LESÃO NERVOSA LESÃO NERVOSA PERIFÉRICAPERIFÉRICA

Juliana Juliana FreitasFreitas

Anatomia do NeurônioAnatomia do Neurônio

Corpo Celular (localizado na medula ou Corpo Celular (localizado na medula ou no gânglio espinal) no gânglio espinal)

+ + AxônioAxônio

++EndoneuroEndoneuro

Anatomia do NeurônioAnatomia do Neurônio• CORPO CELULAR CORPO CELULAR Dendritos + Substância de Dendritos + Substância de

Nissl (retículo endoplasmático rugoso) + outras Nissl (retículo endoplasmático rugoso) + outras organelas + núcleo com seu nucléoloorganelas + núcleo com seu nucléolo

• AXÔNIO AXÔNIO envolto por camada de mielina envolto por camada de mielina

(produzida pelas células de Schwann), (produzida pelas células de Schwann), entretanto existem neurônios não mielinizadosentretanto existem neurônios não mielinizados

NOTA: Os neurônio mielinizados possuem NOTA: Os neurônio mielinizados possuem streitamentos denominados nódulos de Ranvier streitamentos denominados nódulos de Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas na condução onde ocorrem as trocas iônicas na condução saltatória do estímulo nervoso saltatória do estímulo nervoso

Anatomia do NeurônioAnatomia do NeurônioAs fibras motoras se originam da As fibras motoras se originam da

coluna anterior da medula espinhal, coluna anterior da medula espinhal, as sensitivas da coluna e gânglio as sensitivas da coluna e gânglio

posterior e as fibras simpáticas dos posterior e as fibras simpáticas dos axônios das células no gânglio axônios das células no gânglio simpático do sistema nervoso simpático do sistema nervoso

autônomo. autônomo.

Anatomia do NeurônioAnatomia do NeurônioCada fibra é completamente envolvida por Cada fibra é completamente envolvida por

uma bainha protetora ou envoltório de uma bainha protetora ou envoltório de tecido conectivo chamado tecido conectivo chamado ENDONEUROENDONEURO. . Este é elástico e resistente, protegendo as Este é elástico e resistente, protegendo as

fibras de traumas mecânicosfibras de traumas mecânicos

Várias fibras nervosas, de diferentes Várias fibras nervosas, de diferentes tamanhos, são agrupadas e esta união tamanhos, são agrupadas e esta união

forma os fascículos nervosos. Cada forma os fascículos nervosos. Cada fascículo é envolvido por um tecido fascículo é envolvido por um tecido

conectivo denso e forte que o protege de conectivo denso e forte que o protege de traumas e compressões externas, chamado traumas e compressões externas, chamado

PERINEUROPERINEURO

Anatomia do NeurônioAnatomia do Neurônio• EpineuroEpineuro – camada mais externa e – camada mais externa e

espessa, principalmente percorrida espessa, principalmente percorrida por fibras colágenas. Emite septos por fibras colágenas. Emite septos para o seu interior; Envolve todo o para o seu interior; Envolve todo o nervo.nervo.

Epineuro

Perineuro

Endoneuro

Bainha de

Mielina

Axônio

Anatomia do NeurônioAnatomia do NeurônioPERINEURO – funçõesPERINEURO – funções

- Manter a pressão intrafascicular - Manter a pressão intrafascicular - Auxiliar na manutenção do fluxo - Auxiliar na manutenção do fluxo axoplasmático - - Proteger as fibras nervosasaxoplasmático - - Proteger as fibras nervosas- Formar uma barreira entre as fibras - Formar uma barreira entre as fibras nervosas e outros tecidosnervosas e outros tecidos

NOTA: O perineuro possui cerca de 1,3 a 100m de NOTA: O perineuro possui cerca de 1,3 a 100m de espessura, sendo mais espesso em regiões de espessura, sendo mais espesso em regiões de articulações, e pode ser mais facilmente articulações, e pode ser mais facilmente submetido a sutura cirúrgicasubmetido a sutura cirúrgica

