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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Caso clínico

Leishmaniasis mucocutánea resistente al

antimoniato de meglumina en pacientes pediátricasen Ecuador Mucocutaneous leishmaniasis resistant to meglumine antimoniatein pedriatric patients in Ecuador

María Isabel Aldaz Naranjoa,⁎, Carla Roserob, Luz Romeroc, Angel Guevarad,Margarita Torrese y Hirotomo Katof

aFacultad de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, EcuadorbServicio de Dermatología, Hospital General Docente de Calderón, Quito, EcuadorcServicio de Dermatología, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuadord Instituto de Biomedicina, Carrera de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, EcuadoreHospital Alfredo Noboa Montenegro, Guaranda, EcuadorfDivisión de Zoología Médica, Departmento de Infecciones e Inmunidad, Universidad de Medicina Jichi, Tochigi, Japón

⁎ Autor para correspondencia.Correo electrónico: dra.isabela

https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.0213-9251/n 2020 Elsevier España

Introducción

La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa ygranulomatosa que afecta a cualquier edad y género. El 10%de los casos se observan en pacientes menores de 12 años.Clínicamente tiene varias formas de presentación, la másfrecuente es una úlcera cutánea única o múltiple pudiendoafectar a otros órganos. Presentamos 2 casos de leishmaniasismucocutánea que mostraron resistencia al antimoniato demeglumina, que corresponden a los primeros casosdemostrados en Ecuador.

Casos clínicos

El primer caso corresponde a una niña de 12 años, sinantecedentes patológicos, que consultó por un cuadro de2 años de evolución iniciado en marzo de 2016, caracterizadopor lesiones en las fosas nasales. Refería intenso dolor,

ldaz@gmail.com (M.I. Aldaz Naranjo01.008, S.L.U. Todos los derechos reservado

dificultad respiratoria, prurito y secreción nasal. En el examenfísico se observan múltiples pápulas que confluyen en unaplaca eccematosa con fisuras, costras melicéricas y ulceraciónde las fosas nasales acompañadas de induración del vestíbulonasal que se extiende hacia los labios cutáneos, acompañadasde rinorrea y dolor en la palpación (fig. 1A). Se realizó biopsiascutáneas en 2 ocasiones con resultados inespecíficos comoacantosis e hiperplasia irregular, abundante infiltradolinfohistiocitario con numerosos plasmocitos sin presenciade amastigotes en la tinción de Giemsa (fig. 1B); el análisis continción de Wright fue positivo (fig. 1C) y la reacción en cadenade polimerasa en tiempo real (PCR-RT) fue positivo,genotipificación Leishmania braziliensis1. Se diagnosticó leish-maniasis mucocutánea y se inició tratamiento conantimoniato de meglumina intramuscular a 20 mg/kg/día en2 ciclos con pobre respuesta clínica, por lo que se continuó conitraconazol durante 2 meses, obteniéndose la curación clínicay microbiológica (fig. 1D).

El segundo caso es una niña de 12 años, sin antecedentespatológicos, que consultó por un cuadro de 1 año y medio de

).

s.

Figura 1 – A) Placa eccemato-descamativa, fisuras y costras melicéricas en fosas y punta nasal. B) Frotis positivo, amastigotes(flecha). C) 10 um. Abundante infiltrado linfohistiocitario con numerosos plasmocitos. D) Imagen clínica de la curación tras eltratamiento con itraconazol.

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evolución iniciado en abril del 2017, caracterizado por edemade las fosas nasales que se acompaña de prurito, dolor,secreción nasal y lagrimeo. En el examen físico se observauna placa erisipeloide acompañada de descamación, fisuras,úlceras y costras sero-hemáticas con infiltración yobstrucción de fosas nasales, en paladar duro y blandopápulas eritematosas y pústulas con ligero edema faríngeo;fisura retroauricular bilateral y adenopatías cervicalesbilaterales <1 cm (figs. 2A, B y C). Se realizó una biopsiacutánea que demostró paraqueratosis, acantosis,espongiosis e infiltrado linfohistiocitario difuso y algunosplasmocitos (fig. 2D). El frotis resultó negativo paraamastigotes de leishmania, la PCR-RT fue positiva y lagenotipificación Leishmania braziliensis1. Se diagnosticóleishmaniasis mucocutánea, se inició tratamiento conantimoniato de meglumina 20 mg/día intravenoso en 2ciclos sin respuesta. Se cursó una interconsulta al Serviciode Pediatría para hospitalización y se inició con 1 mg/kg/díade anfotericina B desoxicolato durante 14 días con remisióncompleta (fig. 2E).

En las 2 pacientes se solicitaron serologías VIH y VDRL quefueron negativas, y fueron valoradas por los Servicios deOtorrinolaringología y Pediatría. En ambos casos, se consideró

la curación al no observar ninguna lesión a los 6 meses trasfinalizar el tratamiento.

Comentario

La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa, causada porun protozoo del género Leishmania (23 especies), transmitidapor insectos del género Lutzomyia en el Nuevo mundo yPhebotomus en el Viejo mundo2. En Ecuador es endémica yafecta a 22 de las 24 provincias, entre las zonas ecológicasafectadas conforman los bosques húmedos subtropicales ytropicales tanto del Pacífico como de la Amazonía y la regiónandina, esta enfermedad ha incrementado su incidencia enlos últimos años producto de la deforestación, el uso deinsecticidas, el aumento de roedores y la migración masiva;convirtiéndose en un problema de salud pública2,3.

