UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE PSICOLOGIA – HAB. FORMAÇÃO DE PSICÓLOGOS

LUCIANO BAIRROS DA SILVA

DO VIOLINO À RABECA:

IMPLICAÇÕES PARA UMA CLÍNICA PSICOLÓGICA NO SUS

São Leopoldo

2008

UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE PSICOLOGIA – HAB. FORMAÇÃO DE PSICÓLOGOS

LUCIANO BAIRROS DA SILVA

DO VIOLINO À RABECA:

IMPLICAÇÕES PARA UMA CLÍNICA PSICOLÓGICA NO SUS

São Leopoldo

2008

LUCIANO BAIRROS DA SILVA

DO VIOLINO À RABECA:

IMPLICAÇÕES PARA UMA CLÍNICA PSICOLÓGICA NO SUS

Artigo apresentado como requisito parcial para

obtenção do título de Psicólogo, pelo Curso de

Psicologia – Habilitação em Formação de

Psicólogos da Universidade do Vale do Rio

dos Sinos.

Orientadora: Liane Pessin

São Leopoldo

2008

Dedicado aos meus pais.

Agradeço de modo especial aos professores Stela Meneghel, Carmen

Oliveira, Élida Hennington e Jefferson Bernardes pelas interferências

multiplicadoras em minha formação, aos estudantes que consolidaram o

VER-SUS versão julho/2006, à psicóloga Maria Amália Vidal que

oportunizou meu estágio curricular e a orientação, aos colegas que passaram

pela Unidade de Saúde Conceição, aos psis que participaram dos encontros

do núcleo de psicologia, a Liane Pessin sempre continente e

potencializadora na escrita deste artigo, a Raquel Hack da Rosa sempre uma

mola propulsora de agenciamentos de idéias singulares e a Renata

Domingues pelo agenciamento de uma suavidez clínica em mim.

Pensar significa agora não mais contemplar idéias,

mas cavalgar os elementos produtores de sentido.

Luiz Antonio Fuganti

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DO VIOLINO À RABECA:

IMPLICAÇÕES PARA UMA CLÍNICA PSICOLÓGICA NO SUS

Luciano Bairros da Silva1

Resumo: O artigo discute a clínica psicológica produzida no nível Primário de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Busca-se encontrar aproximações possíveis entre a atuação clínica de profissionais psicólogos e as atuais orientações para confecção da rede de Atenção Primária à Saúde (APS) às comunidades. Para isso são utilizados relatos da prática de profissionais psicólogos inseridos na rede de APS de Porto Alegre/RS. Cinco transversais são propostas, entendidas como intrínsecas e possíveis, a uma atuação comprometida destes profissionais no SUS: a Educação Permanente em Saúde (EPS) desenvolvida em núcleos de psicólogos inseridos na APS, o cuidado com/na produção dos vínculos terapêuticos, a atenção à saúde mental transversalizada nas equipes de profissionais da saúde, a efetivação da participação popular na saúde e a atenção dos psicólogos às produções intersetoriais. Orientamos os profissionais psicólogos inseridos na APS a fim de se implicarem de modo ético-político no seu fazer, comprometidos com os avanços do processo permanente de construção do SUS e respondendo com ações de saúde humanizadas e adequadas às necessidades da população. Palavras-chave: Psicólogo. Clínica. Atenção Primária à Saúde. Sistema Único de Saúde.

1 INTRODUÇÃO

No final da década de 80, o Estado brasileiro já havia experimentado diversas formas

organizacionais de prestação de serviços em saúde, mas todas mantinham em comum duas

características: a) política de prestação de serviços em saúde realizados mediante contribuição

financeira de seus usuários associados; nisso a garantia de saúde apenas a cidadãos que

tivessem renda ou emprego registrado e b) política de atendimentos, em sua grande maioria,

quase que exclusivamente, realizados por profissionais médicos e em grandes complexos de

saúde ou hospitais (ALMEIDA; CHIORO; ZIONI, 2001).

1 Graduando do curso de psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

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A Constituição Federal do Brasil, de 1988, estabelece um novo direcionamento para as

políticas públicas de saúde, afirmando que “saúde é direito de todos e dever do Estado,

garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e

de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,

proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). Esse ato constitucional garante como direito dos

cidadãos a ampla cobertura da atenção à saúde, o acesso igualitário e a participação da

comunidade no Sistema Único de Saúde e assegura a prioridade às ações de promoção e

prevenção não consideradas até então. Em 1990, com a Lei n. 8.080 (BRASIL, 1990),

ampliam-se as normatizações do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecem-se maiores

responsabilidades aos estados e municípios e são reafirmados os princípios e diretrizes do

SUS da integralidade, da universalidade, da eqüidade e do controle social.

“A seção de saúde da Constituição Federal e as Leis n. 8.080 e 8.142 de 1990

constituem as bases jurídicas, constitucionais e infraconstitucionais, do SUS” (BRASIL,

2006a, p.26). O Estado, portanto, deve substituir políticas individualizantes vigentes na época,

enquanto serviços de recuperação da saúde e de atenção médica, por um novo paradigma

agora coletivo, integrado e que privilegie ações em saúde, sendo estas toda e qualquer ação

que garanta aos indivíduos e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social

(BRASIL, 1990).

Com o redirecionamento das políticas de saúde no país, os profissionais psicólogos

passam também a fazer parte desse repertório de recursos em saúde chamado SUS. Os

profissionais psicólogos – tendo como responsabilidade a promoção do respeito à dignidade e

à integridade do ser humano – são reconhecidos junto ao Conselho Nacional de Saúde (CNS)

como profissionais de saúde de nível superior (BRASIL, 1997). No que confere às atribuições

profissionais do psicólogo no Brasil, o “Psicólogo Clínico” é considerado como aquele que

atua “na área específica de saúde” (BRASIL, 2006b). Frente a esse lugar priorizado pela

União Federal e entidades representativas, nos pomos a discutir o que tem produzido essa

relação entre psicologia e SUS. Nosso artigo trata, num primeiro momento, de visitar algumas

publicações referentes à temática formação de psicologia e SUS e ainda de cartografar

algumas problemáticas da prática psi levantadas pelos autores, não deixando de apontar

avanços pertinentes nesse espaço do fazer saúde. Em seguida, contribuindo na relação entre

psicologia e SUS, de uma forma clara e mais reflexiva, discutiremos possíveis

atravessamentos que ocorrem na confecção da clínica, que se proponha comprometida, feita

por profissionais psicólogos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).

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2 A PSICOLOGIA E O SUS

Temos a intenção de percorrer a rede de relações possíveis entre a psicologia e SUS.

Discutiremos o material produzido por alguns autores, dizendo dos tensionamentos

provocados no encontro dos psicólogos com as políticas públicas de saúde. Em seguida,

tomamos o curso das atuais orientações sobre a confecção dos serviços de atenção primária à

saúde e da presença de psicólogos nesse nível de atenção.

2.1 BREVES NOTAS SOBRE A FORMAÇÃO, A CLÍNICA E A ATUAÇÃO

Iniciamos com a afirmativa de que os currículos acadêmicos da psicologia, em grande

maioria, não primam por uma formação generalista. Segundo Jefferson Bernardes (2006), a

formação esteve sempre marcada por uma “retórica técnico-científica”, numa tentativa de

garantir à psicologia o paralelo de identificação com as correntes científicas positivistas. Em

ressonância a essa “retórica técnico-científica” e por tomadas de “estratégias e lógicas

neoliberais”, numa adequação da interface ensino-mercado, os currículos passam a ser

organizados conforme o que conhecemos como Psicologia Aplicada, a qual colaborou

fortemente na criação de distinções de áreas (teóricas e práticas) como, por exemplo:

Psicologia Clínica, Psicologia Escolar, Psicologia Jurídica, Psicologia Organizacional e

demais. A formação passa a ser orientada nesse formato, dificultando interlocuções entre as

disciplinas, essas tomadas como área de conhecimento e atuação específicos consolidando-se

o tecnicismo, as especializações e fragmentações no percurso formativo de psicologia.

Nesse momento já podemos nos perguntar o que uma formação fragmentada,

tecnicista e individualizante pode significar na atuação de psicólogos que necessitarão estar

em contato permanente com profissionais de diversas áreas do conhecimento. Além disso, é

necessário observar que o SUS ainda não recebeu espaço, tempo e atenção suficiente nos

currículos acadêmicos de psicologia (HOENISCH, 2004; LIMA, 2005; BERNARDES, 2006).

Júlio César Hoenisch e Neila Pezzi realizaram um significativo estudo exploratório

com psicólogos que trabalhavam em Unidades Básicas de Saúde (UBS), no Rio Grande do

Sul (RS). No trabalho foi possível observar a fragilidade de conhecimento dos profissionais

sobre o projeto político-operacional do SUS e sobre os direitos dos usuários, o que promovia

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o discurso comum da dificuldade, ou mesmo, inviabilidade de implementação do SUS

(HOENISCH, 2004). Ou seja, a pesquisa demonstrou que os psicólogos desconheciam ou

tinham pouco conhecimento dos princípios e das diretrizes que norteiam o fazer no SUS, seja

o fazer do gestor, o fazer do profissional ou o fazer do controle social.

