Legionella y agua sanitaria

M. SabriàProfesor Titular de MedicinaUniversidad Autónoma de BarcelonaJefe Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona

Dimensionar del problema

Aspectos relacionados con la evaluacióndel riesgo

Algunas medidas de prevención eficaces

Europe (557 MIL INHABITANTS)8.2/1000000

Belgium (10.4)15.6/1000000

Denmark (5.4)19.1/1000000

The Netherlands (16.3)13.7/1000000

Switzerland (7.4)20/1000000 (1999)

Spain (41.1)23.8/1000000

Scotland 8/100.000 (1998)France (60.2)19.9/1000000

Bulgaria, Latvia, Lithuania, Poland, Slovakia>1/1000000

Turkey>0.1/1000000

INCIDENCE 2004

Source: www.eurosurveillance.org/em/v10n12/1012-226.asp

DIMENSIONAR EL PROBLEMADIMENSIONAR EL PROBLEMA

2 2 49 10

16

27

37 35 36

76

0,5 0,9 1,1

19

36 37

01020304050607080

92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02

Year

Rat

e/10

0000

0 h

CataloniaTotal Spain

57

Source: B.E.C i B.E.S.

MANDATORY 1987

LegionellosisCategory of Infection. EWGLI 2003-2004

NOSOCOMIAL: 656 casos declarados 7.2%TRAVEL: 1196 casos declarados 20.8%

OTHER CATEGORIES: 7314 casos declarados (71%)Community (43.6%)Not known (27.9%)Other (0.5%)

Agua sanitaria: 7.2% + 20.8% + 12% = 40%

Location Hospitals % With Legionella Isolated

United Kingdom

Quebec (CAN)

West Pennsylvania (USA)

Catalonia (SPAIN)*

40

84

15

20

70%

68%

60%

85%

Legionella pneumophilaserogroup 1

L.pneumophila,serogrouo 1-8

L pneumophilaserogroups 1-6

ESTUDIOS AMBIENTALES EN HOSPITALES

L. pneumophila sg 1L. pneumophila sg 2-14

* M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain.

Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6

La vigilancia clínica de la neumonia nosocomial no es fácil

Tests para Legionella no se aplican sistemáticamente en todos los casos de neumonia nosocomial

No siempre es L. pneumophila sg 1

INFRADIAGNOSTICO.HOSPITALESINFRADIAGNOSTICO.HOSPITALES

Preguntas

¿Hacen vigilancia activa de las neumonías nosocomiales?

¿Disponen de tests para Legionella en su laboratorio?

¿Se aplican sistemáticamente a todos los casos de neumonía nosocomial?

M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain.

Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6

0

24

68

10

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20HOSPITALS

191993-1996

1997-2002

Cases of Legionnaire`s disease during 1993-1996 and 1997-2002 and use of Legionella urinary antigen in 20 hospitals in Catalonia.

Sabria M, Modol JM, Garcia M. Environmental Legionelosis and Hospital Acquired Legionella Infection. A Five Year Prospective Study in Twenty Hospitals

in Catalonia. Spain.Infec Control Hosp Epidemiol 2004;25:1072-6

Streptococcus pneumoniae (16) (14 definitive and 2 provable)

• Legionella pneumophila (7) (definitive)+

• Aspergillus spp. (7) (3 definitive and 4 probable)

• Pseudomonas aeruginosa (6) (2 definitive and 4 probable)

• Acinetobacter spp. (5) (probable)

• Enterobacterias (5) (1 definitive and 4 probable)

• Staphyloccus aureus (4) (1 definitive and 3 probable)

• Haemophilus influenzae (3) (probable)

• Others (3) (probable)

Legionella: From 5 hospitals

Sopena N, Sabria M and the Neunos Group. Multicenter Study of Hospital-Acquired Pneumonia In Non-Intensive Care Unit Patients.

Chest 2005;127:213-9

One week of HAP active surveillance every two months for two yearsTotal: 3 months of HAP active surveillance

Algunos aspectos de cómo EVALUAR EL RIESGOAlgunos aspectos de cómo EVALUAR EL RIESGO

BIOFILM

amoebas

FASE ACUOSA

Vida social de Legionella

FASE ACUOSA

Acanthamoebae cysts remained viable after treatment with 100 mg/l chlorine (free and combined)for 10 min, as well as 80 degrees C, implying that conventional hyper-disinfection may be

insufficient for long-term control of Acanthamoebae-bound Legionellae in water distribution systemsStorey MV .

