÉ proibida a reprodução dos textos contidos nesta publicação sem a autorização por escrito dos responsáveis pelos mesmos.

Contatosite: http://www.innovationsjournal.com.bre-mail: [email protected]

Indexação:BBO: 2007-LILACS: 2007-

A revista faz parte da coleção Rev@Odonto:http://revodonto.bvsalud.org

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EDITOrIAl

CONvErSA FrANCA

ArTIGOS OrIGINAISEFEITO DO DESIGN E DO TrATAMENTO DE SUPErFÍCIE NA ESTABIlIDADE PrIMÁrIA DE IMPlANTES ODONrEISTOlÓGICOSEffect of design and surface treatment on primary stability of dental implantsNathalia Ferraz OLISCOVICZ; Antônio Carlos SHIMANO; César Penazzo LEPRI; Andréa Cândido dos REIS; Elcio MARCANTONIO JÚNIOR

MATrIZ COlAGÊNICA DE TENDÃO BOvINO COMO POTENCIAl BIOMATErIAl PArA BIOENGENHArIA DE TECIDOSCollagenic matrix from bovine tendon as a potential biomaterial for tissue bioengineeringKellen Cristina da Silva GASQUE; Alysson Martins CORREA; Tania Mary CESTARI; Rumio TAGA; Rodrigo Cardoso de OLIVEIRA; Willian Fernando ZAMBUZZI; José Mauro GRANJEIRO

ESTUDO ClÍNICO PrOSPECTIvO lONGITUDINAl NÃO INTErFErENCIAl AvAlIANDO IMPlANTES COM TrATAMENTO DE SUPErFÍCIE E CÂMArA DE CICATrIZAÇÃOA non interferencial longitudinal prospective study evaluating dental implants with treated surface and healing chambersFábio BEZERRA; Rodrigo GRANATO; Ariel LENHARO; Roberto Sales e PESSOA; Gustavo PETRILLI

AvAlIAÇÃO DO TOrQUE DE INSErÇÃO DE IMPlANTES AUTOrrOSQUEANTES APÓS DIFErENTES TIPOS DE INSTrUMENTAÇÃOEvaluation of the insertion torque of self-tapping dental implants after diferents types of instrumentationMarcelo José UZEDA; Fábio Oliveira ASCOLI; Fábio BEZERRA; José Mauro GRANJEIRO; Mônica Diuana CALASANS-MAIA

DETErMINAÇÃO DAS rESISTÊNCIAS À ESTErIlIZAÇÃO EM AUTOClAvE, À COrrOSÃO E À EXPOSIÇÃO TÉrMICA DE UM CISAlHADOr DE PlACAS DE TITÂNIO – ESTUDO DE CASODetermination of resistance to autoclaving, corrosion and thermal exposure of a titanium plate shear - a case studyRicardo Luiz CIUCCIO

INFlUÊNCIA DO PLATFORM-SWITCHING NO AMBIENTE BIOMECÂNICO DE IMPlANTES EM ÁrEAS ESTÉTICAS – ANÁlISE 3D EM ElEMENTOS FINITOSInfluence of platform-switching on the biomechanical environment of implant in esthetical zones – a 3D finite element analysisRoberto Sales e PESSOA; Fábio BEZERRA ; Luiza MURARU ; Jos Vander SLOTEN; Siegfried V. N. JAECQUES

lASErTErAPIA APlICADA À IMPlANTODONTIA: ANÁlISE COMPArATIvA ENTrE DIFErENTES PrOTOCOlOS DE IrrADIAÇÃOLaser therapy applied to dental implants: a comparative analysis of different irradiation protocolsTatiana Ribeiro FRIGGI; Ricardo Marin RODRIGUES; Pedro Carvalho FEITOSA; Rogério de Lima ROMEIRO

ArTIGOS DE rEvISÃOCONTrOlE DA INFECÇÃO EM IMPlANTODONTIAImplantology infection controlMaria Claudia CHRISTOVAM; Rafael Andrade MOSCATIELLO; Rafael Muglia MOSCATIELLO; Vitoria Aparecida Muglia MOSCATIELLO; Daldy Endo MARQUES; Dalva Maria ROCHA; Fátima Neves Faraco SCHWED

CONTrOlE DA DOr PÓS-OPErATÓrIA EM ODONTOlOGIA COM CETOrOlACO DE TrOMETAMOlControl of postoperative pain in dentistry with ketorolac of trometamolJanayna Gomes PAIVA-OLIVEIRA; Paulo Roberto Haidamus O. BASTOS; Júlio César Leite da SILVA

IMAGEOlOGIA ASSOCIADA AO PlANEJAMENTO CIrÚrGICO PArA IMPlANTOTErAPIAImageology associated to the surgical planning for implant therapyMarlei de Fatima Bonella ZORZAL; Nassim David HARARI; Marcio Baltazar CONZ; Marcelo Correa MANSO; Guaracilei Maciel VIDIGAL JUNIOR

rElATOS DE CASOlIMITAÇÕES ClÍNICAS NAS PrÓTESES IMPlANTOrrETIDAS COM CONEXÕES TIPO CONE MOrSE (SEM INDEXADOr)Clinical limitations of cone Morse (no index) implant-supported dental prosthesesRenato de FREITAS; Thais Mara MANFRIN; Pollyana MAIA; Regina Ivete dos Santos Arruda de ARAÚJO; Egrivaine Goulart JONAS; Rogério Morais AMARAL; Serisvaldo Ferreira VIANA; Lucimar FALAVINHA

CArGA IMEDIATA FUNCIONAl UTIlIZANDO BArrA DE TITÂNIO COM SOlDA TIG: rElATO DE CASO ClÍNICOImmediate load using bar titanium welding with TIG: case reportJames Hitoshi HOSOUME; Marcelo Tanaka COSTA; Marco Antonio Rodrigues da SILVA; Danilo Horie BELLINI

ArTIGOS DE DIvUlGAÇÃOMElHOrIA APlICADA À lINHA DE IMPlANTES DENTÁrIOS BASEADO EM METODOlOGIA COM FOCO NO ClIENTE E GArANTIA DA QUAlIDADEImprovement applied to the line of dental implants based on customer care methodology and quality assuranceMichel Aislan Dantas SOARES; Danilo Alves de ARRUDA; Lucas Lima COUTINHO; Anderson Gonçalves RAMALHO; Nelis Evangelista LUIZ

ÍNDICE DE AUTOr

ÍNDICE DE ASSUNTO

DIrETrIZES PArA AUTOrES

sumário


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editorial

Estudos in vivo: redução, refinamento e substituição

O estudo experimental utilizando modelos animais tem se expandido nas últimas décadas concomitante com uma busca incessante por modelos que reproduzam condições da espécie humana. Os estudos de biocompatibilidade, osseointegração e de qualquer investigação pré-clínica apresentam como principal objetivo avaliar efetividade, eficácia, segurança e eventos adversos, que podem se manifestar quando da exposição humana à determinado componente químico do material. Por esta razão, tais estudos são sempre requeridos nos processos investigativos, desde o desenvolvimento de produtos até seu registro, comercialização e pós-comercialização. Entretanto, o uso disseminado de animais em estudos experimentais tem sido motivo de diversas discussões principalmente no âmbito ético. Por esta razão, a reavaliação da utilização de animais nos experimentos é tendência mundial, concretizada a partir da fundação de diversas instituições no mundo inteiro, que objetivam desenvolver e validar novos métodos, e da implementação regulatória de testes alternativos em diversos países, a fim de legalizar e harmonizar o uso dos mesmos. Todas essas ações tiveram início a partir do surgimento de um programa internacionalmente reconhecido denominado de 3Rs (Reduction, Refinement, Replacement), que objetiva, além de diminuir o número de animais utilizados na pesquisa, minimizar a dor e o desconforto e buscar alternativas para a substituição dos testes in vivo.

Desta forma observamos um grande avanço do ponto de vista ético quanto aos experimentos em animais. Assim, a utilização de diversos outros parâmetros deve ser considerada neste processo como ferramenta para avaliação preliminar, tais como, utilização de métodos alternativos, modelos computadorizados, métodos in vitro e ex vivo. Neste contexto, a avaliação por etapas tem-se mostrado como tendência de extrema relevância frente aos novos avanços e ao desejo global de redução do uso de animais, visto que muitos dos experimentos in vivo ainda são insubstituíveis.

A ciência não vive só da produção científica, ela evoluiu do espírito crítico e criativo de um pequeno grupo de cientistas, incluindo-se os pesquisadores que atuam na área de cirurgia experimental e que buscam produzir ciência em prol do desenvolvimento científico. Dentro dos preceitos éticos, bioéticos e morais considerar os animais como aliados da humanidade e não vítimas pode ser o primeiro passo para um convívio pacífico com as diversas correntes de pensamento de nossa civilização.

Profa. Dra. Mônica Diuana Calasans MaiaEditora CientíficaProfessora Associado I da Disciplina de Cirurgia Bucal,Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense

Conversa FranCa

Se temos o mesmo conjunto de genes, por que somos tão diferentes? A descoberta da estrutura do DNA por James Watson e Francis Crick, em 1953, somada ao sequenciamento do Genoma Humano, em 2000, reuniram informações suficientes para um esclarecimento: diferimos uns aos outros não pelo conjunto de genes, mas sim pela frequência e/ou intensidade de sua expressão, colocando-nos em respostas imediatas a estímulos diversos e particulares. Baseado nestas declarações é racional acreditar que estas diferenças reflitam em respostas diferentes a determinadas situações, como é o caso de resposta a determinados procedimentos cirúrgicos ou medicamentos. Em outras palavras, isto significa que nosso organismo pode aceitar, rejeitar ou mesmo intensificar determinadas respostas fisiológicas ao que lhe é artificialmente imposto, variando desde uma dose de um medicamento para dor de cabeça até na (in)eficiência de trabalho de um coração artificial. Embora um simples espirro ou coceira sejam detectáveis e tratáveis, algumas substâncias/materiais desencadeiam respostas silenciosas que podem gerar perdas teciduais irreparáveis, pontuando, desta forma, sua importância no cenário de saúde pública. Neste contexto, são fundamentais as soluções seguras que passem “despercebidas” ou “interajam positivamente” com o tecido do hospedeiro. Assim, espera-se que estes materiais, como os implantes osseointegráveis, funcionem eficientemente por muitos anos sem qualquer sinal de infecção, rejeição ou outra resposta indesejada. Estas declarações certamente nos encaminham para o que vem sendo considerada a medicina do futuro: a terapia individualizada, a qual tem como maior objetivo a maior eficiência do tratamento.

Preocupações como esta têm sido instintivamente discutidas e inseridas nos princípios sustentáveis da Engenharia de Tecidos - ramo da ciência para o qual convergem os conhecimentos de diferentes áreas do conhecimento, como a ciência de materiais, biologia, química, física e engenharias. Neste contexto, cabe destacar que com os avanços adquiridos no campo da informática; ferramentas de análise tem sido ponto de destaque para interpretação de resultados obtidos a partir de ensaios de larga escala como genômica, proteômica, transcriptômica, metabolômica e quinômica, além daquelas metodologias envolvidas com o ramo da nanotecnologia, contribuindo significativamente para o desenvolvimento de novos materiais e dispositivos médicos. É relevante destacar que o avanço da Bioengenharia é de tal importância que já se observa reflexos em análises sobre as profissões do futuro: segundo o The New York Times, o Engenheiro Biomédico – associando engenharia e saúde - é um dos profissionais Top 10 para o futuro!! É fácil entender essa tendência ao considerarmos o aumento progressivo da longevidade em paralelo ao desejo e necessidade por maior qualidade de vida. A multi- e transdisciplinaridade não é mais apenas um desejo de alguns, é questão de ordem.

No mundo globalizado no qual vivemos a repercussão da Medicina Regenerativa (que engloba a Engenharia de Tecidos) transcende o campo da saúde e afeta diretamente as questões de governo e mercado. A biotecnologia impacta fortemente a geração de novas terapias e processos, com reflexo na forte valorização de ações de companhias conhecidas como Biotech. Além disso, os testes baseados em células representam o caminho a seguir na avaliaçãoda eficácia de potenciais bioprodutos, bem como são fundamentais para a redução do número de testes em animais, exercício atual no mundo globalisado. A redução no uso de testes de potenciais medicamentos e produtos químicos em animais é amplamente reconhecido como um alvo necessário e os testes baseados em células têm sido vistos como uma alternativa a ser considerada. Entretanto, resistências ainda existem devido à falta de confiança nestes ensaios, potencialmente reforçados pela falta de predição sistêmica destes modelos. As principais dificuldades referem-se à padronização de metodologias que dependem de um comportamento consistente das linhagens celulares, as quais são inerentemente difíceis de controlar e reproduzir, e da compatibilidade de ensaios in vitro para análise automatizada de múltiplas amostras. A garantia da autenticidade dos recursos biológicos é tarefa muito difícil em função da contínua variabilidade do material biológico. As células tem um papel central nos processos biotecnológicos uma vez que são fundamentais para a geração dos bioprodutos ou para avaliar sua segurança ou eficácia. Desta forma, garantir a autenticidade celular através do monitoramento do nível de ativação de genes-chave e mecanismos de modificações pós-translacionais das proteínas, é, ao mesmo tempo, desafiador e essencial. O uso de células para avaliar o efeito de fármacos ou bioprodutos, bem como como elementos da terapia celular exige o fornecimento confiável de células humanas em modelos que efetivamente possam mimetizar a reposta humano a determinado estímulo.

Paralelamente ao desenvolvimento desta importante área, emergem as necessidades regulatórias por parte dos governos, desafiando os cientistas a desenvolver métodos e ferramentas para Bioanálise, de modo a permitir aferir a pureza, segurança, eficácia e funcionalidade destes bioprodutos. A atenção dos Estados a esta questão é percebida, também, pela intensa movimentação nos

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Conversa FranCaConversa FranCa

Bioanálise: desafios e perspectivas

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Institutos Nacionais de Metrologia de diversos países, os quais buscam, em conjunto, formas para mensurar as propriedades de biomoléculas e materiais nanoestruturados. Entende-se que a adoção de métodos e processos normatizados é fundamental para a construção de evidência sobre as propriedades, segurança e eficiência de produtos para a saúde.

Neste sentido, vem sendo desenvolvidas tecnologias que permitam gerar in vitro equivalentes de tecidos humanos, organizados em estruturas tridimensionais, capazes de aproximar-se da resposta tecidual a determinado estímulo. Com estes tecidos equivalentes, espera-se, o poder de reprodução in vitro a complexa cadeia de respostas aos bioprodutos, minimizando o uso de animais e, ao mesmo tempo, aumentando a equivalência destes testes ao que de fato deve ocorrer em humanos. Um desafio que se apresente é a padronização destas ferramentas e o desenvolvimento de controles e dispositivos de análise suficientemente seguros e confiáveis. Neste cenário, o Inmetro vem se posicionando de forma clara e inequívoca, atuando em concerto com outros organismos internacionais de referência na busca e desenvolvimento de ferramentas metrológicas para a Bioanálise.

Willian Fernando Zambuzzi, PhDProfessor, Universidade UNIGRANRIOPesquisador, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial

José Mauro Granjeiro, DDS, MSc, PhDPesquisador Sênior, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade IndustrialProfessor Adjunto do Núcleo de Terapia Celular, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense

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artigo original

innov implant J, Biomater Esthet, são Paulo, v. 6, n. 1, p. 9-15, jan./abr. 2011

AbstrActThe aim of this study was to evaluate the influence of the shape and surface treatment on the primary stability of implants by insertion torque and maximum pullout strength. Four types of implants Conexão® were selected: cylindrical implants with external hexagon and double surface treatment Porous (Master Porous); cylindrical implants with external hexagon and machined standard Brånemark (Master Screw); cylindrical implants with internal hexagon and surface treated Porous (Conect AR) and tapered implants with external hexagon machined standard Brånemark (Master Conect Conic). Wooden cylinders were used for implant placement. For the analysis of primary stability, insertion torque was measured through digital Mackenaâ MK-2001, and for pullout strength, an universal testing machine was used EMIC® DL-10000N. After statistical analysis ANOVA and Tukey test, there was statistical difference between groups (p < 0,05). Master Porous implants showed higher values with statistical difference only with implants Conect AR (p = 0,03) and without difference with the other groups. Implants Conect AR presented the highest values of maximum pullout strength and there was difference statistically significant when compared with the group of implants Conect Cônico (p = 0,00), however no difference between the groups and Master Porous and Master Screw (p > 0,05). Among the groups Master Porous and Conect Cônico was statistical difference (p = 0,02). It was concluded that the shape and surface treatment of implants had no influence on the insertion torque and cylindrical implants with surface treatment showed greater pullout strength.

Key words: Dental implants. Torque. Tensile strength.

ResumoO objetivo deste estudo foi avaliar a influência do formato e tratamento de superfície na estabilidade primária de implantes através do torque de inserção e força máxima de arrancamento. Foram selecionados quatro tipos de implantes Conexão® (Conexão, Jaú, SP, Brasil): implantes cilíndricos com hexágono externo e duplo tratamento de superfície Porous (Master Porous); implantes cilíndricos com hexágono externo e usinados padrão Brånemark (Master Screw); implantes cilíndricos com hexágono interno e tratamento de superfície Porous (Conect AR); e implantes cônicos com hexágono externo e usinados padrão Brånemark (Master Conect Conic). Para a instalação de implantes foram utilizados substratos de madeira de pinus. Para mensurar a estabilidade primária foi aferido o torque de inserção através do torquímetro digital Mackenaâ MK-2001; e força de arrancamento através da máquina Universal de Ensaios EMIC® DL-10000N. Após análise estatística realizada por meio dos testes ANOVA e Tukey, com α = 5%, foi observada diferença estatística entre os grupos estudados (p < 0,05). Implantes Master Porous mostraram maiores valores de torque de inserção com diferença estatística apenas quando comparados com implantes Conect AR (p = 0,03). Em relação a força máxima de arrancamento, implantes Conect AR tiveram os maiores resultados com diferença estatisticamente significante quando comparado com o grupo de implantes Conect Cônico (p = 0,00), no entanto sem diferença estatística com os grupos Master Porous e Master Screw (p > 0,05); além disso entre os grupos Conect Cônico e Master Porous houve diferença estatística (p = 0,02). Concluiu-se que o formato e tratamento de superfície de implantes não tiveram influência no torque de inserção e que implantes cilíndricos com tratamento de superfície demonstraram maior força de arrancamento.

Palavras-chave: Implantes dentários. Torque. Resistência à tração.

Nathalia Ferraz OLiSCOViCZ1, Antônio Carlos SHiMANO2, César Penazzo LEPRi3, Andréa Cândido dos REiS4, Elcio MARCANTONiO JÚNiOR5

Effect of design and surface treatment on primary stability of dental implants

Efeito do design e do tratamento de superfície na estabilidade primária de implantes odontológicos

1. Mestranda do Departamento de Materiais Dentários e Prótese, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.2. Professor Doutor do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.3. Doutorando do Departamento de Odonto logia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.4. Professora Doutora do Departamento de Materiais Dentários e Prótese, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.5. Professor Titular do Departamento de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Andréa Cândido dos ReisFaculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USPDepartamento de Materiais Dentários e PróteseAv. do Café, s/nº14040-904 – Ribeirão Preto – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 20/01/2011Aceito: 16/03/2011

10 innov implant J, Biomater Esthet, são Paulo, v. 6, n. 1, p. 9-15, jan./abr. 2011

INTrODUÇÃO

Com a osseointegração, o tratamento com implantes odontológicos tornou-se uma realidade na reabilitação de pacientes edêntulos totais e parciais1,7. Por isso é de extrema importância que os fatores que possam causar seu insucesso sejam minimizados, tornando o tratamento mais previsível, eficaz e duradouro7. Um desses fatores é a estabilidade inicial do implante, que pode ser definida como ausência de mobilidade no estágio cirúrgico. Assim, pode-se esperar que todo implante que apresente uma alta estabilidade primária obtenha sucesso na osseointegração5,7,8-9,15,22,28.

A estabilidade primária está em função da quantidade e qualidade do osso local adjacente ao implante, da técnica cirúrgica, e da morfologia macroscópica e microscópica do implante9,15,22,27. Portanto, o sucesso ao longo prazo na terapia com implantes requer parâmetros relacionados ao paciente e ao procedimento, como a escolha do tipo de design adequado de implante para determinado paciente.

O desenvolvimento de novos desenhos de implantes, tratamentos de superfície e um maior conhecimento sobre biologia óssea têm levado às constantes transformações na implantodontia18. O tipo de implante selecionado (desenho do parafuso, diâmetro externo, tamanho e profundidade da rosca) influencia na ancoragem ou soltura dos mesmos, portanto, na sua estabilidade inicial, sendo o fracasso na biomecânica um obstáculo para alcançarmos o sucesso clínico. Além disso, a capacidade do implante de suportar cargas é dependente da qualidade da interface osso-implante. Desta forma, modificações no desenho do corpo do implante e na sua superfície aumentam o sucesso pela promoção de uma maior área de superfície, contribuindo assim, para o aumento na força da interface osso-implante, crescimento ósseo, melhor estabilidade inicial do implante e uma melhor distribuição de carga6,22.

A mensuração da estabilidade inicial é uma informação fundamental no prognóstico dos implantes osseointegrados. A técnica de mensuração deve obedecer alguns requisitos como, não ser invasiva, não colocar em risco o sucesso do implante, ser de simples aplicabilidade, permitindo fazê-la de maneira simples e rápida, e deve estar relacionada com um ou mais fatores que influenciam a osseointegração7.

Para avaliar a qualidade óssea ao redor do implante, diversas técnicas não invasivas, como classificações, sensibilidade tátil, Periotest (Siemens AG, Bensheim, Alemanha), Dental Finer Test (Kyocera, Kyoto, Japão), e análise da frequência de ressonância (Osstell AB, Göteborg, Suécia) são utilizadas, as quais avaliam o sítio ósseo no momento da cirurgia ou imediatamente após a instalação do implante. Estes métodos têm sido propostos para se obter a previsibilidade da estabilidade do implante dentário1,9,15,28.

O valor numérico da estabilidade inicial também pode ser traduzido como o valor do torque aferido no momento


do assentamento final do implante no leito receptor, ou seja, o torque de inserção; o qual fornece informação sobre a qualidade do osso local, pode facilmente ser obtido com o auxílio de um torquímetro cirúrgico e é um dos requisitos fundamentais para a obtenção da osseointegração7,15.

Além dos métodos clínicos utilizados para aferir a estabilidade primária, existem testes mecânicos que analisam a resistência dos implantes e podem ser relacionados com as propriedades físicas e químicas do parafuso. Os implantes possuem a capacidade de resistir às forças de cisalhamento, encurvamento e arrancamento, propriedades mecânicas relacionadas à sua geometria e dimensões das suas partes, e a qualidade do tecido ósseo no qual são implantados30. A resistência do implante ao arrancamento é multifatorial e está relacionada com a densidade mineral óssea, com o desenho do implante e com a técnica cirúrgica29, e é proporcional a superfície de rosca em contato com o tecido ósseo, o que evita a sua soltura e a classifica como uma propriedade de estabilidade do parafuso22.

Devido ao avanço da indústria no desenvolvimento de novos designs de implantes odontológicos e uma grande variedade de modelos estarem disponíveis ao cirurgião-dentista este estudo objetiva analisar implantes com diferentes tipos de formatos e a presença de tratamento de superfície, por meio do torque de inserção e força de arrancamento e, portanto, sugerir um melhor implante para a obtenção de uma maior estabilidade primária, fator essencial a osseointegração.

MATErIAl E MÉTODOS

Para a realização desse estudo foram utilizados oito corpos-de-prova de madeira de pinus para simular o osso principalmente em relação a sua anisotropia e a densidade similar detectada durante a perfuração e instalação dos implantes. Foram selecionados quatro tipos de implantes da marca Conexão® (Conexão, Jaú, SP, Brasil): 1 - implantes cilíndricos com hexágono externo e duplo tratamento de superfície Porous (Master Porous); 2 - implantes cilíndricos com hexágono externo e usinados padrão Brånemark (Master Screw); 3 - implantes cilíndricos com hexágono interno e tratamento de superfície Porous (Conect AR); e 4 - implantes cônicos com hexágono externo e usinados padrão Brånemark (Master Conect Conic). A estabilidade primária foi mensurada através do torque de inserção e ensaio de tração (arrancamento).

CIlINDrOS DE MADEIrA PINUSOito cilindros compostos de madeira pinus da espécie Araucária

Augustifólia, com 30 mm de diâmetro x 13 mm de altura foram utilizados para simular o osso humano nos ensaios.

ANÁlISE DA rESISTÊNCIA À TrAÇÃOA análise de resistência a tração ou arrancamento é utilizada

como método para comparar diferentes formatos de parafusos metálicos segundo a norma ASTM F5433.

Para a verificação da força máxima de tração foram usados os mesmos dispositivos parafusados nos implantes hexágonos interno, e os monta-implantes respectivos dos implantes cônicos e cilíndricos hexágono externo, para a conexão do implante à base móvel da máquina de ensaios. O corpo de prova de madeira com o implante inserido foi posicionado na parte inferior de uma base fixa de aço com um orifício no centro. O acessório desenvolvido e os monta-implantes foram conectados ao implante por meio de roscas presentes nas duas estruturas e em seguida conectado à base móvel da máquina através de um pino os quais foram unidos a uma peça que servia para a adaptação na célula de carga (200 Kg) da máquina Universal de Ensaios da Marca Emic (Emic Equipamentos e Sistemas de Ensaios Ltda., São José dos Pinhais, PR, Brasil) modelo DL-10000N. (Figura 2). Cada implante foi submetido ao ensaio de arrancamento através de força axial de tração com velocidade constante de 2 mm/min. (Figura 3).

IMPlANTESTrinta e dois implantes foram usados no estudo (n = 8): Master

Porous, Master Screw, Master Conect AR e Master Conect Cônico.Os implantes Master Porous, Master Screw e Master Conect

AR possuíam 3.75 mm de diâmetro, enquanto os implantes Master Conect Cônico tinham 3.5 mm. O comprimento foi de 11.5 mm para todos os tipos de implantes. Cada cilindro de madeira teve instalado os 4 tipos de implantes.

PrOTOCOlO DE ESTUDOA preparação do sítio receptor para a instalação dos

implantes foi iniciada com a distância de 7 mm da marcação da outra perfuração a fim de impedir que os ensaios realizados em um implante interferissem na qualidade do substrato do implante adjacente. Os implantes tiveram a preparação do sítio com perfurações subsequentes usando o kit de brocas da marca Conexão na sequência recomendada pelo fabricante para cada tipo de implante. Após cada perfuração e o preparo do orifício, o implante era instalado no seu sitio receptor com o auxilio de um torquímetro cirúrgico (Figura 1), e então era aferido o torque máximo de inserção e em seguida submetido à força de tração até seu arrancamento da madeira.

ANÁlISE DO TOrQUE DE INSErÇÃOA estabilidade primária foi mensurada através do torque de

inserção com o auxílio do torquímetro digital Mackena® (Mackena Indústria e Comércio Ltda., São Paulo, SP, Brasil), modelo MK-2001; com capacidade de medida de torque de até 120 N.cm. Este foi acoplado aos monta-implantes dos respectivos formatos dos implantes hexágono externo (cilíndrico ou cônico), e ao dispositivo desenvolvido na Oficina de Precisão da USP para conexão com implantes hexágonos internos; ambos parafusados nos implantes.

O torquímetro fornecia um valor numérico o qual era passado para uma fórmula obtida após a calibração do aparelho, convertendo o valor para unidade N.cm: y = 0,0449x - 0,7907, onde y = valor em N.cm, x = valor lido no torquímetro. O valor de torque de inserção foi mensurado a cada volta do parafuso, tendo sido considerado o valor máximo obtido, o torque máximo de inserção.

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Figura 1 - instalação do implante no cilindro de madeira.

Figura 2 - Acessórios e dispositivos utilizados para o ensaio de arrancamento.

Figura 3 - Ensaio de arrancamento.

Oliscovicz NF, Shimano AC, Lepri CP, Reis AC dos , Marcantonio Júnior E

O coeficiente de correlação de Pearson mostrou que não houve correlação entre força máxima de arrancamento e torque de inserção.

DISCUSSÃO

A estabilidade primária é um fator, e muitas vezes um pré-requisito, para obtenção da osseointegração5,8-9,22,27. Estudos que analisam a estabilidade inicial de implantes têm apresentado crescente interesse, principalmente em casos de carga imediata15, por prevenir a formação de tecido conectivo na interface implante/osso e possibilitar a formação óssea27, permitindo distribuição adequada de cargas mastigatórias funcionais9,27.

Com o objetivo de garantir a estabilidade inicial e obter previsibilidade da osseointegração existem importantes estratégias como o aumento da quantidade e qualidade óssea e designs de implantes apropriados. Além disso, modificações na técnica cirúrgica têm sido descritas para aumentar a estabilidade primária de implantes em ossos de baixa densidade27, onde uma adequada ancoragem primária é dificilmente conseguida.

A densidade óssea tem sido um dos parâmetros mais importantes para o sucesso ao longo prazo dos implantes e, diferentes classificações foram usadas para sua mensuração; como a de Misch19, que determinou 4 tipos de osso de acordo com o senso tátil do operador na perfuração e instalação de implantes, comparando com materiais com densidades variadas: D1, similar ao carvalho ou madeira de Acer; D2, similar ao pinho branco ou


Através do programa Software Tesc 1.13 foi realizada a análise dos resultados por meio da curva força x deslocamento obtida durante a realização dos testes mecânicos. Foi avaliada a propriedade mecânica força máxima de arrancamento, definida como o maior valor da curva carga versus deformação.

ANÁlISE ESTATÍSTICAOs dados foram analisados em relação à sua distribuição e

homogeneidades e, uma vez que a distribuição mostrou-se normal (Kolmogorov-Smirnov) e homogênea (teste de homogeneidade das variâncias – Levene), foi feita a análise de variância a um critério (one-way ANOVA). Para a diferenciação das médias, utilizou-se o teste de Tukey com nível de significância de 5%.

rESUlTADOS

Após análise estatística dos resultados do torque de inserção e da força máxima de arrancamento, foi observada diferença estatística entre os grupos estudados (p < 0,05).

Em relação ao torque de inserção, o grupo de implantes Master Porous mostrou os maiores valores (Tabela 1) com diferença estatística apenas com os implantes Conect AR (p = 0,03), não havendo diferença com os demais grupos (Figura 4).

Os implantes Conect AR mostraram os maiores resultados de força máxima de arrancamento (Tabela 1) com diferença estatisticamente significante quando comparado com o grupo de implantes Conect Cônico (p = 0,00), no entanto sem diferença com os grupos Master Porous e Master Screw (p > 0,05). Entre os grupos Conect Cônico e Master Porous também houve diferença estatisticamente significante (p = 0,02) (Figura 5).

Figura 4 - Torque de inserção dos implantes.

Tabela 1 - Média e desvio-padrão do torque de inserção e da força máxima de arrancamento dos quatro tipos de implantes.

implante Torque de inserçãoForça Máxima de

Arrancamento

Master Porous 20.70 ± 2.77 740.06 ± 268.13

Master Screw 17.94 ± 5.68 645.97 ± 100.90

Conect Cônico 20.11 ± 2.54 483.00

Conect AR 14.98 ± 3.94 875.76 ± 160.52


Figura 5 - Força máximansaio de arrancamento dos implantes.

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madeira de espruce; D3, similar à madeira de balsa comprimida, D4 similar ao isopor denso ou madeira de balsa macia. Essa classificação e a característica de anisotropia semelhante ao osso humano; explica a realização desse estudo com a madeira como substituto ósseo para a instalação de implantes e sua utilização em ensaios mecânicos. Além disso, o uso de ossos cadavéricos que possuem elevada variabilidade10 e características que podem influenciar na confiabilidade e validade das mensurações, como fenestrações frequentemente desconhecidas5; faria necessária uma amostra de grande tamanho para obter uma significância satisfatória nas comparações estatísticas, tornando a realização do estudo dificultada por problemas de disponibilidade, manipulação, preparação e preservação de ossos naturais10.

Muitos métodos já foram propostos para mensurar a estabilidade primária, como o Periotest e a frequência de ressonância, instrumentos não-invasivos que fornecem valores numéricos da estabilidade do implante através da mensuração da rigidez na interface osso/implante durante ou após sua instalação28. O torque de inserção, descrito por Johansson e Strid e aprimorado por Friberg8,28 é o momento angular de força requerido para que o parafuso avance a rosca no interior do material de fixação12, e fornece informações válidas, rápidas e objetivas sobre a qualidade do osso local27,28 e sobre a estabilidade primária no momento da cirurgia27. O risco de perda de implantes submetidos à carga imediata é reduzido em 20% a cada aumento de 9,8 N.cm no torque de inserção, o que demonstra a relação que esses valores têm com a estabilidade primária21. Por outro lado, os valores não se apresentam muito homogêneos quando os ensaios são realizados em animais18, e pode ser aferido somente por um operador5. Apesar dessas limitações, o torque de inserção parece ser uma das técnicas mais eficientes e possui menos contra-indicações na aferição da estabilidade primária9, portanto nosso estudo selecionou este método para quantificar essa propriedade.

Outro método, amplamente utilizado na ortopedia médica como forma de aferir a fixação inicial de implantes, é a força máxima de arrancamento14,22,29, relacionada com a técnica cirúrgica, a qualidade do osso, o design do implante (número, desenho, dimensão e ângulo das roscas do parafuso) e o torque de inserção17,30. Portanto, a resistência do parafuso ao arrancamento do substrato parece possuir relação com a estabilização do implante, o que explica a utilização deste ensaio no presente estudo para avaliar a estabilidade primária dos implantes odontológicos; além de existir uma escassez de trabalhos na literatura que utilizem esse método na Odontologia, sobretudo para a comparação de diferentes tipos de implantes.

Apesar do ensaio de arrancamento ser do tipo estático, e, portanto, as condições de aplicação de força diferirem das condições fisiológicas; este permite avaliar os parâmetros relacionados e serve para comparar diferentes parafusos, tanto em sua forma como no tratamento de superfície3.

A superfície topográfica e a composição química e bioquímica da superfície do implante são influentes na interação osso-implante, ou seja, fundamentais nas fases precoces de formação

óssea4,27, portanto na estabilidade primária. Apesar de alguns estudos demonstrarem a capacidade que superfícies usinadas têm de promoverem a adesão e proliferação celular2,4 pela presença de micro-ranhuras superficiais resultantes do processo de corte ou usinagem, estes implantes tiveram um grande declínio no uso clínico6 devido aos melhores resultados clínicos e laboratoriais dos implantes de superfície rugosa com diferentes tipos de tratamento2,4,6. A maior área de contato osso-implante e o aumento do atrito26 tornam a rugosidade do implante um fator fundamental em protocolos de carga imediata, podendo, portanto estar relacionada à estabilidade inicial4. Apesar das melhores características biomecânicas dos implantes tratados, o emprego de implantes usinados como controle negativo nas pesquisas ainda tem o seu valor6, justificando o grupo de implantes Master Screw e Conect Cônico no presente estudo. Estes implantes apresentaram os menores valores de força máxima de arrancamento, sugerindo a influência que o tratamento de superfície tem na ancoragem dos implantes. Observou-se maior estabilidade primária em implantes tratados, onde estes apresentaram valores 4 vezes maiores de torque de inserção, que os implantes usinados instalados em fêmur de coelho16; em estudo foram encontrados valores duas vezes maiores24. Em estudo do torque de inserção e remoção de implantes em blocos de poliuretano, conclui-se que implantes com tratamento de superfície apresentaram estabilidade primária superior27, da mesma forma que em outro trabalho25, no entanto, polietileno para avaliar o efeito da rugosidade superficial no torque de inserção. Neste estudo o maior e o menor valor do torque de inserção (20.70 ± 2.77 e 14.98 ± 3.94) foram encontrados em implantes com tratamento de superfície (Master Porous e Conect AR, respectivamente), demonstrando que não houve influência da superfície do parafuso neste método de aferição da estabilidade primária. Conclui-se que o desenho é mais importante que a superfície para estabilidade primária ao verificarem que a estabilidade dos implantes usinados foi maior do que os tratados11.

