FUNDAÇÃO PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS – FUPACFACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS, JURÍDICAS, LETRAS E SAÚDE.

DE UBERLÂNDIA

VANDÉLIO JOSÉ DA SILVA

PROJETO DE PESQUISA

INFLUÊNCIAS DO PROCESSO INFILTRATIVO E DEGENERATIVO CELULAR NA REABSORÇÃO DO LIMIAR

RENAL DA GLICOSE.

UBERLANDIA2010

1

VANDÉLIO JOSÉ DA SILVA

INFLUÊNCIAS DO PROCESSO INFILTRATIVO E DEGENERATIVO CELULAR DA GLICOSE NO LIMIAR

RENAL DE SUA REABSORÇÃO.

.

Projeto apresentado à Professora Ariana Borges, disciplina de TCC I, como requisito para elaboração da pesquisa base ao trabalho de conclusão de curso. Orientaor: professor Diógenes Rodrigo Maronezzi de Paula.

UBERLÂNDIA 2010

2

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO.................................................................................. 3

2.LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO......................................... 5

3.OBJETIVOS...................................................................................... 9

3.1. Objetivos Gerais.......................................................................... 9

3.2. Objetivo Específico...................................................................... 9

4.JUSTIFICATIVA............................................................................... 10

5.METODOLOGIA.............................................................................. 11

6.RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS................................................... 12

7.CRONOGRAMA............................................................................... 13

8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. 14

3

1.INTRODUÇÃO

Conforme relatado no boletim da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD, 2000),

havia então cerca de 140 milhões de diabéticos diagnosticados no mundo e que tal valor

poderia dobrar. Hoje, segundo Shaw, Sicree e Zimmet (2009) os números giram em torno de

285 milhões, e sugere estimativas de 435 milhões até 2030. De acordo o Ministério da Saúde

(MS, 2006), o diabetes melito (DM) configurava-se como epidemia mundial, com

investimentos diretos por país que variavam de 2,5% a 15% dos gastos em saúde, de acordo

com a prevalência local e a complexidade do tratamento disponível.

No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde (MS, 2009), estimava-se em 11

milhões o número de portadores de diabetes, e apenas 7,5 milhões sabiam que tinham a

doença. Em 2005 estimava-se como portadores de diabetes 11% da população igual ou

superior a 40 anos, uma média de 5 milhões e meio (população estimada IBGE 2005).

Considera-se como Diabetes Mellitus (DM), um conjunto de doenças metabólicas

associadas à incapacidade fisiológica de manutenção da taxa sérica de glicose, a qual

ultrapassa padrões de normalidade de sua concentração (hiperglicemia), bem como abuso de

fontes alternativas de energia, acarretando distúrbios no metabolismo dos carboidratos,

lipídios e proteínas, o que favorece o aparecimento das complicações agudas e crônicas. O

diabetes caracteriza alta morbi-mortalidade, perda na qualidade de vida, e suas principais

complicações são a disfunção e falência órgãos-alvo, em especial os olhos, rins, nervos,

coração e vasos, gerando consequências graves, tais como doença cardiovascular, graves

complicações micro vasculares, derrames, insuficiência renal, amputação de membros

inferiores e a cegueira. (SHERWIN, 1996 apud AZEVEDO; PAPELBAUM; D’ELIA, 2002;

BELAND&PASSOS, 1981; WAITZBERG, 2006; SPD, 2000; MS, 2006).

Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1997 sugeriam que após 15

anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estariam cegos, 10% demonstrariam

deficiência visual grave, 30 a 45% apresentariam algum grau de retinopatia, 10 a 20%,

nefropatia, 20 a 35%, neuropatia e 10 a 25%, desenvolveriam doença cardiovascular (MS,

2006).

São características comuns no diabetes a perda de peso, apesar da ingesta excessiva de

alimentos (polifagia), hiperglicemia, aumento da ingesta hídrica (polidipsia) e de sua perda

pela urina junto de glicose (glicosúria), e elevação de uréia urinária. (SACKS, 2006).

