LESIONES PRECURSORAS II

CANCER Y LESIONES PRECURSORAS IIM E D I C I N APATOLOGIAUDCH 2015-I

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTOMAGO SEGN MINGFactor gentico : evidente en pctes. jvenes y esta neoplasia no ha variado su incidencia.

Los inmigrantes japoneses en USA muestran una reduccion de mas o menos de 25% de la incidencia de Ca. gastrico, la 2da. generacion muestra una reduccion del 50 % y las generaciones sgtes una incidencia comparable a la poblacion gral.

FACTORES DE RIEGO DE ADENOCARCINOMA GASTRICO1-Definitivos y vigilancia sugerida - Displasia de alto grado. - Poliposis adenomatosa familiar. - Adenomas. - Esfago de Barrett.

2-Definitivos - Metaplasia intestinal - Gastritis crnica atrfica - Infeccin por H.Pylori - Ca. colorectal hereditario sin poliposis.3-Probables - Post-gastrectomia. - Anemia perniciosa.

4-Posibles - Enf. de Menetrier. - Hamartomas. - Nivel socio economico - Tabaquismo. - Ingestion alta alimentos salados, ahumados - Ingestion alta alimentos mal conservados. - Baja ingestion de frutas y vegetales - Ingestion elevada de alcohol.

5-Cuestionables - Polipos hiperplasicos -Polipos gland. Fndicas. - Ulceras gastricas benignas.ETIOLOGAFact. gneticos y carcingenicos dt. la transformacin del epit. gstrico normal en neoplsico.

Medio ambiente: Rol ms importante.

Dietas caloras : Carnes rojas, comidas saladas, ahumadas, nitritos derivados de los nitratos (agua, comidas preservadas). Carencia de frutas y verduras frescas.MECANISMOS MOLECULARESPolimorfismo, modifica el efecto del ambiente y la interaccin genes medio ambiente : Explica variacin en incidencia del Ca.

Anormalidades y Sobreexposicin en fact. de crecimiento.

Activacin de telomerasa, Inestabilidad microsatelital (MI).

Amplificacin de oncogenes (K-sam, c-met, c-erbB 2.)Mutacin de genes supresores tumorales. ( P53, APC, MCC, DCC).HELICOBACTER PYLORI ES EL FACTOR DE RIESGO MS IMPORTANTEActa por diferentes mecanismos:

Hiperproliferacin de cl. gstricas.Interfiere en funciones anti-oxidantes.Aumenta especies oxgenadas y x. nitrico.Puede ser responsable de dao oxidativo de DNA.

CLASIFICACION DEL ADENOCARCINOMA GASTRICOSe basa principalmente en dos parmetros:

TEJIDO DE ORIGEN

APARIENCIA HISTOLOGICA

CLASIFICACION DE VIENACLASIFICACION POR ESTADIAJEDe acuerdo ala extensin del tu. y su aspectomacroscpico se clasifica en:

CANCER TEMPRANO (EARLY CANCER)

CANCER AVANZADO (BORRMAN)

CLASIFICACION JAPONESA-1998CANCER GASTRICO INCIPIENTECompromete : Mucosa o Mucosa/Submucosa.

Clasifica en 3 tipos, dependiendo de la altura de la lesin, referida al nivel de la mucosa.

Distingue: Protruidos, Superficial y Excavado.El Superficial se divide : Elevado, Plano y Deprimido.17 I : ELEVADO.

IIa: LEVEMENTE ELEVADO.IIb: PLANO.IIc: DEPRIMIDO.

III: EXCAVADO O ULCERADO.

EN TIPOS MIXTOS SE COLOCARA PRIMERO EL QUE TIENE MAYOR DIAMETRO. CANCER GASTRICO INCIPIENTE18

IIIaIIbIIcIII

EARLY CANCER I

IIaIIbIIc

III

FORMAS COMBINADAS

I-IIcIIa-I

CANCERES AVANZADOTIPO I : Lesin polipodea, base ancha bien demarcada de la mucosa alrededor.

