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Análise de multíples lesões e impingements que afetam estas articulações tão complexas
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Manuel Gutierres
Professor de Ortopedia na FMUP e assistente
hospitalar graduado no Centro Hospitalar de
So Joo, tem dedicado a sua atividade clnica
especialmente ao tratamento de patologia do
joelho e ombro, aps ter complementado a sua
formao com estgios na Clinica Mayo e
Cincinnati Sports Medicine Center.
Pioneiro na realizao de diversas tcnicas
cirrgicas, dedica a sua atividade de investigao
ao estudo de biomateriais, nomeadamente
substitutos sseos, clulas estaminais e
biomecnica do joelho e ombro em colaborao
com a FEUP e LABIOMEP.
www.clinicajoelhoombro.com
Manuel Gutierres
Professor de Ortopedia na FMUP e assistente
hospitalar graduado no Centro Hospitalar de
So Joo, tem dedicado a sua atividade clnica
especialmente ao tratamento de patologia do
joelho e ombro, aps ter complementado a sua
formao com estgios na Clinica Mayo e
Cincinnati Sports Medicine Center.
Pioneiro na realizao de diversas tcnicas
cirrgicas, dedica a sua atividade de investigao
ao estudo de biomateriais, nomeadamente
substitutos sseos, clulas estaminais e
biomecnica do joelho e ombro em colaborao
com a FEUP e LABIOMEP.
www.clinicajoelhoombro.com
Controvrsias em Patologiado Joelho e do Ombro
Manuel Gutierres
Porto 2015
5
Nota Prvia
Quando h mais de 15 anos, como docente de
Ortopedia da F.M.U.P., assumi a responsa-
bilidade de lecionar as aulas relativas s
patologias a cujo tratamento me dedico, na
rea do joelho e ombro, cedo me apercebi do
interesse que estas despertavam nos alunos.
Quer por englobarem patologia do foro da
traumatologia desportiva - que sempre tanto
interesse suscita -, quer devido elevada
incidncia das leses inflamatrias ou
degenerativas, quer mesmo pela beleza das
intervenes cirrgicas exemplificadas,
presenciadas nas aulas prticas, a verdade
que os alunos aderiam s aulas com grande
avidez de conhecimento.
Foi assim sem surpresa que verifiquei que, quando
em sequncia da reforma de Bolonha o projeto
de mestrado integrado foi criado, foram muitos
os candidatos a mestres que me procuraram
solicitando a atribuio de um tema dentro das
reas acima referidas para elaborarem a sua
dissertao. Utilizaram assim - em minha opinio,
da melhor forma possvel -, as oportunidades
que uma Faculdade tradicional, como a FMUP,
tem para oferecer, enquadrada num momento
nico de renovao.
Numa poca de grandes progressos nas
metodologias de ensino, com acesso alargado
aos audiovisuais, ao e-learning e mesmo a aulas
gravadas disponibilizadas online, publicar um
livro poderia parecer um ato sem sentido. O
entusiasmo e a adeso dos alunos quando
souberam do avano do projeto justificou-o
porm.
O mergulho num mar de novos e mais
profundos conhecimentos constituiu um
momento de especial felicidade para estes
jovens, alguns deles futuros ortopedistas, que
enfrentaram sem receio (para agradvel
espanto meu) a pesquisa e estudo de dezenas
e dezenas de artigos, publicados num tambm
considervel nmero de diferentes revistas.
Tendo em vista a sua publicao conjunta, foi
estabelecido um esquema com temas,
eventualmente alvo de controvrsia, a serem
pesquisados sempre numa perspetiva de dar
resposta s seguintes questes: o que h de
novo? O que que mudou? Haver vantagem?
O que importante todos os ortopedistas
saberem?
Atualmente, com tantos avanos no trata-
mento das patologias do joelho e ombro, que
se parecem centrar em novos conceitos
biomecnicos, novos implantes, tcnicas de
cirurgia assistida por computador, ou mesmo
terapias biolgicas (como os fatores de
crescimento, clulas estaminais e culturas de
condrcitos), afigura-se importante tentar
encontrar consensos, algoritmos de
tratamento, ou simplesmente alertar para as
vantagens e desvantagens de cada um.
Como orientador centrei os meus esforos em
direcionar as energias de todos para o essencial.
E o essencial o leitor! Seja este aluno, interno
de Ortopedia, de Fisiatria ou de Reumatologia,
seja mesmo especialista desta ou outras
reas, estou certo que esta publicao poder
ser um excelente contributo para sua
atualizao de conhecimentos. S me resta,
por isso, recomendar a sua consulta e leitura,
agradecendo o empenho e colaborao de
todos que nela participaram!
Porto, julho de 2015
Manuel Gutierres
7
Prefcio
Recebi com grande honra o convite para escrever
o prefcio do livro Controvrsias em Patologia
do Joelho e Ombro, coordenado pelo Doutor
Manuel Gutierres. Trata-se de uma coletnea de
trabalhos realizados por estudantes, no decurso
do projeto conducente obteno do Grau de
Mestre em Medicina, da Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto. Esta obra plasma, de
modo inequvoco, os objetivos traados para esta
fase final da formao mdica pr-graduada.
O Doutor Manuel Gutierres, no mbito de uma
Unidade Curricular destinada apresentao de
projetos de Mestrado em Medicina, perspetivou
uma linha de trabalhos dotada de uma consistncia
interna e global, que permitiu a agregao neste
livro. Neste mbito, com um trabalho sustentvel
ao longo dos ltimos anos, props e angariou
participantes ao redor de uma rea da maior
relevncia clnica abordando diferentes temas
centrados em duas reas anatmicas tambm
elas nucleares: o joelho e o ombro.
As Controvrsias estimulam uma das
competncias nucleares da educao mdica: o
pensamento crtico. Essa competncia, base para
o exerccio profissional, desenvolvida atravs
de diferentes estratgias. A elaborao e escrita
de trabalhos sobre reas especficas do conheci-
mento uma das ferramentas disponveis. A
Patologia uma rea indissocivel da formao
mdica. Joelho e Ombro representam (ainda
mais para mim, que sou anatomista) exemplos
da complexidade de organizao do corpo
humano em termos de anatomia, fisiologia e
biomecnica, o que constitui um aliciante para
o desenvolvimento de competncias complexas
no domnio da anlise e sntese e para o exerccio
do raciocnio clnico.
Para esta aventura global o Doutor Manuel
Gutierres partiu com a vantagem de contar com
estudantes altamente motivados e com uma
organizao curricular que promove o desenvol-
vimento de competncias transversais. Mas no
basta: a viso da organizao desta obra, na
agregao temtica dos trabalhos propostos, no
surge do acaso. , antes, o pensar lgico de
operacionalizao de uma ideia de desenvol-
vimento de um corpo de conhecimentos que se
transforma em valor. esta hoje a estratgia de
desenvolvimento da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto. O valor traduz-se na
produo de uma obra til: para os estudantes
que vem o seu trabalho reconhecido em obra
pedaggica, para o autor que demonstra capaci-
dade de liderana de um projeto educativo, para
a sociedade que usufrui de uma obra de valor
informativo atual e relevante tendo em conta a
patologia abordada. neste sentido que este
livro do Doutor Manuel Gutierres presta um
notvel servio.
A informao que contm foi avaliada por pares
no decurso de provas pblicas, atualizada e
til. Esta obra constituiu mais um instrumento
ao servio da qualidade do processo de ensino-
aprendizagem na formao dos mdicos.
Agradeo ser parte deste livro, rever-me no
esforo do Coordenador que sado com renovada
admirao pela concretizao deste objetivo, e
aos autores dos trabalhos que contriburam para
esta obra. Desejo ao livro o merecido sucesso,
porque ele mesmo faz parte de uma vocao e
maneira de ser no cumprimento da nossa Misso
prioritria: formar Mdicos!
