La gesó del paciencrònic i del pacienfràgil. Ho podem fer ...€¦ · d’intervenció. • Planificar l’alta tant bon punt s’acabi l’episodi agut per poder fer l’atenció

La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 1

HOSPITAL SANTA CREU - VICHospital Atenció Intermitja

HOSPITAL GENERAL DE VICHospital aguts

HOSPITAL SANT JAUMEHospital Atenció Intermitja

Unitat Integral Geriatria Osona (UIGO)


Identificació dels pacients

Increment de la població > 85 anys en els últims 10 anys

2.288 2.330 2.4582.586 2.718

3.6053.971

4.172

3000

3500

4000

4500


Font: Idescat.

Segons dades oficials del Padró continu del Institut d’Estadística de Catalunya, la població de la

comarca d’Osona, durant els últims 10 anys, ha incrementat aproximadament un 88%.

2.2192.258

2.288 2.330 2.4582.586

1500

2000

2500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk

Harlan M. Krumholz, M.D. N Engl J Med 2013; 368:100-102

• Després de la hospitalització hi ha un període de risc


• Després de la hospitalització hi ha un període de risc

• Les causes de readmissió poden ser diferents

• Transformar la hospitalització

Fragilitat

ESTRUCTURAL

� UGA, Unitats geriàtriques aguts. Model ACE (Acute Care Elderly)

� GEMU (Geriatric Evolution and Management Units)

� Ortogeriatria

Sistemes per atendre persones ancianes hospitalitzades


PROGRAMES

� Niche (Nurse Improving Care for Health System Elders).

www.nicheprogram.org

� HELP (The Hospital Elder Life Programs)

� Equips de suport (Gestió casos) (Urgències / Programació alta)






INNOVACIÓ EN LA PROVISIÓ DE SERVEIS

• Oportunitat• Reformes del sistema de salut: ingressos,

readmissions, transicions.• Recerca / innovació


• Recerca / innovació• Objectiu “triple aim”• Existeix “gap” coneixement / pràctica

Innovative geriatric practice modelsM.L. Malone JAGS 2013;61:2-3

“Resultats

importants pels

pacients i valor del


pacients i valor del

servei”


IMPLEMENTACIÓ DE MÚLTIPLES MODELS (Hospitals / Sistema)

• Cures d’infermeria• Unitats geriàtriques d’aguts (Medio / Q)• Intervencions transversals (SC Agut)• Transicions• Intervencions a urgències


• Intervencions a urgències• Hospitalització domiciliària• Atenció intermèdia• Atenció pal.liativa

Sistema: AmbulatoriDomicili

CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES UGA

Manté 3000 pacients• Edat 87.08• Nonagenaris 31%• Malalties cròniques 2.9• Prescripció farmacològica 8.6• Barthel previ 61


• Barthel previ 61• Demència 52%• Residència 26,7%• Síndromes geriàtrics 3,1• Barthel < 20 (12%)• Mortalitat a l’any 35%

� Atenció de pacients basats en necessitats� Equip� Processos de treball ben diferents (avaluació geriàtrica,

conciliació medicació, planificació alta, inestabilitat terapèutica, transicions excel·lents, ...)

UGA mèdico-quirúrgica

Resultats 2012

� Pacients atesos: 1.000� Pacients atesos: 1.000� Edat 86,3 (nonagenaris 28,8%)� Procedència de residència 21%� Estada mitjana 5,7� Destí alta: Domicili 44,5%

