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KESIA ELINA FLORA
TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES
DIABÉTICOS:
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Londrina 2017
KESIA ELINA FLORA
TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES
DIABÉTICOS:
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de Graduação em Odontologia. Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi
Londrina 2017
KESIA ELINA FLORA
TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES DIABÉTICOS:
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de graduação em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa
Tiossi Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Profª. Dra. Maria Beatriz Bergonse Pereira
Pedriali Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
Dedico este trabalho a minha avó
materna Romana Elina Catarino (in
memorian) e avô paterno Benedito
Valdomiro Flora (in memorian).
AGRADECIMENTO (S)
Agradeço primeiramente a Deus por todo sustento e capacitação.
A minha família (mãe, pai e irmãs) que sempre incentivou e
acreditou em mim.
A minha orientadora Professora Dra. Priscila P. C. Tiossi por toda
paciencia, constante orientação neste trabalho e conhecimento trasmitido.
A Professora Dra. Maria Beatriz B. P. Pedriali pela colaboração
atraves da correção do mesmo.
A todos os meus amigos que participaram, mesmo que de forma
indireta, dessa realização.
Aos familiares.
Epígrafe
Os que confiam no Senhor são como o monte
de Sião, que não pode ser abalado, mas permanece para sempre!
FLORA, K.E. Tratatamento Periodontal em Pacientes Diabéticos : Protocolo de Atendimento. 2017. 32. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
RESUMO
O Diabetes mellitus (DM) é uma das doenças sistêmicas que mais vem crescendo nos últimos anos e se caracteriza como uma desordem na produção e regulação de insulina, tendo como sintomas polidipsia, polifagia, poliúria, entre outros. O mesmo leva a várias alterações e a periodontite é uma delas, que mantêm uma relação muito estreita e bidirecional. Por esse motivo é de suma importância que o paciente portador do DM passe por um cirurgião-dentista (CD) regularmente para fazer acompanhamento e tratamento odontológico, em especial, tratamento periodontal ou prevenção, visando saúde bucal e controle metabólico. O CD, por sua vez, deve estar preparado e amparado para a realização de qualquer procedimento e casos de emergências relacionados ao Diabetes mellitus. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre o Diabetes mellitus e sua relação com a Doença Periodontal e, propor um protocolo de atendimento para o tratamento periodontal. O protocolo de atendimento proposto foi baseado no conhecimento prévio sobre DM e seus sintomas e alterações relatados na literatura, bem como em protocolos gerais de atendimento odontológico. A partir da revisão de literatura, propôs-se um protocolo prático para atendimento de pacientes portadores de DM para tratamento periodontal que favorecerá o CD na tomada de decisão durante as consultas odontológicas. Palavras-chave: Diabetes; doença periodontal; protocolo.
FLORA, K. E. Periodontal Treatment in Diabetic Patients: Attendance Protocol. 2017. 32. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is one of the systemic diseases that has been growing the most in recent years and is characterized as a disorder in the production and regulation of insulin, having as symptoms polydipsia, polyphagia, polyuria, among others. The same leads to several changes and periodontitis is one of them, which maintains a very close and bidirectional relationship. For this reason, it is extremely important that the patient with DM visit a dental surgeon (CD) regularly to follow up and dental treatment, especially periodontal treatment or prevention, aiming at oral health and metabolic control. The CD, in turn, must be prepared and supported for carrying out any procedure and in case of emergencies related to Diabetes mellitus. The aim of this study was to review the literature on Diabetes Mellitus and its relationship with Periodontal Disease and to propose a management and treatment protocol for periodontal treatment. The proposed protocol of care was based on previous knowledge about DM and its symptoms and changes reported in the literature, as well as on general dental care protocols. From the literature review, it was proposed a practical protocol for care of patients with DM for periodontal treatment that will favor CD in decision making during dental consultations.