Porto, julho de 2015
Maria Amlia Ferreira - Diretora da FMUP
9
ndice
A - Joelho
Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito? 13
Joo P. A. Sousa
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho 27
Rben T. F. Barreto
Cirurgia de navegao na artroplastia total do joelho 45
Ndia Almeida
Sndrome rotuliano: diagnstico clnico vs imagiolgico 57
Teresa Ferreira
Controvrsia no tratamento da instabilidade rotuliana 69
Ana Rita Joo Ferreira
Osteoartrose Patelofemoral 87
Joo Alberto Gomes da Silva
Opes de tratamento das leses cartilagneas focais do joelho 103
Emdio M. F. F. Silva
Controvrsias na tcnica cirrgica para a reconstruo do ligamento 123
Cruzado anterior do joelho
Manuel Antnio Campos
Preveno e reabilitao fisitrica na leso do ligamento cruzado anterior 139
Bruno M. C. Mendes
Controvrsias no tratamento de leses meniscais 157
Lgia Sousa
Especificidades no tratamento das leses meniscoligamentares do joelho da criana 175
Ana rsula C. Martins
Rotura do ligamento cruzado anterior na criana: aguardar ou avanar para cirurgia? 191
Joo Pedro Vieira Dias
B - Ombro
Indicaes para a abordagem cirrgica da instabilidade anterior do ombro 209
Bernardo Nunes
Luxao acromioclavicular tipo III: opes de tratamento 227
Vasco Marques
Roturas parciais da coifa dos rotadores: como tratar? 241
Andr B. Graa
Rotura macia da coifa dos rotadores. Solues? 255
Ana Panzina
Aplicao de fatores de crescimento no tratamento de leses musculotendinosas:
Soluo ou iluso? 277
Ana Ferro
Tendinopatia calcificante da coifa dos rotadores. Solues atuais 293
Rmulo Silva
Novas abordagens no diagnstico e tratamento da capsulite adesiva do ombro 311
Alice Pimentel
A artroplastia no tratamento da omartrose 327
Ana S. Costa
O papel da artroplastia no ombro reumatoide 347
Ndia de Oliveira
11
ndice
Manuel Gutierres 13
Artroplastia unicompartimental do joelho:
porqu o preconceito?
Joo P. A. Sousa
Manuel Gutierres
A - Joelho
1
Resumo
Objetivo: reviso bibliogrfica com vista a
esclarecer qual o papel da artroplastia
unicompartimental do joelho no tratamento
da osteoartrose medial do joelho.
Fontes de dados: atravs da PubMed, realizou-
se a pesquisa bibliogrfica, utilizando como
chave os termos unicompartmental knee
arthroplasty e limitando a pesquisa a artigos
publicados entre 1 de janeiro de 2010 e 31 de
dezembro de 2012, escritos em ingls ou
portugus. Foram selecionados 94 artigos,
sendo includos na presente monografia
Aqueles que se revelavam pertinentes.
Sntese de resultados: nos ltimos 20 anos,
tem-se assistido a um aumento do interesse
na artroplastia unicompartimental do joelho,
devido evoluo dos materiais, s tcnicas
cirrgicas e aos critrios de seleo dos
pacientes que levaram a uma melhoria da
sobrevida das prteses e dos resultados
obtidos, sendo possvel atingir, hoje em dia,
resultados sobreponveis aos verificados com
a artroplastia total do joelho.
Concluso: a artroplastia unicompartimental
do joelho, quando na mo de um cirurgio
experiente, pode ser uma opo vivel no
tratamento da osteoartrose medial do joelho,
mesmo em pacientes jovens e ativos,
revelando-se estas prteses duradoras e
capazes de proporcionar bons resultados
funcionais.
Palavras-chave: artroplastia;
unicompartimental; joelho.
Manuel Gutierres 15
A - Joelho
Introduo
A artroplastia das grandes articulaes , sem
dvida, um dos maiores sucessos cirrgicos dos
ltimos 100 anos, sendo hoje a artroplastia do
joelho uma das intervenes mdicas mais
eficazes. Avanos nas tcnicas cirrgicas,
tecnologia dos materiais e engenharia dos
implantes continuam a aumentar as expectativas
em relao ao desgaste das superfcies de
contacto, fixao das prteses e sua
longevidade. Estes avanos tm permitido uma
expanso das indicaes cirrgicas para pacientes
mais jovens, mais ativos e mais pesados (1; 2).
A artroplastia unicompartimental do joelho (AUJ)
surgiu na dcada de 1970, mas estudos iniciais
relatavam maus resultados, com taxas de
reviso, a mdio prazo, na ordem dos 15% a
28%, devido dificuldade tcnica e seleo
errada de pacientes que levavam a libertao
da prtese, desgaste do polietileno e progresso
da artrose nos outros compartimentos, o que
deixou esta tcnica em segundo plano, quando
comparada com a artroplastia total do joelho
(ATJ) e osteotomia tibial alta (OTA) (3; 4).
Apesar da ATJ continuar a ser o gold standard do
tratamento cirrgico da osteoartrose (OA) do
joelho (5), com taxas de sobrevida sobrevida a 10
anos entre 94% a 100%, a AUJ tem mostrado
grandes melhorias, nos ltimos anos, com
resultados excelentes publicados em vrios estudos(6-8). Juntamente com estes bons resultados, a
melhor relao custo-eficcia verificada com AUJ(9) e as muitas vantagens que lhe so atribudas
em relao aos outros mtodos cirrgicos, fazem
com que esta parea, cada vez mais, uma
alternativa vivel no tratamento da OA do joelho.
Materiais e mtodos
Acedendo base de dados MEDLINE, atravs
da PubMed, realizou-se a pesquisa bibliogrfica,
utilizando como chave os termos unicom-
partmental knee arthroplasty e limitando a
pesquisa a artigos publicados entre 1 de janeiro de
2010 e 31 de dezembro de 2012, escritos em ingls
ou portugus. Foram encontrados 252 artigos,
realizando-se a leitura integral ou do resumo
dos mesmos e sendo selecionados os artigos
que abordavam os temas: indicaes cirrgicas,
sobrevida, resultados funcionais, vantagens e
desvantagens, relao custo-eficcia, complicaes
e reviso em casos de falncia. Esta triagem resultou
na seleo de 94 artigos, sendo includos na presente
monografia aqueles que se revelavam pertinentes.
Vantagens
Esto hoje descritas na literatura vrias
vantagens da AUJ sobre a ATJ, sendo, talvez, a
mais preponderante, a possibilidade de atuao
apenas no compartimento degenerado,
poupando o restante joelho (10). Esta abordagem
mais conservadora, permite a manuteno das
estruturas saudveis, incluindo o ligamento
cruzado anterior (LCA), e permite uma cintica
muito semelhante de um joelho normal.
Est descrita uma melhoria funcional, verificada
tanto em termos objetivos, baseada em provas
funcionais e na amplitude de movimento, como
em questionrios colocados aos pacientes, que
descrevem uma melhoria significativa em relao
funo pr-operatria (11; 12). Num estudo em
que se avaliaram pacientes com uma prtese
unicompartimental, enquanto subiam escadas,
verificou-se que foi preservada a simetria entre
os membros inferiores durante a marcha (13).
16 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
A - Joelho
Manuel Gutierres 17
Apesar dos bons resultados que se verificam
atualmente, continuam a haver casos em que
necessria uma reviso da prtese, muitas vezes
para ATJ. Vrios estudos relatam este
procedimento realizado com sucesso,
contrariando a ideia de que esta uma cirurgia
complicada e que necessita muitas vezes de
enxertos sseos e com dificuldades de
implantao da nova prtese (14; 15). Esta facilidade
em rever uma AUJ falhada deve-se, em parte,
natureza poupadora de osso desta cirurgia. No
entanto, h ainda controvrsia sobre os resultados
de uma AUJ revista para ATJ, estando publicados
estudos que relatam resultados inferiores aos de
uma ATJ primria (16; 17).
