LACTENTES E PRÉ-LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES: PODEM ESCOLARES: PODEM

USAR BETA-AGONISTAS?USAR BETA-AGONISTAS?

Maria de Fátima Bazhuni Pombo MarchMaria de Fátima Bazhuni Pombo MarchProfessora Adjunta de Pediatria da UFRJ e Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ e

UFFUFFServiço de Pneumologia do IPPMG/UFRJServiço de Pneumologia do IPPMG/UFRJ

XI Curso de Atualização em Pneumologia

15 a 17 de abril de 2010Rio de Janeiro

AGENDAAGENDA

ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇA BETA 2 DE CURTA DURAÇÃOBETA 2 DE CURTA DURAÇÃO

INDICAÇÕES INDICAÇÕES

FORMA DE ADMINISTRAÇÃOFORMA DE ADMINISTRAÇÃO

EFEITOS COLATERAIS?EFEITOS COLATERAIS?

BETA 2 DE AÇÃO BETA 2 DE AÇÃO PROLONGADA(LABA)PROLONGADA(LABA)

INDICAÇÕESINDICAÇÕES

USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?

Prevalência da Asma – ISAACPrevalência da Asma – ISAAC(55 Paises)(55 Paises)

Lancet 1998;351:1225Lancet 1998;351:1225

24 5

10

28

32

Indonésia Indonésia RússiaRússia ChinaChina ArgentinaArgentina Nova ZelândiaNova Zelândia Grã BretanhaGrã Bretanha

Brasil8° lugar – 20%

Vias Aéreas Normais e Vias Aéreas Normais e AsmáticasAsmáticas

Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med. 2001

Corticóides inalatórios

Corticóides inalatórios

salbutamolsalbutamol

Combinações (CI + β 2 agonistas )

Combinações (CI + β 2 agonistas )

β 2 agonistas de longa ação

β 2 agonistas de longa ação

Uso β 2 agonistasde curta ação

Uso β 2 agonistasde curta ação

Broncoespasmo

Inflamação

Remodelamento

Broncoespasmo

Inflamação

Remodelamento

Aumento do uso decorticóides inalatórios

Aumento do uso decorticóides inalatórios

Evolução do Tratamento da AsmaEvolução do Tratamento da Asma

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Tratamento da Asma na Criança- Tratamento da Asma na Criança- Unidades Vendidas EM 2005- BRASILUnidades Vendidas EM 2005- BRASIL

Unidades 2005

Beta agonista de longa ação

Inalatório1%

Anticolinérgico + Beta agonista

Inalatório 1%

Anticolinérgico Inalatório

7%

Corticóides Inalatórios

5%

Antileucotrieno3%

Associação Corticóide +

Beta agonista Inalatório

4%

Beta agonista de curta ação Inalatório

23%

Beta agonista Sistêmico

50%

Outros AINEs6%

BETA 2 CURTA AÇÃOBETA 2 CURTA AÇÃO

Seqüência de tratamento Seqüência de tratamento da crise de asma da crise de asma Seqüência de tratamento Seqüência de tratamento da crise de asma da crise de asma

tratamento leve moderada

ß2 agonista inalatório

mdi + espaçador 1x

mdi + espaçador 3x

brometo de ipratrópio

não não

corticosteróides talvez por via oral via oral

ß2 agonistas IV não não

aminofilina não não

Seqüência de tratamento da Seqüência de tratamento da crise de asma crise de asma Seqüência de tratamento da Seqüência de tratamento da crise de asma crise de asma

tratamento grave risco de vida

ß2 agonista inalatório

(salbutamol)

mdi/nebulização 3x na 1ª hora

nebulização contínua

brometo de ipratrópio

mdi/nebulização 3x na 1ª hora

neb (250µg) 3x na 1ª hora

esteróides IV sim sim

ß2 agonistas IV não se baixa resposta

ao inalatório

aminofilina não se baixa resposta ao salbutamol EV

Via inalatóriaVia inalatória

Início de ação mais rápido Menos efeitos colaterais

EspaçadoresEspaçadores

Reduzem a velocidade das Reduzem a velocidade das partículaspartículas

Aumentam a distância percorrida Aumentam a distância percorrida pelo jatopelo jato

Aumentam a relação partículas Aumentam a relação partículas pequenas vs. grandes inspiradapequenas vs. grandes inspirada

Diminuem a deposição oral e nas Diminuem a deposição oral e nas grandes vias aéreasgrandes vias aéreas

ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA:ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA:

CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIOMEDICAMENTO INALATÓRIO

ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO

CLÍNICA MÉDICA

Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha Maria de Fátima Bazhuni Pombo

March

Específico :

Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol

administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado

a um espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a

jato, em crianças e adolescentes com crise de asma leve e

moderada.