O MS (2006) divulgou que os tipos mais frequentes de diabetes são o tipo 1,

compreendendo cerca de 10% do total de casos, e o tipo 2, abrangendo cerca de 90% do total

4

de casos. Menciona também como freqüente o diabetes gestacional, considerado um estágio

pré-clínico de diabetes. Outros tipos específicos menos frequentes de diabetes foram

mencionados no mesmo boletim tais como doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias,

efeito colateral de medicamentos, síndromes genéticas associadas ao diabetes destacando-se o

resultado de disfunções genéticas das células beta e disfunções genéticas da insulina.

Há ainda o tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young), que se estima 3% a 5%

de todos os casos de diabetes, caracterizada pelo modo de transmissão autossômico-

dominante, pelo início precoce e por defeitos de secreção de insulina. Sugere-se dosagem de

auto-anticorpos anti-GAD e anti-ICA512 para afastar o diagnóstico do diabetes tipo 1, bem

como a dosagem de peptídeo C, cuja reserva pancreática não ocorre no diabetes tipo 1

evoluída. (OLIVEIRA; FURUZAWA; REIS, 2002).

Bogliolo&Filho (2006) já aborda o diabetes como tendo duas origens, uma primária

ou idiopática, na qual se enquadra os tipos 1 e 2, e, menos comum, diabetes secundário à

destruição mesênquima pancreático, especialmente da cauda e da porção dorsal do corpo

pancreático, regiões com maior concentração de ilhotas, onde de acordo com Waitzberg

(2006) são produzidos os principais hormônios ligados à integração do metabolismo e à

manutenção fisiológica da glicemia, a insulina e o glucagon, como também a somatostatina,

que controla a produção dos outros dois.

Em concentrações normais, a glicose é permeável às membranas celulares pelos canais

específicos, de acordo com gradiente de concentração. Na hiperglicemia, a glicose se torna

um osmol efetivo, atraindo a água dos citoplasmas para o meio extracelular, diluindo o sódio

plasmático e elevando a osmolalidade, ocasionando um estado de hiponatremia hipertônica.

(REYNOLDS; SECKL, 2006, apud CARVALHO; CARVALHO; SANTOS, 2007; WONG;

VERBALIS, 2002, apud CARVALHO; CARVALHO; SANTOS, 2007; GUYTON; HALL,

2002).

5

2.LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO

Uma importante característica do metabolismo celular da glicose é que não gera

resíduos tóxicos, como por exemplo, corpos cetônicos originados do metabolismo de lipídios,

e uréia dos aminoácidos (WAITZBERG, 2006).

Berg, Tymoczko e Stryer (2008) salienta que, não estando em jejum, nos mamíferos a

glicose é a única fonte de energia para o cérebro, e a única utilizada por hemácias em

qualquer circunstância. Sugere também que dentre os vários motivos para sua utilização como

fonte de energia destaca-se sua formação a partir do aldeído fórmico em condições prebióticas

e sua baixa tendência, em relação a outras oses, para glicosar proteínas sem interferência

enzimática.

A glicocinase, enzima presente principalmente em hepatócitos e células β-

pancreáticas, catalisa a primeira etapa do metabolismo da glicose recém infundida na célula

em glicose-6-fosfato, sendo, portanto considerado sensor de glicose das células β-pancreáticas

(MATSCHINSKY, 1996; STRIDE et al., 2002). De acordo com Berg, Tymoczko e Stryer

(2008), a glicocinase não é inibida pela glicose, tendo cerca de 50 vezes menos afinidade pela

glicose que a hexocinase (uma classe de isoenzimas da glicocinase, presente na maioria das

demais células), isto confere a ela capacidade de metabolizar a glicose apenas se esta estiver

farta. Inicia-se então um fluxo glicolítico que desencadeia a secreção da insulina. (STURIS;

KURLAND; BYRNE, 1994; BYRNE et al., 1994).

