LE RISQUE DʼINCAPACITE DʼORIGINE PSYCHIATRIQUE...« Aeromedical emphasis on minimizing cardiovascular risk and monitoring the mental health of pilots remains appropriate. Age should

LE RISQUE D’INCAPACITE D’ORIGINE

PSYCHIATRIQUE

Megève – 3 juillet 2015

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Evaluation en expertise Classe 2

Pr M-D COLAS CPEMPN

HIA Percy, Clamart

EMAM

L’incapacité en vol est-elle prévisible?

Le risque d’incapacité en vol d’origine psychologique est-il

prévisible? 2

�   I. LA NOTION DE RISQUE EN PSYCHOLOGIE AERONAUTIQUE

�   II. LA SEMIOLOGIE DES INCAPACITES D’ORIGINE « PSY »

�   III. L’EXPERT FACE AU RISQUE PSYCHOLOGIQUE EN EXPERTISE CLASSE 2

�   IV. L’APTITUDE: LA DETERMINATION D’UN RISQUE ACCEPTABLE

�   V. CONCLUSION: PREVENTION OU MAITRISE DES RISQUES


I. Une activité à risque


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« Si voler c’est avant tout se déplacer dans les trois dimensions de l’espace, c’est aussi agir, se créer soi-même dans l’action, dans la maîtrise de la machine et des éléments ; c’est encore se placer volontairement dans une situation de risque, parfois surhumaine », écrivait André Missenard.

Peut-on saisir l’insaisissable pour éviter l’inévitable?

I. Le risque: Un concept transdisciplinaire


4 - La notion de risque : confrontation voire réalisation d’un danger qui ne serait

pas maîtrisé et qui serait susceptible (probabilité) de provoquer un événement (accident) plus ou moins important (gravité)

- Le danger : tout événement redouté, ce qui menace, peut affecter l’intégrité

- La dangerosité en psychiatrie: probabilité de la réalisation d’un acte violent chez un individu souffrant de troubles psychiques (Senninger, EMC) / Prédiction de l’état dangereux? + registre pénal (responsabilité?)

- La criticité, le niveau du risque : probabilité x gravité x détectabilité

La sécurité

Approche systématique de l'identification des dangers et de la gestion des risques

I. Ordre de grandeur des risques dans les activités humaines

1 catastrophe pour 100 mise en oeuvre

1 catastrophe pour 1000 mise en oeuvre

1 catastrophe pour 10 000 mise en oeuvre

1 catastrophe pour 100 000 mise en oeuvre

1 catastrophe pour 1 000 000 mise en oeuvre

Systèmes amateurs « Pratiques d’artistes »

Systèmes sûrs Systèmes réglés

Systèmes ultra-sûrs Sur-réglés et sur-protégés

Au

cun

gran

d systèm

e so

cio-tech

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ue au

delà

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation commerciale

Nucléaire

Rail (France) Charters

Industries lourdes (Europe)

Alpinisme Himalayen Route

Agroalimentaire (risque pour le client)

Accidents du travail moyenne

Médecine (moyenne iatrogénie)

Greffes audacieuses Certaine chirurgie cardiaque

Transfusion sanguine Anesthésie Patients ASA

Pratique de certains sports à risques (saut à l’élastique Autogyre…

Pêche artisanale Chimie des feux d’artifices

Amalberti, Auroy, Berwick, Barach, Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 2005;142, 9: 756-764.


I. Risque / Danger: l’accident, la chute,…


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I. Les différents visages du risque

en aéronautique


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Le facteur humain

Un homme ou une femme avec son

histoire, sa personnalité, son environnement et sa motivation

La machine

Les contraintes

LA SECURITE DES VOLS

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�  

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LE C IEL

Le conflit mo+va+onnel originaire

avion

LE PROCESSUS D’ADAPTATION: UN EQUILIBRE SUBTILE

pulsions


M-D. Colas, SMPCAA

I. La maîtrise du risque : l’adaptation aéronautique

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Plaisir

Angoisse

L’équilibre adaptatif: vers un état de moindre tension

le désir de voler +la motivation individuelle / une rencontre singulière + le plaisir procuré par le vol + l’idéal du groupe