A AUJ uma cirurgia menos invasiva do que a
ATJ e como tal tem menos complicaes e taxa
de mortalidade associadas (18). Atualmente, h
a possibilidade de utilizar tcnicas de cirurgia
minimamente invasiva (CMI), podendo ser
obtidos resultados ainda mais favorveis. As
perdas hemticas so menores e h risco
reduzido de eventos tromboemblicos (19).
possvel, tambm, um melhor controlo da dor
peri-operatria (20). Isto leva a uma reduo
significativa no tempo de hospitalizao e a um
menor risco de transferncia para unidades de
cuidados continuados (21). Estudos comparativos
entre AUJ e ATJ revelam que os pacientes
apresentam maiores ndices de satisfao e bem
estar mental no seguimento de uma AUJ, em
grande parte devido maior semelhana com
o joelho normal, o chamado natural feeling,
proporcionado por estas prteses (22). Devido
pequena inciso realizada, com menor leso
muscular, possvel obter resultados funcionais
equiparveis aos pr-operatrios no espao de
um ms, perodo muito inferior ao verificado
com ATJ (23; 24), podendo ser esperados os
resultados finais entre os 6 e os 12 meses (25).
A AUJ permite, ainda, que uma grande maioria
dos pacientes mais jovens regressem s suas
atividades profissionais, em mdia, 3 meses
aps a cirurgia (1) e que cerca de 90% dos
pacientes relatem manuteno ou melhoria
da sua capacidade de participar em atividades
fsicas recreativas ao fim de 18 meses (2).
Est ainda descrito que esta uma cirurgia
mais barata do que a ATJ (9).
Indicaes e contraindicaes
Numa reviso da literatura feita em 2010,
comparando a AUJ com OTA, Dettoni
identificou como indicaes ideais para AUJ
medial:
A presena de OA unicompartimental medial
ou necrose avascular do cndilo femural, com
compartimento lateral e patelo-femural
intactos;
Idade superior a 60 anos;
Baixa atividade fsica;
Ausncia de obesidade;
Dor mnima em repouso;
Arco de movimento superior a 90 com
menos de 5 de contratura em flexo;
Deformidade com menos de 10, que possa
ser passivamente corrigida (26).
Na presente reviso bibliogrfica, a maioria
dos autores que relatam bons resultados
utilizaram indicaes sobreponveis ou muito
semelhantes s supramencionadas,
apresentando como principais diferenas os
critrios utilizados em relao idade e peso.
Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito?
Existe atualmente uma grande controvrsia
em relao idade ideal para a realizao deste
procedimento.
Muitos cirurgies no impem um limite
mnimo, obtendo bons resultados. Num estudo
realizado em pacientes com idade inferior a
60 anos, foi obtida uma sobrevida de 93,5%
aos 10 anos (8), e noutro com as mesmas
condies a sobrevida foi de 94% aos 12 anos(11). Os autores referem ainda que em 90% dos
casos obtida muito boa satisfao por parte
dos doentes. No entanto, a idade considerada
por alguns um preditor de satisfao, tendo os
pacientes com idade inferior a 60 anos um
maior risco de insatisfao em relao sua
prtese (27; 28). Os autores sugerem como
explicao o facto dos doentes mais novos
esperarem maior melhoria funcional do que
aquela que a prtese pode oferecer, o que
pode levar a um aumento da taxa de reviso
para este grupo de pacientes.
O excesso de peso globalmente aceite como
um fator de risco de falncia precoce na AUJ.
No entanto no est estabelecido um valor
limite a partir do qual se deve optar por outro
procedimento. Alguns autores consideram
obesidade mrbida uma contraindicao (8),
outros no impem limite e obtm bons
resultados (27). Num inqurito realizado no
Reino Unido, apenas 8% dos cirurgies
participantes consideraram a obesidade uma
contraindicao (29). Este alargamento dos
critrios pode ser explicado pelo aparecimento
de estudos a relatar bons resultados em
pacientes obesos. Kuipers ficou surpreendido
ao verificar que no seu estudo os pacientes
obesos no apresentavam um risco aumentado
de falncia (28), especulando que isto se possa
dever ao maior sedentarismo muitas vezes
apresentado por pacientes obesos, que poupa
a sua prtese aos efeitos deletrios da
sobrecarga ponderal. Outro autor refere no
ter encontrado uma diferena estatisticamente
significativa entre o ndice de massa corporal
(IMC) e o resultado funcional obtido (30). No
entanto refere que de um modo geral, os
melhores resultados foram encontrados em
pacientes com menor IMC. Em contrapartida,
num estudo desenhado especificamente para
avaliar o resultado da AUJ estratificado por
IMC, os autores concluram que os pacientes
com IMC>35 Kg/m2 esto em maior risco de
falncia, pelo que a AUJ nestes pacientes deve
ser abordada com precauo (31).
A artrose deve estar numa fase avanada, com
apagamento da interlinha articular, o que
corresponde a um grau 2 ou superior na escala
de Ahlback (11). Num estudo publicado em 2011,
Niinimaki sugere que a AUJ s deve ser
realizada em casos em que a espessura da
cartilagem do compartimento medial seja
inferior a 40% da cartilagem do compartimento
lateral (32). O autor explica que esta cirurgia
no deve ser realizada se houver evidncia de
desgaste incompleto da cartilagem, uma vez
que em fases iniciais da artrose os sintomas
so principalmente causados por inflamao
sinovial, justificando-se, por exemplo,
infiltrao com corticosteroides. Em casos mais
avanados, com perda total da cartilagem,
mais comum que os sintomas sejam de origem
mecnica, com dor proveniente do osso,
fazendo com que o doente beneficie mais com
uma AUJ.
A - Joelho
18 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Manuel Gutierres 19
Leso do ligamento cruzado anterior tida como
uma contraindicao para AUJ (26), por causar
maiores foras sobre os componentes, levando
a falncia precoce do implante. Ainda assim,
existem estudos em que foram realizadas AUJ
em joelhos com deficincia do LCA tendo sido
obtidos bons resultados. Um grupo de autores
utilizando a prtese Oxford fase-3, obtiveram
bons resultados em pacientes com LCA
insuficiente, conseguindo uma sobrevida de
94% aos 5 anos (33). Apesar dos bons resultados
os autores recomendam que se continue a ter
a presena LCA intacto como critrio para a
realizao de AUJ, apenas ignorando a leso do
mesmo em casos muito especficos, em que o
doente est ciente do problema e do risco
associado.
Estudos recentes demonstram que possvel
realizar AUJ combinada com reconstruo do
LCA, em pacientes com instabilidade articular,
obtendo-se resultados bastante promissores(34; 35). Os autores referem que este um
procedimento complexo, e que deve ser
realizado por cirurgies experientes, sob pena
de serem obtidos maus resultados.
Doenas inflamatrias, como a artrite
reumatoide, so consideradas uma
contraindicao formal (36).
Ostefitos e condrocalcinose ligeira podem estar
presentes sem contraindicarem a AUJ. No caso de
OA patelofemural de grau avanado, com osso-em-
osso, deve optar-se por outro procedimento (8).
Implantes
Est descrito que os modelos com meniscos
fixos com alta conformidade produzem foras
de contacto reduzidas, mas h maior tenso no
componente tibial, podendo levar a libertao
do mesmo. Por sua vez, um modelo com
menisco fixo com baixa conformidade causa
menos tenso no componente tibial, mas produz
maior foras de contacto levando a um aumento
do desgaste do polietileno. Todos os modelos
com meniscos fixos apresentam um conflito
de cintica, com rotao limitada. Surgem assim
os modelos mveis, numa tentativa de conciliar
congruncia e mobilidade, teoricamente
reduzindo a tenso no componente tibial e as
foras de contacto ao mesmo tempo que
resolvem o conflito de cintica, permitindo a
livre rotao da articulao (37).
No esto ainda esclarecidas as diferenas
entre os modelos de prteses
unicompartimentais. Num estudo em que
foram comparados dois modelos com meniscos
fixos e um mvel no foram detetadas
diferenas significativas no que toca a
resultados funcionais, sobrevida e modos de
falncia, apesar do tempo decorrido at se
verificar um dado modo de falncia se alterar
para os diferentes modelos (3). Os autores
sugerem que a AUJ com prtese mvel uma
cirurgia que permite menor margem de erro,
o que pode explicar as falncias precoces por
vezes descritas para estes modelos.