Berg, Tymoczko e Stryer (2008) relata a importância da glicocinase no fígado para a

manutenção da glicose sérica, uma vez que a baixa afinidade desta enzima pela glicose

assegura que o cérebro e os músculos receberão a glicose antes do fígado armazená-la. Uma

vez fosforilada a glicose não pode difundir-se para fora da célula, sendo disponibilizada então

para a síntese de glicogênio e formação de ácidos graxos. A figura 01 mostra a interconversão

dos principais sacarídeos provindos da alimentação.

A insulina ativa uma de via de transmissão de sinal se inicia por receptores que têm

proteína cinases como parte de suas estruturas, cuja ativação põe em movimento outros

processos cuja via é ramificada e bem complexa, e o ramo principal das cascatas ativadas

conduz à mobilização dos transportadores de glicose para a superfície da célula, permitindo a

difusão da glicose através dos mesmos, pelo menos em 10 vezes mais em diversos tecidos de

que sem a sinalização da insulina. (BERG; TYMOCZKO; STRYER, 2008; GUYTON;

HALL, 2002)

6

Figura 01: Interconversão dos três monossacarídeos principais – glicose, frutose e galactose – nas células hepáticas. (GUYTON&HALL, 2002)

As hexocinases, fosforilam imediatamente a glicose infundida na célula, com gasto de

ATP e estimuladas pela cascata provocada pela insulina. A modificação covalente nesse caso

indicará o destino da glicose, de acordo com o nível de ATP e sinalização hormonal, de forma

que a fosforilação aumenta a atividade catalítica da enzima glicogênio fosforilase e diminui a

ação da glicogênio sintase. (BERG; TYMOCZKO; STRYER, 2008).

A especialização metabólica dos órgãos influi na expressão do conjunto de

transportadores em cada tipo celular, estes determinam com especificidade a composição

iônica citosólica controlando a permeabilidade e, portanto os substratos para o perfil

metabólico, de forma que pode-se determinar as características de uma célula conforme o

conjunto de transportadores expressos. (BERG; TYMOCZKO; STRYER, 2008)

Há uma família de transportadores homólogos de glicose – GLUT (quadro 01), de

Glucose Transporter, efetoras de simporte, utilizando-se principalmente do sódio como co-

transportador (este já citado anteriormente), em que o fluxo termodinamicamente

desfavorável da glicose contra o gradiente citosólico é acoplado ao fluxo termodinamicamente

favorável de uma substância (nesse caso, em especial o ionte sódio – Na+) a favor de seu

gradiente de concentração. (BERG; TYMOCZKO; STRYER, 2008; REYNOLDS; SECKL,

2006, apud CARVALHO; CARVALHO; SANTOS, 2007; WONG; VERBALIS, 2002, apud

CARVALHO; CARVALHO; SANTOS, 2007).

7

Quadro 01: Família de transportadores de glicoseNome Locação em tecido KM Cometários

GLUT1 Todos os tecidos de mamíferos 1mM Captação basal de glicose

GLUT2 Fígado e células β do pâncreas 15-20mM No pâncreas, desempenha um papel na regulação de insulina

GLUT3 Todos os tecidos de mamíferos 1mM No fígado, remove o excesso de glicose no sangue

GLUT4 Células musculares e adiposas 5mM Captação basal de glicose

GLUT5 Intestino delgado - Principalmente um transportador de frutose

FONTE: BERG, J.M.; TYMOCZKO, L.B.; STRYER, L.; Bioqímica, 6.ed – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

O GLUT2 está presente no fígado e células β pancreáticas e possui alta KM para

glicose, de forma que a velocidade de infusão glicose depende de uma maior concentração

sérica da glicose, como no período de saciedade. Como visto, tanto a glicocinase quanto o

GLUT2 presentes apenas nesses tecidos são os marcadores primordiais na manutenção da

glicose sérica e no armazenamento hepático de glicogênio. (BERG; TYMOCZKO; STRYER,

2008)