TIPO II : Ulcerado circunscrito.

TIPO III: Ulcerado infiltrante s/lmites definidos infiltrando la mucosa de alrededor.

TIPO IV: Infiltrante difuso o Linitis plstica.

TIPO V : No asimilable a los anteriores. (Clasificacin de Borrmann)25

IIIIIIIVEsta clasificacin que no esta hecha sobre la base histopatolgica nos pueda dar un pronstico de sobrevida.

NAKAMURA, los tipos I y II tuvieron una sobrevida a 5 aos de 48%, los tipos III y IV a 5 aos alcanz sobrevida slo de 27.6%CARACTERISTICAS DE LOS TIPOS 1, 2, 3 y 4 de BORRMAN

CLASIFICACION POR ESATADIAJEBasado en Clasificacin de sociedad japonesa para el Ca Gstrico.

El sistema TNM significa:

T= Extensin del tumor primario. N= Presencia de ndulos linfticos. M= Presencia o ausencia de metstasis en rganos distantes.PROFUNDIDAD DE LA INVASION DEL TUMORT1 Carcinoma en mucosa y submucosa.

T2 Carc. extiende a muscular propia o la subserosa.

T3 Carc. que rompe la subserosa.

T4 Carc. que compromete estructuras vecinas.

TX Desconocido.EXTENSION DE METASTASIS A LOS NODULOS LINFATICOSN0 No compromiso de nd. linfticos.

N1 Compromiso de nd. perigstricos.

N2 Compromiso de nd. Perigst. distantes.

N3 Compromiso de otros nd. intraabd.

NX Compromiso de otros ganglios de zonas extraabdominales.

GRUPOS GANGLIONARES

AGRUPANDO POR ESTADIAJEN0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAIIIBH1,P1,CY1,M1IV

CLASIFICACION DE BRODERS Broders seala que graduacin microscpica numrica del carcinoma se basa en el principio fundamental de la diferenciacin cel, y es absolutamente independiente de la H Clx. y de los datos antomo-patolgicos macroscpicos.

Adenocarcinoma grado 1Adenocarcinoma grado 2Adenocarcinoma grado 3Adenocarcinoma grado 4

1 234CLASIFICACION DE LA OMSBASADO EN LA PREDOMINANCIADEL PATRON DEL TUMORAdenocarcinoma Papilar (pap).

Adenocarcinoma Tubular: Tubular 1 (tub1) (bien diferenciado) Tubular 2 (tub2) (moderadamente diferenciado) Tubular 3 (tub3) (pobremente diferenciado).

Carcinoma con cl. en anillo (sig).

Adenocarcinoma Mucinoso (muc).ContinuaIndiferenciado (ud)Adenopavimentoso (as)Pavimentoso (sg)Tumor carcinoide (cd)Miscelnea (ms)

EN RELACION AL ESTROMA :

TIPO MEDULAR : Estroma escaso.TIPO ESCIRRO : Estroma abundante.TIPO INTERMEDIO : De los dos.

ContinuaDe acuerdo al patrn de infiltracin alrededor el tej. : inf , inf , inf.De acuerdo a la invasin linftica.de acuerdo a la invasin venosa.Descripcion de gang. linfticos metastsicos: reportar promedio de gang. Metastsicos. (N gang. involucrado / N gang. examinado) adems el promedio en cada estacin gang.CLASIFICACION DE LAURENDivide en : DIFUSO , INTESTINAL y OTROS.

Sirve para estudios epidemiolgicos.

El tipo intestinal asociado con gastritis atrfica, metaplasia intestinal y displasia.

Se cx. por pscia. de formaciones gland. y cl. epiteliales que recuerdan a las cl. Intest. tienden a crecer formando nd. con amplios frentes cohesivos.ContinuaHabitualmente se localiza en antro y toma la forma del tipo 1 y 2 de BORRMAN.

Tipo difuso corresponde a la variedad infiltrativa.

