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LINHA DE CUIDADO Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa 2009 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS

LINHA DE CUIDADO

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LINHA DE CUIDADO. PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS. Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa. 2009. IDENTIFICAÇÃO. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: LINHA DE CUIDADO

LINHA DE CUIDADO

Carla Andries Crês

Lígia Garcia Leonel

Marília Ikeda Serizawa

2009

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS

Page 2: LINHA DE CUIDADO

IDENTIFICAÇÃO

D. L., masculino, branco, 88 anos, casado, católico, natural de São Jerônimo da Serra-PR e procedente de Campinas há 30 anos, aposentado, trabalhou em lavoura de subsistência no Paraná, foi vigia por 2 anos em Campinas e cobrador de ônibus por 6 anos, alfabetizado.

Page 3: LINHA DE CUIDADO

GENOGRAMA

Francisca, 79 anos Dionízio, 88 anos

José, 51 anos

Valdeci, 47 anos

4 filhos 5 filhos

Clóvis (São

Paulo)

Alzira Joaquina Maria Devanilda

Page 4: LINHA DE CUIDADO

ANTECEDENTES PESSOAIS

Cirurgia p/ Catarata há +/- 15 anos. Nega outras cirurgias. Antecedente epidemiológico fortemente

positivo p/ Doença de Chagas, por área endêmica (São Jerônimo da Serra–PR);

Ex-tabagista de muitos cigarros de palha, por 20 anos. Parou há 30 anos.

Nega etilismo.

Page 5: LINHA DE CUIDADO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Mãe tinha bronquite.

Pai falecido por problema no estômago.

2 irmãos e 2 irmãs falecidos (não sabe a causa).

1 irmão vivo.

Page 6: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Dor à deambulação, fraqueza muscular e “corpo dormente” há 2 anos.

HPMA: Paciente refere formigamento do braço (?) que melhora ao decúbito dorsal.

EXAME FÍSICO: PA: 130x90 mmHg IMC: 25,5 Kg/m2

Pulmonar: MV + e simétrico, presença de estertores crepitantes em base D.

Coração, abdome, MMSS e MMII sem alterações.

HD: - DM 2 controlada - Osteoartrose generalizada

- HAS controlada - Bronquite crônica

CD: - Dipirona 30 gotas 3x/dia, por 3 dias.

- RX-Tórax.

20 de Janeiro 1999

Page 7: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

2000

PS da PUCC

QD: Dispnéia

CD: - Soro (EV) e Inalação;

- Metildopa suspenso;

- Captopril 25 mg ½ cp 12/12h;

- AAS 100mg 2 cp após almoço;

24 de Fevereiro 1999

C.S. IPAUSSURAMA

PA: 150x110 mmHg

CD:

- Introdução de Metildopa 500mg ½ cp 2x/dia

- AAS 100 mg 1cp/dia

- Orientação dietética.

Page 8: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Agosto 2000

QD: Paciente retorna com exames.

Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada de VE. Sem demais alterações.

EXAME FÍSICO: sem alterações.

HD: - D. Chagas

- DPOC

- HAS – Cardiopatia

CD: - ECG - Solicito: Sorologia p/ D. Chagas; Ác. Úrico; Colesterol total e frações;

- RX-tórax Triglicérides; Glicemia de jejum e pós-sobrecarga; Uréia e

- Trará medicações em uso Creatinina; Na, K. Dra. Cristina Gurgel

GEDOCH

Page 9: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Novembro 2000

Resultados dos exames:

RX-Tórax: ECG: - Taquicardia sinusal

- Área cardíaca normal - ADRV

- Compressão esofágica extrínseca (hipertrofia de AE?) - Bloqueio ramo interfascicular

- Alongamento aórtico

HAP + ELISA p/ D. Chagas: Reagente Medicações em uso:

Ác. úrico: 9,60 - Captopril 25 mg (1-1-1)

Colesterol total: 171 (HDL=29, LDL=99, VLDL=43) - HCTZ 50 mg 1 cp/dia

Triglicérides: 214 - AAS 100 mg 2 cp/dia

Glicemia: Jejum=108; Pós-sobrecarga=167

Uréia: 39; Creatinina: 1,4: Na: 141; K: 4,8

GEDOCH

Page 10: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

HD: - D. Chagas Cardiopatia Batmopatia?

- HAS Cardiopatia

- Aneurisma de aorta torácica?