Uma família de receptores nucleares chamados PPAR (RECEPTORES ATIVADOS

por proliferadores de peroxissoma, α, β e γ) ligantes de diversos compostos derivados de

ácidos graxos, como eicosanódes e prostaglandinas, vem sendo estudada desde a década de

90, e demonstra grande importância glicêmica, em especial o PPARγ que juntamente a seus

co-fatores inibidores ou estimuladores de expressão gênica, direciona uma maior captação de

lipídios pelos adipócitos diminuindo sua concentração plasmática e transporte para os

músculos aumentando a sensibilidade à insulina. (RANDLE et al., 1991 apud TAVARES;

HIRATA; HIRATA, 2007)

Os principais hormônios envolvidos na integração do metabolismo são a insulina, o

glucagon e as catecolaminas, epinefrina e norepinefrina. A insulina e o glucagon são

produzidos no pâncreas, as catecolaminas secretadas por neurônios cromafins, diretamente

nos capilares da medula adrenal. Com exceção da insulina, os demais são glicemiantes, o

glucagon ativa a glicogenólise e gliconeogênese hepáticas, e as catecolaminas ativam a

glicogenólise e lipólise, inibe a secreção de insulina e captação de glicose nos tecidos, além de

estimular a secreção do GH, hormônio do crescimento que, juntamente ao cortisol, glucagon e

epinefrina são considerados contra-regulatórios à ação da insulina. (WAITZBERG, 2006;

BERG; TYMOCZKO; STRYER, 2008; GUYTON; HALL, 2002)

De acordo com Berg, Tymoczko e Stryer (2008), a gliconeogênese não é possível a

partir de ácidos graxos, mas pode ocorrer a partir do glicerol, alguns aminoácidos, lactato e

8

piruvato. Tanto Berg, Tymoczko e Stryer (2008), quanto Waitzberg (2006) descrevem que os

rins são responsáveis por cerca de 50% da gliconeogênese e disponibilização dessa glicose em

estados de jejum.

Berg Tymoczko e Stryer (2008) ainda mencionam que na maioria dos tecidos, a

glicose 6-fosfato, incapaz de ligar-se aos transportadores de membrana, oriunda da

gliconeogênese é destinada a apenas formar glicogênio. Além de ser regulada, a enzima

glicose 6-fosfatase, que transforma a glicose 6-fosfato em glicose, está presente somente no

fígado e rim, este último libera no sangue a glicose reabsorvida nos túbulos.

Em seu funcionamento normal, o rim elimina metabólitos e mantém a osmolaridade

dos líquidos corporais. Dos 60 litros plasma filtrados, um a dois litros são excretados. A

glicose, também é filtrada nos glomérulos e completamente reabsorvida nos túbulos

proximais, afim de se evitar a perda como outras substâncias necessárias. Para tanto, grande

quantidade de energia é gasta no processo da reabsorção, consumindo 10% do oxigênio

utilizado na respiração celular. Esse processo de reabsorção envolve a captação da glicose na

luz tubular e infusão para as células do mesênquima renal pelo co-transportador de sódio e

glicose, impulsionado pelo gradiente de Na+ e K+, e mantido pela ATPase para Na+ e K+.

(BERG; TYMOCZKO; STRYER, 2008).

Segundo Bogliolo&Filho (2006), Glicogenose se refere ao acúmulo

intracitoplasmático de glicogênio em células hepáticas, renais, musculares esqueléticas e

cardíacas, por deficiências enzimáticas ligadas ao processo de sua degradação, com inclusões

intralisossômicas ou citosólicas. No caso das células renais, há um excesso de captação da

glicose do e sua rápida transformação pela glicocinase em glicose 6-fosfato.

A glicosúria, de acordo com Wallach (2003), se sucede por: 1) hiperglicemia

endócrina (diabetes melito, doença da tireóide, hipófise, adrenal); não endócrina (doenças do

fígado, SNC); medicamentosa (administração de hormônios como o adrenocorticotrópico,

corticosteróides, tireoidiano, adrenalina) ou drogas (morfina anestésicos, tranqüilizantes etc.).