Un modèle plurifactoriel bio-psycho-comportemental


I. Risques et FH: le modèle systémique des «actes non sûrs»(HFACS)

Conditions favorables

Facteurs personnels

Environnement physique •  Conditions météorologiques/Exposition (stress thermique, nuages/précipitations, vent…) •  Dangers propres aux matériels (éclairage, bruit, vibrations, lasers…) •  Espace de travail (exigu, obstrué, inaccessible, mal délimité, surfaces glissantes…)

Environnement technique/Technologique •  Équipements matériels ou virtuels : inappropriés, défaillants, absents, non définis… •  Interfaces (ergonomie) : conception inappropriée, affichage ou automatismes inadéquats…

Conditions de travail

Coordination/Communication/CRM •  Leadership/Synergie •  Partage de tâches •  Langage professionnel

Facteurs personnels •  Condition physique •  Alcool/Drogue/Auto médication •  Hygiène de vie •  Problèmes familiaux •  …/…

Conditions du personnel

Facteurs physiologiques •  G-LOC/Fatigue/Hypoxie/ Mal de l'air/Déshydratation/… Facteurs psycho comportementaux •  Motivation/Émotions •  Confiance en soi/Personnalité •  Surestimation capacités/…

État mental/Physique •  Mémoire/Connaissances •  Capacité d'apprentissage •  Coordination •  Anthropologie •  …/… Facteurs cognitifs •  Inattention/Focalisation de l’attention/…

Facteurs perceptifs •  Illusions sensorielles/Désorientation/…

Près de 80% des accidents sont liés au

FH

Erreurs Violations

Perception Décision Systématiques Exceptionnelles

Actes non sûrs

Fondées sur les habiletés


D’après J-Y. Jollans, A.Vacher; 2012 - Human Factors Analysis and Classification System (cours CFMA)

I. L'identification des risques en

psychologie aéronautique


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- La méconnaissance des dangers +++: vignettes cliniques - Les transgressions des règles de sécurité - Les « conduites de risque » (Pr Adès) = prise pathologique de risque, équivalent suicidaire, troubles de la personnalité, addictions (OH, automédication…) - Les troubles spécifiques de l’adaptation aéronautique / la désadaptation

- Les décompensations psychiatriques: troubles anxieux, ESPT, troubles dépressifs avec risque suicidaire, états délirants…

II. Le risque d’incapacité subite / subtile d’origine « psy »

- Incapacité subite: survenue rapide d’une anomalie physique, sensorielle ou psychique entraînant la perte des capacités de pilotage en toute sécurité subtile: altération brève, partielle, transitoire et réversible, des performances et de l’attention du navigant (souvent non perçue par l’entourage)

- 3 dimensions: �   Physique: stress, fatigue (hypovigilance…), expression somatique de l’angoisse,

effet secondaire d’un traitement, d’une SPA… �   Psychique et cognitive : désorganisation de la pensée (idées fixes, tunnelisation,

diffluence, confusion, hallucinations, déficiences cognitives…), hypervigilance, angoisse, peur, flashback…

  Comportementale : agitation, désinhibition instinctuelle/ inhibition et « le passage à l’acte » / le « coup de folie » / « le coup de tonnerre dans

un ciel serein… » Rôle de l’angoisse+++


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II. Les causes les plus fréquentes d’incapacité en

vol d’origine psychique (Evans, Radcliffe; 2012)

-   - Incapacitation : incapacité à piloter d’au moins 10 min

-   - Impairment: incapacité partielle sans perte de contrôle

- 0,25% par an en vol et en service (pilotes anglais de l’aviation commerciale)

-   - Causes cardio-vasculaires,

neurologiques et « psy » (troubles anxieux type attaque de panique+++ en vol et en simulateur)


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« Aeromedical emphasis on minimizing cardiovascular risk and monitoring the mental health of pilots remains appropriate. Age should influence the content and periodicity of regulatory aeromedical assessments. The demonstrated annual incapacitation rate of 0.25% may provide a basis for quantifying the acceptable risk for a pilot undertaking single pilot commercial air transport operations ».