Magda Dimenstein (2001) apontou, o destaque que psicólogos em UBS reservam para

o atendimento clínico individualizado/psicoterapia. Essa tarefa, do atendimento clínico

individualizado/psicoterapia, é tomada pelos psicólogos como um diferencial em relação aos

demais colegas de trabalho e assume lugar de destaque no seu fazer nas unidades. Enfatiza a

crença da categoria profissional nas teorias e técnicas acumuladas durante a formação, o que

os faz tratar a noção de comprometimento social como o simples cumprimento das tarefas que

representam a identidade clássica do psicólogo na saúde, a clínica individual.

Seguindo a linha do descomprometimento social, Leandro Walter (2007), em trabalho

recente, demonstrou que alguns psicólogos inseridos na Estratégia Saúde da Família (ESF)

faziam uso deste lugar para garantir o que conhecemos como fazer o pé de meia ou, também,

usar do cargo como mote de auto-promoção profissional, com o intuito de consolidar uma

clientela para própria clínica particular ou, ainda, utilizá-lo como local de aquisição de

conhecimento prático após a formatura. Nos três sentidos, com ênfase nos dois primeiros, os

psicólogos entrevistados tomavam o seu cargo no SUS como um lugar de passagem,

temporário, sem o mínimo de comprometimento assumido.

Seguindo especialmente os trabalhos de Hoenisch (2004) e Dimenstein (2006),

tomamos basicamente duas tópicas problemáticas do fazer psi no SUS, ambos originados nos

paradigmas dominantes nos currículos. A primeira problemática é de um fazer guiado pelas

ciências biomédicas orientadas pelo foco no problema do sujeito, ou seja, o foco na doença.

González Rey, em 1997, apontava que a literatura psicológica estava centrada nas produções a

respeito dos problemas das doenças e desconsiderando elaborações teóricas a respeito do

conceito de saúde. O autor propunha uma guinada nas produções, abandonando as definições

que tomassem o conceito de saúde no sentido de uma normalidade ou ausência de sintomas.

Seguindo a linha do “estar saudável é estar sem doenças”, Hoenisch (2004, p.32) refere que

isso indubitavelmente ocasiona uma psicologia clínica prescritiva, descritiva e domesticadora

de subjetividades.

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A segunda problemática encontra-se no fazer guiado pela matriz psicanalítica, seja

qual for a escola de orientação (Freudiana, Lacaniana, Winniccotiana e demais), ou seja, o

mesmo profissional que a Mônica Lima (2005) referiu-se, ou nomeou, como sujeito de uma

“fusão identitária psicólogo-psicanalista” (p.434). Nesse sentido, as fragilidades são

apontadas na constatação de crenças, por parte deste profissional psicólogo-psicanalista, como

a necessidade de setting específico (a título de exemplo lembremos da representação social do

divã, tomado como dispositivo fundamental para o exercício da psicanálise), e na necessidade

de realização do acompanhamento individual, conforme Hoenisch (2004) exigências essas

espelhadas na tradicional clínica de atendimento privado. Rogério Lerner (2006), em pesquisa

realizada com profissionais Agentes de Saúde Mental, encontrou nestes um imaginário

recorrente de confinamento atribuído a prática da psicanálise. Confinamento referente ao seu

arsenal teórico, métodos de consultório e supervisão clínica distante ou dissociada de uma

prática possível dentro dos serviços de saúde. Os sujeitos sugeriam que as orientações clínicas

referidas pela teoria psicanalítica se dão de forma completa e acabada, dissonantes com os

vários possíveis de um fazer nesses locais.

Neste breve levantamento teórico colocam-se algumas problemáticas atuais da relação

psicologia e SUS, e as quais elencamos da seguinte forma: a) o desconhecimento ou, de

maneira mais radical, o desprezo por parte dos profissionais referente às políticas de

orientação do SUS, na medida em que o SUS tem sido associado a um sistema de saúde para

pobres ou atenção de segunda categoria e desta maneira o trabalhador de saúde também é um

sujeito de segunda categoria; b) a utilização de um paradigma de saúde-doença normatizante,

em desconsideração às produções atuais e orientações das leis do SUS (BRASIL, 1988;

BRASIL, 1990) de um conceito ampliado de saúde; c) as práticas regidas, de modo restrito,

por orientações teóricas em descompasso com as equipes, com a rede de serviços de saúde

e/ou com as necessidades da população.

Apesar destas problemáticas persistirem na atuação de psicólogos trabalhadores, dos

mais diversos setores do SUS, também existem produções que propõem avanços no que

confere pensar a psicologia contribuindo com a política pública de atenção à saúde no Brasil.

Seguiremos na mesma problematização aberta por Regina Benevides (2005, p.21) alertando a

emergência, enquanto profissionais psicólogos, de desenvolvermos os marcos do “que

podemos, o que queremos e, principalmente, como fazemos para contribuir” com o SUS e

com a saúde em seus amplos atravessamentos.

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Somam-se apostas na tentativa de adoção de novos paradigmas para clínica, para o

sujeito e para a saúde. O comum nessa nova conjuntura de forças é o exercício do fazer psi

orientado por um paradigma não mais dicotomizante. Nesse sentido, Eduardo Passos e Regina

Benevides de Barros (2000) são categóricos em produzir uma ação de rompimento com os

tradicionais paradigmas que se sustentam a partir da idéia de unidade, por um outro

paradigma, a saber, o paradigma da relação. O que eles nos propõem e nos dizem é que

“romper com as dicotomias sujeito-objeto, indivíduo-sociedade, natureza-cultura implicaria a

constituição de planos onde, ao mesmo tempo, sujeitos-objetos adviriam. Neste caso, o que

vem primeiro é a relação, esta sim constituidora dos termos” (BENEVIDES, p.74). Assim, os

sujeitos são produtos ou resultados das suas relações com o mundo, com as pessoas, com os

serviços de saúde, com os próprios psicólogos. Esses sujeitos estão em constante movimento,

sempre ativos em sua constituição no mundo.

Nesse conjunto de sentidos encontramos mapeados psicólogos implicados e

comprometidos com o seu fazer (BENEVIDES, 2005; DIMENSTEIN, 2006), mais do que

simplesmente inscritos por uma ou outra corrente teórica. São implicados, pois consideram os

processos de produção do fazer em dois movimentos simultâneos: sofrem influências, ou

atravessamentos, ao mesmo tempo que influenciam cada acontecimento, cada fato de

realidade. E são comprometidos por sentirem-se responsáveis pelos agenciamentos que

produzem no campo social. Agenciamentos do desejo constituidores da realidade do mundo,

das pessoas e, cabe sugerir aqui, da própria realidade da clínica.

Enquanto características do profissional psi no SUS, uma aposta que se mostra potente

é da atuação enquanto agente intercessor (PASSOS; BARROS, 2000; DIMENSTEIN, 2006).

O intercessor, agente provocador de instabilidades no real, de desterritorializações dos

universos de consistência, abre brechas, hiatos de tempo para novas maquinações do desejo,

para novas produções de realidade. O intercessor psi no SUS inaugura uma clínica que critica

os limites de cada disciplina, critica os universos de consistência, os pontos de fixação e

provoca relações de perturbação, de desestabilidade, de incertezas.

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O que existe, o que ganha existência é produto, ou corporeidade, resultante de

conjunções de forças, de maquinações do desejo, de consistência de relações – sejam essas

relações humanas ou não humanas. Esse novo platô ou plano teórico que estamos tentando

constituir exige-nos uma outra ótica, uma outra conceituação e com certeza a construção de

novas ferramentas para o fazer psi. Gilles Deleuze citando uma pergunta de Félix Guattari,

publicada no jornal francês Le Monde, diz: “por que não pensar que um novo tipo de

revolução está se tornando possível”? (DELEUZE; PARNET, 1998, p.170, grifo dos autores).

E diríamos, por que não pensar que uma revolução no plano da clínica psi está se tornando

possível? Dispor-se a essa perspectiva significa exercitar um ser em processo, um existir

agenciador de saúde,2 pertencente a um palco móvel, o SUS, sempre a ser desenvolvido e sem

limiares fixos.

2.2 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Luiz Andrade, Ivana Bueno e Roberto Bezerra (2006), em recente publicação,

demonstraram que, desde a segunda década do século passado, alguns conceitos como

Distrito Sanitário e Centro de Saúde apontavam a necessidade da criação de políticas

específicas para a atenção à saúde a nível primário. Mas é somente a partir de 1978, na

Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em Alma-Atá na antiga União

Soviética (URSS), que a atenção primária à saúde (APS) vai ganhar relevância mundial.

Na Introdução da Declaração de Alma-Atá afirmou-se que a APS era chave para alcançar em todo o mundo em um futuro previsível um nível aceitável de saúde, que fizesse parte do desenvolvimento social e se inspirasse em um espírito de justiça. [...] A APS seria igualmente válida para todos os países, desde os mais desenvolvidos até os de menor desenvolvimento, embora pudesse adotar diversos formatos segundo as diferenças políticas, econômicas, sociais e culturais (ANDRADE; BUENO; BEZERRA, p.784).

2 Um agenciamento produz sempre novas realidades, torna consciente algo que não era conhecido e abre brechas para composição de outras singularidades. “O que chamamos de agenciamento é precisamente uma multiplicidade” (DELEUZE; PARNET, 1998, p.153).