Èxitus 9%Atenció intermèdia 45,5%

� Limitació terapèutica a l’alta 26,1%



Dades Iametrics Gener –desembre 2012

Estancia media en hospital de agudos

Actual EM Obs EM Esp IEAR Impacto Var. IEAR

85 años o más

Hombres 507 5,39 6,85 0,79 - 737 ▼


Font de dades : IAMETRICS (Índex d’estades ajustades a risc) altes CHV any 2012

Mujeres 746 5,10 7,76 0,66 -1.984,6 ▼

Total 10.704 4,95 5,07 0,98 -1.307,5 ▼

Readmisiones globales

Readmi-

siones

Actual TR TR

normal

Dif. TR TR

anterior

Var. TR

65 – 84 años

Hombres 198 2.149 9,2% 10,6% ▼ 10,4% ▼

Mujeres 145 1.863 7,8% 8,7% ▼ 7% ▲


Font de dades : IAMETRICS (Índex de readmissions ajustades a risc) altes CHV2012

Mujeres 145 1.863 7,8% 8,7% ▼ 7% ▲

85 años o más

Hombres 50 524 7,6% 12,5% ▼ 7,7% ▼

Mujeres 45 771 7,9% 11% ▼ 4,4% ▲

Total 684 10.989 6,2% 7,7% ▼ 5,9% ▲

Distribució llits per 1000 habitants

Osona Catalunya

Llits Hospital Aguts (191 el 2012)

1,2 (2012) 1,8 ( 2010)

Llits Atenció 1(2012) 1,2 ( 2010)


Llits Atenció Intermèdia (160)

1(2012) 1,2 ( 2010)

Càpita per habitant 950,85 € (2011)907,12 € (2012)

1.072,95 € (2011)1.023,12 € (2012)

Dades CHV 2012

Urgències

• > De 65 anys= 30,5%

• > de 85 anys = 8%

Altes

• > A 65 anys 47,8%

• > A 85 anys = 11,34%

Consultes externes

• > De 65 anys= 30,5%

• > de 85 anys = 10%

Nombre total altes 10.162


Osona 201265 i 74 anys = 182,47

75-80 anys=270,23> De 85 a = 313,76

*Nota: inclou altes convencionals i CMA

Taxa hospitalitzacions per 1000 habitants*

Catalunya 201065 i 74 anys = 246,0575-84 anys= 360,19> De 85 a = 417,92


• Hi ha moltes diferències en la utilització de llits per persones > 65 anys ingressades des d’urgències

• Aquest estudi confirma que edat, deprivació social i la distància geogràfica a l’hospital tenen molt impacte en la variabilitat de la hospitalització

• Les àrees que han desenvolupat serveis integrats tenen


• Les àrees que han desenvolupat serveis integrats tenen menys taxes d’ingrés.

• Qualsevol estratègia local, cal que tingui visió de sistema i que posi en línia tots els projectes.



La cultura consisteix en els valors, pensaments i supòsits que comparteixen els grups de treball. Aquesta manera de pensar és traslladada a la manera de comportar-se, que habitualment es manté amb el temps.


• En la cultura dels hospitals, a vegades, hi ha menyspreu pels pacients fràgils.

• Sovint els professionals estan prou preparats per afrontar les necessitats d’una població complexa que formen part d’una de les seves activitats principals

• Hi ha recerca que demostra que quan l’STAFF pensa que els hospitals d’aguts “no és el lloc adequat” per les persones grans, els resultats d’atenció són dolents.

• Els de primera línea, en conseqüència, també pensen que l’hospital no és un lloc adequat per les persones grans.

• Si hi ha aquesta cultura la solució és el no ingrés enlloc de millorar el servei.

• Els professionals de la salut i els gerents han de reconèixer que la problemàtica de la fragilitat i els síndromes geriàtrics


que la problemàtica de la fragilitat i els síndromes geriàtrics són complexes i és simplista buscar una solució fàcil.

• Calen professionals entrenats per obtenir bons resultats• Tots els programes de pregrau han de tenir components

obligatoris de formació de les característiques de l’atenció als pacients fràgils

• En els programes postgrau cal que existeixin rotacions per entorns d’atenció a la fragilitat

Què hem fet?

1991-1992

Conveni HGV-HSC

Equips de suport

1995-1996

Unitat docent Formació geriatres

2004-2005

Programa 2007-2009

Avançar cap a models d’atenció integrada HSC – CHV


suport

Permeabilitat professionals

geriatres

UGA

Programa atenció postaguda Hospitalització

domiciliària

UGA mèdico-quirúrgica

2011-2012

Intervencions des de urgències

Intervenció a les residències

Servei de geriatria únic

- Ruta pacient

complexe- Integració

serveis socials

2013

ATENCIÓ COMPARTIDA

Geriatria


Diferents equips prenen acords a priori de com atendre un pacient per aconseguir els objectius proposats• Igualtat• Respecte professional• Ajust mutu• Els resultats potencien la sinèrgia• Lideratge clínic

MI URG COT Cirurgia

Four principles to improve the care of older patients10 MAY 2012 | BY IAN PHILPIan Philp offers four key principles for overhauling services for ageing patients.