Além dos variados tratamentos de superfície, atualmente existe cada vez mais o desenvolvimento de designs alternativos aos originais implantes cilíndricos; como os implantes cônicos e os implantes auto-rosqueantes, que pelo seu maior poder de corte, provém certo grau de compressão no osso cortical de sítios ósseos com baixa qualidade, melhorando desse modo, a estabilidade primária.

A comparação entre diferentes designs de implantes foi examinada em diversos trabalhos que constataram que implantes cônicos possuem um maior torque de inserção que implantes cilíndricos9,13,15,20. No estudo presente não houve diferença estatística no torque de inserção entre implantes cônicos e cilíndricos (Master Porous,Master Screw e Conect Cônico), havendo diferença apenas entre implantes que possuem o mesmo formato (Master Porous e Conect AR). Da mesma forma que o tratamento de superfície, o formato do implante parece não influenciar no torque de inserção. Aferindo a frequência de ressonância, também não encontraram diferenças em implantes com diferentes designs23; entretanto encontraram valores maiores para os implantes cilíndricos em comparação com os cônicos5.



Ao avaliar a força de arrancamento, além do torque de inserção de implantes ortopédicos, alguns estudos observaram que os parafusos cônicos apresentaram maiores valores que os cilíndricos em ambos os métodos29, o que mostra que o desenho do parafuso influencia na ancoragem do implante. Implantes com aumento progressivo do diâmetro promovem a compressão do material ao seu redor, aumentando desse modo sua resistência ao arrancamento14. Esses resultados contrapõem os encontrados neste trabalho, onde os implantes cônicos apresentaram os menores valores, só não havendo diferença estatística com os implantes cilíndricos sem tratamento de superfície.

A relação entre estabilidade primária e o design de implantes ainda é motivo para controvérsia, pois estudos são feitos utilizando implantes com diferentes diâmetros, comprimentos e designs; o que pode explicar nossos resultados, uma vez que, os implantes cônicos possuíam um diâmetro menor que os cilíndricos, devido à disponibilidade da empresa; podendo isto ter influenciado nos valores do torque de inserção. No entanto, houve diferença estatística em implantes cilíndricos do tipo hexágono interno (Conect AR), sugerindo a influência que o tipo de conexão pode ter no torque de inserção. Além disso, para alguns autores, a estabilidade primária é mais afetada pela quantidade e qualidade óssea que pelo design do implante23 e desse modo, as diferenças encontradas na literatura podem ser baseadas na utilização de diferentes substratos, sintéticos ou naturais; ou até mesmo com a utilização de ossos desidratados que chegam a ter 10% do aumento do módulo de elasticidade em comparação ao osso fresco5.

Este estudo avaliou somente aspectos mecânicos do efeito do design e do tratamento de superfície na estabilidade primaria de implantes odontológicos. Fatores biológicos como, características individuais e variações locais do osso humano, além de modificações na técnica cirúrgica para aumentar a ancoragem dos implantes, são influentes na estabilidade primária numa situação clínica.

Este estudo não encontrou correlação entre o torque de inserção e a força máxima de arrancamento. Na ortopedia médica, alguns estudos demonstram correlação12 e outros não30. Tal fato se deve à grande variedade de formatos, tamanhos e passos de rosca dos diferentes implantes utilizados. Assim novos estudos sempre devem ser realizados à medida que a indústria inova o design de implantes.

O presente estudo pode contribuir para a compreensão da influência do design e do tratamento de superfície dos implantes odontológicos na sua estabilidade primária, o que enriquece o conhecimento em relação ao assunto e permite um auxilio maior ao cirurgião-dentista na seleção do implante adequado, na distinção da possibilidade de carga imediata, e no desenvolvimento de novos tipos de implantes.

CONClUSÃO

Os materiais avaliados e a metodologia empregada demonstraram que:

1 - O formato e o tratamento de superfície de implantes não tiveram influência no torque de inserção.

2 - Implantes cilíndricos, e implantes com tratamento de superfície demonstraram maior resistência de arrancamento.

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AbstrActTissue Engineering is an interdisciplinary field that seeks to preserve, restore or create a functional tissue, relying on three key elements: cells, growth factors and carriers. Thus, our objective was to evaluate the reactional tissue induced by collagenic matrices derived from bovine tendon in the subcutaneous tissue of mice. Thereafter, the animals were killed at 3, 7, 15, 30 and 60 days post-surgery of implantation and tissues collected for histological analysis for analyzing: biodegradation, angiogenesis, tissue integration and foreign body reaction. The reactional tissue showed a moderate inflammatory infiltrate, with angiogenesis and fibroblast-like cells proliferation, while a moderate resorption of the membrane was found at 15 and 30 days and it being complete at 60 days. Our results suggest that the absorption was mediated by mononuclear cells such as macrophages, without giant cells involvement. Based on these results, we conclude that the membrane of bovine tendon is biocompatible and absorbable, it being a promising material to be exploited for regenerative medicine.

Key words: Membranes. Tissue engineering. Collagen.

ResumoA Engenharia de Tecidos é um campo interdisciplinar que busca preservar, restaurar ou criar um tecido funcional, apoiando-se em três elementos fundamentais: células, fatores tróficos e carreadores. Um desses elementos, que ainda permanece sob intensa investigação, é o carreador. O objetivo do trabalho foi avaliar o comportamento tecidual ao implante de membrana colagênica derivada de tendão bovino em subcutâneo de camundongos. Nos animais do grupo controle foi feita apenas a incisão, divulsão e sutura. Depois de 3, 7, 15, 30 e 60 dias, os camundongos foram eutanasiados por dose excessiva de anestésico, sendo os tecidos reacionais coletados para análise histológica. Foram observados os seguintes parâmetros: biodegradação em relação ao tempo, vascularização, integração tecidual e reação de corpo estranho. O tecido adjacente ao material implantado apresentou infiltrado inflamatório nos períodos iniciais, com angiogênese e proliferação fibroblástica. No grupo experimental constatamos uma moderada reabsorção da membrana nos períodos de 15 e 30 dias e absorção completa aos 60 dias. A absorção foi mediada por células tipo macrófagos, sem a necessidade de células gigantes. Concomitantemente, houve a regeneração tecidual. No grupo controle observamos resultados compatíveis com o procedimento operatório, mostrando formação de coágulo e rede de fibrina nos primeiros períodos, proliferação angioblástica e fibroblástica nos períodos seguintes e regeneração tecidual nos 2 últimos períodos analisados. Diante dos resultados obtidos, podemos concluir que a membrana de tendão bovino é biocompatível e reabsorvível, posicionando-se como um promissor material a ser explorado pela medicina regenerativa.

Palavras-chave: Membranas. Engenharia tecidual. Colágeno.

Collagenic matrix from bovine tendon as a potential biomaterial for tissue bioengineering

Kellen Cristina da Silva GASQUE1, Alysson Martins CORREA2, Tania Mary CESTARi3, Rumio TAGA4, Rodrigo Cardoso de OLiVEiRA5, Willian Fernando ZAMBUZZi6, José Mauro GRANJEiRO7

Matriz colagênica de tendão bovino como potencial biomaterial para bioengenharia de tecidos

1. Doutoranda em Biologia Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.2. Cirurgião-dentista, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.3. Doutora em Biologia Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.4. Professor Titular do Departamento de Ciências Biológicas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.5. Professor Doutor do Departamento de Ciências Biológicas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.6. Professor, Universidade UNiGRANRiO, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Pesquisador, instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade industrial, Duque de Caxias, RJ, Brasil.7. Pesquisador Sênior, instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade industrial, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Professor Adjunto do Núcleo de Terapia Celular, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência:José Mauro GranjeiroAv. Nossa Senhora das Graças, 50Prédio 6 – Sala da DIPRO – 1º. andarXerém25250-020 – Duque de Caxias - Rio de Janeiro - BrasilE-mail: [email protected]: 01/02/2011Aceito: 06/04/2011


MATErIAl E MÉTODOS

MATErIAlEsse estudo seguiu as disposições do Colégio Brasileiro de

Experimentação Animal (COBEA) tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Animais da FOB-USP (Bauru).

A membrana, processada em nosso laboratório (Laboratório de Bioquímica, Depto de Ciências Biológicas, Faculdade de Odontologia de Bauru - USP), é composta de tendão bovino, predominantemente colágeno tipo I. Inicialmente o tendão bovino foi submetido à limpeza mecânica e química para remoção de material potencialmente imunogênico e de células, sem a promoção de ligações cruzadas. As membranas (Figura 1) foram liofilizadas, cortadas, embaladas e encaminhadas para esterilização por radiação gama (25 kGy, EMBRARAD S.A., Sorocaba, SP, Brasil).

ANIMAIS E PrOCEDIMENTOS EXPErIMENTAISForam utilizados cinquenta camundongos machos adultos

jovens, da linhagem Swiss, pesando aproximadamente 30 g, divididos em 2 grupos: Controle e Experimental.

Os animais foram preparados e pré-medicados conforme anteriormente descrito5. Depois de adequada assepsia, os animais receberam uma incisão de 1,5 cm no tegumento do dorso, expondo o tecido subcutâneo, que foi imediatamente divulsionado com uma tesoura de ponta romba. Uma membrana de 1 cm2, previamente embebida em soro fisiológico por aproximadamente 1 minuto, foi implantada, mantendo-se uma distância de aproximadamente 1 cm das margens da incisão. Vários pontos simples e descontínuos foram dados com fio de seda Ethicon número 4.0 (Johnson & Johnson®, São Paulo, SP, Brasil). O grupo controle foi submetido aos mesmos procedimentos cirúrgicos do grupo experimental sem a colocação da membrana. Os animais foram mantidos durante todo o período experimental, em caixas plásticas forradas com maravalha (trocadas três vezes por semana) e alimentados com ração adequada ad libitum.

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artigo original


INTrODUÇÃO

A Engenharia de Tecidos é um campo interdisciplinar, no qual os princípios de biologia, química, engenharia etc. são aplicados em razão da geração de substitutos biológicos que buscam: preservar, restaurar ou criar um tecido funcional11. Classicamente, a engenharia de tecidos tem se apoiado em três elementos fundamentais: células, moléculas sinalizadoras e carreadores4. No entanto, um desses elementos que ainda permanece sob intensa investigação, é o carreador, variando de acordo com suas necessidades13. Um material apresentado como forte candidato a essa função é o colágeno13.

A prevalência do colágeno nos tecidos humanos o habilita como um polímero para a confecção de materiais biomédicos para medicina regenerativa. O colágeno é a proteína mais abundante presente nos mamíferos, compondo 30% em peso de todas as proteínas corpóreas. É biodegradável, biocompatível, melhora a migração celular e o reparo de áreas cirúrgicas6. Seu valor potencial como biomaterial tem levado a pesquisas sobre o uso de carreadores para reparação de ligamentos, tratamento de queimaduras extensas, enxertos teciduais e engenharia de tecidos osteo-cartilaginoso1,9,18.

Diversas são as abordagens relativas ao uso de carreadores na Engenharia Tecidual. Uma das aplicações de carreadores colagênicos é em cirurgias de reparo de fissura palatina, na qual a implantação de uma membrana pode evitar a formação de escaras e, consequentemente, um crescimento tecidual irregular8.

Devido a sua biocompatibilidade e segurança bem relatados na literatura, o colágeno representa uma matriz favorável como carreador nos sistemas de liberação de antibióticos, cujas principais indicações são no tratamento e profilaxia do osso, reparação tecidual, assim como tratamento oftalmológico e periodontal17.

O colágeno poderia ser um carreador adequado para células-tronco mesenquimais humanas na indução osteogênica, na engenharia tecidual de tecido ósseo funcional. Seus resultados foram comprovados pela expressão de mRNA de BMP-2 em resposta à tensão em células mesenquimais humanas cultivadas em um gel tridimensional de colágeno19.

A origem do colágeno pode resultar em diferentes características do material e consequentemente respostas distintas do tecido receptor, como por exemplo, o tempo de absorção do colágeno implantado e a presença de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs)14-15.

Assim sendo, nossa proposta avaliou a resposta tecidual induzida por uma membrana colagênica derivada de tendão bovino implantada em tecido subcutâneo de camundongos, para uso como carreador na Engenharia de Tecidos.

Figura 1 - Aspecto macroscópico da membrana derivada de tendão bovino, predominantemente colágeno tipo i.

Gasque KC da S, Correa AM, Cestari TM, Taga R, Oliveira RC de, Zambuzzi WF, Granjeiro JM

de macrófagos aumentado no tecido reacional (Figura 2C). Concomitantemente, havia uma intensa proliferação fibroblástica, provavelmente em decorrência da regeneração tecidual. No grupo controle o tecido já se apresentava completamente regenerado, sem sinais de inflamação.

60 DIASNesse período, não foi possível observar a membrana na

maioria dos animais do grupo experimental (Figura 2D), apenas áreas sugestivas de resquícios fagocitários do material.

DISCUSSÃO

Os materiais colagênicos têm sido utilizados na área da saúde devido a sua biocompatibilidade e capacidade de auxiliar mecanismos de reparo tecidual3. De um modo geral, um material absorvível adequado para procedimentos orais deve facilitar a adesão, proliferação e migração celular com o intuito de impedir sua exposição à microbiota bucal, mesmo nos casos de exposição da membrana, além de estabilizar o coágulo formado2.

A cultura de fibroblastos gengivais humanos foram avaliadas sobre diversas membranas, tanto absorvíveis (colagênicas) quanto não-absorvíveis (PTFEe) e observaram que os materiais colagênicos apresentaram resultados superiores, estimulando a proliferação celular. Esse trabalho corrobora com nossos achados, uma vez que a membrana de pericárdio permitiu a proliferação fibroblástica e angioblástica apresentadas no processo de reparo10.

COlETA, PrOCESSAMENTO HISTOlÓGICO E ANÁlISE MICrOSCÓPICA DAS PEÇAS

Os animais foram submetidos à eutanásia após 3, 7, 15, 30 e 60 dias dos procedimentos cirúrgicos. O tecido reacional de cada animal foi removido, fixado por 48 horas em formol a 10% tamponado, processado segundo a técnica histológica convencional para inclusão em parafina. Cortes histológicos com espessura de 5 µm foram obtidos e corados com hematoxilina-eosina (H.E). A resposta tecidual à membrana foi analisada em função das alterações inflamatórias (presença de edema, alterações vasculares e infiltrado inflamatório) e dos processos reparatórios (grau de fibrosamento, proliferação angioblástica e fibroblástica) nos tecidos reacionais juntos aos materiais implantados.

rESUlTADOS

O material mostrou-se biocompatível, com alta taxa de degradação, permitindo a invasão de células. Em relação à resposta inflamatória, não houve diferença entre os grupos controle e experimental, mostrando que a resposta inflamatória foi uma decorrência do procedimento cirúrgico realizado.

3 DIASNeste período, o material apresentou-se íntegro, com uma

fina rede de fibrina e infiltrado inflamatório moderado, este último em ambos os grupos. O tecido reacional adjacente ao material implantado apresentava uma quantidade moderada de macrófagos na periferia do material, mas sem a presença de células gigantes multinucleadas inflamatórias.

7 DIASFoi observado a presença de infiltrado inflamatório moderado

no grupo experimental e leve no grupo controle (Figura 2A). Presença moderada de macrófagos ao redor da membrana, que já apresentava regiões de degradação. Neste período foi possível notar, em alguns dos animais, o início da formação de uma fina cápsula fibrosa.

15 DIASNeste período, observamos o crescimento celular (sugestivos

de filbroblastos) nos poros apresentados pelo material (Figura 2B), além de eventos angiogênicos. Além disso, o material apresentava intenso estado de degradação, com superfícies irregulares. Cabe destacar que este processo foi paralelo ao aumento do número de macrófagos. Neste cenário, não foi observado a presença de células gigantes multinucleadas. Paralelamente, o grupo controle começava a aparentar sinais de normalidade tecidual, principalmente pela diminuição do infiltrado inflamatório.

30 DIASNesse período, a membrana de colágeno estava em

estágio avançado de degradação, ainda com o número

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Figura 2 - Grupo experimental nos períodos de 7 dias (A), 15 dias (B), 30 dias (C) e 60 dias (D). Podemos notar, em A, que a membrana (M) começa a ser invadida por células (cabeças de setas), apresentado sua superfície externa envolta por densa camada de células inflamatórias (setas). Observar, em B e C os resquícios da membrana implantada (*) na região subcutânea. Em C notamos indícios da degradação (circulo pontilhado) das fibras colagênicas da membrana (*). Em D notamos as características de um tecido em estágio final de reparo. Coloração HE. Aumentos: A, B e D 40x e C 100X.


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Gasque KC da S, Correa AM, Cestari TM, Taga R, Oliveira RC de, Zambuzzi WF, Granjeiro JM

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Os fibroblastos de diferentes espécies, assim como células precursoras ósseas foram capazes de se aderirem às membranas colagênicas, independente da origem do colágeno e do tipo de tratamento recebido. Esses resultados reforçam a biocompatibilidade dos materiais colagênicos e vão de encontro aos achados em nosso trabalho, onde pudemos verificar o contato íntimo de fibroblastos com o material implantado2.

Com o intuito de se obter um material adequado e acessível, testamos uma membrana colagênica de tendão bovino que pudesse ser usada como possível carreador celular na Engenharia Tecidual, bem como nas técnicas de RTG e ROG (Regeneração Óssea Guiada). A membrana foi preparada sem a adição de glutaraldeído (conhecidamente utilizado para a formação de cross-links entre as moléculas de colágeno), principalmente para evitar alguns problemas decorrentes desse procedimento, como a própria liberação de glutaraldeido durante a proteólise do colágeno, comprometendo a resposta celular15 e a calcificação do material12. No entanto, uma das grandes vantagens das reações cruzadas é que elas prolongam o tempo de absorção do material, fator especialmente importante no caso da ROG. Percebemos que a membrana de tendão bovino apresentou uma alta taxa degradativa quando implantada em subcutâneo. Esta característica é bastante relevante no tocante ao carreamento de células, em protocolos de bioengenharia tecidual.

Além disso, nossos resultados corroboram um trabalho realizado16 que demonstrou que as membranas colagênicas sem reações cruzadas apresentaram uma perfeita integração tecidual e, desse modo, uma rápida vascularização, culminando em uma absorção total em 4 semanas depois da implantação, sem serem observadas reações do tipo corpo estranho.

A alta absorção do material, no presente trabalho, é decorrente da atividade enzimática oferecida por células fagocitárias como leucócitos e macrófagos, estes últimos sugeridos pela análise histológica. Em substituição ao material absorvido, ocorreu o povoamento da região células fibroblastóides, confirmando algumas características já descritas para esta resposta biológica3.

Finalmente, um carreador adequado para a Engenharia de Tecidos deverá fornecer estabilidade mecânica inicial, permitindo uma adequada interação com elementos celulares7. A membrana testada no presente trabalho, por ser tratar de colágeno tipo I, possivelmente trará bons resultados de interação com células ex-vivo, posicionando-se como uma promissora alternativa a ser considerada em ensaios de bioengenharia tecidual.

CONClUSÃO

De acordo com os resultados obtidos neste estudo, podemos concluir que a membrana de tendão bovino é biocompatível e absorvível.


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artigo original


AbstrActThe use of osseointegrated implants in the handling of the edentulism is today one of the most foreseeable techniques and well happened in the scope of the contemporary dentistry. However the more utilized protocol for utilization of these implants requires a period of osseointegration of some months before the prosthetic restoration can be actually installed. Many times, to even of empirical way, for diminish this time of wait the original protocol is bad-tempered, diminishing the period of osseointegração. The objective of this work is going to present in a succinct way, the present stage of improvement the dental implants to optimize the trial of osseointegration, regarding the alterations of surface and of the form of these devices and to present the clinical results of 603 dual acid etched dental implants with healing chambers.

Key words: Dental implants. Osseointegration. Wound healing.

ResumoO uso de implantes osseointegráveis no tratamento do edentulismo é hoje uma das técnicas mais previsíveis e bem sucedidas no âmbito da odontologia contemporânea. Entretanto o protocolo mais utilizado para utilização destes implantes requer um período de osseointegração de alguns meses antes que a restauração protética seja efetivamente instalada. Muitas vezes, até mesmo de maneira empírica, para se diminuir este tempo de espera o protocolo original é alterado, diminuindo-se o período de osseointegração. O objetivo deste trabalho é apresentar de maneira sucinta o estágio atual de aprimoramento dos implantes dentários para aperfeiçoar o processo de osseointegração, com relação às alterações de superfície e da forma destes dispositivos, além de apresentar os resultados clínicos obtidos com a instalação de 603 implantes com tratamento de superfície por duplo ataque ácido e câmara de cicatrização.

Palavras-chave: Implantes dentários. Osseointegração. Cicatrização.

Fábio BEZERRA1, Rodrigo GRANATO2, Ariel LENHARO3, Roberto Sales e PESSOA4, Gustavo PETRiLLi5

A non interferencial longitudinal prospective study evaluating dental implants with treated surface and healing chambers

Estudo clínico prospectivo longitudinal não interferencial avaliando implantes com tratamento de superfície e câmara de cicatrização

1. Pós-Graduado em Periodontia. Membro do Departamento de implantodontia, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.2. Doutor em implantodontia. Professor do Curso de Aperfeiçoamento Cirurgia Oral Menor pela Escola de Aperfeiçoamento Profissional/EAP-ABO/SC, Florianópolis, SC, Brasil.3. Doutor em implantodontia. Diretor Clínico do iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.4. Doutor em Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.5. Mestre em Ciências da Saúde. Membro do Departamento de implantodontia, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Fábio BezerraRua Almeida Garret, 57Itaigara41850-020 - Salvador – Bahia – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 26/01/2011Aceito: 28/02/2011


INTrODUÇÃO

A osseointegração é definida como um fenômeno onde ocorre um íntimo contato entre uma superfície óssea e um biomaterial em nível de microscopia ótica. Este fenômeno permite a substituição de órgãos/dentes deficientes por implantes intra-ósseos restabelecendo a forma, função e estética4. A taxa de sucesso em implantodontia oral geralmente ultrapassa os 90% quando seguido o protocolo clássico de duas etapas, consagrado na literatura mundial há mais de 30 anos2,10,20-21,33, fazendo desta técnica umas das mais previsíveis dentro da odontologia contemporânea12,34,48. Entretanto este protocolo estabelecido por este grupo de pesquisadores suecos prevê um período de latência do implante de 4 a 6 meses para a obtenção da osseointegração11-12. Neste período nenhuma carga mecânica deveria ser aplicada ao implante, sendo a restauração protética confeccionada apenas após esta etapa12,34.

Devido a necessidades dos pacientes/profissionais, muitas alterações foram implementadas ao protocolo de osseointegração ao longo dos últimos anos. Com o intuito de se diminuir o período de latência do implante, surgiram modalidades com a carga imediata ou precoce, onde o implante entra em função logo após sua instalação ou dentro de um curto período. Encontram-se na literatura muitos resultados contraditórios com relação à carga precoce ou imediata11,16-19,28-29,34,47. Fica evidente que ao invés de se utilizar estudos bem desenhados no âmbito in vitro, in vivo e finalmente ensaios clínicos, procurou-se apenas diminuir o período de osseointegração utilizando-se os mesmos sistemas de implantes já estabelecidos11,18,25,34. Poucas alterações foram realizadas com relação ao desenho dos implantes, associações com outros biomateriais e variações de técnica cirúrgica.

As comparações in vivo entre diferentes projetos de implantes geralmente apresentam um componente histomorfométrico e/ou biomecânico. A porção histomorfométrica do estudo avalia parâmetros estáticos, como a quantia de contato osso-implante (BIC), densidade óssea, quantidade e tipo do conteúdo celular, entre outros. Frequentemente menos utilizado, mas não menos valioso que as medidas estáticas, os parâmetros dinâmicos de histomorfometria como índice de aposição mineral (MAR) também são utilizados. O teste biomecânico normalmente avalia a força de tração43, compressão26 ou torque até falha de interface45 do implante.

Biocompatibilidade e osseocondutividade são respostas do organismo ao implantes que podem ser mensuradas através de medidas histomorfométricas estáticas. Entretanto, estas medidas não podem ser analisadas de maneira isoladas36. Por exemplo, se uma dada superfície de implante apresenta maior porcentagem de BIC do que outra nos momentos iniciais da osseointegração, isto só será relevante se estes valores forem extremamente mais altos ou se outros parâmetros histomorfométricos e biomecânicos também forem analisados.

Os testes biomecânicos ex vivo como o de remoção ao torque, tração e compressão4-5,26,31,50, medem a quantidade de força para remover o implante do osso ou para que se tenha uma falha na


interface osso/implante. Estes testes fornecem informações sobre o grau de fixação do biomaterial ao tecido ósseo, porém não apresentam informações microscópicas relativas às propriedades mecânicas da interface osso/biomaterial. Estes testes também tendem a valorizar as características de rugosidade da superfície dificultando a interpretação do real benefício desta nos processos de reparo e remodelamento ósseo ao seu redor.

Logo após a instalação do implante inicia-se uma série de eventos entre este e o tecido ósseo, desde a estabilização do coágulo sanguíneo, passando por todas as fases do processo inflamatório até a deposição e remodelamento ósseo ao seu redor24.

O objetivo deste trabalho é apresentar de maneira sucinta o estágio atual de aprimoramento dos implantes dentários para aperfeiçoar o processo de osseointegração, com relação às alterações de superfície e da forma destes dispositivos e a apresentação dos resultados clínicos iniciais obtidos com implantes tratados com duplo ataque ácido e câmara de cicatrização.

MODIFICAÇÕES NA SUPErFÍCIE DO IMPlANTEAs alterações de superfície dos implantes dentários foram

sem dúvida as mais estudadas recentemente, uma vez que esta é a primeira parte do implante a entrar em contato com o tecido ósseo. Tais alterações têm por objetivo melhorar a biocompatibilidade e a osseocondutividade ao longo do implante39. Basicamente as modificações de superfície podem ser divididas em topográficas, alterações na sua micro textura e químicas, através da incorporação de outras substâncias que não a mesma da composição do implante5-6.

A primeira superfície desenvolvida, e certamente a mais estudada ao longo dos anos, foi a chamada usinada ou lisa. A superfície usinada foi por muitas décadas considerada o padrão ouro para osseointegração e é a única superfície, que de um ponto de vista estatístico, apresenta-se bem embasada na literatura odontológica. É por este motivo que os novos projetos de superfície são comparados com a superfície usinada em investigações in vitro, in vivo e clínicas30. Entretanto, este processo de manufatura não produz uma superfície completamente lisa, mas sim com um padrão de rugosidade em torno de 0,5 μm Ra. Atualmente está estabelecido que superfícies com padrão de rugosidade entre 0,5 e 2 μm alteram positivamente a resposta tecidual ao implante, mesmo que este mecanismo não esteja completamente elucidado1,5-6,8,13,15,47. As propriedades mecânicas do tecido ósseo ao redor de implantes com superfícies tratadas são superiores quando comparadas às superfícies usinadas15. Por outro lado rugosidade superior a 2 μm não estão indicadas, pois podem aumentar as chances de contaminação bacteriana. Nestes casos o tratamento de possíveis peri-implantites torna-se muito difícil podendo levar a perda completa da osseointegração30.

Dentre as técnicas de texturização de superfície com padrão entre 0,5 e 2 μm, destacam-se o jateamento com micro partículas, o ataque ácido (Figura 1) e a anodização. Já a utilização do recobrimento por spray de plasma de titânio tem sido pouco utilizado, pois eleva a rugosidade à valores superiores aos 2 μm.

da composição, espessura e melhora da adesão ao substrato metálico1,14,23,31,37,50. O controle da composição e da espessura têm demonstrado influência na dissolução dos recobrimentos in vivo50, desta forma há um aumento significativo da osseocondutividade nos períodos iniciais após a inserção dos implantes. De qualquer forma, a rápida dissolução de finos filmes pode resultar na exposição do substrato metálico em pouco tempo após a instalação do implante. A possibilidade de íntimo contato entre osso e substrato metálico observado em microscopia ótica após a dissolução do recobrimento pode ser uma característica interessante dos finos recobrimentos. Este íntimo contato pode evitar uma interface entre osso, biocerâmica, camada de óxido e o substrato metálico, possivelmente assegurando condições favoráveis para a ancoragem a longo prazo do implante1,35,50.

MODIFICAÇÕES NA FOrMA DO IMPlANTESe por um lado foram realizadas muitas pesquisas para

aumentar a osseocondutividade e a biocompatibilidade das superfícies dos implantes5-7,13,15, pouco se publicou com relação a resposta tecidual ao implante com variações de forma e protocolo cirúrgico de instalação7.

A grande maioria dos sistemas de implantes comercialmente disponíveis são rosqueáveis de forma cilíndrica ou cônica, onde a forma da rosca é responsável pela inserção e fixação biomecânica inicial. A forma do implante é responsável pela sua estabilidade inicial e distribuição de cargas. Adequada estabilidade inicial permite proliferação de osteoblastos junto ao implante prevenindo uma má união do tipo fibrosa.

As osteotomias para instalação destes implantes são obtidas pelo aumento gradual do diâmetro das fresas cirúrgicas até um diâmetro compatível com o diâmetro interno da rosca do implante. Isto permite que a extremidade das roscas tenha um embricamento direto com o osso adjacente, promovendo a estabilidade inicial. O coágulo sanguíneo que se estabelece ao longo do implante, na ausência de movimentação, gradativamente é substituído por um novo tecido ósseo24. Durante este processo parte deste osso

Algumas superfícies mais atuais utilizam alterações químicas associadas ao processo de texturização que teoricamente melhorariam ainda mais a resposta tecidual. Uma dessas superfícies apresenta como produto do jateamento e ataque ácido a presença de partículas de flúor ao longo do implante. Este flúor seria benéfico no período inicial da osseointegração44.

Outra modificação química de superfície, chamada SLActive (Straumann, Basel, Suíça) consiste no armazenamento do implante com a superfície prévia SLA (Straumann, Basel, Suíça) imerso em solução salina13. Esta manobra diminui a quantidade de carbono, aumenta a camada de óxido de titânio e a propriedade hidrofílica junto aos fluídos corpóreos41. Comprovou-se que tal alteração acelera o processo de remodelamento ósseo inicial quando comparado a superfície antecessora13,46. Porém, outros estudos são necessários, utilizando-se modelos de implantes rosqueáveis (assim como os disponíveis comercialmente para esta marca) e não protótipos com modelos de implantes com câmaras7.

Pesquisas clínicas e básicas demonstram que implantes com recobrimento biocerâmicos quando comparados a implantes sem este recobrimento, apresentam valores maiores de osseocondutividade e fixação biomecânica nos momentos iniciais da osseointegração1,3,14,35,37-38,50. O recobrimento biocerâmico mais utilizado consiste no spray de plasma de hidroxiapatita com espessura entre 20 e 50 mμ. Mesmo apresentando excelente união entre osso/hidroxiapatita, apresenta um ponto fraco na união hidroxiapatita/implante, podendo gerar falhas de adesividade neste ponto1,3,13,50.

Para contornar este problema aproveitando as características de biocompatibilidade das biocerâmicas, os engenheiros de biomateriais têm desenvolvidos recobrimentos ou incorporação de partículas extremamente finas em escala nanométrica (Figura 2). Na tentativa de melhorar a osseocondutividade da superfície e evitar as limitações apresentadas pelo processo padrão de recobrimento com hidroxiapatita22 recobrimentos substancialmente mais finos (variando de espessura nanométrica para micrométrica) têm sido aplicados nas superfícies dos implantes7,31,49. As características desejáveis dos recobrimentos de fina espessura incluem controle

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artigo original


Bezerra F, Granato R, Lenharo A, Pessoa RS e, Petrilli G

Figura 1 - Microscopia eletrônica de varredura demonstrando a modificação da topografia de superfície pelo duplo ataque ácido (SiN - Sistema de implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).

Figura 2 - Microscopia eletrônica de varredura demonstrando superfície modificada por duplo ataque ácido e com incorporação de partículas em escala nanométrica (Superfície Nanoss, SiN - Sistema de implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).

rESUlTADOS

Este estudo foi conduzido no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2010 envolvendo 207 pacientes (81 homens e 126 mulheres), com faixa etária entre 24 e 83 anos (média de 51,3 anos), com total de 603 implantes instalados e com acompanhamento de 12 meses após a reabilitação protética (Figura 6).


comprimido pelas roscas do implante é reabsorvido e posteriormente remodelado através de uma ossificação aposicional7,24. Por este motivo, durante o período de osseointegração este tipo de implante não deve receber cargas excessivas, pois sua fixação biomecânica é diminuída neste período, para depois voltar a se fortalecer.

Alterações na macro-estrutura do implante promovem alterações no padrão de ossificação ao seu redor7.

Outro desenho de implante também muito utilizado, apresenta platôs ao invés de roscas e é inserido na osteotomia através de compressão. Neste desenho o diâmetro da osteotomia é compatível com o diâmetro externo da extremidade do implante. Isto gera um espaço livre de contato entre o osso e a superfície interna do implante, formando uma câmara. Esta câmara é preenchida por um grande coágulo sanguíneo que é substituído por tecido ósseo através de ossificação intramembranosa7,13. Devido a este padrão de ossificação o osso atinge um grau de maturidade maior mais rapidamente do que na ossificação aposicional4,7,13,24. Entretanto este tipo de instrumentação compromete a estabilidade inicial do implante por não haver imbricamento mecânico do implante com o tecido ósseo.

Os sistemas mais atuais têm apresentado uma forma híbrida entre roscas e câmaras, associando-se a boa estabilidade inicial obtida pelas roscas ao padrão de ossificação intramembranoso através de superfícies livre de contato osso/implante. Tal situação se estabelece pela confecção de uma osteotomia levemente menor que o diâmetro externo da rosca do implante, porém maior que seu diâmetro interno (Figuras 3, 4 e 5) e os resultados tem se mostrado promissores em estudos animais42.


Figura 3 - 2D CAD demonstrando a macrogeometria de um implante com micro-roscas no módulo da crista e dois padrões de rosca em seu corpo e ápice. A linha demonstra o diâmetro final da fresa em relação a forma do implante, permitindo a formação de câmaras de cicatrização nas regiões entre as roscas maiores e menores.

Figura 4 - Fotografia clínica demonstrando a instalação clínica do implante com tratamento de superfície por duplo ataque ácido e macro-geometria apresentando diferentes perfis de rosca para propiciar para a criação das câmaras de cicatrização (Unitite, SiN - Sistema de implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).

Figura 5 - Radiografia periapical demonstrando o implante com micro-roscas cervicais e diferentes padrões de rosca para criar as câmaras de cicatrização SiN - Sistema de implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).

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Dos implantes instalados, 132 (22%) foram instalados imediatamente após a exodontia e 86 (14%) necessitaram de algum tipo de enxertia óssea. Do total, 202 implantes (36,5%) receberam carregamento precoce (após 60 dias de instalados) e 401 (63,5%) receberam carregamento imediato. Houve perda de 3 implantes o que gerou uma taxa geral de sobrevivência de 99,51%. A Figura 7 demonstra a distribuição dos implantes de acordo com a região onde os implantes foram instalados.

A Tabela 1 demonstra que não houve associação entre os fatores observados (gênero, localização dos implantes, momento da instalação, associação com técnicas complementares ou momento do carregamento protético) e o insucesso dos implantes (p > 0,05, Fishers Exact Test).

DISCUSSÃO

O carregamento protético imediato ou precoce dos implantes dentais é de interesse comum dos profissionais e pacientes, não só por reduzir o tempo global do tratamento, mas também por facilitar o manejo clínico com próteses provisórias fixas durante as fases intermediárias da reabilitação oral32. Esforços para refinar os protocolos clínicos, melhorar o desenho e aprimorar a superfície dos implantes tem tornado a carga imediata um procedimento previsível e bem documentado cientificamente para casos selecionados como reportado em uma revisão sistemática27. Apesar da evidência sugerida por esta revisão sistemática demonstrando a influência positiva de superfícies texturizadas, especialmente em cenários de baixa qualidade óssea, a miscelânea encontrada entre os diferentes desenhos de implantes e tratamentos de superfície dificulta o entendimento das características macro e micro-geométricas individuais para incrementar o processo de cicatrização óssea.