CD: - Solicito novo Ecocardiograma

- Retorno em 30 dias

Dra. Cristina Gurgel

Page 11: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Novembro 2000

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Retorno com exames.

PSA: 1,13

EXAME FÍSICO: MMII: discreto edema.

HD: - HAS

- Cardiopatia por HAS

- Gota

- DM 2

CD: - Mantenho medicação;

- Manter seguimento na PUCC e, se necessário, será encaminhado ao C.S..

Dezembro 2000

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Leve dificuldade p/ iniciar ato miccional, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto.

CD: - Solicito PSA

- Introduzo HCTZ 50 mg 1 cp/dia

- Retorno com exames.

Page 12: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

05 de Março 2001

EXAME FÍSICO: sem alterações.

Resultado do Ecocardiograma:

- Hipertrofia concêntrica do VE leve;

- AE de dimensões normais;

- Aorta normal.

Resultado do RX-tórax:

- Área cardíaca normal;

- Espessamento pleural à esquerda.

HD:

- D. Chagas Cardiopatia Batmopatia

- HAS Cardiopatia

- Compressão extrínseca a/e Neoplasia de pulmão?

CD: Encaminhamento p/ Pneumo.

GEDOCH

Page 13: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

09 de Março 2001

*Dr. José Henero conversou c/ a cardiologista Dra. Cristina p/ saber do caso, porque não tinha a pasta do paciente, que estava em acompanhamento no GEDOCH.

Resultado RX-tórax (perfil):

- Rechaçamento do esôfago p/ região anterior.

EXAME FÍSICO:

- Pulmão: MV em campo médio esquerdo; FR=28 irpm;

- Discreto baqueteamento dos dedos.

HD: Neoplasia de pulmão

CD: Solicito exames: Na, K, Ca; AST, ALT; TC de tórax.

PNEUMO

Page 14: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

23 de Março 2001

Resultado TC de tórax:

- Mediastino centrado;

- Calcificação ateromatosa de crossa da aorta;

- Ausência de linfonodomegalia;

- Átrio esquerdo;

- Cardiomegalia;

- Ausência de coleções pleurais;

- Parênquima pulmonar normal.

CD: Alta

Page 15: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Julho 2001

QD: Tosse seca esporádica.

Nega dispnéia e sibilância

Resultados dos exames:

Ca: 9,5

Na: 142

K: 4,2

Uréia: 51

Creatinina: 1,3

AST: 18

ALT: 11

Hemograma:

Hb: 16

Ht: 46,5

Leucócitos totais: 9.300

Eosinófilos: 4,1.

PNEUMO

Page 16: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Novembro 2001

HD: - D. Chagas – forma inaparente

- HAS Cardiopatia

CD: - Solicito exames laboratoriais

- Solicito RX- tórax (PA e perfil), ECG, Teste ergométrico e controle de PA.

Carolina I1

Dra. Cristina Gurgel

GEDOCH

Page 17: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Janeiro 2002

C.S. IPAUSSURAMA

CD: - Alopurinol 100 mg 1 cp 8/8h

- Captopril 25 mg (2-0-2)

- HCTZ 25 mg 1 cp/dia

Page 18: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

2003

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Persiste dificuldade de passos curtos, fraqueza MMII, dor articular.

EXAME FÍSICO:

MMSS: volume em cotovelo D.

MMII: Ausência de déficits motores e tremores.

CD: - Arnica tópico

- Suspendo HCTZ

2005

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Mantém fraqueza em MMII; deambulação lenta.

HD: - Osteoporose

- Hiperuricemia

- HAS

CD: - Captopril 25 mg (2-0-2)

- AAS 100 mg 2 cp após almoço

- HCTZ 25 mg 1-0-1

Page 19: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Fevereiro 2007

Abril 2007

C.S. IPAUSSURAMA

Resultados dos exames:

PSA: 1,08 Uréia: 54

TSH: 5,09 Controle PA alterado

Ác. Úrico: 8,9

HD: TSH, ác. Úrico e uréia aumentados; HAS descompensada.

CD: - Solicito TSH e T4livre

- Captopril 25 mg (2-1-2)

C.S. IPAUSSURAMA

Resultados dos exames:

TSH: 4,02 T4 livre normal

HD: Mantida - IVP

- ICC

CD: - Calcemia - Urina I

- Calciúria - ECG

- RX-Tórax

Page 20: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Agosto 2007

C.S. IPAUSSURAMA

Paciente retorna c/ resultados dos exames.

- Urina I: sem alterações.