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A APS passa a ser uma orientação mundial de organização dos sistemas de saúde

produzindo uma inversão no modelo hegemônico da época, utilizado na maioria dos países,

de ações em saúde curativas, fragmentadas e centradas nos profissionais médicos. O conceito

de APS, considerado um dos mais completos, afirma ser uma:

Estratégia flexível, caracterizada através de um primeiro contato entre pacientes e equipe de saúde, que garante uma atenção integral oportuna e sistemática em um processo contínuo; sustentada por recursos humanos cientificamente qualificados e capacitados; a um custo adequado e sustentável, que transcende o campo sanitário e inclui outros setores; organiza em coordenação com a comunidade e concatena com os demais níveis da rede sanitária, para proteger, restaurar e reabilitar a saúde dos indivíduos, das famílias, e da comunidade, em um processo conjunto de produção social de saúde – mediante um pacto social – que inclui os aspectos biopsicossociais e do meio ambiente; e que não discrimina a nenhum grupo humano por sua condição econômica, sociocultural, de raça ou sexo (LAGO; CRUZ, 2001 apud ANDRADE; BUENO; BEZERRA, 2006, p.787).

No ano de 2005, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) juntamente a

Organização Mundial da Saúde (OMS) (2005) elaboraram um documento chamado de

Renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas,3 resultado de um grande levante que

buscava “obter ganhos de saúde sustentáveis para todos.” Finalizado próximo ao jubileu da

Declaração de Alma-Atá, esse documento apresenta diversas experiências de sucesso da APS

na melhora da saúde das populações, bem como reafirma a prioridade da adoção da APS

como política viável e atraente, como organizadora dos sistemas de saúde e potencializadora

dos mesmos.

Definimos um sistema de saúde com base na APS como uma abordagem abrangente da organização e da operação de sistemas de saúde, a qual faz do direito ao mais alto nível possível de saúde sua principal meta, enquanto maximiza a eqüidade e a solidariedade. Tal sistema é guiado pelos princípios da APS de receptividade, orientação de qualidade, responsabilização governamental, justiça social, sustentabilidade, participação e intersetorialidade (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005, p.5).

3 Esse documento cumpre uma resolução do 44º Conselho Diretor da OPAS realizado em 2003 e é o resultado do material produzido por um Grupo de Trabalho em APS – numa parceria OPAS/OMS – que tinha a função de “criar uma visão revigorada da estratégia de APS” condizente com os desafios e as Metas do Novo Milênio, em 2004. A OPAS fez a revisão preliminar da redação, após os Países-Membros e, finalmente, a conclusão final durante a “Consulta Regional sobre a Renovação da APS nas Américas” realizada em julho de 2005, no Uruguai (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005).

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Garantir o direito de saúde, ao mais alto nível possível, exige de gestores e

profissionais um olhar e uma escuta atentos às necessidades das pessoas e comunidades para

projetarem ações adequadas e equânimes às realidades locais. E sendo um direito permite aos

cidadãos a reivindicação quando, a quem couber a obrigação, não cumprir com as

responsabilidades. Maximizar a eqüidade demonstra interesse em validar o exercício de

reivindicação da saúde respondendo a essas, num esforço de minimizar as iniqüidades em

saúde. Todos esses movimentos coletivos, com intuito maior do bem comum, exigem de

governantes, gestores, profissionais e usuários uma atitude de solidariedade social.

Um sistema de saúde com base na APS é composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que garantem a cobertura e o acesso universal a serviços aceitáveis à população que aumentam a eqüidade. Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados com o tempo, enfatiza a prevenção e a promoção e assegura o cuidado no primeiro atendimento. As famílias e as comunidades são sua base de planejamento e ação. Um sistema de saúde com base na APS requer uma sólida fundação legal, institucional e organizacional, bem como recursos humanos, financeiros e tecnológicos adequados e sustentáveis. Adota práticas de gerenciamento otimizado em todos os níveis para alcançar qualidade, eficiência e eficácia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participação individual e coletiva em saúde. Um sistema de saúde com base na APS desenvolve ações intersetoriais para abordar outros determinantes de saúde e eqüidade (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005, p.5).

No Brasil, o conjunto de ações em APS é definido pelo Ministério da Saúde (MS)

como rede de Atenção Básica de Saúde: “Constitui o primeiro nível de atenção à saúde, de

acordo com o modelo adotado pelo SUS. [...] A responsabilidade pela oferta de serviços de

atenção básica à saúde é da gestão municipal, sendo o financiamento para as ações básicas à

saúde de responsabilidade das três esferas de governo” (BRASIL, 2004).

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2.3 PROFISSIONAIS PSICÓLOGOS NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE

O Ministério da Saúde atualmente vem fortalecendo práticas na Atenção Básica de

Saúde que incluam a atenção à subjetividade dos usuários e priorizem os agravos mais

freqüentes em saúde mental. As diretrizes do MS, quanto ao trabalho no primeiro nível de

atenção, seguem “obedecendo ao modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o

estabelecimento de vínculos e acolhimento” (BRASIL, 2005).

Conforme as últimas orientações internacionais em APS, os recursos humanos de

saúde devem ser pensados de acordo com as necessidades locais, com garantia a constituição

de equipes multiprofissionais. Substitui-se a noção de “tipos específicos de pessoal de saúde,

considerando que as equipes que trabalham em APS devem ser definidas em conformidade

com os recursos disponíveis, as preferências culturais e as evidências” em saúde

(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 2005, p.5).

Em estudo recente e inédito no país sobre a inserção de psicólogos em serviços de

saúde vinculados ao SUS, Mary Jane Paris Spink et al (2007) encontraram dados indicando o

maior número de profissionais psicólogos atuando em Centros de Saúde/Unidades Básicas de

Saúde (UBS) em relação a outros estabelecimentos de saúde do Sistema, se comparado: o

percentual de estabelecimentos com psicólogos por tipo de serviço (39%); e o percentual de

psicólogos por tipo de estabelecimento de saúde (30%) (p.61-63). Os achados também

indicavam a porcentagem maior de psicólogos em Centros de Saúde/UBS concentrados na

região Sul do país (40%), acima da média nacional (30%).

Com a informação de que os profissionais psicólogos atuando no SUS concentram-se

em sua grande maioria em Centros de Saúde/UBS, desenvolvemos uma tabela com dados

também referentes a estes profissionais, porém explorando números apenas nas capitais do

país (Tabela 1). As capitais com maior número de profissionais atuando em Centros de

Saúde/UBS são: São Paulo/SP (216), Rio e Janeiro/RJ (138), Belo Horizonte/MS (92), Porto

Alegre/RS (70) e Natal/RN (53). As capitais da região sudeste despontam com o maior

número de psicólogos contratados (475).

Comparando o número de profissionais psicólogos nas capitais do país, atuando em

Centros de Saúde/UBS com a população destas cidades, encontramos os maiores coeficientes

em: Vitória/ES (9,04), Natal/RN (6,61), Florianópolis/SC (5,53), Porto Alegre/RS (4,82) e

João Pessoa/PB (4,54). A capital Fortaleza/CE (0,12) expressa o menor coeficiente.

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Tabela 1 – Capitais do Brasil, número de Centro de Saúde/UBS, número de Psicólogos em Centro de Saúde/UBS, coeficiente de Psicólogos em Centro de Saúde/UBS,* julho/2007.**

Capitais Centro de Saúde/UBS

Psicólogos em Centro de Saúde/UBS Coeficiente

N Porto Velho 33 5 1,29 Rio Branco 74 9 2,79 Manaus 235 25 1,44 Boa Vista 76 6 2,33 Belém 72 22 1,52 Macapá 18 1 0,26 Palmas 37 3 1,28 NE São Luís 57 11 1,08 Teresina 75 2 0,25 Fortaleza 90 3 0,12 Natal 73 53 6,61 João Pessoa 208 31 4,54 Recife 147 12 0,78 Maceió 58 28 2,97 Aracaju 51 13 2,54 Salvador 121 37 1,34 SE Belo Horizonte 145 92 3,79 Vitória 29 29 9,04 Rio de Janeiro 150 138 2,23 São Paulo 417 216 1,95 S Curitiba 115 33 1,81 Florianópolis 48 23 5,53 Porto Alegre 163 70 4,82 CO Campo Grande 55 15 1,92 Cuiabá 78 8 1,45 Goiânia 96 34 2,74 Brasília 131 30 1,23 * Por 100 mil habitantes. ** Período escolhido para acompanhar a projeção populacional do IBGE que confere ao dia 1º de julho de cada ano. Fonte: DATASUS/MS

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Observa-se a maior concentração de psicólogos trabalhando no SUS no nível de

atenção primária, se comparado aos outros níveis de atenção (média e alta complexidade),

mas comparados ao número de usuários, às populações locais, podemos sugerir que são ainda

exíguos. Assim como, são insuficientes os trabalhos científicos que ensaiam novas produções

de conhecimento neste nível de atenção.

A pouca produção voltada para a atenção primária nos indica que a contribuição da Psicologia para esse campo tem sido frágil, talvez por ser o nível de atenção no SUS onde coloca mais claramente a necessidade de revisarmos nossas estratégias de intervenção e modelos teóricos, e questione mais diretamente atuação e clínica psicológica (DIMENSTEIN; MACEDO, 2007, p.224, grifo dos autores).

O Conselho Federal de Psicologia (CFP) e a Associação Brasileira de Ensino de

Psicologia (ABEP) têm buscado fomentar discussões e incentivar a produção de diálogos

entre psicologia e SUS,4 mas isso não tem sido suficiente. Novas produções devem ser

propostas acompanhando a psicologia e o SUS nos processos de formação, atuação e clínica.