Estudos recentes demonstraram que as propriedades mecânicas do tecido ósseo ao redor de implantes com superfícies tratadas são superiores quando comparadas às superfícies usinadas5,15, assim como, implantes que possibilitem a criação de câmaras de cicatrização tendem a acelerar o processo de osseointegração7,40, sendo que a associação entre estas duas características, apesar de ter sido reportada como benéfica em estudos animais prévios9, ainda não havia sido testada clinicamente.

Este estudo teve por finalidade validar a aplicabilidade de implantes com tratamento de superfície com duplo ataque ácido e macro-geometria que possibilitassem a criação de câmaras de cicatrização nas diversas situações clínicas e, por isto optou-se por uma metodologia não interferencial, onde não há critérios de exclusão, locais ou sistêmicos para os indivíduos que concordaram em fazer parte da amostra. Foram, portanto, incluídos casos unitários, parciais e totais de indivíduos dos dois gêneros, independente da faixa etária ou região a ser tratada. Também fizeram parte deste estudo casos de implantes imediatos pós-exodontia ou que haviam recebido enxertos prévios e não foram excluídos os pacientes diabéticos ou fumantes. Em todos os casos


Figura 6 - Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária e o número de implantes instalados.

Figura 7 - Distribuição dos implantes de acordo com a região bucal onde os implantes foram instalados.

Variável Torque de inserção Sucesso insucesso P*

GêneroHomemMulher

260340

12

1,0000

Localização

Maxila AnteriorMaxila Posterior

Mandíbula AnteriorMandíbula Posterior

MandíbulaMaxila

17613820185314286

010212

0,4413

0,0905

0,6083

instalaçãoApós exodontia

Após enxerto13285

01

0,3945

Cargaimediata

Tardia400200

12

0,2611

*Fisher’s Exact Test, considerando diferenças significativas se p < 0,05.

Tabela 1 - Frequência de sucesso e insucesso dos implantes.


onde a estabilidade primária foi igual ou superior a 32 Ncm foi utilizada a carga imediata, enquanto nos casos onde a estabilidade foi menor, optou-se pelo carregamento precoce, após período cicatricial de 60 dias.

Os parâmetros analisados para definição do índice de sobrevivência dos implantes foram os propostos por Misch e colaboradores em 200842, sendo que as três falhas que ocorreram não apresentaram correlação estatísticas relacionadas aos parâmetros avaliados neste estudo.

CONClUSÃO

Um dos principais motivos para as modificações da superfície e da macro-geometria dos implantes dentários é diminuir o tempo de osseointegração. Considerando que a superfície é a primeira parte que interage com o tecido ósseo e que a macro-geometria do implante associada a técnica de preparação do leito ósseo interferem diretamente na estabilidade primária do implante, a interação entre estes fatores é fundamental para a previsibilidade clínica do procedimento de carga imediata ou precoce.

O presente estudo prospectivo não interferencial apresenta resultados promissores para a utilização de novos conceitos em macro-geometria utilizando câmaras de cicatrização e com tratamento de superfície, visando alto desempenho em diferentes situações clínicas para eliminar ou reduzir o tempo cicatricial antes da instalação da reabilitação protética para casos de edentulismo unitário, parcial e total.

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27

artigo original


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AbstrActThe prognosis and predictability about the success of dental implants are directly related to the primary stability and insertion torque during installation in the bone bed. This study aims to evaluate the insertion torque in vivo, of dental implants installed after three different forms of instrumentation: short instrumentation, standard instrumentation and over instrumentation. Three implants were installed in sheep’s jaw and torques were measured using digital torque meter during installation. The implants tested showed a high insertion torque in the three types of instrumentations. We conclude that these implants have a high primary stability even in cases of over instrumentation.

Key words: Dental implants. Torque. Biomechanics.

ResumoO prognóstico e a previsibilidade do sucesso dos implantes dentários estão diretamente relacionados, dentre alguns fatores, com a sua estabilidade primária e o torque de inserção durante a instalação no leito ósseo. Este estudo tem por objetivo avaliar os torques de inserção in vivo, de implantes dentários instalados após três diferentes formas de instrumentação: subinstrumentação, instrumentação padrão e sobreinstrumentação. Foram instalados três implantes em mandíbulas de ovelhas e os torques foram aferidos através de torquímetro digital no momento da instalação. Os implantes testados apresentaram um alto torque de inserção nos três tipos de instrumentações. Conclui-se que estes implantes apresentam alta estabilidade primária mesmo nos casos de sobreinstrumentação.

Palavras-chave: Implantes dentários. Torque. Biomecânica.

Evaluation of the insertion torque of self-tapping dental implants after diferents types of instrumentation

Marcelo José UZEDA1, Fábio Oliveira ASCOLi2, Fábio BEZERRA3, José Mauro GRANJEiRO4, Mônica Diuana CALASANS- MAiA5

Avaliação do torque de inserção de implantes autorrosqueantes após diferentes tipos de instrumentação

1. Especialista em implantodontia, Universidade Camilo Castelo Branco, São Paulo, SP, Brasil.2. Professor de Fisiologia Veterinária, instituto Biomédico, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.3. Pós-Graduado em Periodontia. Membro do Departamento de implantodontia, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.4. Pesquisador Sênior, instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade industrial, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Professor Adjunto do Núcleo de Terapia Celular, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.5. Professora Associado i da Disciplina de Cirurgia Bucal, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência:Marcelo José UzedaRua Cel. Moreira César, 229 – Sala 1120Icaraí24230-052 – Niterói – Rio de Janeiro - BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 04/02/2011Aceito: 28/03/2011


MATErIAl E MÉTODOS

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal (CEPA NAL-UFF nº185/09). Foram utilizadas 5 ovelhas da raça Santa Inês provenientes da ovinocultura da fazenda escola da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense, de ambos os gêneros, com peso entre 27 e 52 kg e submetidas aos procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral. Após jejum alimentar de 24 horas e hídrico de 6 horas, todos os animais foram anestesiados com o mesmo protocolo anestésico, que consistiu de medicação pré-anestésica com Acepromazina (Acepran® 0,1mg.kg-1) IV, Diazepan (Vallium® 0,2mg.kg-1) IV e Morfina (Dimorf® 0,4mg.kg-1) IM, indução com Propofol (Diprivan® 4mg.kg-1) IV e Diazepam (Vallium®

0,1mg.kg-1) IV-dose efeito, e manutenção com Isoflurano (concentração adequada pelo plano anestésico). Após a cirurgia todos os animais receberam Meloxicam (Maxicam® 0,5mg.kg-1) durante cinco dias para analgesia pós-operatória. Todos os animais foram entubados por via orotraqueal e em seguida posicionados sobre a mesa operatória em decúbito external com a cabeça para o lado direito.

Após tricotomia e degermação com solução de clorexidina degermante e clorexidina alcoólica foram colocados campos cirúrgicos esterilizados, para a delimitação e isolamento do sítio cirúrgico.

A incisão foi realizada sobre a pele da região submandibular direita seguida de descolamento periosteal até a exposição do plano esquelético da mandíbula. Em cada ovelha foram instalados 3 implantes Unitite® (SIN – Sistema de Implantes, São Paulo, SP, Brasil) com dimensões de 4 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento, sob 3 formas diferentes de instrumentação: subinstrumentação, instrumentação padrão e sobreinstrumentação. A instrumentação padrão foi realizada com fresa lança em rotação baixa (1200 rpm) com contra ângulo Kavo® 18:1 acoplado ao micromotor Driller BPM 600 Plus. Em seguida uma seqüência de fresas nos diâmetros 2 mm, piloto (2,0/3,0) e fresa especial Unitite® (Figura 1) com irrigação profusa de solução de cloreto de sódio a 0,9%. O implante foi instalado com a utilização de contra angulo (Kavo® 18:1) com rotação de 14 rpm. No grupo de subinstrumentação foi realizada a instrumentação padrão sendo que a fresa especial Unitite® perfurou apenas 9 mm permanecendo 1 mm aquém da medida padrão e no grupo de sobreinstrumentação foi realizada a instrumentação padrão sendo que a fresa especial Unitite® foi utilizada por duas vezes consecutivas como fresa final até os 10 mm de profundidade.

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artigo original


INTrODUÇÃO

O desenvolvimento das pesquisas científicas nas últimas décadas vem apontando para diversos fatores que exercem direta influência no sucesso de tratamentos com implantes dentários. Estudos longitudinais e resultados histológicos apontam para a importância do desenho e da superfície dos implantes como determinantes para a obtenção da osseointegração. Esses estudos têm demonstrado também que o sucesso dos implantes osseointegráveis varia com as condições sistêmicas do paciente, a qualidade e a quantidade óssea local. Adicionalmente, para se obter condições favoráveis no sítio cirúrgico, o implante deve ser instalado com o mínimo de trauma devendo ser alcançada uma suficiente estabilidade primária2,6,19.

Na reabilitação oral com implantes dentários, por exemplo, o longo período de osseointegração é um fator desfavorável, onde vários meses são esperados entre a instalação dos implantes e a colocação da prótese, logo, reduzir o tempo de tratamento é de grande interesse para o profissional e para o paciente3.

Estudos prévios mostram que micromovimentos entre 30 µm e 90 µm podem provocar reparo ósseo, enquanto que deslocamentos acima de 150 µm podem levar a perda do implante1,22. Estudos mais recentes reforçam o conceito da direta relação da macrogeometria dos implantes, além das características biológicas locais como qualidade e quantidade óssea, com a estabilidade primária5,14,21.

A percepção clínica da estabilidade do implante está frequentemente relacionada com a sua resistência à capacidade de rotação durante a instalação do implante11 ou aplicação do torque de remoção25. A estabilidade primária dos implantes dentários depende do contato osso/implante e vários métodos têm sido utilizados para avaliar objetivamente a estabilidade desta interface8 no momento da instalação e durante o período de osseointegração. O periotest e a análise de frequência de ressonância (Osstell®)20 têm sido descritos como métodos úteis para avaliar a estabilidade primária de implantes endósseos12. Esses métodos também foram utilizados por fornecer informações valiosas sobre as mudanças favoráveis ou desfavoráveis na interface osso/implante após a exposição do implante16 e no reparo ósseo durante a osseointegração13.

O presente estudo tem por objetivo avaliar o torque de inserção de implantes dentários após instalação em mandíbulas de ovelhas, submetidas a três diferentes tipos de instrumentação cirúrgica.

Uzeda MJ, Ascoli FO, Bezerra F, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD

instrumentação: subinstrumentação - obtendo-se a média de 125,62 N no torque de inserção; instrumentação normal – com a média aritmética do torque de inserção de 106,4 N; e por fim, a sobreinstrumentação - com torque de inserção médio de 66,9 N. Os resultados, portanto, mostraram que todos os grupos apresentaram altos valores para o torque de inserção, mesmo no grupo de sobreinstrumentação (Tabela 1).

Na análise estatística verificamos que os dados obtidos passaram pelo teste de normalidade Kolmogolov–Smirnov (KS), sendo posteriormente submetidos à análise paramétrica ANOVA, com pós-teste de Tukey (se p < 0,05).

DISCUSSÃO

A exigência mercadológica no que tange a ativação dos implantes dentários num prazo inferior ao preconizado protocolarmente é cada vez maior, exigindo dos profissionais e pesquisadores envolvidos nessa atividade os maiores esforços na busca pela excelência de resultados que permitam a tão pretendida ativação imediata dos implantes instalados, tanto em alvéolos frescos, após extrações dentárias, quanto em alvéolos preparados cirurgicamente. Convencionalmente para aplicação da carga sobre os implantes, recomenda-se aguardar cerca de 4 a 6 meses até cumprir-se o período de reparação tecidual e sua conseqüente osseointegração sem complicações15.

Não obstante ao sucesso dessa abordagem, a redução no tempo de tratamento com o conseqüente aumento na qualidade de vida torna-se aspecto bastante relevante a ser considerado quando na proposição do tratamento, pois, o tratamento estendido traduz-se num grande inconveniente para pacientes com especiais necessidades na reposição dos elementos dentários perdidos, como os de regiões de aspecto estético relevante1,21. Os implantes imediatos, portanto, vêm proporcionar essa pretendida redução do período de tratamento. Porém, acreditamos que a estabilidade primária

Os implantes usados neste estudo são implantes cilíndricos de hexágono interno, com conicidade na sua porção apical e possuem três tipos de rosca em seu corpo (rosca externa, rosca interna e microrroscas na porção cervical) com perfil de corte quadrado22. Foram instalados com auxílio de contra-ângulo acoplado ao micromotor elétrico cirúrgico com velocidade de 14rpm limitado a 50 N de torque (Driller, BPM – 600 plus), sendo a inserção de cada implante complementada com um torquímetro digital modelo BG1 (Mark 10, Copiague, NY, Estados Unidos) também utilizado para aferição dos torques finais de inserção por meio de display digital (Figura 2).

Após a instalação dos 3 implantes e a colocação dos parafusos de cobertura o plano muscular e o plano subcutâneo foram suturados individualmente com pontos simples e interrompidos com fio Vicryl 3.0, e a pele com pontos simples e interrompidos com fio monofilamentado de Nylon 5.0 (Johnson & Johnson).

rESUlTADOS

Neste estudo avaliou-se o torque de inserção de implantes instalados em mandíbulas de ovelhas sob três tipos de

30


Figura 2 - A) Ponta do torquímetro digital utilizado para inserção final e aferição do torque de inserção; B) Aspecto final dos implantes instalados após aferição com torquímetro digital.


Figura 1 - A) implante Unitite® (4 X 10 mm) montado em contra-ângulo; B) Fresas: lança, 2 mm, piloto 2,0/3,0 mm e especial Unitite®; C) Perfuração com a fresa especial; D) instalação do implante

Ovelha

Instrumentação

Sub Normal Sobre

1 132,9 N 115,2 N 77,9 N

2 138,6 N 109,4 N 54,4 N

3 110 N 103 N 78,3 N

4 125,6 N 106,4 N 66,9 N

5 121 N 98 N 57 N

Média (± sd) 125,62 (11,032)a 106,4 (6,4915)b 66,9 (11,239)c

Tabela 1 - Valores dos torques de inserção nos três tipos de instrumentação. a # b (p < 0,05); a # c (p < 0,001); b # c (0,001), Análise de variância, Teste de Tukey (p < 0,05 é significante).

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artigo original

Uzeda MJ, Ascoli FO, Bezerra F, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD

CONClUSÃO

O presente estudo nos permite afirmar que os implantes testados apresentam um alto torque de inserção, mesmo no grupo de sobreinstrumentação, com uma grande estabilidade primária o que nos faz acreditar que sua macrogeometria cilíndrica com conicidade apical e três tipos de rosca muito contribuem para tal. O modelo experimental foi satisfatório.

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conferida por esses implantes guarda diferenças significativas quando aferida em regiões ósseas com distintas densidades.

Alguns métodos não invasivos têm sido utilizados para avaliar a estabilidade primária de implantes dentários como a análise de frequência de ressonância (Osstel®), Periotest® e torque de inserção14. Entretanto, modelos in vivo para avaliação da estabilidade primária de implantes são variáveis e, muitas vezes imprecisos. Têm se utilizado osso de fêmur ou tíbia de boi, fêmur ou tíbias de cães, fêmur ou tíbia de coelhos, crista ilíaca de cadáveres frescos e modelos à base de polímeros5,7,27-28, contudo, com baixa semelhança com o local comum de instalação, como é o caso das mandíbulas de ovelhas utilizadas neste estudo.

Buscando uma maior previsibilidade e um menor tempo de tratamento, pesquisas sobre carga imediata e estabilidade primária vêm sendo desenvolvidas por diversos autores, e mostram que a relação entre a reabsorção e a formação óssea nos primeiros períodos após a inserção dos implantes, exige uma alta estabilidade primária e um ambiente biomecânico favorável. Devemos considerar que o macrogeometria do implante exerce importante influência sobre as micromovimentações quando no protocolo de carga imediata, contribuindo sobremaneira para o resultado do tratamento. Os implantes envolvidos nesta pesquisa são implantes projetados para a obtenção de uma melhor estabilidade primária pela distribuição das suas roscas externas, internas e microrroscas cervicais.

Autores afirmam que a simples inclusão de roscas em implantes lisos ou a inclusão de maior quantidade de roscas nos implantes aumenta a interface osso/implante pelo aumento da área de contato, proporcionando assim uma tendência a diminuição das micromovimentações acima de 90 µm21. O formato das roscas é outro fator a ser considerado além da sua quantidade, pois a este, está relacionado o contato inicial com o osso e a dissipação das forças. A forma dos implantes também deve ser considerada, pois vem sendo demonstrado que pequenas mudanças macrogeométricas podem determinar um aumento da estabilidade inicial possibilitando assim a determinados implantes serem instalados em áreas de menor densidade óssea4-5,9-10,15,17,23-24,26. Acreditamos que tanto a característica autorrosqueante com conicidade na porção apical dos implantes utilizados nessa pesquisa, quanto a presença dos três tipos de rosca com perfil de corte quadrado com alto poder de compressão, permitem uma maior estabilidade inicial. Entendemos, portanto, que os altos valores de torque de inserção obtidos, estejam diretamente relacionados à macrogeometria desses implantes.

O modelo experimental in vivo foi mandíbula de ovelha por entendermos que tais animais guardam uma significativa similaridade entre os principais atributos de seu tecido ósseo comparado ao humano18, além de nos proporcionarem a possibilidade de testarmos um maior número de implantes com menor morbidade, porém, a característica da densidade do corpo da mandíbula da ovelha pode ter influenciado nos altos valores.

Neste estudo, mostrou-se que mesmo em sítios sobreinstrumentados, os valores dos torques de inserção foram comparáveis aos encontrados em implantes imediatos instalados em mandíbulas humanas com alta densidade óssea.


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33

artigo original


AbstrActStainless steel is one of the main materials used in the manufacture of surgical instruments through the combination of mechanical properties and high corrosion resistance. Despite presenting a corrosion resistance superior to most metals in very aggressive media stainless steels can suffer some type of corrosion, may somehow undermine their durability or appearance. This paper presents features and results of tests on a shear of titanium plates with purpose of evaluating the corrosion resistance of stainless steel M340. The main objective of this study is to determine the resistance to autoclaving, corrosion and thermal exposure of the surgical instruments (shear titanium plates) made of stainless steel.

Key words: Dental implants. Surgical instruments. Stainless steel.

ResumoO aço inoxidável é um dos principais materiais empregados na fabricação de instrumentais cirúrgicos devido à combinação de propriedades mecânicas adequadas e elevada resistência à corrosão. Apesar de apresentar uma resistência à corrosão superior à maioria dos metais, em meios muito agressivos os aços inoxidáveis podem sofrer algum tipo de corrosão, podendo prejudicar de alguma forma sua durabilidade ou aparência. Este trabalho apresenta características e resultados de ensaios realizados em um cisalhador de placas de titânio com propósito de avaliar a resistência à corrosão do aço inoxidável M340. O objetivo principal deste estudo é determinar as resistências à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica dos instrumentais cirúrgicos (cisalhador de placas de titânio) fabricadas em aço inoxidável.

Palavras-chave: Implantes dentários. Instrumentos cirúrgicos. Aço inoxidável.

Ricardo Luiz CiUCCiO1

Determination of resistance to autoclaving, corrosion and thermal exposure of a titanium plate shear - a case study

Determinação das resistências à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica de um cisalhador de placas de titânio – estudo de caso

1. Graduado em Engenharia Mecânica. Coordenador de Engenharia, SiN – Sistema de implante, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Ricardo Luiz CiuccioRua Soldado Antônio Martins de Oliveira, 82Ponte Grande – Guarulhos07031-010 – São Paulo – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 09/02/2011Aceito: 04/04/2011

À medida que aumenta o teor de cromo no aço, ele passa de metal de grande corrosibilidade a um metal quase indestrutível pela corrosão em atmosfera industrial.

A Figura 2 mostra o mesmo fenômeno ocorrendo em temperaturas elevadas, mas o teor de cromo apresenta-se ser maior para que o aço adquira resistência ao calor.

No caso da resistência a corrosão, o cromo já atua efetivamente a partir de 10%, mas para a resistência ao calor, é necessário que sua quantidade ultrapasse 20%.

Em segundo lugar, vem o níquel, que em teores acima de 6 a 7% melhora a resistência à corrosão pelo ataque de soluções neutras de cloretos, bem como, as propriedades mecânicas. Os melhores aços inoxidáveis são os que contêm simultaneamente cromo e níquel.

Os elementos a seguir podem estar eventualmente presentes nos aços inoxidáveis:

• Molibdênio: melhora a resistência à corrosão nos ácidos sulfúrica e sulforosa a altas temperaturas, em soluções neutras de cloretos e na água do mar.

• Cobre: melhora a resistência à corrosão entre certos reagentes, como o ácido sulfúrico.


INTrODUÇÃO

Os aços inoxidáveis têm sido amplamente empregados como instrumentais cirúrgicos por meio século. Durante muito tempo o 440C foi o aço mais popular para a fabricação destes instrumentais cirúrgicos. Todavia, problemas relativos à corrosão localizada tais como pite, corrosão por fresta e fissuração por corrosão sob tensão foram observados em instrumentais cirúrgicos deste aço5-6. Para controlar tal corrosão, um importante esforço de desenvolvimento foi realizado entre o fornecedor e a empresa.

Apesar de apresentar uma resistência à corrosão superior à maioria dos metais, em meios muito agressivos os aços inoxidáveis podem sofrer algum tipo de corrosão, podendo prejudicar de alguma forma sua durabilidade ou aparência. Assim é fundamental especificar o tipo adequado do aço inoxidável considerando a composição química e acabamento mecânico, para aproveitar ao máximo as propriedades inerentes a estes matérias. Uma limpeza apropriada e manutenção de rotina são também essenciais para preservar a beleza e funcionalidade dos instrumentais cirúrgicos.

O cisalhador de placas de titânio é importante instrumental cirúrgico que têm a função de cisalhar as placa de titânio (cortar no formato desejado) para posterior inserção.

A corrosão atmosférica dos aços inoxidáveis quando avaliada pela inspeção visual geralmente não apresenta sinais de agressividade acentuada, o que está em acordo com a alta resistência à corrosão destes materiais. A corrosão ocorre principalmente devido aos poluentes atmosféricos que associados a outros fatores provocam o decréscimo da resistência à corrosão dos mesmos. Existe uma maior tendência para o aparecimento da corrosão por pites ou localizada em detrimento da corrosão generalizada nos aços inoxidáveis4.

Os objetivos desta pesquisa são determinar as resistências à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica dos instrumentais cirúrgicos (cisalhador de placas de titânio) fabricadas em aço inoxidáveis M340.

AÇOS rESISTENTES À COrrOSÃOOs aços adquirem passividade quando ligados a certos metais,

entre os quais se destacam o cromo e o níquel, que compõem os chamados aços inoxidáveis que se caracterizam por resistir à corrosão atmosférica, embora possa resistir à ação de outros meios gasosos ou líquidos.

O cromo é o elemento de liga mais importante, pois é o mais eficiente contra a corrosão quando empregado em teores acima de 10%, conforme Figura 1.


Figura 1 - Passividade dos aços-cromo expostos durante 10 anos a uma atmosfera industrial3.

Figura 2 - Efeito do cromo na resistência da corrosão em altas temperaturas3.

rESUlTADOS

Os ensaios de resistência à esterilização em autoclave, resistência à corrosão em água em ebulição e resistência à corrosão em sulfato de cobre, indicam que a superfície alcançou um estado passivo e como um meio de eliminação dos contaminantes químicos e de ferro livre. A Figura 4 mostra a amostra após o ensaio.

O ensaio de resistência à corrosão em água em ebulição é aplicável aos materiais endurecidos por precipitação, austeníticos e martensíticos para detectar imperfeições de superfície (trincas e microfissurações). A Figura 5 mostra que não houve anomalias na amostra.

O ensaio de resistência à corrosão em sulfato de cobre detecta formação de carboneto a partir do carbono. O ensaio é utilizado em materiais austeníticos para detectar a redução do teor de cromo no contorno de grão causado por tratamento térmico ou conformação a frio inadequada. A Figura 6 mostra as características após o ensaio.

• Tântalo, nióbio e titânio: evitam o fenômeno de corrosão intergranular dos aços inoxidáveis cromo-níquel.

• Silício: melhora a resistência à oxidação em temperaturas elevadas.

MATErIAl E MÉTODOS

Os ensaios de resistência à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica foram realizados de acordo com a norma NBR ISO 13402/972. Os critérios de aceitação considerados foram os especificados na norma NBR 13851/971. O objetivo destes métodos de ensaio é fornecer metodologias e meios de avaliação consistentes tanto para produtores quanto para usuários. Foram analisados três cisalhadores de placas de titânio, identificados como P0702801-CP, conforme Figura 3.

A designação inox M340 é o nome que o fornecedor de aço inoxidável utiliza para codificar seu produto, esse tem características semelhantes ao aço inox 420B, que é um aço-cromo martensítico utilizado principalmente em instrumentos cirúrgicos e dentários, peças de máquinas,

moldes para plástico e indústria de vidro.Na Tabela 1, é apresentada a composição química do

aço inoxidável M340.O endurecimento desse tipo de aço se dá por têmpera

onde o mesmo é aquecido lentamente até 980 °C – 1040 °C, e depois, no caso de peças pequenas é resfriado bruscamente através de ar, sendo necessário o processo de revenimento imediatamente após o tratamento de têmpera, para evitar a ocorrência de trincas térmicas.

35

artigo original


Ciuccio RL

Figura 3 - Cisalhador de placa de titânio.

Figura 4 - Aspecto superficial após ensaio de resistência à esterilização em autoclave.

Figura 5 - Aspecto superficial após ensaio de resistência à corrosão em água em ebulição.

LiMiTES MÁXiMOS DE COMPOSiÇÃO %

C Si Mn Cr Mo V +N

0,54 0,45 0,40 17,30 1,10 0,10 0,4413

Tabela 1 - Composição química do aço inoxidável M340.

significativa a possibilidade de ocorrência de machas e corrosão. Isto mostra que o processo de fabricação do cisalhador de placas de titânio está atendendo o critério de aceitação das normas NBR ISO 13402/972 e NBR 13851/971.

Os parâmetros utilizados no tratamento térmico mostram-se eficazes dentro do processo de fabricação do cisalhador de placas de titânio, porque não foram apresentada formação de carbonetos na superfície do cisalhador de placas de titânio.

Os ensaios realizados mostraram que superfície alcançou um estado passivo e como um meio de eliminação dos contaminantes químicos e de ferro livre, isso comprova que o processo de passivação dos instrumentais cirúrgicos é eficiente.

CONClUSÃO

Dentro da metodologia empregada neste estudo e com base na análise dos dados é possível concluir que as fresas odontológicas foram aprovadas conforme a norma NBR ISO 13851/97.

Os ensaios de corrosão servem como indicadores de processo de seleção do material adequado pelos fabricantes e de cuidados adequados pelos usuários.

A geometria e processos de fabricação específicos influenciam nos resultados de ensaios de corrosão.

AGrADECIMENTOS

O autor agradece ao CCDM – Centro de Caracterizações e Desenvolvimento de Materiais pelos ensaios realizados, ao INEPO – Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicos e a SIN – Sistema de Implante por terem fornecido as amostras, as instalações e equipamentos necessários à realização deste trabalho.

rEFErÊNCIAS

1. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 13851:1997 - instrumentais cirúrgico e odontológico - resistência à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica - requisitos gerais. Rio de Janeiro: A Associação; 1997.

2. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 13402:1997 - instrumentais cirúrgico e odontológico – determinação da resistência à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica. Rio de Janeiro: A Associação; 1997.

3. Gentil V. Corrosão. 5th ed. Rio de Janeiro: LTC, 2007.


O tratamento térmico tem um importante efeito na resistência à corrosão no aço inoxidável martensítico. O tratamento térmico inadequado pode resultar em formação de carboneto em materiais martensítico. Tratamento térmico adequado resulta na dissolução de carbono livre dentro da estrutura martensítico. A Figura 7 mostra que não houve a formação de carbonetos na sua estrutura.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos são relacionados à resistência à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica de instrumental cirúrgico, não apresentando corrosão em sua estrutura. O limite da resistência à corrosão de um determinado aço inoxidável depende dos seus elementos constituintes o que significa que cada aço tem resposta ligeiramente diferente quando exposto a um ambiente corrosivo.

A seleção muito cuidadosa do tipo de aço inoxidável, bem detalhado e com bom acabamento pode reduzir de forma


Figura 7 - Aspecto superficial após ensaio de resistência à exposição térmica.

Figura 6 - Aspecto superficial após ensaio de resistência à corrosão em sulfato de cobre.

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artigo original


4. Japan Stainless Steel Association, Nickel Development Institute. Successful use of stainless steel building materials. Tokyo: The Association; 1998.

5. Syrett BC, Acharya A, editors. Corrosion and degradation of implant materials. Philadelphia: ASTM; 1979.

6. Williams DF. Corrosion of implant materials. Ann Rev Mater Sci. 1976;6:237-66.

Ciuccio RL

AbstrActThe purpose of this study is to evaluate the influence of platform-switching configuration on the strain in periimplant bone and on the stress in the abutment screw. CT-based finite element models comprising an upper central incisor socket, a 13-mm implant with 4,5 mm of shoulder diameter and abutments of 4.5, 4.0 and 3.5 mm diameter were constructed. The abutments de 4.0 and 3.5 mm diameter represent the horizontal mismatch of 0.5 and 1.0 mm (platform-switching), respectively. 100 N magnitude load was applied over the abutments. A better strain distribution in periimplant marginal bone was encountered in platform-switching designs. On the other hand, a higher stress concentration could be found in the abutment screw.

Key words: Dental implants. Biomechanics. Osseointegration.

ResumoO objetivo deste trabalho é avaliar a influencia do platform-switching nas deformações do osso peri-implantar e nas tensões do parafuso passante de implantes em áreas estéticas. Modelos em elementos finitos de um alvéolo de extração de um incisivo central superior, de um implante com 13 mm de comprimento por 4,5 de plataforma e de abutments com 4,5, 4,0 e 3,5 mm foram construídos. Os abutments de 4,0 e 3,5 mm acarretaram uma desadaptação horizontal de 0,5 e 1,0 mm (platform-switching), respectivamente. Um carregamento de 100 N foi aplicado sobre os abutments. Uma melhor distribuição de deformações no osso marginal peri-implantar são encontradas nos designes em platform-switching. Por outro lado, uma maior concentração de tensões no parafuso da prótese deve ser esperada para esta configuração.

Palavras-chave: Implantes dentários. Biomecânica. Osseointegração.

1. Doutor em Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.2. Pós-Graduado em Periodontia. Membro do Departamento de implantodontia, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.3. MOBiLAB, Health Care and Chemistry Department, Kempen University College, Geel, Bélgica.4. Division of Biomechanics and Engineering Design (BMGO), Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Bélgica.5. Leuven Medical Technology Centre (L-MTC) and Division of Biomechanics and Engineering Design (BMGO), Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Bélgica.

Endereço para correspondência:Roberto Sales e PessoaRua Olegário Maciel, 818 – 1º. andar38400-084 – Uberlândia – Minas Gerais – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 12/01/2011Aceito: 14/03/2011


Roberto Sales e PESSOA1, Fábio BEZERRA2, Luiza MURARU3, Jos Vander SLOTEN4, Siegfried V. N. JAECQUES5

Influence of platform-switching on the biomechanical environment of implant in esthetical zones – a 3D finite element analysis

Influência do platform-switching no ambiente biomecânico de implantes em áreas estéticas – análise 3D em elementos finitos

autores observaram que muitos implantes restaurados com a técnica do platform-switching exibiram redução ou mesmo nenhuma perda óssea marginal. Na mesma linha, Guirado e colaboradores reportaram uma perda óssea média de 0,7 mm para um novo designe de implante que incorporava o conceito do platform-switching3. Também Capiello e colaboradores5 em um estudo prospectivo, mostraram uma perda óssea significativamente menor para implantes com platform-switching (média 0,95 ± 0,32 mm), quando comparados com implantes restaurados com abutments do mesmo diâmetro que o implante (média 1,67 ± 0,37 mm), 12 meses após a carga funcional. Como consequência, platform-switching tem sido indicado como uma forma de tratamento que proporciona a manutenção dos tecidos peri-implantares moles e duros, não apenas para os implantes osseointegrados, mas também para implantes nos protocolos imediato e com carga imediata3-5.

Além disso, uma motivação biomecânica para a utilização de um abutment de menor diâmetro em implantes osseointegrados foi proposta por Maeda e colaboradores18. Os autores concluíram, a partir de uma análise em elementos finitos (AEF), que a configuração em platform-switching transfere a concentração de tensões para parte mais interna do implante, mais distante da borda, e longe do osso peri-implantar marginal, desta forma reduzindo seu efeito na reabsorção óssea cervical. Entretanto esta análise foi baseada em um modelo em elementos finitos muito simplificado. Os próprios autores sugeriram que outras AEF ainda seriam necessárias para avaliar as consequências do platform-switching no ambiente biomecânico de implantes osseointegrados18. Além disso, o efeito do platform-switching com diferentes tamanhos de desadaptações horizontais ainda não foi avaliado.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a influencia do platform-switching com diferentes tamanhos de desadaptações nas deformações ósseas peri-implantares e nas tensões do parafuso passante de implantes osseointegrados em áreas estéticas.

MATErIAl E MÉTODOS

O modelo 3D sólido do alvéolo de extração de um incisivo central superior foi reconstruído a partir dos tons de cinza de uma tomografia computadorizada (TC), por meio de um programa de processamento de imagens (Mimics 9.11, Materialise, Haasrode, Bélgica). As imagens da TC foram adquiridas de uma peça anatômica, emprestada do departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP, Brasil), utilizando um tomógrafo Picker UltraZ CT (Picker International Inc., Cleveland, OH, Estados Unidos). Os dados consistiam de cortes contíguos em relação ao eixo Z e tinha um tamanho de voxel de 0,391 x 0,391 x 1,000 mm.

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artigo original


INTrODUÇÃO

A reposição dos dentes perdidos por implantes se tornou um tratamento previsível. Consequentemente, a medida que a osseointegração é mais frequentemente alcançada, uma ênfase maior tem sido dada aos resultados estéticos da terapia com implantes6,8. Para se obter uma prótese implanto-suportada em harmonia e simetria com a forma da coroa do dente natural adjacente, assim como com o dente contra-lateral, a posição da margem da mucosa peri-implantar na vestibular da coroa implanto-suportada é essencial. Ela ditará o comprimento da coroa clínica e a forma cervical da coroa. Além disso, o grau de preenchimento da papila interdental é de interesse particular, à medida que sua localização e estabilidade é outro importante critério de determinação dos resultados estéticos do tratamento por implantes8. Por outro lado, o nível do osso de suporte constitui a base para os tecidos moles supra-cristais. Consequentemente, perdas ósseas peri-implantares podem influenciar negativamente a topografia dos tecidos moles, levando à recessão ou ausência de papila1,27. Desta forma, a remodelação óssea cervical após a exposição do implante na cavidade bucal tem recebido crescente atenção.

Muitos estudos têm sido realizados para explicar as mudanças na altura do osso da crista. Alguns autores têm atribuído à perda óssea à formação da distância biológica ao redor dos implantes2,11. Outros autores tem demonstrado que a desadaptação de implantes de 2 estágios (gap do abutment) está associado à contaminação bacteriana que determina a formação de um infiltrado crônico inflamatório e, consequentemente, de uma reabsorção óssea peri-implantar cervical11-13,16. Além disso, aspectos biomecânicos tem da reabsorção óssea marginal tem sido investigados7,21,25,28-29. Em um experimento em tíbias de coelho, provou-se que a concentração de tensões e deformações, causadas por um carregamento dinâmico, são capazes de induzir perda óssea cervical em implantes com a osseointegração estabelecida, sem a presença de biofilme bucal7. Desta forma, algumas características do designe do implante no modulo da crista são reconhecidas por influenciar a remodelação óssea peri-implantar22,26.