- RX-Tórax: área cardíaca normal, aorta alongada?, parênquima pulmonar normotransparente, seios costofrênicos livres.

- ECG: ritmo sinusal, BAV 1º grau.

Page 21: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

EXAME FÍSICO: PA: 130x85mmHg FC: 96 bpm

Cardio: 2 BR hipofonéticas com SS ++/4+ em todos os focos

MMII: pulsos +, simétricos; ausência de edema; podagra em hálux D e E; hálux D com calor local e hiperemiado; força grau IV.

HD: - HAS - Ex-tabagista - IRC

- Gota - Hiperuricemia - Fraqueza MMII

CD: - Encaminho p/ Nutrição

- Suspendo HCTZ

- Captopril 25 mg (2-2-2) Mariana I1

Dr. José Maurício

Page 22: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Agosto 2008

REUMATO

Junho 2008

REUMATO

Acompanhamento de:

- Gota tofácea;

- Hipotrofia mínima de MMII.

CD: - Solicito exames: RX-Joelho

Ác. Úrico

- Retorno no dia 10/08/08.

Dr. Igor

Paciente não retornou.

Page 23: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

11 de Outubro 2008

QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos.

EXAME FÍSICO: sem alterações.

PA: 140 x 90 mmHg Dextro: 180 mg/dL

HD: Convulsão ?

CD: - TC Crânio

- ECG

- RX-tórax

- Triagem p/ foco infeccioso e metabólico

- Avaliação da Neuro p/ dia seguinte

PS DA PUCC

Page 24: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

12 de Outubro 2008

BEG, contactuante, orientado, consciente. Nega tremores.

EXAME FÍSICO:

• Cardio: 2BR hipofonéticas, s/ sopros audíveis.

• Pulmonar: MV +, simétrico, globalmente.

• Abdome e MMII: sem alterações.

HD: - HAS - Convulsão?

- Osteoporose

CD: Aguardo exames.

PS DA PUCC

Page 25: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Resultados dos exames:

• TC de Crânio: Imagem micronodular “neurocisticercose”?

• Hemograma:

- Hb: 14 - VCM: 90,9 - Leucócitos: 9.006 s/ desvio

- Ht: 42% - HCM: 30,3 - Plaquetas: 268.000

• Glicemia: 160

• Uréia: 46

• Creatinina: 1,0

• Na: 141

• K: 5,1

• Mg: 2,1

• Ca: 9,3Dr. Rafael R1

Urina I

• Hemácias: 16.000

• Leucócitos: 40.000

• Nitrato: -

• Células raras

• Bactérias raras

Page 26: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

12 de Outubro 2008 NEURO

HPMA: Segundo familiares, paciente foi encontrado ontem cedo em casa, com alteração da fala.

HD: - AIT

- Neurocisticercose calcificada

- HAS

CD: - INTERNAÇÃO

- US Doppler de CarótidasDr. Rafael Scarpa

Page 27: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

13 de Outubro 2008 NEURO

PAs: 90-140 mmHg

PAd: 60-80 mmHg

Paciente sem queixas.

CD: - Ecocardiograma

Dr. Rafael Scarpa

Page 28: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

14 de Outubro 2008 NEURO

Controle:

PAs: 100-120 FC: 84-88 Dextro: 10h30: 96 mg/dL

PAd: 60-90 FR: 19-20 16h30: 168 mg/dL

00h00: 139 mg/dL

EXAME NEUROLÓGICO:

Tônus normal

Reflexos vivos em MMSS; difícil avaliação de MMII, devido à deformidade óssea.

Força muscular: preservada em MMSS; difícil avaliação em MMII.

Pares cranianos: sem alterações

Coordenação: preservada.

Sensibilidade: preservada.

Page 29: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

HD: Mantida

CD: - Aguardo Ecocardiograma

- AAS 100 mg 3cp/dia

- Atovastatina 10 mg

- Captopril 25 mg (2-2-2)

- Enoxaparina sódica 40 mg

- Dipirona, se dor

- Metoclopramida 5?, se náuseas

- Diazepam 5 mg

- Insulina regular 100UI/mLMarília R1

Dr. Rafael R2

Dra. Helen R3

Dr. Junior

Page 30: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

Resultado Ecocardiograma:

• Dilatação leve AE;

• Espessura normal;

• Função ventricular esquerda normal;

• Valvar: espessamento leve de folheto da valva aórtica, anel mitral hiperecogênico (calcificação);

• Fluxo mitral c/ escape, inversão do padrão E/A, TDE prolongado, sugerindo alteração de VE;

• Sem derrame pericárdico.