II. Rappel sémiologique: les troubles des conduites

De la pensée à l’acte

�   Sentiments (colère, haine…), paroles violentes

�   Menace �   Impulsion / compulsion �   Agressivité (auto ou hétéro) �   Passage à l’acte �   Raptus �   Acting out �   Crise clastique /fureur �   Acte manqué

Caractéristiques de la conduite

�   Imminence / prodromes �   Délibérée/ préméditée /

intentionnelle/ immotivée �   Compréhensible ou non,

rationalisation / banalisation, intellectualisation / froideur

�   Culpabilisation �   Caractère passionnel / conviction �   Efficience intellectuelle �   Récidives? �   Personnalité (asociale?) �   Impulsivité basale / agressivité �   Tr psy ou organique ou toxiques �   Facteurs déclenchants �   Participation affective �   Transitoire/ durable


II. Le modèle de la crise suicidaire 15/3

2

Facteur de risque

Facteur de protection

Souffrances durables et insoutenables

Idées de suicide

Intention

Programmation

Mise en œuvre

Tentative de suicide

Décès

Pensées Velcro® retardant ou bloquant la crise suicidaire

D’après Jean-Louis TERRA

DANGEROSITE

-Risque (éventualité) -Urgence (imminence) -Dangerosité (létalité)

Accès à des moyens létaux?

III. Le médecin expert face au risque psychologique:

des signes à décrypter dans la relation

-La défiance, la provocation et

la recherche des limites / inaptitude?

- La familiarité excessive,

l’humour, l’ironie grinçante / agacement et réaction de colère

-   - La bizarrerie / froideur

- L’agressivité, la quérulence

cherchant le conflit / angoisse

- L’évitement du regard, la dissimulation, la banalisation / réticence / vécu d’impuissance

- L’hyper-sollicitation, hyper-expressivité, la plainte, les symptômes médicalement inexpliqués / vécu d’échec

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Interférences extérieures?

Parents, relation avec l’accompagnant?…

Intuition clinique /

Potentialité ?

Une clinique du contact

La présentation

III. Rechercher les signes d’alerte : Place de l’entretien en expertise

- Circonstances de la rencontre: admission / révisionnelle / après incident – accident aérien/ à la demande du Pôle / voire des instructeurs

- Une anamnèse dirigée /questionnaire

- L’examen du dossier, carnet de santé (énurésie, tr du développement psycho-moteur…, tr du sommeil, blessures à répétition)…, lettre de l’instructeur, avis des pairs (aéroclub…)

- ATCD personnels et familiaux déclarés : TDA/H, épisode dépressif, BDA, tr bipol…

 

- FDR?: précocité de la rencontre avec les substances psycho-actives

- Style d’existence: parcours

biographique, scolaire, professionnel…: ruptures?, conflits? les événements de vie… / accidents… / les troubles de l’adaptation…

- Vie affective, relationnelle: perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements

-   - Prise de psychotropes:

automédication?

- Arrêts maladie répétés / hospitalisation (compte-rendu++)

III. Un examen clinique rigoureux

COMPORTEMENT Contact, présentation ? TS? TCA? Addictions?

PENSEES

COGNITIONS Cours et contenus

AFFECTIVITE

Labilité, intensité impulsivité

Angoisse Gestion du stress

UN SUJET EN SITUATION Qualité de la motivation aéronautique

(HDV?)