Considerando a importância da preservação altura da crista óssea para o resultado estético final do tratamento por implantes, o uso de um componente protético de diâmetro menor que o diâmetro da plataforma do implante foi introduzido na prática clínica, como forma de reduzir ou eliminar a perda óssea peri-implantar9,17. A hipótese de Lazzara e Porter3 como plausibilidade biológica para o chamado conceito do “platform-switching” é que uma reposicionamento horizontal da borda do abutment para mais distante do osso marginal poderia expor mais superfície de implante ao qual o tecido conjuntivo poderia aderir e aumentar a distância do gap do abutment e a crista óssea, levando as células do infiltrado inflamatório para uma posição mais distante do osso, o que resultaria em uma diminuição da reabsorção óssea. Os

Pessoa RS e, Bezerra F, Muraru L, Sloten JV, Jaecques SVN

para os materiais usados no presente estudo podem ser encontrados na Tabela 110.

Elementos de contato friccional foram utilizados para similar a interface entre os componentes do sistema do implante em contato, com um coeficiente de fricção µ de 0.520. Em interfaces de contato friccional, pequenos deslocamentos sem interpenetrações são permitidos entre os componentes dos modelos, promovendo uma representação mais realística da situação dentro da conexão protética20.

Uma força de 100 N foi aplicada no topo do componente, na região central, e em direção palato-bucal, com 45 graus de inclinação em relação ao eixo longitudinal do implante. Os modelos tiveram seu deslocamento limitado em todas as direções nos nós das bordas mesial e distal do modelo do osso.

Um total de 3 modelos foram preparados. A análise e o pós-processamento foram realizados por meio do programa de elementos finitos MSC.MARC/Mentat 2005r3 (MSC.Software, Gouda, Holanda). Dados para o pico de deformação equivalente (EQVStrain), para as tensões equivalentes no parafuso passante (EQVStress) e para o gap do abutment foram calculados.

rESUlTADOS

A Tabela 2 apresenta os dados para o pico de EQVStrain no osso, pico de EQVStress no parafuso passante e gap do abutment para as 3 relações entre abutment e implante (P-S 1 mm, P-S 0,5 mm e CC).

O modelo sólido em CAD (computer-aided design) de um implante cônico hexágono externo de 13 mm, com plataforma de 4,5 mm, abutment de 3,5, 4,0 e 4,5 mm e parafuso do abutment, foram fornecidos pelo fabricante (SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil). As configurações com abutments de 3,5 e 4,0 mm formam o platform-switching com 1,0 (P-S 1 mm) e 0,5 mm (P-S 0,5 mm) de desadaptação, respectivamente. O abutment de 4,5 mm coincide com o diâmetro do implante, configuração convencional (CC).

As dimensões do implante foram selecionadas para serem compatíveis em tamanho com a área de implantação. Os componentes protéticos possuíam 10 mm de altura em relação à plataforma do implante. O modelo do implante foi importado ao programa Mimics (Materialise, Haasrode, Bélgica) e posicionado 1 mm abaixo da crista óssea alveolar, em uma posição central e direção palatal24.

Após a colocação do implante no posicionamento correto, os componentes e parafusos foram alinhados ao implante. As roscas do parafuso foram editadas para que coincidissem perfeitamente às roscas internas do implante, com o objetivo de melhorar o contato nesta região. Não foram realizadas simplificações relativas à condição espiral das roscas. A perfuração de inserção do implante foi obtida por subtração com a ferramenta Boolean subtraction.

Osso, implante, abutment e parafuso forma malhados em separado no MSC.Patran 2005r2 (MSC.Software, Gouda, Holanda) (Figura 1). O tamanho dos menores elementos utilizados nas malhas tetraédricas resultantes era em torno de 50 µm. Os diferentes níveis de refinamento da malha foram utilizados para reconhecimento de detalhes dos designs (i.e. roscas). O número total de elementos e nós nos modelos eram em média 250.000 e 40.000, respectivamente.

Propriedades elásticas da malha do osso foram atribuídas baseadas nos valores dos tons de cinza das imagens da TC15,23. Por meio deste procedimento, elementos contidos nas trabéculas ósseas e medula podem ser discriminados. Os valores do módulo de elasticidade e coeficiente de Poisson

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Figura 1 - Malha de elementos finitos do implante, parafuso e componentes protéticos.

Propriedades Materiais

Titânio Osso Cortical Osso Medular

Modulo de Elasticidade (E) – [MPa] 110000 13700 1370

Coeficiente de Poisson (ν) – [-] 0,33 0,30 0,30

DesignEQVStrain no osso

(με)EQVStress no parafuso

(MPa)Gap(μm)

3,5 mm(P-S 1,0 mm)

2.202,0 364,5 19,0

4,0 mm(P-S 0,5 mm)

3.079,7 324,3 16,8

4,5 mm(CC)

3.925,8 324,3 15,3

Tabela 1 - Propriedades mecânicas do osso, implante e componentes.

Tabela 2 - Resultados para o pico de deformação equivalente

(EQVStrain), para as tensões equivalentes no parafuso

passante (EQVStress) e gap do abutment, para todos os modelos

simulados.

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artigo original


Por outro lado, como demonstrado na Figura 4, a concentração de EQVStress no parafuso passante é maior para as configurações em platform-switching, quando comparada com a configuração CC.

DISCUSSÃO

O presente estudo focou nos efeitos biomecânicos de uma desadaptação horizontal entre a interface abutment/implante, comumente denominada platform-switching. Foi observado que a configuração em platform-switching é capaz de diminuir a concentração de deformações no osso marginal de implantes osseointegrados. Por outro lado, os níveis de tensão no parafuso passante da prótese aumentam a medida que o diâmetro do abutment diminui.

O presente estudo evidenciou maiores concentrações de tensões na região de encaixe para o abutment com 3,5 mm de diâmetro (P-S 1,0 mm). Este aumento pode ser explicado pela redução da área de superfície para a transmissão da força nos abutments mais estreitos da configuração em platform-switching. Ao contrário, um abument mais largo resulta em uma maior área para a dispersão da carga e desta forma em menores concentrações de tensão. No mesmo sentido, em um estudo in vitro, foram encontradas maiores quantidades de deformações na cervical de implantes com conexões externas, quando comparados às conexões internais19. Os autores argumentaram que estas diferenças podem ser explicadas pela diferença de área de superfície entre as conexões. Comparando diferentes designes de implantes por elementos finitos, estes autores demonstraram que a redução do diâmetro do implante aumenta as tensões no osso ao redor devido à redução das áreas de contato osso-implante14.

Por outro lado, como a distância para a transmissão das tensões do contato abutment/implante para a borda do implante é maior no platform-switching, magnitudes menores de tensão foram encontradas na superfície

As configurações em platform-switching proporcionaram uma diminuição do pico de deformação equivalente quando comparados com o abutment coincidente com a plataforma. Esta diminuição se acentua à medida que o desadaptação do platform-switching aumenta de 0,5 para 1,0 mm. Por outro lado, a tensão no parafuso passante e o gap do abutment nas configurações do platform-switching foram significantemente maiores que com o abutment coincidindo com a plataforma. Da mesma forma, quanto maior a desadaptação, maior a tensão no parafuso e gap.

A Figura 2 mostra a concentração de tensões na borda do implante para as diferentes relações implante/abutment (P-S 1 mm, P-S 0,5 mm e CC). Pode-se notar que a concentração de tensões na borda do implante é menor para a configuração P-S 1,0 mm, seguida por P-S 0,5 mm. A configuração CC apresentou a maior concentração de tensão na borda do implante.

Na Figura 3 fica demonstrada a distribuição de EQVStrain no osso. A concentração de deformações é maior para a configuração CC. A configuração P-S 1,0 mm foi a que concentrou menos deformações no osso peri-implantar cervical, e a configuração P-S 0,5 mm apresentou níveis de deformações intermediários.


Figura 2 - Transmissão da tensão do abutment para a superfície do implante para as diferentes relações de diâmetro implante/ abutment. O círculo evidencia a região de contato entre o abutment e o implante.

Figura 3 - Distribuição de distribuição de EQVStrain no osso. Notar menor concentração de deformações para a configuração P-S 1,0 mm..

Figura 4 - Distribuição de tensões nos parafusos passantes do abutment. Note a maior concentração de tensões para as configurações em platform-switching (P-S 1,0 mm e P-S 0,5 mm).

cervical externa dos implantes os abutments de 4,0 (P-S 0,5 mm) e 3,5 (P-S 1,0 mm). Consequentemente, os valores e distribuição das deformações no osso foram menores para os designes platform-switching, na presente AEF. Estes autores encontraram, a partir de uma AEF 3D de um modelo de implantes osseointegrado, uma energia de deformação maior no osso cortical para implantes com abutments com diâmetro coincidentes com o diâmetro do implante18.

O presente estudo encontrou uma maior concentração de tensões no parafuso passante das configurações em platform-switching, principalmente na P-S 1,0 mm. Da mesma forma, um maior gap foi observado para os designes em platform-switching. Quando uma carga é aplicada em um abutment no encaixe em hexágono externo, não há uma estabilização do abutment pela geometria da conexão20. O abutment nestes casos são estabilizados apenas pelo parafuso passante da prótese20,23. Desta forma, a carga lateral é resistida principalmente pelo parafuso do abutment. Apenas uma pequena quantidade da força é absorvida pela conexão. O presente estudo demonstrou que, com a diminuição do diâmetro do abutment, esta sobrecarga ao parafuso se intensifica. Esta sobrecarga no pode levar ao afrouxamento da prótese e, em alguns casos, até mesmo à fratura do parafuso.

O conceito do platform-switching, como introduzido por Lazzara e Porter18 baseado na hipótese de que um abutment mais estreito pode aumentar a distância entre a contaminação do gap e a crista óssea, desta forma reduzindo a reabsorção óssea. Entretanto, apesar de os efeitos dos aspectos biológicos (i.e. formação da distância biológica, contaminação bacteriana do gap) não poderem ser ignorados, apenas estes fatores não são suficientes para explicar a remodelação da crista óssea peri-implantar. Diferentes designers de módulo da crista foram comparados em um ensaio clínico randomizado, constatando uma maior perda óssea (1,32 ± 0,27 mm) para o grupo com platform-switching e módulo da crista liso. A menor perda óssea (0,18 ± 0,16 mm) foi encontrada para o grupo com abutment do mesmo diâmetro do implante e com módulo da crista com tratamento de superfície e micro-roscas26. Desta forma, o planejamento de um tratamento por implantes para atingir um resultado estético/funcional otimizado deve considerar todos os possíveis fatores que podem exercer influência na região do pescoço do implante, como a presença de roscas, tratamento de superfície, e o tipo de conexão protética11,23,26,29.

Por meio da presente AEF, foi possível progredir no entendimento dos efeitos biomecânicos relacionados ao platform-switching em uma conexão hexágono externo. Entretanto, os resultados do presente estudo devem ser interpretados com algum cuidado. Outros cenários do platform-switching, como diferentes diâmtros de implantes, diferentes tipos de conexão protética, diferentes números de implantes, podem também afetar o ambiente biomecânico de implantes e devem ser objeto de estudos futuros.

CONClUSÃO

Dentro das limitações da presente análise em elementos finitos, pode ser demonstrado que uma melhor distribuição de deformações no osso marginal peri-implantar são encontradas nos designes em platform-switching. Por outro lado, uma maior concentração de tensões no parafuso da prótese deve ser esperada para esta configuração.

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AbstrActTherapies with low power laser has been used as an adjuvant in dental practice, including dental implants, in view of its potential to accelerate the repair of peri-implant bone tissue beyond biomodulator inflammatory processes. However, it is necessary that the laser irradiation parameters are clarified in order to obtain the best results from this therapy. This study analyzed the protocols for irradiation of various dental implants companies for dental laser available in the market, combining these data with the literature review, seeking to clarify the professional variables of laser therapy and its clinical applicability. Although the protocols presented for dental implants are different, it was established that the laser is the most widely used laser and aluminum gallium arsenide (GaAlAs), with wavelengths ranging between 660 and 980 nm, there is a power range from 40 to 100 mw, the energy density or fluence biostimulator recommended for the peri-implant bone tissue de16 J is distributed in four of the points, and it is recommended that these applications are carried out every 48 hours starting postoperatively immediately and lasts for 30 days. Based on these data and literature, it was concluded that laser therapy shows benefits when combined with dental implants and that companies submit protocols of irradiation can be applied in clinical practice.

Key words: Dental implants. Laser therapy. Laser therapy, low-level.

ResumoTerapias com laser de baixa potência tem sido utilizadas como coadjuvante na prática odontológica, incluindo a implantodontia, tendo em vista o seu potencial de acelerar a reparação de tecido ósseo peri-implantar além de biomodular os processos inflamatórios. Entretanto, é necessário que os parâmetros de irradiação do laser sejam esclarecidos a fim de se obter os melhores resultados desta terapia. Este estudo analisou os protocolos de irradiação para implantodontia de diversas empresas de laser odontológico disponíveis no mercado, associando estes dados com a revisão da literatura, buscando esclarecer para o profissional as variáveis da terapia com laser e sua aplicabilidade clínica. Embora os protocolos apresentados para implantodontia sejam diferentes, foi possível constatar que o laser mais utilizado é o laser de arsenieto de gálio e alumínio (AsGaAl), com comprimento de onda variando entre 660 e 980 nm, existe uma variação de potência de 40 a 100 mw, a densidade de energia ou fluência recomendada para bioestimular o tecido ósseo peri-implantar é de16 J, distribuídos em 4 pontos de aplicação, e que o recomendado é que estas aplicações sejam realizadas a cada 48 horas, iniciando-se no pós-operatório imediato e perdurando por até 30 dias. Com base nestes dados e na literatura pesquisada, concluiu-se que a laserterapia apresenta benefícios quando associada à implantodontia e que as empresas apresentam protocolos de irradiação capazes de serem aplicados na prática clínica.

Palavras-chave: Implantes dentários. Terapia a laser. Terapia a laser de baixa intensidade.

1. Mestre em Engenharia Biomédica, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, Brasil.2. Mestre em Periodontia. Coordenador do Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Estácio de Sá – Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.3. Mestre em implantodontia. Professor do Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Estácio de Sá – Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.4. Doutor em implantodontia. Professor Responsável da Disciplina de implantodontia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. Professor do Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Estácio de Sá – Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Rogério de Lima RomeiroAv. Bernardino de Campos, 358Centro12600-200 – Lorena – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 14/02/2011Aceito: 30/03/2011


Tatiana Ribeiro FRiGGi1, Ricardo Marin RODRiGUES2, Pedro Carvalho FEiTOSA3, Rogério de Lima ROMEiRO4

Laser therapy applied to dental implants: a comparative analysis of different irradiation protocols

Laserterapia aplicada à implantodontia: análise comparativa entre diferentes protocolos de irradiação

O objetivo deste trabalho foi avaliar os parâmetros de irradiação de diferentes aparelhos emissores de laser e estabelecer um protocolo para ser aplicado na implantodontia, no que diz respeito à bioestimulação óssea.

MATErIAl E MÉTODOS

Para a realização deste estudo foram selecionadas no mercado, três empresas que produzem equipamentos de laser com aplicação clínica na odontologia, a fim de obter de cada uma delas o seu protocolo de aplicação de laser em implantodontia.

Destacam-se as empresas a seguir:- Clean Line Indústria e Comércio de Equipamentos Médico

e Odontológico Ltda.;- DMC Equipamentos Ltda.;- MMO Equipamentos Opto-Eletrônicos.Com base nos dados apresentados por cada empresa do

protocolo de irradiação para implantodontia, elaborou-se uma tabela contendo as informações pertinentes à:

- comprimento de onda do laser (nm);- frequência com que as sessões devem ser realizadas

(intervalo entre as aplicações);- potência do aparelho (mW);- dose de energia por ponto de aplicação (J);- fluência ou densidade de energia (J/cm²).Em seguida, esta tabela foi analisada.

rESUlTADOS

Os dados obtidos dos protocolos de irradiação em implantodontia foram associados na Tabela1, contendo os parâmetros de aplicação referentes para cada empresa de laser odontológico.

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artigo original


INTrODUÇÃO

Atualmente, a utilização do laser é considerada um dos maiores avanços tecnológicos para a medicina e odontologia, sendo empregado nas mais diversas áreas, desde diagnósticos a terapias10.

Terapias com laser de baixa intensidade, denominada de fotobiomodulação, são responsáveis por diferentes efeitos na modulação celular, incluindo aceleração na reparação de feridas, aumento da taxa de metabolismo celular e tratamento não-invasivo de numerosas patologias relacionadas à disfunção mitocondrial14.

Laser de baixa intensidade tem sido utilizado como agente físico em várias áreas das ciências médicas, como para reparo ósseo e tecidual22.

Terapias com laser têm demonstrado sua eficiência clínica e experimentalmente, no que diz respeito ao estímulo da reparação tecidual, tendo em vista sua capacidade de estimular e acelerar a cicatrização de tecidos como pele, ligamento, tendão, osso e cartilagem20.

Com comprimento de onda, potências e frequências diferentes, os lasers mostram diversas aplicabilidades na odontologia7, cujos efeitos são alívio da dor, estímulo da reparação tecidual, redução de edema e hiperemia nos processos inflamatórios12.

A aplicação dos diferentes tipos de lasers possibilitou uma grande alteração dos procedimentos médicos e odontológicos, proporcionando uma grande redução do tempo de duração das cirurgias, no tempo de recuperação dos pacientes, nas complicações pós-operatórias, na redução de edemas e, ainda promovendo a bioestimulação de tecidos moles e tecido ósseo, além de permitir maior controle das dores crônicas e dores pós operatórias25.

A fotobiomodulação tem mostrado resultados positivos em reparação de tecido duro, reduzindo a dor e diminuindo o período de reparação3 demonstrando um efeito biomodulador positivo no processo de cicatrização de defeitos ósseos17 através da formação de um tecido ósseo que apresenta maior vascularização e organização lamelar, sugerindo uma maior maturação24.

Em implantodontia, o laser de baixa intensidade tem sido muito utilizado para a estimulação de processos reparativos e pela sua ação analgésica e anti-inflamatória, além de acelerar o processo de osseointegração de implantes8.

A fotobiomodulação laser pode alcançar excelentes resultados no pós-operatório, tais como a redução da inflamação, da dor e na aceleração do período de cicatrização das feridas cirúrgicas. Desta forma, acredita-se que o laser é capaz de acelerar o processo de integração do titânio, devido a uma biomodulação positiva do processo de reparação do tecido ósseo periimplantar21.

A fim de se obter o efeito estimulador do laser de baixa potência em tecido ósseo e tornar viável a sua aplicação em implantodontia, devemos estabelecer um protocolo de irradiação capaz de tornar esta terapia uma coadjuvante na prática clínica.

Friggi TR, Rodrigues RM, Feitosa PC, Romeiro R de L

Tabela 1 - Associação dos parâmetros de irradiação das empresas de laser.

PARÂMETROS DE iRRADiAÇÃO

EMPRESASCOMPRiMENTO

DE ONDAPOTÊNCiA FLUÊNCiA DOSE DE ENERGiA FREQUÊNCiA

CLEAN LiNE 790 nm *** ***6 a 12 J/ponto

48 a 72 hs(30 dias)

DMC 790 a 980 nm 100 mW 90 a 120 J/cm²2,6 a 3,5J/ponto

1 a 2X/semana(30 dias)

MMO 780 nm 70 mW 70 J/cm² 3,8 J/ ponto

1ª semana24/48/72 h2ª semana

3X/sem3ª semana

2X/ sem ENERGiA

***Valores não fornecidos pela empresa.

implantes da região que não foi tratada com laserterapia, sendo removidos com menor resistência. Assim como houve incremento nos valores de inserção funcional15.

A laserterapia foi capaz de estimular a proliferação de células osteogênicas sobre titânio, sugerindo que o laser estimula a formação de tecido ósseo, favorecendo a osseointegração19.

O efeito biomodulador positivo da laserterapia também pode ser verificado22,24 com uma maturação evidenciada do tecido ósseo presente na região periimplantar, ou ainda na região de defeitos ósseos11,16.

A fim de se obter o efeito bioestimulador da laserterapia em implantodontia, é imprescindível o conhecimento adequado das propriedades da radiação laser, assim como entender os seus parâmetros como comprimento de onda, densidade de energia, densidade de potência, frequência das aplicações.

Alguns protocolos de irradiação vêm sendo definidos ao longo dos anos, sendo que cada empresa de equipamento de laser odontológico apresenta parâmetros diferentes em implantodontia. Desta forma, um conhecimento adequado permite ao profissional incorporar a laserterapia como rotina na prática clínica.

Ao analisar os protocolos de irradiação em implantodontia de diferentes empresas de laser a fim de esclarecer seus parâmetros, observa-se que os equipamentos emitem radiação com comprimento de onda de 780 a 980 nm.

O laser mais utilizado em estudos de bioestimulação óssea é o laser de AsGaAl com comprimento de onda de 830 nm , pois seu comprimento de onda é mais eficaz em tecidos mineralizados e em regiões mais profundas, o que foi demonstrado em estudos6,11,14,16,19,22-24 que apresentaram resultados positivos.

Entretanto, resultados positivos também foram obtidos com outros comprimentos de onda13 trabalhando com 680 nm, assim como os resultados que utilizou laser de 780 nm5, corroborado pelas pesquisas4 que afirmaram que o laser mais utilizado em regeneração de tecido ósseo é o laser de AsGaAl, com comprimento de onda compreendido entre 680 nm e 850 nm.

Para cada equipamento foi observado que o laser é emitido em potências distintas, de 70 a 100 mW, assim como os estudos22-23 que trabalharam com potências de 100 mW. Entretanto, muitos estudos omitem esta informação, tendo em vista que a potência é a quantidade de energia entregue a um tecido num determinado espaço de tempo.

Outro fator que parece estar determinado nos diversos estudos pesquisados, diz respeito à frequência das irradiações. As aplicações eram realizadas a cada 48 horas, ou seja, em dias alternados, iniciando-se imediatamente após a cirurgia6,5,16,22,24.

De acordo com os protocolos de irradiação das empresas de laser analisadas, esta frequência pode variar um pouco, desde aplicações realizadas em intervalos de tempo de 48 horas, duas ou três vezes por semana, além de variarem de acordo com o período decorrente do pós-operatório.

Além disso, os melhores resultados são obtidos nas fases iniciais do processo de neoformação óssea, sendo que

Os seguintes resultados foram obtidos a partir da elaboração da tabela comparativa:

- os comprimentos de onda mais utilizados encontram-se entre 780 e 980 nm;

- existe uma variação de potência entre os aparelhos de 70 a 100 mW;

- a densidade de energia ou fluência capaz de estimular a reparação óssea após a colocação de implantes varia de 60 a 120 J/cm²;

- com relação à dose de energia entregue nas sessões de laserterapia, varia entre 2, 6 a 12 J por ponto de aplicação;

- são indicadas aplicações em intervalos de tempo 24 horas, 48 a 72 horas, 2 e 3 vezes por semana;

- o tempo de tratamento sugerido nos protocolos é de 30 dias.

DISCUSSÃO

Sendo a remodelação um processo contínuo e capaz de substituir o osso antigo e danificado por tecido semelhante a sua estrutura original9, é importante o conhecimento do metabolismo ósseo, além da sua biomecânica18 a fim de estabelecer os mecanismos capazes de estimulá-lo.

Visando a estimulação do reparo ósseo, o laser apresenta propriedades diferenciadas capazes de acelerar este processo, tornando-se uma excelente opção de tratamento na odontologia10,12,25.

Entretanto, existe uma diversidade de protocolos de irradiação para bioestimulação da reparação tecidual16 tornando sua aplicabilidade inviável na prática clínica pelo cirurgião dentista, sendo necessário um maior entendimento dos seus parâmetros a fim de obter uma melhor utilização da laser na odontologia2,7,10.

Clínica e experimentalmente o laser utilizado como terapia tem demonstrado ser efetivo ao estimular tecido duro, reduzindo o seu período de cicatrização e apresentando um tecido mais organizado6,16,24.

Não apresentou resultado favorável quanto ao efeito biomodulador positivo do laser de baixa potência o estudo realizado por Riso e equipe23, com protocolo de irradiação com parâmetros semelhantes aos outros estudos, sendo que apenas tratou fraturas incompletas em tíbias na ausência de carga.

Em implantodontia a laserterapia ou fotobiomodulação tem demonstrado seus benefícios no processo de reparação óssea periimplantar, resultando em redução da sintomatologia pós-operatória no que diz respeito a dor, edema e inflamação, além de favorecer a osseointegração, promovendo um tecido ósseo mais compacto, organizado e de melhor qualidade21.

Resultados positivos em reparação óssea após cirurgia para colocação de implantes foram evidenciados1 em concordância com demais estudos5, onde o torque de remoção dos implantes que foram irradiados foi maior quando comparados aos

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artigo original

Friggi TR, Rodrigues RM, Feitosa PC, Romeiro R de L

Científica da Univap; VII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – EPG; 2007 Oct 18-19; São José dos Campos, SP.

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após duas semanas os efeitos estimulatórios do laser no tecido ósseo são minimizados. Sugerindo que as sessões de laserterapia devem ser realizadas de duas a quatro semanas após a colocação dos implantes.

Com doses de energia variando de 2,6 a 12 J/ponto de aplicação apresentadas nos protocolos de irradiação dos aparelhos de laser pesquisados, uma diversidade de estudos demonstra que doses de 4 J/ponto e um total de 4 pontos são capazes de bioestimular o tecido ósseo6,11,16.

É possível afirmar que a laserterapia apresenta efeito biomodulador positivo sobre tecido ósseo, com resultados bastante favoráveis quando associado à implantodontia, entretanto o profissional deve conhecer as propriedades e características do laser a fim de estabelecer um protocolo de irradiação capaz de ser aplicado como rotina na prática clínica.

CONClUSÃO

Após análise e verificação dos protocolos de aplicação do laser na implantodontia e da literatura pesquisada, pode-se chegar as seguintes conclusões:

- os lasers mais utilizados em odontologia com finalidades terapêuticas apresentam-se na região do espectro eletromagnético entre o vermelho e o infravermelho;

- os comprimentos de onda variam entre 660 a 980 nm;- existe uma variação de emissão de potência entre 40

e 100 mW;- as doses de energia variam de 2,6 a 12 J/ por ponto de

aplicação, sendo que 4 pontos de 4 J são capazes de bioestimular o tecido ósseo peri-implantar;

- as aplicações de laser devem ser realizadas a cada 48 horas, iniciando-se no pós-operatório imediato, e estendendo-se por 2 a 4 semanas;

- a fim de se obter o efeito biomodulador da laserterapia na implantodontia, é imprescindível o conhecimento adequado das propriedades e características do laser.

rEFErÊNCIAS

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AbstrActThe correct use of biosecurity’s procedures is fundamental to its effective control over infections at odontological clinics. The concept of biosecurity and it’s application has as main purpose to give professionals the correct tools to develop dental activities with a higher level of security, not only for themselves but as well as for the environment. Inside today’s dentistry, there are very complex procedures that expose professionals to employment risks like biological, physical, chemical and mechanical. The biological contamination is caused by fungus, bacteria and virus; physical is caused by sharp tools or used during procedures, not to mention radiation, noise and others; chemical contamination can happen by handling dental materials, most of them toxics; finally, mechanical risks are caused by inappropriate posture and repetitive body movements during work. These risks can be reduced or even eliminated with specific care and Biosecurity’s standards as means of prevention. This work’s objective is to orientate and prevent professionals from Implantology about possible infections that can occur in daily bases, especially with their patients.

Key words: Exposure to biological agents. Dental implants. Infection.

ResumoO correto emprego de procedimento de biossegurança é fundamental para o efetivo controle da infecção nos consultórios odontológicos. O conceito de biossegurança e sua respectiva aplicação têm como objetivo principal dotar os profissionais de ferramentas que visem desenvolver as atividades com grau de segurança adequado seja para o profissional de saúde, seja para o meio ambiente. Na odontologia atual, os procedimentos realizados são muitas vezes complexos e expõem os profissionais a riscos ocupacionais. Dentre estes podemos citar os riscos biológicos, físicos, químicos e mecânicos. Os biológicos, pela contaminação por fungos, bactérias e vírus; os físicos, pelo manuseio de instrumentos perfurocortantes, além do contato por radiações, ruídos e outros; os químicos, pela manipulação de materiais dentários, muitas vezes tóxicos; e finalmente os riscos mecânicos pelas posturas de trabalho inadequadas e movimentos repetitivos prolongados. Estes riscos podem ser reduzidos, senão eliminados, com cuidados específicos e aplicação de normas e rotina de biossegurança como meios de prevenção. O objetivo deste trabalho é orientar e prevenir os profissionais da Implantodontia, quanto aos riscos de infecção possíveis de ocorrer em sua rotina de trabalho e principalmente aos seus pacientes.

Palavras-chave: Exposição a agentes biológicos. Implantes dentários. Infecção.

Maria Claudia CHRiSTOVAM1, Rafael Andrade MOSCATiELLO2, Rafael Muglia MOSCATiELLO3, Vitoria Aparecida Muglia MOSCATiELLO4, Daldy Endo MARQUES5, Dalva Maria ROCHA6, Fátima Neves Faraco SCHWED7

Implantology infection control

Controle da infecção em implantodontia

1. Especialista em implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil. Especialista em Endodontia, Universidade Metodista, Rudge Ramos, SP, Brasil.2. Doutor em Ciências Radiológicas. Professor responsável pelo Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.3. Mestrando em Clínicas Odontológicas (implantodontia). Professor do Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.4. Doutora em Ciências Radiológicas, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.5. Especialista em implantodontia. Professor do Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.6. Mestre em Lasers. Professora do Curso de Especialização em implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.7. Doutora em Clínica integrada. Coordenadora do Programa de Mestrado de Odontologia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Maria Claudia ChristovamRua Ouvidor Portugal, 679Vila Monumento01551-000 – São Paulo – São Paulo - BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 02/02/2011Aceito: 05/04/2011

dos trabalhadores, e por fim, redução dos gastos com diagnóstico e tratamento de doenças imunopreveníveis. No Brasil, as doenças cuja proteção deve ser feita com o emprego de vacina para o profissional da área da saúde são: hepatites A e B, difteria, tétano, rubéola, sarampo, influenza e tuberculose28.

Ao contrário do que muitos possam pensar, o vírus da hepatite B é muito mais infectante e resistente que o vírus causador da AIDS, o HIV6.

Os cirurgiões-dentistas ocupam o primeiro lugar no coeficiente de acidentabilidade, o que pode ser explicado pela prática diária com materiais perfuro-cortantes26.

A vacinação contra hepatite B tem sido recomendada tanto para dentistas, como para auxiliares, técnicos de higiene dental e protesistas. Esta vacina deve ser aplicada em 3 doses e é recomendada a realização de sorologia (pesquisa de anticorpos anti-HBs) para comprovação de imunidade após o término do esquema vacinal16.

A hepatite C é considerada pela OMS a Doença do Terceiro Milênio, um problema de saúde pública mundial. É uma doença subclínica, pois 90% dos infectados a desconhece, e seu tratamento é sintomático; não existe vacina até o momento, tamanha sua complexidade imunológica. A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é por meio da prevenção da ocorrência do acidente1,14.

Em virtude de que nem todos os pacientes portadores de HIV, do vírus da hepatite B, ou outros patógenos importantes, possam ser identificados previamente à realização de um procedimento invasivo, é recomendado que todos os pacientes, indiscriminadamente, sejam considerados potencialmente contaminados e que, consequentemente, precauções padronizadas sejam utilizadas em todos procedimentos, com todos os pacientes16.

A inoculação percutânea acidental de agulhas contaminadas com o HIV está relacionada a baixíssimo risco de seroconversão. Encontra-se na ordem de 0,3%, com uma única inoculação parenteral. Este índice pode ser considerado baixo, ao ser comparado com o risco de seroconversão para a hepatite B, que pode chegar a 37% após acidente com agulha contaminada8.

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOSA higienização das mãos é considerada a mais simples e

importante medida na prevenção de infecções. É eficiente para a remoção dos micro-organismoss transitórios. O termo engloba 4 formas de descontaminação das mãos cuja escolha depende do objetivo ao qual se destinam: higienização, utilizando água e sabão; fricção antisséptica, pelo uso de soluções alcoólicas a 70%; higienização antisséptica, por meio do uso do sabão associado a um antisséptico; e antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório, utilizando escovas descartáveis impregnadas ou não com antisséptico. Embora ainda existam controvérsias sobre o antisséptico ideal, deve-se escolher um que atenda à legislação específica com comprovada ação microbicida, de ação rápida e com efeito residual. Os que melhor atendem a estes requisitos são as soluções iodóforas e a clorexidina28.


INTrODUÇÃO

O conceito de biossegurança e sua respectiva aplicação têm como objetivo principal dotar os profissionais e as instituições de ferramentas que visem desenvolver as atividades com grau de segurança adequado seja para o profissional de saúde, seja para o meio ambiente ou para a comunidade18.

A despeito do tremendo benefício dos implantes dentais, todos estes dispositivos utilizados na Implantodontia, apresentam um risco de infecção que representam uma causa da perda da osseointegração e de problemas de infecção do leito ósseo implantado, ou seja, abscesso endósseo ou osteomielite. O conceito recentemente prevalente é o de se adotar precauções universais (PU), também conhecidas como precauções padrão (PP), o que significa que tomaremos cuidados de biossegurança iguais com todos os pacientes, considerando que todos podem oferecer riscos de transmissão quer saibam ou não disto13.

Em toda atividade odontológica, tão importante quanto o aprimoramento técnico e científico é a conscientização dos riscos no que se refere à biossegurança25,27.

O objetivo deste trabalho é orientar e prevenir os profissionais da Implantodontia, quanto aos riscos de infecção possíveis de ocorrer em sua rotina de trabalho e principalmente aos seus pacientes.

rEvISÃO DE lITErATUrA

As precauções padrão, também chamadas básicas em algumas publicações no Brasil, constituem uma tentativa de reduzir os riscos de transmissão de micro-organismos de fontes conhecidas e desconhecidas, sendo designadas para o atendimento de todos os pacientes, independente do diagnóstico ou da condição infecciosa presumida28.

São consideradas medidas básicas no controle de infecção: a higienização das mãos, o uso dos equipamentos de proteção individual, as técnicas assépticas, os cuidados com instrumentos perfurocortantes e demais resíduos dos serviços de saúde, os cuidados no manuseio e transporte de artigos e roupas contaminados com secreções corpóreas, a limpeza e desinfecção de superfícies e o reprocessamento de artigos. Apesar de não aparecer no documento oficial dos CDC de 1996, quando foram apresentadas as Precauções Padrão, a imunização dos profissionais da área de saúde é reconhecidamente uma precaução11.

IMUNIZAÇÃO DOS PrOFISSIONAIS DA ÁrEA DE SAÚDE

A imunização dos profissionais da área de saúde é indicada com o objetivo de proteção profissional, interrupção da cadeia de transmissão de doenças infectocontagiosas, proteção indireta de doentes e pessoas não vacinadas da comunidade, diminuição do absenteísmo, ou seja, diminuição das ausências


CUIDADOS COM AS SUPErFÍCIESA limpeza é a remoção de resíduos sólidos ou líquidos pelo

uso de água, ação mecânica e sabão ou detergentes28.A desinfecção é definida como a eliminação de micro-

organismos na forma vegetativa das superfícies fixas e artigos. Para a realização da desinfecção de superfície, vários agentes químicos e físicos podem ser utilizados. A escolha adequada do desinfetante determina o sucesso do processo de desinfecção15.

A desinfecção de artigos por meio químico deve ser realizada por uma das seguintes formas: glutaraldeído a 2% em solução, mantendo-se o material em imersão por 30 minutos; formaldeído a 4%; peróxido de hidrogênio a 6%; hipoclorito de sódio a 0,5%; álcool etílico a 70%, fazendo-se fricção através de técnica adequada, durante 10 minutos4.