Estudos in-vitro realizados para determinar
diferenas em termos de desgaste do
polietileno, utilizando simuladores em que a
prtese fixada a um bloco metlico, revelam
uma maior tendncia para ocorrer desgaste
Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito?
nos modelos com meniscos mveis (38; 39). Esta
diferena pode dever-se ao facto de, nos
modelos com meniscos mveis, haver uma
maior liberdade da movimentao em qualquer
direo e uma maior rea de contacto, com a
adio da face inferior do polietileno. Noutro
estudo in-vitro foram usados dois mtodos de
fixao, sendo obtidos os mesmos resultados
acima referidos quando foi usado o mesmo
mtodo. No entanto, quando se fixaram as
prteses a um fmur sinttico, numa tentativa
de melhor reproduzir as condies invivo, os
resultados inverteram-se, demonstrando um
desgaste mais elevado nos modelos com
meniscos fixos (37), mas sendo a diferena
encontrada menor em relao aos resultados
anteriores. Foi realizada uma anlise a nvel
molecular, que revelou uma maior degradao
da estrutura do polietileno para os modelos
com meniscos mveis, em ambos os mtodos
de fixao. Esta degradao da estrutura pode
ter resultados deletrios a longo prazo.
Outro autor conclui que a utilizao de modelos
com meniscos fixos com componente tibial
metlico, em detrimento de componentes
totalmente de polietileno, produz uma melhor
distribuio das foras na superfcie proximal
da tbia, reduzindo assim os casos de colapso,
descritos para este modelo (40).
Sobrevida
Um dos grandes debates em relao a AUJ a sua
sobrevida. Ser que podem ser obtidos resultados
to bons ou melhores do que os que se verificam
com a ATJ? Surgem assim muitos estudos a relatar
taxas de sobrevida, obtendo-se resultados mistos
e variados modos de falncia para estas prteses.
Num estudo realizado com a prtese
unicompartimental mvel Oxford fase-3,
Clement obteve uma sobrevida de 91,2% aos
9 anos (27). O autor atribui estes bons resultados
a uma escolha cuidadosa dos pacientes
indicados e boa tcnica dos cirurgies. Foran
descreve resultados igualmente satisfatrios
com a prtese unicompartimental fixa Miller-
Galante, obtendo uma taxa de sobrevida aos
15 anos de 93% e de 90% aos 20 anos (36). Um
achado interessante neste estudo foi que todos
os pacientes que realizaram controlo
radiogrfico durante o follow-up revelaram
progresso da artrose no compartimento
lateral, mas apenas em 2 casos esta progresso
obrigou a uma reviso. Os autores sublinham
o grande esforo demonstrado pelos
cirurgies em evitar a sobrecorreo e o
sobredimensionamento dos componentes da
prtese, facto que decerto contribuiu para os
resultados obtidos.
Numa anlise da base de dados Medicare,
foram selecionadas 2.848 AUJ realizadas entre
2001 e 2007, sendo obtida uma sobrevida de
94% aos 5 anos (6). Os autores atribuem o risco
aumentado de reviso da AUJ experincia
do cirurgio, sendo detetada uma diferena
significativa aos 2 anos entre cirurgies menos
experientes que realizam menos de 40 AUJ por
ano, quando comparados com os que realizam
mais do que este nmero de AUJ por ano. Esta
diferena pode ser explicada pelas falncias
catastrficas atribuveis a erros cirrgicos.
Dervin relata experincia inicial de 545 casos
dum grupo de cirurgies com a Oxford fase-3,
descrevendo uma taxa de reviso de 5% aos 2
anos, atingindo depois um plateau com um
A - Joelho
20 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Manuel Gutierres 21
nmero muito reduzido de revises (41). A causa
mais comum de falncia encontrada foi a
progresso da artrose no compartimento
lateral. Mais uma vez, os autores atribuem
estas falncias precoces a erros na seleo dos
pacientes e a erros cirrgicos, nomeadamente
a leso do ligamento colateral medial e a
defeitos de corte, resultando em erros de
alinhamento e casos de overstuffing do
compartimento lateral.
O alinhamento tibiofemural est descrito como
tendo um grande impacto no resultado obtido na
AUJ. aconselhado um alinhamento neutro (5 a
8 em valgo) ou ligeiramente subcorrigido, pois a
sobrecorreo acarreta um risco aumentado de
progresso da artrose no compartimento lateral,
enquanto a subcorreo excessiva pode levar a
desgaste aumentado do polietileno. Kim atingiu
os melhores resultados quando se obteve um
alinhamento de 4 a 6 em valgo (42).
O declive posterior do prato tibial no
compartimento medial desempenha tambm
um papel importante no resultado da AUJ. Um
aumento deste declive pode levar a instabilidade
da articulao, com leso do LCA, que podem
levar a falncia precoce da prtese (43). Est
descrito que o declive tibial posterior deve variar
entre os 3 e 7 (44).
Apesar dos bons resultados obtidos por alguns
autores com a CMI, continua a haver o receio
por parte de muitos cirurgies em usar esta
tcnica devido visualizao limitada
proporcionada pela inciso reduzida, o que
pode pr em risco a preparao das superfcies
articulares e do alinhamento dos implantes(45). Numa tentativa de diminuir este risco de
mal posicionamento, tanto na CMI como na
cirurgia convencional, surgiram sistemas de
navegao intraoperatrios que, teoricamente,
levariam a um melhor posicionamento das
prteses. Estudos recentes no tm conseguido
demonstrar esta melhoria no posicionamento
com as tcnicas de navegao (30; 46). Estes
sistemas tm ainda o inconveniente de ser caros
e levarem a cirurgias mais longas. No entanto,
os autores referem poder haver vantagens da
utilizao dos mesmos por cirurgies menos
experientes, que ainda no desenvolveram
totalmente a sua tcnica.
O modo mais comum de falncia da prtese
relacionada com o cirurgio, a progresso da
artrose no compartimento lateral, devendo-
se esta, muitas vezes, sobrecorreo acima
descrita (47), que resulta de uma tentativa, por
parte dos cirurgies, de atingir a estabilidade
do prato de polietileno mvel, utilizando o
maior tamanho possvel.
Outros modos de falncia comuns, atualmente,
so o desgaste do polietileno (11), dor medial
persistente (48), luxao do prato de polietileno
e libertao de componentes da prtese (49).
Com vista a evitar estes mecanismos de falncia
esto a ser concebidos novos equipamentos,
como pratos de polietileno mais anatmicos e
novos mtodos de fixao das prteses. o
caso da prtese Twin Peg Oxford, que tem dois
pinos de fixao femural, ao contrrio do
anterior modelo que tinha apenas um pino,
com vista a reduzir possveis libertaes deste
componente. White descreve os primeiros 100
casos com esta prtese, obtendo 100% de
sobrevida aos 2 anos (50).
Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito?
Apesar de estarem descritos todos estes modos
de falncia e dos maus resultados obtidos em
alguns estudos (28; 47), esto tambm descritos
resultados muito favorveis a longo-prazo.
Price descreve a sua experincia na segunda
dcada com a prtese Oxford fase-3, tendo
obtido uma sobrevida de 91% aos 20 anos (14).
O autor sugere que se a prtese sobreviver at
aos 10 anos, de esperar que chegue aos 20
anos. Sendo assim, e dado que uma grande
parte dos doentes em que se realizam AUJ tem
perto de 70 anos, o autor acredita que no h
necessidade de considerar a AUJ um
procedimento pr-ATJ.
A - Joelho
22 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Concluso
Nos ltimos anos tem sido observado um
aumento da popularidade da AUJ na
comunidade ortopdica devido ao avano
das tcnicas e tecnologias cirrgicas,
engenharia dos implantes e a
procedimentos minimamente invasivos.