Transporte AxoplasmáticoTransporte Axoplasmático

• Axônios conduzem os estímulos Axônios conduzem os estímulos nervosos e macromoléculas do SNC nervosos e macromoléculas do SNC para a periferiapara a periferia– Função do transporteFunção do transporte

•manter a integridade neuralmanter a integridade neural•transportar as enzimas e macromoléculastransportar as enzimas e macromoléculas•distribuir as substâncias associadas com a distribuir as substâncias associadas com a

atividade trófica do nervo e músculoatividade trófica do nervo e músculo

Sistema Nervoso PeriféricoSistema Nervoso Periférico• Dividido em sua organização Dividido em sua organização

anatômica e funcionalanatômica e funcional– nervos somáticosnervos somáticos– nervos autonômicosnervos autonômicos

• NeuroanatomiaNeuroanatomia– raízes espinhais dorsais + ventrais=n. raízes espinhais dorsais + ventrais=n.

espinhalespinhal• Nervo espinhal Nervo espinhal

– ramo primário anterior ramo primário anterior – ramo primário posterior ramo primário posterior

Sistema Nervoso PeriféricoSistema Nervoso Periférico• Ramo Primário AnteriorRamo Primário Anterior

– inervação cutânea da pele antêro-lateral inervação cutânea da pele antêro-lateral do tronco e extremidades e se une com do tronco e extremidades e se une com outros ramos primários=plexos outros ramos primários=plexos cervical,braquial e lombossacrocervical,braquial e lombossacro

• Ramo Primário PosteriorRamo Primário Posterior– inervação cutânea da pele da região inervação cutânea da pele da região

posterior do tronco e motora da posterior do tronco e motora da musculatura paravertebralmusculatura paravertebral

PLEXOS NERVOSOSPLEXOS NERVOSOS• CervicalCervical C1 a C4 C1 a C4

– informações sensoriais cutâneas da parte informações sensoriais cutâneas da parte posterior do couro cabeludo à clavícula e posterior do couro cabeludo à clavícula e mm. anteriores do pescoço e diafragma mm. anteriores do pescoço e diafragma

• BraquialBraquial C5 a T1 C5 a T1– todo o membro superiortodo o membro superior

• LombarLombar L1 a L4 L1 a L4– a pele e os mm. da coxa anterior e mediala pele e os mm. da coxa anterior e medial

• SacralSacral L5 a S5 L5 a S5– parte posterior da coxa e a maior parte da parte posterior da coxa e a maior parte da

perna e péperna e pé

Lesão Nervosa Lesão Nervosa PeriféricaPeriférica

IntroduçãoIntrodução

““As conseqüências da lesão na fibra As conseqüências da lesão na fibra nervosa dependem da sua natureza, nervosa dependem da sua natureza, intensidade e da localização” intensidade e da localização” (Ferrreira, 2001)(Ferrreira, 2001)

EtiologiaEtiologia• MetabólicaMetabólica

– DM, falência renal e hepáticaDM, falência renal e hepática• TóxicasTóxicas

– alcóol, drogas, carenciaisalcóol, drogas, carenciais• InfecciosasInfecciosas

– HIV, hanseníase, herpes zosterHIV, hanseníase, herpes zoster• ImuneImune

– SGBSGB• HereditáriaHereditária

– atrofia espinhal hereditáriaatrofia espinhal hereditária

Classificação – Classificação – segundo a segundo a localizaçãolocalização

• MononeuropatiaMononeuropatia único nervo, focal único nervo, focal• Mononeuropatia múltiplaMononeuropatia múltipla vários vários

nervos individuais, assimétrica, multifocalnervos individuais, assimétrica, multifocal• PolineuropatiaPolineuropatia distúrbio generalizado, distúrbio generalizado,

simétrico, bilateral e começa de maneira simétrico, bilateral e começa de maneira distaldistal

• Polirradiculopatia ou Polirradiculopatia ou PolirradiculoneuropatiaPolirradiculoneuropatia

Classificação – Classificação – segundo a segundo a extensão extensão • SedonSedon