A limpeza deve preceder os processos de desinfecção, uma vez que a ação dos desinfetantes é limitada na presença de sujeira, matéria orgânica e oleosidade28.

O álcool 70% é considerado um agente desinfetante de nível intermediário, que age por desnaturação de proteínas dos micro-organismos. É indicado para desinfecção de artigos e superfície e antissepsia de pele, e tem como vantagens ser de ação rápida, baixo custo, fácil disponibilidade e compatibilidade com metais. A utilização de álcool 70% por imersão de artigos é contra-indicado e a eficácia de sua aplicação em superfícies está condicionada ao procedimento de três fricções, com intervalo de secagem28.

O hipoclorito de sódio também é classificado como desinfetante de nível intermediário e seu mecanismo de ação se dá por inibição das reações enzimáticas dentro das células, desnaturação das proteínas e inativação do ácido nucléico. É indicado na concentração de 10.000 parte por milhão (ppm) (1%) para desinfecção de superfícies de bancadas e equipamentos e desinfecção de artigos que requerem apenas nível intermediário28.

As soluções de clorexidina são efetivas contra as bactérias Gram-positivas e menos eficazes para bactérias Gram-negativas, fungos, bacilos da tuberculose, esporos e vírus da hepatite. Atualmente a clorexidina é extensivamente utilizada sendo parte da formulação de produtos para lavagem de mãos, colutórios e também desinfetantes, devido ao seu alto espectro de atividade, substantividade e baixo grau de irritação tecidual15.

O glutaraldeído a 2%, embora seja um germicida de alto nível, tem sua aplicação restrita a artigos. Não é recomendado para a desinfecção de superfícies devido a sua toxicidade7.

GErENCIAMENTO DE rESÍDUOS NA ClÍNICA ODONTOlÓGICA

A questão dos resíduos de serviços de saúde não pode ser analisada apenas no aspecto da transmissão de doenças infecciosas. Também está envolvida a questão da saúde do trabalhador e a preservação do meio ambiente, sendo essas questões, preocupações da biossegurança. Acredita-se que o gerenciamento adequado dos resíduos possa

EQUIPAMENTOS DE PrOTEÇÃO INDIvIDUAlOs equipamentos de proteção individual são barreiras

mecânicas designadas para proteger a pele, as mucosas oculares, nasais e bucais, os cabelos, as roupas e os pés contra a contaminação por sangue e outros fluídos orgânicos13.

Todo paciente deve ser tratado como se fosse portador de moléstia transmissível e incurável. Os cuidados relativos à sua proteção e da equipe de trabalho tem que ser rotineiramente tomados23.

Os EPIs indicados para a equipe odontológica são: jaleco, gorro, máscara, luvas, óculos e sapatos fechados, sendo que os óculos protetores e o gorro são considerados necessários também, para o paciente28.

As máscaras deveriam fornecer filtração de mais de 95% dos micro-organismos, além de proteger contra névoas, espirros e aerossóis13.

O grau de contaminação, tanto com o que vem do exterior como o que vem da boca e do trato respiratório do profissional, é tão grande que se admite que ela deva ser trocada, no máximo, a cada 1 ou 2 horas com o mesmo paciente e imediatamente entre um paciente e outro12.

Os óculos de proteção também devem ser rotineiramente utilizados pelos cirurgiões-dentistas. São indicados sempre que existir possibilidade de contato de sangue e fluidos corpóreos com as mucosas dos olhos. Partículas podem ser projetadas a uma velocidade aproximadamente de 96 km/h, e a conjuntiva apresenta menos barreira de proteção que a pele23.

Os óculos adequados devem possuir barreiras laterais, devem ser confortáveis e de transparência o mais absoluta possível e, também devem ser de material de fácil limpeza. Os óculos de proteção devem ser limpos pelo menos diariamente e sempre que houver sujidade visível. Devem ser guardados secos preferentemente embalados. A desinfecção com álcool, após a lavagem, seria adequada em situações de excessiva contaminação16.

A não utilização do gorro possibilita que o aerossol resultante do uso da alta rotação e aparelho de profilaxia, se deposite no cabelo e couro cabeludo dos profissionais. É indicada em todo atendimento em que houver a formação de aerossol-spray23.

Os cabelos, assim como a barba e o bigode, são fontes de contaminação e corpos estranhos. Micro-organismos como o S. Aureus e outros estão presentes nos cabelos. Por esse motivo devem ser cobertos com gorro, especialmente em procedimentos cirúrgicos12.

Luvas de procedimento ou estéreis são equipamentos de proteção individual descartáveis, não devendo ser reaproveitadas sob nenhuma hipótese. Procedimentos invasivos não devem ser feitos com luvas de procedimento já que eles requerem esterilidade. Devem ser trocadas entre pacientes ou quando se nota perfuração. As microperfurações causadas nas luvas pelo uso variam de acordo com o material, duração do uso e tipo de procedimento realizado. Durante os procedimentos as luvas entram em contato com um grande número de materiais e produtos químicos que podem comprometer a integridade do látex de que são feitas13.

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artigo de revisão


Christovam MC, Moscatiello RA, Moscatiello RM, Moscatiello VAM, Marques DE, Rocha DM, Schwed FNF

• AutoclaveÉ o meio mais confiável e deve ser o método de

primeira escolha em consultórios, clínicas e hospitais para se esterilizar materiais que suportam as temperaturas. É o melhor meio, pois possui boa penetrabilidade12.

A esterilização pelo vapor saturado sob pressão realizado em autoclave é considerada um método seguro e eficaz que destrói todas as formas de vida microbiana numa temperatura entre 121 0C a 135 0C. A autoclave é indicada para o reprocessamento de todos os artigos termorresistentes, com exceção a óleos e pós28.

Os estojos autoclaváveis podem ser esterilizados a 121 0C a 1 ATM de pressão durante 30 minutos ou a 134 0C a 2 ATM de pressão durante 20 minutos19.

Os indicadores químicos aplicáveis às autoclaves gravitacionais, de mesa, e recomendados para artigos utilizados em procedimentos de implantes são os de classe I e VI. Os indicadores classe I são tiras de papel impregnadas com tinta termocrômica que mudam de cor quando expostas ao calor. São considerados indicadores de processo e demonstram que o artigo passou pela temperatura indicada deste processo de esterilização. Os indicadores classe IV ou simuladores são indicadores internos projetados para reagir com todos os parâmetros críticos do processo de esterilização, sendo que esta reação (viragem) acontece no final do ciclo de esterilização ampliando a margem de segurança do teste. Os indicadores biológicos são preparados padronizados de esporos bacterianos de modo a produzir suspensões contendo em torno de 10 esporos por unidade. Os micro-organismos mais resisitentes à esterilização pelo vapor saturado sob pressão e utilizado no teste é o Bacillus stearothermophilus28.

A observação frequente e concomitante dos controles físico, químico e biológico é considerada o padrão ouro do controle de qualidade dos processos de esterilização, entretanto vale lembrar que estes são indicadores do bom funcionamento do equipamento e que a esterilização depende de cada etapa operacional que inicia com a garantia de limpeza do artigo28.

• Estufa ou forno de PasteurAtualmente é mais usada para produtos que são danificados

pela umidade da autoclave ou que esta não possa penetrá-los como, por exemplo, pós, derivados de petróleo e instrumentos de corte. Não podemos menosprezar totalmente o seu uso que, se for feito apropriadamente, pode ser efetivo12.

As últimas recomendações do Ministério de Saúde para o calor seco são: metais 170 0C por 60 minutos e 160 0C por 120 minutos; substâncias em pó a cada 100 gramas a 160 0C por 120 minutos, e para óleos cuja altura não deve passar de 0,5cm, 160 0C por 120 minutos. O tempo de exposição deve ser cronometrado a partir do alcance da temperatura indicada. As embalagens recomendadas para este processo são as caixas metálicas de inox ou alumínio28.


contribuir significativamente para a redução da ocorrência de acidentes de trabalho, especialmente aqueles provocados por perfurocortantes10.

O gerenciamento dos RSS tem como objetivo proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando à proteção dos profissionais, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente28.

Classificação dos Resíduos de Serviços de Saúde pela ANVISA em 2004 e CONAMA em 2005: grupo A (potencialmente infectantes), grupo B (químicos), grupo C (rejeitos radioativos), grupo D (resíduos comuns), grupo E (perfurocortantes).

lIMPEZA DOS ArTIGOSO primeiro passo é a limpeza prévia ou desincrustração,

que é a remoção da matéria orgânica do instrumental, que deve ser realizada o mais rápido possível após a utilização cirúrgica, utilizando soluções enzimáticas na concentração e pelo tempo de exposição determinados pelo fabricante destas soluções químicas. O segundo passo é a descontaminação, ou seja, a limpeza de micro-organismos na forma vegetativa, utilizando soluções à base de fenol ou de amônia19.

A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das seguintes alternativas: fricção mecânica, utilizando água e sabão, auxiliada por esponja, pano, escova, ou, máquina de limpeza com jatos de água quente ou detergente, ou, máquinas de ultrassom com detergentes-desencrostantes17.

A limpeza automatizada pelo uso de cubas ultrassônicas é a melhor e mais segura forma para artigos contaminados com secreção orgânica. Outra vantagem é a minimização do risco ocupacional durante a limpeza28.

A descontaminação de artigos poderá ser feita por qualquer uma das seguintes alternativas: fricção auxiliada por esponja, pano, escova, embebidos com produto para esta finalidade, ou, imersão completa do artigo em solução desinfetante acompanhada ou não de fricção com escova-esponja, ou, pressão de jatos de água com temperatura entre 60 e 90 graus centígrados, durante 15 minutos, ou, imersão do artigo na água em ebulição por 30 minutos, ou, autoclavagem prévia do artigo ainda contaminado, sem o ciclo de secagem. A escolha da alternativa deve ser baseada nas possibilidades do estabelecimento, obedecendo a natureza do artigo em processamento17.

MEIOS FÍSICOS PArA ESTErIlIZAÇÃOA esterilização é o procedimento que visa a eliminação

total dos micoorganismos (vírus, bactérias, micróbios e fungos), seja na forma vegetativa ou esporulada19.

Basicamente o método de escolha para a esterilização é o físico, isto é, a utilização do calor como meio de esterilização. Esta depende da temperatura e do tempo de exposição. Quanto maior a temperatura, menor o tempo de exposição requerido. O calor seco é menos eficaz que o úmido, exigindo um tempo de exposição maior12.


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ÁCIDO PErACÉTICOUma nova alternativa para os termossensíveis é o ácido

peracético em baixas concentrações (0,001% a 0,2%) que tem uma rápida ação bactericida, fungicida, virucida e esporicida, dependendo da concentração e do tempo de exposição. Apresenta como desvantagem ser instável, corrosivo para metais como o cobre, latão, bronze e ferro galvanizado, e causar irritação nos olhos e trato respiratório. Suas vantagens são: baixa toxicidade, ser biodegradável, e ainda, ter boa ação na presença de matéria orgânica. Em concentrações mais elevadas, pode-se obter desinfecção de alto nível em 10 minutos de exposição e esterilização em apenas 1 hora. Este produto pode ser uma alternativa para o guia cirúrgico, pois é compatível com silicone e acrílico28.

É reconhecido internacionalmente como um potente esterilizante e não há relatos de resistência microbiana a este princípio ativo. É eficaz inclusive, sobre a Mycobacterium chelonae que, comprovadamente, já apresentou resistência ao glutaraldeído a 2%3.

É uma substância que veio somar e tornar mais prático o dia-a-dia de profissionais que também utilizam métodos de esterilização a frio (artigos termo-sensíveis), diminuindo o tempo de exposição aos artigos, bem como, a toxicidade ao operador e ao paciente2.

DISCUSSÃO

Em minha opinião, devemos considerar todos os pacientes potencialmente contaminados e ter precauções padronizadas com todos eles. É importante os profissionais ficarem atentos para o fato de que diante de um acidente perfurocortante deve-se fazer a degermação das mãos com um antisséptico e nunca utilizar hipoclorito de sódio ou composto fenólico, que possam vir a piorar o quadro. Na sequência, deve-se fazer a identificação da sorologia do paciente e a quimioprofilaxia pós-exposicional. É conhecido o baixo risco de seroconversão com acidente percutâneo de agulhas contaminadas com o vírus da imunodeficiência humana. Para a transmissão do HIV ou vírus da hepatite B após acidente percutâneo, é importante analisar a quantidade de sangue inoculado no acidente e a quantidade de partículas virais presentes no sangue8,13,16,23.

O vírus da hepatite B é muito mais infectante e resistente que o vírus causador da AIDS. Sua transmissão se dá de várias maneiras, e por apresentar estabilidade no meio ambiente existe a possibilidade de transmissão pelo sangue ou secreções. Acredito ser de extrema importância que os profissionais da área de saúde saibam que a vacina contra hepatite B é aplicada em 3 doses, pois muitos profissionais esquecem da segunda ou terceira dose. Para a hepatite C não existe vacina até o momento. O risco de aquisição após exposição percutânea está entre 3% a 10%, não havendo benefício com o uso de imunoglobulinas.

Concordo que prevenir acidentes, é o único meio de não contrair a infecção pelo vírus da hepatite C1,6,8,14.

Concordo plenamente que a higienização das mãos seja a mais importante medida na prevenção de infecções, por sua simplicidade e por remover micro-organismos transitórios. Entendo ser importante também que as mãos sejam a principal via de transmissão de infeções em nosso ambiente de trabalho5,28.

Concordo com os autores que afirmam que os equipamentos de proteção individuais protegem a pele, as mucosas oculares, nasais e bucais, os cabelos, as roupas e os pés da contaminação por sangue e outros fluídos orgânicos, e os cuidados devem ser tomados rotineiramente, considerando todos os pacientes como infectados13,23.

Em minha opinião, a máscara é uma das principais barreiras mecânicas indispensáveis na clínica odontológica. É muito importante observar que quando molhadas, devem ser trocadas, pois perdem eficiência quando umidecidas e para evitar esse processo, podemos usar escudos faciais12-14.

A limpeza é o primeiro passo, já que os desinfetantes têm ação limitada na presença de sujeira, matéria orgânica e oleosidade. Em qualquer processo de esterilização, é necessária a lavagem prévia rigorosa dos artigos com soluções desencrostantes e enxágue em água4,28.

Devemos fazer a eliminação de micro-organismos na forma vegetativa das superfícies fixas e artigos, sendo utilizados vários agentes químicos e físicos para a sua desinfecção4,15,28.

O álcool 70% é um agente desinfetante de nível intermediário, e sua aplicação para desinfecção de artigos e superfícies deve ser realizada por meio de três fricções, com intervalo de secagem. É usado também na antissepsia da pele. Assim como o álcool 70%, o hipoclorito também é considerado um desinfetante de nível intermediário pela inibição das reações enzimáticas dentro das células, desnaturação das proteínas e inativação do ácido nucléico. Quando na concentração a 1% é usado para superfícies e artigos que requerem apenas nível intermediário, espalhando o produto e aguardando a secagem por 10 minutos28.

O gluconato de clorexidina de 2% a 4% em detergente e 0,5% alcoólico, vem sendo utilizada em produtos para lavagem das mãos, colutórios e desinfetantes15.

O lixo contaminado e as agulhas e instrumentos perfurocortantes devem ser colocados em embalagens rígidas com tampa. Se a embalagem for impermeável, introduzir hipoclorito de sódio a 10% no interior. Para os produtos contaminados que não sejam perfurocortantes, utilizar sacos de plástico branco com indicação de material contaminado. As caixas de descarte de cor amarela servem exclusivamente para perfurocortantes, sendo que as agulhas não devem ser reencapadas ou encurvadas14,22.

Os artigos críticos necessitam de esterilização por penetrarem através da pele e mucosa do paciente. Os semi-críticos requerem desinfecção de médio ou alto nível, ou esterilização. Os artigos destinados ao contato com a pele



íntegra do paciente são os não-críticos e requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível17.

O método de escolha para a esterilização é o físico, utilizando calor. Quanto maior a temperatura, menor o tempo de exposição, sendo o calor seco menos eficaz que o úmido. A esterilização visa a eliminação total dos micro-organismos, vírus, bactérias, micróbios e fungos, seja na forma vegetativa ou esporulada12,19.

Considero ser a autoclave o meio mais confiável e de primeira eleição em consultório e clínicas, para se esterilizar materiais que suportam as temperaturas. O efeito biocida é obtido pela transferência do calor latente do vapor para os artigos que age coagulando proteínas celulares e inativando os micro-organismoss12,28.

É de suma importância e concordo com a necessidade de realizar o controle de qualidade dos processos de esterilização em autoclave através do controle com indicadores químicos multiparamétricos, e o controle biológico semanal utilizando esporos de Bacillus sthearothermophilus28.

Colocar os indicadores químicos no interior da caixa de artigos para a cirurgia de implante, e caso na abertura do pacote, não tenha ocorrido a viragem, é indicativo de que a esterilização não foi alcançada, não podendo ser utilizado este material para o procedimento de implante28.

A estufa é utilizada para esterilizar produtos que são danificados pela umidade da autoclave ou que esta não possa penetra-los como os derivados de petróleo, pós e instrumentos de corte. A principal vantagem da estufa é que o seu processo não é tão corrosivo para os instrumentos de corte9,12,28.

O ácido peracético em baixas concentrações tem uma rápida ação bactericida, fungicida, virucida e esporicida, dependendo da concentração e tempo de exposição. Acredito ser a melhor opção na desinfecção. No protocolo de esterilização de instrumental e artigos termossensíveis, o ácido peracético se encaixa em duas importantes etapas, desinfecção e esterilização: a desinfecção de alto grau, feita até o momento com imersão no glutaraldeído a 2%, durante 30 minutos. O ácido peracético realiza a desinfecção de alto grau em apenas 10 minutos e não necessita de pré-enxágue dos mesmos para remoção de matéria orgânica. Artigos termorresistentes são esterilizados a frio. Até então, em imersão de 10 horas no glutaraldeído a 2%. O ácido peracético esteriliza em imersão de 1 hora2-3,20-21,24,28.

Considerado altamente tóxico ao operador e ao paciente, o formoldeído já é questionado desde a década de 80 e, recentemente, o uso do glutaraldeído foi proibido para serviços odontológicos no Estado de São Paulo2.

CONClUSÃO

A partir da presente revisão de literatura, foi possível concluir que os profissionais da área de saúde devem estar atentos aos possíveis riscos e infecções que podem ocorrer em sua rotina de

trabalho. O conceito recentemente prevalente é o de se adotar precauções universais, ou precauções padrão, o que significa que tomaremos cuidados de biossegurança iguais com todos os pacientes, considerando-os possíveis transmissores.

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AbstrActThe pain control and postoperatory inflammation are constant concerns of surgeons, as well as the welfare of the patient after surgery, these factors are closely linked to the success of the procedures and techniques. Ketorolac is a non steroid anti-inflammatory drug (NSAID) non-selective, which acts indiscriminately on cyclooxygenase 1 and 2 and is indicated for the treatment of postoperative pain or painful processes of moderate to severe intensity. This literature review aimed to elucidate the analgesic and anti-inflammatory ketorolac trometamol applied as a preventive and preemptive treatment of pain and its adverse reactions, presenting advantages and disadvantages of this drug. Given the literature review addressed, the authors concluded that: preemptive analgesia should be performed whenever possible; ketorolac trometamol shows greater efficacy than opioids, however, should be used in short term, at risk of developing gastrointestinal diseases, beyond the care of his statement following the recommendations common to all NSAIDs used in dentistry.

Key words: Ketorolac. Ketorolac tromethamine. Anti-inflammatory agents.

ResumoO controle da dor e da inflamação pós-operatória são constantes preocupações dos cirurgiões, bem como o bem-estar do paciente após o ato cirúrgico, esses fatores estão intimamente ligados ao sucesso dos procedimentos e técnicas aplicadas. O cetorolaco é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) não seletivo, que age indistintamente sobre as cicloxigenases 1 e 2 e está indicado no tratamento da dor pós-operatória ou processos dolorosos de intensidade moderada a grave. Esta revisão de literatura se propôs a elucidar os efeitos analgésicos e anti-inflamatórios do cetorolaco de trometamol aplicado tanto de forma preventiva quanto pre-emptiva no tratamento da dor, bem como suas reações adversas, apresentando vantagens e desvantagens deste fármaco. Diante da revisão de literatura abordada, os autores concluíram que: a analgesia pre-emptiva deve ser feita sempre que possível; o cetorolaco de trometamol apresenta maior eficácia analgésica que os opióides, porém, deve ser usado em curto prazo, pelo risco de desenvolver doenças gastrointestinais, além do cuidado da sua indicação que segue as recomendações comuns a todos os AINES empregados em odontologia.

Palavras-chave: Cetorolaco. Cetorolaco de trometamina. Agentes antiinflamatórios.

1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Campo Grande, MS, Brasil.2. Professor Doutor. Pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste, Campo Grande, MS, Brasil.3. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.

Endereço para correspondência:Janayna Gomes Paiva-OliveiraRua Rui Barbosa, 1820 – Bloco Itália – Apto. 6479004-440 - Campo Grande – Mato Grosso do Sul – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 21/01/2011Aceito: 18/03/2011


Janayna Gomes PAiVA-OLiVEiRA1, Paulo Roberto Haidamus O. BASTOS2, Júlio César Leite da SiLVA3

Control of postoperative pain in dentistry with ketorolac of trometamol

Controle da dor pós-operatória em odontologia com cetorolaco de trometamol

estímulo que amplifica a dor. Diferencia-se do regime de analgesia preventiva porque esta é introduzida logo após o trauma tecidual, mas antes da cessação dos efeitos da anestesia local e, portanto antes do início da sensação dolorosa da cirurgia15-16,22.

Com o surgimento constante de drogas que buscam um confortável pós-operatório, faz-se necessário estudos que divulguem os resultados dos efeitos anti-inflamatórios dos diversos AINES usados em cirurgias orais. Com isto, esta revisão de literatura se propôs a elucidar os mecanismos da dor, da eficácia analgésica dos AINES; os efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e reações adversas do Cetorolaco de trometamol, apresentando as vantagens e desvantagens do uso deste fármaco.


MECANISMOS DA DOr E EFICÁCIA ANAlGÉSICA DOS AINES

Os impulsos sensitivos na medula espinhal chegam pelas vias aferentes ou sensitivas e são conduzidas pelo feixe espinotalâmico lateral ao cérebro, passam pela formação reticular e tálamo se projetam para a córtex cerebral. Não existe um centro cortical da dor, potencialmente toda a córtex cerebral pode ter responsabilidade por esse tipo de sensação. Clinicamente, a dor é classificada em superficial ou profunda. A dor superficial, normalmente, é bem localizada (picada de agulha, incisão de tecidos moles) e a profunda pode ser irradiada e referida a outras áreas (abcessos periodontais, apicais), além de ser extremamente desagradável, provoca náuseas, palidez e sudorese. Esses sintomas ocorrem, pois a via sensitiva ou aferente faz sinapse com uma série de vias motoras ou eferentes (princípio da divergência), que inervam vasos, glândulas e trato gastrointestinal29.

A injúria tecidual aos tecidos ativa o processo inflamatório, os quais produzem uma grande série de mediadores químicos que produzem a dor. Tais mediadores, as prostaglandinas e as bradicininas, causam o aumento da sensibilização e excitação dos nociceptores periféricos. Em condições normais, na ausência de trauma, há uma pequena produção espontânea destes mediadores, fisiologicamente. No processo de injúria tecidual, com a estimulação repetida das fibras-C dos nociceptores periféricos, os aminoácidos excitatórios, tais como o glutamato e o aspartato, bem como os vários peptídeos (incluindo a substância P) aumentam e causam a ativação do receptor n-metil-d-aspartato (NMDA) que pertence ao corno dorsal da medula espinhal. Isso leva ao aumento da resposta dos neurônios do sistema nervoso central (SNC) e da sensibilização central, os quais são os responsáveis pela prolongada dor pós-cirúrgica de origem odontológica21.

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INTrODUÇÃO

A dor é definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência sensitiva emocional desagradável relacionada à lesão tecidual ou descrita em tais termos2.

A dor é um fenômeno biológico importante para a defesa do organismo, porém, desconfortável para o indivíduo acometido. É inerente a alguns procedimentos odontológicos, principalmente aos cirúrgicos, sendo sua intensidade, quase sempre relacionada à extensão da cirurgia. O controle da dor e da inflamação pós-operatória são constantes preocupações dos cirurgiões, bem como o bem-estar do paciente após o ato cirúrgico, esses fatores estão intimamente ligados ao sucesso dos procedimentos e técnicas aplicadas2,18.

Os AINES (anti-inflamatórios não esteroidais) são drogas clinicamente usadas para o tratamento da dor, febre e inflamação. Por isso, a conduta profissional diante da dor pós-operatória tem sido estudada com vários anti-inflamatórios não esteroidais. O mecanismo de ação dos AINES dá-se por meio da inibição da síntese do ácido araquidônico e consequentemente das prostaglandinas pela supressão das ciclooxigenases (COX-1 e COX-2)7,16.

O cetorolaco de trometamina (ou trometamol) é um AINE, não-seletivo, que age indistintamente sobre as COX-1 (Cicloxigenase-1) e COX-2, utilizado no tratamento da dor pós-operatória de curto prazo e de intensidade moderada a intensa. Aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) no ano de 1989, o cetorolaco de trometamina é um membro do grupo pirrólico dos anti-inflamatórios não esteroidais. É administrado por via oral, sub-lingual, oftálmica, intramuscular, intravenosa e retal7.

A remoção cirúrgica de terceiros molares é o procedimento ambulatorial mais comum dentro das cirurgias orais16,18,26. Normalmente, essas cirurgias são seguidas de um processo inflamatório caracterizado por dor, edema e trismo7,23. E por isso, as extrações de terceiros molares retidos em ensaios clínicos constituem um modelo de estudo usado comumente para testar a eficácia de analgésicos e anti-inflamatórios11,16,22-23,25-26.

Cetorolaco de trometamol tem mostrado ser mais potente do que vários anti-inflamatórios sob condições experimentais similares11,22-23,25-26. Sua eficácia analgésica é semelhante aos opióides, analgésicos de ação central, e tem sido usado também em associação a esses, como adjunto, na finalidade de diminuir o consumo dos opióides, e reduzir os seus efeitos adversos, tais como: depressão respiratória, prurido, retenção urinária, sedação e náuseas9.

A analgesia pre-emptiva é um conceito que tem despertado muito interesse atualmente, sendo objeto de pesquisas nas diversas áreas da saúde. É definida como um regime analgésico que tem início antes da nocicepção, com o objetivo de prevenir a hiperalgesia e o consequente

Paiva-Oliveira JG, Bastos PRHO, Silva JCL da

Os estudos que utilizaram a técnica da microdiálise, para comprovar o efeito dos anti-inflamatórios não esteroidais, têm mostrado que estes reduzem significativamente tanto os níveis teciduais dos mediadores químicos quanto da percepção clínica de dor, simultaneamente. Somado a estes resultados, a administração pré-operatória das drogas anti-inflamatórias não esteroidais reduzem ainda mais os relatos de dor após as cirurgias, e bloqueiam o nível de aumento do pico dos mediadores da dor nos tecidos operados16,22-23. Esses achados colaboram ainda mais para a utilização da analgesia pre-emptiva.

O conceito de analgesia pre-emptiva, analgesia antes da intervenção, está bem estabelecido, visto que pode diminuir potencialmente a indução da sensibilização central por bloqueio dos nociceptores periféricos e centrais e consequentemente, prevenir a produção dos mediadores da dor no trauma tecidual23.

A analgesia pre-emptiva - do latim praemare emptione, comparar primeiro - tem como objetivo prevenir a hiperexcitabilidade reflexa neuronal que ocorre na medula espinhal em resposta aos estímulos oriundos dos nociceptores periféricos. A sensibilização central, quando estabelecida, é difícil de suprimir, prejudicando o controle da dor2,15,22. A analgesia pre-emptiva é, portanto, uma das estratégias para se obter analgesia pós-operatória eficiente.

CETOrOlACO DE TrOMETAMOlDe acordo com o bulário disposto na ANVISA (Agência

Nacional de Vigilância Sanitária)1 o cetorolaco de trometamol é um potente agente analgésico da classe dos anti-inflamatórios não esteroidais, também com ações anti-inflamatórias e antipiréticas. Não é um opiáceo e não apresenta efeitos sobre os receptores opiáceos. Seu mecanismo de ação é através da inibição do sistema enzimático cicloxigenase e, consequentemente, da síntese de prostaglandinas. Pode ser considerado um analgésico de atividade periférica. O fármaco não apresenta propriedades sedativas ou ansiolíticas.

O cetorolaco de trometamol é rápido e completamente absorvido após administração oral. O pico plasmático é de 0,8 mg1-1 e ocorre de 30 a 60 minutos após a administração de doses orais de 10 e 30 mg, respectivamente, podendo se estender até 2 horas4. A concentração plasmática máxima ocorre tardiamente em idosos, em pacientes com doenças renais ou hepáticas e após ingestão de alimentos. O pico de concentração plasmática aumenta linearmente com a dose. A meia-vida do trometamol cetorolaco é muito semelhante para as diferentes vias de administração intravenosa (IV), intramuscular (IM) ou oral, com uma média de 5,4 horas, e uma faixa de 4,5 a 5,6 horas. A meia-vida de eliminação em idosos foi de 6 a 7 horas, em pacientes com dano renal de 9 a 10 horas, e em pacientes com cirrose hepática de 5,4 horas24.

No plasma o cetorolaco se liga mais de 99% às proteínas, preferencialmente à albumina. Aproximadamente 40% da dose de trometamol cetorolaco é metabolizada,

Muitos dos mediadores químicos podem ser bloqueados por analgésicos ou anti-inflamatórios. O efeito analgésico dos AINES é primeiramente o resultado da inibição da síntese das prostaglandinas e bradicininas por meio da inativação das ciclooxigenases. No entanto, os opióides exercem esse efeito pela inibição somente da substância P produzida no sistema nervoso periférico e central. Diante do processo doloroso, uma vez que a sensibilização do SNC é estabelecida, altas doses de analgésicos são requeridas para suprimir a dor19.

A COX-1 é expressa em muitos órgãos e governa a função homeostática necessária para a manutenção da integridade fisiológica em muitos tecidos, incluindo a proteção gástrica, enquanto a COX-2 é induzida por estímulo inflamatório e é responsável pela inflamação e dor. Todas as tradicionais drogas anti-inflamatórias não esteroidais inibem a COX-2 bem como a COX-1 e estão associadas com o aumento do risco das complicações gastrointestinais, incluindo hemorragias, perfurações e obstruções do trato gastrointestinal. A capacidade ulcerativa dos tradicionais AINES está associada com a inibição da COX-1 na mucosa gástrica20.

A dor pós-operatória decorrente de procedimentos odontológicos cirúrgicos eletivos ou não, perdura em geral por um período de 24 horas, com o pico de intensidade atingido entre 6 e 8 horas após as cirurgias. Da mesma forma, o edema inflamatório atinge seu ápice após 36 horas do procedimento. Com base neste conceito, a duração do tratamento com os inibidores da cicloxigenase deve ser estabelecida por um período máximo de 48 horas, ou seja, o profissional deve se preocupar com o dia da intervenção e o dia seguinte à mesma2.

No entanto, para alguns autores11,25-26, nas cirurgias de terceiros molares, dor moderada a severa ocorre comumente durante as primeiras 12 horas após a cirurgia. Quando apenas o anestésico local foi utilizado para a cirurgia, a dor atinge sua intensidade máxima após 6 horas do procedimento. Este pico de dor durante período pós-operatório recente coincide com o aumento da produção dos mediadores da dor.

Em ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado11, os autores compararam a dexametasona (4 mg) a placebo, administrados por via oral 12 horas e 1 hora antes da remoção de terceiros molares, seguida da administração pós-operatória de cetorolaco de trometamol 30 mg, por via intravenosa, em ambos grupos. Os autores mediram os elementos da inflamação (prostanóides) no sítio da lesão, por meio da técnica da microdiálise, e a dor após as cirurgias. Concluíram que, a dexametasona reduziu os elementos da inflamação no sítio cirúrgico (prostaglandinas e tromboxanos) sem evidenciar qualquer efeito sobre a dor pós-operatória. No entanto, o cetorolaco de trometamol diminuiu significativamente a dor, e também os níveis de prostaglandina e tromboxano no local da cirurgia. Na dose empregada, o corticóide não suprimiu a liberação de prostaglandinas suficientemente para atenuar a sensibilização dos nociceptores periféricos depois da lesão tecidual.

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e ambas as drogas tiveram a mesma eficácia analgésica e ambos foram melhores que o acetaminofeno 600 mg com codeína12. Em estudos clínicos, com pacientes submetidos à cirurgia de terceiro molar, em doses únicas e múltiplas, o cetorolaco de 10 mg foi melhor do que a aspirina 650 mg em todas as mensurações para alívio da dor13.

Estes achados corroboraram com um estudo18 sobre a dor pós-operatória de exodontias de terceiros molares, em 2001, que foi duplo-cego, randomizado, e com múltiplas doses de: cetorolaco de 10 e 20 mg; cetoprofeno de 50 mg e placebo, todos administrados por via oral. O objetivo do estudo foi estabelecer clinicamente a dose mínima efetiva do cetorolaco comparando a eficácia analgésica de múltiplas doses por via oral de 10 e 20 mg com placebo. Os pacientes receberam um dos 4 tipos de tratamento, 4 horas após a cirurgia: 1. cetorolaco 10 mg, 2. cetorolaco 20 mg, 3. cetoprofeno 50 mg ou 4. placebo. As medicações foram repetidas de 6 em 6 horas por 2 dias. Como medicação de resgaste os pacientes receberam paracetamol 650 mg. A eficácia do cetorolaco de 10 mg não diferiu do cetorolaco de 20 mg e ambos foram mais eficazes que o cetoprofeno 50 mg.

O cetorolaco de trometamol 30 mg teve sua eficácia analgésica comparada com tramadol 50 mg23, um analgésico de ação central, ambos administrados por via intravenosa no pré-operatório de pacientes que seriam submetidos a exodontia de terceiro molar. A medicação de resgate foi o acetaminofeno 1000 mg, pelo grupo que utilizou o cetorolaco esta medicação foi utilizada, em média, 9 horas após a cirurgia enquanto que pelo grupo que usou o tramadol esta média foi de 7 horas após a cirurgia. Os autores, concluíram que o cetorolaco 30 mg foi mais efetivo que o tramadol 50 mg na prevenção da dor pós-operatória.

Autores22 avaliaram a eficácia da analgesia pre-emptiva do cetorolaco de trometamol após a extração de terceiros molares. Administraram cetorolaco de trometamol 30 mg, intravenosamente, imediatamente antes da cirurgia e outro grupo logo após o procedimento cirúrgico. Concluíram que a administração de cetorolaco antes da cirurgia produziu uma analgesia pós-operatória de até 8,9 horas após o procedimento cirúrgico, quando os pacientes necessitaram consumir analgésicos de escape para dor pós-operatória, enquanto que, para o outro grupo esta média foi de 6,9 horas para o início do consumo do analgésico de escape. O uso pre-emptivo do cetorolaco foi melhor que a sua utilização após o procedimento cirúrgico.

A analgesia pre-emptiva pode ser empregada com os vários AINES, como apresentaram em ensaio clínico15 duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, em que compararam ibuprofeno 600 mg, diclofenaco 100 mg, paracetamol 1 g com codeína 60 mg e placebo (vitamina C 50 mg) administrados 1 hora antes do procedimento. Não houve diferença estatística significante no relato de dor pós-operatória entre os 4 grupos. O grupo placebo foi o que utilizou a analgesia de escape, em menor tempo médio, 17

sendo preferencialmente por via hepática. Em geral, quando administrado a cada 6 horas, o platô de concentração plasmática é alcançado em 24 horas. A principal via de eliminação do cetorolaco de trometamina e seus metabólitos (parahidroxilados ou conjugados) é a urinária (92%), excretando-se o resto (6%) pelas fezes. O fármaco não atravessa a barreira hematoencefálica, porém atravessa a placenta e entra na circulação fetal, como consequência, observa-se um efeito antiagregante das plaquetas do neonato; todavia o cetorolaco é pouco excretado no leite materno, e sua concentração neste não excede a 7,9 μg.1-1, em um regime de 10 mg a cada 6 horas8.