Key words: Diabetes; periodontal disease; protocol.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1 - Critérios para o diagnóstico do diabetes ................................................. 17
Tabela 2 - Complicações durante o tratamento odontológico em pacientes
diabéticos. ................................................................................................................ 19
Tabela 3 - Questionário sugerido na anamnese para detectar possível diagnóstico
de Diabetes mellitus. ................................................................................................ 21
Tabela 4 - Questionário sugerido na anamnese para se informar sobre a história da
doença.......................................................................................................................21
Tabela 5 - Níveis de HbA1c e GEM ......................................................................... 23
Figura 1 - Fluxograma do manejo odontológico do paciente diabético....................27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES Anti-inflamatórios Não Esteroides
CD Cirurgião-Dentista
DM Diabetes Mellitus
GEM Glicemia Média Estimada
HbA1c Hemoglobina Glicada
TTOG Teste de tolerância Oral a Glicose
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................12
2 OBJETIVO................................................................................................14
3 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................15
3.1 INFLUENCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES DIABÉTICOS...........15
3.2 COMPLICAÇÕES DURANTE TRATAMENTO ODONTOLOGICO EM PACIENTES
DIABÉTICOS..................................................................................................................16
4 MÉTODOS.................................................................................................20
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................20
5.1 CONSULTA INICIAL.........................................................................................20
5.1 CONSULTAS DE TRATAMENTO........................................................................22
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................28
REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS............................................................29
12
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença sistêmica de caráter crônico, que se
caracteriza por uma desordem na produção e regulação da insulina. Isso pode ser
decorrente da diminuição da quantidade de insulina secretada, ausência total da
secreção ou por uma ação autoimune, na qual os anticorpos vão destruir a insulina
antes dela atuar em alguma parte do corpo (FERNANDES, 2013), causando assim
um quadro de hiperglicemia e levando a altas concentrações de glicose no sangue e
excreção de açúcar na urina (CARRANZA et al., 2011).
Nos últimos anos, essa doença vem crescendo e já é uma epidemia em todo
o mundo. No Brasil, segundo um estudo realizado em 2001 pelo Ministério da
Saúde, foram identificados 3,4 milhões de pessoas acima dos 40 anos, suspeitas de
serem portadoras de DM, contabilizando 16% da população avaliada. Segundo Lalla
& D’Ambrosio (2001), nesse mesmo ano, essa população era de 16 milhões nos
Estados Unidos, sendo 6% da população, número que vem aumentando todos os
anos e pode ser devido ao aumento na expectativa de vida e da evolução referente
ao diagnóstico.
O portador do DM pode apresentar polidpsia, polifagia, poliúria e perda de
peso involuntário (MINISTÉRO DA SAÚDE, 2006). Além disso, ele pode apresentar
algumas alterações bucais sendo essas, diminuição do fluxo salivar (85,71%),
periodontite (60,71%), gengivite (46,42%), queilite angular (45,85%), hálito cetônico
(39,28%), candidíase eritematosa (17,85%), hiperplasia gengival (17,85%), parotidite
crônica (3,57%) (MAGALHÃES et. al., 1999). Outras alterações que podem ser
encontradas são, síndrome da ardência bucal, alteração da microbiota, maior
incidência de cáries, xerostomia, glossodínia, distúrbios da gustação, ulcerações na
mucosa bucal, hipocalcificação do esmalte, dificuldade de cicatrização e líquen
plano (MINAS GERAIS 2006; ALVES et. al., 2006; TERRA et. al., 2011). Ainda pode
haver um desenvolvimento acelerado dos dentes em crianças mais jovens, ou o
atraso no caso de crianças um pouco mais velhas (FERNANDES, 2010).
Em relação à doença periodontal, ela é uma das complicações mais
importantes, sendo considerada a sexta alteração clássica do diabetes (BRANDÃO
et al, 2011). Entre o DM e a doença periodontal existe uma relação bidirecional.
Dependendo do tipo de diabetes, idade do paciente, um controle metabólico
13
inadequado e o maior tempo de exposição ao DM, pode haver uma maior
progressão e agressividade da doença periodontal (ALVES et al.,2007). Além disso,
a maior prevalência de periodontite pode estar associada à hiperglicemia, a
dificuldade do organismo se defender no caso de infecções bucais (falhas na
resposta imune) e a maior dificuldade na cicatrização. Isso ocorre devido à
quantidade exacerbada dos produtos finais da glicação nos tecidos e no plasma,
ação deficitária dos neutrófilos e alterações vasculares e do tecido conjuntivo
(BRANDÃO et al., 2011). De igual modo, a doença periodontal também afeta o
controle metabólico, que de acordo com uma pesquisa realizada por Nishimura et al.