2) Doença renal, como na síndrome de fanconi; doença tubular renal tóxica (chumbo,

mercúrio, tetraciclina degradada); doença renal inflamatória (glomerulonefrite aguda,

síndrome nefrótica). 3) Glomerular devido ao índice de filtração glomerular (IFG) elevado,

sem dano tubular. 4) Hemorragia cerebral, provocando glicosúria transitória.

Carvalho, Carvalho e Santos (2007), Berg, Tymoczko e Stryer (2004), e Guyton&Hall

(2002) concordam textualmente com um limiar renal de reabsorção tubular de glicose em

180mg/dL, enquanto outros como Strasinger et al. (2000), por exemplo, já definem um valor

de 160-180mg/dl.

9

3.OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

Avaliar via métodos laboratoriais o perfil glicêmico e glicosúrico em pacientes da

região do triângulo mineiro, a fim de se denotar um valor regional do limiar de reabsorção

tubular da glicose.

3.2. Objetivos Específicos

Verificar as metodologias de análises clínicas na dosagem da glicemia;

Comparar os valores glicosúria em fita reativa e na glicemia por

espectrofotometria;

Realizar um estudo comparativo dos achados glicosúricos laboratoriais na

cidade de Uberlândia (Minas Gerais) e confrontar aos dados já vistos na

literatura.

10

4.JUSTIFICATIVA

Os critérios de investigação e diagnóstico clínicos estão cada vez mais sofisticados,

surgindo uma necessidade de se denotar um valor regional do limiar renal de reabsorção

tubular da glicose para que se possa estabelecer formas mais claras e rápidas de diagnóstico

das doenças metabólicas.

11

5.METODOLOGIA

Realização de exames após coleta de urina e sangue periférico do paciente. Estes serão

realizados no Laboratório MedGen sob supervisão do responsável técnico. Utilizando fitas

reativas para detecção de glicose na urina e espectrofotometria para glicose no sangue.

Após obtenção dos resultados, serão realizados gráficos que comparam as taxas de

glicose na urina e no sangue do paciente, bem como a incidência por idade, obtendo ainda o

gráfico que demonstra os nossos achados clínicos-laboratoriais com a literatura científica.

12

6.RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS

nº Descrição custo

01 Kit´s para dosagem de glicose sanguínea R$340,00

02 Fitas reativas para uroanálises R$25,00

03 Alocação, equipamentos, vidrarias e demais reagentes R$300,00

04 Impressões e demais recursos R$30,00

Custo Total R$695,00

13

7.CRONOGRAMA

MES/ETAPAS Ago2010

Set2010

Out2010

Nov2010

Dez2010

Jan2011

Fev2011

Mar2011

Abr2011

Mai2011

Jun2011

Jul2011

Escolha do tema XLevantamento bibliográfico

X X X

Elaboração do anteprojeto

X

Apresentação do projeto

X

Coleta de dados X X X XAnálise dos dados X X XOrganização do roteiro/partes

X X

Redação do trabalho XRevisão e redação

finalX

Entrega da monografia

X

Defesa da monografia

X

14

8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AZEVEDO, A. P., PAPELBAUM, M., e D'ELIA, F. Diabetes e transtornos alimentares: uma associação de alto risco. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2002. vol.24.

BELAND I., PASSOS J. Clinical nursing: pathophysiological and psychosocial approaches. New York: Macmillan. 1981. Problems associated with diabetes mellitus.

BERG, J.M., TYMOCZKO, L.B., E STRYER, L. Bioqímica, 6.ed – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2008.

BERL, T., VERBALIS, J.G. Pathophysiology of water metabolism. In: Brenner BM, editors. Brenner & Rector’s. The Kidney. 6th ed. – Philadelphia: W. B. Saunders Company. 2004.