A administração oral, IM e IV mostra resultados similares no perfil farmacocinético com poucas diferenças. A concentração sérica após a via oral é de 30 a 53 minutos, sendo um tempo um pouco menor do que a via intramuscular. O pico da concentração sérica após 10 mg da dose é o mesmo tanto para a via IM quanto para a via oral8.

O cetorolaco de trometamol por via oral tem mostrado ser melhor ou igual a analgesia produzida pelo acetaminofeno e a aspirina3-4. Muitos destes estudos, porém, foram produzidos em pacientes submetidos a cirurgia e que receberam apenas uma única dose destes fármacos, estes estudos não conseguem refletir a necessidade de analgesia que estes pacientes tiveram após a cirurgia. Muitos pacientes atendidos em pronto-socorro não relatam dor inicialmente para a cirurgia, mas habitualmente, estes pacientes requerem várias doses de analgésicos que são administrados sequencialmente, após a cirurgia, para alívio da dor pós-operatória. Estudos clínicos randomizados devem ser feitos com múltiplas doses de AINES, inclusive o cetorolaco4,18.

Cetorolaco fornece igual ou maior alívio da dor pós-operatória do que a aspirina. Em 120 mulheres, no pós-operatório de cirurgias uterinas, o cetorolaco 10 mg apresentou-se melhor do que a aspirina 650 mg e foi mais efetivo do que o cetorolaco de 5 mg, todos administrados por via oral4. No entanto, em dois estudos3,27 envolvendo pacientes com dor pós-operatória, nos quais foram administrados cetorolaco 10 e 20 mg e aspirina 650 mg em uma única dose por via oral, para todos os fármacos, os pacientes tiveram alívio da dor de forma equivalente, sendo que o cetorolaco de 20 mg forneceu um alívio um pouco maior que as demais drogas.

O modelo de estudo que emprega as exodontias de terceiros molares, na avaliação dos efeitos anti-inflamatórios dos fármacos, é um dos primeiros métodos usados para a indicação de drogas analgésicas e anti-inflamatórias usadas nos períodos pós-operatórios. Além disso, com a obrigatoriedade da seleção de uma população saudável esse método proporciona um procedimento cirúrgico relativamente uniforme, limitado a uma área do organismo, que permite pela metodologia disposta confiabilidade nos resultados18.

Em pós-operatório de cirurgia oral, doses únicas e múltiplas de cetorolaco de 10 e 20 mg foram administradas


18 casos-controle e estudos de coorte14 identificaram que a idade avançada e presença de úlcera péptica prévia são fatores preditivos e absolutos de alto risco para complicações gastrointestinais em pacientes que fazem uso de AINES.

Além disso, deve ser considerado que muitos desses efeitos adversos estão diretamente relacionados com o tempo de dependência no qual o paciente ficará submetido ao AINE. O uso crônico de AINES deve ser também adicionado na lista dos fatores de risco para doenças gastrointestinais. O uso dos AINES está recomendado para que não ultrapasse 3 dias em casos de febre, e que não exceda 10 dias quando for indicado para analgesia. Tradicionalmente, a utilização em curto prazo, de 5 a 10 dias, tem mostrado ser extremamente seguro e bem tolerado1,24,28.

Apesar dos efeitos gastrointestinais estarem diretamente atribuídos ao uso crônico dos AINES, há também evidências que o seu uso a curto prazo pode também levar a essas complicações. Dois recentes estudos caso-controle5,17 mostraram que o uso de altas doses dos AINES por não mais do que 4 dias apresentou sérias complicações tóxicas ao trato digestivo. Somada a isso, o risco de sangramento gastrointestinal apresentou-se aumentado em 2 ou 3 vezes em pacientes que já eram usuários de aspirina, ibuprofeno e outros tradicionais AINES que são vendidos sem prescrição, sendo que esse risco revelou-se aumentado conforme a posologia em que as doses eram administradas.

O consumo de álcool também é considerado um fator de risco que dobra a possibilidade de um sangramento gastrointestinal, e isso deve ser levado em consideração nos estudos em que se observam os efeitos adversos dos AINES, para que não se atribua somente ao fármaco os riscos quando os pacientes possuem problemas com alcoolismo. Segundo, autores1,28 há várias estratégias para reduzir o risco de complicações gastrointestinais associado com o uso dos AINES. Primeiro, optar por um AINE tradicionalmente usado quando possível; segundo, usar a mínima dose efetiva por causa do risco de se criar uma dose-dependente e também porque eficácia do AINE é estabelecida por uma dose teto. Finalmente, em pacientes de alto risco, usar um anti-ulcerativo como droga coadjuvante ou optar por AINES que sejam seletivos para COX-2.

Baseado em dados disponíveis no United States Food and Drug Administration o aumento do risco para doenças cardiovasculares tem sido associado a todos AINES, porém há evidências clínicas de que o uso crônico dos AINES seletivos para COX-2 elevam o risco para o infarto do miocárdio, na dependência de vários fatores1,28.

minutos após a cirurgia e o grupo que demorou mais para utilização desta analgesia foi o do diclofenaco utilizando-se da analgesia de escape com 32 minutos. O grupo do diclofenaco (10% dos pacientes) foi também o que menos usou a analgesia de escape. Os autores sugerem que o tratamento pre-emptivo deva ser feito associado com doses subsequentes também no pós-operatório de 12 a 24 horas. Porque a diferença para a utilização da analgesia de escape tanto para o grupo placebo quanto para os grupos tratados não foi muito expressiva.

vIAS DE ADMINISTrAÇÃOUma meta-análise de 26 estudos do tipo controle-clínico30,

escolhidos aleatoriamente (2225 pacientes), compararam a eficácia analgésica das drogas anti-inflamatórias não esteroidais tomadas por várias vias de administração, tanto na dor crônica quanto na dor aguda. Os autores encontraram diferenças na eficácia dos fármacos para as várias vias de administração avaliadas. As vias intra-muscular e retal foram as que mais apresentaram efeitos colaterais no local da adminstração, tendo como uma reação local grave, a fasceíte necrotizante quando realizada a via intramuscular em injeções de diclofenaco e cetorolaco de trometamol.

A via intravenosa foi associada ao aumento do risco de sangramento pós-operatório para vários AINES. E ainda, as vias parenterais tiveram o mesmo risco de toxicidade gastrointestinal quando comparado com a via oral. A única exceção foi para o uso tópico, que não foi associado a nenhum efeito gastrointestinal adverso, como observado nas demais vias. Mediante os resultados, de acordo com vários autores1,28 a via oral deve ser sempre usada quando possível.

EFEITOS ADvErSOSAs associações entre o uso de Cetorolaco de Trometamol

e os sangramentos gastrointestinais6, e também no local da cirurgia são pequenas. No entanto, o risco associado com a droga é maior e clinicamente importante quando o cetorolaco é usado em doses maiores, em indivíduos mais velhos, e por mais de cinco dias. Melhorar as práticas de prescrição limitando a dose e a duração do uso de cetorolaco, especialmente nos idosos, reforça a sua relação risco-benefício.

Os anti-inflamatórios são drogas associadas a vários efeitos colaterais, dentre os mais comuns e menos complexos estão: náusea, vômito, diarréia, tontura e dor de cabeça, enquanto que os efeitos mais complicados são o sangramento prolongado após a cirurgia, a falência renal, efeitos cardiovasculares e outras alterações gastrointestinais28.

O risco de complicações gastrointestinais está aumentada em alguns grupos de pacientes, e há a necessidade de prudente escolha do AINE a ser empregado em: pacientes acima de 65 anos de idade, pacientes com história prévia de úlcera péptica, pacientes tomando corticosteróides, anticoagulantes e aspirina. Uma recente meta-análise de

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DISCUSSÃO

O uso pre-emptivo de anti-inflamatórios tem sido estabelecido pela literatura, porém, autores15,18 salientam que as doses convencionais apenas antes dos procedimentos não são suficientemente eficazes para atingir a analgesia pós-operatória, e o tratamento anti-nociceptivo deve ser estendido também ao período pós-operatório, quando a geração dos mediadores químicos a inervação nociceptiva é mais intensa, nas 12 a 48 horas pós-operatórias, dependendo do tipo de cirurgia. O tratamento deve cobrir inteiramente a duração dos estímulos nocivos que altera o processo sensorial dos pacientes. A intensidade dos estímulos nocivos não é somente gerada pela incisão (primeira fase da injúria aos tecidos), mas também pela liberação dos mediadores químicos que são produzidos pelo trauma cirúrgico na segunda fase da injúria tecidual que se estende por todo período pós-operatório20.

Uma possível ressalva teórica da analgesia pre-emptiva é o risco teórico de complicações que podem surgir após a cirurgia. Isso é exemplificado por um possível aumento do sangramento pós-operatório quando os AINES são administrados no pré-operatório19.

Em dor pós-operatória de cirurgia oral, os estudos da eficácia e segurança dos anti-inflamatórios tem sido inicialmente obtidos com o emprego de doses únicas nos desenhos das pesquisas, porém normalmente os pacientes necessitam de analgésicos por 2 ou 3 dias após o procedimento cirúrgico18.

A metodologia e a sensibilidade de ensaios usando múltiplas doses de analgésicos não tem sido bem estabelecidas, mas recentemente muitos pesquisadores têm tentado modificar os ensaios de dose única para projetos de doses múltiplas20. As reações adversas, que por ventura, os AINES administrados em doses múltiplas possam ocasionar, devem ser ponderadas com os benefícios que os AINES trazem no tratamento da dor pós-operatória28.

Em geral, AINES variam muito quanto ao seu início e tempo de duração do efeito analgésico ao longo da meia-vida da droga. As doses aumentadas dos AINES produzem um início rápido, um pico de efeito alto e uma duração mais duradoura. É vantajoso iniciar os AINES de meia-vida curta, com uma dose mais alta e então ajustar a dose para baixo, quando a eficácia analgésica já está estabelecida. Porém, é importante lembrar que a adesão aos padrões de tratamento com AINES que requerem muitas doses do fármaco várias vezes ao dia podem dificultar a disciplina e colaboração do paciente20.

A Oxford League Table foi criada para discutir a eficácia relativa dos analgésicos. As informações fornecidas pela tabela é derivada de uma revisão sistemática de estudos randomizados, duplo-cegos e de doses únicas em pacientes com dor aguda a severa após cirurgias odontológicas. A

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artigo de revisão


eficácia dos analgésicos é expressa por um “número de pacientes que necessitam ser tratados” (Number-Need-to-Treat/NNT), este número é dado pelos pacientes que necessitaram receber a droga ativa em uma única dose para alcançar no mínimo 50% de alívio da dor referida após 4 a 6 horas da cirurgia e isto foi comparado com uma dose placebo10. As drogas mais efetivas tiveram um NNT abaixo de 2. Isto significa que a cada 2 pacientes que receberam a droga, 1 teve alívio de no mínimo 50% (enquanto que, o outro paciente pode ou não ter sentido alívio da dor, mas este alívio não alcançou o nível de 50%).

De acordo com Oxford League Table, os opióides se comportam de forma ruim quando doses únicas foram empregadas. Opióides orais quando administrados sozinhos não são uma escolha satisfatória para o tratamento de dores agudas de origem odontológica e há mais efeitos adversos quando comparados com os AINES. Porém, os opióides podem ser usados como um adjunto dos analgésicos, como por exemplo, quando combinados com acetaminofeno para aumentar sua eficácia9.

A efetividade dos anti-inflamatórios não esteroidais sobre a dor de origem odontológica é uma evidência científica, como pode ser observada pela Oxford League Table, a qual mostra que pouquíssimos analgésicos são melhores do que os AINES para supressão da dor aguda. O cetorolaco de trometamol apresentou um NNT que variou de 2.3, para a dose de 10 mg, a 1.4 para a dose de 20 mg. Os opióides são relativamente menos eficazes do que os AINES para dor de origem odontológica e somente devem ser usados quando os AINES estiverem contra-indicados20,28.

CONClUSÃO

De acordo com a revista literária a analgesia pre-emptiva deve ser utilizada sempre que possível, principalmente em pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos. Como vantagem aos demais AINES, o cetorolaco de trometamol possui eficácia analgésica superior aos analgésicos de ação central, sem os inúmeros efeitos colaterais que estes apresentam. Sua ação periférica como analgésico está estabelecida, porém há necessidade de estudos com doses subsequentes durante o período pós-operatório, pois o processo inflamatório agudo estende-se até 48 horas após as cirurgias orais. O cetorolaco de trometamol deve ser administrado com cuidado em pacientes idosos, em usuários de anti-coagulantes, aspirina e corticosteroides, assim como os demais AINES. Como desvantagem, devido à associação do uso do cetorolaco com distúrbios gastrointestinais, salienta-se que seu uso deva ser em curto prazo, e está absolutamente contra-indicado a pacientes com doenças gástricas já instaladas, tais



como úlcera péptica. Em odontologia, sua utilização deve se restringir de 3 a no máximo 5 dias, o que confere boa eficácia analgésica e um baixo risco para o desenvolvimento de doenças gástricas em pacientes saudáveis.

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AbstrActBesides a strict medical and clinical evaluation, implant therapy should contemplate some aspects directly related to the surgical procedures. Factors such as bone density, volume and height at the implant site, the precise position of vital structures, namely mandibular canal and maxillary sinus, are fundamental for diagnostics. Some radiographic techniques have been indicated for these purposes, allowing the clinician to obtain knowledge and clinical experience for the best method, taking into account the costs, the radiation doses taken by patients and the efficacy of the acquired information. The aim of the present study is for contribute to the understanding of the present radiographic methods, their indications, advantages, and limitations.

Key words: Tomography. Dental implants. Osseointegration.

ResumoPara o sucesso e satisfação do paciente no tratamento com implantes, além da necessária e rigorosa avaliação médica e clínica, deve-se prestar especial atenção a alguns aspectos diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico na cavidade oral. Fatores como a avaliação da densidade óssea, do volume vestíbulo-lingual/palatino e da altura óssea do sítio selecionado, a localização de estruturas anatômicas nobres, principalmente o canal mandibular e o seio maxilar, são fundamentais para o aprimoramento do diagnóstico. Para essa avaliação, algumas técnicas radiográficas têm sido indicadas. Cabe ao cirurgião-dentista adquirir conhecimento e experiência clínica para a seleção do método mais eficaz, levando em consideração o custo financeiro, a dose de radiação absorvida pelo paciente e a eficácia da informação obtida. O objetivo deste estudo é contribuir para o entendimento das técnicas radiográficas normalmente utilizadas, apresentando suas indicações, vantagens e limitações.

Palavras-chave: Tomografia. Implantes dentários. Osseointegração.

1. Mestre em implantologia Oral. Professora de Curso de Especialização em Periodontia, Associação Brasileira de Odontologia, Vitória, ES, Brasil.2. Doutor em Odontologia. Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em implantologia Oral, Universidade UNiGRANRiO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.3. Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Materiais (Biomateriais). Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em implantologia Oral, Universidade UNiGRANRiO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.4. Doutor em Ciências Odontológicas. Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em implantologia Oral, Universidade UNiGRANRiO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.5. Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Materiais. Coordenador do Curso de Mestrado em implantologia Oral, Universidade UNiGRANRiO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência:Marcio Baltazar ConzRua Professor Nehemias Gueiros, 60/302Recreio22790-030 – Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 07/02/2011Aceito: 30/03/2011


Marlei de Fatima Bonella ZORZAL1, Nassim David HARARi2, Marcio Baltazar CONZ3, Marcelo Correa MANSO4, Guaracilei Maciel ViDiGAL JUNiOR5

Imageology associated to the surgical planning for implant therapy

Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia

escolha desse exame deve ser baseada nas exigências clínicas: a) necessidade do mapeamento das condições topográficas e anatômicas da região, b) simplicidade na produção das imagens, c) risco biológico ao paciente e d) considerações financeiras28. Com isso, evitam-se falhas no diagnóstico e na eleição do tratamento mais adequado para as alterações patológicas nos dentes ou ao seu redor que possam comprometer os resultados do tratamento com implantes15.

As radiografias periapicais fornecem imagens detalhadas da localização das raízes dos dentes adjacentes ao sítio proposto para o implante; da localização do canal incisivo; da presença de raízes residuais; ou das patologias que possam interferir na instalação do implante21,26. Também mostram detalhes sobre a configuração trabecular, assim como a relação das estruturas anatômicas do sítio do implante, como fossa incisiva e canina, forame mental, seio maxilar e o canal mandibular23 (Figuras 1 e 2).

A radiografia cefalométrica lateral (Figura 3) fornece informações a respeito da angulação, espessura, altura óssea vertical na linha média, do perfil do tecido mucoso26, relação oclusal entre os arcos e anormalidades esqueletais21. Apresenta como vantagens o baixo custo financeiro, fácil aquisição e interpretação26, porém não provê imagens exatas da região para instalação de implantes13.

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artigo de revisão


INTrODUÇÃO

O diagnóstico e o planejamento para o tratamento com implantes requerem exame clínico minucioso, modelos de estudo e exames radiográficos complementares. Esses visam a análise do segmento selecionado para sua instalação, avaliar a localização de estruturas anatômicas, fornecer dados a respeito da altura e largura óssea, bem como informações a respeito da sua densidade.

Dentre os exames radiográficos disponíveis, os mais utilizados para avaliação e planejamento da área a ser implantada tem sido as radiografias panorâmicas e as tomografias computadorizadas.

A seleção da técnica empregada deve ser baseada nos seguintes aspectos: número de sítios a serem implantados, presença de estruturas anatômicas nobres, tipo de rebordo alveolar, simplicidade da técnica, custo financeiro para o paciente, a dose de radiação durante a sua execução e a precisão das informações colhidas.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre técnicas radiográficas que vem sendo aplicadas para o planejamento cirúrgico com implantes, ressaltando suas indicações e limitações.


Sob o ponto de vista cirúrgico, os requisitos importantes para o planejamento do tratamento do edentulismo por intermédio de implantes estão relacionados à avaliação óssea (altura, espessura e densidade) e localização de estruturas nobres adjacentes a área a ser implantada23,26.

A ausência dentária que apresenta como consequência a reabsorção óssea acarreta a formação de rebordos atróficos, com a expansão e pneumatização do seio maxilar na região posterior da maxila, e, na mandíbula, da redução do volume ósseo em altura e espessura. Essas situações limitam o tratamento com implantes num primeiro estágio, ou, se não observados, induzem a acidentes durante os procedimentos cirúrgicos, como perfuração da membrana mucosa que reveste o seio maxilar na área posterior do arco superior, por exemplo7.

A instalação de implantes na região posterior da mandíbula deve ser bem planejada e os implantes posicionados de maneira que não causem riscos de trauma ao feixe vásculo-nervoso alveolar inferior28. Tem sido descrito que, em casos de acidentes, as áreas mais afetadas por alterações sensoriais são lábios (64%), queixo (46%), gengivas (32%), língua (14%) e mais de uma dessas regiões podem estar envolvidas12.

O exame radiográfico tem funções específicas dentro da Implantodontia, cabendo ao cirurgião-dentista a seleção do exame radiográfico apropriado para seu planejamento. A

Zorzal M de FB, Harari ND, Conz MB, Manso MC, Vidigal Junior GM

Figuras 1 e 2 - imagem de radiografias periapicais utilizadas para avaliação da região indicada para instalação de implantes; relação dos dentes adjacentes ao sítio proposto; configuração trabecular e a relação das estruturas anatômicas do sítio do implante, como o canal mandibular.

Figura 3 - imagem da radiografia cefalométrica lateral para avaliação da angulação, espessura, altura óssea vertical na linha média, do perfil do tecido mucoso, relação oclusal entre os arcos e anormalidades esqueletais.

Esse método normalmente produz uma imagem com cortes de aproximadamente 0,5 mm de espessura20.

A tomografia convencional linear apresenta espessura dos cortes variando de 3 a 5 mm e envolve um movimento com trajetória simples do tubo do raio X e o filme em direções opostas, de forma horizontal ou vertical20. Através de um fulcro imaginário que representa o plano da imagem23, produz imagens de cortes, ou uma camada da imagem selecionada em que há um contraste aumentado das estruturas de interesse3.

A tomografia convencional linear já foi por muito tempo considerada a técnica menos sensível a possíveis artefatos, causados, por exemplo, pelas restaurações metálicas6. Apresentava menor custo comparado com a tomografia computadorizada convencional, tendo sido útil para o diagnóstico de anormalidades e patologias, verificação da densidade óssea e a localização de estruturas nobres18. Úteis para mensurações vestíbulo-linguais e verticais no exame pré e pós-cirúrgico de sítios parcialmente edêntulos ou em sítios indicados para um ou dois implantes27. Porém, certas limitações eram apresentadas, como a localização correta do canal mandibular e a visibilidade do seio maxilar20 (Figura 5).

Muitos profissionais têm dificuldade na avaliação e interpretação das imagens nas tomografias convencionais. Alguns autores realizaram um estudo onde foi examinada a acurácia e validade da tomografia linear, cujo resultado mostrou a dificuldade dos observadores na sua compreensão, atribuindo esse fato às limitações da mesma (embaçamento da imagem, flutuação da amplitude e instabilidade dimensional), comprometendo seu uso para a avaliação óssea5.

A tomografia computadorizada convencional (TC) foi um método de obtenção de dados em sítios propostos para implantes com auxílio de um computador, usada até aproximadamente o final do século passado. Por meio da avaliação de imagens que apresentavam duzentas tonalidades da cor cinza (Figura 6), tornava possível a observação das alterações na densidade dos tecidos, provendo uma visualização mais precisa das estruturas anatômicas tais como canal mandibular, seios maxilares, cavidades nasais e possíveis achados patológicos27 (Figura 7).

A radiografia panorâmica (Figura 4), além de prover informações gerais sobre a altura óssea, indica o trajeto do canal mandibular, a localização ântero-posterior do forame mental relativo ao sítio proposto para o implante, e a configuração aproximada das cavidades sinusais. É a técnica radiográfica mais utilizada para o planejamento de implantes devido à habilidade do cirurgião-dentista em visualizar a presença ou ausência de dentes ou implantes em ambos os arcos21. Contudo, não fornece informações a respeito da espessura óssea, dimensões e formato tridimensional dos seios maxilares, além de apresentar sobreposição e uma distorção de imagem em média de 20%13.

As técnicas tomográficas, tanto as convencionais como as computadorizadas, são amplamente indicadas nos diagnósticos e planejamentos com implantes, permitindo a classificação dos tipos de atrofia óssea, avaliação do rebordo residual e pré-estabelecimento do melhor ângulo de implantação em relação à futura reconstrução protética6. A tomografia convencional era muito indicada por fornecer informações aproximadas sobre a densidade do osso no local indicado para fixação de implantes e a localização de estruturas anatômicas. Ainda apresenta as seguintes propriedades: 1) fornece medidas verticais no rebordo, ou seja, altura da base à crista óssea alveolar na mandíbula e da crista óssea alveolar ao assoalho do seio maxilar ou fossa nasal, permitindo a seleção do comprimento do implante; 2) fornece medidas mesio-distais com amplitude constante e menor distorção radiográfica que a técnica panorâmica, auxiliando na determinação da distribuição, direcionamento e escolha do diâmetro dos implantes; 3) estabelece dimensões vestíbulo-linguais, facilitando a análise da necessidade ou não de enxerto ósseo8,13,18,22.

As tomografias convencionais são classificadas de acordo com a trajetória da movimentação do tubo dos raios X, podendo ser multidirecional (circular, triespiral, elíptica ou hipocicloidal), ou linear (reta ou curva)22.

Nas tomografias convencionais multidirecionais, os movimentos entre o tubo do raio X e o filme são complexos, fornecendo uniformidade no borramento, possibilitando imagens com melhor qualidade e de mais fácil interpretação3.

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Figura 4 - imagem da radiografia panorâmica para avaliação das regiões edentulas candidatas à instalação de implantes, relação destas regiões com o canal mandibular e seio maxilar.

Figura 5 - imagens da tomografia convencional linear nas regiões dos elementos dentais 24, 25 e 26 para avaliação da altura e espessura óssea anterior à instalação de implantes.

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na mandíbula e para a avaliação de múltiplos sítios na mandíbula, quando comparadas com as tomografias computadorizadas19.

Apesar de a tomografia computadorizada ter sido significante no campo do diagnóstico e planejamento no tratamento com implantes, suas limitações como o custo financeiro da técnica e a alta dose de radiação, levaram a busca de novos alternativas17. Em 1997, iniciou-se uma pesquisa na qual foi desenvolvido um protótipo da TC de feixe cônico para uso odontológico, que obteve a denominação de Ortho-CT dublado2. Nesse estudo foram avaliados 2.000 casos de dentes impactados, lesões apicais e doenças mandibulares antes e depois da cirurgia realizada pelo Departamento de Radiologia da University School of Dentistry Dental Hospital (NIHON), obtendo excelentes resultados2.

Hoje, existem no mercado diversos aparelhos utilizados para efetuarem as tomografias computadorizadas cone beam ou de feixe cônico (TCFC) ou, que fornecem imagens para o planejamento e tratamento com implantes (Figura 8)16.

Para a realização dessa técnica, posiciona-se o paciente de modo que o tubo de raios X e o detector giram 360 graus ao seu redor, num plano horizontal gerando uma imagem dentomaxilofacial. Essas imagens são processadas por um programa de computador, a partir do qual são obtidas imagens axiais, e executadas reconstruções sagital e coronal, bem como a formação de imagens tridimensionais da área examinada. Há um controle de exposição automático que permite a seleção do início da intensidade do feixe de raios X, de acordo com o tamanho do paciente, modificação no momento do mapeamento e espessura dos tecidos atravessados pela radiação. O tamanho do feixe e o volume irradiado também são controlados pelo programa do aparelho25,29.

Com o software, é possível determinar na mandíbula a distância entre a crista óssea alveolar e o forame mental por meio de um marcador colorido. Também é possível apontar detalhes anatômicos em 2D, como por exemplo o canal mandibular29 (Figuras 9, 10 e 11).

Para o mapeamento mandibular, o paciente deveria ser posicionado com o corpo reclinado no aparelho de tomografia computadorizada de maneira que a borda da mandíbula ficasse perpendicular ao solo, enquanto para o arco maxilar, o plano oclusal do paciente é que deveria adquirir essa posição20.

Sua indicação era mais apropriada para pacientes que necessitavam de muitos implantes (oito ou mais) ou quando enxertos ou cirurgias reconstrutivas eram consideradas26. Essa técnica tem como vantagens: alto contraste de imagens, com boa definição, livre de borramentos e fácil identificação dos enxertos ósseos26. Entretanto, além do alto custo, poderia apresentar distorções das imagens na presença de restaurações metálicas ou em caso de movimentação do paciente durante o exame20. Requeria um tempo maior na produção de uma imagem (20 a 25 minutos), tornando importante a radiação cumulativa nas áreas da cabeça e pescoço a que o paciente era submetido1.

A preocupação em relação às doses radioativas nos órgãos da cabeça e pescoço foi observada em diversos estudos10-11,19. Alguns autores afirmam que as tomografias lineares apresentam menor dose de radiação para exames de sítios individuais tanto na maxila como


Figura 6 - imagem axial da anatomia do paciente através da tomografia computadorizada.

Figura 7 - imagens de cortes transversais para avaliação da altura, largura e densidade óssea no planejamento com implantes através da tomografia computadorizada.

Aparelhos Companhia

Tamanhoda imagem

reconstruída (diâmetro e altura)

Kilovoltagem do raios X

Corrente da superfície dos raios

X (tempo) mA

Tempo doescaneamento

3D AccuitomoJ. Morita, Kyoto,

Japan4X3, 4X4, 6X6 60-80 1-10 18

NewTom 9000Quantitative

Raiology,Verona, italy

13X13 110 15 72

NewTom 3Gimaging Sciences,

Hatfield,Pennsylvania, USA

8X8, 19X10,13X13, 15X15,18X18, 22X22

110 15 36

i-CATimaging Sciences,

Hatfield,Pennsylvania, USA

16X21, 16X13, 16X8, 12012.4823,8746,72

10, 20, 40

CB MercurayHitachi, Medical,

Kyoto, Japan

5.12 X5.12, 10.2X10.2, 15X15,

19X1960-120 10 ou 15 10

3D Panoramic X-Ray CT scanner

pPSR 9000

Asahi Roentgen, Kyoto, Japan

3.6X4, 4.1X4 60-100 2 - 12 20,30

Figura 8 - Fabricantes e características dos aparelhos de tomografia computadorizada de feixe cônico16.

Na década de 90, com relação aos critérios de seleção, da frequência e escolha da técnica radiográfica em diferentes partes do mundo, pesquisas9 constataram variações na indicação do exame tomográfico para planejamento de implantes. Por exemplo, os clínicos da Suécia raramente complementavam seus exames em pacientes com mandíbulas edêntulas com o auxílio de tomografias. Entretanto, solicitavam-na com mais frequência do que outros países na avaliação de maxilas edêntulas. Quando houve indicação de tomografias, a computadorizada foi a mais utilizada; e em algumas ocasiões, isto é, na presença de restaurações metálicas, a tomografia convencional era preferida9.

Em 2007, foi realizada uma avaliação da acurácia das tomografias convencionais lineares e computadorizadas de feixe cônico, na qual foram realizadas mensurações em crâneos secos, que foram consideradas as medidas reais29. Nesses mesmos crânios, foram executadas também as tomografias convencional linear e a computadorizada de feixe cônico. Posteriormente foram comparadas as mensurações realizadas nas tomografias lineares com as mensurações nos crânios secos, e as medidas das tomografias de feixe cônico com as dos crânios secos. Concluiu-se que a tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou maior precisão em suas mensurações29.

Para outro autor4, as tomografias de feixe cônico apresentam as seguintes vantagens sobre a tomografia médica convencional: aparelhos mais compactos, maior resolução e consequentemente, maior nitidez, menor tempo de exposição e menor dose de radiação. Entretanto, apresenta desvantagem de formação de artefatos, que acontecem próximos de corpos de alta densidade, como núcleos intra-radiculares, coroas ou restaurações metálicas4.

Pesquisadores têm estudado a respeito do uso da tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fraturas, e na indicação de exodontias e instalação de implantes24.

Nos dias de hoje, o tomógrafo computadorizado odontológico está sendo produzido na Itália, Japão e Estados Unidos, e é comercialmente disponível em vários paises, inclusive no Brasil. Já existem tomógrafos em centros especializados de radiologia odontológica em muitas cidades brasileiras, demonstrando que a tomografia computadorizada de feixe cônico representa um avanço em relação aos exames para diagnóstico e planejamento odontológico14.

A tomografia computadorizada de feixe cônico provê imagens com precisão em todos os planos espaciais, informações em três dimensões dos dentes, da anatomia craniofacial, e fornece detalhes específicos da morfologia da mandíbula, localização do canal mandibular, forame mental e a relação dos guias tomográficos e o osso29 (Figuras 12, 13, 14 e 15).

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Figura 9 - Vista panorâmica da mandíbula na tomografia computadorizada de feixe cônico.

Figuras 12 - Vista panorâmica da maxila na tomografia computadorizada de feixe cônico.

Figura 15 - Modelo de régua utilizada para mensuração na radiografia panorâmica, demonstrando a medida de um segmento de 1,5 mm.

Figuras 10 e 11 - imagens das dimensões da região dos elemento 46 e 36.

Figuras 13 e 14 - imagens da tomografia computadorizada feixe cônico para avaliação da altura, espessura óssea e a relação destas áreas com o seio maxilar para instalação de implantes na região dos elementos dentais 23 e 24, respectivamente.

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artigo de revisão


DISCUSSÃO

A implantodontia tem evoluído em razão direta às exigências das técnicas cirúrgicas e estéticas tanto por parte do cirurgião e protesista, quanto do próprio paciente. Todavia, ainda ocorrem controvérsias e dúvidas quanto às indicações dos exames radiográficos a serem utilizados para o planejamento do tratamento com implantes.

Para melhor planejamento cirúrgico e protético, vários autores sugerem que as técnicas radiográficas devem ser precisas, permitindo a avaliação da densidade óssea, classificação da atrofia óssea, das dimensões vestíbulo-lingual e vertical da região selecionada para implantes6,13,21-22,26.

Atualmente, existe uma grande variedade de técnicas radiográficas eficazes, algumas delas recentes, de alta tecnologia, como a tomografia computadorizada de feixe cônico. Cabe ao cirurgião-dentista é determinar a seleção da técnica mais apropriada para o planejamento e execução do tratamento com implantes.

Alguns aspectos devem ser analisados durante a escolha do exame radiográfico, tais como: 1) região selecionada para implantes 2) necessidade ou não de enxertos ósseos; 3) acurácia da técnica26; 4) custo financeiro e 5) doses de radiação absorvida pelo paciente19.

A radiografia panorâmica tem sido indicada para avaliação global da mandíbula e maxila, contudo é limitada para planejamentos de cirurgias de implantes devido ao seu aspecto bidimensional, já que não fornece a mensuração vestíbulo-lingual do osso alveolar26, além de apresentar ampliação média de 20 %13.

Pelo seu fácil acesso e ausência de distorções, a radiografia periapical evidencia muitos detalhes. Por sua precisão e simplicidade, provavelmente ainda será de grande importância como exame complementar, seja por métodos convencionais, seja com tecnologias que utilizam a sua aquisição por meios digitais21,23,26.

Não restam dúvidas de que a mensuração vestíbulo-lingual é essencial para o planejamento de cirurgias com implantes, além da importância da localização de estruturas anatômicas nobres, como o canal mandibular e seio maxilar23. As técnicas radiográficas que fornecem essas imagens são as tomografias convencionais e as computadorizadas1,26.

Os pesquisadores9,19 evidenciaram a preocupação que os cirurgiões-dentistas devem ter em relação à dose de radiação absorvida pelo paciente e o bom senso para determinar a real necessidade de determinadas técnicas. É relevante que o cirurgião-dentista considere a situação de saúde geral do paciente, visto que o profissional não pode assegurar se ele precisará de algum outro tratamento posteriormente, culminando em mais tomadas radiográficas.

Na década de 90 do século passado, as vantagens da tomografia linear apresentadas eram: menor radiação administrada ao paciente, baixo custo, facilidade de acesso, e

ser menos afetada por possíveis artefatos, como restaurações ou coroas protéticas nos dentes6.

Apesar da afirmação de que tomografias lineares e multidirecionais apresentam uma amplitude constante em toda imagem20, um fator questionado sobre a sua utilização é a insegurança de muitos cirurgiões durante a avaliação das imagens para planejamento de cirurgias com implantes. Mostra-se especialmente relevante a pesquisa realizada com, profissionais que apresentaram dificuldades na compreensão da tomografia linear, atribuídas a baixa qualidade das imagens observadas que se apresentaram com amplitude e embaçadas1,5,26.

Apesar da presença de artefatos ter a capacidade de prejudicar a visualização das imagens da TCFC, foi possível a realização das mensurações em regiões adjacentes a dentes com restaurações de amálgama, como exemplo, uma mensuração denominada L1, que apresentou uma ampliação de imagem de 0,13%25.

Parece plausível inferir que, para a seleção de implantes em cristas ósseas cujas dimensões são pequenas seja utilizado o programa DentalSlice, associado ao exame com tomografias computadorizadas de feixe cônico, já que com a utilização de réguas comuns não parece ser possível a obtenção de grande precisão nas medidas29. Há indícios de que os procedimentos de mensurações em pesquisas sejam reavaliados e otimizados, e que seja estabelecido um protocolo com orientações para os profissionais da área, com o objetivo de serem obtidos resultados mais confiáveis.

A tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou grande aceitação tanto pelo cirurgião-dentista quanto pelo paciente. É hoje a melhor opção para avaliação de áreas candidatas a inserção de implantes, pois associa alta tecnologia e precisão na qualidade das imagens obtidas com menor dose de radiação para o paciente4,14,24,29.

Os autores do artigo concordam com a indicação da tomografia computadorizada convencional para cirurgias de implantes, principalmente em casos de arco dental total e para planejamento de casos mais complexos26. Porém, estudos mais recentes4,14,25,29 relataram que TCFC é de baixo custo e com menor dose de radiação. Torna-se relevante a continuidade de estudos associando as pesquisas de avaliação de fidelidade das mensurações, a influência das doses de radiação e diagnóstico de fraturas com a tomografia computadorizada de feixe cônico.

CONClUSÃO

O cirurgião-dentista tem em suas mãos a possibilidade de realizar excelentes diagnósticos para tratamento por intermédio de implantes, utilizando exames precisos e, em certas ocasiões, de última geração. Cada técnica tem sua indicação, devendo ser considerados fatores como: a) região



selecionada, b) técnica cirúrgica, c) número de implantes, d) dose de radiação recebida pelo paciente, e e) custo do exame. É necessário também um maior conhecimento das técnicas radiográficas e sua correta interpretação, possibilitando tratamentos com resultados previsíveis.

AGrADECIMENTOS

À Dra. Zilda Fagundes Lima Oliveira (Radiologia Crânio - Facial – Ltda.)

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artigo de revisão


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AbstrActCurrently, dental implants that present the Morse type prosthetic connections have been suggested as the first choice for the replacement of missing teeth, according to numerous benefits discussed in the literature. However, despite the variety of abutments available, some specific clinical situations difficult the selection of these prosthetic components, due to aesthetic and/or mechanical limitations of each one. This article presents the difficulties and limitations of cone Morse (no index) implant-supported dental prostheses and one of the alternatives proposed to solve these cases. This technique became known as tube screw technique, lateral fixation screw or screw-secured out-block. In spite of an unfavorable surgical phase outcome, it was possible to make a successful implant-supported prosthesis, satisfying patient’s expectations by retrieving their aesthetic and functional aspects.

Key words: Dental implants. Dental prosthesis. Dental prosthesis, implant-supported.

ResumoNa atualidade, os implantes que apresentam interfaces protéticas tipo Morse têm sido preconizados como os de eleição para a reposição de dentes ausentes, em função de inúmeros benefícios discutidos na literatura. Contudo, apesar da variedade de componentes protéticos disponíveis no mercado, algumas situações clínicas dificultam a sua seleção devido às limitações estéticas e/ou mecânicas peculiares a cada um deles. Este artigo visa apresentar as dificuldades e limitações das próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador) e uma das alternativas propostas para a resolução destes casos conhecida como técnica do encaixe tubo-parafuso, parafuso transversal ou parafuso lateral. Muito embora a fase cirúrgica tenha sido mal conduzida, foi possível a confecção e adaptação satisfatória da prótese fixa implantorretida, permitindo atender às necessidades da paciente, devolvendo a função e a estética.

Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Prótese dentária fixada por implante.

1. Doutor em Reabilitação Oral. Professor Assistente Doutor do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.2. Doutora em Clínica integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.3. Especialista em Prótese Dentária, EAP-Goiás, Goiânia, GO, Brasil.4. Técnico em Prótese Dentária, EAP-Goiás, Goiânia, GO, Brasil.5. Doutora em Reabilitação Oral. Professora Assistente Doutora do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Renato de FreitasRua Baptista Antônio de Angelis, 1-30Vila Regina17044-400 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected]

recebido: 24/02/2011Aceito: 04/04/2011


Renato de FREiTAS1, Thais Mara MANFRiN2, Pollyana MAiA3, Regina ivete dos Santos Arruda de ARAÚJO33, Egrivaine Goulart JONAS3, Rogério Morais AMARAL3, Serisvaldo Ferreira ViANA4, Lucimar FALAViNHA5

Clinical limitations of cone Morse (no index) implant-supported dental prostheses.

Limitações clínicas nas próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador)

rElATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, leucoderma, 55 anos, apresentou-se no curso de Especialização de Prótese da Escola de Aperfeiçoamento Profissional (EAP - Goiânia) para a reabilitação de implantes osseointegrados já instalados e demais elementos dentários, tendo assim o objetivo de reabilitar todo o arco superior (Figura 1).

Após exames clínico e radiográfico (Figura 2) foi constatada a instalação de três (3) implantes de conexão tipo cone Morse (sem indexador) da marca Neodent na região dos elementos 11, 21 e 23 (Figura 3). Em seguida foi realizada a transferência dos implantes para a obtenção do modelo de estudo (Figura 4) e posterior montagem em articulador, para planejamento intelectual reabilitador.

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relato de Caso


INTrODUÇÃO

A despeito do alto índice de previsibilidade dos implantes osseointegrados no tratamento de casos com perda de elementos dentários1,4,12-13,20, algumas complicações têm sido observadas ao longo de acompanhamentos clínicos. Os problemas de reabsorção óssea marginal, afrouxamento e fratura de parafuso em implantes de interface protética externa5,10,14,18,20 levaram ao desenvolvimento de novos desenhos de conexões protéticas entre a coroa e o implante, com o objetivo de garantir a estabilidade do conjunto3,15,20.

Esse sistema é similar ao cone Morse utilizado na engenharia mecânica, na qual qualquer encaixe cônico entre duas estruturas metálicas3, com ângulo entre 6 e 16 graus2, cria um travamento por assentamento sob fricção, resultando numa interface reforçada entre implante e pilar protético, gerando uma soldadura fria entre esses elementos, ausência de microgap e aumento da resistência aos micromovimentos, proporcionando uma união rígida3,16-17,19.

Porém, a prática clínica tem mostrado algumas limitações nas próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador). Apesar da variedade de componentes protéticos disponíveis no mercado, algumas situações clínicas dificultam a sua seleção devido às limitações estéticas e/ou mecânicas peculiares a cada um deles7,9.

Do ponto de vista restaurador, os implantes com conexões tipo cone Morse (sem indexador) permitem a instalação do componente protético em 360 posições diferentes. Já que não é aconselhável que o intermediário seja removido após a prova, em situações de implantes mal posicionados, em teoria poderíamos utilizar intermediários angulados ou personalizáveis2,20.

Ocorre que existe uma grande problemática e discussão a respeito desse assunto, pois intermediários angulados e personalizáveis sempre terão parafusos passantes. E como o torque recomendado é de apenas 10 a 15 N.cm2,20, mesmo com bastante cautela a chance de fratura deste parafuso é muito grande8, com o simples aperto manual. Ainda, há que se considerar a altura da cinta dos pilares angulados e a profundidade do sulco peri-implantar, a fim de se evitar prejuízos estéticos2,7-9. Além disso, outra limitação da resolução protética dos implantes cone Morse (sem indexador) é a ausência de componentes protéticos do UCLA, já que é a base da confecção do munhão personalizável (abutment post) pelo técnico de laboratório para implantes com angulações maiores que 30 graus.

A reabilitação oral constitui um verdadeiro desafio a ser solucionado. Este trabalho visa, a partir do relato de um caso clínico, apresentar as dificuldades e limitações das próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador) e uma das alternativas propostas para a resolução destes casos, conhecida como técnica do encaixe tubo-parafuso, parafuso transversal ou parafuso lateral.

Freitas R de, Manfrin TM, Maia P, Araújo RI dos SA de, Jonas EG, Amaral RM, Viana SF, Falavinha L

Figura 1 - Caso clínico inicial. Provisório fixo em resina acrílica com reforço metálico do 17 ao 27.

Figura 2 - Caso clínico inicial. Radiografia panorâmica.

Para tanto inicialmente selecionamos os intermediários: pilares cônicos anti-rotacionais sobre os implantes cone Morse por possuir cilindros calcináveis com base metálica anti-rotacional para a realização do sistema tubo parafuso personalizável. Essa escolha foi norteada pela distância interoclusal (maior que 5 mm). Esses intermediários foram instalados e receberam torque de acordo com a recomendação do fabricante30 (32 N.cm), além da confirmação radiográfica da adaptação por ser anti-rotacional.

A paciente utilizava um provisório fixo de resina acrílica com reforço metálico sobre os dentes 17 ao 27. Este provisório foi separado e em seguida realizamos a captura do provisório ou a incorporação dos implantes ao provisório da paciente, a partir de cilindros de titânio instalados nos pilares protéticos (Figura 5). Muito embora este provisório sobre pilares cônicos implantorretido tenha ficado com a estética comprometida (foi realizado por parafusamento direto sobre os pilares cônicos - os orifícios dos parafusos mostram a saída por vestibular), este passo foi importante para o diagnóstico do caso e para facilitar a execução das etapas subsequentes, visto que o planejamento intelectual foi norteado pela inclinação e posição vestibular dos implantes (Figuras 6 e 7).

Partiu-se então para a seleção dos componentes protéticos. A grande inclinação vestibular dos implantes e posição desfavorável saindo no vestíbulo do rebordo inviabilizava a reabilitação através de qualquer intermediário comercial existente, ou de uma prótese sobreimplante por parafusamento direto ou pelo sistema de cimentação. A possibilidade de correção da vestibularização dos implantes com mais de 30 graus, com o uso de intermediários angulados (17 e 30 graus), foi descartada pelo comprometimento do perfil de emergência vestibular e respectiva posição das coroas no arco dentário. Assim, de acordo com a literatura2,20, todos os implantes exigiam a utilização de pilares personalizáveis que neste tipo de conexão de implante não existe o sistema UCLA para sua confecção inviabilizando a sua utilização, e que por sua vez apresentam parafusos passantes com sua limitações.

Optamos no planejamento intelectual resolver este caso com a técnica do sistema tubo-parafuso ou parafusamento lateral sobre intermediários cônicos por possuir cilindros calcináveis com base metálica anti-rotacional para a realização do sistema tubo parafuso, visto que este implante comercial não possui sistema UCLA calcinável com base metálica para o laboratório confeccionar um munhão personalizável com sistema tubo parafuso, cuja grande vantagem é proporcionar a reversibilidade. Na realidade confeccionamos munhões personalizáveis sobre pilares cônicos.

74



Figura 3 - implantes tipo cone Morse (sem indexador) da marca Neodent com posição e inclinação desfavoráveis.

Figura 4 - Transferência dos implantes para obtenção do modelo de estudo.

Figura 5 - Cilindros de titânio instalados nos pilares protéticos.

Figura 6 - Condição clínica pré-existente: grande inclinação dos implantes 11, 21 e 23 e posição desfavorável saindo no vestíbulo do rebordo.

75

relato de Caso


rosca instalada na horizontal, ou seja, no orifício palatino dos copings, para permitir o parafusamento secundário, após o enceramento dos munhões sobre pilares cônicos. Prosseguiu-se então com a fundição normalmente (Figuras 11, 12, 13, 14, 15 e 16). Toda a infra-estrutura foi fundida em liga de níquel-cromo, e as soldas realizadas de forma convencional, uma a uma, nos copings convencionais. Juntamente com os munhões sobre intermediários cônicos, foi confeccionado um guia de resina acrílica vermelha autopolimerizável para o posicionamento sobre os pilares cônicos em boca (Figuras 17, 18, 19 e 20).

Foi realizada então uma nova transferência dos pilares cônicos e a moldagem dos elementos dentários com casquetes de moldagem preparados para prótese parcial fixa convencional (Figuras 8 e 9). A partir de então obtemos o modelo de trabalho (Figura 10), o qual foi montado em articulador com o auxílio de registros realizados sobre os elementos dentários preparados mantendo a dimensão vertical de oclusão (DVO) e oclusão de relação cêntrica (ORC) estabelecida pelo provisório fixo em resina acrílica.

O sistema tubo-parafuso foi confeccionado a partir de cilindros calcináveis com base metálica antirrotacional transformados em munhões sobre os pilares cônicos, com a


Figura 7 - Captura do provisório ou incorporação dos implantes ao provisório de resina acrílica.

Figuras 8 e 9 - Moldagem de transferência dos pilares protéticos e moldagem com casquetes de transferência dos elementos preparados para prótese parcial fixa.

Figuras 11 e 12 - Modelo de trabalho com a infra-estrutura metálica.

Figuras 13, 14, 15 e 16 - O sistema tubo-parafuso foi confeccionado nos munhões realizados sobre pilares cônicos.

Figuras 17 e 18 - Guia em resina acrílica vermelha para o posicionamento dos munhões sobre os pilares cônicos em boca.

Figura 10 - Modelo de trabalho com análogos dos pilares cônicos.

Em seguida, foi feita a escolha da cor e a aplicação da cerâmica. Antes da aplicação do glaze foram feitos todos os ajustes oclusais e estéticos da peça até a aprovação da paciente. No dia da instalação da peça, todos os parafusos de fixação dos munhões sobre intermediários cônicos foram substituídos por outros novos. Primeiramente, foram instalados os munhões sobre intermediários cônicos com tubo-parafuso, com auxílio do guia de resina acrílica sobre os pilares cônicos, com um torque de 20 N.cm, bem como confirmado seu correto posicionamento com radiografias periapicais. Nos parafusos em fenda do tubo-parafuso foi dado um aperto manual, estabilizando-se assim a prótese. Os orifícios dos parafusos foram então restaurados com guta-percha e resina composta. As próteses fixas metalocerâmicas sobre dentes 25, 26 e 27 foram cimentadas com cimento de fosfato de zinco.

Foi necessário confeccionar gengiva artificial de porcelana para compor melhor a ausência de tecido na área desdentada onde foram instalados os implantes osseointegrados. O sistema estomatognático da paciente foi recuperado atendendo satisfatoriamente aos parâmetros de estética, fonação e oclusão (Figuras 24, 25, 26 e 27) mantendo a reversibilidade das próteses parafusadas metalocerâmicas sobre implantes, sendo este um dos fatores mais importantes destas.

Após a realização de todas as soldas e confirmação de toda a infra-estrutura (Figura 21) a partir de radiografias periapicais, partimos para a transferência (remontagem) da infra-estrutura e posterior remontagem em articulador, com auxílio de registros realizados sobre os copings metálicos convencionais (elementos dentários) mantendo a dimensão vertical de oclusão estabelecida pelo provisório fixo em resina acrílica (Figura 22 e 23).

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Figura 20 - Radiografia periapical após a instalação dos intermediários pilares cônicos anti-rotacionais com munhões sobrepostos. Figura 23 - Remontagem da infra-estrutura metálica.

Figura 21 - Prova da infra-estrutura metálica em boca.

Figura 22 - Composição de três pontos de registro intermaxilar em resina acrílica para a remontagem em articulador semi-ajustável.

Figura 19 - Munhões instalados sobre pilares cônicos.

A paciente foi instruída quanto à higienização e cuidados com a prótese. A primeira manutenção foi realizada após 30 dias da instalação e foi observado um bom controle da higienização e tecidos gengivais, bem como estabilidade da prótese sobreimplante. Este caso está sob acompanhamento, e a paciente foi orientada sobre a necessidade e importância dos demais controles periódicos.

DISCUSSÃO

A busca por um tratamento de excelência, do ponto de vista funcional e estético, depende não só de um planejamento bem executado, mas também de uma perfeita simbiose cirurgião-dentista – técnico de laboratório, a fim de se consolidar o sucesso da reabilitação oral4. A despeito da habilidade do cirurgião, é imprescindível a confecção prévia do guia cirúrgico para um correto posicionamento do implante12, pois o implante

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relato de Caso


Figura 24 - Reabilitação maxilar instalada. Vista frontal.

depois de instalado não pode impedir a posterior confecção da peça protética, por qualquer motivo que seja21.

No caso clínico apresentado observamos uma grande inclinação dos implantes presentes para vestibular e posição desfavorável no rebordo alveolar também vestibularizado, inviabilizando a reabilitação através da confecção de uma prótese tradicional sobreimplante por parafusamento direto ou pelo sistema de cimentação sobre munhão4. Esta condição clínica pré-existente (implantes extremamente vestibularizados com mais de 30 graus) nos direcionou a optar por um sistema que permitisse a confecção da prótese metalocerâmica sobre implante dentro dos parâmetros necessários para devolver à paciente função e estética, sem os riscos oferecidos pelo uso de intermediários angulados (com inclinação até 30 graus) e personalizáveis, com parafusos passantes com prognóstico desfavorável2,20.

No planejamento intelectual a técnica do sistema tubo-parafuso ou parafusamento lateral sobre intermediários cônicos por possuir cilindros calcináveis com base metálica anti-rotacional para a realização do sistema tubo parafuso foi escolhida, visto que este implante comercial não possui sistema UCLA calcinável com base metálica para o laboratório confeccionar um munhão personalizável com sistema tubo parafuso, cuja grande vantagem é proporcionar a reversibilidade. Na realidade confeccionamos um munhão personalizável sobre intermediário pilar cônico.

É a partir do parafuso passante dos intermediários angulados do sistema cone Morse sem indexador que se obtém a fixação da prótese implanto retida parafusada. Porém, a rosca deste parafuso é de diâmetro maior do que a sua haste, sendo, assim, unida à haste por soldagem a laser, com o número dos pontos de solda variando de acordo com cada empresa, podendo apresentar 2,3 ou até 18 pontos. Contudo, o valor de torque mais baixo (de 10 a 15 N.cm) se deve à menor resistência do parafuso em consequência da soldagem2,8. Por ser a menor parte e a mais frágil de todos os componentes do implante, o parafuso passante é folgado ou fraturado antes de outros componentes falharem. Se, por um lado, o aumento do torque ou o torque incorreto pode causar a fratura do parafuso8, por outro, o torque insuficiente pode favorecer a desadaptação e a infiltração bacteriana da interface entre o implante e o pilar protético6,11. Devemos lembrar que o ideal é a colocação dos implantes cone Morse (sem indexador) na angulação correta e 2 mm intra-ósseo, evitando assim a utilização destes componentes com os parafusos descritos8.

Além da possibilidade de fratura do parafuso passante pelo uso de intermediários angulados e personalizáveis8, outras limitações clínicas podem ser questionadas durante a seleção dos componentes protéticos dos implantes com conexão tipo cone Morse (sem indexador). Como a instalação dos pilares é rotacional, a sua estabilização é alcançada quando atingimos o torque desejado sem permitir a escolha da posição de fixação2. Assim, não dispomos de componentes protéticos do sistema UCLA com base metálica utilizados como base na confecção do munhão personalizável (abutment post) para angulações maiores


Figuras 25 e 26 - Parafusos laterais do sistema tubo-parafuso.

Figura 27 - Sorriso da paciente com o caso concluído.


que 30 graus, como por exemplo, neste caso clínico, pelo técnico de laboratório. A colocação de implantes cone Morse (sem indexador) deve ser indicada somente quando for possível uma correta inclinação e posicionamento em relação aos dentes adjacentes8. Assim, em face dos problemas encontrados na prática clínica diária, é preciso uma constante melhoria tecnológica por parte das empresas, para melhor atender às necessidades dos cirurgiões-dentistas.

A técnica dos encaixes tubo-parafuso, parafuso transversal ou parafuso lateral ainda é uma técnica desconhecida para o tratamento de implantes mal posicionados, com a grande vantagem de manter a reversibilidade do trabalho, por se tratar de uma prótese fixa implantorretida parafusada. Possibilita, também, o preparo do término cervical personalizável acompanhando a anatomia gengival7,9. No caso clínico apresentado, os munhões foram confeccionados a partir de copings calcináveis anti-rotacionais para pilar cônico anti-rotacional cone Morse (sem indexador). Sob este aspecto, soma-se ainda como vantagem o fato de possuírem base pronta de cromo-cobalto, o que reduz grandemente os riscos de gap no processo de fundição. Esse sistema pode, ainda, ser utilizado desde próteses unitárias até reabilitações extensas, vir combinado com união dente a implante, entre outros. É, no entanto, uma técnica muito dependente da experiência e competência do técnico em prótese dentária7,9, realizada neste caso com excelência pelo técnico Serisvaldo Ferreira Viana. Pode-se dizer ainda que é pouco utilizada devido ao custo laboratorial mais elevado ou por conhecimento insuficiente da técnica para a sua realização4.

Portanto, em um planejamento das próteses unitárias, parciais e/ou múltiplas, devemos primeiramente optar pelo sistema de retenção ideal (cimentada ou parafusada) que melhor se adapte àquela situação clínica sobre as diferentes plataformas de assentamento dos implantes de hexágono externo, hexágono interno ou cone Morse3 devido a comportamentos diferenciais da biomecânica destes implantes. Por sua vez, faz-se necessário o conhecimento dos componentes protéticos variados disponíveis no mercado de acordo com cada empresa, a fim de se de definir o tipo de prótese a ser confeccionada, ou até mesmo valer-se de técnicas alternativas como a dos encaixes tubo-parafuso, com a grande vantagem de manter a reversibilidade, como fator decisivo de sucesso a longo prazo de uma prótese fixa implantorretida.

CONClUSÃO

Apesar das limitações clínicas encontradas na seleção de componentes protéticos para implantes com conexões tipo cone Morse (sem indexador) vestibularizados, foi possível neste caso a confecção e adaptação satisfatória da prótese fixa implantorretida parafusada, pela técnica do

tubo parafuso nos munhões personalizáveis confeccionados sobre pilares cônicos, com a grande vantagem de manter a reversibilidade. Pode-se considerar que o sucesso das próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador) é multifatorial, dependente não só de uma indicação precisa, da habilidade do profissional na realização da cirurgia e principalmente, do planejamento intelectual da reabilitação protética. A esse somatório de fatores, aliamos o conhecimento dos sistemas e componentes comerciais de várias empresas, condicionado à qualidade dos mesmos.

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relato de Caso


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AbstrActAmong the problems found in implant rehabilitation, one may point out patient’s anxiety on the lapse for prosthesis rehabilitation placement and its functional, aesthetics, psychological and social benefits. Within this context, several immediate functional loading protocols have been proposed for treatment of total edentulism. This study aims at presenting a clinical case report of oral rehabilitation through fixed prosthesis over implants using titanium bar TIG (Tungsten Inert Gas) welded, in which satisfactory results were clinically observed, and compatible with other techniques currently available with a higher level of complexity, time needed to make it in laboratory, and costs. Within the limits of this study and based upon the clinical results, this technique proved a viable alternative for oral rehabilitation of jaw edentulism; however, other studies with a higher number patients are necessary to confirm these results.

Key words: Immediate dental implant loading. Dental implants. Welding.

ResumoEntre as limitações encontradas na reabilitação com implantes osseointegráveis, pode-se destacar a ansiedade do paciente quanto ao prazo para instalação da reabilitação protética e seus benefícios funcionais, estéticos, psicológicos e sociais. Dentro deste contexto, têm sido propostos diversos protocolos de carga imediata funcional para tratamento do edentulismo total. A proposta deste estudo é apresentar um caso clínico de reabilitação oral através de prótese fixa implanto-suportada com estrutura rígida metálica utilizando barras de titânio soldadas à TIG (tungstênio em gás inerte), em que se observou clinicamente resultados satisfatórios e compatíveis com outras técnicas disponíveis atualmente e com maior nível de complexidade, tempo de confecção laboratorial e custos. Dentro dos limites deste estudo e baseado nos resultados clínicos obtidos esta técnica demonstrou-se como uma alternativa viável para reabilitação oral do edentulismo mandibular, sendo que estudos futuros com um maior número de pacientes faz-se necessário para confirmação dos resultados alcançados.

Palavras-chave: Carga imediata em implante dentário. Implantes dentários. Soldagem.

1. Especialista em implantodontia. Professor do Curso de Atualização, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.2. Técnico em Prótese Dentária. Professor do Curso de Atualização, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.3. Especialista em implantodontia. Coordenador dos Cursos de Atualização em implantodontia, iNEPO - instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:James Hitoshi HosoumeRua Bom Jesus de Pirapora, 3209751-550 - São Bernardo do Campo – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 19/01/2011Aceito: 03/03/2011


James Hitoshi HOSOUME1, Marcelo Tanaka COSTA2, Marco Antonio Rodrigues da SiLVA1, Danilo Horie BELLiNi3

Immediate load using bar titanium welding with TIG: case report

Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda TIG: relato de caso clínico

optou pela extração dos elementos dentários remanescentes, instalação de implantes e colocação da uma prótese tipo protocolo com carga imediata funcional (Figuras 1 e 2).

Após realização da anamnese e solicitação de exames laboratoriais pré-operatorios, foram executadas moldagem com alginato (Hidrogun, Zermach, Itália), obtendo os modelos de estudo vertidos com gesso pedra tipo III (Herodent, Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), foram elaboradas as bases para registro em resina RAAQ (Vipicril, Vipi, São Paulo, SP, Brasil) e posterior adaptado o rolete em cera 7 Wilson (Polidental, São Paulo, SP, Brasil), executado o registro oclusal em RC e tomada de cor dos dentes remanescentes, os modelos foram montados em articulador ASA (A7 fix – Bioart, São Paulo, SP, Brasil) com gesso tipo III ArticStone (Polidental, São Paulo, SP, Brasil) e feito o enceramento diagnóstico utilizando o dente Classic (Heraeus, Alemanha) na cor A3, e posterior prova do enceramento.

CONFECÇÃO DO GUIA CIrÚrGICOAprovado o enceramento diagnóstico obteve-se o guia

multifuncional pela duplicação do enceramento por silicone laboratorial (Zetalabor, Zhermack, Itália) e acrilização com resina

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relato de Caso


INTrODUÇÃO

A utilização do protocolo de carga imediata funcional no tratamento do edentulismo total mandibular tem apresentado bons resultados estéticos e funcionais, sendo que Brånemark em 1996 desenvolveu um conceito em carga imediata utilizando barras pré-fabricadas de titânio, denominado sistema Novum1, com o intuito de tornar viável a finalização da prótese híbrida (infra-estrutura metálica que utiliza a resina como material estético) num prazo relativamente curto de 6 a 8 horas.

A reabilitação com carga imediata, inicialmente indicado como um procedimento alternativo tem mostrado resultados previsíveis e bem sucedidos, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico adequado, atingindo estabilidade primária, com a ausência de trauma cirúrgico e uma distribuição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. A reabilitação protética deve manter os implantes ferulizados por meio de barras rígidas, preferencialmente; com assentamento passivo, evitando as micro movimentações, que não são bem recebidas pelo implante recém instalado, no menor tempo possível. No entanto, existe uma grande dificuldade na obtenção desta barra, devido à fundição, pontos de solda, tempo e necessidade de metais específicos6.

Nos casos de reabilitação total com implantes em carga imediata, algumas alternativas de trabalho foram desenvolvidas, como barras pré-fabricadas como, por exemplo, os sistemas Neopronto (Neodent, Curitiba, PR, Brasil), que minimiza o tempo de confecção da prótese, mas acarreta um aumento significativo do custo e limitação das indicações devido ao formato e espessura da barra, barras fundidas em diversas ligas metálicas (CoCr, NiCr) que diminuem o custo, mas aumentam tempo de execução da prótese, dificuldade de adaptação e tem limitações quanto a sua biocompatibilidade. Visando melhorar os resultados em relação ao custo, tempo de execução, biocompatibilidade, adaptação e biomecânica, foi desenvolvida a técnica da infraestrutura com barra em titânio Grau II soldada por TIG (Tungstênio em Gás Inerte) em componentes fabricados no mesmo metal (cilindro para solda PTMS 4800, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e acrilizados com resina autopolimerizável (Triplex Cold, Ivoclar, Liechtenstein, Alemanha).

rElATO DE CASO

DIAGNÓSTICO E PlANO DE TrATAMENTOA paciente MHDG, sexo feminino, 69 anos apresentava-se

clinicamente com os dentes inferiores com mobilidade, devido à doença periodontal avançada, comprovada pelo exame radiográfico e tomográfico. Foram propostas a paciente as diversas modalidades de reabilitação oral, sendo que a paciente

Hosoume JH, Costa MT, Silva MAR da, Bellini DH

Figura 1 - Situação inicial.

Figura 2 - RX panorâmica inicial.

PrOTOCOlO PrOTÉTICOApós a desinfecção do molde com clorexidina 2% (Riohex

2%, Rioquímica, São José do Rio Preto, SP, Brasil), foram instalados os análogos de mini-abutments (ANMA 4800, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e verificado o seu assentamento no transferente. Foi aplicada a gengiva artificial (Gingifast – Zhermack, Itália) após isolar a silicona de moldagem (Separetor – Zhermack, Itália) e a resina com vaselina sólida e vertido com gesso especial de presa rápida (Snap Stone – Whip Mix, Estados Unidos) obtendo assim o modelo de trabalho que foi montado em articulador semi-ajustável (ASA) (Figura 7).

tipo RAAQ incolor (Vipicril, Vipi, São Paulo, SP, Brasil), com perfuração total deixando somente a vestibular dos dentes em resina, dando liberdade no que diz respeito à inclinação dos implantes a serem instalados.

PrOTOCOlO CIrÚrGICOA medicação profilática receitada ao paciente incluiu

amoxicilina 1,5 g; 4 mg de dexametasona; 750 mg de paracetamol uma hora antes da cirurgia. Foi realizado bloqueio anestésico regional com Articaína a 2% com Epinefrina 1:200.000 (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), complementado com infiltrativas em fórnix e intraseptais. Em seguida, foi realizada incisão principal em crista e intra-sulcular com relaxantes para vestibular na região de primeiro molares, divulsão de retalho até a localização dos forames mentonianos e exodontia dos elementos de 34 a 44 e 46. A regularização de rebordo foi realizada utilizando disco diamantado (943 CH 204 080 – Komet, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 3).

Após a regularização do rebordo alveolar, iniciou-se a sequencia de fresagem recomendada pelo fabricante (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) para a instalação de cinco implantes cone Morse com 4,5 mm de diâmetro. Todos os implantes alcançaram travamento primário satisfatório para carga imediata5 é de ao menos 32 N/cm, sendo os distais ligeiramente inclinados (Figura 4). Foram instalados os mini-abutments com o torque recomendado pelo fabricante, seguidos da instalação dos transferentes de moldagem para moldeira aberta. Após este passo foi realizada a sutura com fio bioabsorvivel 4-0 (Vycril, Jonhson & Jonhson, São Paulo, SP, Brasil) com sutura interrompida. Uniu-se os transferentes com resina acryl (Structure, Voco, Alemanha), instalou-se a guia multifuncional e procedeu-se a união desta com os transferentes utilizando resina baixa contração (Dencrilay, Dencril, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 5). Utilizou-se para moldagem a silicona de adição (Express, 3M, Estados Unidos) de consistência regular. Após a polimerização efetuou-se a soltura dos parafusos dos transferentes e remoção do molde que foi enviado ao laboratório para obtenção do modelo de trabalho e confecção da infra-estrutura da prótese (Figura 6).

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Figura 3 - Regularização de rebordo.

Figura 5 - União dos transferentes e da guia multifuncional.

Figura 6 - Moldagem

Figura 4 - instalação dos implantes.

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relato de Caso


A montagem de dentes (Classic, Heraeus, Alemanha) procede-se a técnica catedrática com montagem em articulador tipo ASA (A7 Fix, Bioart, São Paulo, SP, Brasil) com relações medias, executando-se os movimentos simulados a cada dente incluído no arco, evitando-se toques prematuros e ou interferências em movimentos excursivos.

Após a prova dos dentes e aprovação da estética pela paciente, procedeu-se a inclusão da prótese em mufla (número 6, DFL, Rio de Janeiro, Brasil) utilizando os análogos como suporte da prótese na mufla, após a realização da muralha em silicona de laboratório (Zetalabor, Zhermack, Itália) e isolado a parte de gesso, foi colocada a contra-mufla e completada com gesso comum (Rio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).

Depois da eliminação da cera, foram asperizados os dentes com lixa para massa 220 e feitas as devidas retenções mecânicas com a broca esférica 8, isoladas a mufla e contra-mufla com isolante (Vipi Film – VIPI, São Paulo, SP, Brasil), a barra passou por opacificação (Vipi Tone – Vipi, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 10) e inserida a resina autopolimerizável (Triplex Cold, Ivoclar, Alemanha) seguindo as recomendações do fabricante quanto ao tempo de manipulação e inclusão, colocada o conjunto da mufla em prensa hidráulica (VH, São Paulo, SP, Brasil) com pressão de 1.250 kg, aguardou-se o tempo recomendado pelo fabricante de 15 minutos antes da abertura e acabamento utilizando-se das fresas maxicut e mini cut e lixa para massa 220 (3M, São Paulo, SP, Brasil) e polimento com pedra pomes (Asfer, São Paulo, SP, Brasil) e pasta universal (Ivoclar, Alemanha) (Figura 11).

Com o modelo em mãos foram instalados os cilindros para soldagem (PTMS 4800, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil), Figura 8 e seccionada as barras de titânio grau 2 (Realum, São Paulo, SP, Brasil) para montagem da estrutura8, para que o implante obtenha sucesso a longo prazo, é necessário que o metal seja biocompatível, resistente a corrosão, ao desgaste e à fratura. Pré-soldando esta estrutura com solda tipo ponto (Fixator, Kernit, São Paulo, SP, Brasil). Com a estrutura montada, procedeu-se a soldagem com solda tipo TIG (NTY 60, Kernit, São Paulo, SP, Brasil) com acréscimo quando necessário de fio 0,8 mm de titânio (Realum, São Paulo, SP, Brasil), sendo o melhor método para soldagem da liga de titânio para uso em prótese dentária, mesmo não apresentando sua secção completamente soldada. E posterior acabamento utilizando discos e pedras montadas de óxido de alumínio conformando a barra à secção quadrada para melhor resistência da resina2 (Figura 9).


Figura 7 - Modelos em articulador semi-ajustável.

Figura 9 - Barra soldada e preparada.

Figura 10 - Prótese em fase de acrilização.Figura 8 - Modelo com cilindros para soldagem.

Figura 11 - Prótese acrilizada.

A paciente foi orientada a fazer higienização com escova extra macia e bochechos com solução bucal de gluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard, Colgate, São Paulo, SP, Brasil) três vezes ao dia, durante 15 dias.

Após 4 dias foi realizado primeiro controle pós-operatório onde foi constatado início cicatricial com ausência de sangramento, exsudato, dor, edema e satisfação da paciente. Após 14 dias a paciente apresentou boa reparação de tecido mole e foi orientada em relação à técnica de escovação com escova específica (Implante Care, Tepe, Suécia) para a região lingual e com escova macia de cabeça pequena para escovação com técnica de Bass modificada, e reavaliação da oclusão. Após 120 dias foi realizada radiografia panorâmica, remoção da prótese, remodelação do contorno da base, reinstalação da prótese (torque de 10 Ncm), reavaliação oclusal, fechados os acessos dos condutos dos parafusos com fita teflon (Veda Rosca, 3M, São Paulo, SP, Brasil) e resina fotopolimerizável (Natural Flow - Gengiva – DFL, Santo André, SP, Brasil). Orientação de uso de fio dental com passa fio na parte inferior da prótese e monitoramento da escovação.

DISCUSSÃO

O uso de carga imediata funcional em reabilitações totais em mandíbulas já é de uso recorrente, com diversas técnicas cirúrgicas guiadas e diversos métodos de confecção das próteses das quais podemos citar as de barras pré-fabricadas que são uma boa opção de tratamento, com níveis de adaptação e passividade previsíveis. No entanto, para sua aplicação, o arco do paciente deve adaptar-se anatomicamente ao formato da barra pré-fabricada, diminuindo conclusivamente a quantidade de reabilitações possíveis.

Barras distais (IOL, 3i, West Palm Beach, FL, Estados Unidos)7 tornam o tempo de execução da peça protética e o seu custo relativamente diminuído, trazendo a inconveniência de não unirem os implantes com estrutura rígida, o que favoreceria a reparação óssea imediata.