(2003) está relacionada com a produção e liberação de mediadores inflamatórios no
organismo, principalmente o fator de necrose tumoral- α (TNF-α). Este mediador em
grandes quantidades pode estar associado ao aumento da liberação de ácidos
graxos leves pelo fígado, tecido adiposo e músculos, levando a uma resistência à
insulina e ao bloqueio de seus receptores.
Dessa forma, uma pessoa que apresenta DM com controle metabólico
inadequado tem uma maior probabilidade de apresentar doença periodontal severa.
Já um paciente que apresenta doença periodontal e é portador de DM, tem maior
dificuldade de manter o controle metabólico (BRANDÃO et. al., 2011).
O cirurgião-dentista é responsável por remover os focos infecciosos da
cavidade bucal do paciente portador de DM e restabelecer a função mastigatória,
ajudando a levar a um quadro de hemostasia (CARVALHO, 2002). Nos casos de
pacientes que apresentam a doença periodontal, a remoção do foco infeccioso vai
fazer com que haja uma diminuição na glicemia do paciente e também a
necessidade de insulina exógena (MAGALHÃES et al., 1999).
14
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a relação
entre o DM e a Doença Periodontal e propor um protocolo clínico de atendimento
periodontal para pacientes diabéticos, frente a grande prevalência destas duas
doenças e, principalmente, frente a relação bidirecional que elas estabelecem.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 INFLUENCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES DIABÉTICOS
A relação entre DM e a periodontite é muito estreita. Em indivíduos com
glicemia mal controlada o risco de periodontite aumenta 2,9 vezes (KING, 2008).
A doença periodontal pode ter um efeito adverso sobre o controle metabólico
da diabetes, no entanto com o tratamento periodontal e consequentemente a
redução da inflamação bucal existe a possibilidade de um melhor controle
metabólico (MEALEY, 2006).
Estudos demonstram a melhora no controle metabólico de pacientes que
apresentam DM tipo 2 e que passaram por tratamento periodontal por pelo menos
3meses. Esses tratamentos consistiam em remoção da placa supra e subgengival
com curetas ou ultrassom e instrução de higiene intensiva para o paciente. Após
término desses atendimentos perceberam que houve diminuição significativa nos
níveis de Hb1Ac (STEWART et al., 2001; KIRAN et al., 2005; ALMEIDA et al., 2006;
TEEUW et al., 2010; LIEW et. al., 2013).
Em um estudo mais específico, foi avaliado o efeito da intervenção
periodontal mínima (MI) e terapia frequente (TF), quando relacionado ao controle
metabólico do diabetes mellitus. Inicialmente todos os pacientes/participantes
receberam orientação de higiene, raspagem e alisamento radicular. O grupo MI só
retornou após 6 meses para reforço na orientação da higiene bucal e uma nova
raspagem e alisamento radicular. O grupo TF retornava bimestralmente e recebia as
mesmas instruções e tratamento dito anteriormente. No fim do tratamento os
resultados mostraram uma modesta redução nos níveis de HbA1c no grupo TF
(MADDEN et al., 2008).
A terapia periodontal reduziu a necessidade de administração de insulina pelo
paciente portador de Diabetes mellitus, observando assim a importância do Cirurgião
Dentista na equipe multiprofissional responsável (SOUSA, 2003).
Outros estudos têm demonstrado que o uso de antibióticos (ex: Azitromicina),
concomitantemente a terapia periodontal melhoram o periodonto e o controle
metabólico, com elevação da adiponectina e consequentemente a diminuição de
HbA1c (BHARTI et al., 2013; BOTERO et al., 2013).
16
3.2 COMPLICAÇÕES DURANTE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO EM PACIENTES DIABÉTICOS
Em indivíduos normais, ou seja, sem o diagnóstico de Diabetes mellitus, a
concentração plasmática de glicose situa-se entre 70 e 99 mg/dL. Níveis superiores
indicam graus variados de tolerância à glicose (pré-diabetes) ou diabetes, cujos
critérios diagnósticos foram recentemente atualizados pela American Diabetes
Association (TABELA 1).
Tabela 1. Critérios para o diagnóstico do diabetes.