Son carcinomas mal diferenciados, se encuentran las cl. en anillo de sello, infiltra los fascculos y tej. conjuntivo.

Se localiza preferentemente en el fondo.

TIPO INTESTINALTIPODIFUSOCLASIFICACION DE NAKAMURASe basa en la histognesis. Lo divide en:

DIFERENCIADO.

INDIFERENCIADO

CLASIFICACION HISTOLOGICA Y CLINICA SEGN NAKAMURA

CARCINOMA DIFERENCIADOCARCINOMA INDIFERENCIADOCORRELACION ENTRE VARIAS CLASIFICACIONES PARA EL CA GASTRICO

POLIPOS COLONICOSINTRODUCCIONPotencial premaligno : Adenoma colorrectal.

El 95% de Ca. de colon y recto se originan a partir de un adenoma.

Ca. colorrectal : una de las neoplasias ms fctes. en nuestro medio.

EE.UU, relacin costo-efectividad oscila entre 10.000 y 25.000 dlares/ao de vida ganado.

Incidencia estimada de muerte por Ca. Colon en la unin europeaIncidencia y mortalidad del Ca Colon (Espaa)

POLIPOS COLONICOSPolipo : raices latinas y griegas poli y pous sgfican muchos pies.

Trmino descriptivo : Neoformacin que hace excrecencia sobre una mucosa.

Por tanto cualquier lesin, benigna o maligna puede adoptar la forma polipoide.

Preferentemente en recto-sigma, de forma exclusiva o bien asociados a otros situados en el resto del colon, int. Delg. y estmago.EPIDEMIOLOGA Prevalencia es > en pases industrializados. Incidencia es > en edad avanzada, de forma que 2/3 partes de la pobl. > 65a.

Poco fctes en < de 50, fcte. en varones.

Autopsia de pases occidentales se ha detectado en 30% de poblacin > a 60a.ETIOLOGA Etiologa desconocida : Confluyen fact. genticos y dietetico-ambientales.

Ingesta de grasa aumenta la concentracin de insulina y se ha correlacionado la hiperinsulinemia con > riesgo de CCR.

Las diferentes revisiones muestran que la ingesta total de carne no se asocia a un > riesgo de CCR.Evidencias : Obesidad central aumenta el riesgo de CCR con independencia del IMC.

Metaanlisis : Asoc. positiva entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de CCR.

El tabaco se asocia con CCR.

Predisposicin gentica asociado a la ingesta de carne roja o procesada.

No existen estudios que evalen si la dieta rica en fibra previene el desarrollo del CCR.MECANISMOS GENTICOSAcumulacin de defectos genticos, incluyen mutaciones del gen APC (adenomatous polyposis coli).

Activacin del oncogen Ki-ras.

Inactivacin de genes supresor de tu. : P53, DCC, APC.

Depende de asociacin e interaccin de 3 fenmenos: Inestabilidad cromosmica. Inestabilidad microsatlite. Predominancia de pro-oncogenes.CLASIFICACION DE POLIPOS COLORECTALESADENOMASTUBULARVELLOSO TUBULO-VELLOSOCARCINOMASCa IN SITUCa INVASORPOLIPOS INFLAMATORIOSEII,ESQUISTOSOMIASIS,AMEBIASIS, COLITIS AMEBIANALESIONES SUBMUCOSASNEUMATOSISQUSTICA INTEST,LIPOMAS,CARCINOIDES,METSTASIS,POLIPOS LINFOIDESPOLIPOS HIPERPLASICOSPOLIPOS HAMARTOMATOSOSPOLIPOS JUVENILESPOLIPOS DE PEUTHZ JEGHERZ

POLIPOS NEOPLASICOSPOLIPOS NO NEOPLASICOSPOLIPOS NEOPLASICOSADENOMAS:

Precursoras de carcinoma colorrectal (de 5-10a).

Generalmente son pediculados.

Smas. ms fcte es el sangrado.