PERSONNALITE

+ Examen somatique (scarifications, tatouages atypiques,

cicatrices…)


Eliminer une organicité (épilepsie, tumeur cérébrale, dysthyroïdie…) ou effets secondaires iatrogènes (corticoïdes…) ou SPA

III. Traits de personnalité à rechercher? Auto-portrait?

- Il s’agit avant tout d’approcher le fonctionnement interpersonnel / les modalités d’adaptation socio-professionnelle: ressources, mécanismes de défense / événements de vie, gestion du stress, relation d’objet, rapport à l’autorité / frustration, narcissisme, modulation émotionnelle / conflit (CRM…)

+ déni des difficultés / projection « ce n’est pas moi, ce sont les autres… » ou « je suis comme cela… vous ne me changerez pas! »

- Etre attentif aux traits (intensité / fixité / souffrance) :   Impulsivité, colères excessives, prise de risque, agressivité, recherche excessive

de sensations, imprudences…   Rigidité, méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres, réticence à se

confier de peur que cela soit utilisé contre lui, mégalomanie, difficultés relationnelles++ …

  Hyperémotivité, anxiété sociale, de performance, doutes excessifs, inquiétudes, vécu d’infériorité, de rejet…


III. La perception du danger et des risques


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- Poser directement la question: quels sont selon vous les risques du milieu aéronautique, de l’activité pratiquée?.... : caractère adapté de la réponse / sthénicité (« vous les médecins, avec tous vos parapluies…! ») / banalisation, rationalisation

- Rechercher des ATCD de prise de risque: accident de la route (moto, excès de vitesse, …), accidents sportifs itératifs, accidents aériens…, prise de SPA, imprudences, décrochage du sens moral/ sanctions, troubles de l’adaptation aéro (peur ou malaise en vol) ou ESPT avec fuite en avant, recherche inconsciente du risque

- Motivations pathologiques: psychotique, recherche de sensations extrêmes (ordalie), motivations contra-phobiques chez une structure phobique (maîtrise de la situation redoutée, déplacement et projection sur le milieu extérieur du désir, interdit et dangereux), les motivations fragiles ou d’emprunt

- Le nombre d’HDV n’est pas forcément corrélé à une meilleure perception du risque …: vignette / dissimulation des ATCD, parfois hyper-adaptation masquant un trouble de la personnalité voire une lutte contre la dépression…

III. Les personnalités pathologiques / Risque de PAL?

�   Les personnalités « bizarres »: paranoïaques (rigidité, sensitivité++), schizoïdes (froideur++)

�   Les personnalités démonstratives: personnalités

antisociales / psychopathiques (instabilité, PAL), borderline (anaclitisme, labilité émotionnelle), histrioniques (insatisfaction permanente, théâtralisme) et narcissiques (égocentrisme++)

�   Les personnalités anxieuses ou réservées: évitantes

(individu phobique, craintif) et obsessionnelles (doute, obstination, perfectionnisme).


III. La personnalité impulsive

M-D. Colas, SMPCAA

STRESS

CONTRAINTES

C A R A C T E R E

ADAPTATION SOI / AUTRUI

IMPULSIVITE ↑ tension/angoisse

SOCLE BIOLOGIQUE Cortex frontal ↓sérotonin

e Le tempérament

Mécanismes de défense clivage

Histoire de vie •  CARENCES précoces • TRAUMATISMES •  Evénements de vie • Mauvaises rencontres • Expérimentation des TOXIQUES

PERSONNALITE

Aucune Flexibilité!


Environnement social / affectif:

CONFLITS

RUPTURES…

III. Les états dangereux : principales situations psychiatriques (S. Tribolet, M. Shahidi; 2005)


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Nouveau précis de sémiologie des troubles psychiques. Paris: Heures de France.

III. Comment annoncer la demande d’avis spécialisé ou l’inaptitude?

- L’examen de la personnalité et de la motivation en expertise Classe 2 est centré sur la détermination d’un pronostic d’adaptation, basée sur la dynamique de la personne et de son histoire (ATCD,…) et non sur la sélection d’un profil type de traits de caractère.

- Donner une information claire et

justifiée : l’aptitude / la notion de RISQUE ACCEPTABLE pour la santé du candidat, du groupe aéronautique, des passagers, et de la sécurité des vols.