Categoria Glicemia (mg/dL)
Jejum Ao acaso 2 h (TTOG)
Glicemia normal < 99 __ < 140
Pré-Diabetes Glicemia em
jejum alterada
100 a 125 __ __
Intolerância a
glicose
__ __ ≥ 140 e < 200
Diabetes tipo 1 ou 2 ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200
Diabetes gestacional ≥ 110 ≥ 200 ≥ 140
Adaptado de Alves et al. (2006). Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004. Notas: - Glicemia de jejum: ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas. - Glicemia ao acaso: glicemia realizada em qualquer hora do dia sem levar em consideração o tempo desde a última refeição. O diagnóstico deve ser confirmado medindo a glicemia em jejum ou 2 h após o TTOG. - TTOG (Teste de Tolerância Oral a Glicose): é a medida da glicemia basal e 2 horas após a ingestão de 1,75 g/Kg de glicose (máx. 75 g). - Um resultado positivo em qualquer dos testes acima deverá ser confirmado nos dias subseqüentes medindo a glicemia em jejum ou 2 h após o TTOG.
Já a monitoração da glicemia deve ser feita por meio da avaliação trimestral
da hemoglobina glicosilada (HbA1c), sendo essa o padrão-ouro. Ela mede a ligação
da glicose com a hemoglobina, no interior das hemácias. Como as hemácias têm
uma vida média de três meses, a HbA1c reflete a média de controle metabólico
nesse período. O valor normal para indivíduos adultos e diabéticos é < 7%, o valor >
9% demonstra que o paciente está descompensado cronicamente e apresenta risco
de complicações do Diabetes (SILVERSTEIN et al., 2005).
17
No momento do atendimento odontológico, algumas complicações
decorrentes do Diabetes mellitus e até mesmo por conta do tratamento com
hipoglicemiantes orais e suplementos de insulina podem ocorrer como: hipoglicemia
e hiperglicemia. A hipoglicemia é quando o paciente apresenta uma glicemia menor
que 70 mg/dL, tendo como sintomas tremor, sudorese, fome, palpitação, palidez,
tontura, sonolência, irritabilidade, fraqueza, confusão mental, cefaleia, visão turva,
desmaio, dificuldade motora, convulsão e até o coma, cujo o tratamento pode ser
realizado com a ingestão de 10 a 20 g de glicose presente em 2 colheres de chá de
açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de frutas, ou 2 balas (Ministério da saúde,
2006). Já na hiperglicemia, os pacientes apresentam glicemia maior que 140-180
mg/dL ou conforme o grau de controle metabólico e seus sintomas são poliúria,
polidipsia, polifagia, perda de peso, hálito cetônico. A hiperglicemia pode evoluir para
cetoacidose e até o coma, tendo como tratamento o ajuste das doses dos
medicamentos com orientação médica e, nos casos mais graves, o encaminhamento
para Unidade de Emergência (ALVES et al., 2006).
Ainda em relação aos quadros de hiperglicemia e hipoglicemia, no primeiro
caso deve-se encaminhar o paciente diretamente para um atendimento médico e no
segundo, sendo sintomático, o próprio profissional pode realizar os devidos
procedimentos, como por exemplo, pedir para que o paciente ingira chás e líquidos
adocicados (CARVALHO, 2002).
Dentro dos casos de hiperglicemia, tem-se a cetose e cetoacidose que é
potencialmente letal de 5 a 15% dos casos, sendo mais comum em pacientes com
Diabete tipo I. Clinicamente se apresenta como poliúria, polidipsia, eneurese, hálito
cetônico, fadiga, visão turva, dor abdominal e náuseas, vômitos, hiperventilação,
desidratação e alterações do estado mental. Esses pacientes devem receber
hidratação oral se ainda estiverem conscientes e encaminhados para o serviço de
emergência. Ainda podem apresentar um quadro de síndrome hiperosmolar não-
cetótica que se caracteriza como uma hiperglicemia grave, desidratação e alteração
do estado mental, comumente presente em diabete tipo II. Sua prevenção e conduta
são semelhante às da cetoacidose (Ministério da saúde, 2006).