BOGLIOLO, L.; FILHO, G.B., Patologia. 7.ed. – Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Básica à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes mellitus. Caderno de Atenção Básica n. 16; Brasília-DF. 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Título: Brasil tem 7,5 milhões de pessoas diagnosticadas com diabetes. 2009. Disponível às 15:35 Hs de 11/11/2010 em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=10794

BYRNE, M.M., STURIS, J., CLÉMENT, K., VIONNET, N., PUEYO, M.E., STOFFEL, M., et al. Insulin secretory abnormalities in subjects with hyperglycemia due to glucokinase mutations. J. Clin. Invest. 1994.

CARVALHO, C.B., CARVALHO, E.P.B. e SANTOS, V.M. Fisiopatologia dos distúrbios do sódio; Brasília Med. 2007.

COOLEN, J.C.G., VERHAEGHE, J. Physiology and clinical value of glycosuria after a glucose challenge during pregnancy, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Elsevier. 2010.

FREITAS, H.S., ANHÊ, G.F., MELO, K.F.S., OKAMOTO, M.M., OLIVEIRA-SOUZA, M., BORDIN, S., e MACHADO, U.F. Na+-Glucose Transporter-2

15

Messenger Ribonucleic Acid Expression in Kidney of Diabetic Rats Correlates with Glycemic Levels: Involvement of Hepatocyte Nuclear Factor-1α Expression and Activity; Endocrinology. 2008.

GUYTON, A.C.; HALL, J.E., et al. Tratado de fisiologia médica, 10.ed. – Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A. 2002.

MATSCHINSKY, F.M. A lesson in metabolic regulation inspired by the glucokinase glucose sensor paradigm. Diabetes. 1996.

MITRA, A. R. & JANJUA, I. Diabetes in South Asians: Etiology and the Complexities of Care, Vancouver Fraser Medical Program 2012. Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC. 2010.

OLIVEIRA, C. S. V., FURUZAWA, G. K., REIS, A. F. O diabetes mellitus do tipo MODY. Arq. Bras. Endócrinol. Metab. v. 46, 2002.

PORTUGAL. Sociedade Portuguesa Diabetologia (SPD). O Estado e Diabetes. Boletim Nº8. 2000.

RANDLE, P.J., GARLAND, P.B., HALES, C.N., NEWSHOLME, E.A. The glucose-fatty acid cycle: its role in insulin sensitivity and metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet. 1991.

REYNOLDS R.M., e SECKL J.R. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol. 2005.

SACKS, D.B. Carbohydrates. In:BURTIS, C.A., ASHWOOD, E.R., BRUNS, D.E., editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics.4th. St Louis, Missouri: Elsevier Saunders. 2006.

SHAW, J.E., SICREE, R.A., ZIMMET P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research an clinical practice. 2009. 87. 4-14.

SHERWIN R.S. Diabetes mellitus In: Bennett JC, Plum F, editors. Cecil textbook of medicine 20th edition. WB Saunders Company, Philadelphia. 1996.

STRASINGER, S.K., et al. Uroanálise e fluidos biolóicos, 3.ed – São Paulo: Editora Premier Ltda. 2000.

16

STRIDE, A., et al. The genetic abnormality in the beta cell determines the response to an oral glucose load. Diabetologia. v. 45, 2002.

STURIS, J., KURLAND, I.J., BYRNE, M.M., Mosekilde E., Froguel P., Pilkis S.J., et al. Compensation in pancreatic beta-cell function in subjects with glucokinase mutations. Diabetes. 1994.

TAVARES, V., HIRATA, M.H., e HIRATA, R.D.C. Receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama (PPARγ): estudo molecular na homeostase da glicose, metabolismo de lipídeos e abordagem terapêutica. Arq. Brás. Endocrinol. Metab. vol.51 no.4. São Paulo. June 2007.

WAITZBERG, D.L., et al. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica, 3.ed. – São Paulo: Editora Atheneu. 2006.

WALLACH, J. Interpretação de exames laboratoriais, 7.ed – Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan S.A. 2003.

WONG, L.L., e VERBALIS J.G.. Systemic diseases associated with disorders of water homeostasis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;

17