Apesar de ser uma tcnica com uma
curva de aprendizagem longa, em que
muitas vezes so observados resultados
menos bons no incio da aprendizagem
do cirurgio, quando nas mos de um
perito e seguindo as indicaes
adequadas, a AUJ parece ser um
procedimento eficaz no tratamento de
osteoartrose do compartimento medial
do joelho, apresentando um risco de
reviso da prtese comparvel ao
verificado com a ATJ. possvel obter
excelentes resultados funcionais e
sobrevidas dos implantes igualmente
satisfatrias. Esta sobrevida prolongada
das prteses, que chegam 3 dcada,
faz com que a AUJ possa ser vista como
uma medida definitiva na populao
mais envelhecida. Com a incluso de
pacientes mais jovens surge a
necessidade de reviso de algumas
destas prteses, procedimento que,
devido s prteses modernas, pode ser
realizado com dificuldades tcnicas
mnimas. A AUJ apresenta resultados
funcionais melhorados em relao ATJ
e os pacientes podem contar com um
regresso a atividades fsicas aps esta
cirurgia.
Manuel Gutierres 23
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Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito?
A - Joelho
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24 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Manuel Gutierres 25
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Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito?
Manuel Gutierres 27
Evoluo tcnica em
artroplastia total do joelho
Rben T. F. Barreto
Manuel Gutierres
A - Joelho
2
Manuel Gutierres 29
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
Resumo
Objetivo: A artroplastia total do joelho
executada rotineiramente em todo o mundo.
No entanto, no existe ainda unanimidade em
torno de alguns avanos nesta tcnica. O
objectivo deste trabalho abordar algumas
controvrsias na artroplastia total do joelho.
Fontes dos dados: Foi utilizado a base de dados
Scopus em 27 de fevereiro de 2011. Foram
includos os artigos publicados em lngua
portuguesa e inglesa, aps 2008, salvo algumas
excees quando se consideraram muito
relevantes para o assunto em questo. A
qualidade cientfica destes foi garantida pelo
prestgio internacional das revistas que
integravam.
Sntese dos dados: As evolues na artroplastia
total do joelho visam diminuir a durao de
internamento, reduzir as complicaes ps-
operatrias, melhorar a funo, aumentar a
flexo e assegurar a longevidade dos
componentes. Tendo como base algumas
opes que tm de ser tomadas pelo
ortopedista com vista a atingir os objetivos
referidos, foram abordados alguns aspetos
como as vias de abordagem, a cirurgia
minimamente invasiva vs cirurgia clssica, os
materiais utilizados nos componentes, a fixao
com cimento vs no cimentada, as plataformas
mveis vs fixas, o sacrifcio ou no do ligamento
cruzado posterior, o design para grande
mobilidade e as tcnicas de alinhamento dos
componentes.
Concluso: Atualmente existem algumas
recomendaes sobre a via de abordagem,
modo de impactao e impregnao do
cimento, reduo das perdas hemticas e
navegao assistida por computador em casos
seleccionados. Alguns destes aspetos so ainda
subjetivos, sendo necessrios novos estudos
de forma a uniformizar procedimentos e
confirmar resultados.
Palavras-chave: arthroplasties; replacement,
knee; surgery; prostheses; design; polyethylene.
Introduo
A osteoartrose do joelho um problema
frequente na populao humana, com uma
incidncia crescente devido ao aumento da
esperana mdia de vida, nas civilizaes
ocidentais. Habitualmente na fase inicial, so
tratados conservadoramente com recurso a
farmacoterapia e fisioterapia. Quando este
tratamento deixa de ser eficaz, a artroplastia
total do joelho (ATJ) a opo seguinte.
A ATJ tornou-se comum nos anos setenta, tendo-
se obtido grande melhoria nos resultados
durante os ltimos anos, sendo nos dias de hoje,
executada rotineiramente em todo o mundo.
Esta melhoria advm dos progressos ao nvel
da analgesia, na tcnica cirrgica, no design dos
componentes e nos cuidados peri-operatrios,
com o objetivo comum de diminuir as
complicaes peri-operatrias, acelerar a
recuperao e melhorar a funo (1).
No entanto, no existe ainda unanimidade em
torno de alguns avanos na ATJ.
Os artigos utilizados nesta reviso bibliogrfica
foram pesquisados na base de dados Scopus
em 27 de fevereiro de 2011. Foram includos
os publicados em lngua portuguesa e inglesa,
com data de publicao aps 2008, sobre a
ATJ primria. A seleo foi efetuada de acordo
com a sua relevncia. Ainda foram includos
artigos com data de publicao anterior a 2009,
quando se consideraram muito relevantes para
o assunto em questo. A qualidade cientfica
destes foi garantida pelo prestgio internacional
das revistas que integravam.
Este trabalho, tem por objetivo abordar algumas
controvrsias que surgiram com o avanar da tcnica
cirrgica em ATJ, nomeadamente sobre as vias de
abordagem, a cirurgia minimamente invasiva vs
clssica, os materiais utilizados na formao dos
componentes, os componentes cimentados vs no
cimentados, as plataformas mveis vs fixos, o
sacrifcio ou no do ligamento cruzado posterior
(LCP), o design para grande mobilidade e as tcnicas
de alinhamento dos componentes.
Vias de abordagem
A ATJ uma das intervenes ortopdicas
responsvel por grande parte de nmero de camas
ocupadas nos servios de ortopedia. Atualmente,
assiste-se a uma enorme presso na sua
rentabilizao, sendo portanto, uma preocupao
dos ortopedistas reduzir ao mximo os dias de
internamento dos doentes intervencionados. Fruto
desta presso economicista, nos ltimos anos tm-
se vindo a aperfeioar tcnicas cirrgicas que
possam encurtar a permanncia hospitalar (2). As
vias de abordagem so um exemplo.
A abordagem clssica ou para-rtular medial ,
das vias de abordagem, a mais popular para
efectuar uma ATJ (3). Consiste numa inciso
sagital do tendo do quadricpite femural, junto
sua insero na rtula. Mais recentemente,
tem sido muito utilizada uma abordagem que
evita a leso deste tendo, atravessando as
fibras do vastos medial, designada por midvastus
(MV) (2). Mukherjee et al (2) realizaram um estudo
em que compararam estas duas vias. Aplicaram-
nas em dois grupos de 20 doentes submetidos
a ATJ. Constataram que no havia diferena
estatstica (p=0,13) entre os grupos, apesar de
verificarem que naquele em que utilizaram a
A - Joelho
30 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Manuel Gutierres 31
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
via MV, os dias de internamento foram menores
e obtiveram melhores resultados no teste de
elevao em extenso (p
A - Joelho
32 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
segundo utilizou-se o mtodo convencional com
navegao assistida por computador (NAC) e no
terceiro grupo a cirurgia minimamente invasiva
com NAC. Observaram que o terceiro grupo
apresentou uma reabilitao mais rpida nos
primeiros trs meses, em comparao com os
restantes grupos, que s a alcanaram ao fim
dos seis meses ps-operatrios. Esta diferena
esbateu-se com o tempo. Apontaram como
possvel explicao para esta reabilitao precoce
no terceiro grupo, a diminuio do dano tecidual
durante a cirurgia. Salientaram ainda que, o
cirurgio pode optar pela cirurgia minimamente
invasiva assegurando uma reabilitao precoce
nos primeiros trs meses, em alternativa
clssica, mas exige maior traquejo cirrgico (9).
Em 2009, Biasca et al (10) equipararam a acuidade
mecnica da cirurgia minimamente invasiva com
a cirurgia clssica, ambas com NAC, numa
amostra de 20 doentes, onde avaliaram vrios
indicadores como os alinhamentos mecnicos
e rotacionais efetuados no pr-operatrio e seis
meses ps-operatrio, a dimenso da ferida
cirrgica, o tempo operatrio, as perdas
sanguneas, o tempo de internamento e a
amplitude de movimento ps-operatrio.
Obtiveram diferena apenas nos indicadores
tempo de internamento e tamanho da ferida
cirrgica, sendo estes menores no grupo da
cirurgia minimamente invasiva.