Em um estudo realizado por Terra et al. (2011), 81,82% dos cirurgiões-
dentistas entrevistados disseram reconhecer quando o paciente está em uma crise
hipoglicêmica, citando como principais sinais e sintomas perda da consciência,
18
tremor, mal-estar e tontura. Nessa mesma pesquisa, 72,73% disseram saber tratar
uma crise de hipoglicemia. Em relação ao quadro de hiperglicemia, 18,18%
relataram saber identificar uma crise, cintando a cetoacidose e a perda da
consciência. Sobre como tratar um quadro como esse, 36,36% disseram saber
(TERRA et al., 2011).
Em uma pesquisa realizada, 27,27% dos entrevistados disseram que alguns
medicamentos comumente usados em Odontologia podem alterar a taxa de
glicemia, sendo que os AINES e a cefalexina podem aumentar o risco de
hipoglicemia e os corticóides agravarem a hiperglicemia (WANNMACHER et al.,
1999). De acordo com 45,45%, os pacientes com Diabetes mellitus não controlado
podem apresentar quadro de hiperglicemia por conta da utilização de anestésico
local com vasoconstritor. Outra situação que também pode elevar o nível da glicemia
é a ansiedade e o medo frente ao tratamento odontológico, por aumentar a secreção
de catecolaminas (ANDRADE et al., 2003).
Tabela 2. Complicações durante o tratamento odontológico em pacientes diabéticos.
Complicação Glicemia Sintomas Conduta
Hipoglicemia < 70 mg/Dl Sintomas: tremor, sudorese, fome,
palpitação, palidez, tontura, sonolência,
irritabilidade, fraqueza, confusão
mental, cefaleia, visão turva, desmaio,
dificuldade motora, convulsão e até o
coma
Ingestão de carboidrato/glicose
(10 a 20 g), presente em 2
colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante/ suco,
2 balas
Hiperglicemia >140-180 mg/dL
(jejum)
>200 mg/dL
(pós prandial)
Poliúria, polidipsia, polifagia, perda de
peso, hálito cetônico
Alteração das doses dos
medicamentos com orientação médica. Encaminhamento para emergência em casos graves
Cetose e Cetoacidose
Poliúria, polidipsia, eneurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, dor
abdominal e náuseas, vômitos, hiperventilação,
Hidratação oral (quando conciente) e encaminhamento para o serviço de
emergência
19
desidratação e alterações do estado mental
Síndrome Hiperosmolar não-
cetótica (hiperglicemia
grave)
Desidratação e alteração do estado
mental
Semelhante a da cetose e
cetoacidose
Para conseguir contornar a situação, o cirurgião-dentista deve estar
preparado com materiais específicos para atender esses pacientes, sendo esses
esfignomanômetro, estilete descartável, glicosímetro, fitas reagentes, solução com
glicose a 20%, insulina regular e seringas para a insulina (BARCELLOS et al., 2000).
Se o profissional estiver preparado para qualquer emergência, o atendimento pode
ser realizado (REES, 1994).
A incidência de infecções específicas é maior e, na maioria das vezes, as
infecções são mais complexas e severas em pacientes diabéticos mal controlados
(ROCHA et al., 2002). Há também quadros infecciosos quase exclusivos do
diabético (CARVALHO, 2002). A susceptibilidade de complicações mais graves é
devido a microvascularização estar comprometida e pela imunossupressão
(FERNANDES, 2013).
Já no pós-operatório, a hiperglicemia pode causar o aumento do
sangramento, por conta da dissolução excessiva do coágulo (ASOCIACIÓN
DENTAL MEXICANA, 1999).
4 MÉTODOS
Foi realizada uma revisão de literatura nos bancos de dados Google
Acadêmico, MEDLINE, LILACS e PUBMED, a partir das palavras-chaves: diabetes
mellitus, periodontal disease, protocol e attendance.
A partir desta revisão de literatura, foi proposto um protocolo de atendimento
para tratamento periodontal de pacientes diabéticos baseado no conhecimento
prévio sobre DM e seus sintomas, e alterações relatados na literatura, bem como em
protocolos gerais de atendimento odontológico relatados em Alves (2006) e Terra
20
(2011).