OBJETIVOOBJETIVO

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR

ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICAASMA PEDIÁTRICA

Metodologia :

ESP – Fenoterol na dose de 400 µg; pMDI acoplado a espaçador artesanal ;

NEB – Fenoterol na dose de 0.15mg/kg ;

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR

ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICAASMA PEDIÁTRICA

Resultados :

181 pacientes, 94 ESP (52% masc) e 87 NEB (53% masc); Idade, peso, altura, SatO2, FC, FR e PFE - p > 0.05;

Delta e incremento similares após broncodilatador;

Admissão hospitalar – p = 0.46.

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA

CRISE DE ASMA PEDIÁTRICACRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR

NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICANA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA

CRISE DE ASMA PEDIÁTRICACRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclusões e Considerações Finais:

Promoção de treinamento em serviço periódicos de asma, visando à atualização de novos conceitos adquiridos;

Programação de educação de pacientes asmáticos e familiares no reconhecimento precoce de sinais e sintomas e crise de asma;

Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores nas crises de asma leve e moderada.

EFICÁCIA EFICÁCIA Spray versus Spray versus NebulizaçãoNebulização

Evolução do VEFEvolução do VEF11 nos dois grupos nos dois grupos

BasalBasal Após 1ª Após 1ª dosedose

Após 2ª Após 2ª dosedose

Após 3ª Após 3ª dosedose

Spray+Spray+espaçadorespaçador

0,790,79++0,70,7 1,181,18++0,990,99 1,401,40++0,800,80 1,471,47++0,790,79

NebulizaçãNebulizaçãoo

0,740,74++0,50,5 1,171,17++0,990,99 1,461,46++1,011,01 1,541,54++0,790,79

Valor de pValor de p 0,830,83 0,830,83 0,360,36 0,480,48N=50 pacientes com broncoespasmo, dos quais 43 eram asmáticos e 7 portadores de DPOC

Mandelberg A, Chen E, Noviski N, Priel IE. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department – is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997;112:1501-05

EFICÁCIA EM CRIANÇAS EFICÁCIA EM CRIANÇAS Spray versus NebulizaçãoSpray versus Nebulização

N=580

Benito-Fernandez J, Balenciaga MG, Zache SC et al. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediat Emerg Care 2004;20:656-9.

Evolução das crianças com crise de asma Evolução das crianças com crise de asma tratadas comtratadas com

nebulização ou nebulímetro mais nebulização ou nebulímetro mais espaçadorespaçador

Coorte de Coorte de 20012001

NebulizaçãoNebulização

Coorte de Coorte de 20022002

Nebulímetro+Nebulímetro+espaçadorespaçador

pp

Permanência no PS Permanência no PS (min)(min)

8989++5252 8282++4848 NsNs

Internação, n(%)Internação, n(%) 5 (1,6%)5 (1,6%) 4 (1,5%)4 (1,5%) NsNs

Retorno para Retorno para atendimento, n(%)atendimento, n(%)

24 (7,5%)24 (7,5%) 15 (5,8%)15 (5,8%) NsNs

SEGURANÇA SEGURANÇA Spray versus Spray versus NebulizaçãoNebulização

Para cada 1mg de salbutamol via spray são necessários 2,5mg de salbutamol via nebulização parase conseguir o mesmo efeito terapêutico

Rodrigo C, Rodrigo G. Salmbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am J Emerg Med 1998;16:637-42.

A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma.

O efeito direto sobre as mucosas possibilita o uso de doses baixas e redução efeitos adversos

Pacientes e médicos deveriam conhecer todos dispositivos.

Qual o melhor dispositivo inalatório?

Depende: eficácia, adesão, custo, risco,

benefício e da opinião paciente.

Todos dispositivos são eficazes quando

usados corretamente

Recomendações no Tratamento da Asma Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças em Crianças

Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.

