Dr Sebastião Cezar

Radominski

Chefe da Especialidade de

Reumatologia do HC-UFPR

LombalgiasLombalgiasLombalgiasLombalgias Problema de Saúde Pública: 8O% das pessoas 2a motivo de consulta Prevalência aumentando Custos crescendo

Problema na Assistência: Frustração de médicos e

dos pacientes Tratamentos Alternativos

Problema de Saúde Pública: 8O% das pessoas 2a motivo de consulta Prevalência aumentando Custos crescendo

Problema na Assistência: Frustração de médicos e

dos pacientes Tratamentos Alternativos

A COLUNA LOMBARA COLUNA LOMBARA COLUNA LOMBARA COLUNA LOMBAR

COLUNA LOMBAR: LIGAMENTOS E DISCOCOLUNA LOMBAR: LIGAMENTOS E DISCOCOLUNA LOMBAR: LIGAMENTOS E DISCOCOLUNA LOMBAR: LIGAMENTOS E DISCO

COLUNA: MÚSCULOS E NERVOSCOLUNA: MÚSCULOS E NERVOSCOLUNA: MÚSCULOS E NERVOSCOLUNA: MÚSCULOS E NERVOS

VÉRTEBRA LOMBAR E NERVOSVÉRTEBRA LOMBAR E NERVOSVÉRTEBRA LOMBAR E NERVOSVÉRTEBRA LOMBAR E NERVOS

LOMBALGIA: ABORDAGEM CLÍNICALOMBALGIA: ABORDAGEM CLÍNICALOMBALGIA: ABORDAGEM CLÍNICALOMBALGIA: ABORDAGEM CLÍNICA

Tipo de Lombalgia

O doente com dor

Recursos Diagnós-ticos/ Terapêuticos

Tipo de Lombalgia

O doente com dor

Recursos Diagnós-ticos/ Terapêuticos

O DOENTE COM DORO DOENTE COM DORO DOENTE COM DORO DOENTE COM DOR Comorbidades:

Obesidade, Sedentarismo,... Depressão

Antecedentes: Síndromes dolorosos,Hx câncer Doença péptica

Atividade física e profissional: Ganho indireto:

Litígio e demandas trabalhista

Comorbidades: Obesidade, Sedentarismo,... Depressão

Antecedentes: Síndromes dolorosos,Hx câncer Doença péptica

Atividade física e profissional: Ganho indireto:

Litígio e demandas trabalhista

TIPOS DE LOMBALGIA TIPOS DE LOMBALGIA TIPOS DE LOMBALGIA TIPOS DE LOMBALGIA MECÂNICO-DEGENERATIVA: 90%

INESPECÍFICA (COMUM, BANAL) POSTURAL C/CAUSA:

DISCAL( Hérnia ) 1-2 % ARTROSE INTERAPOFISÁRIA ESTREITAMENTO DE CANAL, ...

NÃO MECÂNICAS: INFLAMATÓRIAS

METABÓLICAS 10 % DOR MIOFACIAL, Fibro...

REFERIDAS: DOENÇA SISTÊMICA...

MECÂNICO-DEGENERATIVA: 90% INESPECÍFICA (COMUM, BANAL) POSTURAL C/CAUSA:

DISCAL( Hérnia ) 1-2 % ARTROSE INTERAPOFISÁRIA ESTREITAMENTO DE CANAL, ...

NÃO MECÂNICAS: INFLAMATÓRIAS

METABÓLICAS 10 % DOR MIOFACIAL, Fibro...

REFERIDAS: DOENÇA SISTÊMICA...

História Natural da Dor LombarHistória Natural da Dor LombarComumComum

História Natural da Dor LombarHistória Natural da Dor LombarComumComum

Melhora da Dor: 50% em 1 semana 90% em 6 semanas 10% c/sintomas em + 6 meses

Fatores de cronificação: Postura, Sedentarismo Obesidade, Genética Depressão, Ganho secundário

Melhora da Dor: 50% em 1 semana 90% em 6 semanas 10% c/sintomas em + 6 meses

Fatores de cronificação: Postura, Sedentarismo Obesidade, Genética Depressão, Ganho secundário

LOMBALGIA POSTURALLOMBALGIA POSTURAL LOMBALGIA POSTURALLOMBALGIA POSTURAL

Predomina em Jovens DOR:

Após postura inadequada

Mecânica EF sem alterações Dispensa Exames

Complementares Plano:

Orientação Postural, Exercícios

Analgésicos

Predomina em Jovens DOR:

Após postura inadequada

Mecânica EF sem alterações Dispensa Exames

Complementares Plano:

Orientação Postural, Exercícios

Analgésicos

LOMBALGIA ESTRUTURALLOMBALGIA ESTRUTURAL LOMBALGIA ESTRUTURALLOMBALGIA ESTRUTURAL

JOVENS/ADULTOS DOR:

Mecânica Limitação

atividades

EF - alterações: Contraturas,

Escoliose

Plano: Exame de Imagem

+ encaminhamento

JOVENS/ADULTOS DOR:

Mecânica Limitação

atividades

EF - alterações: Contraturas,

Escoliose

Plano: Exame de Imagem

+ encaminhamento

LOMBALGIA INFLAMATÓRIALOMBALGIA INFLAMATÓRIA LOMBALGIA INFLAMATÓRIALOMBALGIA INFLAMATÓRIA

JOVENS/ADULTOS JOVENS DOR:

Tipo Inflamatória ( a noite, rigidez, ...) Artralgias, Febre,Alterações Sistêmicas,...

EF: Mobilidade diminuída Dor: coluna/sacroilíaca,... Alterações cutâneas, articulares,

oculares, gênito-urinárias, intestinais

JOVENS/ADULTOS JOVENS DOR:

Tipo Inflamatória ( a noite, rigidez, ...) Artralgias, Febre,Alterações Sistêmicas,...

EF: Mobilidade diminuída Dor: coluna/sacroilíaca,... Alterações cutâneas, articulares,

oculares, gênito-urinárias, intestinais

LOMBALGIA INFLAMATÓRIA: TIPOSLOMBALGIA INFLAMATÓRIA: TIPOSLOMBALGIA INFLAMATÓRIA: TIPOSLOMBALGIA INFLAMATÓRIA: TIPOS

Infecciosa: Espondilodiscite p/Estáfilo, ... Espondilite da Tb, Brucela, ...

Espondiloartrites: Espondilite Anquilosante Artrite Psoriásica Síndrome de Reiter Artropatia das Doenças Inflamatória

Intestinais (RCU, Crohn,...) Espondiloartrite Indiferenciada

Infecciosa: Espondilodiscite p/Estáfilo, ... Espondilite da Tb, Brucela, ...

Espondiloartrites: Espondilite Anquilosante Artrite Psoriásica Síndrome de Reiter Artropatia das Doenças Inflamatória

Intestinais (RCU, Crohn,...) Espondiloartrite Indiferenciada

ESPONDILITE ANQUILOSANTE: RXESPONDILITE ANQUILOSANTE: RXESPONDILITE ANQUILOSANTE: RXESPONDILITE ANQUILOSANTE: RX

ESPONDILITE ANQUILOSANTE: ArtriteESPONDILITE ANQUILOSANTE: ArtriteESPONDILITE ANQUILOSANTE: ArtriteESPONDILITE ANQUILOSANTE: Artrite

ESPONDILITE ANQUILOSANTE: EntesiteESPONDILITE ANQUILOSANTE: EntesiteESPONDILITE ANQUILOSANTE: EntesiteESPONDILITE ANQUILOSANTE: Entesite

ESPONDILITE ANQUILOSANTE: OLHOESPONDILITE ANQUILOSANTE: OLHOESPONDILITE ANQUILOSANTE: OLHOESPONDILITE ANQUILOSANTE: OLHO

ARTRITE PSORIÁSICAARTRITE PSORIÁSICAARTRITE PSORIÁSICAARTRITE PSORIÁSICA

ESPONDILOARTRITES: TRATAMENTOESPONDILOARTRITES: TRATAMENTOESPONDILOARTRITES: TRATAMENTOESPONDILOARTRITES: TRATAMENTO

Orientação do paciente Medidas Físicas:

Exercícios Antinflamatórios:

AINE Outras drogas:

Metrotexate, Sulfassalazina, Biológicos

Avaliação/tto ocular, cutâneo, ...

Orientação do paciente Medidas Físicas:

Exercícios Antinflamatórios:

AINE Outras drogas:

Metrotexate, Sulfassalazina, Biológicos

Avaliação/tto ocular, cutâneo, ...