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Consulta Inicial
O paciente que chega na consulta inicial pode vir em duas situações:
desconhecendo que é portador de DM ou conhecendo que é portador de DM. Nesse
primeiro caso, o cirurgião-dentista deve estar atento para suspeitar desses casos
não diagnosticados por meio de uma cuidadosa anamnese, encaminhando para o
médico os indivíduos que apresentem sintomatologia como xerostomia, poliúria,
polidispsia, polifagia, perda de peso repentina, obesidade, dislipidemia, hipertensão
(American Diabetes Association, 2002). Já na segunda situação, é útil obter um
relatório do médico assistente nas consultas eletivas, enquanto que nas consultas
de emergência, pode ser necessário um contato telefônico com o mesmo. Vale
ressaltar que, muitas vezes, o problema dentário é a causa de descompensação do
DM e que seu tratamento pode ser a única maneira de restaurar controle metabólico.
Anamnese e Exame Físico
Abaixo seguem duas tabelas com questionários sugeridos na anamnese de
pacientes que desconhecem ou conhecem serem portadores de DM
respectivamente. Essas perguntas devem ser feitas ao paciente além da anamnese
englobando questões da saúde geral do paciente.
Tabela 3. Questionário sugerido na anamnese para detectar possível diagnóstico de Diabetes mellitus.
Paciente ainda não diagnosticado
Algum familiar teve ou tem diabetes? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual grau de parentesco?
Sente muita sede? ( ) sim ( ) não
Sente muita fome? ( ) sim ( ) não
Vai muitas vezes ao banheiro urinar? ( ) sim ( ) não
Sente fraqueza? ( ) sim ( ) não
Sente muita tontura? ( ) sim ( ) não
Perdeu peso rapidamente? ( ) sim ( ) não
É hipertenso? ( ) sim ( ) não Colesterol? ( ) alto ( ) baixo ( ) normal
Teve quadro de infecções consecutivas? ( ) sim ( ) não
*Observar circunferência abdominal e sinais de obesidade como peso
21
Os pacientes que sugerirem o diagnóstico de DM após o questionário da
anamnese, solicitar exames laboratoriais e encaminhar o paciente para o
endocrinologista (SOUZA et al., 2003).
Tabela 4. Questionário sugerido na anamnese para se informar sobre a história da doença.
Paciente com diagnóstico prévio Tipo da doença? ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) gestacional Quanto tempo é portador da doença? Tipo de terapia? ( ) dieta ( ) insulina ( ) hipoglicemiantes Horário da última dose do medicamento: Horário da última refeição: Controle metabólico: Pedir últimos exames (recentes) Verificar níveis de glicose no momento com glicosímetro: Se necessário, solicitar exames (glicose em jejum e hemoglobina glicada) Complicações decorrentes do DM e terapia instituída: Já teve crise de hipoglicemia? Tem história de internação decorrente de hiperglicemia e cetoacidose
Os pacientes com diagnóstico prévio de DM deverão ter sua glicemia capilar
avaliada no início de cada consulta para identificar e tratar uma possível
hipoglicemia ou hiperglicemia (MISTRO et al., 2003).
Alguns cuidados devem ser tomados com base nas respostas obtidas nos
questionários. Os anti-hipertensivos podem causar desidratação, os antidepressivos
e benzodiazepínicos podem levar à hipossalivação, os anti-inflamatórios não-
esteróides (AINES) podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais,
aumentando o risco de hipoglicemia, e os corticóides podem agravar a hiperglicemia
(TÓFOLI et al., 2005; SOUZA et al., 2003). Também é importante questionar sobre
hipertensão arterial, uso de álcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo.
Em relação à saúde bucal, além das perguntas já realizadas em anamnese
sobre higiene bucal como frequência de escovação, uso de fio dental, visitas
regulares ao dentista, devem ser realizados questionamentos sobre sintomatologia
sugestiva de manifestações bucais associadas ao DM como sangramento ou
supuração na gengiva, dentes “moles”, candidíase oral, abscessos e tratamento
periodontal prévio (ALVES et al., 2006).
No exame físico, também deve ser dada especial atenção às infecções bucais
como candidíase e infecções bucais agudas como abscessos, especialmente em
pacientes com diabetes mal controlado. Deve-se observar também presença de
22
hálito cetônico e hipossalivação, além dos parâmetros clínicos normalmente
observados. Vale ressaltar ainda que os pacientes com nefropatia diabética ou
hipertensão arterial devem ter sua pressão arterial aferida antes do início dos
procedimentos odontológicos (ALVES et al., 2006).