Intermitente: Beta agonista inalado de ação rápida

Leve persistente: CI baixa dose

Opção: antileucotrienos

Moderada persistente: CI baixa a média dose + beta agonista de ação longa

Grave persistente:

CI alta dose + beta agonista de ação longa +

teofilina de liberação lenta ou LTRA ou corticosteróide

oral

Step

up

Step down

AssociaçãoAssociaçãoLABA / CILABA / CI

IntermitenteIntermitente

Persistente levePersistente leve

Persistente moderadaPersistente moderada

Persistente gravePersistente grave

FDAFDAArtigo: 23 abril 2004Artigo: 23 abril 2004 FDA aprova salmeterol + FDA aprova salmeterol +

fluticasona (50/100- diskus) para fluticasona (50/100- diskus) para crianças de 4 a 11 anos de idade crianças de 4 a 11 anos de idade que estão sintomáticos com ctc que estão sintomáticos com ctc inalado isolado inalado isolado

Até então, desde 2001, a Até então, desde 2001, a associação era aprovada apenas associação era aprovada apenas para adolescentes > 12 anospara adolescentes > 12 anos

LABA + CI em crianças?LABA + CI em crianças?

Melhora rápida no controle de sintomas Melhora rápida no controle de sintomas (dados adultos)(dados adultos)

Poupa aumento de dose de CI isolado Poupa aumento de dose de CI isolado (dados adultos)(dados adultos)

Selecionar adequadamente o grupo que Selecionar adequadamente o grupo que pode se beneficiar da associação*pode se beneficiar da associação*

Poucos estudos adequados em Poucos estudos adequados em crianças*crianças*

*BISGAARD H, SZEFLER S. Lancet 2006

Balancing the benefits and risks of inhaled long-Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists- The influence of valuesacting beta-agonists- The influence of values

Kramer JMKramer JMNEJM 360;16,2009NEJM 360;16,2009

Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado FDA; estudo mostrou aumentar risco de FDA; estudo mostrou aumentar risco de morte por asma; em 2005, LABA não deve morte por asma; em 2005, LABA não deve ser monoterapiaser monoterapia

LABA deve ser associado apenas qdo o ctc LABA deve ser associado apenas qdo o ctc isolado não controla a asmaisolado não controla a asma

LABA pode não acrescentar benefício ao ctc LABA pode não acrescentar benefício ao ctc inalado de 4 a 11 anos (1 estudo)inalado de 4 a 11 anos (1 estudo)

Mais estudos são necessários em criançasMais estudos são necessários em crianças Risco de efeitos colaterais como morte por Risco de efeitos colaterais como morte por

asma, entubação ou hospitalização aumenta asma, entubação ou hospitalização aumenta a medida que diminui a idade (60954 pctes, a medida que diminui a idade (60954 pctes, 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos) 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos)

The FDA and safe use of long-acting beta-agonists The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthmain the treatment of asthmaChowdhury BA, Dal Pan GChowdhury BA, Dal Pan G

NEJM 362;13, 2010NEJM 362;13, 2010

LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) inalado é contra-indicado em pacientes de inalado é contra-indicado em pacientes de todas as idadestodas as idades

LABA deve ser suspenso quando o controle LABA deve ser suspenso quando o controle da asma for alcançado e a terapia deve ser da asma for alcançado e a terapia deve ser mantida com ctc inaladomantida com ctc inalado

LABA não deve ser usado se o controle é LABA não deve ser usado se o controle é obtido com doses baixas ou médias do ctc obtido com doses baixas ou médias do ctc inaladoinalado

Crianças e adolescentes: combinação LABA Crianças e adolescentes: combinação LABA +ctc inalado quando for necessária a +ctc inalado quando for necessária a associação (e não LABA isolado) associação (e não LABA isolado)

CONCLUSÕES: CONCLUSÕES: (FDA(FDAArtigo: 18 fevereiro 2010)Artigo: 18 fevereiro 2010)

LABA não deve ser terapia isoladaLABA não deve ser terapia isolada LABA deve ser usado se o ctc isolado LABA deve ser usado se o ctc isolado

não resolvenão resolve LABA deve ser usado por tempo LABA deve ser usado por tempo

limitado até o controle ser obtidolimitado até o controle ser obtido Crianças e adolescentes devem ser Crianças e adolescentes devem ser

medicados apenas com combinação medicados apenas com combinação de LABA + ctc qdo necessáriode LABA + ctc qdo necessário

LABA não é medicação de resgate LABA não é medicação de resgate