- Neuropraxia- Neuropraxia- Axonotmese- Axonotmese- Neurotmese- Neurotmese

NEUROPRAXIANEUROPRAXIA• Desmielinização segmentar das fibras de Desmielinização segmentar das fibras de

grande calibre, sem interrupção axonalgrande calibre, sem interrupção axonal• Lesão leve com perda motora e sensitiva, Lesão leve com perda motora e sensitiva,

sem alteração estruturalsem alteração estrutural– Não existe perda de continuidade axonal Não existe perda de continuidade axonal

neurônio-músculoneurônio-músculo– Interrupção/bloqueio de condução nervosaInterrupção/bloqueio de condução nervosa– Lesão exclusivamente da bainha de mielinaLesão exclusivamente da bainha de mielina– Reversibilidade: 1 a 6 mesesReversibilidade: 1 a 6 meses– Causas + comuns: compressão, tração, Causas + comuns: compressão, tração,

isquemia e frioisquemia e frioEx: “paralisia de sábado à noite” (n. radial), cruzar Ex: “paralisia de sábado à noite” (n. radial), cruzar

as pernas (n. fibular comum), síndrome do túnel as pernas (n. fibular comum), síndrome do túnel do carpo (n. mediano).do carpo (n. mediano).

AXONIOTMESEAXONIOTMESE• Há perda de continuidade axonal e Há perda de continuidade axonal e

subseqüente degeneração Walleriana subseqüente degeneração Walleriana do segmento distaldo segmento distal

• Não ocorre perda de célula de SchwannNão ocorre perda de célula de Schwann• recuperação irá depender do grau de recuperação irá depender do grau de

desorganização do nervo e também da desorganização do nervo e também da distância do órgão terminaldistância do órgão terminal– Tempo de recuperação: +- 6 meses a 1 anoTempo de recuperação: +- 6 meses a 1 ano– Causa Causa lesão por esmagamento, lesão por esmagamento,

hanseníasehanseníase

NEUROTMESENEUROTMESE• Separação completa do nervoSeparação completa do nervo• Desorganização do axônio causada por Desorganização do axônio causada por

uma fibrose tecidual com conseqüente uma fibrose tecidual com conseqüente interrupção do crescimento axonalinterrupção do crescimento axonal

• A recuperação espontânea é pobre sem A recuperação espontânea é pobre sem intervenção cirúrgicaintervenção cirúrgica

• Qdo há regeneração, a inexistência de Qdo há regeneração, a inexistência de tubos neurais apropriados impede a tubos neurais apropriados impede a chegada ao órgão-alvochegada ao órgão-alvo– Causa Causa PAF, cortantes, tração de plexo PAF, cortantes, tração de plexo– Tempo de recuperação:+- 18 mesesTempo de recuperação:+- 18 meses

Degeneração NervosaDegeneração NervosaRemoção e reciclagem axonal e do Remoção e reciclagem axonal e do

material mielínicomaterial mielínico• Proximal ou Retrógrada ou Axônica Proximal ou Retrógrada ou Axônica

ou Centrípetaou Centrípeta acima da lesão, até acima da lesão, até o próximo nódulo de o próximo nódulo de RanvierRanvier

• Distal ou Walleriana ou CentrífugaDistal ou Walleriana ou Centrífuga (48-(48-96 horas após a lesão)96 horas após a lesão) abaixo da lesão abaixo da lesão

Degeneração WallerianaDegeneração Walleriana• Processo de degradação de todas as Processo de degradação de todas as

estruturas do axônio distal à lesão, estruturas do axônio distal à lesão, que perde sua continuidade com o que perde sua continuidade com o corpo celular do neurôniocorpo celular do neurônio

Degeneração AxônicaDegeneração Axônica• Ocorre em alguns milímetros ou Ocorre em alguns milímetros ou

centímetros proximalmente à lesão e centímetros proximalmente à lesão e sua extensão varia de acordo com a sua extensão varia de acordo com a intensidade do traumaintensidade do trauma