The efficacy of heat and chlorine treatment against thermotolerant Acanthamoebae and Legionellae. Scand J Infect Dis 2004;36:656-62

RIESGO ASOCIADO A LA INSTALACIÓN

RIESGO ASOCIADO AL MICROORGANISMO

RIESGO ASOCIADO AL INOCULO

RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN

• Disminución temperatura agua

• Reducion niveles Cl en sistema agua fria

RIESGO ASOCIADO A LA INSTALACIÓN

Equipos viejos Uso de material poco resistente a la acción agresiva de de cloro, temperatura o biocidas

Factores que favorecen la amplificación del inóculo de Legionella

• Estancamiento del aguaTramos ciegosAverias bombas de presiónValvulas antiretornoInterrupción circuito agua sanitaria. Obras

Factores que favorecen la formación de biofilm

Disrupción del biofilm

Au

• ¿ Aumento del flujo en épocas de hiperconsumo?

•¿Tratamientos de shock ?

Liu, Y.E. Lin, Stout JE, Hwang C, Vidic RD, Yu VLEffect of flow regimes on the presence of Legionella within the biofilm of a

model plumbing system. J Applied Microbiol 2006;437-442

Resultados:Flujo turbulento: Recuentos mas altosFlujo laminar: Recuentos intermediosAgua estancada: Recuentos mas bajos

Medición: Legionella libre y en biofilm

Intervención: Modelo experimental

Riesgo asociado al microorganismo

Oren INosocomial outbreak of Legionella pneumophila sg 3 pneumonia in a new Bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and controlBone Marrow Transplantation 2002;30:175-9

Knirsh. An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant patients: evaluation. Molecular epidemiology andcontrol Am J Med 2000;108:290-5

Diederen BMCommunity-acquired pneumonia caused by Legionella longbeachae in an immunocompetent patientEur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:548

• Legionella pneumophila sg 1 ?• Legionella pneumophila 2-15 ?• Legionella spp ?

• Legionella anisa ?Van der Mee-Marquet N.

Legionella anisa, a possible indicator of Water Contamination by Legionella pneumophila J Clin Microbiol 2006;44:56-59

COCULTIVO

(46 HORAS)

Riesgo asociado a la virulencia

% cytotoxicity

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10log CFU/ml

OUTBREAK 11%

OUTBREAK 235%

GRUPO DE ESTUDIO DE LA LEGIONELOSISFundació Institut de Recerca en Ciencies de la Salut Germans Trias

UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

Administración del Centro Recursos

Mantenimiento Un problema nuevo: Legionella

Medicos (hospitales) Legionella existe

Agua Evaluacion microbiológica de Legionella spp

Riesgo asociado al inoculo. Análisis de Legionella

Decret 352. Generalitat de Catalunya.

En absència de casos de legionel·losi, la presència de legionel·la en un punt de consum obligarà a la revisió, neteja i desinfecció delselements afectats.

La constatació de més d'un 30% de punts de consum positius durant el mostreig periòdic de legionel·la obligarà a realitzarun tractament immediat de l'aigua sanitària calenta, segons l'annex 3 lletra b), i a la revisió del compliment de programes

de manteniment higienicosanitari, de neteja i desinfecció dels sistemes d'aigua sanitària freda i calenta,

M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain.

Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6

MUESTREO

HIGH RISK AREA!No legionella!

INTERPRETANDO RESULTADOSAREAS DE ALTO RIESGO

%

OBJECTIVO

< 30

INTERPRETANDO RESULTADOSHOSPITAL ENTERO

Inhalación

Duchas o Spas

Aspiracion

Higiene bucal con agua del grifo “Toilette” bucal con agua del grifo (pacientes en coma)

Gargarismos con agua del grifoUso de agua del grifo para equipos de terapia respiratoria

Lavados y/o administración de agua del grifo para nutricion parenteralPostizos dentales y agua del grifo

Riesgo asociado a la exposición “Por este motivo, beber agua contaminada con Legionella pneumophila

no supone ningún riesgo de contraer legionelosis, solo respirarla”