5.2 Consultas de tratamento
As consultas de pacientes diabéticos devem ser agendadas no meio da
manhã quando a insulina atinge seu grau máximo de secreção e devem ser
instruídos a se alimentarem normalmente na parte da manhã (CANTANHEDE et al.,
2013). As mesmas devem ser curtas, preferencialmente (MAIA et al., 2005).
O controle do DM é obtido por meio da hemoglobina glicada (HbA1c) e a
transformação de seus valores em Glicemia Média Estimada (GEM) (MINAS
GERAIS, 2006). Esses valores, bem como os parâmetros de glicemia em jejum e
pós-prandial são valiosos para decisões terapêuticas no tratamento odontológico.
Tabela 5. Níveis de HbA1c e GEM.
Níveis HbA1c Níveis GEM Níveis HbA1c Níveis GEM
6 126 8,5 197
6,5 140 9 212
7 154 9,5 226
7,5 169 10 240
8 183 Fórmula do cálculo de GEM: 28,7 x HbA1c – 46,7
Fonte: ADA (2204)
É importante que o cirurgião-dentista faça a classificação do mesmo em baixo
risco (glicose em jejum < 200 mg/dl e hemoglobina glicada < 7%), onde o
atendimento será normal; risco moderado (glicose em jejum < 250 mg/dL e
hemoglobina glicada de 7 a 9%), onde é liberado para fazer exames radiográficos,
instruções de higiene bucal, restaurações, raspagem e alisamento supra e
subgengival, tratamento endodôntico e profilaxia antibiótica para cirurgias; alto risco
(glicose de jejum > 250 mg/dL e hemoglobina glicada > 9%) fazendo um tratamento
23
paliativo, adiando procedimentos até que as complicações venham estar
estabilizadas (TERRA et al., 2011).
Entretanto, vale destacar que pacientes com glicemia em jejum acima de 230
mg/.dl têm um aumento de 80% no risco de desenvolver infecções (ALVES et al.,
2006). Uma exceção é a do paciente cujo controle metabólico está comprometido
por uma infecção dentária ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento
mais simples para a manutenção do controle (TERRA, 2011). Mas para se chegar a
esta conclusão, uma detalhada anamnese deve ser conduzida e o contato com o
endocrinologista do diabético deve ser sempre realizado.
Quando o paciente estiver controlado, o atendimento poderá ser realizado
reduzindo a ansiedade do paciente com consultas curtas na parte da manhã e
sedação quando necessário, lembrar ao mesmo de se alimentar normalmente antes
e parar o atendimento mais longo para que ele se alimente e quando necessário um
jejum prolongado consultar o médico para possível alteração da medicação (TERRA
et al., 2011).
Após a obtenção do diagnóstico de diabetes o paciente de baixo risco pode
passar por procedimentos como, profilaxia supragengival, raspagem e polimento
subgengival, endodontia, restaurações, radiografias, instrução de higiene oral,
extrações tanto simples como múltiplas, gengivoplastia, cirurgia com retalho,
extração de dente incluso e apcectomia; risco moderado pode ser realizado
radiografia, instrução de higiene oral, raspagem e polimento subgengival,
endodontia, restauração, profilaxia supragengival, extração simples e gengivoplastia
(com ajuste na dose da insulina em acordo com o médico e profilaxia antibiótica, 2g
de amoxicilina 1 hora antes), sendo necessário a internação do paciente para outros
procedimentos; alto risco só será realizado instrução de higiene e radiografia,
adiando outros procedimentos até o controle das infecções bucais e do metabolismo
do paciente, sendo a única exceção quando se verifica uma infecção dentária ativa
(executar o procedimento mais simples que resulte no controle (SONIS et. al., 1996).