Nos processos de degeneração Nos processos de degeneração wallerianawalleriana

e axônica há e axônica há FAGOCITOSEFAGOCITOSE das das estruturasestruturas

degradadas por macrófagos e células degradadas por macrófagos e células dede

Schwann, que Schwann, que deixam o tubo deixam o tubo endoneuralendoneural

vaziovazio e preparado para receber o e preparado para receber o axoplasmaaxoplasma

produzido pelo corpo celularproduzido pelo corpo celulardurante o processo de regeneração durante o processo de regeneração

nervosanervosa

Processo de degeneração e regeneração de

uma fibra nervosa após uma lesão. Observar o processo de cromatólise

no corpo celular

Regeneração NervosaRegeneração Nervosa• CromatóliseCromatólise (2ª e 3ª semana após a (2ª e 3ª semana após a

lesão): mudanças no corpo celular, lesão): mudanças no corpo celular, deslocamento do núcleo para periferia deslocamento do núcleo para periferia e dispersão dos corpúsculos de Nissle dispersão dos corpúsculos de Nissl

• QuimiotaxiaQuimiotaxia (2º dia após a lesão): (2º dia após a lesão): proliferação das células de Schwann no proliferação das células de Schwann no coto distal com função de fagocitose e coto distal com função de fagocitose e produção de substâncias que atraem produção de substâncias que atraem os axônios em crescimentoos axônios em crescimento

Faixas de BungnerFaixas de Bungner = =

Células de Schawnn + FibroblastosCélulas de Schawnn + Fibroblastos

responsáveis pela orientação dos responsáveis pela orientação dos brotamentos axonais entre o coto brotamentos axonais entre o coto

proximal e o órgão efetorproximal e o órgão efetor

Regeneração NervosaRegeneração Nervosa• BrotamentoBrotamento (cone de crescimento): 1 (cone de crescimento): 1

a 2 mm/diaa 2 mm/dia  • Fatores de CrescimentoFatores de Crescimento: substâncias : substâncias

que auxiliam na sobrevivência, que auxiliam na sobrevivência, extensão e maturação do axônioextensão e maturação do axônio

Observar:

1. A divisão das células de Schwann

2. A progressão do cone de crescimento do axônio.

1 2

RecuperaçãoRecuperação1. REMIELINIZAÇÃO1. REMIELINIZAÇÃO• Proliferação das células de SchwannProliferação das células de Schwann – –

Produção de uma nova camada de mielina Produção de uma nova camada de mielina com segmentos internodais mais curtoscom segmentos internodais mais curtos

• Aumento do nº dos nódulos de Ranvier Aumento do nº dos nódulos de Ranvier = = velocidade de condução + lentavelocidade de condução + lenta

2. REGENERAÇÃO AXONAL2. REGENERAÇÃO AXONAL• Preservação do tubo endoneuralPreservação do tubo endoneural• Ruptura do tubo endoneuralRuptura do tubo endoneural• Velocidade de Crescimento: mediano 2-4 Velocidade de Crescimento: mediano 2-4

mm/dia, ulnar 1,5 mm/dia, radial 4-5 mm/diamm/dia, ulnar 1,5 mm/dia, radial 4-5 mm/dia

Quadro ClínicoQuadro Clínico• Perda sensorial e motoraPerda sensorial e motora• Dor e desconfortoDor e desconforto• Remodelação do mapa cortical Remodelação do mapa cortical

somatossensorialsomatossensorial• Perda da extensibilidade nervosaPerda da extensibilidade nervosa• Atrofia muscular progressivaAtrofia muscular progressiva• Mudança na composição das fibras Mudança na composição das fibras

muscularesmusculares

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico• NeuróliseNeurólise• Reconstrução por suturasReconstrução por suturas• EnxertosEnxertos

Tratamento Cirúrgico - Tratamento Cirúrgico - NeuróliseNeurólise• Liberação e descompressão do nervo Liberação e descompressão do nervo

pode ser:pode ser:- Externa - Externa sem abrir o epineuro sem abrir o epineuro (compressões externas, ex: tumores)(compressões externas, ex: tumores)- Interna - Interna abrindo epineuro abrindo epineuro (compressões peri e intraneurais, ex: (compressões peri e intraneurais, ex: neuromas) neuromas)