- Demander un complément de bilan face à un ATCD psy ou un examen avec des signes d’alerte (CR du psychiatre traitant, d’hospitalisation, à demander systématiquement si suivi, prise de psychotropes…)

- Faire référence au cadre des normes médicales

- Eviter la radicalisation des échanges… L’expert psychiatre est là aussi pour introduire un tiers, un sapiteur…

- Informer le candidat sur les procédures de recours


IV. Que disent les normes réglementaires?

Règlement européen n° 1178/2011 de la commission du 3 nov 2011 « Aircrew »

Classe 2 et LAPL

« Acceptable Means of Compliance and Guidance Material to Part-MED1 » (15 décembre 2011)

appliqués depuis le 8 avril 2013

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IV. Règlement européen N° 1178/2011

Annexe IV – Part-Med: MED.B.055 Psychiatrie

a) Le demandeur ne doit pas avoir d’antécédents médicaux avérés ou de diagnostic clinique

d’une quelconque maladie ou déficience, état ou désordre psychiatriques, aigus ou chroniques, congénitaux ou acquis, susceptibles d’influer sur l’exercice en toute sécurité des privilèges de la ou des licences en question.

c) Le demandeur présentant un état psychiatrique tel que:

1) troubles thymiques; 2) troubles névrotiques; 3) troubles de la personnalité; 4) troubles mentaux et comportementaux;

doit se soumettre à un examen psychiatrique dont le résultat est satisfaisant avant qu’une évaluation de l’aptitude puisse être envisagée.

d) Le demandeur ayant des antécédents d’actes isolés ou répétés d’automutilation délibérée

est déclaré inapte. Ce demandeur doit se soumettre à un examen psychiatrique dont le résultat est satisfaisant avant qu’une évaluation de l’aptitude puisse être envisagée.

L’aptitude du demandeur d’un certificat médical de classe 2 présentant l’un des états énoncés au point

b), c) ou d) ci-dessus est évaluée en concertation avec l’autorité de délivrance des licences.

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IV. La détermination de l’aptitude: quelles sont les questions à se poser ?

�   Le sujet est-il capable de piloter selon les privilèges

de sa licence, en toute sécurité, dans des conditions normales et dégradées?

�   Existe-t-il un risque d’incapacité subite ou subtile

en vol? �   L’état de santé peut-il être aggravé par le vol?

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IV. Evaluer le pronostic d’adaptation aéronautique en fonction de:

- la pathologie sous-jacente : intensité, risque suicidaire, comorbidités, retentissement social, évolution (rechutes, récurrences, chronicité…), contexte (événements de vie), sensibilité exacerbée au stress, au décalage horaire, contrôle des émotions, connaissance de la maladie…

- traitement nécessaire au long cours qui ne doit pas comporter d’effets secondaires de nature à influer sur la sécurité des vols (incapacité subite…), observance,…

- la motivation aéronautique, de l’expérience (heures de vol…), du type d’activité aérienne (type d’appareil, monoplace, voltige, compétitions…)

Déterminer un risque acceptable pour la santé du pilote, des passagers et la sécurité des vols

D'inacceptable à acceptable : des arbitrages possibles (place des instances de recours)

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Inacceptable

Risque négligeable

Acceptable

Tolérable

IV. L’expert face au risque: aspects éthiques

- La question de la restriction « vol en double commande avec pilote confirmé à bord »: quel risque fait-on prendre au 2d pilote?

- Le principe de précaution: enjeux et limites

- Le signalement ou les doutes sur la capacité à piloter d’un individu

- Les appels anonymes signalant un pilote en souffrance (mésusage de l’alcool, dépression, prise de psychotropes…): que faire?

- Le secret médical et la sécurité des vols Megève – 3 juillet 2015

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CONCLUSION


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- Une relation de confiance, une responsabilité partagée : sécurité individuelle et collective

- La nécessité d’un repérage précoce / une gestion au cas par

cas / prévention et non prédiction du risque

- La prévention, l’affaire de tous! : du pilote et du médecin agréé, du chef pilote, des instructeurs, du président de l’aéroclub, des instances médicales nationales et de tout citoyen...

Être attentif aux signaux faibles Ne négliger aucune piste, suivez votre intuition….

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LE RISQUE DʼINCAPACITE DʼORIGINE PSYCHIATRIQUE...« Aeromedical emphasis on minimizing cardiovascular risk and monitoring the mental health of pilots remains appropriate. Age should