3 BUSCANDO A SONORIDADE DA RABECA

Retomando o propósito deste artigo que é pensar as aproximações entre a psicologia,

como área de conhecimento, e o SUS sugerimos uma metáfora para contar dos processos que

pretendemos falar e visualizar ao leitor. Para dizermos disso utilizaremos de dois instrumentos

musicais: o violino e a rabeca. O violino é um instrumento de cordas, que quando tocado

produz uma sonoridade que envolve de modo intenso nosso ouvido. Esse instrumento é

freqüentemente utilizado em apresentações ao público, acompanhado de orquestras e em

espaços reservados. Rabeca, ou rebeca, como também é chamada, tem o timbre sonoro mais

4 O Sistema Conselhos de Psicologia escolheu 2006 como o “Ano da Saúde” tendo sido planejados fóruns em cada Conselho Regional durante o mesmo ano e que culminavam no “I Fórum Nacional de Psicologia e Saúde Pública: contribuições técnicas e políticas para avançar o SUS” realizado em Brasília nos dias 20, 21 e 22 de outubro de 2006. Para o mesmo Fórum foi preparado um caderno com textos que “emolduram a compreensão acerca das dificuldades e desafios colocados para a transformação das práticas profissionais no seu interior” (Disponível em: <http://www.pol.org.br/saudepublica/?op=cartilha>. Acesso em: 16 jun. 2008). Outra publicação recente na temática Psicologia e SUS é resultado de uma pesquisa realizada para ABEP em Acordo de Cooperação entre esta, o Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana de Saúde (SPINK; BERNARDES; MENEGON, 2006).

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baixo que o do violino, mas que lhe é característico, facilmente reconhecido. Enquanto o

violino é restrito via de regra a um público reservado, seleto e com apresentações em

ambientes de mesmas características, a rabeca, por sua vez, é administrada como instrumento

da cultura popular local. Atualmente, é utilizada com freqüência por músicos e amadores nas

manifestações populares no centro-oeste, no norte e é típica da musicalidade da cultura

nordestina, presente nas apresentações em praça pública e produzindo uma sonoridade

identificada com as culturas locais, no Brasil. Ao contrário do violino, a rabeca se despoja de

qualquer personalidade prévia para recompor-se junto a localidade, a cultura e a população

que esteja investida naquele momento.

Buscamos sonoridades menores que possam contar sobre a tarefa do exercício de

psicólogos em UBS. Primamos pelo encontro de instrumentos para a clínica psi que sejam

congruentes com a política nacional de saúde pública. Em outras palavras, instigamos o

encontro das implicações transversais à construção de uma clínica psicológica, uma atuação

de profissionais psicólogos comprometida com o SUS e adequada às necessidades da

população. Como a rabeca que, a cada novo território, dialoga com a cultura regional, nosso

interesse é encontrar instrumentos que permitam aos psicólogos potencializar sua atuação na

UBS que ele esteja inserido e na produção de vida dos usuários e dos profissionais de saúde.

A fim de alcançarmos nosso objetivo, relataremos a experiência compartilhada por

psicólogos (contratados, residentes e graduandos) atuantes em 12 Unidades Básicas de

Saúde,5 pertencentes à rede de APS do município de Porto Alegre/RS – capital. É a cidade

com maior população no Estado, estimada em 1.453.076 habitantes (Fonte: IBGE, 2007). O

município é composto oficialmente por 78 bairros compreendidos em sua área territorial total

de 476,30Km². As 12 unidades referidas localizam-se no lado norte da cidade e estão

espalhadas em três Distritos Sanitários: a)Norte/EixoBaltazar; b)Noroeste/Humaitá/Ilhas; e

c)Leste/Nordeste.6 De modo organizacional, as unidades estão submetidas a uma gerência

maior de uma empresa constituída sob a forma de Sociedade Anônima, em que a União

Federal possui a maior parte das ações. Todo e qualquer atendimento é realizado pelo Sistema

Único de Saúde (SUS). Em comparação às demais UBS do município, podemos dizer que

estas dispõem de uma melhor infra-estrutura para o trabalho (imóvel, mobília, informática – 5 Cotidianamente os profissionais referem-se aos serviços chamando-os de Unidades de Atenção Primária à Saúde ou simplesmente de Unidades de Saúde. Superando a perspectiva teórica-ideológica e para fins de adequação com a regulamentação atual do Ministério da Saúde neste trabalho estarei utilizando, para referir-me as 12 unidades de serviço de atenção primária à saúde, a nomenclatura oficial vigente para o âmbito nacional de Unidades Básicas de Saúde (UBS). 6 A Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre é composta por oito Gerências Distritais: a) Norte/ Eixo Baltazar; b) Noroeste/ Humaitá/ Ilhas; c) Leste/ Nordeste; d) Partenon/ Lomba Pinheiro; e) Centro; f) Glória/ Cruzeiro/ Cristal; g) Sul/ Centro Sul; h) Restinga/ Extremo Sul.

19

hard/software – etc.). Caracterizam-se ainda por serem serviços-escolas com profissionais

cursando residência em saúde – Residência Integrada em Saúde (RIS) e Residência Médica

(RM), com foco em Saúde da Família e Comunidade – e graduandos compondo as equipes.

Todas as unidades são compostas por equipe multidisciplinar, com profissionais das

áreas de enfermagem, medicina, psicologia, serviço social, técnicos administrativos e algumas

dispõem também de odontólogos e agentes comunitários de saúde no serviço. Em cada uma

das unidades há um profissional psicólogo compondo a equipe, mas algumas não têm

psicólogos em formação na RIS, como também não há graduandos estagiários em todas elas.

3.1 FERRAMENTAS: TOADAS DO NÚCLEO DE PSICOLOGIA

A equipe de profissionais de psicologia (contratados, residentes e graduandos) das 12

UBS encontram-se semanalmente na chamada reunião de núcleo da psicologia,7 durante duas

horas, para estudo teórico e troca de experiências. No momento de construção desse relato de

experiência o núcleo de psicologia estava composto por: 12 profissionais contratados, 7

profissionais residentes e 8 estagiários.

As reuniões de núcleo têm intuito formativo, buscando estar sempre em sintonia com o

programa da RIS desenvolvido pelo serviço. As reuniões seguem um planejamento anual

(dias, temáticas, coordenador ou painelista, material teórico de referência ou a ser produzido,

avaliação dos processos), mas aberto a reordenações e adequações conforme, no percurso, o

grupo avalie a necessidade.

Foi exatamente uma reordenação das intensidades do grupo que possibilitou uma

brecha no cronograma, para exposição de relatos e discussão sobre o que cada profissional

vinha fazendo enquanto prática psi – acesso, acolhimento, atendimentos, matriciamento etc. –

em sua unidade, equipe e território de trabalho. Ocorreram dois encontros consecutivos, onde

cada psicólogo teve tempo para apresentar o trabalho que realizava e podendo, junto aos

demais presentes, explorar mais conhecimento, crítica e comparações quanto às atuações de

cada profissional.

7 “O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional; e o campo, um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina e profissão buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas” (CAMPOS, 2000 apud CAMPOS, 2000).

20

Ainda que todas as 12 unidades estivessem circunscritas à mesma cidade, organização

e gerência, nestas duas oportunidades se pôde visualizar as peculiaridades que existiam na

construção do fluxo dos atendimentos psicológicos dos usuários em cada serviço. Na

consolidação dos fluxos, prevaleciam como determinantes as características de cada

população, do território, do nível de integração da equipe multiprofissional e seu interesse

com a temática saúde mental e, em especial, o modo de comprometimento assumido por cada

psicólogo na sua unidade.

Do material apresentado e discutido, três Unidades Básicas de Saúde ganharam aqui

destaque especial. A escolha se deu a partir do encontro de três sentidos que elas se

encontravam referenciadas. Primeiramente, foram escolhidas por apresentarem formas

diferentes de pensar e produzir fluxo, demanda, integralidade e clínica psicológica

demonstrando o diferencial existente no fazer de cada profissional psicólogo nas UBS. Em

segundo lugar, por serem três unidades onde inovações na tecnologia do cuidado das

comunidades eram desenvolvidas em acordo com um conceito amplo de saúde pensado

enquanto processo. E finalmente, por cada uma destas unidades terem em sua equipe um

profissional psicólogo comprometido com a participação da comunidade investida, com as

relações na equipe de trabalho e com o processo contínuo de ensino-aprendizagem nas ações

cotidianas nas unidades. Estes sentidos nos parecem de fundamental valor na construção de

uma clínica psicológica implicada com a proposta política do SUS.

Antes da última redação, este trabalho foi disponibilizado para os participantes do

núcleo de psicologia, por considerá-los agentes fundamentais na inauguração do registro, com

o intuito de poderem ler, refletir e avaliar a produção escrita. Um momento presencial foi

planejado para que os interessados pudessem discutir e argumentar com os autores, bem como

se possibilitou que enviassem respostas virtualmente, aos que assim preferissem. Todo esse

material foi tomado na construção final do presente relato de experiência.