O paciente diabético compensado vem a ser tratado como um paciente
saudável sistemicamente falando, informado sobre o risco de doença periodontal,
receber terapia periodontal de suporte, os procedimentos cirúrgicos realizados
preferencialmente pela manhã, realizar o controle da ansiedade em todas as
consultas e mostrar a importância das consultas regulares. Já em relação aos
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pacientes diabéticos não compensados os mesmos enfatizem que deve estar ciente
quanto ao risco de doença periodontal, que tem uma maior susceptibilidade a
doença periodontal que o paciente controlado, pode apresentar alterações bucais
(xerostomia, infecções recorrentes por cândida, síndrome da ardência bucal e
abcessos periodontais), deve-se fazer o encaminhamento ao endocrinologista e, no
caso de emergência, fazer profilaxia antibiótica (ABREU et al., 2014)
É importante ressaltar que uma pessoa com glicemia mal controlada tem
maiores chances de desenvolver quadros de infecções, sendo de suma importância
a prescrição de profilaxia antibiótica antes da realização do procedimento cirúrgico
de forma parecida a utilizada na prevenção da endocardite bacteriana
(ALEXANDER, 1999). Geralmente, o antibiótico de escolha é a amoxicilina, que nos
casos de pacientes diabéticos não controlados com infecção dental aguda, deve ter
início antes do procedimento odontológico invasivo e ter continuidade por vários dias
após (SOUSA et al., 2003).
Pacientes classificados como de risco moderado e que precisam passar por
procedimentos que podem causar bacteremia como, raspagem e polimento
subgengival, extração simples e gengivoplastia devem fazer a profilaxia antibiótica
que consiste em tomar 2g de amoxicilina 1 hora antes (SONIS et al., 1996). O uso
de antibioticoterapia pós procedimento também deve ser avaliado já que pacientes
com pobre controle do DM podem estar predispostos a infecções (MINAS GERAIS,
2006).
Entretanto, o uso de antibióticos não deve ser rotina no tratamento periodontal
de pacientes diabéticos e sim utilizados criteriosamente na presença de infecções e
quando na necessidade de tratamento periodontal mais invasivo com a intenção de
minimizar as complicações pós-operatórias (VARGAS, 2012).
A predisposição à infecção, cicatrização dificultada e fragilidade capilar
constituem complicações importantes no pós-operatório de pacientes com DM mal
controlados, nos quais os níveis de glicose poderiam não estar controlados nesse
período, o que contra-indica procedimentos invasivos (cirúrgicos e raspagem
subgengival nestes pacientes. Outra questão a se considerar nestes pacientes é a
síntese de colágeno alterada, dificultando a cicatrização também (MINAS GERAIS,
2006).
25
No momento do tratamento, deve-se lembrar que anestésicos locais contendo
epinefrina apresentam uma ação farmacológica contraria ao da insulina levando
possivelmente o paciente diabético descompensado a ficar suscetível ao efeito
desse hormônio, devendo se evitar nesse indivíduo até que o mesmo venha estar
compensado (SANTOS et al., 2010; ANDRADE, 2006). No caso do mesmo precisar
de tratamento de urgência para alguma infecção, o anestésico de escolha deve
conter felipressina (prilocaína 3%) (ALVES et al., 2006).
Outro cuidado que o CD deve ter é com a prescrição medicamentosa, pois
alguns inibem ou potencializam o efeito de hipoglicemiantes. É o caso de alguns
anti-inflamatórios não-esteróides, que competem com os hipoglicemiantes orais pelo
mesmo sítio de ligação com proteínas plasmáticas, potencializando o seu efeito e
podendo levar a um quadro de hipoglicemia. Por esse motivo é de suma importância
a troca de informações entre o CD e o médico do paciente (SANTOS et al., 2010;
ANDRADE, 2006).
Os anti-inflamatórios de escolha são benzidamina e diclofenaco (BRANDÃO
et al., 2011). Enquanto os analgésicos mais prescritos são dipirona e/ou paracetamol
para sintomatologia leve e para dores mais intensas dose única de 4mg de
betametasona ou dexametasona (ALVES et al., 2006; SANTOS et al., 2010;
ANDRADE, 2006).
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Figura 1. Fluxograma do manejo odontológico do paciente diabético.
Adaptado de Terra (2011).
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir dessa revisão de literatura, foi possível propor uma conduta
e protocolo de atendimento periodontal para os pacientes diabéticos.
Cabe ao CD saber as condições gerais do paciente diabético e
tomar decisões baseadas em evidência, que irão proporcionar um atendimento
seguro e eficaz, evitando assim iatrogenias.
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