• Conclusão: - Dilatação leve AE

- Déficit relaxamento VE

Page 31: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

15 de Outubro 2008 NEURO

Controle:

PAs: 90-140 mmHg FC: 76-92 bpm

PAd: 60-80 mmHg FR: 16-20 irpm

EXAME NEUROLÓGICO: mantido.

HD: - AIT - Cardiopatia hipertensiva - Gota

- HAS - Osteoporose

CD: - ALTA - Encaminhamento p/ ambulatório de Cardio e UBS

- Orientação - Investigo DM 2

- Repouso - Prescrevo AAS 100 mg 2cp/dia; Captopril 25 mg 3 cp/dia

Page 32: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

16 de Outubro 2008

Resultado US Doppler de Carótidas:

• Artéria comum D e E; externa D e E; e interna D e E tópica, pérvia, ? Espessada por placas.

• Estenose inferior a 50% em a. carótida interna D na porção bulbar.

• Estenose inferior a 50% em a. carótida interna E na porção bulbar.

• Velocidade pico sistólico e diastólico normal.

• Fluxo normal.

• Ausência de tortuosidades.

• CONCLUSÃO: - Ateromatose de aa.carótidas moderada.

- Estenose < 50% em aa. carótidas internas D e E.

Page 33: LINHA DE CUIDADO

RESUMO DE ALTA

Data da Internação: 12/10/08 Data da Alta: 15/10/08 Evolução: HAS; encontrada alteração na fala e força muscular à esquerda, com

reversão completa do quadro; interno para investigação AIT. Evolui bem. HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota ?; Neurocisticercose calcificada. Alta:

- Acompanhamento no C.S.- Captopril 25 mg 1 cp 8/8h.- AAS 100 mg 2cp/dia.- Sinvastatina 20 mg 1 cp/dia.- Encaminho p/ Cardio.- Investigar DM2 e DLP.- Holter 24h.- Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica para acompanhamento.

Dr. Rafael R2

Dr. Junior

Page 34: LINHA DE CUIDADO

LINHA DO TEMPO

03 de Fevereiro 2009 C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR

QD: Paciente sem queixas, voltou a andar há 2 dias, com dificuldade.

IDA: Paciente nega dor, dispnéia; HU: 6X/dia, com urina sem alterações; HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas.

EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico.

PA: 180x110 mmHg Peso: 54 Kg FC: 80bpm FR: 24 irpm Dextro: 98 mg/dL

Cardio: 2BR hipofonéticas, sem sopros audíveis.

Pulmonar: MV + e simétrico; presença de estertores crepitantes em base D

MMII: ausência de edema; pulsos + e simétricos. Presença de tofos em hálux D e E.

HD: HAS, Gota sem crise, AIT, Intolerância à glicose, Ex-tabagista, DPOC, Doença arterial obstrutiva crônica.

CD: Mantida: Captopril 25 mg (2-0-2);

AAS 100mg 1 cp/dia

Marília I1

Dr. Everton

Page 35: LINHA DE CUIDADO

FLUXOGRAMA DA LINHA DE CUIDADO

ENTRADA - 11/10/08

PS da PUCCD.L., masculino,

88 anos.

QD: Tremor + salivação +

repuxamento de pernas + língua enrolada há 20

minutos.

AP: HAS, Gota, D. Chagas

RECEPÇÃO DECISÃO DE OFERTA

Exames Solicitados:- TC Crânio

- ECG- RX-tórax

- Triagem p/ foco infeccioso e metabólico

Paciente encaminhado p/

Neuroclínica

12/10/08

SAÍDA – 15/10/08

HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota; Neurocisticercose calcificada.

CD: Acompanhamento no C.S.;

Encaminhamento p/ Cardio;

Medicações;

Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica.

Internação hospitalar

do paciente

12/10/08

Page 36: LINHA DE CUIDADO

ENTREVISTA

Paciente Como avalia o Centro de Saúde?

“ Acho muito bom, estou satisfeito.”

Cuidador Quem cuida?

Esposa: Francisca, 79 anos.Filhos: José Maria, 51 anos; Valdeci, 47 anos; Alzira, 61 anos.

Page 37: LINHA DE CUIDADO

ENTREVISTA

Médico Como a pessoa foi vista?

Page 38: LINHA DE CUIDADO

OBRIGADA