Com o intuito de descobrir se a cirurgia
minimamente invasiva mantinha eficcia nas
vias SV e MV, Bonutti et al (11), submeteram 51
doentes a ATJ bilateral, onde foi utilizado a
cirurgia minimamente invasiva sub-vastus num
lado e a cirurgia minimamente invasiva
midvastus no outro. Estudaram as diferenas
entre as duas vias atravs da Knee Society Pain
and Funcion Scores, do teste de elevao em
extenso, da amplitude articular, do teste da
fora isocintica, do tempo cirrgico e da perda
sangunea. No encontraram diferenas
estatsticas entre as duas tcnicas, sendo ambas
excelentes hipteses para ATJ primria. A
escolha entre estas dever basear-se na
preferncia e na experincia do cirurgio.
Um aspeto preocupante sobre a cirurgia
minimamente invasiva foi referido por Barrack
et al (12), aquando da investigao das revises
de ATJ, realizadas em trs centros durante trs
anos. Reconheceram que 18,6% dessas revises
foram efetuadas em doentes previamente
submetidos a cirurgia minimamente invasiva.
Alm disso, o tempo entre a ATJ e a sua reviso
era menor nos doentes submetidos a esta
tcnica cirrgica (14,8 vs 80 meses, p
Manuel Gutierres 33
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
friccionais sub-timas e uma elasticidade
modular superior quando comparada ssea (13).
De forma a ultrapassar estas limitaes, foi
desenvolvido um material poroso constitudo
por tntalo. Estes implantes tm demonstrado
excelente biocompatibilidade com
propriedades fsicas e mecnicas adequadas
para garantir uma incorporao biolgica e
uma maior integridade estrutural. Possui ainda,
uma boa resistncia corroso secundria,
podendo ser utilizado quer como constituinte,
quer como revestimento dos implantes (13-16).
Recentemente, Minoda et al (17), compararam
a densidade mineral ssea (DMO) entre
doentes submetidos a ATJ com o componente
tibial no cimentado constitudo por tntalo e
doentes com componente tibial cimentado
constitudo por crmio-cobalto.
Verificaram que em ambos os componentes
houve diminuio da DMO, no entanto, os
doentes com componente de tntalo
apresentaram menor diminuio no prato tibial
lateral.
Resultados favorveis na preservao ssea com
tntalo tambm foram encontrados por Harrison
et al (18). Segundo estes autores, os componentes
tibiais de tntalo poroso ajudam a manter a
densidade ssea tibial paralelamente ao membro
no operado.
Uma vez que, o uso do tntalo em componentes
da prtese total do joelho ainda muito recente,
necessrio mais pesquisa para confirmar os
benefcios a longo prazo destes constituintes
na DMO (17).
Sabemos que a performance a longo prazo das
ATJ depende do desgaste do polietileno de grande
densidade (ultra-high molecular weight
polyethylene - PGD), cujos seus detritus levam
ostelise e ao descolamento assptico do implante(19). No sentido de diminuir esta eroso, tem sido
utilizado uma liga de zircnio oxidado em
alternativa ao crmio-cobalto em doentes jovens.
Segundo o estudo de Lee et al (19), os componentes
de zircnio oxidado so mais resistentes ao risco
e reduzem o desgaste do polietileno em 78% pela
sua diferena na rugosidade (estatisticamente
significativa, P = 0,037), quando comparados
com as ligas de crmio-cobalto.
Ainda relativamente ao desgaste do polietileno,
Billi et al (20), testaram-no in vitro o, comparando
o prato tibial polido com o prato tibial spero,
obtendo resultados coincidentes com vrios
outros estudos, ou seja, que o polimento do
prato tibial polido 2,3 vezes mais efetivo a
reduzir o desgaste do polietileno. Ainda neste
estudo, foi verificado que a superfcie spera
do prato tibial no reduz as foras de micro
movimento, como seria de esperar.
Na tentativa de reduzir as partculas de desgaste
do polietileno, desenvolveu-se o crosslinked
polietileno, usado habitualmente na prtese da
anca. Neste, algumas propriedades mecnicas
do PGD, nomeadamente a sua resistncia fadiga,
est reduzida, razo pela qual o uso deste novo
polietileno nas ATJ ainda controverso (21).
Este polietileno foi analisado por Utzschneider
et al (21) num simulador, com especial ateno
aos mecanismos causadores de fadiga,
comparando trs tipos de crosslinked polietileno
e um tipo de PGD. Devido influncia positiva
do aumento de contacto nos designs de sistema
A - Joelho
34 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
articular fixo na ATJ, foi aferido baixas taxas de
reaes associadas fadiga do crosslinked
polietileno. Este aspeto confere benefcios na
utilizao deste polietileno nas ATJ.
Segundo uma reviso de Gioe & Maheshwari(22), os resultados da ATJ realizadas com os
modernos componentes tibiais constitudos
apenas por polietilenos, so equiparveis ou
melhores do que as ATJ realizadas com
componentes constitudos por ligas metlicas,
quer em estudos de mdio e longo prazo, quer
nos poucos estudos prospetivos randomizados
disponveis. Estes componentes so vantajosos
sobre as de ligas metlicas por diversas razes
tais como: baixo custo, evitam o mecanismo
de bloqueio, o desgaste no verso do implante
e o seu aumento da espessura aps recesso
ssea idntica. No entanto, estes apresentam
algumas desvantagens, principalmente na falta
de modularidade, nas limitaes intra-
operatrias, na impossibilidade de remoo
do revestimento em caso agudo de irrigao
e desbridamento, ou a sua renovao posterior.
Todos os materiais implantados acabam por
libertar ies, como resultado da sua corroso
e desgaste mecnico (23). Existe alguma
preocupao sobre o efeito deletrio que estes
nveis sricos de ies metlicos teriam sobre
o cido desoxiribonucleico (DNA) e os
cromossomas, provocando instabilidade
genmica. Garret et al (23) avaliaram os nveis
sricos de metais usados em prteses totais
do joelho, nomeadamente crmio, cobalto,
alumnio, zircnio e molibdnio. Compararam
dois grupos, um com o componente femural
de crmio-cobalto e o outro grupo de zircnio
oxidado. Encontraram nveis mais elevados do
io crmio no grupo com componente femural
de crmio-cobalto, contudo sem diferenas
estatisticamente significativas.
Cimentado vs no cimentado
As prteses utilizadas na ATJ atualmente, so
na sua maioria cimentadas. Por um lado, o
cimento possibilita uma excelente fixao
precoce, tendo um impacto direto na preveno
da formao de fragmentos de desgaste do
polietileno e evitando a sua entrada na interface
entre o osso e o implante. Por outro lado, a
fixao cimentada pode enfraquecer com o
avanar do tempo, libertando fragmentos de
cimento que entram na articulao, levando a
um desgaste acelerado do polietileno (24).
As prteses no cimentadas na ATJ so
raramente usadas, no entanto, algumas tm
apresentado bons resultados a longo prazo,
como o exemplo das prteses porosas de
tntalo previamente mencionadas (24-27). As
vantagens potenciais dos componentes no
cimentados so a manuteno ou atraso na
diminuio da densidade mineral ssea, a
diminuio do tempo operatrio e a possibilidade
de corrigir as fraturas periprotsicas de uma
forma mais simples. Apesar da existncia de
vrios mtodos satisfatrios de fixao dos
componentes no cimentados, nenhum to
consistente como a fixao com cimento (24).
Ultimamente tm-se assistido a uma tendncia
para realizar ATJ em doentes mais jovens (28).
Nestes doentes, provavelmente haver vantagem
em colocar componentes no cimentados, uma
vez que permite uma boa fixao inicial, possibilita
neoformao ssea e diminui o stress de
Manuel Gutierres 35
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
revestimento, alm das vantagens potenciais
previamente enunciadas (24).
De acordo com Lombardi et al (1998) citado por
Rossi et al (29), a estabilidade da fixao primria
numa ATJ um dos fatores mais importantes
para a longevidade da prtese. Cimentao
completa apresentou excelentes resultados a
longo prazo e a cimentao da superfcie, nos
designs de sistema articular fixo, exibiu igualmente
bons resultados a mdio prazo (30; 31).