% de elementos vellosos nos permitir llamarlos : tubulares ( a 2 cm: Ms fctes. en edad senil y en segm. colnicos distales, con potencial degenerativo >.

Plipos diminutos (< 5 mm): Muy fctes, no tienen sgfdo clx. 30-50% son adenomatosos, 1% vellosos o c/displasia grave.CLASIFICACIN SEGN HISTOLOGA (por definicin todos son displsicos):Tubulares: Lo son del 80% al 86%. Suelen ser pequeos. Presentan grados de displasia leves.

Vellosos: Lo son del 3% al 16%. De mayor tamao que los tubulares. Presentan grados de displasia ms graves. Tubulovellosos: Son del 8% al 16%. Son una combinacin de ambos tipos histolgicos. 25% de cualquier patrn.

Planos: Son del 8% al 11%. No son verdaderos plipos, al microscopio son planos; suelen medir menos de 1 cm.

Aserrados: Histologa muy similar a plipos hiperplsicos, pero tienen atipia nuclear, por lo que se consideran adenomas.

MALIGNAS (CARCINOMAS)

No invasoras: In situ (displasia grave): Memb. basal que rodea a glnd. carcinomatosa est intacta.Intramucoso: Cl. neoplsicas van ms all de la memb. basal s/pasar la muscularis mucosae.

Invasoras (plipo maligno): Cl. neoplsicas sobrepasan la memb. muscular de la mucosa. FRECUENCIA DE METASTASIS GANGLIONARESCarcinoma intramucoso en la cabeza de un adenoma pediculado0%Afeccin de la submucosa adyacente25%Carcinoma poco diferenciado80%Invasion de vasos linfaticos submucosos55%COVERLIZZA S.REVISTA CANCER 1989.POLIPOS NO NEOPLASICOSPLIPOS HIPERPLSICOS

Ms fctes. a lo largo del t. digestivo, aunque predominan en colon distal.

Exceso de maduracin del epit. Mucoso.

Raro pediculados ni pasan los 5 mm de dimetro.

Tradicional benignos, % muy pequeo maligniza.

HAMARTOMAS

Constituidos por componentes habituales del tejido, pero en cuanta y distribucin anmalas. PLIPOS DE PEUTZ-JEGHERSCasi siempre mltiples, son ms frecuentes en el intestino delgado.

Aunque pueden aparecer de forma aislada, es ms fcte que formen parte de sndromes de poliposis.

PLIPOS INFLAMATORIOS Expresin polipoidea de fenmenos regenerativos sobre lesiones ulceradas. Pueden aparecer en: Enf. inflamatoria intestinal. Colitis amebiana. Disentera bacilar. Esquistosomiasis crnica.

El tto ser el de la enfermedad de base.

LESIONES SUBMUCOSAS:

COLITIS QUSTICA PROFUNDA:

Lesin polipoidea aislada o mltiple, pediculada o ssil, gralmente gran tamao, ms fcte. en recto.Quistes mucosos rodeados por tej. inflamatorio en la submucosa.Fctes. en caso de: - Estreimiento. - Enf. inflamatoria intestinal. - Prolapso rectal. NEUMATOSIS QUSTICA INTESTINAL:

Mltiples quistes llenos de aire dentro de la submucosa del colon.

Puede ser hallazgo incidental o asociarse a: Enf. inflamatoria intest. - EPOC. Colitis isqumica. - Esclerodermia. Enterocolitis necrosante (nios). La oxigenoterapia puede proporcionar una resolucin prolongada.PLIPOS LINFOIDES Cambios hiperplsicos de tej. linfoide G.I.:

Hiperplasia linfoide nodular: Mltiples y pequeos nd. en varios segm. del int. delgado y/o grueso. Asoc. a hipogammaglobulinemia de inicio tardo.

Hiperplasia linfoide focal (plipo linfoide benigno): nicos, lisos, amarillentos, fcte en el recto. LIPOMAS:Amarillentos, escasa consistencia y gran deformabilidad, muy fcte alrededor de la vlvula ileocecal.