Tratamento Cirúrgico - Tratamento Cirúrgico - SuturasSuturas• EpineuralEpineural• PerineuralPerineural

Tratamento Cirúrgico - Tratamento Cirúrgico - EnxertosEnxertos

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso•Fatores de crescimento de nervo (-

NGF – “nerve growth factor”)

•Outras substâncias que favorecem o processo de regeneração nervosa como gangliosídeos e neurocinas

•Suplementação: complexo B

ReabilitaçãoReabilitação• AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

– Inspeção: pele, hidratação, feridas, fraturas, Inspeção: pele, hidratação, feridas, fraturas, edemas, marchaedemas, marcha

– Palpação de tecidos molesPalpação de tecidos moles– Sensorial Sensorial

•Superficial Superficial Filamentos de Filamentos de Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein•ProfundaProfunda

– Motora Motora FM, trofismo, tônus, reflexos e FM, trofismo, tônus, reflexos e ADMADM

– Exame FuncionalExame Funcional

ReabilitaçãoReabilitação• OBJETIVOSOBJETIVOS

- Proteger e manter ADM- Proteger e manter ADM-Manter fluxo sanguíneo e linfático-Manter fluxo sanguíneo e linfático-Reduzir atrofia muscular-Reduzir atrofia muscular-Promover -Promover inputinput sensorial sensorial-Facilitar reeducação motora-Facilitar reeducação motora

ReabilitaçãoReabilitação• RECURSOSRECURSOS

- Cinesioterapia- Cinesioterapia- Eletroterapia - Eletroterapia Estimulação GalvânicaEstimulação Galvânica: preserva e restaura : preserva e restaura as propriedades dos músculosas propriedades dos músculosLaser de Baixa FrequênciaLaser de Baixa Frequência: acelera o : acelera o processo de recuperação??? processo de recuperação??? - Sensibilização- Sensibilização- Órteses- Órteses

Reabilitação - RecursosReabilitação - Recursos• ÓRTESESÓRTESES

- Evitar o estiramento constante dos - Evitar o estiramento constante dos músculosmúsculosparalisados provocado pela ação dos paralisados provocado pela ação dos antagonistasantagonistas- Prevenir deformidades articulares- Prevenir deformidades articulares- Prevenir o desenvolvimento de padrões de - Prevenir o desenvolvimento de padrões de substituição de funçãosubstituição de função- Maximizar a função do membro- Maximizar a função do membroNOTA: NOTA: As órteses devem ser leves, não provocar áreas de As órteses devem ser leves, não provocar áreas de

hiperpressão e estar associadas aos outros recursos de hiperpressão e estar associadas aos outros recursos de reabilitação e um bom programa de exercíciosreabilitação e um bom programa de exercícios

• REEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADEREEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADE1. Evitar a exposição da área comprometida ao calor, frio e 1. Evitar a exposição da área comprometida ao calor, frio e

objetos pontiagudosobjetos pontiagudos

2. Não aplicar maior força que o necessário para manipular um 2. Não aplicar maior força que o necessário para manipular um objeto ou instrumentoobjeto ou instrumento

3. Criar a consciência de que quanto menor a área de apoio, 3. Criar a consciência de que quanto menor a área de apoio, maior a pressão e maior o risco de lesão. Utilizar objetos e maior a pressão e maior o risco de lesão. Utilizar objetos e utensílios que permitam apoio em grande área. utensílios que permitam apoio em grande área.

4. Evitar tarefas que impliquem na utilização de uma mesma 4. Evitar tarefas que impliquem na utilização de uma mesma ferramenta por longo período de tempoferramenta por longo período de tempo

5. Examinar freqüentemente as áreas cutâneas comprometidas 5. Examinar freqüentemente as áreas cutâneas comprometidas para surpreender hiperemia, sofrimento e lesõespara surpreender hiperemia, sofrimento e lesões

6. Cuidar da pele diariamente com hidratantes6. Cuidar da pele diariamente com hidratantes

7. Tratar dos ferimentos com precocidade7. Tratar dos ferimentos com precocidade