Alguma inquietao tem sido demonstrada sobre
a possibilidade de falncia da artroplastia por
descolamento da prtese devido s foras
rotacionais quando a haste tibial no
cimentada. Rossi et al, avaliaram a taxa de
descolamento precoce e linhas de radiolucncia
em 70 plataformas rotacionais unidireccionais,
usando cimentao de superfcie. Os seus
resultados so comparveis com outros estudos
usando diferentes tcnicas de cimentao ou
cimentao de superfcie e plataformas fixas (29).
Com a preocupao de aumentar a longevidade
das prteses cimentadas, Lutz et al (32) efetuaram
um estudo interessante onde comparam a
eficcia da penetrao do cimento realizado
manualmente com o uso de uma pistola ou
seringa pressurizada com cimento. Constataram
que as tcnicas com pressurizao obtiveram
uma maior penetrao com significado estatstico
(p
A - Joelho
36 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Num estudo de Kim et al (36), foi comparado a
nova prtese de plataforma flutuante de
sistema mvel com a plataforma fixa, no se
observando diferenas entre os dois sistemas,
em todas as avaliaes. A comparao in vitro,
realizadas por Grupp et al (37), com identical
articulao femural, demonstrou no haver
diferenas significativas entre os dois sistemas,
quer a nvel da taxa de desgaste, a nvel de
resultado de teste de cinemtica, quer a nvel
de libertao de partculas do polietileno.
Sacrifcio ou no do ligamento cruzado
posterior
O papel do LCP na ATJ , ainda, motivo de
controvrsia. A preservao do LCP tem
algumas vantagens, nomeadamente permitir
uma preservao ssea, o joelho apresentar
uma cintica mais prxima do normal, melhor
propriocepo, melhor deslize e bloqueio do
femur sobre a tbia durante a flexo e maior
estabilidade da prtese (38).
As prteses com fixao posterior tentam
substituir a funo do LCP e permitem uma maior
mobilidade. Estas prteses tm ainda a vantagem
de simplificar o procedimento tcnico-cirrgico,
possibilitar uma interface com maior estabilidade
entre os componentes e maior amplitude de
movimentos. Kolisek et al, compararam as
vantagens da preservao do LCP versus prteses
com fixao posterior (que sacrificam o LCP) na
ATJ, analisando scores de funo, mobilidade,
outcomes radiogrficos e complicaes (Knee
Society Scores). Apesar das elevadas taxas de
sucesso que a ATJ apresenta, este artigo relata
que no existe consenso no que se refere ao
sacrifcio ou preservao do LCP (38).
O novo conceito de prtese que preserva
ambos os ligamentos cruzados, debatido por
Nowakowski et al (39), comparando-a ao
mtodo mais convencional, ou seja, prteses
que sacrificam algum ou ambos os ligamentos
cruzados. Este novo conceito de prtese foi
desenvolvido baseado num suporte transversal
do planalto tbial, efetuado por duas vias, a via
medial e a lateral.
importante referir que nos casos de
gonartrose severa, a amplitude de mobilidade
da articulao pode estar severamente
comprometida. Nestes casos, a colocao de
prtese preservando o ligamento cruzado
anterior (LCA) no mostrou benefcios, pois
este j se encontra bastante danificado (39).
A flexo do joelho um fator de melhoria no
ps-operatrio e como tal tornou-se no principal
objetivo dos ortopedistas (existem evidncias
que para uma pessoa desempenhar atividades
de vida normal, necessrio que o joelho
apresente uma flexo de 110) (40).
Bauer et al (40) debruou-se sobre a questo se
as prteses com compensao cndilar posterior
so um fator que influencia a flexo do joelho
aps o sacrifcio do LCP na ATJ. No seu artigo
reconheceu que a ATJ com compensao cndilar
posterior em prteses que sacrificam o LCP no
so um fator importante para a melhoria da
flexo do joelho no ps-operatrio. Assinalou
ainda, que a flexo do joelho no pr-operatrio
e o sexo so fatores preditivos independentes
para a flexo do joelho no ps-operatrio.
Manuel Gutierres 37
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
Design para grande mobilidade
A ATJ uma cirurgia com uma grande taxa de
sucesso, em que o doente fica satisfeito em
90% dos casos. A amplitude de movimento do
joelho, em particular a flexo, tem sido um dos
fatores mais importantes utilizados para
determinar o sucesso aps a artroplastia, tal
como as atividades que so dependentes deste
movimento (41).
Subir e descer escadas requer uma flexo de
aproximadamente 90-120, a transferncia para
a banheira 135 e algumas atividades culturais
mais que 165. No entanto, aps a ATJ, a flexo
no excede os 110-115 e apesar das melhorias
significativas ps-cirrgicas, ela mantm-se
menor que a da populao geral (41).
Recentemente foram introduzidas no mercado
prteses com um design concebido para
acomodar e facilitar uma maior flexo do joelho
e uma melhor funo, mantendo a estabilidade.
Estas incluem modificaes no design com
reduo no cndilo femural posterior e tambm
nos componentes femural e tibial para acomodar
os mecanismos extensores com flexo profunda
e facilitar o deslizamento femoral posterior (41).
A flexo ps-operatria da ATJ resulta de alguns
fatores bem definidos, enquanto outros se
mantm incertos. Devem ser tidos em
considerao fatores pr-operatrios (flexo
mxima, deformidade articular, gnero, idade,
altura, peso e ndice de massa corporal), tcnica
cirrgica (abordagem, balano ligamentar,
recapeamento da rtula, sacrifcio ou no do
ligamento cruzado posterior, slope tibial e
encerramento da ferida), reabilitao ps-
operatria e design da prtese (42). Na literatura
referem a flexo pr-operatria como o predictor
mais importante da flexo ps-operatria (41; 42).
Zeh et al (42) estudaram estes fatores e no
encontraram correlao significativa entre a idade,
peso, altura, gnero ou ndice de massa corporal
e a flexo ps-operatria. A relao entre a
colocao da interlinha articular, a altura da
rtula, o tilt da mesma e o seu deslizamento no
foi estatisticamente significativa. Neste estudo a
mdia final do grau de flexo na prtese de
grande mobilidade aos cinco anos foi de 120, 7
enquanto a mdia da standard foi de 118, no
havendo relevncia clnica significativa no uso
destas novas prteses. Resultados semelhantes
foram obtidos por vrios outros autores (43-46).
Alinhamento dos componentes
O alinhamento rigoroso dos componentes
fundamental para garantir a satisfao do
doente e permitir a longevidade dos implantes(47). O alinhamento do componente tibial
alcanado atravs da tcnica de orientao
intra-medular, extra-medular e assistida por
computador, no entanto ainda controverso
qual destas tcnicas a mais adequada (48).
A taxa de acuidade no alinhamento varia muito
na literatura, sendo que a orientao intra-
medular apresenta maior acuidade do que a
extra-medular (49). A NAC foi projetada para
melhorar a acuidade, ao mesmo tempo que
diminui a invasibilidade da tcnica, quando
comparada com a orientao intra-medular e
a extra-medular (50). questionado o custo
efetividade desta tcnica, principalmente pelo
aumento do tempo operatrio e o seu potencial
de morbilidade (48; 51; 52). Alguns artigos referem
A - Joelho
38 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
que a acuidade da NAC superior aos sistemas
clssicos (orientao intra e extra-medular),
no havendo certezas do significado destas
diferenas (49; 51).
Uma vez que o alinhamento extra-medular se
baseia na identificao pela palpao de marcos
anatmicos do tornozelo e estimativa do centro
do astrgalo, esta tcnica pode ser dificultada
em doentes obesos, com excesso de tecidos
moles ou mesmo pelos campos cirrgicos (53;
54). Semelhante orientao extra-medular, a
NAC tambm est dependente da identificao
dos marcos anatmicos pelo cirurgio, que por
vezes difcil (50).
No estudo de Talmo et al (50), foi comparado a
acuidade de alinhamento tibial utilizando a
tcnica de orientao intra-medular, com a
tcnica de orientao extra-medular e NAC,
verificando-se que a acuidade mdia do
componente tibial foi elevada (90,00 +- 1,38).
