Aline Sacomano ArsieNathalia Carbinatti Franzini

Thaís Sciulli Provenza

Pontifícia Universidade Católica de Campinas

2009

Identificação

Nivaldo, 71 anos, natural e procedente de Campinas , casado, católico, aposentado (vendedor/sócio empresa), mora com a esposa e 2 filhas.

Diagnósticos

1. DM2 : Retinopatia + Polineuropatia + Nefropatia ?

2. HAS : Cardiopatia + Retinopatia + Nefropatia ?

3. Hipercolesterolemia há 25 anos

4. Diminuição da acuidade auditiva à D a/e

Antecedentes Pessoais:

1. Ex-tabagista há 25 anos de 1 maço/dia por 28 anos

2. Angioplastia

Em uso de :

1. Captopril 25mg (2-2-2) 2. Propranolol 40mg (1 cp 12/12) 3. HCTZ 25 mg (1-0-0) 4. AAS 100 mg 2cp (0-2-0) 5. Sinvastatina 20 mg (0-0-1) 6. Insulina NPH humana 27U cedo + 22 tarde 7. Polivitamínico (0-1-1)

Refere adesão ao tratamento

Nivaldo

71

Horaide

75

Vanessa

32

Núria

42

Melissa

39

Alessandro

23

Marco

18

Angélica

Pedro

4

Contextualização

Donizete

Abril/01 Maio/01

1. HAS DM2, Catarata Diminuição acuidade auditiva a/e

2. Moduretic (2x) Insulina NPH 40 cedo

3. PA: 180 x 120 mmHg

4. CD: Mantida Encaminho p/ oftalmo/otorrino

1. QD: Prurido Cutâneo

2. GJ: 154; CT: 184; Ac.Urico: 8,4

3. PA: 160 x 100 mmHg

4. HD: mantidas + stress emocional 5. CD: ↑ Moduretic (3x)

Jan/02 Junho/02

1. Assintomático

2. PA: 180 x 100 mmHg

3. HD: Mantidas

4. CD: Captopril 25 mg (2x) Exames Laboratoriais

1. GJ: 170; CT: 220; TG: 115; Ac.Urico: 4,4

3. PA: 180 x 100 mmHg

4. HD: Mantidas + ansiedade 5. CD: Amitriptilina 25 mg

Jan/03 Nov/03

1. Assintomático

2. PA: 200 x 110 mmHg

3. HD: Mantidas

4. CD: ↑ Captopril ( 2-1-1) Complexo B Polivitamínico

1. QD: Dor torácica típica

Avaliação Cardiologia

2. ECG: ESV + BDAS

3. PA: 160 x 95 mmHg

4. HD: mantidas 5. CD: AAS 100 mg Insulina NPH 40 + 10 HCTZ/ Metformina 850 mg (2x) Diazepam 10 mg

TE / RXtórax

Nov/03 e Jan/04 Março/04

Nutrição 1. Assintomático

2. GJ: 142; CT: 144; Ac.Urico: 3,4Creat: 1,1; U: 42

3. PA: 140 x 90 mmHg

4. HD: Mantidas 5. CD: Mantidas

19 março 04

1. PUCC – Teste ergométricoPrecordialgia - UTI 1.

Abril/04 Maio/04

1. Assintomático

2. PA: ???3. Ác. Urico: 2,4, CT: 181, TG: 177;

creat: 0,8; U: 36

4. HD: Mantidas

5. CD: NPH 20 + 10 ½ HCTZ Captopril 25 mg ( 2-2-2 )

Metformina 850 mg ( 2x ) Sustrate ( 2x)

Enfermagem o encaminha para oftalmologista

Agosto/04 Out/04

1. Assintomático

2. PA: 135 x 88 mmHg

3. HD: Mantidas

4. CD: Propanolol 40 mg (2x) ↑ Insulina: 25 + 10 AAS 100 mg Exames laboratoriais Nutrição

1. Assintomático

2. GJ: 203; CT: 182,

3. dextro: 183

4. HD: mantidas 5. CD: Insulina NPH 15 + 10 ECG / RX tórax / laboratoriais

Nov/05 Out/07

1. Assintomático

2. PA: 150 x 80 mmHg; dextro: 300

3. ECO: Alteração difusa repolarização ventricular

GJ: 131; CT:180; PSA: 0,3; TSH: 1,98

3. HD: Mantidas

4. CD: ↑ Insulina 30 + 20

Contra referência oftalmo:

Suspeita de hemorragia vitrea secundária a retinopatia diabética.

Conduta cirúrgica

Dez/07 Julho/08

1. Assintomático

2. PA: 150 x 100 mmHg; dextro: 162

3. ECG, RX tórax, exames lab: inalterados

3. HD: Mantidas

4. CD: Reintroduzo AAS 100 mg

1. Assintomático

2. PA: 190x100 mmHg

3. ECG: sequela de infarto em parede inferior

4. Encaminho a cardiologia

Dez/08 Set/0

1. Avaliação Cardiologia????2. Atorvastatina3. TE: nl

4. CK: 3535. TSH: 2,396. Insulina 27 22

Visita Domiciliar

Out/09

Hb glicada: 10,2GJ: 188CT: 125

Creat: 0,8