A técnica de confecção da prótese mais utilizada é a de enceramento e fundição da infra-estrutura metálica,

INSTAlAÇÃO DA PrÓTESEApós tomada de exame radiográfico panorâmico comprovando

o assentamento da barra aos abutments (Figura 12) foram aplicados torque de 10 N/cm² nos parafusos e fechados os condutos de acesso ao parafuso com fita teflon (Veda Rosca, 3M, São Paulo, SP, Brasil) e selado provisoriamente com Clip F (Voco, Alemanha) e feito os devidos ajustes oclusais, RC, MIC, lateralidades direita e esquerda e protusiva em proteção mutua, com papel de articulação de 200 microns (BK01, Bausch, Alemanha) e ajuste fino com filme de articulação 12 microns (BK31, Bausch, Alemanha) utilizando broca hofu com formado de chama de vela e polimento com borrachas (Exacerapol lk20, Dhpro, Curitiba, PR, Brasil) e disco de silicone com oxido de alumínio) (Figuras 13, 14 e 15).

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Figura 12 - Rx panorâmico final.

Figura 15 - Paciente com prótese instalada.

Figura 13 - Torque 10 N/cm2.

Figura 14 - Ajuste oclusal.

com menor inconveniente da curva de aprendizagem dos técnicos de laboratório, mas também traz uma grande perda no tempo de execução e no assentamento passivo, já que exigem quase que na sua totalidade algum ponto de solda para adaptação desta estrutura.

A técnica apresentada neste caso clínico visa a biocompatibilidade do titânio, qualidade da solda3-4,9-10, conforto para o paciente com peso específico menor do titânio, diminuição do tempo de execução, já que a obtenção do modelo, confecção da infra-estrutura soldada em titânio e a montagem dos dentes para prova de adaptação e estética demanda tempo médio de 2 hs , e logo após a acrilização da prótese com resina auto polimerizável específica para base de prótese (Triplex Cold, Ivoclar, Hamburgo, Alemanha), que conforme indicação do fabricante tem o ciclo de polimerização completado em 15 minutos, sem o inconveniente do monômero residual, tornando o processo mais rápido e eficaz, com sua utilização favorável tanto na maxila quanto na mandíbula, independentemente do formato, altura gengival e inclinação do rebordo remanescente. Outra inovação também no que diz respeito a confecção das próteses, foi a utilização de laboratório móvel equipado com aparelho de solda a TIG montado em veículo utilitário (Marcelo Tanaka Laboratório de Prótese Dentária, São Paulo, SP, Brasil) que permite a execução da cirurgia e confecção do tratamento em um mesmo local.

CONClUSÃO

Com as diversas inovações na implantodontia no que diz respeito a técnicas cirúrgicas, macro e micro estrutura dos implantes, simplificação na fresagem e instalação dos implantes e tipos de conexão protética temos como meta de apresentação deste caso clínico a confecção de estruturas pré-fabricadas em titânio e soldadas a TIG, diminuindo peso específico da prótese, melhorando o assentamento passivo já que os componentes utilizados são usinados, biocompatibilidade baixo custo e considerável diminuição do tempo para execução e instalação da prótese, beneficiando a osteointegração, conforto e estética imediata para o paciente, com inclusão imediata no convívio social.

rEFErÊNCIAS

1. Brånemark P-I. The Brånemark novum protocol for same-day teeth: a global perspective. Berlin: Quintessenz Verlags; 2001.

2. Cardoso LM. Avaliação da resistência à flexão de liga de titânio submetida a soldagens laser e TIG, visando a prótese dentária

85

relato de Caso


[dissertation]. São Paulo (SP): Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2007.

3. Freitas R, Almeida AA Jr, Oliveira JLG, Martins LM. Solda a laser em barras de TI na busca da passividade em carga imediata: relato de caso. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2007;2(4):46-50.

4. Gabrielli ACR, Cartise ABE, Panzeri H. Emprego da soldagem TIG (Tungsten Inert Gas) em ligas para uso odontológico contendo níquel, cromo, cobalto e titânio. RPG Rev Pos-Grad. 2000;7(3):253-8.

5. Jiménez-López V. Carga ou função iimediata em implantodontia: aspectos cirúrgicos, protéticos, oclusais e de laboratório. São Paulo: Quintessence; 2005.

6. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5):332-43.

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10. Ueno AH, Ferreira PM, Rubo JH. Análise comparativa das alterações dimensionais de áreas soldadas. Rev Fac Odontol Bauru. 2001;9(1/2):55-61.


AbstrActThe search for quality products and services is becoming a competitive differentiator in the various branches of the Brazilian industry. The search for improvements that meet customer needs and low response time are items that industries seek in order to remain on the market, when everything about the product or service is directly linked to the aesthetics or health of the consumer. This paper presents a case study in the field of dentistry performed during the stages of product improvement, customer focus and application of quality concepts and tools in order to reduce the level of complaints made by a particular product line, simplifying and adding solutions that meet customer need.

Key words: Dental implants. Quality control. Quality improvement.

ResumoA busca pela qualidade de produtos e serviços vem se tornando um diferencial competitivo nos diversos ramos da indústria brasileira. A procura de melhorias que satisfaçam às necessidades dos clientes e o baixo tempo de resposta são itens que as indústrias buscam como forma de se manter no mercado, sobre tudo quando o produto ou serviço tem ligação direta com a estética ou saúde do consumidor final. O presente trabalho apresenta um estudo de caso relacionado à área odontológica realizado durante as etapas de melhoria de produto com foco no cliente e aplicação de conceitos e ferramentas da qualidade, visando reduzir o nível de reclamações apresentadas por uma determinada linha de produtos, simplificando e agregando soluções que atendam a necessidade do cliente.

Palavras-chave: Implantes dentários. Controle de qualidade. Melhoria de qualidade.

1. Especialista em inteligência industrial. Coordenador de Engenharia de Desenvolvimento, SiN – Sistema de implante, São Paulo, SP, Brasil.2. Especialista em Administração da Produção. Analista de Processos, SiN – Sistema de implante, São Paulo, SP, Brasil.3. Graduando em Engenharia Mecânica, Universidade São Judas Tadeu. Técnico de Desenvolvimento, SiN – Sistema de implante, São Paulo, SP, Brasil.4. Engenheiro Mecânico. Supervisor de Assuntos Regulatórios, SiN – Sistema de implante, São Paulo, SP, Brasil.5. Doutor em Engenharia Mecânica. Professor do Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Nelis Evangelista LuizCentro Universitário Nove de JulhoRua Guaranésia, 425Vila Maria02112-000 – São Paulo – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

recebido: 25/01/2011Aceito: 17/02/2011


Michel Aislan Dantas SOARES1, Danilo Alves de ARRUDA2, Lucas Lima COUTiNHO3, Anderson Gonçalves RAMALHO4 , Nelis Evangelista LUiZ5

Improvement applied to the line of dental implants based on customer care methodology and quality assurance

Melhoria aplicada à linha de implantes dentários baseado em metodologia com foco no cliente e garantia da qualidade

B) O PrOCESSO DE MElHOrIA E DESENvOlvIMENTO DE PrODUTOS

O processo de melhoria de produtos atua com base nas informações coletadas junto ao mercado e por meio do tratamento de dados, visa identificar as necessidades prioritárias e transformá-las em produtos.

O método utilizado como base para melhoria dos produtos é o PDCA. O PDCA constitui um sistema eficaz para realizar melhorias contínuas a fim de atingir o alvo ou níveis de desempenho cada vez maiores. O princípio de interação do PDCA lhe dá um sistema para realizar melhorias por etapas, executando a melhor opção no momento dentro de ciclos de melhoria relativamente curtos e contínuos9.

O conceito do método PDCA, foi originalmente desenvolvido na década de trinta, nos laboratórios da Bell Laboratories – EUA, pelo estatístico Walter A. Shwhart, como sendo um ciclo de controle estatístico do processo, que pode ser repetido continuamente sobre qualquer processo ou problema. Em 1931, Shewart publica o livro Economic Control of Quality of Manufactured Product, o qual confere um caráter científico às questões relacionadas à qualidade16.

Segundo citações4,17, o método PDCA pode ser definido como um instrumento valioso de controle e melhoria de processos que, para ser eficaz precisa ser de domínio de todos os funcionários de uma organização.

O ciclo PDCA é descrito como “uma ferramenta que orienta a sequência de atividades para se gerenciar uma tarefa, processo, empresa etc.” O autor ratifica que o ciclo PDCA está fundamentado nos conceitos de administração, amplamente divulgados e estudados, tornando o funcionamento do ciclo fácil de ser compreendido10.PlAN – Planejar – Refere-se ao planejamento do seu projeto de melhoria, ou seja, quais são os objetivos, o que já sabemos o que queremos aprender, e como iremos fazer (quem, o que, quando, onde, como).DO – Executar – Conduzir o plano, ou seja, implementar de acordo com o que foi planejado na etapa anterior.CHECK – Verificar – Coletar dados, realizar a análise dos dados e com base nessa, verificar quais são as conclusões que nós podemos tirar.ACTION – Agir Corretivamente – Definir quais mudanças poderão ser feitas e quais outros ciclos podem ser disparados para a melhoria do processo em questão.

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artigo de divulgação


INTrODUÇÃO

Durante a década de 1960, após exaustivos ensaios, o cientista sueco Per-Ingvar Brånemark, constatou que o titânio em contato com o tecido ósseo, integrava-se com facilidade devido ao seu alto grau de biocompatibilidade. Essa descoberta foi um marco na odontologia, principalmente na reabilitação de paciente edêntulo parcial ou total14.

A busca por uma configuração adequada levou ao aparecimento dos implantes cilíndricos rosqueáveis, que proporcionavam grande área de contato, estabilidade e transferência adequada de cargas5,12.

Com o passar dos anos diversos sistemas de implantes e fabricantes foram surgindo criando grande competitividade no mercado, reduzindo custos e popularizando essa técnica de reabilitação. Dessa forma diversos pontos se tornaram diferencial competitivo na busca pela vanguarda do mercado levando-se em consideração o custo beneficio sem abrir mão da qualidade dos produtos e serviços.

O movimento pela busca da qualidade atingiu as indústrias odontológicas nos últimos anos, e começa a tomar forma não só no setor de produtos, mas também no setor de serviços, devido ao crescimento e amadurecimento do mercado brasileiro.

A importância da utilização de métodos para solução de problemas está na possibilidade de melhoria dos níveis de produto e/ou serviço em relação a custo e produtividade, um conceito semelhante à noção de zero defeito na manufatura, sem a pretensão de uma padronização rígida, mas com um controle para alcançar alto desempenho nos aspectos que o cliente valoriza6,8,11.

A qualidade esperada dos produtos tem aumentado significativamente, pois os clientes desejam um produto adequado, no momento certo e com menor preço. A satisfação do cliente está relacionada diretamente com a qualidade do produto que por fim pode significar a sobrevivência ou a falência da empresa.

O presente trabalho apresenta um estudo de caso realizado em uma das grandes fabricantes de implantes dentários nacionais e visa demonstrar a aplicação dos conceitos e ferramentas da qualidade no processo de desenvolvimento e melhoria de produtos com foco no cliente realizado em 2009.

ESTUDO DE CASO DE MElHOrIA DE lINHA DE PrODUTOS NA EMPrESA SIN – SISTEMA DE IMPlANTES

A) A EMPrESA SINA empresa SIN – Sistema de Implantes localizada em São

Paulo – SP, iniciou suas atividade em 2003 e a partir de 2009 implementou a política de foco no cliente e melhoria continua de produtos, processos e serviços. A política de foco no cliente implementada pela SIN visa buscar junto aos clientes as necessidades não supridas pelos seus produtos ou serviços e dos demais concorrentes, desenvolvendo soluções que posteriormente se tornam diferenciais de mercado perante seus concorrentes.

Soares MAD, Arruda DA de, Coutinho LL, Ramalho AG, Luiz NE

Figura 1 - Ciclo PDCA3.

O Diagrama de Pareto consiste em um gráfico de barras que permite organizar as diversas falhas de um processo segundo sua ordem de importância. Os problemas mais frequentes são sempre mostrados no lado esquerdo do gráfico, seguidos pelos problemas menos corriqueiros. O Diagrama de Pareto auxilia a visualização dos efeitos ou causas. Os totais absolutos de efeitos são sempre mostrados no lado esquerdo. Os percentuais cumulativos são sempre mostrados no lado direito. Os Diagramas de Pareto também permitem a comparação entre a frequência de uma falha antes e depois de uma melhoria da qualidade13.

Os dados coletados foram agrupados por tipo de reclamação e posteriormente tabulados apresentando os seguintes grupos de reclamação:

• Falha do componente em local de difícil acesso 42.5%;• Alto número de brocas 17%;• Estabilidade do implante 17%;• Alto preço dos instrumentais 5%;• Menor índice de reabsorção óssea 8%;• Aspecto do ferramental 3.5%;• Simplicidade cirurgica3%;• Outros 4%.

A BUSCA PElA rESOlUÇÃO DOS PrOBlEMASOs dados obtidos durante a etapa de investigação são

analisados de forma individual observando-se as causas que levaram o produto ou serviço a ocasionar a reclamação. Uma ferramenta simples e objetiva que auxilia a análise desses pontos individuais é o diagrama de causa e efeito, também conhecido como diagrama de Ishikawa, por ter sido desenvolvido pelo engenheiro japonês Kaoru Ishikawa, ou como diagrama “espinha de peixe”, por seu formato gráfico.

Essa ferramenta é utilizada quando precisamos identificar as causas de diversos problemas. O diagrama permite, a partir dos grupos básicos de possíveis causas, desdobrá-las até os níveis de detalhes adequados à solução do problema. Os grupos básicos podem ser definidos em função do tipo de problema que está sendo analisado.

O diagrama de causa e efeito apresenta uma forma didática facilitando o trabalho dos diversos níveis hierárquicos. Outra vantagem desse sistema é atuar na causa raiz do problema

Diversos autores1-2 citam outros métodos de solução de problemas que integram o PDCA, dentre eles, um método muito conhecido e que serviu como base para execução deste trabalho é a metodologia MASP (Método de Análise e Solução de Problemas).

A metodologia MASP é uma ferramenta sistêmica de abordagem de situações que podem exigir tomada de decisão devido a uma situação insatisfatória, um desvio do padrão de desempenho esperado ou de um objetivo estabelecido, reconhecendo a necessidade de correção, seguindo alternativas de ação. Estas situações são tratadas utilizando ferramentas da qualidade de uma maneira sequencial e padronizadas, com o ciclo de definição, análise, melhoria, padronização e controle do problema2.

A finalidade do MASP é resolver problemas, obtendo resultados em curto prazo, onde o trabalho em equipe é fundamental para o sucesso do método1.

C) O FlUXO DE MElHOrIA APlICADO À lINHA DE IMPlANTE STrONG

A BUSCA DE INFOrMAÇÃO JUNTO AO ClIENTEPara satisfazer a necessidade apresentada pelo cliente

é necessário ter, primeiro, uma compreensão profunda das mesmas, e em seguida possuir os processos de trabalho que possam de forma efetiva e consistente suprir essas necessidades. Para isso a organização deverá traduzi-las em requisitos e supri-los de forma adequada satisfazendo a necessidade do cliente. Isso exigirá a dedicação de recursos para coleta e análise de dados e informações sistematicamente para entender os requisitos e as percepções do cliente18.

Para saber quais dados coletar é necessário primeiro determinar:

• Qual o significado de “satisfação do cliente”;• “Quem” são os clientes.Baseando-se nesses fundamentos a empresa analisada

realizou em 2009 uma pesquisa de satisfação de produtos junto aos clientes que puderam apresentar de forma espontânea as sugestões de melhoria de sua linha de implantes dentários Strong. A pesquisa foi realizada com 40 profissionais do portfólio de clientes da empresa e que já estavam habituados com o sistema analisado.

A ESTrATIFICAÇÃO DOS DADOSUm ponto crucial na aplicação das ferramentas da qualidade

na melhoria de produtos está ligado à fidelidade dos dados coletados. A dificuldade não está onde obter os dados, mas sim em como transformá-los em pontos de melhoria. Outro ponto que é de extrema importância é como definir quais dados são realmente relevantes para uma resposta rápida e efetiva na solução do problema. Uma forma de analisar quais os pontos principais a serem priorizados é através do diagrama de Pareto. Essa ferramenta permite por meio de uma análise simples agrupar os dados e em forma de gráfico observar de um jeito simples e objetivo os problemas a serem priorizados.

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Figura 2 - Diagrama de Pareto da análise de caso.

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diversos outros fatores relacionados à sua utilização. Dessa forma foi introduzido ao parafuso um sistema de emergência que concentra a tensão de aplicação a um ponto especifico e de fácil acesso. Dispositivo esse denominado como “fusível mecânico”. Sendo assim no caso de uma sobre carga do sistema o ponto de fratura do parafuso é localizado facilmente, possibilitando a retirada do mesmo sem danos ao implante ou componente protético.

Durante testes realizados o novo sistema apresentou níveis de resistência ao torque 37% superior ao modelo de parafuso antigo e 200% acima do valor indicado para instalação do componente sobre o implante15.

- Alto número de brocas e alto preço dos instrumentaisComo solução para o alto número de brocas utilizadas,

a geometria externa do implante foi re-projetada de forma a tornar as variações de comprimento e diâmetro do implantes padronizadas, sendo assim a geometria das brocas também foi re-projetada de forma unificada, reduzindo o número de brocas do antigo sistema de 15 para apenas 6 brocas no novo sistema. Essa melhoria, mesmo que indiretamente, reflete no custo do instrumental, uma vez que o custo de aquisição das brocas é muito inferior ao sistema antigo e o custo de reposição dos instrumentais também.

- Estabilidade do implanteA estabilidade primária do implante está ligada ao nível

de embricamento mecânico que o implante adquiriu quando instalado no alvéolo cirúrgico. Uma alta estabilidade primária pode possibilitar a realização de técnicas mais requintadas e com menor tempo de reabilitação. Com o objetivo de se alcançar um bom nível de estabilidade inicial, as geometrias dos implantes foram re-projetadas deixando o formato cilíndrico paralelo e ganhando uma nova geometria, a qual foi denominado “perfil hibrido”. Esse perfil apresenta certo nível de conicidade no ápice que em conjunto com o sistema de furação aumentam o torque de inserção do implante.

- Menor índice de reabsorção ósseaO índice de reabsorção óssea esta ligado a diversos fatores,

dentre eles fatores biológicos, mecânicos e relacionados ao desenho do implante ou da prótese. A literatura apresenta trabalhos onde à utilização de componentes menores que a plataforma do implantes reduzem esse índice. Baseando-se nesse conceito o novo sistema incorpora o sistema de platform switching. Esse formato gera menor trauma a plataforma do implante auxiliando na preservação óssea e reduzindo a possibilidade de reabsorção óssea prematura do implante15.

concentrando esforços apenas nas etapas chave para o insucesso do produto7.

PlANEJAMENTOCom a identificação das causas dos problemas é possível

iniciar o planejamento de implementação do processo de melhoria ou desenvolvimento da solução adequada para redução do índice de reclamação do cliente a respeito do produto. Uma ferramenta que auxilia no planejamento do projeto e o formulário 5W2H.

Esta ferramenta é conhecida por diversos nomes, mas escolhemos este por ser o mais encontrado na literatura. Consiste em uma maneira de estruturarmos o pensamento de uma forma bem organizada e materializada antes de implantarmos alguma solução no negócio.

O 5W do nome correspondem às palavras de origem inglesa What, When, Why, Where e Who, e o 2H, à palavra How e à expressão How Much. Traduzindo: O quê, Quando, Por quê, Onde, Como, Quem e Quanto.

Ou seja, quando nos depararmos com determinada tarefa, perguntaremo-nos cada uma dessas palavras e escreveremos as respostas. Essa ferramenta ajuda a melhorar a segregação de tarefas dentro de um processo e a ver, de maneira gerencial, como os processos estão de desenvolvendo3.

TrANSFOrMANDO rEClAMAÇÕES EM MElHOrIASCom todas as informações detalhadas e o planejamento

alinhado é iniciada a etapa de alteração do produto atuando nas causas observadas no diagrama de causa e efeito. No caso do estudo realizado as seguintes ações foram realizadas:

- Falha do componente em local de difícil acessoVisando reduzir a falha por fratura do componente o

parafuso do antigo sistema foi re-projetado com um diâmetro superior, suportando maior nível de carga. Essa alteração elevou o nível de torque suportado pelo componente protético, melhorando sua resistência durante a fixação do componente.

Nenhum projeto apresenta 100% de confiabilidade quanto a sua segurança e funcionamento, por mais preciso que o produto ou processo seja, é necessário levar em consideração


Figura 3 - Diagrama de causa e efeito do estudo de caso.

funcional dos pacientes aliada a estética que é um fator extremamente criterioso.

As ferramentas e técnicas abordadas no estudo de caso são extremamente simples e mostram que quando aplicadas corretamente podem garantir competitividade das indústrias em um ambiente cada vez mais competitivo.

A análise de caso também remete a importância do cliente final no ciclo de melhoria e resposta ao cliente, uma vez que, a empresa maximiza seus resultados criando produtos que realmente agregam melhoria do ponto de vista técnico e funcional e que por sua vez reduzem os níveis de reclamações e melhoram a percepção de qualidade dos produtos e serviços.

O presente artigo abre espaço para uma nova análise de estudo de caso em cima dos resultados obtidos por essa nova linha de produtos totalmente baseada na opinião do cliente com o passar dos anos, validando ou não a melhoria aplicada no produto e gerando novas possibilidades de melhorias indicadas pelo cliente.

AGrADECIMENTOS

Os autores agradecem a SIN – Sistema de Implantes por ter possibilitado o acompanhamento do estudo de caso e o acesso ao ambiente tão restrito de desenvolvimento e melhoria de produto. Agradecemos a equipe de desenvolvimento e consultores científicos da SIN que nos auxiliaram durante as etapas do trabalho.

rEFErÊNCIAS

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8. Kotler P. Administração de marketing: a edição do novo milênio. São Paulo: Pretince Hall; 2000.

DISCUSSÃO

A metodologia PDCA apresenta uma lógica de fluxo continuo, ou seja, ao chegar ao ponto final da análise, automaticamente iniciamos um novo ciclo de melhoria, controle e implementação que é um dos pilares do conceito qualidade “Melhoria Continua”.

Essa avaliação da metodologia PDCA remete a outros pontos não discutidos nessa análise, como a aplicação sistemática das diversas ferramentas na busca de uma melhoria continua. Porém é necessário observar que essa filosofia é pouco presente e pouco praticada nas indústrias nacionais, uma vez que, finalizado o ciclo de melhoria, não se monitora o mercado a fim de se obter um feedback do novo produto lançado e capturar novas oportunidades de melhoria para lançamentos futuros.

Cabe ressaltar que a análise de mercado focado apenas em produtos próprios podem mascarar problemas apresentados por concorrentes em potencial e que poderiam apresentar novos dados para aperfeiçoamento dos sistemas.

CONClUSÃO

De acordo com os pontos analisados é possível observar que a utilização das ferramentas básicas da qualidade podem ser aplicadas em diversas áreas do setor de produtos e serviços, dentre elas, a área da implantodontia que busca a reabilitação

90



Figura 4 - Comparativo entre o ponto de ruptura do componente15.

Figura 5 - Conceito platform switching15.

9. Lizarelli FL, Alliprandini DH. Investigação das relações entre aprendizagem organizacional e ferramentas da melhoria. Anais do XIII Simpósio de Engenharia de Produção; 2006 Nov 06-08; Bauru, SP. Bauru: UNESP; 2006.

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91




92

índiCe de autor

Amaral, rogério Morais

Araújo, regina Ivete dos Santos Arruda de

Arruda, Danilo Alves de

Ascoli, Fábio Oliveira

Bastos, Paulo roberto Haidamus O.

Bellini, Danilo Horie

Bezerra, Fábio

Calasans-Maia, Mônica Diuana

Cestari, Tania Mary

Christovam, Maria Claudia

Ciuccio, ricardo luiz

Conz, Marcio Baltazar

Correa, Alysson Martins

Costa, Marcelo Tanaka

Coutinho, lucas lima

Falavinha, lucimar

Feitosa, Pedro Carvalho

Freitas, renato de

Friggi, Tatiana ribeiro

Gasque, Kellen Cristina da Silva

Granato, rodrigo

Granjeiro, José Mauro

Harari, Nassim David

Hosoume, James Hitoshi

Jaecques, Siegfried v. N.

Jonas, Egrivaine Goulart

lenharo, Ariel

lepri, César Penazzo

luiz, Nelis Evangelista

Maia, Pollyana

Manfrin, Thais Mara

Manso, Marcelo Correa

Marcantonio Júnior, Elcio

Marques, Daldy Endo

Moscatiello, rafael Andrade

Moscatiello, rafael Muglia

Moscatiello, vitoria Aparecida Muglia

Muraru, luiza

Oliscovicz, Nathalia Ferraz

Oliveira, rodrigo Cardoso de

Paiva-Oliveira, Janayna Gomes

Pessoa, roberto Sales e

Petrilli, Gustavo

ramalho, Anderson Gonçalves

reis, Andréa Cândido dos

rocha, Dalva Maria

rodrigues, ricardo Marin

romeiro, rogério de lima

Schwed, Fátima Neves Faraco

Shimano, Antônio Carlos

Silva, Júlio César leite da

Silva, Marco Antonio rodrigues da

Sloten, Jos vander

Soares, Michel Aislan Dantas

Taga, rumio

Uzeda, Marcelo José

viana, Serisvaldo Ferreira

vidigal Junior, Guaracilei Maciel

Zambuzzi, Willian Fernando

Zorzal, Marlei de Fatima Bonella

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índiCe de assunto

Aço inoxidável

Agentes antiinflamatórios

Biomecânica

Carga imediata em implante dentário

Cetorolaco

Cetorolaco de trometamina

Cicatrização

Colágeno

Controle de qualidade

Engenharia tecidual

Exposição a agentes biológicos

Implantes dentários

Infecção

Instrumentos cirúrgicos

Melhoria de qualidade

Membranas

Osseointegração

Prótese dentária

Prótese dentária fixada por implante

resistência à tração

Soldagem

Terapia a laser

Terapia a laser de baixa intensidade

Tomografia

Torque

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A revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics (ISSN 1809-2837 – versão impressa; ISSN 1984-5960 – versão online), publicação do INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, de periodicidade quadrimestral, destina-se à publicação de trabalhos originais de pesquisa aplicada, bem como artigos de divulgação, relatos de caso clínico e revisão de literatura na área de implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam.

1 NOrMAS GErAIS1.1 Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos e redigidos em português, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico.1.2 Critérios de arbitragem1.2.1 Os trabalhos serão avaliados primeiramente quanto ao cumprimento das normas de publicação, sendo que no caso de inadequação não serão aceitos.1.2.2 Os trabalhos aprovados na primeira análise serão submetidos à apreciação quanto ao mérito científico por dois membros do Comitê Editorial de instituições distintas a de origem do trabalho, além do Editor Científico.1.2.2.1 Havendo necessidade de alterações, o trabalho será encaminhado ao(s) autor(es) para as devidas providências.1.2.3 Os nomes dos relatores permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do trabalho apreciado.1.3 A revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.1.4 O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido.1.5 As informações contidas nos trabalhos e a exatidão das referências são de responsabilidade do(s) autor(es).1.6 Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser acompanhados de cópia do parecer do Comitê de Ética da Instituição de Origem, ou outro órgão credenciado junto ao Conselho Nacional de Saúde. No último parágrafo do item Material e Métodos deverá constar uma clara afirmação do cumprimento dos princípios éticos da Declaração de Helsinki, além do atendimento a legislações específicas do país no qual a pesquisa foi realizada.1.6.1 Nos experimentos com animais devem ser seguidos os guias dos conselhos nacionais de pesquisa sobre o uso e cuidado dos animais de laboratório e quando envolverem procedimentos cirúrgicos, em Material e Métodos, devem ser descritas as evidências de que a dosagem anestésica produziu efeito adequado e por tempo necessário para a condução do ato cirúrgico.1.7 Juntamente com os trabalhos deverá ser entregue o Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinados pelo(s) autor(es).1.7.1 Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais[Local e data]Eu, [nome do autor correspondente], em meu nome e de todos os co-autores do trabalho [título do trabalho], o qual submeto à apreciação da revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics para nela ser publicado, declaro concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista Innovations Implant

Journal: Biomaterials and Esthetics a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics. Informo que o trabalho é original e não contém dados falsificados, plagiados ou fraudulentos, não foi publicado anteriormente e não está sendo considerado para publicação em outro periódico, quer seja no formato impresso ou eletrônico. Declaro, ainda, que o estudo cujos resultados estão relatados no trabalho foi realizado observando-se as políticas vigentes nas instituições às quais o(s) autor(es) está(ão) vinculado(s) relativas ao uso de humanos, material derivado de humanos e animais. Entendo que se o trabalho, ou parte dele, for considerada deficiente ou fraudulenta, o(s) autor(es) assumirá(ão) a responsabilidade, eximindo a Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics de quaisquer alegações, custos, honorários advocatícios, indenizações ou custos de licenças. No caso de não aceitação do trabalho para publicação, essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada.

[Nome] [Assinatura]

2 CATEGOrIA DOS TrABAlHOS2.1 Artigos originais - apresentam resultados inéditos de uma pesquisa (Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão).2.2 Revisões de literatura – analisam e descrevem as contribuições da literatura em uma determinada especialidade (Introdução, Revisão de Literatura, Discussão e Conclusão).2.3 Relatos de caso clínico – divulgam experiências baseadas em estudo de casos peculiares e/ou novas técnicas (Introdução, Relato de Caso, Discussão e Conclusão).2.4 Artigos de divulgação – analisam informações atualizadas em uma determinada especialidade (Introdução, Desenvolvimento, Discussão e Conclusão).2.5 Texto dos elementos que compõem os trabalhos2.5.1 Introdução – descrição da natureza do problema e seu significado, justificativa, objetivo(s) e hipótese(s) do trabalho, citando somente referências pertinentes.2.5.2 Material e Métodos – descrição detalhada do método, materiais e técnicas empregadas. Identificar os aparelhos e equipamentos empregados, indicando entre parênteses o nome, cidade, estado e país do fabricante. Identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas utilizadas, incluindo nome(s) genérico(s), dose(s) e via(s) de administração. Dar referências de métodos estabelecidos, incluindo métodos estatísticos. Descrever os métodos estatísticos com detalhe e definir os termos estatísticos, abreviações e símbolos. Especificar o software de computador usado. Os artigos de revisão de literatura deverão incluir uma descrição dos métodos utilizados para localizar, selecionar, extrair e sintetizar os dados.2.5.3 Resultados – apresentação dos resultados de forma lógica e direta, sem interpretação subjetiva. Não repetir no texto dados apresentados em tabelas e figuras. Usar gráficos como uma alternativa às tabelas com muitas entradas. Dados estatísticos devem ser submetidos a análises apropriadas. Quando os dados são resumidos na seção Resultados, dê os resultados numéricos não apenas como seus

DIrETrIZES PArA AUTOrES

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derivados (por exemplo, percentagens), mas também como números absolutos, dos quais os derivados foram calculados e especificar os métodos estatísticos usados para analisá-los. Evitar o uso de termos técnicos em estatística, tais como “random” (que implica um mecanismo de aleatorização), “normal”, “significativo”, “correlações” e “amostra”. Quando for cientificamente adequado, as análises dos dados por variáveis como idade e sexo devem ser incluídas2.5.4 Discussão – interpretação dos resultados, relacionando-os ao conhecimento já existente e aos obtidos em outros estudos relevantes, evitando-se hipóteses não fundamentadas nos resultados.2.5.5 Conclusão – deve ser pertinente aos objetivos propostos e justificados nos resultados obtidos, evitando afirmações não qualificadas e conclusões não adequadamente corroboradas pelos dados. A hipótese do trabalho deve ser respondida ou estabelecer novas hipóteses quando tal se justifique.

3 ESTrUTUrA DO TrABAlHO3.1 Título – apresentado nos idiomas português e inglês, devendo ser conciso e conter somente informações necessárias para a identificação do conteúdo do trabalho.3.2 Autoria - nome(s) do(s) autor(es) por extenso, indicando uma única titulação e uma única filiação institucional, por extenso, por autor. Deverá ter indicação do endereço, e-mail e telefone do autor correspondente.3.3 Resumo – apresentação concisa e sequencial, em parágrafo único de forma estruturada, ressaltando objetivos, métodos, resultados e conclusão. Deverá ter no mínimo 100 e no máximo 250 palavras. Não deve conter citações e abreviaturas.3.4 Abstract – resumo apresentado em língua inglesa obedecendo às mesmas características do resumo em português.3.5 Palavras-chave – indicação de três termos de indexação, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde – DeCS, disponível em: http://decs.bvs.br/3.5.1 Exemplo:Implantes dentários. Osseointegração. Reabilitação bucal.3.6 Key words – palavras-chave apresentadas em língua inglesa.3.7 Desenvolvimento – apresentado de acordo com as categorias de trabalho (item 2).3.8 Agradecimentos – opcional, podem ser dirigidos a instituições ou pessoas que colaboraram efetivamente para a realização do trabalho, em parágrafo não superior a três linhas.3.9 Referências - o trabalho deve conter apenas referências efetivamente citadas no texto.3.9.1 As referências devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, conforme orientações do International Committee of Medical Journal Editors, na publicação Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html3.9.2 Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE, disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals3.9.3 As referências devem ser ordenadas alfabeticamente pelo sobrenome do autor e numeradas em ordem crescente. A ordem de citação no texto obedecerá a esta numeração.3.9.4 As referências não devem ultrapassar o número de 30, exceto

para artigos de revisão de literatura.3.9.5 Exemplos:lIvrOMachado WAS. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.

Cardoso RJA, Machado ME de L, coordenadores. Odontologia, arte e conhecimento. São Paulo: Artes Médicas; 2003.

CAPÍTUlO DE lIvrOBelinfante L. Adjusting the jaw through surgery: new treatment for bad bites. In: Goldstein RE. Change your smile. 2nd ed. Chicago: Quintessence; 1988. p. 168-79.

ArTIGO DE PErIÓDICOWelander M, Abrahamsson I, Berglundh T. Placement of two-part implants in sites with different buccal and lingual bone heights. J Periodontol. 2009;80(2):324-9.

Shahidi P, Jacobson Z, Dibart S, Pourati J, Nunn ME, Barouch K, et al. Efficacy of a new papilla generation technique in implant dentistry: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):926-34.

Apprenticeship Awards seek dental involvement. Br Dent J. 2009;206(2):59.DISSErTAÇÃO E TESETotta T. Características da deglutição em idosos submetidos a diferentes estratégias de reabilitação oral protética [dissertation]. Bauru (SP): Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru; 2008.

4 CITAÇÃO4.1 Citação - no texto indicar apenas o número da referência na forma sobrescrita, onde os números sequenciais devem ser separados por hífen e os aleatórios por vírgula.4.2 Exemplos:Como bactérias ... superfícies de titânio3-4, um dos ...A realização... em situação limite5,7.

5 FOrMATAÇÃO5.1 Texto - deve ser digitado em fonte Arial, tamanho 12, alinhamento justificado, margens de 3 cm, espaçamento entre linhas 1,5 cm, em folha tamanho A4.5.2 Tabelas – devem ser inseridas no texto imediatamente após sua citação, centralizadas na página e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. As tabelas devem ter as bordas laterais abertas e as legendas devem ser incluídas em sua parte superior.5.3 Figuras – devem ser obrigatoriamente citadas no texto e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.5.3.1 Devem ser enviadas individualmente, em formato jpg ou tif, com no mínimo resolução de 300 dpi e 10 cm de largura.5.3.2 Na apresentação de imagens e texto, deve se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografias, a

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menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho encaminhado.5.3.3 As legendas devem estar localizadas ao final do trabalho em forma de lista e precedidas da numeração correspondente.

6 SUBMISSÃOPara submissão dos trabalhos, acesse o site :www.innovationsjournal.com.br

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iSSN 1809-2837 Volume 6 - Número 1 - Janeiro/Abril 2011 ...iij.com.br/pdf/book/8.pdf · ISSN 1809-2837 3 Innov Implant J, Biomater Esthet São Paulo v. 6 n. 1 jan./abr. 2011