Ancianos con problemas de degluciónPaciente en coma

Pacientes sometidos a cirugia de cabeza y cuelloPacientes portadores de sondas nasogastricas

(aspiracion)

Pacientes inmunodeprimidos(inhalacion y aspiracion)

Cualquier individuo(inhalation and aspiration)

24.46Mouth secretion cleaning***

6.062Dental prosthesis**

42.414Enteral nutrition

45.515Nasogastric tube in place

36.312Orotracheal intubation*

Manoeuvres favouring aspiration

60.620Swallowing disorders

54.518Depression of consciousness

Intrinsic risk factors

M. SabriaAspiration as a mode of transmission of legionnaires

diseases in bedridden hospital patients(JAMA submitted)

Patients with HALD 122Bedridden patients:: 34

A A A

EQUIPO SANITARIO: EVITAR EXPOSICION AL AGUA

EQUIPO TECNICO: MANTENIMIENTO CORRECTO DE LAS INSTALACIONES

ADEMAS Y SI ES NECESARIO: DESINFECCION COMPLEMENTARIA

Sabria M, Yu VL.Hospital-acquired legionellosis: solutions for a preventable infection.

Lancet ID 2002;2:368.

ALGUNAS IDEAS SOBRE PREVENCIÓNALGUNAS IDEAS SOBRE PREVENCIÓN

EQUIPO SANITARIOEVITAR EXPOSICIÓN AL AGUA COLONIZADA

Agua bidestilada para:

Duchas con filtros (Unidades de trasplante)

Higiene bucal con agua del grifo “Toilette” bucal con agua del grifo (pacientes en coma)

Gargarismos con agua del grifoUso de agua del grifo para equipos de terapia respiratoria

Lavados y/o administración de agua del grifo para nutricion parenteralPostizos dentales y agua del grifo

EQUIPO TECNICO: MANTENIMIENTO CORRECTO DE LAS INSTALACIONES

Van der Mee-Marquet N. Legionella anisa, a possible indicator of Water Contamination by Legionella pneumophila

J Clin Microbiol 2006;44:56-59Stout J.

Legionnaires disease in a newly constructed long-term care facility.J Am Geriatr Soc 2000 48:1589

TRATAMIENTO SHOCKREVISION Y CORRECCIÓN

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN

< 30% >30%

ESQUEMA GENERAL

Muestreo cada 4/6 meses

Medidas generalesMantenimiento correcto (esquemas simples)Agua caliente sanitaria > 50ºCAgua fría sanitaria: cloro

DESINFECCIÓN COMPLEMENTARIA

SISTEMICA

DESINFECCION COMPLEMENTARIA

FOCAL

FOCAL(espacios reducidos)

FOCAL(espacios reducidos)

Filtros en el punto de usoLamparas ultravioletaHipercalentamiento instantaneo

!Sin efecto residual!

DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA

DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA

Medidas de SHOCK

Shock térmicoShock cloro DESINFECCION CONTINUA

Agua sanitaria caliente 60º C PasteurizacionCloración continua

Hipoclorito sódicoDioxido de cloroMonocloraminas

Cu/Ag Ionization

MEDIDAS DE SHOCKTérmicoHipoclorito sódico

DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA

DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA

EFECTO TRANSITORIODETERIORO INSTALACIONES

DISRUPCIÓN BIOFILM

MEDIDA DE EMERGENCIA

S. Ragull, M.L. Pedro-Botet, M. SabriaChoque termico como medida de control de un brote de legionelosis hospitalaria

Med Clin (Barc) 2006;127:211-3

DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA

DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA

Desinfección continua Eficacia en LABEficacia en CAMPO Eficacia CLINICA

Agua sanitaria a 60ºC ( C)

Pasteurización (C)Peiro EF. Evaluation of the effectiveness of the Pastormaster method for disinfection ofLegionella in hospital water distribution system. J Hosp Infect 2005;60:150

Cloración continuaHipoclorito sódico (X)

Dioxido de cloro (C)

Srinivasan A. A 17 month evaluation of a chlorine dioxide water treatment system tocontrol Legionella species in a hospital water supply. Infect Control Hosp Epidemiol2003;24:575