4 RELATOS DE EXPERIÊNCIA (OU O CORPO SONORO)

Escolhidas as três UBS, preparamos pequenos textos, a partir dos relatos colhidos nas

reuniões de núcleo, contemplando as principais características que foram apresentadas e

discutidas sobre cada uma delas. Antes, é importante frisar que a situação da atenção em

saúde mental no município encontrava-se desestruturada. O Conselho Municipal de Saúde de

21

Porto Alegre/RS (CMS) tem constituída uma Comissão de Saúde Mental (CSM), com a

atribuição de monitorar o funcionamento, a efetividade e os resultados alcançados pela Rede

de Serviços de Saúde Mental em Porto Alegre. A CSM, durante o ano de 2007 e os primeiros

meses de 2008, tem apresentado insistentemente à população dados que demonstram a

fragilidade que constitui a rede de serviços de Saúde Mental de Porto Alegre e o atraso em

políticas que priorizam a criação e estruturação de uma rede efetiva de serviços substitutivos. 8

Uma mostra significativa das fraturas na composição da rede de serviços em saúde mental foi

apresentada em reunião-plenária no CMS dia 17 de julho de 2007. A Tabela 2 foi

desenvolvida pela CSM com intuito de mostrar os serviços substitutivos existentes, até a

referida data, que compõem a rede de serviços de saúde mental, conforme pertencimento nos

oito Distritos Sanitários do município. As células vazias na Tabela 2 indicam a não cobertura

do serviço indicado na Linha, no Distrito Sanitário correspondente na Coluna.

Freqüentemente, as UBS encontram dificuldades para realizar encaminhamentos a

serviços especializados ou internações, visto o número exíguo de serviços se comparado ao

número de habitantes. Os profissionais psicólogos, trabalhadores do nível primário de atenção

à saúde de Porto Alegre, muitas vezes têm de serem inventivos para acolherem minimamente

demandas que exigiriam atenção de outros níveis.

8 Urgências na gestão da política local de saúde foram levadas a público pelo CMS em Carta Aberta, amplamente divulgada e convidando a população para uma Audiência Pública sobre as Políticas Públicas de Atenção à Saúde Mental em Porto Alegre, realizada em maio de 2008. Na época, o Conselho apontava o descaso e o autoritarismo com que o gestor municipal lidava com a situação. “Por quatro vezes consecutivas o Conselho Municipal de Saúde reprovou os Relatórios Trimestrais de Gestão, por entender que os rumos da saúde em Porto Alegre precisam urgentemente de um redirecionamento” (Fonte: CMS/POA, 2008). Na ocasião, diversos problemas no gerenciamento público da saúde no município avolumavam-se: o fechamento por falta de condições de funcionamento durante 23 dias consecutivos da única referência em emergência psiquiátrica do município; recentemente o Programa de Saúde da Família havia sofrido demissão em massa de 600 profissionais quando houve o cancelamento de uma concessão do serviço, substituída por uma nova contratação de uma empresa de outro estado e sem tradição na área de saúde; o sucateamento de alguns hospitais do município; desmonte de políticas prioritárias como Saúde Mental; recursos do Fundo Municipal de Saúde que não estavam sendo investidos, acumulando dívidas; dentre outros problemas.

22

Tabela 2 – Serviços substitutivos da rede de atenção à saúde mental, Distritos Sanitários, julho/2007, Porto Alegre/RS.

Norte/ Eixo

Baltazar

Noroeste/ Humaitá/

Ilhas Leste/

Nordeste

Partenon/ Lomba Pinheiro Centro

Glória/ Cruzeiro/ Cristal

Sul/ Centro Sul

Restinga/ Extremo

Sul População 183.750 179.610 147.441 176.613 266.896 145.278 477.572 83.430 Equipe Interconsulta 1 1 1 1 1

Equipe SM* (Adulto) 1 1 2 1 1 1 1

Equipe SM* (Inf./Adol.) 2

CAPS i 2 CAPS II 1 2 1 CAPS ad 1** CAPS III Moradias 6*** Oficinas de Trabalho 1

Pronto Atendimento 1

* SM lê-se Saúde Mental. ** CAPS AD atende a três (3) Distritos Sanitários. *** Existem 6 casas. Fonte: Comissão de Saúde Mental do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre/RS

4.1 PRIMEIRA SONORA

A primeira UBS a relatarmos tem como porta de entrada dos usuários o acolhimento,

realizado por técnicos em enfermagem, disponível durante todo o expediente do serviço.

Avaliando a necessidade, os técnicos de enfermagem fazem o encaminhamento do usuário ou

requisitam outro profissional para melhor compreensão da situação.

Nesta unidade, a equipe de profissionais de saúde realiza encontros semanais com

objetivo específico de discutir os casos de saúde mental. Nesses encontros, os profissionais do

serviço que tenham dúvidas quanto aos casos que acompanham, referentes aos cuidados em

saúde mental, apresentam o material para discussão em equipe. Assim, toda a equipe é

investida a participar do processo de produção dos planos terapêuticos em cada um dos casos

23

clínicos. Qualquer encaminhamento que seja feito de usuários, para atendimento pelos

psicólogos desta unidade, passa antes, obrigatoriamente, por esta discussão em equipe.

A consolidação de um fluxo como esse de atenção à saúde mental exige uma

sensibilização da equipe de profissionais de saúde no que refere a temática e, ainda mais, uma

flexibilização da prática clínica de cada profissional, inclusive dos psi em maior grau, para

essa tomada de decisão coletiva nos projetos terapêuticos, a uma permeabilidade a

interferência de outras disciplinas no processo clínico.

As vantagens na adoção de um fluxo semelhante a esse são muitas, já que autoriza

todos os profissionais da equipe a pensar e valorizar a saúde mental, tomando ela como

inerente a todas as áreas da saúde; garante uma escuta integral à saúde dos usuários, evitando

o simples encaminhamento a um novo profissional, fragmentando o processo de cuidado do

usuário; preserva os vínculos estabelecidos entre o usuário e seu profissional de referência na

unidade; desconstrói a lógica da demanda enquanto queixa-procedimento.

4.2 SEGUNDA SONORA

A segunda UBS a ser apresentada tem como uma forte característica zelar pelo

cuidado no acolhimento da população. No final do ano de 2005, o dispositivo acolhimento em

grupo foi implantado no serviço. A unidade organiza uma escala e um revezamento da equipe

onde dois profissionais, de categorias diferentes, a cada turno do dia, realizam o acolhimento

da população que busca o serviço. O acolhimento é considerado pelos profissionais um

espaço de escuta das demandas e também de marcação para consultas ou para grupos que

funcionam na UBS. Em 2007 os profissionais, sentindo a necessidade de estudar, avaliar e

planejar o que vinham realizando como acolhimento dos usuários, desenvolveram um grupo

de Educação Permanente na temática, com encontros semanais.9

9 “Os princípios da Política de Educação Permanente para o SUS são: articulação entre educação e trabalho no SUS, produção de processos e práticas de desenvolvimento nos locais de serviço; mudança nas práticas de formação e de saúde, tendo em vista a integralidade e humanização; articulação entre ensino, gestão, atenção e participação popular e controle social em Saúde e produção de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedagógica dos serviços e do sistema de saúde. [...] O foco da Educação Permanente em Saúde são os processos de trabalho e as equipes (atenção, gestão, participação e controle social), possibilitando a construção de um novo estilo de gestão, no qual os pactos para reorganizar o trabalho sejam construídos coletivamente e os diferentes profissionais passam a ser sujeitos da produção de alternativas para a superação de problemas” (BRASIL, 2004).

24

O Conselho Local de Saúde (CLS) desta região tem um trabalho afinado com a

unidade. Um exemplo é a consolidação de uma Ouvidoria Local, onde um conselheiro da

comunidade e um conselheiro da equipe na UBS, semanalmente, ficam disponíveis para ouvir

a comunidade. Outras atividades também são planejadas junto à comunidade, a qual tem

lideranças significativas atuantes de modo participativo e efetivo.

O fluxo atual da psicologia no serviço foi desenvolvido não só pela profissional

psicóloga, mas por um grupo de trabalho constituído para pensar o planejamento da unidade.

Então, no momento, para os usuários que desejam atendimento com a psicologia é necessário,

como qualquer outra demanda, passar previamente pelo acolhimento da unidade. É neste

momento que são agendadas as escutas com a profissional de psicologia. Esse agendamento

segue duas possibilidades: um atendimento em grupo, também chamado de acolhimento, ao

qual é dada maior prioridade pela psicóloga, tendo esse um maior número de vagas e acesso

mais rápido – máximo 14 dias de espera –, ou o atendimento individual. O grupo de

acolhimento da psicologia tem freqüência quinzenal, com uma hora e meia de duração, e é

sempre coordenado pela psicóloga e por mais outro profissional de categoria diferente. Esses

grupos são organizados conforme a fase de vida do usuário, ou seja, tem o acolhimento de

adultos, o acolhimento de adolescentes e o acolhimento de crianças. Os coordenadores e

demais integrantes da equipe desenvolvem um plano para cada usuário, mas se este se sentir

acolhido no grupo ele pode continuar participando do grupo de acolhimento, isso fazendo

parte do seu acompanhamento.

4.3 TERCEIRA SONORA

Iniciamos nossa terceira incursão. O que mais chama atenção nessa unidade é volume

populacional do território destoante e acima de qualquer regulamentação sobre número de

pessoas/famílias por UBS de referência: em maio de 2008, o número aproximado é de 30 mil

usuários residindo no território. No decorrer dos anos, na tentativa de acompanhar o

crescimento populacional aumentou-se o número de profissionais de saúde trabalhadores na

equipe. A unidade encontra-se em seu limite na capacidade de adesão de novos trabalhadores

à equipe, mas está longe de uma adequação entre o número de profissionais e o número da

25

população referenciada. Esse não é o único motivo relevante, mas hoje é fator decisivo no que

refere ao modelo de assistência prestado à comunidade pela unidade.

O serviço não conseguiu organizar um acolhimento adequado da demanda.