0TROS:Fibromas, leiomiomas, hemangiomas,Endometriosis.MANIFESTACIONES CLNICAS En 1/3 parte de pctes son asintomticos.

En 2/3 partes restantes se producen:

Prdidas hemticas : 45% a 50%. Alt. ritmo deposicional : 10% a 12%. Sntomas disppticos : 7% a 10%. Dolor abdominal : 4% a 6%. Pscia moco en deposiciones : 4% a 5%.

Criterios citologicos de MalignidadRASGOS MALIGNOS DE CLULAS INDIVIDUALESAgrandamiento de ncleo. Son sospechosas de malignidad las que presenten una hipertrofia de 10-12 micrmetros de dimetro. Es expresin de contenido de ADN, cantidad de cromosomas (ploida).

Aumentos de la relacin ncleo-citoplasma. Por aumento de componente nuclear, da la pauta del gdo de diferenciacin, as cuanto menos diferenciado es, mayor es la relacin.RASGOS MALIGNOS DE CLULAS INDIVIDUALESHipercromia del ncleo. Tincin oscura de ncleos. Sgfca >concentr. de protenas asoc. a ADN y > tangibilidad de estas.

Acumulacin granular gruesa de cromatina. Aglomeraciones se definen como cromocentros, predominan ms en cl. malignas. Dejan reas plidas ms claras llamada paracromatina.

Irregularidad y engrosamiento del borde nuclear.Refleja la cant. de heterocromatina que se margina contra la membrana nuclear verdadera.RASGOS MALIGNOS DE CLULAS INDIVIDUALESAumento del tamao y N de nuclolosEn neopl. maligna es fcte agrandada, irreg. y angulado. Se asocia a sntesis de ARN y protenas.

Multinucleacin y multilobulacinMultinucl. y plegamiento de ncleos se deben a mitosis anormales.

Mitosis anormalesComo la multipolar, la asimtrica o de cr. polares, entre otras, son indicadores de probabilidad de cncer. Indicador de aneuploidia.RASGOS MALIGNOS EN AGLOMERACIN DE CLULASAglomeracin cel. con pleomorfismo y anisocariosis.Pstan. pronunciadas variaciones en tamao y forma.

Distribucin irregular de las clulas.Pueden encontrarse apiladas en forma irregular o distribuidas en desorden. Expresan prdida de polaridad histolgica.RASGOS MALIGNOS EN AGLOMERACIN DE CLULASMoldeamiento nuclear. Distorsin de ncleos cuando se encuentran cl. agrupadas, que se conservan en los elementos normales de epidermis. Refleja anormalidad intrnseca de la memb. y la prdida de la inhibicin de contacto en las cl. malignas.

Presencia de cl. de inclusin y de cl. apareadas. Cl. maligna puede encontrarse incluida en el citoplasma de otra cl. maligna. Las cl. apareadas son dos cl. distintas unidas entre si en una porcin de la memb. celular, Se originan de separacin incompleta de la cl. durante la mitosis.CRITERIOS INDIRECTOS DE MALIGNIDADPresencia de cantidad de GR e histiocitos cargados de hemosiderina, ditesis tumoral, que se expresa como restos de tejido necrosado, precipitados proteinceos y depsitos de hemosiderina.

En resumen, la evidencia ms relevante de cambio maligno es la anormalidad nuclear, especialmente la irreg. del patrn de cromatina y su relacin con el citoplasma. Los cambios citoplasmticos sirven principalmente para dt. el tipo y diferenciacin del tu.

El hallazgo de una anormalidad microscpica de un frotis debe ser evaluado en relacin a la evidencia clnica.G R A C I A S Grfico191.381.865.449.328.45.1

Supervivencia a los 5 aos segun los Estadios

Hoja1lalblllllalllblV91.381.865.449.328.45.1

Hoja1

Supervivencia a los 5 aos segun los Estadios

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