Monocloraminas (A-B)

Cu/Ag Ionization (A)

Los grados de recomendación se han basado en la escala de la “Agency for Healthcare Research and Quality”

EFICACIA EN EL LABORATORIO

IONIZACION Cu/Ag

Time, month0 1 2 3 4 5 6 7 8

Perc

ent L

egio

nella

Pos

itivi

ty

0

20

40

60

80

100

Cu2+/Ag+>0.4/0.04Test building

Control building

(Liu, et al, 93)

System Off

EFICACIA EN ESTUDIOS AMBIENTALES CONTROLADOS

0

2

4

6

8

10

12

14

Cu/Ag ionizationimplementation Cu/Ag increase dosification

1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4

EFICACIA EN SITUACIONES ENDEMICAS DE Legionelosis

67% 15-24%25-76%

Modol JM, Sabria M, Pedro-Botet ML.Impact of the Cu/Ag ionization system on nosocomial legionellosis in a university hospital.

Clinical Infectious Disease 2006 (in press)

PERCENTAGE OF POSITIVE POINTS

MONOCLORAMINAS

CunliffeInactivation of egionella pneumophila by monochloramina

J Appl Bacteriol 1990;68:453-9e

FlanneryReducing Legionella colonization in water systems with monochloramine

Emerg Infect Dis 2006;12:58853 edificios 60% vs 4% (Cl vs MC)

MooreIntroducion of monochloramine into a municipal water system:impact on colonization

of building by Legionelal sppAppl Environ Microbiol 2006;72:378

96 edificios 19.8% vs: 6.2% (Cl vs MC)

KoolEffect of monochloramine disinfection of municipal drinking water on risk of

nosocomial Legionnaires diseaseLancet 1999; 23: 272

LAB

CAMPO

CLINICA

1. Limpieza2. Niveles: Cu 0.3- 0.4 ppm y plata 0.03-0.04 3. Apertura periódica de los puntos de consumo 4. pH

1. Aumenta niveles plomo en agua sanitaria2. Menos actividad que hipoclorito sódico sobre E. coli3. Poca actividad sobre mycobacterias atípicas

IONIZACION Cu/Ag

MONOCLORAMINAS

CONCLUSIONES

Dimensionar el problema (de infección por Legionella) La incidencia real de legionelosis no se conoce debido al INFRADIAGNÓSTICO de la enfermedad

Evaluación del riesgo (de infección por Legionella)La evaluación del riesgo de legionelosis no es un problema exclusivamente ambiental y la

presencia de Legionella en el agua debe interpretarse con mucho rigor científico.

El porcentaje de puntos de uso positivos es una aproximación racional al conocimiento del grado de contaminación de un edificio y al riesgo real de legionelosis

Los filtros y la ionización Cu/Ag han demostrado ser eficaces para la desinfeccióncomplementaria local y sistémica respectivamente. La monocloramina podria ser una buena

alternativa al hipoclorito sódico para la desinfeccion sistemica de AFCH y ASC

Prevención (de infección por Legionella):

En hospitales colonizados por Legionella spp es prudente usar agua bidestilada para aquellasmaniobras que impliquen un riesgo de aspiración

M.L. Pedro-Botet, I. Sanchez, M. Sabria et al.Impact of copper and silver ionization on fungal colonization of hospital potable water: implications for patients with hematologic malignancies

(en desarrollo)

Hongos filamentosos 71/117(60.6%) (12 hospitales) Alternaria sppCladosporium sppPenicillium sppFusarium sppAspergillus spp

Fundacio Recerca GermansTrias i Pujol

M.SabriaM.Sabria

CLINICAL TEAM

M.L. Pedro-BotetN. SopenaM. Esteve

J. M. Mòdol

CLINICAL TEAM

M.L. Pedro-BotetN. SopenaM. Esteve

J. M. Mòdol

LAB DIVISION

M.Garcia-NuñezSonia Ragull

Inma SanchezAnna SagristàNuria AmartriaMikel GoiburuLaura Millares

Anna Soler

LAB DIVISION

M.Garcia-NuñezSonia Ragull

Inma SanchezAnna SagristàNuria AmartriaMikel GoiburuLaura Millares

Anna Soler

www.legionella-online.orggeleg@legionella-online