Mensalmente são abertas as agendas dos profissionais para marcações de consultas

programadas, mas essas não dão conta dos pedidos, ocasionando diariamente filas para

marcação de consultas do dia, estas que deveriam ser apenas para urgências. Isso fez com que

outra porta para acesso fosse aberta: durante todo o dia dois profissionais da equipe de

enfermagem realizam avaliação de pessoas adoecidas que não conseguiram agendar consultas.

Nesse emaranhado complexo de brechas para acessar o serviço, a psicologia

desenvolve um trabalho de acolhimento semelhante como descrito na Segunda Sonora. O

acolhimento da psicologia é realizado em grupos, de periodicidade quinzenal, com uma hora

de duração, tendo no máximo seis participantes e respeitando sempre a fase da vida do

usuário demandante – adulto ou criança e seus responsáveis. Adolescentes recebem sempre

acolhimento psicológico individual, mas não são fatia representativa dos pedidos. O

diferencial nesta unidade está na forma como é feita a marcação dos acolhimentos. Sempre

que há um pedido ou encaminhamento à psicologia, algum profissional psi entra em contato

com o usuário e lhe explica o processo do que é o acolhimento e, após, é questionado se o

mesmo aceita essa forma de atendimento. Firmado esse momento então é marcado o

acolhimento.

A vantagem que esse processo tem garantido é não ocasionar longas listas de espera

no serviço para atendimentos em psicologia. Essa sistemática tem evitado que os usuários

enfrentem períodos demasiados de espera por atenção, respeitando o momento que o sujeito

vivencia o sofrimento. Realizar o primeiro contato já no momento do pedido ou do

encaminhamento, e explicitando a dinâmica do acolhimento ao usuário, tem garantido uma

maior freqüência dos mesmos aos acolhimentos agendados.

5 RESSONÂNCIAS: POR UMA EXISTÊNCIA PERTINENTE

Esse trabalho segue no encontro de transversais maiores que organizam o fazer de

profissionais psicólogos atuantes em UBS. Profissionais psicólogos que necessitam investir

de forma comprometida no seu fazer, promovendo o respeito à dignidade e à integridade das

equipes e das comunidades. Uma tarefa que, como já apontamos, deve compor de modo

26

consoante com os princípios, diretrizes e políticas atuais do SUS. Inevitável dizer que as

práticas de psicólogos em UBS devem ser produzidas junto e conforme o planejamento da

equipe e as necessidades da população do território.

Importante esclarecer que essa tentativa de categorização das transversais não tem

intenção de criar marcações práticas no plano da atenção pública à saúde, o que achamos que

seria de nossa parte conduzir a produção de conhecimento a atitudes restritivas na confecção

do fazer de psicólogos. Sugerimos essas transversais a seguir, entendendo-as como

atravessamentos que irão fraturar as corporeidades clínicas e dar passagens a tomada de

atitudes pertinentes pelos profissionais psicólogos nas UBS. Sugestões i-materiais10 que irão

compor com as realidades produzidas no serviço, na equipe de trabalho, no território de

abrangência, na comunidade investida, nas instâncias do controle social, nos três níveis da

rede de saúde e nos mais diversos interventores no plano da saúde. As transversais são

propostas enquanto agenciadores de multiplicidades na confecção da defesa da vida no SUS.

5.1 EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE NO NÍVEL DE ATENÇÃO QUE O

PROFISSIONAL COLOCA-SE EM ATO

No relato das três sonoras temos formas diferenciadas de acesso dos usuários ao

atendimento com a equipe de psicologia. Como vimos, na primeira UBS todos os casos que

envolvem agravos em saúde mental passam antes por uma decisão em equipe para, só então,

serem encaminhados a profissional psicóloga; na segunda a profissional psicóloga recebe os

encaminhamentos após o usuário ter passado pelo acolhimento da unidade; e na terceira abre

acolhimentos em psicologia a todos os pedidos, encaminhados por outros

profissionais/serviços ou não. Todos esses modelos de assistência sugeriam alguma vantagem,

tanto na forma de funcionamento como para a população.

Por este caminho, podemos observar que na práxis de profissionais psicólogos na APS

não há um modo único e/ou restrito de produzir dispositivos de atenção à saúde da população.

A apresentação de três mobilidades do fazer dos psicólogos nas unidades – as três sonoras –

propõe a diversidade que caracteriza a prática destes profissionais. Essas características, como

10 Propomos a cisão do radical na grafia da palavra “i-materiais” provocando uma dubiedade de sentido, mas revelando, de outro modo, que as transversais potencializam e são potencializadas no enlace entre produção de subjetividade e produção da realidade, entre produção de vida e produção de mundo.

27

podemos notar, resultam sempre de uma composição de possíveis, e nesse caso em particular

falamos das possibilidades do profissional, da população circunscrita, do território a que se

destina, da equipe de profissionais investida, do controle social dentre outras variáveis.

Pudemos apresentar neste artigo uma experiência de trabalho consolidada. O relato de

experiência conta de uma equipe que reserva no seu expediente de trabalho tempo-espaço

destinado à Educação Permanente em Saúde (EPS), dispostos em encontros semanais. Nas

reuniões desse núcleo a equipe de psicologia repara seu lugar de atuação pensando, trocando,

avaliando a própria prática e, sendo também esse, um momento disparador de novos

planejamentos e criações do seu fazer psi. Como relata uma profissional psicóloga: “A gente

ter o espaço do núcleo de psicologia, de estar pensando o nosso trabalho, é um privilégio.” Os

participantes dos encontros em núcleos de psicólogos da APS, usado como espaço de EPS,

consideram essa uma proposta potente para o trabalho de orientação destes profissionais que

se encontram investidos neste lugar de trabalho.

A primeira linha transversal que vamos aqui valorizar é a criação de dispositivos de

Educação Permanente em Saúde no nível de atenção que o profissional se coloca em ato. Isso

se faz necessário visto às características da formação acadêmica, em psicologia, não ser

generalista e pela temática políticas públicas, incluindo o SUS, não ocupar tempo e espaço

significativos nos currículos. Os dispositivos de formação de EPS, ainda que informais, são

essenciais para construção de práxis adequadas pelos psicólogos na APS. A psicóloga da UBS

da Terceira Sonora pontua a necessidade de reflexão que cada profissional deve fazer sobre a

própria prática: “[...] acho que a gente teria que sempre, cada vez mais, fazer a crítica do que

se faz.”

Além do núcleo da psicologia, outro exemplo, também citado, são os profissionais de

saúde da Segunda Sonora, que resolveram desenvolver um grupo de EPS, para trabalharem

com as problemáticas cotidianas do acolhimento. Estes espaços de Educação Permanente em

Saúde podem ser multiplicados por toda a rede de saúde e serem excelentes dispositivos de

reflexão e crítica para os trabalhadores e os usuários.

5.2 O VÍNCULO NAS RELAÇÕES PROFISSIONAIS-USUÁRIOS E NA CONFECÇÃO

DE PROJETOS TERAPÊUTICOS SINGULARES

28

Tendo em vista a existência de tantas peculiaridades que interferem, produzem e

reordenam a práxis dos psicólogos no SUS, fica ainda mais instigante a interrogação: o que

podemos considerar como ordenador de uma prática comprometida destes trabalhadores?

Para tentar ensaiar uma resposta a esta questão remeto o leitor aos sentidos de

Referência em Saúde. Referência pode ser explicitada, basicamente, a partir de três conjuntos

de sentidos: a) um primeiro sentido dá visibilidade à população ou ao território do qual um

serviço de saúde é a referência, como é o caso das UBS e equipes de Saúde da Família; b) um

segundo sentido diz de um profissional de saúde que possa referenciar sua prática com outros

profissionais ou disciplinas como, por exemplo, as equipes de matriciamento no SUS; c) um

terceiro sentido diz respeito a um profissional que se torna referência nos cuidados à saúde

dum usuário ou duma família. Entendam que essa divisão em conjuntos de sentidos é

meramente didática. Em verdade, estes conjuntos de sentidos coabitam o real, entrelaçam-se,

complementam-se em determinados momentos e se chocam em outros, mas não podemos

perder de vista que são sempre produzidos (ou anti-produzidos) nas relações.11

Imaginamos que para a APS o último sentido, de um profissional de saúde que se

torna referência nos cuidados à saúde de um usuário ou de uma família, seja valioso para

pensarmos o estabelecimento de adequadas relações terapêuticas. Como expresso por um

profissional da saúde: “Não adianta a dona Miguelina vir consultar comigo, se ela é paciente

de outro profissional. Ainda que eu leia o prontuário, eu não sei nada da história dela, não sou

eu que atendo ela há 20 anos.” O que devemos nos interrogar enquanto psicólogos é: o que

implica, em termos de relações humanas, ao profissional de saúde ser referência para usuários

e famílias? Implica o vínculo.

Segundo as orientações do Ministério da Saúde, as ações de saúde mental na atenção

básica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação

transversal com outras políticas específicas, e que busquem o estabelecimento de vínculos e

acolhimento. O MS também propõe um conceito para o que considera como vínculo.

Na rede psicossocial [...], compartilhamos experiências e estabelecemos relações mediadas por instâncias. No caso da instância instituição de saúde, a aproximação entre usuário e trabalhador de saúde promove um encontro: este ficar em frente um do outro, um e outro sendo seres humanos, com suas intenções, interpretações, necessidades, razões e sentimentos, mas em situação de desequilíbrio, de habilidades e expectativas diferentes, onde um – o usuário – busca assistência, em estado físico e

11 Conforme Deleuze e Guattari todos os fazeres, os acontecimentos, as políticas etc. são produções, produção de produção, produção de registro, produção de consumo e, podendo ser, produção de anti-produção (DELEUZE; GUATTARI, 1966).

