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Caso clínico 6 Julyanna Marques | José Mourão
• FH: Paciente
• ADM: 28/09/12
• Data: 02/11/12
• ID: JBC, 73 anos, masculino, pardo, natural e procedente de Icó, casado, analfabeto, católico.
• QP: “Cansaço há 3 anos”
• HDA: Paciente previamente hígido quando, há 3 anos,
passou a apresentar dispneia aos grandes esforços com
tontura. Não procurou atendimento médico e evoluiu, há
1 ano, para dispneia aos pequenos esforços, quando
“tomava banho”. Evolui também com DPN, ortopneia,
edema de MMII bilateral, constipação e sensação de
plenitude gástrica. Refere piora considerável no quadro
há 3 meses, quando foi internado no HUWC. Relata
episódios de tontura, 2-3x/mês, início há 5 anos. Nega
dor, palpitação, cefaleia, síncope.
• HPP: Não sabe informar sobre dislipidemias. Nega HAS
e DM. Refere internação anterior em 2012 por conta de
dispneia. Nega transfusões. Relata fratura do antebraço
esquerdo aos 18 anos e rompimento do tímpano do
ouvido esquerdo na infância, no qual tem déficit de
audição e ouve zumbidos.
• HPSS: Mora em casa de alvenaria com boas condições
hidrossanitárias, bebe água da torneira sem ferver ou
filtrar, não cria animais, refere que conhece o barbeiro e
que já deve ter entrado em contato na vizinhança. Ex-
tabagista, fumou dos 15 aos 70 anos (55 maços/ano),
parou há 1 ano com a piora dos sintomas. Etilista , bebia
1 dose de cachaça/dia desde os 10 anos, parou há 4
meses. Nega alergias. Afirma viver harmoniosamente
com esposa, filha e neta. Nega contato com agrotóxicos.
• HF: Pai faleceu aos 77 anos vítima de IAM. Mãe faleceu
aos 30 anos por complicações no parto. Dos seus 5
irmãos, 4 já faleceram, mas ele não sabe identificar a
causa, 1 é vivo e saudável. Possui 3 filhas saudáveis.
• IOA:
Gastrintestinal: Constipação.
Cardíaco e Respiratório: Vide HDA.
Geniturinário: ardúria.
Exame Físico • Geral: EGB, AAA, fácies atípica, normocorado,
hidratado, taquidispneico, eutrófico, Fc = 80bpm, Fr = 30irpm, PA = 114x58mmHg.
• Cabeça: NDN
• Pescoço: Sem linfonodomegalias, turgência jugular a 80º.
• Tórax: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico
pancardíaco (3+/6+) com irradiação para linha axilar média e
carótida esquerda. Ictus Cordis palpável em borda axilar anterior
6º espaço intercostal (2cm). Manobra de Revero Carvalho
negativa. MVU + sem RA.
• Abdome: Plano, depressível à palpação, indolor, timpânico à
percussão, VGM – , RHA +.
• Extremidades: PPP, cheios e simétricos em todas as
extremidades, edema de MMII Cafifo + (2+/4+).
• Tórax: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico
pancardíaco (3+/6+) com irradiação para linha axilar média e
carótida esquerda. Ictus Cordis palpável em borda axilar anterior
6º espaço intercostal (2cm). Manobra de Revero Carvalho –.
MVU + sem RA.
• Abdome: Plano, depressível à palpação, indolor, timpânico à
percussão, VGM – , RHA + , região de consistência endurecida
infratifóide de 6-8cm. Diástase de ??? Abdominais.
• Extremidades: PPP, cheios e simétricos em todas as
extremidades, edema de MMII Cafifo + (2+/4+).
Na internação, evolui com dispneia ao
repouso e ortopneia que melhoram com
deambulação. Nega febre, palpitação, dor,
adinamia. Hipocorado (2+/4+).
Exames
CATE
Exames
ECG
Exames
CATE
LABORATORIAL
CK-MB = 132
DIAGNÓSTICO
• Insuficiência Mitral severa
• Estenose Aórtica severa
• Insuficiência Aórtica leve
• Infarto Posteroinferior de VE
ICC
Medicações
• Captopril 25mg 1/2cp 8/8h
• Espironolactona 25mg/dia
• AAS 100mg
• Clexane 40mg/dia
• Furosemida 20mg 12/12h
• Sinvastantina 20mg/dia
• Isossorbida 10mg 3x/dia
• Lactolona 10ml 3x
O coração do idoso
O sistema cardiovascular sofre alterações com a
idade que propiciam um envelhecimento mal
sucedido desse sistema.
1. Enrijecimento arterial
Ruptura de fibras elásticas e substituição por colágeno
– pelo desgaste ao longo dos anos.
Redução da complacência arterial.
Amplificação da Pressão Arterial Sistólica (PAS).
HAS por aumento da pós carga.
Hipertrofia Ventricular Esquerda
2. Função diastólica prejudicada
HVE
Alteração do fluxo de cálcio
Maior importância da contração atrial para enchimento ventricular.
3. Modificações endoteliais
Maior propensão para aterosclerose.
Redução da disponibilidade de NO – Menor resposta vasodilatadora – Maior risco de D. Cardiovascular.
Placas ateroscleróticas são geralmente mais estáveis ou calcificadas, porém em maior quantidade.