LOMBALGIAS AGUDASLOMBALGIAS AGUDASLOMBALGIAS AGUDASLOMBALGIAS AGUDAS

Diagnóstico Clínico, exames imagem não são úteis ou atrapalham; indicado com:

evolução atípica, persistencia da dor sinais de alerta: Trauma, Febre,

alterações laborat (VHS)... Tto:

Orientação e Prevenção Controle da Dor Medidas Físicas

Diagnóstico Clínico, exames imagem não são úteis ou atrapalham; indicado com:

evolução atípica, persistencia da dor sinais de alerta: Trauma, Febre,

alterações laborat (VHS)... Tto:

Orientação e Prevenção Controle da Dor Medidas Físicas

TTO Lombalgias AgudasTTO Lombalgias AgudasTTO Lombalgias AgudasTTO Lombalgias Agudas

Repouso: pode ser útil por dias Manter atividades usuais (toleradas) leva a

uma recuperação mais rápida

Exercícios: alongamento Não existem evidências que exercícios

específicos sejam úteis

Analgésicos: Acetaminofen é efetivo e seguro Opióides São efetivos Riscos: idade, antecedentes, ...

Repouso: pode ser útil por dias Manter atividades usuais (toleradas) leva a

uma recuperação mais rápida

Exercícios: alongamento Não existem evidências que exercícios

específicos sejam úteis

Analgésicos: Acetaminofen é efetivo e seguro Opióides São efetivos Riscos: idade, antecedentes, ...

TTO LombalgiasTTO Lombalgias Agudas AgudasTTO LombalgiasTTO Lombalgias Agudas Agudas Antinflamatórios (AINE):

São efetivos, não existindo evidências que uma classe seja mais efetiva que outra

Riscos: idade, antecedentes, ... Miorrelaxantes:

Eficácia superior placebo, não existe ganho na associação com AINE

Acupuntura: Não existem evidências que seja efetiva

Massagem: Uso isolado não tem evidências suficientes

Antinflamatórios (AINE): São efetivos, não existindo evidências que

uma classe seja mais efetiva que outra Riscos: idade, antecedentes, ...

Miorrelaxantes: Eficácia superior placebo, não existe ganho

na associação com AINE Acupuntura:

Não existem evidências que seja efetiva Massagem:

Uso isolado não tem evidências suficientes

TTO Lombalgias AgudasTTO Lombalgias AgudasTTO Lombalgias AgudasTTO Lombalgias Agudas

Calor, Frio, TENS: Apesar de amplamente utiliza-dos, faltam evidências da eficácia e da efetividade dos meios físicos

Calor: pode ser útil com espasmo muscular acentuado

Frio: pode ter ação analgésica TENS (estimulação cutânea = choques):

metanálise c/cinco estudos randomizados, 170 “sham” x 253 TENS (153 convencional e 98 acupuntura TNS) = NS

Manipulação: C/profissional qualificado pode aliviar a dor e

diminuir o afastamento

Calor, Frio, TENS: Apesar de amplamente utiliza-dos, faltam evidências da eficácia e da efetividade dos meios físicos

Calor: pode ser útil com espasmo muscular acentuado

Frio: pode ter ação analgésica TENS (estimulação cutânea = choques):

metanálise c/cinco estudos randomizados, 170 “sham” x 253 TENS (153 convencional e 98 acupuntura TNS) = NS

Manipulação: C/profissional qualificado pode aliviar a dor e

diminuir o afastamento

LOMBALGIAS CRÔNICASLOMBALGIAS CRÔNICASLOMBALGIAS CRÔNICASLOMBALGIAS CRÔNICAS

Dor lombar persistente ou recorrente, com: Alterações inespecíficas no EF Acentuação da percepção da dor Perda do condicionamento físico Conflitos: pessoais, trabalhistas, etc

Exames de imagem RX Coluna lombossacra AP, Perfil outros RX: oblíquas, dinâmico Tomografia Computadorizada Ressonância Cintilografia pouco útil

Dor lombar persistente ou recorrente, com: Alterações inespecíficas no EF Acentuação da percepção da dor Perda do condicionamento físico Conflitos: pessoais, trabalhistas, etc

Exames de imagem RX Coluna lombossacra AP, Perfil outros RX: oblíquas, dinâmico Tomografia Computadorizada Ressonância Cintilografia pouco útil

TTO Lombalgias crônicasTTO Lombalgias crônicasTTO Lombalgias crônicasTTO Lombalgias crônicas

Alívio da dor: AINE Acetaminofen e opióides Antidepressivos: terapia adjuvante

Exercícios orientados: alongamento, aeróbica baixo impacto como:

caminhar, bicicleta ergométrica, natação Melhoram as dores e previnem recorrências

Cursos/Escolas de coluna e mudanças comportamentais:

Previnem recorrência/cronificação

Alívio da dor: AINE Acetaminofen e opióides Antidepressivos: terapia adjuvante

Exercícios orientados: alongamento, aeróbica baixo impacto como:

caminhar, bicicleta ergométrica, natação Melhoram as dores e previnem recorrências

Cursos/Escolas de coluna e mudanças comportamentais:

Previnem recorrência/cronificação

Lombalgias CrônicasLombalgias CrônicasLombalgias CrônicasLombalgias Crônicas

Infiltração (local, epidural ou facetária) Faltam evidências que sejam efetivas

Meios Físicos: apesar de amplamente utilizados Faltam evidências da eficácia e da efetivi-dade

de calor, frio, TENS Retorno às atividades: Quanto antes

Afastamento + 6 semanas: dificuldade + 6 meses: 50% retornarão ao trabalho +12 meses: 10-20% ” “

Cirurgia: Instabilidade, Claudicação Neurogênica...

Infiltração (local, epidural ou facetária) Faltam evidências que sejam efetivas

Meios Físicos: apesar de amplamente utilizados Faltam evidências da eficácia e da efetivi-dade

de calor, frio, TENS Retorno às atividades: Quanto antes

Afastamento + 6 semanas: dificuldade + 6 meses: 50% retornarão ao trabalho +12 meses: 10-20% ” “

Cirurgia: Instabilidade, Claudicação Neurogênica...

Orientação PosturalOrientação PosturalOrientação PosturalOrientação Postural

Pressão no disco c/posiçãoPressão no disco c/posiçãoPressão no disco c/posiçãoPressão no disco c/posição

Estabilidade da coluna: coleteEstabilidade da coluna: coleteEstabilidade da coluna: coleteEstabilidade da coluna: colete

ExercíciosExercíciosExercíciosExercícios

LOMBALGIAS METABÓLICASLOMBALGIAS METABÓLICAS LOMBALGIAS METABÓLICASLOMBALGIAS METABÓLICAS

Sinais de alerta: > 50 anos, manifestações sistêmicas,

OSTEOPOROSE, dói quando tem: Colapso por fratura corpo vertebral Diminuição de altura vertebral

OSTEOMALÁCiA HIPERPARATIREOIDISMO:

Dor difusa, óssea Hipercalcemia, PTH...

Sinais de alerta: > 50 anos, manifestações sistêmicas,

OSTEOPOROSE, dói quando tem: Colapso por fratura corpo vertebral Diminuição de altura vertebral

OSTEOMALÁCiA HIPERPARATIREOIDISMO:

Dor difusa, óssea Hipercalcemia, PTH...

DOR LOMBAR REFERIDADOR LOMBAR REFERIDA DOR LOMBAR REFERIDADOR LOMBAR REFERIDA

A DOR NÃO MELHORA C/ REPOUSO Doenças Sistêmicas:

Retroperitônio: Metástases(mama-próstata) Mieloma Múltiplo

Outras: Cólica Renal Endometriose

A DOR NÃO MELHORA C/ REPOUSO Doenças Sistêmicas:

Retroperitônio: Metástases(mama-próstata) Mieloma Múltiplo

Outras: Cólica Renal Endometriose

Tto Preventivo das LombalgiasTto Preventivo das LombalgiasTto Preventivo das LombalgiasTto Preventivo das Lombalgias Promover uso adequado da coluna Identificar e corrigir:

Defeitos estruturais Distúrbios posturais

Atuar sobre fatores de risco: Obesidade, Osteoporose, ... Sedentarismo, sobrecargas,...

Estimular: atividades físicas e estilo de vida

Promover uso adequado da coluna Identificar e corrigir:

Defeitos estruturais Distúrbios posturais

Atuar sobre fatores de risco: Obesidade, Osteoporose, ... Sedentarismo, sobrecargas,...

Estimular: atividades físicas e estilo de vida

Consenso Brasileiro sobre Consenso Brasileiro sobre Lombalgia e LombociatalgiaLombalgia e LombociatalgiaConsenso Brasileiro sobre Consenso Brasileiro sobre

Lombalgia e LombociatalgiaLombalgia e Lombociatalgia

Promovido p/ Sociedades Brasileiras: Reumatologia Ortopedia e Traumatologia Neurocirurgia Radiologia Medicina Física e Reabilitação Patologia da Coluna Vertebral

Projeto Diretrizes AMB/CRM Evidências www.centrocochranedobrasil.org

Promovido p/ Sociedades Brasileiras: Reumatologia Ortopedia e Traumatologia Neurocirurgia Radiologia Medicina Física e Reabilitação Patologia da Coluna Vertebral

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