29

emocional fragilizado, junto ao outro – um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Deste modo, cria-se um vínculo, isto é, processo que ata ou liga, gerando uma ligação afetiva e moral entre ambos, numa convivência de ajuda e respeito mútuos (BRASIL, 2008, grifo do autor).

Márcia Gomes e Roseni Pinheiro (2004) defendem que reordenações nos serviços,

priorizando o acolhimento e o vínculo, tem favorecido a operacionalização e a materialização

dos princípios e diretrizes do SUS na atenção pública à saúde. A criação, a preservação e a

manutenção de vínculos nas relações é uma garantia de que as intervenções objetivando o

cuidado em saúde realizem-se de forma satisfatória e humanizada à população. O vínculo

utilizado pelos profissionais de saúde em sua prática como um dispositivo de cuidado,

significa uma aproximação com os princípios de integralidade e longitudinalidade do cuidado.

A integralidade investida na prática da atenção à saúde é “defender antes de tudo que as

práticas em saúde no SUS sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de saúde se

relacionem com sujeitos, e não com objetos. Práticas intersubjetivas envolvem

necessariamente uma dimensão dialógica” (MATTOS, 2004, p.1414). Vista a peculiaridade

na APS, dos profissionais de saúde realizarem o acompanhamento longitudinal (atenção

continuada do cuidado) dos usuários, o vínculo é uma tecnologia leve (MERHY, 2002), quase

inevitável nesses processos, que compromete os profissionais no cuidado do sofrimento dos

usuários em um sentido amplo. De outra forma, um vínculo entre profissional e usuário

propicia neste uma confiança maior no profissional e uma melhor abertura na explicitação do

sofrimento. Entendemos que os princípios exclusivos da APS de receptividade (primeiro

contato com o Sistema), longitudinalidade, integralidade e a responsabilidade da coordenação

do cuidado do usuário (TAKEDA, 2004; BRASIL, 2007a) têm a sua resolutividade efetivada

(ou não) nos vínculos fortalecidos que se estabelecem entre equipe e usuários.

Os currículos acadêmicos em saúde estão recheados, predominantemente, pelo

conhecimento biomédico, baseado no vetor diagnóstico-procedimento. Pouca atenção é

dedicada ao fator relacional humano. O profissional psicólogo atuando junto a outros

profissionais enquanto (mais um) agente intercessor, irá questionar o sentido deste vetor dado

como realidade única dos atos de saúde, propondo a equipe a pensar o vínculo como realidade

a ser produzida e processo de saúde a ser construído na relação. O intuito é de que a equipe

reserve importância ao fenômeno vínculo nas relações profissional-usuário e nos projetos

terapêuticos. Como sugere L’Abbate (2003, p.270) “sem transformar as práticas cotidianas

dos profissionais dos serviços de saúde, não haverá mudanças na forma desses serviços

30

funcionarem, no sentido de garantir o acesso, a qualidade e a resolutividade, no atendimento

de saúde à população.” Os psicólogos em UBS fomentando a compreensão das relações

vinculares e incentivando os profissionais a utilizarem deste instrumento em suas práticas irão

agenciar a produção de cuidados humanizados.12

Bergson afirmava que um problema bem colocado é um problema resolvido, mas

podemos também pensar o seu inverso: uma solução quando inaugurada traz consigo um

novo problema (BERGSON apud DELEUZE; GUATTARI, 1992, p.106). À medida que os

profissionais experimentam e tornam conscientes as relações vinculares que efetivam no

cotidiano inevitavelmente surgem desterritorializações no plano da clínica, dos sujeitos, da

saúde. Como diz a psicóloga da Primeira Sonora:

[...] eu vejo que alguns profissionais conseguem algum vínculo, no sentido dos usuários reconhecê-los como alguém que os acolhe, os escuta [...]. Quando esse profissional consegue criar um vínculo ela acaba criando um vínculo de dependência. Ele acolhe e tal, quando ele consegue acolher, mas depois ele não sabe o que fazer com isso, que é estar ajudando o outro a perceber seus próprios recursos.

Provavelmente muitas dúvidas surgirão na equipe quando atentarem para as relações

vinculares ocasionadas no encontro profissional-usuário. Os psicólogos podem acompanhar e

auxiliar nesses processos que ocorrerão ad nausea no cotidiano da equipe.

Consideramos a radicalidade do vínculo, da garantia da referência em saúde para

usuários, a transversal de maior intensidade na composição de qualquer projeto terapêutico.

Transversalidade que deve ser assumida, respeitada e mantida por todos os profissionais

investidos no SUS. Tarefa essa que, em parte, deve compreender em muito a função de um

profissional psicólogo: fazer do vínculo um fenômeno valorizado pelos diversos profissionais

na produção dos projetos terapêuticos e, na seqüência, garantir que estes dêem continuidade

aos vínculos firmados numa relação de constante cuidado com o mesmo.

12 Tomamos Humanização no sentido de estratégias ou processos de produção de saúde e produção de subjetividade autônomas e protagonistas que se engajam na transformação da realidade e de si. Sua efetivação se dá, em uma dupla inscrição teórico-prática, na sintonia de um conceito de ser humano em processo de construção permanente e de uma atitude transformadora da realidade (BENEVIDES; PASSOS, 2005a; BENEVIDES; PASSOS, 2005b).

31

5.3 A SAÚDE MENTAL TRANSVERSALIZADA NOS ATOS DE CUIDADO DE CADA

PROFISSIONAL DE SAÚDE

Essas (nem tão) novas transversais, sobre a atuação dos psicólogos em UBS, superam

a representação social, de “ato nobre” e exclusivo, que ao psicólogo cabe os cuidados com a

saúde mental dos sujeitos e, de preferência, que o mesmo seja atendido por esse profissional

para a resolutividade dos problemas. A interrogação que fazemos agora é a quem compete o

cuidado das demandas em saúde mental?

O marceneiro aspira à madeira, mas se choca com o guarda-florestal, com o lenhador, com o carpinteiro, que dizem: sou eu, sou eu o amigo da madeira. Se se trata de cuidar dos homens, há muitos pretendentes que se apresentam como o amigo do homem: o camponês que o alimenta, o tecelão que o veste, o médico que dele cuida, o guerreiro que o protege (PLATÃO apud DELEUZE; GUATTARI, 1992, p.18).

Quando o psicólogo toma a tarefa de valorizar os vínculos já firmados pelos demais

profissionais – de considerar o vínculo firmado pelo assistente social, pelo dentista, pelo

enfermeiro, pelo médico –, potente o bastante para dar passagem às questões subjetivas, ele

pode encontrar outros modos de realizar os tratamentos e a clínica. Não necessariamente na

forma de atendimento individual-grupal/psicoterapia, mas em composição com estes outros

profissionais, não os descomprometendo dos cuidados com o sofrimento psíquico que tomam

passagem. Nessa situação, o psicólogo outorga poder-saber aos demais colegas e

parafraseando Platão: todos os profissionais de saúde são tomados enquanto amigos da saúde

mental dos usuários e das comunidades. Nesse sentido, o psicólogo é mola propulsora que

envolve os demais profissionais no cuidado também da saúde mental. Os psicólogos podem

(para não dizer devem) valorizar e orientar os demais profissionais a lidarem com as questões

relacionadas à saúde mental dos usuários ou da população. A saúde mental, deste modo,

também é transversalizada e tomada enquanto tarefa comum de todos os profissionais. Urge a

necessidade de mobilizações para uma descentralização da escuta em saúde mental, não

pensada enquanto um acontecimento em si, exigindo dos psicólogos uma clínica composta na

confecção da convergência de ações.

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Isso também abre passagem para outra tarefa: os profissionais de saúde das diversas

categorias, tomando como demanda a saúde mental, muitas vezes necessitarão de diretrizes na

condução desse trabalho, dessa ampliação da escuta em saúde. Um exemplo, mas não o único,

de organizar essa tarefa é a confecção do matriciamento dos profissionais de saúde, onde o

profissional psicólogo pode tomar parte de modo significativo na construção de uma fluidez

disciplinar – dentro da própria UBS, numa equipe dos Núcleos de Atenção à Saúde da Família

(NASF) ou mesmo estado dentro de uma equipe nos Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).

5.4 A PARTICIPAÇÃO POPULAR: ATITUDES PROTAGONISTAS DE SAÚDE E O

CONTROLE SOCIAL

Dando continuidade à discussão que propusemos neste trabalho, interessa tomarmos

atenção às seguintes palavras de Alcindo Ferla (2004):

[...] algumas idéias mostram a necessidade de combinar, pela interação interdisciplinar e pelo contato sensível com os saberes dos usuários, as melhores composições de conhecimento: é preciso a capacidade de combinação lateral de conhecimentos e práticas; há uma horizontalidade entre os diversos planos de saberes e de fazeres que estão associados no momento do exercício da clínica e é uma combinação de conhecimentos e práticas o mais próximo possível desse plano de horizontalidade (horizontalidade entre os conhecimentos das várias profissões, mas também o protagonismo informado do usuário e de seus familiares) que potencializa a clínica. Ou seja, o traço mais forte da mestiçagem relativa à visão metodológica diz respeito a uma certa sensibilidade/abertura ao outro (profissional e usuário). Ou [...] de um compromisso estético, capaz de expressar-se em novos arranjos para a clínica no contato com as diferenças com que se depara a cada atendimento (p.101, grifos do autor).