Uma vez que, para esta tcnica ser correta
necessrio introduzir o guia intramedular
distalmente at cicatriz epifisiria distal, foi
utilizado um guia de menor dimetro combinado
com uma porta de entrada de maior dimetro
na tbia, evitando assim a ligeira distoro no
alinhamento provocado pela curvatura da tbia.
Segundo Kim et al (48), atravs da comparao
de ATJ com e sem NAC, constataram que o
grupo com NAC no apresentou diferenas
significativas na acuidade do alinhamento, alm
de se verificar um aumento do tempo cirrgico
e da garrotagem. No entanto, a NAC permite
uma menor perda sangunea, sendo
recomendada em doentes anmicos e naqueles
impossibilitados de receber hemoderivados (55).
No caso de deformidades extra articulares
severas, sejam elas femorais e/ou tibiais,
por vezes o alinhamento intra-medular ou
extra-medular torna-se difcil ou at mesmo
impossvel. Nestas condies, a NAC tem um
papel preponderante, permitindo recriar um
eixo mecnico aceitvel e reduzindo a
necessidade de mltiplas cirurgias (56; 57).
Algo importante no alinhamento e que os
cirurgies no devem descorar o correto
alinhamento rotacional. O mal alinhamento
rotacional pode levar a uma m trao rotuliana,
a uma dor anterior do joelho, uma instabilidade
femuro-tibial com o joelho em flexo e desgaste
prematuro do polietileno. Ltzner et al (58)
investigaram qual de dois marcos tibiais o mais
seguro para reproduzir um alinhamento correto
da rotao femuro-tibial na ATJ, o tero medial
da tuberosidade da tbia, ou a sua margem
medial. Usando a linha transepicondilar como
referncia para o alinhamento rotacional do
fmur e os dois diferentes marcos tibiais
referidos, um em cada grupo, verificaram que
o grupo que referenciou a rotao tibial numa
linha que passa no tero medial da tuberosidade
da tbia ao centro do prato tibial, resultou num
melhor alinhamento rotacional femuro-tibial.
Assim sendo, quando o cirurgio pretender
utilizar uma prtese de sistema articular fixo
com uma elevada constante rotacional entre a
incrustao e o componente femural, deve estar
ciente deste efeito, de forma a evitar o desgaste
prematuro do polietileno.
Independentemente da tcnica utilizada, o
treino do cirurgio e a sua experincia afeta a
acuidade do alinhamento (54).
Manuel Gutierres 39
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
Discusso
Aps elaborar este trabalho, foi possvel tirar
algumas elaes sobre os assuntos abordados,
tendo em conta a evidncia cientfica desta
temtica.
As vias de abordagem globalmente apresentam
bons resultados. Algumas so utilizadas para
situaes particulares, como o caso da via SV
com osteotomia do tubrculo da tbia,
reservada para os casos de reviso (7). Como
primeira opo para a ATJ primria,
recomendado a via sub-vastus modificada (6).
Relativamente tcnica cirrgica reala-se o facto
da cirurgia minimamente invasive apresentar uma
recuperao precoce, contudo deixa de ser
significativa com o tempo. Alm disso,
tecnicamente mais exigente e est relacionada com
uma percentagem maior de revises precoces (8; 9).
Em relao composio componentes utilizados
na ATJ, o tntalo mostra-se um material promissor(13-17). A introduo de novos polietilenos, como
o exemplo do polietileno crosslinked, revelou-se
vantajosa nesta interveno cirrgica (21).
A importncia da fixao destes componentes
genericamente reconhecida. Mesmo sabendo
que a fixao no-cimentada possui vantagens
sobre a cimentada, esta ltima continua a ser
a fixao padro (24). Para uma boa fixao
protsica, imprescindvel uma eficiente
penetrao do cimento. Neste sentido,
recentemente tm sido desenvolvidos novos
instrumentos, dos quais a pistola ou seringa
pressurizada revelou melhor eficcia na sua
aplicao (32). A impregnao deste com
antibioterapia mostrou-se eficaz e deve ser
uma atitude a manter (33).
No que concerne s plataformas fixas ou
mveis, no se verificou diferenas entre estas,
ficando ao critrio do cirurgio qual o tipo de
plataforma a ser utilizada (35; 36).
Existem vantagens em preservar o LCP, uma
vez que o joelho se comporta com uma cintica
mais aproximada ao normal. No entanto, no
h ainda unanimidade sobre o seu sacrifcio
ou no, visto este gesto facilitar a cirurgia sem
fazer variar os scores clnicos finais (38).
Os designs de alta mobilidade, criados com o
objetivo de permitir uma melhor flexo, no
revelaram diferenas significativas (42-46). A
flexo no ps-operatrio depende
fundamentalmente da amplitude articular pr-
operatria (41; 42).
Por ltimo, o alinhamento dos componentes
fulcral para o sucesso da interveno. Na
maioria dos casos, a orientao intra-medular,
a extra-medular e a NAC revelam acuidades
sobreponveis (48). Todavia, nos casos de grande
deformidade e em doentes vulnerveis s
perdas sanguneas, a NAC apresenta vantagem
sobre as restantes (55-57).
A - Joelho
40 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro
Concluso
Em termos de concluso, pode-se aferir
que alguns consensos esto a emergir
relativamente ATJ. So exemplos a
abordagem sub-vastus modificada na
ATJ primria, utilizao do polietileno
crosslinked, recurso pistola ou seringa
pressurizada para penetrar o cimento,
utilizao deste impregnado com
antibioterapia e utilizao da NAC em
casos de deformidade severa e em
doentes vulnerveis s perdas hemticas.
Paralelamente, estes e outros aspectos
controversos merecem ser explorados,
de forma a uniformizar procedimentos
e esclarecer determinados resultados.
Manuel Gutierres 41
Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho
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57Kim K-I, Ramteke AA, Bae D-K. Navigation-assisted minimalinvasive total knee arthroplasty in patients with extra-articular femoral deformity. Journal of Arthroplasty.2010;25(4):658.e17-658.e22. 58. Ltzner J, KrummenauerF, Gnther K-P, Kirschner S. Rotational alignment of thetibial component in total knee arthroplasty is better at themedial third of tibial tuberosity than at the medial border.BMC Musculoskeletal Disorders [Internet]. 2010 [citado2011 Abr 11];11. Available from:http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-77951534293&partnerID=40&md5=c37a06373cd121d16a0b2272487efc72
Manuel Gutierres 45
Cirurgia de navegao na
artroplastia total do joelho
Ndia Almeida
Manuel Gutierres
A - Joelho
3
Manuel Gutierres 47
Cirurgia de navegao na artroplastia total do joelho
Resumo
Objetivo: O objetivo desta monografia
comparar os sistemas CAS que no recorrem
a imagem com a cirurgia convencional,
atendendo aos resultados obtidos em ambas
as cirurgias e s potenciais complicaes,
analisando igualmente a relao custo-eficcia
e possveis questes mdico-legais.
Fontes dos dados: Utilizando a MEDLINE,
procedeu-se pesquisa de artigos, usando
como query total knee replacement AND
computer assisted surgery. Destes foram
includos os que satisfaziam os seguintes
critrios:
ATJ primria por CAS;
Tcnica de CAS livre de imagem;
Avaliao ps-operatria do eixo mecnico
do membro inferior e da posio das prteses;
Incluso pelo menos 10 pacientes no grupo
de casos.
Foram includos 26 artigos.
Sntese dos dados: os resultados indicam que
a artroplastia total do joelho por navegao
oferece uma melhoria na orientao dos
componentes protsicos em todos os planos
quando comparada com a cirurgia
convencional, diminuindo significativamente
as complicaes emblicas.
Concluso: O objetivo da cirurgia por
navegao reduzir o nmero de outliers e
assegurar que a diferena entre o resultado
obtido e o esperado minimizada. O aumento
da longevidade das prteses ir diminuir a
necessidade de reviso da ATJ, reduzindo
consequentemente a morbi-mortalidade e os
custos de sade associados a estes
procedimentos. O valor da CAS num contexto
clnico est claramente articulado com a
reduo de erros e das revises que da possam
advir.
Palavras-chave: ortopedia; artroplastia total
do joelho; cirurgia de navegao.
Int