El tiempo de incubación desde la infección hasta laprimera manifestación clínica puede variar < 2 semanaspara las lesiones cutáneas; hasta > 2 años para las lesionesmucocutáneas o viscerales (entre 3 y 9 meses). Puedepresentarse en ambos géneros y a cualquier edad,

Figura 2 – A) Úlceras, fisuras, obstrucción de fosas nasales. B) Fisura retroauricular y adenopatías. C) Pápulas eritematosas ypústulas en el paladar duro. D) 10 um. Infiltrado linfohistiocitario difuso y algunos plasmocitos. E) Aspecto de las lesiones14 días postratamiento con anfotericina B.

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representando el 10% de los casos en menores de 12 años4.Entre los patrones clínicos principales encontramos: elcutáneo, que se limita a zonas fotoexpuestas, que puedeaparecer como placas, esporotricoide, pustulosa,impetiginizada, eccematosa, sarcoidea, lupoidea, erisipeloide,papulotuberosa, verrucosa, diseminada y difusa; elmucocutáneo, producido con frecuencia por el género Vianna,varía desde edema de los labios y nariz hasta la perforacióndel tabique nasal y el paladar, acompañada de infiltración yulceración; y la visceral (kala-azar), que afecta a los órganosdel sistema de fagocitos mononucleares, como el hígado, elbazo y la médula ósea5.

El diagnóstico parasitológico sigue siendo el estándar deoro y se basa en la identificación directa de amastigotes en:frotis por microscopia y/o cultivo (medio Nicolle-Novy-MacNeal) y/o biopsias cutáneas (tinción de Giemsa, muestrade macrófagos parasitados con amastigotes) y pruebasbasadas en la amplificación de ADN específico del parásitocomo reacción en cadena de PCR-RT, esta última tiene unasensibilidad del 100% en leishmaniasis cutánea y del 97,1% enmucocutánea; con una especificidad del 67%6,7. Las pruebasindirectas (inmunofluorescencia IFI y ELISA) son útiles en laleishmaniasis de tipo visceral8.

El diagnóstico diferencial dependerá del tipo clínico, entre losprincipales relacionados con la forma cutánea son: tuberculosis,infecciones por micobacterias no tuberculosas, micosissubcutáneas, lepra lepromatosa; y los relacionados con laforma mucocutánea: paracoccidioidomicosis, sífilis terciaria,rinoescleroma, linfoma angiocéntrico de linfocitos NK/T5.

El esquema de tratamiento dependerá del tipo, lalocalización y la extensión de las lesiones, así como de lazona endémica, además debe considerarse el estadoinmunitario y la edad del paciente para minimizar latoxicidad del fármaco. Los antimoniales pentavalentes siguensiendo la primera línea para combatir la infección. LaOrganización Mundial de la Salud ha estandarizado la dosiscalculada en mg de Sb + 5 kg/día a razón de 20 mg/kg/día porvía endovenosa, intramuscular e intralesional; esta últimaindicada en la Leishmania panamensis y Leishmania mexicanacon lesión única <3 cm en zonas no complejas8. De laanfotericina B existen 2 formas: la desoxicolato y liposomal,con dosis de 1 mg/kg/día durante 14 días con una dosismáxima de 50 mg. Entre otras opciones tenemos laparomomicina tópica y sistémicos como los azoles, lapentamidina y la miltefosina8.

En los casos presentados se definió como resistencia alantimoniato de meglumina después de haber realizado 2esquemas terapéuticos con el fármaco con dosis ajustada alpeso, sin obtener respuesta clínica. Varios estudios sobre el temacomentan que la resistencia está mediada por mecanismos deamplificación y coamplificación génica, y sistemas de flujo delmedicamento asociados a proteínas de membrana9-11.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Agradecimientos

Los autores agradecen a Yosselin Vicuña por su colaboraciónen la realización de genotipificación.

1. Kato H, Gomez EA, Seki C, et al. PCR-RFLP analyses ofleishmania species causing cutaneous and mucocutaneousleishmaniasis revealed distribution of genetically complexstrains with hybrid and mito-nuclear discordance in Ecuador.PLoS Negl Trop Dis. 2019;13:1–18.

2. Olalla HR, Velez LN, Kato H, et al. An analysis of reported casesof leishmaniasis in the southern Ecuadorian Amazon region,1986 – 2012. Acta Trop. 2015;146:119–126.

3. Calvopiña M, Loor R, Lara F, Zambrano P, Hashiguchi Y.Prevalencia y formas clínicas de las Leishmaniasis en elnoroccidente de la provincia de Pichincha–Ecuador. Rev FacCien Med. 2016;37:31–38.

4. González F, Zerpa O. Leishmaniasis cutánea en la infancia.Dermatol Pediatr Lat. 2004;2:97–108.

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7. Conter CC, Mota CA, Andreo B, et al. PCR primers designed fornew world Leishmania: a systematic review. Exp Parasitol.2019;207:107773.

8. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Manual deDiagnóstico y Tratamiento de las Leishmaniasis. OP de la S,OM de la S; 2019; 92p.

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11. Pimentel MI, Baptista C, Rubin EF, et al. American cutaneousleishmaniasis caused by Leishmania (Viannia) braziliensisresistant to meglumine antimoniate, but with good responseto pentamidine: a case report. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44:254–256.