4. Maior dessensibilização dos receptores beta adrenérgicos
Menor resposta Inotrópica.
Menor resposta Cronotrópica.
A FC máxima nos idosos costuma ser menor do que no jovens.
Maior dependência da Lei de Frank-Starling para elevar DC.
DC = VS x FC
5. Alteração do metabolismo lipoproteico
Redução dos receptores de LDL no hepatócitos.
Menor síntese de ácidos biliares.
Aumento do tamanho da HDL.
Alterações hormonais.
4. Dessensibilização dos receptores beta adrenérgicos
Menor resposta Inotrópica.
Menor resposta Cronotrópica.
A FC máxima nos idosos costuma ser menor do que
no jovens.
Maior dependência da Lei de Frank-Starling para
elevar DC.
DC = VS + FC
5. Alteração do metabolismo lipoproteico
Redução dos receptores de LDL no hepatócitos.
Menor síntese de ácidos biliares.
Aumento do tamanho da HDL.
Alterações hormonais.
Em geral, os níveis de
HDL séricos se mantém
estáveis.
O idoso tem maior predisposição aos fatores de risco implicados na DCV.
HAS DM DLP Depressão Obesidade
central
Doença subclínica
(40%)
Doenças
tireoidianas
Anemia
Insuficiência Renal
SAOS
Uso de AINEs
Fatores predisponentes da Insuficiência Cardíaca no idoso:
Valvopatias
• Estenose aórtica
o Comum entre idosos.
o Degeneração ativa por calcificação distrófica
o Processo ativo e progressivo a partir da 6ª década – similar ao processo de aterogênese.
• Insuficiência Aórtica
o Degeneração valvar e dissecção de Aorta são causas mais frequentes nos idosos.
• Estenose Mitral
o Degeneração valvar é a causa mais frequente nesse grupo.
• Insuficiência Mitral
o É comum nos idosos em grau mais leve.
o Etiologias possíveis: disfunção do músculo papilar, até mesmo pela HVE, e calcificação de anel mitral, sobretudo em mulheres.
Arritmias
• Arritmias atriais são as mais comuns nos idosos,
principalmente em decorrência do depósito de substância beta
amiloide no miocárdio.
• Em idoso sadios, a arritmia pode não ter comprometimento
hemodinâmico significativo, sem a necessidade de tratamento.
• Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum nos
idosos.
• Os distúrbios do nó sinusal mais frequentes nos idoso são:
Bradicardia Sinusal Persistente, Pausas Sinusais, Síndrome
Bradi-taquicárdica.
• Bloqueios Atrioventriculares – principalmente de grau I
assintomáticos - e distúrbios de condução Intraventriculares
aumentam sua prevalência entre os idosos.
Insuficiência Cardíaca
• Alta prevalência principalmente por miocardiopatia isquêmica nessa faixa etária.
• Principalmente nas mulheres idosas, é comum a IC com fração de ejeção preservada entre 50 a 75%.
• Existe maior prevalência de isquemia silenciosa ou de manifestações atípicas – equivalentes isquêmicos (dispneia, edema, cansaço) em idosos, bem como prevalência mais elevada de infarto silencioso.
ICC
Desproporção entre carga hemodinâmica e capacidade
Miocárdica
Mecanismos compensadores
ICC
ICC
Congestão Pulmonar
• Dispneia progressiva
• Taquipneia (FR=30)
• DPN
• Ortopneia
Avaliação da gravidade da ICC
CFI – Pacientes assintomáticos (exibem
sintomas apenas em níveis de
esforços equivalentes à população saudável).
CF II – Sintomáticos aos esforços habituais
CF III – Sintomáticos aos mínimos esforços
CFIV – Sintomáticos em repouso
Ma
nif
es
taç
õe
s
clí
nic
as
Congestão Sistêmica
• Edema de MMII bilateral
(cacifo +2/+4)
• Derrame pleural
• Turgência jugular
( a 80º)
Sintomas cerebrais
• Episódio de confusão mental
TGI
• Sensação de plenitude gástrica
Ma
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es
taç
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s
clí
nic
as
Sopros
• Sopro sistólico regurgitativo audível no ictus cordis, habitualmente irradiando para linha axila anterior e média ao nível do 5º EIC , geralmente suave = INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Sopro sistólico no foco Ao que irradia para carótidas, geralmente rude e intenso, com formato ejetivo – crescendo e decrescendo = ESTENOSE AÓRTICA.
• Sopro diastólico agudo e grave do tipo aspirativo, melhor audível na área aórtica acessória = INSUFICIÊNIA AÓRTICA. OBS: Quando a regurgitação é leve, o sopro é mais protodiastólico.
Habitualmente
Sopros
Nos idosos, os sopros tendem a ser mais
difusos no precórdio – pancardíacos – ,
prejudicando a distinção da área
específica afetada.
• SOPRO SISTÓLICO é um achado comum no
exame físico dos idosos, especialmente quando
acima de 70 anos, sem repercussão
hemodinâmica importante.
• Pode resultar de válvula aórtica esclerosada.
• Raramente irradia para carótida.
• SOPRO DIASTÓLICO sempre é patológico!
OBS | B4 é comum nos idosos. B3 é forte
indicativo de Insuficiência Ventricular.
Obrigados!