• Cal ingressar els pacients que presenten situacions d’alt risc per la seva vida o necessitat de cirurgia.


necessitat de cirurgia.• Preferentment durant les primeres 24 hores d’ingrés cal que aquests pacients

estiguin valorats per equips especialitzats per poder realitzar els plans d’intervenció.

• Planificar l’alta tant bon punt s’acabi l’episodi agut per poder fer l’atenció post-aguda sempre que sigui possible a casa.

• Proveir valoració global I rehabilitació durant l’atenció post-aguda per intentar reduir les necessitats d’atenció de llarga durada.

The principles behind integrated care for older people30 NOVEMBER, 2012 | BY IAN PHILP

• Intervenció precoç• Invertir en alternatives a la hospitalització d’aguts• Proveir atenció aguda per especialistes en gent gran


• Proveir atenció aguda per especialistes en gent gran• Planificació de l’alta

CONTENIDO

Maneig de la crisis a la porta d’entrada

HOSPITAL D’AGUTSHOSPITAL ATENCIÓ

INTERMÈDIAUC

IES

1

Gestió de cas


COMUNITAT / RESIDÈNCIA

PADES /HDOM

de cas

CONTENIDOGestió de la fase post-aguda

HOSPITAL ATENCIÓ INTERMÈDIA

HOSPITAL D’AGUTSU

CIE

S

2

Llits Rhb / CP /psicogerLlits transició



PADES /HDOM

Llits transicióHospital de dia

CONTENIDOManeig de les crisis a la comunitat i a casa

HOSPITAL D’AGUTSHOSPITAL ATENCIÓ

INTERMÈDIAUC

IES

Accés ràpid avaluació i suportIntervenció



ATENCIÓ COMUNITÀRIA

3

PADES /HDOM

Intervenció intensiva

Declivi funcional

DeliriumComplicacions quirúrgiques

Complicacions a l’hospitalització del pacients geriàtrics fràgils


Caigudes amb possible fractura

Infecció nosocomial

Medicació

Què fan els hospitals d’aguts amb els malalts geriàtrics?

• Un sistema de l'atenció basada en l'evidència va demostrar millorar els resultats pels pacients ancians hospitalitzats


• El que fa diferent les unitats ACE és l’enfocament d'equip per proveir atenció multidisciplinària a les persones grans i a aquelles “molt grans”

Components del model (ACE)

Revisió mèdica diària


• Revisió mèdica diària

• Rehabilitació precoç

• Planificació alta

• Atenció centrada en el pacient

• Modificacions de l’entorn

Selecció de pacients


*Linda P. Fried MD. Leading on behalf of an aging society. . JAGS. 56:1791-1795, 2008

Poblacions vulnerables fàcilment identificables

• Edat ≥ 85 anys

• Demència

• Procedència de residència


• Procedència de residència

• Situació de final de vida

PRINCIPIS ACE Equip multidisciplinar




Infermera d’enllaç

Treballadora social

Inf. responsable

PLANIFICACIÓ DE L’ALTA


Infermera GCCEquip d’infermeria

Metges


MODELO CLÍNICO: modelo clínico

Dimensiones a considerar / valoración multidimensional (valoración geriátrica)

1. Preferencias de los pacientes

2. Interpretar la evidencia


2. Interpretar la evidencia

3. Pronóstico

4. Complejidad del tratamiento

5. Optimizar el tratamiento y los servicios



Documents

La gesó del paciencrònic i del pacienfràgil. Ho podem fer ...€¦ · d’intervenció. • Planificar l’alta tant bon punt s’acabi l’episodi agut per poder fer l’atenció