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Esse compartilhar o saber nas tomadas de decisão, nos atos de cuidado à vida, nos

oferece mais uma transversal a ser considerada: a participação popular. Essa aqui entendida

no enlace de três diretrizes do SUS: a “participação da comunidade” (BRASIL, 1988;

BRASIL, 1990), a “preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física

e moral” e o “direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde” (BRASIL, 1990).

Entendemos que participação popular tem dois conjuntos de sentidos no sistema de saúde: a)

o primeiro diz que os usuários devem tomar parte no que diz respeito à própria saúde, sendo

também protagonista junto aos profissionais de saúde nas decisões sobre sua vida; b) o

segundo diz da participação de usuários no controle e na construção da gestão do sistema de

saúde. Assim entendido, a transversal participação popular ganha passagem desde o plano da

consulta individual atravessando até o plano da mais alta instância do controle social, o

Conselho Nacional de Saúde.

Os psicólogos não podem exaurir-se desse diálogo, dada a sua importância na

constituição de vidas e do sistema de saúde, podendo tomá-lo pelas mais diversas entradas.

Como o exemplo citado na Segunda Sonora, a Ouvidoria Local desenvolvida na parceria entre

a equipe da UBS e os usuários no Conselho Local de Saúde foi mais uma instância criada

pelo e para o protagonismo da população. Pode-se respeitar, fomentar, realizar e intensificar a

participação popular nos atendimentos clínicos, no matriciamento de profissionais/equipes,

nos movimentos sociais, nas entidades de classe, nas instâncias do Controle Social e nos mais

diversos meios onde a interferência popular tome tenacidade.

5.5 ATRAVESSAMENTOS INTERSETORIAIS NA PRODUÇÃO DE VIDA DAS

COMUNIDADES

Falamos então de uma flexibilização dos limites da produção de saúde em direção aos

mais diversos espaços. Garantindo ainda o foco na saúde, mas permeando outras instâncias

que compõem as políticas públicas. Os profissionais psicólogos em UBS devem acompanhar

as orientações de que a APS “transcende o campo sanitário e inclui outros setores” (LAGO;

CRUZ, 2001 apud ANDRADE; BUENO; BEZERRA, 2006, p.787) e “desenvolve ações

intersetoriais para abordar outros determinantes de saúde e eqüidade” (ORGANIZAÇÃO

PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005, p.5).

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Entendemos que estes trabalhadores freqüentemente confrontam-se com ressonâncias

produzidas nas relações intersetoriais. Por exemplo, os encaminhamentos feitos pelas escolas

de crianças em idade escolar ditas problema para atendimento psicológico nas unidades, os

pedidos realizados pelo judiciário de parecer e/ou laudo psicológico dos usuários atendidos ou

de seus familiares e os locais em que o tráfico de drogas, a polícia e/ou a violência interferem

significativamente na (anti)produção de vida dos moradores da comunidade, são apenas

algumas situações que exigem atenção à tomada de ações plurais e pactuadas no enlace dos

setores competentes. Não só a tarefa de fomentar a intersetorialidade das ações de políticas

públicas, mas pôr-se atento às produções no cotidiano dos usuários e da comunidade

ocasionadas nos processos intersetoriais.

Uma revolução do movimento antimanicomial foi redirecionar a tutela dos pacientes e

a clínica do tratamento medicamentoso para um outro clinicar: a clínica da confecção de

projetos de autonomia e cidadania dos usuários. No relato da psicóloga trabalhadora da UBS,

citada na Primeira Sonora, fica clara a necessidade dos profissionais desenvolverem ações que

produzam autonomia nos sujeitos para o exercício cotidiano da cidadania.

Eu trabalho com a área de risco. Esse ano a gente tentou uma proposta que era uma coisa de tentar, [ou melhor,] era um diagnóstico que a gente tinha feito do quanto aquela comunidade da área de risco tem dificuldade de se mobilizar para conseguir coisas. Eles não tem nem a regularização fundiária, mas eles não conseguem se mobilizar. Então a gente poderia desenvolver ações que ajudassem eles a começar essa mobilização. Já foram feitas tentativas, mas fica sempre uma relação de dependência.

Auxiliar, orientar, conduzir e potencializar os usuários no trânsito complexo da rede de

serviços intersetoriais, na exigência e efetivação de seus direitos, também passa pela

confecção de projetos de saúde. São projetos que implicam na “produção de sujeitos

autônomos, protagonistas, co-partícipes e co-responsáveis por suas vidas. Aqui, a interface da

Psicologia com o SUS se dá pela certeza de que o processo de inventar-se é imediatamente

invenção de mundo e vice-versa” (BENEVIDES, 2005, p.23). Quando uma rede de serviços é

acessada pelo usuário ou profissional outra realidade é construída para eles.

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6 PRODUZINDO UMA RABECA

Movimentos sociais como a Conferência de Alma-Atá (1978) e a VIII Conferencia

Nacional de Saúde (1986) foram imprescindíveis para consolidação de uma nova proposta de

política de saúde consistente e inovadora. Essas inovações técnico-políticas potencializaram

ações instituintes na elaboração de leis que garantissem a todos os cidadãos brasileiros o

direito à saúde. Nesse momento histórico o SUS é instituído no Brasil, cabendo ao Estado o

dever da formulação e execução de políticas econômicas e sociais que assegurem o direito à

saúde a toda a população. A Reforma Psiquiátrica, outro movimento social imbricado na

renovação dos modos de fazer saúde, revelou-se audaz e resolutivo e fundou bases legais no

Brasil (RIO GRANDE DO SUL, Lei n.9.716, de 7 de agosto de 1992; BRASIL, Lei n.10.216,

de 6 de abril de 2001), que vieram a consolidar o que hoje conhecemos como a rede

substitutiva de serviços de saúde mental. O que surgiu como um Projeto de Saúde da Família,

na tentativa de aumentar a cobertura de saúde das populações locais, configurou-se como uma

estratégia política nacional: Estratégia Saúde da Família. O SUS é um registro de uma

produção histórica, social e subjetiva, mas que não está concluído. Ao contrário, o SUS é um

corpo vivo em processo permanente.

Passados hoje 20 anos da criação legal do SUS, vivemos realidades diferenciadas de

saúde em todo o país. Diferenças que constituem-se regionalmente pela cultura local, pelo

investimento econômico da administração, pelas estratégias de gestão, pelo comprometimento

dos profissionais, pela participação da população etc. Um emaranhado de forças e

intencionalidades que, por vezes, o efetiva, potencializa e faz avançar e, por outras, o

descompassa, desmorona e desfaz.

Podemos perguntar onde a psicologia gruda nessa maquinaria política de saúde, no

SUS. Segundo Regina Benevides (2005), o erro está numa tradição ideológica que pensa

política e produção subjetiva de modo autônomo e distanciado. Os psicólogos em UBS, não

só esses, compõem o emaranhado de forças e intencionalidades que investem no Sistema.

Esses profissionais precisam de uma proposição reflexiva cotidiana para conhecerem de que

emaranho estão emergindo e com qual estão se aliando. Quais potencialidades para a prática?

Quais processos de descaracterização do SUS? Qual ética de cuidado? Qual produção de

vínculos? Quais posicionamentos e articulações frente a participação popular? etc. O

psicólogo em UBS, como todo cidadão, interfere nesse processo permanente de construção do

SUS.

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Neste momento não poderíamos deixar de falar novamente na rabeca e sua produção

de sonoridades regionais. O que enfim podemos considerar como o instrumento de psicólogos

para produções clínicas consoantes com o SUS e com as necessidades da população?

Entendemos que profissionais psicólogos devem implicar-se de modo ético-político (a rabeca

psicológica) na sua atuação nas UBS. É necessário ter a clareza que suas ações não se

restringem no ato, mas serão sempre tomadas de ação que implicam em algum movimento,

que interferem em algum processo, que subjetivam coletivos. Precisa ser uma tomada ética de

ação para pautarem-se em defesa da vida, dando passagem ao devir de cada usuário e

garantindo escuta ao desejo da população. Implica-se politicamente, consciente de que o

corpo vivo do SUS é alimentado pelas ações cotidianas de cada profissional, pela participação

da população, pelas conquistas intersetoriais, pelos interesses das categorias, dos gestores, de

empresas privadas – haja vista, a interferência das indústrias farmacêuticas – etc. A

integralidade, a eqüidade, a universalidade e a participação popular são princípios éticos, mas

são também diretrizes políticas que orientam práticas de cuidado com a vida, de construção da

rede de saúde, de gestão, de ensino e de pesquisa no SUS. O direito dos usuários ao mais alto

nível de saúde (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE, 2005) necessita de imbricações políticas e de uma responsabilidade

ética que o efetive.

As UBS têm uma melhor afinidade e um maior diálogo com os usuários de seu

território por estarem muito próximas das populações, em contato cotidiano e por períodos

contínuos. Confeccionar uma rabeca é superar velhos tabus da clínica psicológica, ampliá-la

com a diversidade de instrumentos disponíveis e em constante renovação no SUS. Essa nova

rabeca psicológica irá compor com os recursos de saúde administrados na UBS e com as

necessidades da comunidade local. Insistimos em afirmar que estas composições da rabeca

produzirão sonoridades regionalizadas, ou seja, ações de saúde humanizadas e adequadas às

demandas do território.

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REFERÊNCIAS

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